SUB REDACIA: FLORINA FILIP-CIUBOTARU

MEDICINA DE FAMILIE SIMPTOM, SINDROM I BOAL

JUNIMEA, IAI, 2011

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Medicina de familie: simptom, sindrom i boal / coord.: Florina Filip - Ciubotaru. - Iai : Junimea, 2011 ISBN 978-973-37-1566-5 I. Ciubotaru, Florina Filip (coord.) 616

CUVNT NAINTE Am scris aceast carte cu drag, din convingerea c ajut tuturor celor care lucreaz cu bolnavii, dar mai cu seam celor care i desfoar activitatea medical n ambulatorii, o zon de practic medical cu specific aparte. Credem c citirea ei fixeaz, actualizeaz i structureaz informaia medical, pentru orientarea n precizarea diagnosticului diferenial, pornind de la semne i simptome, continund apoi cu examenul fizic i ulterior solicitnd investigaiile adecvate. Revenim cu consecven asupra algoritmului de diagnostic, care face necesar i obligatoriu interviul cu pacientul, pies central care nu trebuie s lipseasc nici unui consult medical, indiferent de specialitate. Cartea noastr puncteaz felul n care trebuie condus i interpretat acest interviu. Examenul clinic general i pe aparate este prezentat la fiecare capitol, ca o subliniere a faptului c tehnica medical, orict de performant ar fi, nu poate nlocui lucrul cu bolnavul. i pacienii notri tiu acest fapt, i-l preuiesc. Facem sistematic referire la educaia pacienilor i schimbarea stilului lor de via, n dorina de evidenia faptul ca uneori, timpul alocat acestor precizri este prea scurt. Prerile dumneavoastr, dup lectura acestei lucrri ne vor fi utile. Nu ezitai s ni le mprtii.

Autorii

AUTORI
Florina- Mihaela FILIP- CIUBOTARU Medic primar Medicin Intern Medic primar Medicina Muncii Medic specialist Medicin de Familie Doctor n tiine medicale ef lucrri Disciplina de Medicin de Familie Aduli UMF Gr.T.Popa, Iai Mihai BOTEZ Medic specialist Obstetric i Ginecologie Doctorand n tiine medicale Liliana FOIA Medic primar Medicin de Laborator Doctor n tiine medicale Profesor universitar Disciplina Biochimie UMF Gr.T.Popa, Iai Cecilia GRIGORE Medic specialist Medicin de Familie Asistent universitar Disciplina Medicin de Familie Aduli UMF Gr.T.Popa, Iai Ana- Maria HOLICOV Asistent universitar Disciplina Medicin de Familie Aduli Doctorand n tiine medicale UMF Gr.T.Popa, Iai Doina-Carmen MANCIUC Medic primar Boli Infecioase Doctor n tiine medicale

ef lucrri Disciplina Boli Infecioase UMF Gr.T.Popa, Iai Flavian MARCHITAN Medic rezident Medicin de familie Drago MUNTEANU Medic primar Medicin Intern Doctor n tiine medicale Asistent universitar Disciplina Medicin Intern i Geriatrie-Gerontologie UMF Gr.T.Popa, Iai Gabriela STOLERIU Medic primar Dermato-venerologie Doctor n tiine medicale Asistent universitar Disciplina Dermatologie UMF Gr.T.Popa, Iai Monica Iuliana UNGUREANU Medic specialist Medicin de Familie Asistent universitar Disciplina Medicin de Familie Aduli Doctorand n tiine medicale UMF Gr.T.Popa, Iai

Mulumiri Firmei Gedeon Richter pentru suportul financiar acordat n scopul editrii crii

CUPRINS Sindromul cefalalgic.. Sindromul febril. Sindromul subfebril....... Afeciuni responsabile de sindrom febril de etiologie neprecizat...... Patologia aparatului respirator. Interpretarea datelor generale i a anamnezei pentru precizarea diagnosticului. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientarea diagnosticului pozitiv i diferenial.. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor aparatului respirator Tusea. Expectoraia.. Hemoptizia Dispneea de tip respirator. Sindromul dureros toracic. Patologia aparatului respirator. Astmul bronic... Bronhopneumopatia cronic obstructiv Pneumonii bacteriene. Pneumonii atipice... Patologia aparatului digestiv.. Interpretarea datelor generale i de anamnez pentru precizarea diagnosticului.. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientare a diagnosticului pozitiv i diferenial. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor digestive Semiologia cavitii bucale Tulburri de apetit i de aport lichidian. Setea Greaa.. Vrstura.

