PATOLOGIA PULMONAR

Cuando respira, los pulmones toman el oxgeno del aire y lo llevan al torrente sanguneo. Las clulas de su cuerpo necesitan oxgeno para funcionar y crecer. Durante un da normal usted respira aproximadamente 25,000 veces. Las personas con enfermedades pulmonares tienen dificultad para respirar. Millones de personas en los Estados Unidos tienen enfermedades pulmonares. Si se reunieran todos los tipos de enfermedades del pulmn conformaran la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. El trmino enfermedad pulmonar se refiere a muchos trastornos que afectan los pulmones, tales como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, infecciones como gripe, neumona y tuberculosis, cncer de pulmn y muchos otros problemas respiratorios. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) dificulta la respiracin. La tos, acompaada de expectoracin, suele ser el primer signo de EPOC. La bronquitiscrnica y el enfisema son EPOC comunes. Las vas respiratorias se ramifican dentro de los pulmones como un rbol al revs. En el extremo de cada rama hay pequeas bolsas de aire parecidas a un globo. En las personas sanas, tanto las vas respiratorias como los sacos de aire son extensibles y elsticos. Cuando inhala, las bolsitas de aire se llenan como si fueran pequeos globos. El globo se desinfla al exhalar. En la EPOC, las vas respiratorias y las bolsitas de aire pierden su forma y se hacen flexibles, como un elstico estirado. El fumar cigarrillos es la causa ms comn de EPOC. La respiracin de otros tipos de irritantes, como la contaminacin, el polvo o sustancias qumicas, tambin puede causar o contribuir con la EPOC. Dejar de fumar es la mejor forma de evitar la aparicin de una EPOC. El tratamiento puede hacerlo sentirse ms cmodo, pero no existe una cura. El cncer de pulmn es uno de los cnceres ms comunes en el mundo. Es la principal causa de muerte por cncer entre los hombres y las mujeres en los Estados Unidos. El fumar cigarrillos causa la mayora de los cnceres de pulmn. A mayor cantidad de cigarrillos diarios que fume al da y cuanto ms joven se comienza a fumar, mayor ser el riesgo de desarrollar un cncer de pulmn. La exposicin a altos niveles de contaminacin, radiacin y asbesto tambin puede aumentar el riesgo. Los sntomas comunes del cncer de pulmn incluyen: Una tos que no desaparece y empeora con el tiempo Dolor constante en el pecho Tos con expectoracin con sangre Falta de aire, silbidos al respirar o ronquera

Problemas repetidos por neumona o bronquitis Inflamacin del cuello y la cara Prdida del apetito o prdida de peso Fatiga

Existen muchos tipos de cncer de pulmn. Cada uno de ellos crece y se disemina de un modo distinto y se trata de una forma diferente. El tratamiento tambin depende del estadio o de qu tan avanzado se encuentre. El tratamiento puede incluir quimioterapia, radiacin y ciruga.

Carcinoma broncognico. Tumor primario pulmonar de alta malignidad, que representa la mayor parte de los casos de cncer de pulmn y que tiene muy mal pronstico. El carcinoma broncognico representa >90% de los cnceres de pulmn. Se trata del segundo tumor ms frecuente en varones (13%) y el tercero en mujeres (13%). Se trata de la causa de muerte ms frecuente en varones (32%) y mujeres (25%) y parece que su incidencia est aumentando con mayor rapidez en stas. Se produce con mayor frecuencia entre los 45 y los 70 aos. Contenido
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1 Etiologa 2 Anatoma patolgica

3 Sntomas y signos 4 Diagnstico 5 Diagnstico diferencial

6 Pronstico y profilaxis

7 Tratamiento 8 Fuente

Etiologa
El tabaco se considera la causa ms importante de carcinoma broncognico, que produce >90% de los casos

en varones y >80% de los casos en mujeres; se puede atribuir un 87% de todos los cnceres de pulmn a la exposicin al tabaco. Se produce una importante relacin dosis-respuesta para los tres tipos ms frecuentes de carcinoma broncognico: el epidermoide, el de clulas pequeas y el adenocarcinoma; la pendiente de la curva es ms empinada en el caso del carcinoma de clulas pequeas y ms baja en el caso del adenocarcinoma.

