El Ejercicio Actual de la Medicina

Seminario

Los errores mdicos

Alberto Lifshitz Regresa Quien yerra y se enmienda, a Dios se encomienda Fernando de Rojas Tanto mayor es el yerro cuanto mayor es el que yerra Fernando de Rojas Un error es tanto ms peligroso cuanto mayor sea la cantidad de verdad que contenga Enrique Federico Amiel Muchos se equivocan por miedo a equivocarse Gotthold Ephraim Lessing Introduccin. No existe paradoja ms singular que la de los mdicos provocando muertes o produciendo daos, considerando que su misin y su responsabilidad social es precisamente la contraria. No obstante, no cabe duda que los mdicos podemos ser agentes etiolgicos de enfermedad y muerte, y al parecer con suficiente patogenicidad y virulencia como para reflexionar sobre ello, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria. La prctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daos, incluso en las mejores circunstancias y con los mayores cuidados. La adopcin literal del primum non nocere, uno de los imperativos ancestrales, lleva tan slo a una parlisis operativa, pues admitiendo que la obligacin primaria es no daar se puede llegar al extremo de no actuar. Muchos mdicos se han retirado de la profesin precisamente porque les intimida el riesgo de producir daos involuntarios - en los que el mdico es la segunda vctima -, y el de las consecuentes demandas y reclamaciones. Un cierto dao es el precio que se tiene que pagar por el intento de generar beneficios a los enfermos, y el trueque razonable es el de producir mnimos daos a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema ha propiciado que nos llenemos de remedios ciertamente inofensivos, pero tambin ineficaces. La frase si no te hace bien, tampoco te hace malse ha convertido en una autorizacin tcita de utilizar tratamientos con valor dudoso, que sustentan hoy en da, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La teraputica cientfica propone que si bien te puede generar algunas pequeas molestias o daos, te va a causar grandes beneficios, con lo cual se admite la posibilidad de daar, pero se ofrece en cambio una alta probabilidad de propiciar mejora. Ms an, por andar buscando obsesivamente la inocuidad absoluta, lo que se ha logrado es 1 impedir el logro de metas alcanzables de seguridad para los pacientes , en lo que se ha llamado la paradoja de la seguridad (the safety paradox). Pero este escrito se refiere a los errores y no todos los daos producidos por los mdicos son consecuencia de errores; los hay tambin por los inconvenientes inherentes a los procedimientos diagnsticos y teraputicos y los hay accidentales. El error es acaso una accin equivocada atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatencin, negligencia o impericia. Se dice que, en la prctica mdica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realizacin de acciones innecesarias, por la ejecucin inadecuada de maniobras tiles y necesarias, o por la 2 omisin de intervenciones benficas , lo que se ha denominado sobreutilizacin, mala utilizacin y subutilizacin 3 (overuse, misuse, underuse) , entre los que se incluyen los errores de comisin y los de omisin. Se discute si la justificacin de los errores de comisin es evitar los de omisin; por ejemplo, se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que est justificado.

Errar es humano. Aunque la sociedad exige de los mdicos las cualidades de humanitarismo, compasin, empata, solidaridad y otras, no suele concederles la condicin de seres humanos si sta implica imperfecciones. Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y dems estorbos subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los mdicos somos humanos y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores, emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasin, lstima, amor y odio; de ser 4 sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones , que podemos ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sera deseable que las debilidades humanas no influyeran en el trabajo tcnico del mdico. Una tendencia en la educacin mdica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para no sufrir con ellos; sin embargo, esto no slo es totalmente imposible sino que probablemente ni siquiera sea conveniente, pues el mdico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus enfermos. La prctica mdica no puede concebirse como una actividad tcnica en la que el paciente es slo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la frmula, reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las subjetividades de mdico y paciente. La incertidumbre en las decisiones mdicas. Muchas personas tienen la idea de que con slo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran ocurrir. Incluso, la visin a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de equvocos; muchos pacientes dedicados a la fsica o las matemticas no pueden entender que las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia exacta. En la prctica mdica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones mdicas no significa justificar los errores pero s explicar que, an en circunstancias favorables, a lo ms que se puede aspirar es a una estimacin probabilstica de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva de la gran cantidad de variables 5 que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales se encuentran fuera del control del decisor . Tanto el 6 diagnstico como el tratamiento se manejan en trminos de probabilidades , y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta de los mdicos, de ninguna manera garantiza los resultados. Los errores pueden valorarse en trminos del apego a las reglas (perspectiva deontolgica) o de las consecuencias (perspectiva teleolgica); en el primer caso se hace abstraccin de los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a la complejidad del problema pero se suele recomendar que el mdico se comprometa ante el paciente slo con el proceso y no con los resultados. Epidemiologa de los errores mdicos. La verdadera incidencia de los errores mdicos es muy difcil de conocer por varias razones. En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los mdicos al ocultamiento, no slo por el temor -cada da ms vigente- de las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere una cierta madurez para admitir, an en la intimidad, los 7 errores propios y ms para sacar provecho de ellos . A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento de los no mdicos consideraron que los errores mdicos debieran ser difundidos para que el 8 pblico se alerte, 86% de los mdicos consideraron que los errores se deben manejar de manera confidencial , no slo por preservar el prestigio profesional sino por una razn ms prctica que tiene que ver con el efecto teraputico de la confianza en el mdico. La revelacin de los errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones las que no siempre son de buena fe. Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia en muchos pases, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algn medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al mdico y este a las instancias de farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de mdico y el primero nunca se entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripcin original. En las auditoras cada quien se cuida de que no les encuentren desviaciones y, en la medida de lo posible, las enmascara, sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la stira popular se dice que los mdicos enterramos nuestros errores. Otra dificultad metodolgica tiene que ver con la definicin operacional del error mdico . Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando que ste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces 11 inesperados . Para ellos, oprimir un botn equivocado o no recordar momentneamente algn dato es ms un
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lapsus o un desliz que un error. En la figura 1 se pueden ver las relaciones entre errores y eventos adversos.