Hematemeza Meteorismul abdominal.. Sughiul Durerea abdominal. Semiologia esofagului.. Patologia digestiv Patologia esofagian Boala refluxului gastro-esofagian.. Patologia gastric i duodenal Gastrite i gastropatii.. Ulcerul gastric i ulcerul duodenal. Dispepsia . Cancerul gastric Patologia intestinului subire i colonului. Sindroame diareice.. Constipaia. Cancerul colorectal. Hepatopatii cronice Sindromul icteric Litiaza biliar.. Pancreatite acute.. Pancreatite cronice

SINDROMUL CEFALALGIC Florina Filip-Ciubotaru Definiie Clasificare Algoritm de diagnostic Caracterizarea unor cefalei cu personalitate Definiie. Cefaleea reprezint algia cu localizare n regiunea capului i gtului i nu reprezint o boal, ci un simptom. Este un simpton frecvent, asociat cu alterarea strii generale, dar rar amenintor pentru via. esuturile sensibile includ: 1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele i venele extracraniene, formaiuni nazale, otice, dantur, esut celular subcutanat; 2. Periostul cranian; 3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele, parte din dura mater (mai ales cea situat la baza creierului); Clasificarea internaional a cefaleei (International Headache Society) A. Primitive: 1. Migrena (cu sau fr aur); 2. Cefaleea de tensiune (cu episoade rare sau frecvente); 3. Cefaleea de tip cluster sau n ciorchine sau alte cefalei trigeminale autonome; 4. Alte cefalei primitive. B. Secundare: 1. Cefaleea secundar unui traumatism cranian sau cervical. 2. Cefaleea de origine vascular cerebral sau cervical: 3. Cefaleea secundar HIC nonvascular: 4. Cefaleea determinat de substane chimic, toxice, sau secundare sevrajului 5. Cefaleea prin procese infecioase intracraniene (ex. meningite); 6. Cefaleea prin dezechilibru al homeostaziei; 7. Cefaleea sau algiile faciale determinate de patologia craniului, gtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dinilor, gurii sau altor structuri faciale sau craniene: 8. Cefalei datorate tulburrilor neuropsihice.

Nevralgii craniene: 1. Nevralgii craniene i cauze centrale de dureri faciale; 2. Alte nevralgii dect cele menionate: nevralgii craniene, algii faciale, centrale sau periferice. Algoritm de diagnostic clinic 1. Anamneza. 2. Examenul clinic general i pe aparate. 3. Investigaii paraclinice. 1. Utilizarea datelor din anamnez. Date generale: sexul vrsta localitatea de reedin profesia prezena terenului alergic predispune la migrene cu mecanism alergic; existena unor criterii epidemiologice Antecedentele heredo-colaterale Antecedente personale: fiziologice: patologice Condiiile de via: Motivele de adresare i istoricul bolii Caracterul durerii: Localizarea durerii: Momentul apariiei: - matinal (la primele ore sau la trezire): - n cursul dimineii ("cefaleea de ora 10") - vesperal: - cefaleele persoanelor meteosensibile Intensitatea durerii (dependent de pragul durerii pacientului): moderat: HTA, BPOC; mare: nevralgii de trigemen, meningite bacteriene. Evoluia n timp: are semnificaie debutul primelor episoade de cefalee intensitate crescnd -procese neoformative intracraniene; evoluie n episoade separate de linite: crizele migrenoase sau alte cefalei vasomotorii.

Semne i simptome asociate simptome digestive:; scotoame, eclipse vizuale, diplopie, fotofobie: tulburri psihice mobilizarea extremitilor cefalice produc exacerbarea durerii n cervicartroz i diminuarea ei n cefaleea de tensiune. Factori precipitani: - stresul profesional sau domestic; - relaxarea dup perioade stresante; - ingestia de alcool sau alte vasodilatatoare; - ingestia anumitor alimente; - relaia cu anumite perioade ale ciclului menstrual; - efortul de tuse sau alte manevre Valsalva. Factorii care amelioreaz cefaleea: - presiunea/masarea zonei algice poate detemina ameliorare n sindroamele migrenoase; - aplicarea de comprese reci amelioreaz migrena, sau calde amelioreaz suferinele inflamatorii locale, precum sinuzitele, otitele; - ingestia de alcool. 2a. Examenul clinic general.. Starea general Faciesul Atitudinea Aspectul tegumentelor i acuze legate de acesta (pruritul): Aspectul unghiilor Modificrile oculare. Aspectul pupilei :. 2b. Examenul clinic pe aparate Aparatul respirator: semne i simptome de infecie sau inflamaie la nivelul cilor respiratorii superioare sau inferioare, a parenchimului pulmonar, sau pleurei, care pot genera cefalee n cadrul contextului infecios/inflamator; simptome i semne de emfizem pulmonar sau bronit cronic, de impregnare bacilar sau neoplazic. Aparatul cardio-vascular: determinarea cardiomegaliei; modificri ale zgomotelor cordului sau sufluri supraadugate;

