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MANEJO DE LAS
URGENCIAS EN
CIRUGÍA VASCULAR
Consensuado por:
Aorta abdominal
Isquemia aguda y
crónica MMSS y
MMII
Traumatismo
Siempre
arterial y venoso
Pié diabético
TVP
FORMAS DE PRESENTACIÓN:
A. Hallazgo casual por otras causas que es enviado de forma urgente para
valoración:
• Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende
de la experiencia del mismo.
• El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1)
• Manejo: consultar con el cirujano vascular de guardia.
-Alto riesgo
> 7 cm 10-25% -Priorizar el TC urgente.
-Avisar a Cirugía Vascular
• Dejar en ayunas
Medidas de • El paciente debe permanecer en cama
enfermería • Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está
estable control c/8horas.
AAA ROTO
• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología,
coagulación; Rx tórax y ECG.
• Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía si el
estado del paciente lo permite.
• Mantener TA sistólica entre 70-80 mmHg sin excederse de líquidos.
Manejo • Si estado de shock deberá pasar a quirófano directamente SCORE
Inicial < 45
• Sonda vesical .
• INTENTAR NO INTUBAR
• Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G. ( VÍA CENTRAL NO
PRIORITARIO)
• Dejar en ayunas
Medidas de • Preparar para quirófano.
enfermería • El paciente debe permanecer en cama
• Monitorización.
IRC NO SÍ
EPOC NO SÍ
CLÍNICA
• Inicio súbito o rápidamente progresivo de dolor, palidez, parestesia,
ausencia de pulso y a veces parálisis.
• En las trombosis, el dolor suele aparecer de forma más solapada en el caso
de la arteriopatia obstructiva. Si el paciente tiene historia de claudicación
intermitente o bypass previo en la extremidad, la causa será trombosis a
partir de una estenosis o del bypass.
• Datos que nos hacen sospechar causas embólicas
o Episodio previo de embolia (cerebral, brazo, pierna).
o Arritmia cardiaca no conocida previamente o descompensada.
o Presencia de todos los pulsos en la otra extremidad.
I. Viable Ingreso con preoperatorio urgente para estudio en la sala de Cirugía Vascular.
IIa.Amenazad
a
Ingreso con estudio preoperatorio urgente
con Riesgo
aumentado
IIb.Amenazada
Ingreso con estudio preoperatorio urgente y valoración por el especialista de guardia.
con Riesgo
inmediato
anciano dependiente con • Dolor: paracetamol c/6 h + parches de fentanilo iniciar con
demencia y comorbilidad 25 mcg/72h + nolotil a demanda.
severa • Ulcera o necrosis: cubrir con gasas empapadas en
betadine c/24-48h. Si mal olor, lavado diario con agua
oxigenada.
• Fiebre: es frecuente la febrícula < 38º, en ocasiones es
recomendable la antibioticoterapia de por vida por ejemplo
moxifloxacino 400/d que no requiere ajuste por
insuficiencia renal.
Tabla 3. Manejo del paciente con isquemia arterial aguda. *Reducir dosis al 50% en
insuficiencia renal.
Formas de presentación:
1.1 Dolor en reposo
1.2 Úlceras que no curan
1.3 Gangrena
1.4 Microembolias
• Preoperatorio completo
Estudios • Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y
gasometría venosa al ingreso
• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo
con insulina rápida), sintrom**
• Enoxaparina 1mg/Kg/12h*
• Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada
caso
Fármacos • Pantoprazol 40/d EV
• Paracetamol 1g/8 horas
• Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el
paracetamol)
• Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV
si dolor*
• Control de constantes c/8horas
• Dejar en ayunas
Medidas de enfermería
• Protección de talones
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre dolor en reposo por isquemia crónica, isquemia
arterial aguda y otras causas. *Hasta un 20% de la población mayor de 60 años no
tiene pulsos distales.
Debe realizarse una buena historia clínica y examen físico para detectar las
razones de la falta de curación.
• Dolor en reposo que requiera altas dosis de analgesia, una forma de evaluar la
severidad del dolor es preguntar si el dolor les impide dormir. En aquellos que
nunca han tomado analgésicos deberá iniciarse ambulatoriamente
• Afectación del hueso: se introducirá una sonda metálica o una pinza por dentro
de la úlcera y si se toca hueso debe considerarse infectado, todos estos
pacientes deben ser ingresados.
EV VO
TMP-SMX Tmp/Smx 800/160 cada 12 horas Tmp/Smx 800/160 cada
12 horas
Minociclina* 100/24h
Cefalosporinas Cefuroxima 0,75-1,5/ 6-8 h Cefuroxima 500 c/12 h
Ceftriaxona* 1-2 gr/24 h
Amoxicilina-Clavulánico (AM- 1 g/ 8 h 875/125 c /8h
CL)
Linezolid 600/12h 600 mg/12h
Vancomicina 1 g/12h
Meropenem(carbapenem) 1g/8h
Imipenem (carbapenem) 0,5 g/6h
Ertapenem 1 g/24h
Clindamicina* 600-900/8h 300-600/6-8h
Metronidazol 500 c/6-8h 500/6-8h
Tazocel 4,5 g /8h
1.3 Gangrena
• Signo clásico de isquemia de la piel y tejido subcutáneo, es por definición
una arteriopatía obliterante G IV de Fontaine.