Los estudios epidemiolgicos recientes apoyan los datos previos que indicaban que el abandono del tabaco puede posponer el desarrollo del cncer y reducir el riesgo de determinados tipos histolgicos del mismo. Un pequeo porcentaje de los cnceres de pulmn (15% en varones y 5% en mujeres) se relacionan con agentes del ambiente laboral, cuyo efecto se superpone en numerosos casos con el tabaco: asbesto, radiaciones, arsnico, cromatos, nquel, clorometilter, gas mostaza (guerra qumica) y emisiones de los hornos de cocina. Se ignora la importancia exacta de la contaminacin atmosfrica. La exposicin domstica al gas radn se consideraba importante en un pequeo porcentaje de casos, pero un estudio de gran tamao de casos controles agrupados realizado en Finlandia no demostr un aumento en el riesgo de cncer por exposicin al radn en los domicilios. En ocasiones, los carcinomas broncognicos, sobre todo los adenocarcinomas y el carcinoma bronquioloalveolar, se relacionan con las cicatrices pulmonares. En la actualidad se considera que el dao del ADN, la activacin de los oncogenes celulares y la estimulacin de los factores de crecimiento tienen una importancia capital en la fisiopatologa del carcinoma pulmonar.

Anatoma patolgica
Se suelen distinguir 4 tipos histolgicos fundamentales de carcinoma broncognico: el epidermoide o escamoso, que se origina generalmente en los bronquios principales y se extiende de forma directa y hacia los ganglios linfticos; el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas, que suele producir metstasis hematgenas de forma precoz; el carcinoma indiferenciado de clulas grandes, que se disemina en general por va hematgena, y el adenocarcinoma, que suele localizarse en la periferia y diseminarse por va hematgena. Todos los tipos se diseminan con frecuencia por va linftica. El carcinoma bronquioloalveolar, un subtipo de adenocarcinoma, produce consolidacin de los espacios areos y no suele extenderse fuera del pulmn. Aunque existe una forma solitaria, este carcinoma se suele distinguir de otros tipos de carcinoma broncognico en su origen multifocal.

Sntomas y signos
Las manifestaciones dependen de la localizacin y del tipo de tumor, as como de su forma de diseminacin. Dado que la mayor parte de los carcinomas broncognicos son endobronquiales, los pacientes presentan de forma caracterstica tos, asociada con hemoptisis o no. En los pacientes con bronquitis crnica, un aumento en la intensidad y la intratabilidad de una tos preexistente deben sugerir una neoplasia. El esputo originado en un tumor bronquial ulcerado no suele ser excesivo (aunque en algunos casos de carcinoma bronquioloalveolar se puede producir un esputo acuoso y abundante), pero contiene exudado inflamatorio y suele ser hemoptoico. La hemoptisis es poco frecuente en