sufluri la nivelul vaselor mari; valori ascensionate sau sczute ale tensiunii arteriale; aritmii cardiace. Aparatul digestiv inspecia, percuia, palparea i auscultaia poate evidenia suferine intraabdominale acute sau cronice responsabile de cefalee prin mecanisme complexe (vezi capitolul Patologia aparatului digestiv). Aparatul reno-urinar: inspecia i palparea poate evidenia nefromegalie secundar unui rinichi polichistic cu HTA secundar, sau nefromegalie unilateral secundar unei suferine infecioase sau neoplazice; urinile tulburi i fetide sugereaz un context infecios; hematuria macroscopic care dateaz de suficient de mult timp poate duce la sindroame anemice cu cefalee secundar. 3. Investigaii paraclinice se solicit pentru confirmarea diagnosticului etiologic. Investigaii hematologice i biochimice Examen sumar de urin urocultur ; Examen coproparazitologic i coprocultura; Radiografie toraco-pulmonar standard (fa i profil); Electrocardiogram ecografie cardiac; Examen neurologic asociat cu investigaii imagistice (CT, RMN), electroencefalogram, angiografie, radiografie de craniu, biopsie arterial; Examen ORL, oftalmologic, stomatologic, Examen n alte cabinete de specialitate pentru inventarierea oricrei patologii concomitente. CARACTERIZAREA UNOR CEFALEI CU PERSONALITATE MIGRENA reprezint o dezordine neurovascular, care se prezint clinic cu hemicranie pulsatil, de departe cea mai important cauz de cefalee dintre procesele intracraniene neexpansive. Este util recunoaterea ei deoarece adesea este subdiagnosticat sau maldiagnosticat. Caracteristici: apare cel mai frecvent pe un teren predispus, stigmatizat, cu distonie neurovegetativ, la alergici cunoscui, sau persoane cu afeciuni endocrine; debutul este frecvent nainte de pubertate, iar dac instalarea sindromului migrenos apare dup 60 de ani, atunci trebuie s lum n consideraie debutul unei neoformaii cerebrale;

antecedentele heredo-colaterale sunt ades sugestive; la femei frecvena bolii este de 3 ori mai mare dect la brbai, ceea ce sugereaz rolul de trigger al estrogenilor; ciclul menstrual poate fi un factor declanator, iar contraceptivele orale agraveaz migrena; populaia urban mai predispus dect cea rural; li s-a descris i o anume periodicitate, fiind persoane care cunosc circumstanele declanante, ct i ntreaga succesiune de semne i simptome care constituie criza; factorii precipitani pot include expunerea la zgomot sau lumin intense, abateri alimentare, insomnia, modificrile presiunii atmosferice, hipoglicemia sau alte condiii care presupun stres; debutul crizei se instaleaz dimineaa; mecanismele fiziopatologice nu sunt complet elucidate; examenul fizic este cel mai adesea normal. Clinica migrenei parcurge patru etape: 1. Faza prodromal 2. Aura migrenoas 3. Faza cefalalgic propriu-zis 4. Faza postcefalalgic Tratament A. Tratament profilactic Dac o persoan acuz mai mult de o criz pe sptmn, trebuie avut n vedere profilaxia pe termen lung cu -blocani, blocani de calciu, antidepresive triciclice sau anticonvulsivante. B. Tratament de cupare se administreaz n plin criz, i presupune urmtoarele posibiliti terapeutice: Antiinflamatori nesteroidiene Analgezice combinate sau nu cu cafein Cazurile rebele la tratament pot rspunde bine la admnistrarea unei singure doze de dexamethasone i.v. CEFALEEA DE TIP "CLUSTER" Definiie. Cefalee care dureaz 15-180 minute, este deosebit de sever, unilateral, localizat periorbital i/sau temporal, apare de pn la 8 ori pe zi i se asociaz cu cel puin unul din urmtoarele criterii: lcrimare, congestie ocular, nas nfundat, transpiraia feei, ptoz palpebral sau mioz. Caracteristici: Apare la brbai, cu vrsta ntre 20 - 40 ani; Termenul de cluster (ciorchine) vine de la faptul c cefaleea se instaleaz zilnic, de obicei o dat pe zi, pe o perioad de 1 la 8