• Criterio de ingreso: Las necrosis que comprometen los dedos hasta la raíz
y de mayor extensión deben ser ingresados porque ponen en riesgo la
viabilidad de la extremidad.
Tabla 6. Manejo intrahospitalario del paciente con gangrena. *Reducir dosis al 50% en
pacientes con insuficiencia renal.
1.4 Microembolismos
• Se presenta como cianosis en parche (moteado), cianosis digital (dedos
azules) lo cual puede ser muy doloroso.
Manejo:
o Dolor: paracetamol 1g + ibuprofeno 600 mg o nolotil 2g alternando
c/4 horas + adolonta 50 mg/6h de rescate
o Antiagregación: AAS 300 mg/d o Clopidogrel 75/d p Disgren 2 comp
al mediodía.
o Evitar presión local y traumatismos.
PACIENTES CON
BORDE LESIONES TRÓFICAS
DELIMITADO DE LAS
BORDES PLANOS
EXTREMIDADESFONDO
FONDO GRANULOSO
SANGRANTE
ATRÓFICO
NO SUELEN SANGRAR
SOBRE
ASPECTO REGIÓN LATERAL PROMINENCIAS ÓSEAS
INTERNA1/3 INFERIOR CABEZAS
DE LA PIERNA METATARSIANOS
DEDOS
DOLOR IMPORTANTE
MODERADO DOLOR SE
AUMENTA CON
LOCALIZACION ALIVIA EN DECÚBITO
EL DECÚBITO
Tº AXILAR
HEMOGRAMA
Rx PIE (?)
PULSOS 1
DISTALES
2
DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ
Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
ALTA +/-
INGRESO C. VASC. CONTROL CONSULTAS
VASCULAR
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT
Departament de Salut de Castelló
1. Cociente entre P sist. por encima de maleolos y P sist. humeral (Medidor automático tipo Omron).
2. Rx simple de pie (sólo en lesiones isquémicas con sospecha de afectación ósea).
3. Avisar MG Cir. Vascular en caso de ingreso.
PIÉ DIABÉTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlcera neuropática Úlcera neuroisquémica
Indolora Dolorosa
Pulsos normales Pulsos ausentes
Aspecto en sacabocados Márgenes irregulares
Localización habitual en planta pié Localización habitual en dedos
Presencia de callosidades Ausencia de callosidades
Pérdida de sensibilidad y reflejos Hallazgos sensoriales variables
Flujo sanguíneo aumentado Flujo sanguíneo disminuido
Venas dilatadas Venas colapsadas
Pié seco, caliente Pié frio
Aspecto rojizo Aspecto pálido, cianótico
Deformidades óseas No deformidades óseas
ESCALA WAGNER
GRADOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
0 Pié de riesgo
1 Úlcera superficial, que no llega a tejido subcutáneo. Celulitis superficial
2 Úlcera profunda no complicada con ausencia de osteomielitis
3 Úlcera profunda complicada. Osteomielitis y/o absceso
4 Gangrena necrotizante parcelar
5 Gangrena extensa
2 Antibioterapia empírica
Cultivo
Modificación de carga y reposo Consultas Cirugía Vascular
Desbridamientos precoces
3 Rx pié
Desbridamientos extensos, drenajes
Antibióticos i.v.
Ingreso Cirugía Vascular
4 Amputación menor
5 Amputación mayor
TRATAMIENTO
A NIVEL AMBULATORIO:
PRIMERA ELECCIÓN:
ALTERNATIVAS
PRIMERA ELECCIÓN
ALTERNATIVA
PRIMERA ELECCIÓN
IMIPENEM O MEROPENEM 0,5-1 g/6-8h i.v. (ojo con insf renal, mitad dosis)
ALTERNATIVA
TRAUMATISMO VASCULAR
• En el traumatismo múltiple, su reconocimiento es difícil debido a que la
afectación de cráneo, tórax o abdomen distrae la atención para un examen
vascular minucioso.
• Tipos de lesiones a los vasos: sección parcial o completa, lesión por
estiramiento, falso aneurisma, fístula arteriovenosa, espasmo.
• La ausencia de pulsos puede deberse a hipovolemia, vasoconstricción
hipodérmica, aplastamiento o vasoespasmo.
• Signos claros de lesión arterial incluyen un hematoma en expansión y
hemorragia intensa externa, en estos casos debe priorizarse su ingreso y
preparación para su exploración en quirófano.
• Debe prestarse atención en:
o Traumatismo penetrante cercano a grandes venas o arterias
Lesión de paquete
vásculo-nervioso por • Accidentes de moto.
tracción-estiramiento- • Muy mal pronóstico, mientras más proximal peor.
arrancamiento • En accidentes de moto y con mayor frecuencia en EESS.
SOSPECHA DE
TVP
ANALÍTICA
URGENCIAS
DIMERO D
NEGATIVO POSITIVO
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