el carcinoma de clulas pequeas. La hemorragia franca es poco frecuente y sugiere la invasin de los vasos sanguneos de gran calibre. El estrechamiento de los bronquios puede producir atrapamiento areo con sibilancias localizadas y suele causar atelectasias, con desplazamiento ipsilateral del mediastino, menor expansin, matidez a la percusin y prdida de los sonidos respiratorios. La infeccin de un pulmn obstruido produce fiebre, dolor torcico y prdida de peso. Un dolor torcico persistente sugiere invasin neoplsica de la pared torcica. Los tumores nodulares perifricos son asintomticos hasta que invaden la pleura o la pared torcica, produciendo dolor, o hasta que producen metstasis a distancia. Los sntomas tardos incluyen fatiga, debilidad, menor actividad, empeoramiento de la tos, disnea, menor apetito, prdida de peso y dolor. Son frecuentes los derrames serosanguinolentos malignos, que en general son de gran tamao y recidivantes. El sndrome de Horner (por invasin de los nervios simpticos torcicos cervicales) cursa con enoftalmos, miosis, ptosis y anhidrosis facial ipsilateral. El sndrome de Pancoast (por infiltracin del plexo braquial y de las costillas y las vrtebras adyacentes) cursa con dolor, tumefaccin y debilidad del brazo afectado. Ambos sndromes pueden coexistir. Un tumor se puede extender directamente al esfago, produciendo su obstruccin, complicada a veces con una fstula. La invasin del nervio frnico causa generalmente parlisis diafragmtica. Las caractersticas clnicas de la afectacin cardaca incluyen arritmias, cardiomegalia y derrame pericrdico. La obstruccin de la vena cava superior y la parlisis del nervio recurrente larngeo izquierdo (que produce ronquera) se deben a la extensin directa del tumor o a la afectacin de los ganglios linfticos regionales por el mismo. En el sndrome de vena cava superior, la obstruccin del drenaje venoso determina la dilatacin de las venas colaterales de la parte superior del trax y el cuello; edema y pltora en la cara, el cuello y la parte superior del torso, incluidas las mamas; sufusiones y edema en la conjuntiva; disnea en supino, y sntomas del SNC (cefalea, distorsin visual, alteraciones en la conciencia). Aunque se trata de una situacin clnica dramtica, este sndrome debe tratarse con rapidez, aunque no constituye una emergencia. Resulta muy importante llegar a un diagnstico histolgico de una masa mediastnica no diagnosticada. La diseminacin intrapulmonar de un carcinoma primario o secundario produce linfangitis carcinomatosa con cor pulmonale subagudo, hipoxemia progresiva y disnea grave. Son frecuentes las metstasis nodulares hematgenas secundarias dentro de los pulmones, pero la invasin bronquial secundaria es poco habitual. Es frecuente la diseminacin metastsica por va hematgena a las suprarrenales, el hgado, el cerebro y elhueso, que se puede producir de forma temprana causando sntomas en estas localizaciones antes de que existan sntomas pulmonares. Los sndromes paraneoplsicos de los carcinomas de pulmn, que son numerosos, se producen fuera de los pulmones y corresponden a los efectos a distancia del tumor . Causan alteraciones metablicas y neuromusculares no relacionadas con el tumor primario ni con metstasis. Pueden ser el primer signo del tumor o de sus recidivas, aunque no indican necesariamente que un tumor se ha extendido fuera del trax. En la osteoartropata pulmonar hipertrfica (la mejor conocida) se producen acropaquas en los dedos de pies y manos y elevacin peristica de la porcin distal de los huesos largos. Se pueden afectar todas las zonas del sistema nervioso, observndose sobre todo encefalopata, degeneracin subaguda del cerebelo, encefalomielitis, sndrome de Eaton-Lambert y neuropata perifrica.

Se pueden producir polimiositis y dermatomiositis o sndromes metablicos por la produccin excesiva de determinadas sustancias con actividad hormonal. Los carcinomas de clulas pequeas pueden secretar ACTH ectpica, produciendo sndrome de Cushing, o ADH, que causa retencin de agua con hiponatremia, y tambin se acompaan de sndrome carcinoide (enrojecimiento, sibilancias, diarrea y lesiones valvulares cardacas). Los carcinomas escamosos puede secretar sustancias parecidas a la hormona paratiroidea que producen hipercalcemia. Otros sndromes endocrinos asociados con los carcinomas primarios de pulmn incluyen la ginecomastia, la hiperglucemia, la tirotoxicosis y la pigmentacin cutnea. Tambin se han descrito cuadros hematolgicos, incluida la prpura trombocitopnica, las reacciones leucemoides, la anemia por mieloptisis, la policitemia y la trombosis marntica.