sptmni, pentru ca apoi s dispar complet; unii pacieni pot s nu mai prezinte simptome timp de ani de zile; Accesele au cronologie repetat, cu debut nocturn sau n partea a doua a zilei; Pot avea n antecedente traumatisme cranio-cerebrale; Factorii declanatori pot fi consumul etanolic, somnul insuficient, fumatul i modificrile presiunii atmosferice; Debutul const din durere intens la nivelul unui hemifacies, mai frecvent la nivelul unei narine, durerea iradiind ulterior spre globul ocular i apoi zona occipital; hemicrania se mai asociaz cu fenomene vasomotorii i secretorii, sub form de nas obstruat, rinoree, fotofobie, congestie conjunctival, lcrimare, blefarospasm, hiperemia faciesului suferind, ocazional sindrom Horner homolateral; n contrast cu migrenosul, pacientul cu cefalee histaminic este nelinitit i agitat; Fiziopatologia este necunoscut, dar ar putea fi similar cu cea a migrenei, i anume, vasodilataie cu presiune consecutiv pe nervul trigemen; Diagnosticul se bazeaz pe simptome i pe excluderea patologiei intracraniene; Tratamentul este profilactic, de cupare sau analgezic; pentru profilaxie se folosete verapamilul i metisergidul; sumatriptanul i ergotaminele sunt folosite n tratamentul de cupare. Dintre AINS indometacinul este unicul eficient n cefaleea de tip cluster. CEFALEEA DE TENSIUNE sau CEFALEEA DE TIP-TENSIUNE Este cea mai frecvent form de cefalee, n care durerea este resimit n regiunea cervical (cel mai adesea bilateral), n regiunea dorsal, ochi, sau alt grup muscular, dnd impresia de cap strns n menghin; cel mai frecvent are caracter surd, iniial cu apariie episodic, ulterior cu tendin la permanentizare, dar durerea poate fi i sever; Factorii precipitani sunt: stresul fizic i psihic, privarea de somn, meninerea ndelungat a unei posturi inconfortabile (lucrul ndelungat la calculator), suprasolicitarea ocular, deshidratarea, mese neregulate cu diete severe i nfometare; cauze adiionale favorizante sunt spondiloza deformant i/sau spasmul muchilor cervicali;

 Apare la persoane anxioase sau depresive, pe un fond de tensiune emoional, sau la persoane cu bruxism (fapt care creeaz tensiune n muchiul temporal); Greaa este absent, dar foto- i fonofobia pot fi prezente, Examenul fizic este cel mai adesea normal sau se pot evidenia semne de spondiloz cervical, Tensiunea psihic prelungit sau concentrarea intens poate cauza prin ea nsi o cefalee similar, Poate coexista cu migrena, Tratamentul ei const n administrarea de: - miorelaxante - masaj relaxant i kinetoterapie special pentru coloana cervical, terapii neuromusculare; - aspirina sau alt AINS ; - amitriptilin - benzodiazepine NEVRALGIA DE TRIGEMEN (TICUL DUREROS) este o afeciune a nervului trigemen, n teritoriul uneia sau mai multor ramuri senzitive, cel mai adesea n teritoriul ramurei maxilare, care produce un acces chinuitor, lancinant de durere, cu durat variind de la cteva secunde la minute. Apare mai frecvent la aduli i mai ales la vrstnici, la femei mai mult ca la brbai; Durerea este declanat chiar de simpla atingere, de la un punct declanator (trigger), sau de o activitate precum periajul dinilor, masticaia; Diagnosticul este uor de precizat pe baza anamnezei. Diagnosticul diferenial cuprinde neoplasmul, malformaiile vasculare, o leziune vascular i scleroza multipl (mai ales la pacieni tineri); Durerea postherpetic se difereniaz prin antecedentele tipice de erupie, cicatrizare i predilecia pentru ramura oftalmic; Tratamentul const din administrarea de: - carbamazepin - fenitoin - baclofen - amitriptilin - blocarea nervului ofer ameliorare temporar; - lipsa de rspuns la soluiile de mai sus orienteaz ctre intervenie chirurgical

