DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN DE LA DIABETES MELLITUS

Gaw A, Murphy MJ, Cowan RA, OReilly D, Shepherd J. Clinical Biochemistry, Churchill Livingstone 2004; pp 60-61 Traducido por: Dr. Aurelio Mendoza Medelln El diagnstico de la diabetes mellitus debe hacerse con cuidado ya que tiene consecuencias mdicas y sociales de gran relevancia. Se utiliza cierto nmero de pruebas bioqumicas en asociacin con la valoracin clnica tanto para el diagnstico inicial de la patologa como para la monitorizacin de los pacientes a largo plazo. Glucosa sangunea La glucosa se cuantifica rutinariamente en muestras de sangre que se han colectado en tubos con fluoruro, que es un inhibidor de la gluclisis. Debido a que en ocasiones se tiene la necesidad de obtener rpido los resultados de la glucosa sangunea y debido a la tan comn automonitorizacin de los pacientes diabticos, la glucosa puede valorarse fuera del laboratorio utilizando tiras reactivas, como se muestra en la figura 1. Diagnstico de la diabetes mellitus El diagnstico formal de la diabetes mellitus requiere el anlisis de al menos una muestra de sangre. Se prefiere una muestra en ayuno, pero cuando esto no es factible, es aceptable una muestra tomada en cualquier momento.
Criterios para el diagnstico

Los criterios actuales de la Organizacin Mundial de la Salud para el diagnstico de la diabetes mellitus se muestran en la tabla 1. Las cantidades que se muestran corresponden a las concentraciones encontradas en plasma venoso; las cantidades correspondientes a muestras de sangre completa o capilar son ligeramente diferentes (no se muestran). En la prueba de tolerancia a la glucosa los criterios para las tomas en ayuno y despus de 2 horas de ingerir el bolo de glucosa definen valores similares de glucemia, por arriba de los cuales el riesgo de complicaciones diabticas aumenta sustantivamente.
Glucosa sangunea a cualquier hora

(GMCH) puede utilizarse para diagnosticar la diabetes. Si el paciente se halla asintomtico o si existe alguna duda respecto al diagnstico, es necesario repetir la determinacin (de preferencia en ayuno), por ejemplo cuando el resultado se halla en el lmite de lo normal, cuando en el paciente coexiste otra enfermedad o est recibiendo medicamentos como los esteroides, que podran afectar el resultado.

Si un paciente se queja de sntomas hiperglucmicos (osmticos) como sed, frecuencia de miccin, poliuria y nicturia, una glucemia de 11.1 medida a cualquier hora

Tabla 1 Criterios para el diagnstico de diabetes mellitus Glucosa sangunea en ayuno Glucemia No alterada Diabetes diabtico en ayuno <6.0 7.0 6.0-6.9 Prueba oral de tolerancia a la glucosa Ayuno 2 horas Tolerancia alterada a <7.0 7.8-11 la glucosa Diabetes 7.0 11.1 Glucosa sangunea en ayuno

Una concentracin de glucosa sangunea en ayuno (GSA) de 7.0 mmol/L se considera diagnstica de diabetes, haya o no sntomas de hiperglucemia. El paciente debe haber ayunado durante la noche (al menos 10 horas). Si la concentracin cae entre 6.0 y 6.9 mmol/L, se dice que el paciente tiene glucemia en ayuno alterada (ver adelante). La tabla 1 muestra la interpretacin de los resultados de glucosa en ayuno.
Prueba oral de tolerancia a la glucosa

En ocasiones queda duda incluso si se ha repetido la prueba, por ejemplo, el resultado puede estar en el lmite del intervalo normal, o haber resultados aparentemente

incongruentes. En esta situacin se recomienda una prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG). Debe consumirse una dieta normal los 3 das previos a la prueba. Se obtiene una muestra de sangre en ayuno inmediatamente antes de administrar al paciente una carga de glucosa oral (75 g de glucosa en aproximadamente 300 mL de agua) que debe beberse en un lapso de aproximadamente 5 minutos. Se obtiene una segunda muestra 2 hrs. despus. El paciente debe estar relativamente inactivo y sin fumar durante la prueba. La figura 2 muestra la respuesta de una persona normal y de un paciente diabtico a un bolo oral de glucosa. En la tabla 1 se resume la interpretacin de los resultados de la POTG.
Tolerancia alterada a la glucosa y glucemia en ayuno alterada

glucosa. Los riesgos asociados con la TAG (p. ej. Riesgo de desarrollar diabetes) estn bien definidos y se han caracterizado durante muchos aos. Por el contrario, la GAA se diagnostica a partir de una sola muestra de sangre tomada en ayuno. Su existencia como categora diagnstica surgi en la recomendacin 1997 de la Asociacin Americana para la Diabetes, de que se abandonaran las pruebas de tolerancia oral a la glucosa a favor exclusivamente de las pruebas en ayuno (esta recomendacin no fue adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud cuando se actualizaron en 1999 los criterios diagnsticos de 1985). Los criterios para la GAA son arbitrarios y los riesgos asociados estn menos bien definidos que para la TAG.
TAG y GAA un consejo