Diagnstico
Las principales fuentes de informacin diagnstica son la historia, que permite sospechar un tumor y aporta datos para intentar localizarlo, y la radiologa de trax, que muestra la lesin, su localizacin y sus efectos anatmicos. Sin embargo, los estudios a gran escala realizados en varios centros oncolgicos no han demostrado la utilidad de los estudios de deteccin selectiva del cncer de pulmn empleando la radiologa de trax y el anlisis del esputo, ya que, aunque en ocasiones se detectaron cnceres de forma ms precoz con estos mtodos, dicha deteccin precoz no modific la supervivencia global de los pacientes. Cuando se sospecha un cncer de pulmn, el paso posterior a la radiografa de trax es conseguir muestras de tejido para estudio histolgico. La exploracin fsica suele ser inespecfica. En ocasiones se encuentran signos de enfermedad metastsica (aumento de tamao de los ganglios linfticos o del hgado). Otras manifestaciones extrapulmonares ya se han comentado en detalle antes. Los patrones radiolgicos dependen de la zona afectada. En los pacientes asintomticos se suele reconocer una masa nodular perifrica en la radiografa. Las lesiones no se pueden detectar cuando miden <5 a6 mm de dimetro. Las radiografas previas son tiles para determinar el crecimiento. Cuando los ndulos son de menor tamao, una radiografa sobrepenetrada o una TC torcica puede demostrar calcificaciones; la calcificacin debe ser ms que un moteado para poder diagnosticar un tumor benigno o un proceso granulomatoso crnico y excluir un cncer. La TC puede demostrar tambin lesiones pequeas invisibles con otras tcnicas y puede resultar til en el estadiaje al indicar si existen metstasis ganglionares o no. En ocasiones se necesita una RM del trax, til para valorar la extensin a la pared torcica o a las vrtebras de un tumor apical de Pancoast. En los pacientes asintomticos, la radiografa de trax puede demostrar el estrechamiento y la irregularidad bronquiales, la infiltracin del parnquima o atelectasias. La cavitacin puede ser visible en una zona obstruida o en un tumor perifrico. El enfisema obstructivo no es frecuente. En pocos casos, la radiografa muestra zonas de infiltracin u obstruccin en lbulos separados que no se pueden explicar por un solo foco neoplsico, sino que se deben a la permeacin difusa de los linfticos submucosos del rbol bronquial. Los tumores infiltrantes o perifricos se suelen acompaar de derrame pleural; el estudio citolgico de los derrames pleurales o la biopsia pleural pueden ayudar en el diagnstico. En pocas ocasiones el esputo contiene clulas malignas cuando no existe un foco demostrable de

enfermedad. La utilizacin de la RM torcica es experimental en el diagnstico de cncer y en su tratamiento. La RM aporta una definicin ms exacta de los planos tisulares antes de la reseccin quirrgica de un cncer de pulmn. Se utiliza la broncoscopia para visualizar y biopsiar los tumores bronquiales. Cuando se emplea un broncoscopio rgido, el campo visual se limita a los bronquios principales y sus ramas ms grandes, pero este sistema permite determinar de forma eficaz la extensin del tumor con biopsias de carina y aleatorizadas, y tambin permite observar la resistencia ejercida por las masas extrabronquiales. Cuando se emplea un fibrobroncoscopio flexible, se pueden explorar los bronquios subsegmentarios para demostrar y obtener muestras de los tumoress mediante lavados, cepillados y toma de biopsias. Muchos cirujanos realizan una mediastinoscopia preoperatoria para valorar los ganglios hiliares y mediastnicos, confirmar el diagnstico y distinguir los tumores operables de los irresecables. La toracotoma exploradora se necesita en <10% de los casos para realizar el diagnstico y determinar la resecabilidad de los tumores de pulmn. Entre sus contraindicaciones destacan las metstasis a distancia o mediastnicas y la insuficiencia cardiorrespiratoria. La exploracin es innecesaria cuando se han demostrado metstasis en la mediastinoscopia, en la mediastinotoma parasternal (que ha sustituido en gran medida a la exploracin de los ganglios escalenos) o en la biopsia pleural o heptica. Los ganglios palpables o los ndulos cutneos metastsicos tambin aportan material diagnstico esencial. La determinacin del estadio en los carcinomas de pulmn resulta til para establecer el pronstico y poder elegir los tratamientos. El estadiaje se puede hacer clnicamente, pero resulta ms exacto si incorpora la informacin sobre la extensin local y sistmica obtenida con procedimientos como la toracotoma. La TC puede detectar metstasis cerebrales, hepticas y suprarrenales. El sistema de la TNM (tumor, ganglios [del ingls node] y metstasis) es un sistema de clasificacin estndar del estadio para los carcinomas que no son de clulas pequeas . El carcinoma de clulas pequeas suele haber producido ya metstasis en el momento del diagnstico, por lo que se clasifica como limitado (confinado a un hemitrax con afectacin o no del mediastino y de los ganglios supraclaviculares ipsilaterales) o extensos (diseminacin fuera de estos lmites).

Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares se incluyen los cuerpos extraos, la neumoma no segmentaria y las manifestaciones focales y endobronquiales de la TBC pulmonar, las micosis sistmicas, las enfermedades autoinmunes y las metstasis originadas en un cncer primario extratorcico. Resulta especialmente difcil diagnosticar los ndulos pulmonares solitarios. Un ndulo pulmonar solitario es una lesin nica, cualquiera que sea su tamao, rodeada por parnquima pulmonar al menos en 2/3 partes de su circunferencia, que no alcanza el hilio ni el mediastino ni se asocia con atelectasias o derrame pleural. Entre las causas importantes destacan las neoplasias, las infecciones y las enfermedades del colgeno vascular. Un 40% de los ndulos pulmonares solitarios son malignos y un 90% de stos son carcinomas broncognicos.

Las causas infecciosas ms frecuentes son Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum o Mycobacterium tuberculosis, segn la zona geogrfica. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes son la AR y la granulomatosis de Wegener. Los ndulos pulmonares solitarios deben ser evaluados mediante comparacin con radiografas previas. Una lesin que no haya crecido en 2 aos sugiere un carcter benigno. La TC permite detectar calcificaciones (suelen indicar benignidad) y los ndulos asociados. Para determinar la etiologa de las lesiones nuevas o que aumentan de tamao se necesita un cultivo y un estudio histolgico. Las muestras para cultivo y estudio histolgico se pueden obtener mediante aspiracin con aguja transtorcica, biopsia transbronquial, toracoscopia o toracotoma. Slo se debe considerar que una lesin es benigna cuando se obtenga un diagnstico especfico. Los procesos benignos no suelen producir sndrome de vena cava superior (v. ms atrs), aunque la TBC, las infecciones fngicas, el tiroides retrosternal y los aneurismas de aorta pueden hacerlo. Sin embargo, este sndrome se suele asociar con tumores malignos, incluidos el linfoma, la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma de clulas pequeas, el carcinoma escamoso, los tumores germinales y el cncer de mama.

Pronstico y profilaxis
El pronstico del carcinoma broncognico es malo. Como media, los pacientes con carcinoma broncognico no tratado sobreviven 8 meses; del 10 al 35% de los tumores son resecables, pero la supervivencia global a los 5 aos es del 13%. Cuando los pacientes presentan tumores bien delimitados de crecimiento lento, la supervivencia a los 5 aos de la reseccin oscila entre el 15% para los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadio IIIA al 70% para los carcinomas que no sean de clulas pequeas en estadio I. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con lesiones nodulares perifricas tratadas mediante lobectoma. Un 6 a un 12% de los pacientes que sobreviven desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. Como el carcinoma de clulas pequeas se suele haber diseminado siempre en el momento del diagnstico, generalmente es inoperable. En pocos casos se puede tratar quirrgicamente un carcinoma de clulas pequeas en estadio precoz, pero como es probable que recidiven, se recomienda habitualmente el tratamiento adyuvante con cisplatino y etopsido. Del 25 al 50% de los pacientes con carcinoma de clulas pequeas en estadio precoz desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. La prevencin del carcinoma broncognico se fundamenta en evitar el tabaco y la exposicin a sustancias potencialmente carcinognicas en el ambiente industrial. Estn en desarrollo estudios sobre la quimioprofilaxis de los segundos carcinomas pulmonares primarios.

Tratamiento
La ciruga es el tratamiento de eleccin en el carcinoma que no es de clulas pequeas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la ciruga. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasin de la pared torcica) se deben valorar para reseccin quirrgica. Dicha reseccin se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensin del tumor ms all del pulmn, localizacin endobronquial del tumor en estrecha

proximidad con la trquea y asociacin con otras enfermedades graves (coronariopata o funcin pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torcica y abdominal alta (que incluya el hgado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la ciruga. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la ciruga cuando existan signos o sntomas de alteraciones neurolgicas, como parlisis de pares craneales, cambios en los campos visuales, reduccin del nivel de consciencia o deficiencia de concentracin. Se necesita una gammagrafa sea con radioistopos cuando el paciente refiere dolor o molestias seas o si la fosfatasa alcalina est elevada por un incremento de la fraccin sea. Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la reseccin quirrgica, ya que el cncer de pulmn es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 aos para varones y mujeres de 70 aos, respectivamente. El factor limitante de la ciruga debe ser el estadio tumoral, no la edad. Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectoma con reseccin de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la divisin bronquial proximal al tumor. Los tumores que alcanzan la pared torcica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast. La utilizacin de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la ciruga en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de clulas no pequeas resecado quirrgicamente o tratado con radioterapia. La valoracin de la funcin pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realizacin de una toracotoma. El mdico debe recordar que la magnitud de la reseccin slo se puede determinar en el acto quirrgico y puede ser necesaria una neumonectoma. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada ms una presin parcial de CO2 arterial (PaCO2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la funcin pulmonar regional con una gammagrafa de perfusin diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusin en el pulmn no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria). Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguir siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectoma, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean prximos a estos lmites reflejarn la progresiva limitacin de la actividad del paciente. La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor seo, del sndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. ms adelante), de la compresin medular, de las metstasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstruccin bronquial. La aplicacin postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni est justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de ciruga cuando est contraindicada la toracotoma por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiacin, los

pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiolgicos o clnicos de neumonitis por radiacin (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal profilctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de clulas pequeas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metstasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa. La quimioterapia con mltiples frmacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la ciruga en los pacientes con carcinoma de clulas pequeas, aunque la curacin es poco frecuente. Se han descrito mejores resultados con algunos frmacos, aunque todava se estn desarrollando estudios para determinar la combinacin ms eficaz de quimioterpicos en el carcinoma broncognico. La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de clulas pequeas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los sntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los frmacos activos frente a esta enfermedad estn los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa. Los frmacos broncodilatadores, el O2, la broncoscopia con lser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstruccin area. Se administran antibiticos para tratar las infecciones que complican el proceso. Las metstasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las mltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 aos es del 10%. La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmn incurable, y exigen la administracin de narcticos, sedantes u otros frmacos combinados. Como muchos pacientes con cncer de pulmn terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal. En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensacin de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes frmacos transdrmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un nmero cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa. Si se realiza el diagnstico histolgico de sndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en quimioterapia (en el carcinoma de clulas pequeas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el sndrome se debe a un cncer de pulmn, los esteroides resultan menos tiles que cuando est producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todava pueden resultar tiles. Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirrgicamente, dados los efectos adversos de la localizacin, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformacin maligna. La mayor parte de los tumores benignos perifricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploracin quirrgica. La ciruga es el tratamiento de eleccin en el carcinoma que no es de clulas pequeas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la ciruga. Los

pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasin de la pared torcica) se deben valorar para reseccin quirrgica. Dicha reseccin se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensin del tumor ms all del pulmn, localizacin endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la trquea y asociacin con otras enfermedades graves (coronariopata o funcin pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torcica y abdominal alta (que incluya el hgado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la ciruga. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la ciruga cuando existan signos o sntomas de alteraciones neurolgicas, como parlisis de pares craneales, cambios en los campos visuales, reduccin del nivel de consciencia o deficiencia de concentracin. Se necesita una gammagrafa sea con radioistopos cuando el paciente refiere dolor o molestias seas o si la fosfatasa alcalina est elevada por un incremento de la fraccin sea. Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la reseccin quirrgica, ya que el cncer de pulmn es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 aos para varones y mujeres de 70 aos, respectivamente. El factor limitante de la ciruga debe ser el estadio tumoral, no la edad. Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectoma con reseccin de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la divisin bronquial proximal al tumor. Los tumores que alcanzan la pared torcica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast. La utilizacin de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la ciruga en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de clulas no pequeas resecado quirrgicamente o tratado con radioterapia. La valoracin de la funcin pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realizacin de una toracotoma. El mdico debe recordar que la magnitud de la reseccin slo se puede determinar en el acto quirrgico y puede ser necesaria una neumonectoma. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada ms una presin parcial de CO2 arterial (PaCO2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la funcin pulmonar regional con una gammagrafa de perfusin diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusin en el pulmn no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria). Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguir siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectoma, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean prximos a estos lmites reflejarn la progresiva limitacin de la actividad del paciente. La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor seo, del sndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. ms adelante), de la compresin medular, de las metstasis cerebrales,