CEFALEEA DIN PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE (procese tumorale, anevrisme cerebrale) Trsturi clinice: Cefaleea poate fi simptom unic, de obicei brusc, dar se poate instala n stadiile tardive ale bolii; Uneori este descris sub form de paroxisme, dar mai frecvent sub forma unei algii surde, care tinde s devin progresiv i continu; o formaiune care obstrueaz intermitent ventriculii cerebrali poate cauza cefalee tranzitorie, generalizat, deosebit de sever, care dureaz aproximativ 30 minute i dispare aa de rapid precum s-a instalat; Durerea este adesea localizat n regiunea de dezvoltare a tumorii; Durerea se exacerbeaz la percuia regiunii respective; Se poate asocia cu o senzaie particular de tensiune intracranian; Caracterul organic al suferinei este sugerat de apariia nocturn sau matinal a cefaleei, trezind bolnavul i modificndu-i caracterul somnului; Rspuns nesatisfctor la antialgice. Semne i simptome de nsoire: se nsoete de "vrstur cerebral", n jet, fr s fie precedat de grea, nelegat de orarul meselor; inegalitate pupilar; strabism; edem papilar (orice suspiciune de hipertensiune intracranian presupune efectuarea fundului de ochi); somnolen; agitaie; convulsii. Suspiciunea unui astfel de diagnostic impune orientarea de urgen ctre un departament de neurologie/neurochirurgie. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN BENIGN sau PSEUDOTUMORAL (IDIOPATIC) reprezint o tulburare neurologic caracterizat prin creterea presiunii intracraniene n absena unui proces nlocuitor de spaiu i are urmtoarele caracteristici: durerea este ades blnd, agravat la trezirea matinal, de tuse, strnut sau manevra Valsalva; se asociaz cu tulburri de vedere, de la vedere nceoat la amauroza fugace, grea i vrsturi, tinnitus; se asociaz cu edem papilar (util examenul fundului de ochi);

diagnosticul se precizeaz prin computer tomograf, rezonan magnetic ale sistemului nervos, i puncie lombar care uneori poate reduce intensitatea durerii de cap; etiologia este neclar, dar poate fi asociat cu alte patologii. CEFALEEA DIN MENINGIT. Meningita reprezint inflamaia membranelor protectoare (meninge) ale emisferelor cerebrale i mduvei spinrii, cauzat cel mai frecvent de bacterii, virusuri sau alte microorganisme, dar, rareori i de ageni fizici sau chimici, i are urmtoarele caracteristici: poate fi precedat de manifestri clinice la nivelul porii de intrare a agentului patogen, respectiv la nivelul cilor respiratorii superioare sau inferioare (de exemplu, rinofaringita meningococic), nsoit adesea de bacteriemie; uneori pacientul este cunoscut cu tuberculoz pulmonar, sau este seropozitiv HIV, ceea ce poate sugera etiologia meningitei; debutul este brusc, cu frisoane, febr mare, cefalee, facies vultuos, grea i vrsturi; la copii pot apare i convulsii; n formele severe, debutul poate fi apoplectiform, cu instalarea direct a comei, ceea ce poate sugera un accident vascular cerebral (mai ales la adult); debutul cefaleii este ades n zona occipital i poate avea caracter pulsatil; n perioada de stare se menin cefaleea i febra mare (dac nu s-a intervenit terapeutic), i apar incontien, delir, agitaie psihomotorie, hiperestezie cutanat, fotofobie, somnolen, stupoare sau com; pacientul st n poziie antalgic n coco de puc; obiectiv sunt pozitive semnele de iritaie meningean, redoarea cefei, semnul Kernig, semnele Brudzinski; pupilele sunt dilatate, poate apare strabism sau ptoz palpebral; reflexele osteotendinoase sunt abolite sau dimpotriv, exagerate; apariia unui herpes nazo-labial orienteaz spre etiologia meningococic sau cu virus gripal al meningitei; bolnavii pot prezenta semne neurologice polimorfe, semn al encefalitei subiacente; poate exista retenie sau din contr incontinen de urin; la copii apar frecvent convulsii i strigtul meningitic, iar la cei mici, fontanela poate bomba evident (prin hipertensiune intracranian); bolnavii au limba sabural i sunt constipai. Un sindrom cefalalgic febril trebuie investigat de un specialist n boli infecioase.