Se hallan en riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, hipertensin y dislipidemia. Deben ser estudiados para detectar estas alteraciones y si se encuentran, deben ser tratados activamente con oportunidad y no simplemente esperar a que el paciente desarrolle la diabetes mellitus como tal.
Glucosa en plasma (mmol/L)

Curva de diabtico

Curva normal Minutos despus de ingerir 75 g de glucosa

Figura 2. Concentraciones de glucosa en plasma despus de una carga oral de glucosa en sujetos normal y diabtico

Monitorizacin de la diabetes
Automonitorizacin

La tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y la glucemia en ayuno alterada (GAA) son categoras intermedias de la glucemia que no alcanzan el diagnstico de diabetes pero definen un riesgo aumentado de desarrollarla. La TAG solamente puede diagnosticarse despus de realizar la prueba oral de tolerancia a la

A los pacientes con TAG o GAA no solamente debe asegurrseles que no tienen diabetes y pedirles que regresen al siguiente ao a su revisin. En trminos patognicos, dichos pacientes se hallan en el camino para desarrollar diabetes; por definicin, su secrecin pancretica de insulina ya no es capaz de compensar por completo su resistencia a la insulina. Tambin

A la mayora de los pacientes diabticos se les ensea cmo llevar su propio control diabtico. La forma ms simple de monitorizacin es la prueba de orina en casa, la cual puede ser aceptable en pacientes con diabetes tipo 2 leve (temprana). Si se requiere monitorizacin ms exacta, los pacientes deben tener un glucmetro. Para

Figura 1. Contenedor de tiras reactivas para glucosa sangunea mostrando el patrn de colores para comparar

esto se requieren muestras de sangre completa tomada mediante un pinchazo en un dedo (usualmente una gota es suficiente). Generalmente se recomienda a los pacientes que varan el momento del da en que se practican el autoanlisis para obtener un cuadro global de su control glucmico.
Hemoglobina glicada

glucosa sangunea o incluso de una serie. Algunas veces la obtencin de resultados anmalos se debe a que los pacientes tienen hemoglobinas con estructuras anormales hereditarias (hemoglobinopatas). Pruebas en orina
Glucosuria

Microalbuminuria

La hiperglucemia produce la unin no enzimtica de la glucosa a una variedad de protenas (glicacin), que virtualmente es irreversible bajo condiciones fisiolgicas, siendo por lo tanto la concentracin de una protena glicada el reflejo del nivel medio de glucosa durante la vida de esa protena. La hemoglobina glicada (HbA1c) refleja la glucemia media durante los dos meses previos a su cuantificacin. Dos meses corresponde a la vida media de la hemoglobina. La concentracin de HbA1c se expresa como porcentaje de la concentracin total de hemoglobina. Hasta 7% indica buen control glucmico. La HbA1c se utiliza ampliamente en las clnicas diabticas y en la atencin primaria para complementar la informacin cuando se tiene el dato de una sola determinacin de

La presencia o ausencia de glucosuria no juega ningn papel en el tamizaje ni el diagnstico de la diabetes. Por razones histricas muchos chequeos de salud incluyen la prueba de glucosa en orina, que puede revelar diabetes no sospechada. Sin embargo, la tasa de resultados falsos negativos es inaceptablemente alta.
Cetonas en orina o en sangre

La microalbuminuria puede definirse como una tasa de excrecin de albmina intermedia entre lo normal (<30 mg/da) y la macroalbuminuria (>300 mg/da). Es un marcador de nefropata diabtica temprana (reversible) y por lo tanto se utiliza para el tamizaje para detectar dao renal. La excrecin de albmina en este grado vara considerablemente a lo largo del da y se cuantifica mejor en recolecciones de orina de cierto tiempo (preferentemente 24 horas); los factores que hay que descartar incluyen patologas agudas, infecciones del tracto urinario, insuficiencia cardiaca y ejercicio.

El trmino cuerpos cetnicos se refiere a la acetona y a los cetocidos acetoacetato y -hidroxibutirato. Frecuentemente se encuentran estas sustancias en la diabetes fuera de control (cetoacidosis diabtica). Tambin se encuentran en personas normales como resultado de la inanicin o el ayuno, y en algunas ocasiones en pacientes alcohlicos con ingestin dietaria pobre (cetoacidosis alcohlica).