de la hemoptisis y de la obstruccin bronquial. La aplicacin postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni est justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de ciruga cuando est contraindicada la toracotoma por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiacin, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiolgicos o clnicos de neumonitis por radiacin (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal profilctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de clulas pequeas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metstasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa. La quimioterapia con mltiples frmacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la ciruga en los pacientes con carcinoma de clulas pequeas, aunque la curacin es poco frecuente. Se han descrito mejores resultados con algunos frmacos, aunque todava se estn desarrollando estudios para determinar la combinacin ms eficaz de quimioterpicos en el carcinoma broncognico. La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de clulas pequeas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los sntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los frmacos activos frente a esta enfermedad estn los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa. Los frmacos broncodilatadores, el O2, la broncoscopia con lser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstruccin area. Se administran antibiticos para tratar las infecciones que complican el proceso. Las metstasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las mltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 aos es del 10%. La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmn incurable, y exigen la administracin de narcticos, sedantes u otros frmacos combinados. Como muchos pacientes con cncer de pulmn terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal. En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensacin de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes frmacos transdrmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un nmero cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa. Si se realiza el diagnstico histolgico de sndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en quimioterapia (en el carcinoma de clulas pequeas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el sndrome se debe a un cncer de pulmn, los esteroides resultan menos tiles que cuando est producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todava pueden resultar tiles. Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirrgicamente, dados los efectos adversos de la

localizacin, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformacin maligna. La mayor parte de los tumores benignos perifricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploracin quirrgica. La ciruga es el tratamiento de eleccin en el carcinoma que no es de clulas pequeas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la ciruga. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasin de la pared torcica) se deben valorar para reseccin quirrgica. Dicha reseccin se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensin del tumor ms all del pulmn, localizacin endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la trquea y asociacin con otras enfermedades graves (coronariopata o funcin pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torcica y abdominal alta (que incluya el hgado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la ciruga. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la ciruga cuando existan signos o sntomas de alteraciones neurolgicas, como parlisis de pares craneales, cambios en los campos visuales, reduccin del nivel de consciencia o deficiencia de concentracin. Se necesita una gammagrafa sea con radioistopos cuando el paciente refiere dolor o molestias seas o si la fosfatasa alcalina est elevada por un incremento de la fraccin sea. Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la reseccin quirrgica, ya que el cncer de pulmn es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 aos para varones y mujeres de 70 aos, respectivamente. El factor limitante de la ciruga debe ser el estadio tumoral, no la edad. Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectoma con reseccin de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la divisin bronquial proximal al tumor. Los tumores que alcanzan la pared torcica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast. La utilizacin de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la ciruga en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de clulas no pequeas resecado quirrgicamente o tratado con radioterapia. La valoracin de la funcin pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realizacin de una toracotoma. El mdico debe recordar que la magnitud de la reseccin slo se puede determinar en el acto quirrgico y puede ser necesaria una neumonectoma. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada ms una presin parcial de CO2 arterial (PaCO2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la funcin pulmonar regional con una gammagrafa de perfusin diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusin en el pulmn no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria).

Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguir siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectoma, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean prximos a estos lmites reflejarn la progresiva limitacin de la actividad del paciente. La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor seo, del sndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. ms adelante), de la compresin medular, de las metstasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstruccin bronquial. La aplicacin postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni est justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de ciruga cuando est contraindicada la toracotoma por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiacin, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiolgicos o clnicos de neumonitis por radiacin (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal profilctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de clulas pequeas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metstasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa. La quimioterapia con mltiples frmacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la ciruga en los pacientes con carcinoma de clulas pequeas, aunque la curacin es poco frecuente. Se han descrito mejores resultados con algunos frmacos, aunque todava se estn desarrollando estudios para determinar la combinacin ms eficaz de quimioterpicos en el carcinoma broncognico. La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de clulas pequeas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los sntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los frmacos activos frente a esta enfermedad estn los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa. Los frmacos broncodilatadores, el O2, la broncoscopia con lser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstruccin area. Se administran antibiticos para tratar las infecciones que complican el proceso. Las metstasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las mltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 aos es del 10%. La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmn incurable, y exigen la administracin de narcticos, sedantes u otros frmacos combinados. Como muchos pacientes con cncer de pulmn terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal. En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensacin de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes frmacos transdrmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un nmero cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa. Si se realiza el diagnstico histolgico de sndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en

quimioterapia (en el carcinoma de clulas pequeas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el sndrome se debe a un cncer de pulmn, los esteroides resultan menos tiles que cuando est producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todava pueden resultar tiles. Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirrgicamente, dados los efectos adversos de la localizacin, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformacin maligna. La mayor parte de los tumores benignos perifricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploracin quirrgica.