CEFALEEA DIN HEMORAGIA INTRACEREBRAL apare ca urmare a rupturii unui vas aterosclerotic expus timp ndelungat la HTA sau ischemia prin tromboz local; angiopatia amiloid poate produce hemoragii polare; alte cauze ocazionale sunt reprezentate de anevrismele micotice, infarctul cerebral, discraziile sanguine, vasculite, colagenoze, abuz de cocain sau alte droguri; hemoragia intracerebral hipertensiv este cel mai ades de mari dimensiuni, izolat i fatal; simptomatologia se instaleaz cel mai frecvent brutal, cu cefalee, urmat de deficite neurologice care se manifest progresiv; hemoragiile voluminoase, localizate intraparenchimatos, produc hemipareze, cnd sunt localizate n fosa posterioar, pot produce simptome de disfuncie cerebeloas sau de trunchi cerebral (deviaia conjugat a globilor oculari sau oftalmoplegie, respiraie stertoroas, mioz i com); Se consider urgen i se orienteaz ctre un serviciu de specialitate. CEFALEEA DIN HEMORAGIA CEREBRAL. Noiunea de hemoragie cerebral se refer fie la prezena hemoragiei n esutul nervos (prin traumatisme cerebrale sau accidente vasculare cerebrale), fie la hemoragia la nivel extra-axial (la nivel subarahnoidian, epidural sau subdural). De cele mai multe ori, condiiile enumerate mai sus produc semne i simptome neurologice severe asociate cu contexte anamnestice relevante, ceea ce orienteaz relativ uor diagnosticul etiologic. Atragem atenia asupra unor aspecte particulare, precum: traumatismele cranio-cerebrale, mai ales cele cu punct de impact n regiunea temporal, unde dura mater este decolabil, pot evolua n 2 timpi; orice traumatism cranio-cerebral trebuie monitorizat ambulatoriu, chiar dac aspectul clinic este normal, iar pacientul nu prezint acuze; apariia cefaleei la zile sau chiar sptmni distan de un astfel de incident trebuie s ridice suspiciunea de hemoragie subarahnoidian. o cauz frecvent a hemoragiilor cerebrale o constituie anevrismele arterio-venoase; nainte de rupere anevrismele sunt asimptomatice, dar transvazri semnificative pot determina cefalee minor; unele anevrisme pot determina simptome prin presiune asupra structurilor nvecinate: pareze oculare, diplopie, strabism, afectri ale nervilor III, IV, V i VI; scderea acuitii vizuale i un deficit bitemporal al cmpului vizual indic afectarea chiasmei optice;

la ruperea anevrismului, cefaleea este de obicei acut i sever, la care se pot asocia deficite neurologice de intensitate diferite sau modificri ale strii de contien; concomitent apar semne de HIC; uneori pot aprea convulsii; redoarea cefei este absent la nceput, cu excepia cazului n care emisferele cerebeloase au herniat; temperatura poate fi mare n primele 5-10 zile; terapia anticoagulant, dar i alte tulburri ale coagulrii sanguine, cresc riscul de hemoragie intracranian. Este considerat urgen i se dirijeaz ctre un serviciu de neurochirurgie. CEFALEEA DE ORIGINE OCULAR Contrar convingerilor populare, tulburrile de refracie obinuite, care necesit corecie optic, de regul, nu produc cefalee; cefaleea poate fi asociat cu afeciuni oculare precum: n glaucomul acut, durerea este adesea violent, iniial localizat la nivelul globului ocular; ulterior, pot apare grea i vrsturi, cefalee generalizat, scderea acuitii vizuale, iar obiectiv pot apare att roeaa globului ocular n suferin, ct i lipsa de reactivitate a pupilei la lumin; palparea globului ocular d senzaia de tensiune la acest nivel i exacerbeaz durerea; necesit diagnosticare rapid, deoarece, netratat, duce la orbire prin afectarea secundar a nervului optic; n glaucomul cronic tabloul clinic este asemntor, dar simptomele sunt mai blnde; globul ocular este sensibil, se asociaz cu cefalee frontal localizat, vedere nceoat, scderea acuitii vizuale; nevrita optic provoac durere la nivelul orbitei, cu caracter profund, agravat de mobilizarea globului ocular i scderea rapid a acuitii vizuale; afeciunile la nivelul corneii provoac algii necaracteristice, adesea descrise ca senzaie de corp strin; iritele provoac dureri oculare exacerbate de expunerea la lumin, se nsoesc de scderea acuitii vizuale i cefalee generalizat; tulburri ale coordonrii musculaturii perioculare sunt responsabile de algii locale i/sau cefalee generalizat; mai rar, tulburri de refracie precum astigmatismul, produce cefalee frontal i/sau occipital, iar hipermetropia poate determina durere supraorbitar (iradiat), independent de citit sau alte activiti care presupun distan mic ntre ochi i obiecte.