Historia de caso 24
Interprete los siguientes resultados de 4 pruebas de tolerancia oral a la glucosa A tiempo 0 se administraron 75 g de glucosa Nmero de caso i ii Detalles clnicos en la solicitud Hombre, 65 aos, obeso DMNID? Mujer, 62 aos, se present al hospital dental con boca quemante Hombre, 41 aos, glucosuria en el servicio mdico del trabajo Mujer, 75 aos, alta GMCH Minutos poscarga de glucosa 0 120 mmoles/L de glucosa en plasma venoso 8.8 6.0 16.7 17.0

iii

7.4

9.5

iv

5.0

10.2

Comentario (i) Puede diagnosticarse diabetes mellitus sin lugar a duda, con base tanto en la glucemia en ayuno como en la de 2 horas. (ii) El resultado a las 2 horas es diagnstico de diabetes mellitus a pesar del resultado normal de glucosa en ayuno (iii) La glucosa de este hombre a las 2 horas lo ubica en la categora de tolerancia alterada a la glucosa y su glucosa en ayuno lo ubica en la categora de glucemia en ayuno alterada (iv) Esta mujer tiene tolerancia alterada a la glucosa a pesar de su resultado normal de glucosa en ayuno

Nota clnica

La libreta de registro de los resultados de la glucosa que llevan los diabticos dependientes de insulina que se monitorizan en casa puede mostrar a primera vista un buen control. Esto no siempre corresponde a la verdad. El clnico debe determinar el nivel verdadero de control mediante un interrogatorio estricto y valoraciones objetivas, como es el caso de la HbA1c

Diagnstico y monitorizacin de la diabetes mellitus

El diagnstico de diabetes mellitus se hace con base en las concentraciones de glucosa en sangre, por s solas o como respuesta a un bolo de glucosa oral. En pacientes asintomticos los resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa deben interpretarse como diagnsticos de diabetes mellitas solamente cuando la concentracin de glucosa a las 2 horas es igual o mayor a 11.1 mmol/L La HbA1c es una medida de la glicacin de protenas y sirve como ndice de control de la glucosa a largo plazo La microalbuminuria es una medida de nefropata diabtica, temprana y reversible.

HEMOSTASIA PIMARIA (3-5min) Vasoconstriccin Adhesin plaquetaria Agregacin plaquetaria Cuando inicia la lesin de un vaso, las accin mecnica que produce la lesin contribuye un poco a la vasoconstriccin del mismo vaso por la estimulacin de nocirrepectores. La exposicin del colgeno por el endotelio daado activa a las plaquetas, para que estas se adhieran a la porcin daada, cmo es que las plaquetas se aaden? Expresan un receptor de membrana llamado GPIb-IX de expresin gnica, este receptor se una al factor de von Willebrand (vWF) y une a las plaquetas al colgeno expuesto por el endotelio daado. El factor de von Willebrand es secretado por el endotelio, adems de las plaquetas activadas, contribuyendo a la adhesin plaquetaria. Nota. El factor de von Willebrand ademas de la funcion de puente entre el colageno y las plaquetas, transporta el factor VII y lo entrega en los lugares de lesin. Las estimulacin de los recetores plaquetarios disparan la activacin de fosfolipasa que hidrolizan fosfolpidos y liberan acido araquidnico, que es metabolizado por la ciclooxigenasa a Tromboxano A2 (vida media de 30s). La estimulacin a su vez propicia la liberacin de grnulos plaquetarios cuyo contenido es variable (serotonina, tromboxano, ADP, vWF). La serotonina y el Tromboxano A2 son vasoconstrictores y en particular el tromboxano contribuye al agregado plaquetario. Las plaquetas activadas sufren un cambio conformacional de discorde a esfera y extienden pseudpodos para contribuir tambin al agregado entre ellas. HEMOSTASIA SECUNDARIA Formacin del coagulo de fibrina. Estabilizacin del tapn hemosttico. La formacin el coagulo de fibrina (o secundario) tiene dos puntos de iniciacin; la va intrnseca y la va extrnseca que convergen en la activacin del factor X que a su vez activa a la protrombina en presencia de calcio, fosfolpidos, el factor Va convirtindola en trombina. Va intrnseca: Comienza por el contacto de el complejo precalicreina:cininogeno de alto peso molecular al colgenos, junto con el factor XI y XII (que tambin se unen al colgeno), se autoactiva una pequea cantidad de factor XII en respuesta contacto con el colgeno; el factor XIIa activa a la precalicreina, que en forma de Calicreina libera al Cininogeno de alto peso molecular, la Calicrena contribuye con la retroalimentacin positiva de la activacin del factor XII, activando mas,, el factor XIIa activa al factor XI; el factor XIa, activa al factor IX; el factor IXa en presencia del factor VIIIa + calcio + fosfolpidos, activan al factor X y llega a la va comn.