CEFALEEA DE CAUZ ORL durerea din sinuzite este situat la nivelul viscero-craniului, n dreptul sinusurilor, fiind exacerbat de palparea sau percuia prilor moi suprajacente; pacienii pot descrie apariia secreiilor nazale purulente sau cu miros specific, precum i agravarea algiilor la aplecarea capului anterior; durerile din sinuzite apar mai frecvent n cursul zilei, fiind de altfel denumite cefaleea de ora 10; n otitele externe algia este situat la nivelul conductului auditiv extern, iar zona sensibil este indicat cu precizie de pacient; traciunea pavilionului urechii agraveaz durerea; n otita medie, durerea este localizat mai profund, este adesea violent, pulsatil, uor de diagnosticat ca etiologie deoarece pacientul indic zona suferind; presiunea conductului auditiv extern prin intermediul tragusului exacerbeaz durerea; sindromul Mnire se caracterizeaz prin asocierea n accese a unor simptome precum vertij, tinnitus, nistagmus i hipoacuzie (unilateral). Durata acestora poate varia de la minute la ore i poate asocia cefalee, greuri i vrsturi, stare de prostraie, colaps, transpiraii profuze. Audiograma este ntotdeauna patologic. Etiopatogenia este relativ obscur; se presupune existena unor tulburri vasculare funcionale la nivelul urechii interne i/sau modificri ale endolimfei i perilimfei. HIPEROSTOZA FRONTAL INTERN (SINDROMUL MORGAGNISTEWART-MOREL) reprezint ngroarea perceptibil radiologic a tbliei interne a osului frontal + adipozitate + virilism; apare aproape exclusiv la femei; acestea prezint oligo- sau amenoree; metabolismul bazal scade; prezint tulburri ale metabolismului glucidic. CEFALEEA DIN HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Caracteristici: sediul occipital; apariie matinal; caracter surd sau pulsatil; uneori poate apare i n cursul zilei accentuat de efort fizic, fumat, stres psihic; uneori poate fi ameliorat de ortostatism i cafea;

cedeaz la medicaie hipotensoare sau la antiedematoase cerebrale; se poate nsoi de fenomene vegetative. Mecanism de aciune: posibil paradox al reactivitii vasculare, astfel c n teritoriul cerebral exist vasodilataie, spre deosebire de restul teritoriilor periferice unde exist vasoconstricie. CEFALEEA DIN HIPOTENSIUNEA ARTERIAL Caracteristici: apare mai ales la femei astenice, stresate; n contextul unui consum redus de lichide pe zi; dup ortostatism prelungit; mai ales la sfritul zilei (cefaleea de pern); se nsoete de acufene, vertije, scotoame, palpitaii, exist variaii importante ntre TA n clino- i ortostatism. BOALA PAGET A CRANIULUI sau OSTEITA DEFORMANT Carecteristici: deformarea craniului n sensul mririi acestuia justific numele de "boala plriilor prea mici"; se asociaz cu semne i simptome de ateroscleroz, unii autori consider c se motenete (Hegglin); prezint concomitent simptome reumatice neprecizate care au la baz acelai proces osos; diagnosticul se bazeaz pe creterea fosfatazei alcaline asociat unei imagini radiologice sugestive. CEFALEEA DIN ARTERITA HORTON sau ARTERITA CU CELULE GIGANTE este cefaleea a crei etiologie se deceleaz la examenul clinic obiectiv, artera temporal fiind ndurat, sinuoas i acoperit de tegument cu toate semnele galenice de inflamaie: dolor, rubor, calor, tumor i eventual, functio laesa; senzaia special la palparea arterei care este de consisten lemnoas, i lipsit de puls; prinderea altor artere n procesul inflamator determin claudicaia intermitent a muchilor masticatori, tulburri oculare pn la orbire, dureri la nivelul maxilarelor, sau zona occipital, cervical; chiar atingerea prului sau a scalpului poate crea senzaie de neplcere; stare general influenat;

reactanii de faz acut sunt intens pozitivi; diagnosticul pozitiv este unul anatomo-patologic, prin biopsie.

ALTE CAUZE RESPONSABILE DE CEFALEE strile febrile, hipoxia, inhalarea de monoxid de carbon, asfixia, uremia, sindroamele anemice; administrarea unor medicamente precum nitriii, glutamatul de sodiu, consumul excesiv de vitamina A, administrarea rapid sau de doze mari din substane care cresc tensiunea arterial, cum ar fi administrarea rapid de adrenalin intravenos; intoxicaiile cu plumb, mercur, produi cu inel benzenic; strile emoionale i oboseala (posibil i prin contracia musculaturii extracraniene); lipsa somnului; cefaleea celor care consum ngheat; sindromul Tolosa-Hunt sau paralizia recidivant oculo-motorie, care evolueaz cu paralizii fugace recidivante homolaterale a musculaturii oculo-motorii, asociate cu dureri retroorbitare foarte intense; nevralgie post herpetic; cefaleea secundar punciei lombare (cel mai adesea localizat occipital i de intensitate crescut); nu n ultimul rnd cefalea este un "refugiu" pentru pacienii care vor s evite anumite situaii. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Bagheri SC, Farhidvash F, Perciaccante VJ: Diagnosis and treatment of patients with trigeminal neuralgia. JADA Continuing Education, J Am Dent Assoc.,2004, Vol. 135, 12, 1713-1717. 2. Bates B: A Guide to Physical Examination and Hystory Taking, Fifth Edition, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991. 3. Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, et al: Practice Management Guidelines for the Management of Mild Traumatic Brain Injury: The EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001. 4. Drgan S: Cefalea i vertijul (Cap.2). n: Medicina intern de ambulator.Coordonatori Ioan Barnea i Silvia Manca, Ed. Helicon, Timioara, 1966, pp. 32 - 44. 5. Forbes CHD, Jacson WF.: Color Atlas and Text of Clinical Medicine, Second Edition, Mosby-Wolfe, 1997. 6. Friedman DI, Jacobson DM: Diagnostic criteria for idiopatic intracranial hypertension. Neurology, 2002, 59(10), 1492-5.

7. Hart FD: Headache. In French's Index of Differential Diagnosis, Ed. By F. Dudley Hart, 12-th Edition, WRIGHT, 1989, pp. 353 - 356. 8. Hegglin R: Diagnosticul diferenial al bolilor interne, Ediia a 9-a, Ed. Medical, Bucureti, 1964, Capitolul Cefaleea, pp. 218- 243. 9. Lance JW: Approach to the patient with headache. In: Textbook of Internal Medicine, Kelley, Second Edition, J.B.Lippincot Company, 1992, Chapter 488, pp. 2277 - 2284. 10. Leung RS, Katial R: The Diagnosis of Acute and Chronic Sinusitis, Primary Care: Clinics in Office Practice, 2008, Vol. 35, Issue 3, 11-24. 11. Moskowitz MA, Beyerl BD., Hewrikson R.,: Approach to head pain. Cp.77. In: Diseases of the Nervous System, vol.II. Asbury Mc Khawn, Mc Donald. Clinical Neurobiology, WB Saunders Company, 1986, pp. 941 - 947. 12. Pandele GI: Semiologie medical, Note de curs, Vol. I i II, Iai, 1994. 13. Parikh RS, Parikh SR, Navin S, et al: Practical approach to medical management of glaucoma, Ophthalmology Practice, 2008, 56(3), 223230. Disponibil de pe http://www.ijo.in/text.asp?2008/56/3/223/40362 14. Paty DW, Sweeney VP.,: Neurobiology. In; Textbook of Internal Medicine, Chapter 424, Ed. William N.Kelly, Lippinc Raven Publishers, Philadelphia, 1997, pp. 2318 - 2475. 15. Pearlman AN, Conley DB: Review of current guidelines related to the diagnosis and treatment of rhinosinusitis, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 16(3), 226-30. 16. Plum F, Posner JB.,: Principles of Clinical Neurologic Diagnosis. Clinical Study of the Patient 392.1. Approach of the Patient. In: Cecil Textbook of Medicine, 20-th Edition, Bennett and Plum, WB Saunders Company,1996, pp. 1957 - 1958. 17. Restian A: Bazele medicinei de familie, Vol. II, Editura Medical, Bucureti, 2003, pp. 423-448. 18. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan AL, et al: Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, Clin Infect Dis, 2004, 39(9), 1267-1284. 19. Venkatachalam HM: Headache. n: Medical Diagnostics, Edited by Dugdale D.C., Eisenberg M.S., W.B. Sauders Company, 1992, Cap. 91, pp. 785-791. 20.Voiculescu MGH: Boli infecioase, Vol. II, Editura Medical, Bucureti, 1990, pp. 254-271. 21. ***AANS: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The Brain Trauma Foundation, 1995.

22. *** American Academy of Neurology. Guidelines summary for clinicians: Migrain headache, 2009, disponibil pe: http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines/migraine 23. *** British Association for the Study of Headache Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse headache, 2007. 24. ***Emergency Nurse Association. Trauma Nursing Core Course Provider Manual, 5th Ed. Philadelphia, 2000. 25. *** Manualul Merck, Ed. a XVII-a, publicat de Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.Y., 1999, pp. 1374 - 1378. http://emedicine.medscape.com http://www.en.wikipedia.org http://www.orlandohealth.com http://www.clevelandclinicmeded.com