Figura 1

En un afn de ser justos, los errores tendran que vincularse efectivamente con los eventos adversos, analizarse las relaciones causales y no slo las asociaciones, ponderando el qu tan prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados, y no slo el acatamiento estricto de las normas. Tampoco suelen existir en las unidades de atencin mdica sistemas de registro de los errores y, acaso, algunos comits hospitalarios participan en la bsqueda de algunos de ellos, procurando hacerlo de manera diplomtica y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comits de tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificacin de errores, pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia. La necropsia fue por muchos aos el estndar de oro para identificar los errores diagnsticos. En una revisin sistemtica recientemente publicada se encontr que entre 53 series de autopsias publicadas, 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los llamados errores clase I que son los considerados suficientemente serios como para haber afectado la evolucin de los pacientes. Si bien se observ que la posibilidad de la necropsia para revelar diagnsticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores. Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicacin para magnificar los errores mdicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro pas se empieza a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir que stas representen la verdadera incidencia de los errores mdicos, pues dependen ms de la disposicin de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que ocurren los errores, y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores mdicos. Muchas de las cifras que se han hecho pblicas sobre la epidemiologa de los errores mdicos dependen de 13 extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes hospitalizados . Las ms conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de Estados Unidos, en el libro titulado To err is human. Building 14 15,16 a better health system , que se fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard , y otro que se realiz 17 en hospitales de Utah y Colorado , y que origin una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard consisti en el anlisis de ms de 30,000 expedientes de hospitales no psiquitricos en Nueva York, en los que se encontr una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios, el Institute of Medicine concluy que si lo mismo ocurra en todos los hospitales de la unin americana, deba haber en todos los Estados Unidos de 44,000 a 98,000 muertes anuales por errores de los mdicos, lo cual, an considerando la cifra ms baja, nos califica a los mdicos como ms letales que los accidentes automovilsticos, el cncer de mama o el SIDA. Uno de los autores del estudio de

Harvard, Lucien Leape, dice que el nmero de muertos por errores mdicos equivale a que se estrellen tres jumbojets cada dos das y mueran todos sus ocupantes. Estas noticias no pasaran inadvertidas para los peridicos, insinuando que los medios no le dan suficiente importancia a las muertes iatrognicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por razones prevenibles, ya sea para completar una accin planeada (errores de ejecucin) o derivadas de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeacin) Estos nmeros han sido muy cuestionados , mxime que otros estudios han mostrado discordancias y se han identificado errores metodolgicos en los estudios que fundamentan las cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque no ponderaron la probabilidad de muerte de los 19 pacientes si no hubiesen ocurrido los errores mdicos de referencia . Por otro lado, la comparacin entre lo que 20 son extrapolaciones y estudios directos han mostrado diferencias muy importantes , que vuelven poco confiables a las primeras. Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiologa de los errores mdicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalizacin y a los familiares de los pacientes, las que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus padecimientos , al hablar de la feria segn les fue en ella. Hoy en da el estudio de la epidemiologa de los eventos adversos y de los errores, ms que al propsito morboso de poner en evidencia a los mdicos, se ha derivado hacia otros objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reduccin de riegos y estudiar los factores humanos y organizacionales. La metodologa clsica de revisin de expedientes, los estudios transversales realizados en un cierto da y los prospectivos, en los que se colectan datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de ellos tiene 21 ventajas y desventajas . El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos adversos, mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y para evaluar los programas de reduccin de riesgos. Como quiera que se vea, y an considerando que las cifras ms conservadoras sean exageradas, no cabe duda que existen consecuencias de errores mdicos. Lo ms importante es que por lo menos la mitad de ellos son 22 prevenibles , y que el asunto tiene un vnculo muy estrecho con la calidad de la atencin mdica. Error excusable e inexcusable. 23 Esta clasificacin ha sido propuesta por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico de Mxico y se refiere a que son excusables aquellos errores derivados de una equivocacin en el juicio, es decir, los que se cometen con una lgica de pensamiento correctamente estructurada pero que parten de una interpretacin inadecuada de los hechos. La aplicacin de estos adjetivos implica el conocer a fondo el proceso de atencin mdica y el razonamiento clnico, lo que difcilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y los pacientes. Esta categorizacin parece indispensable para calificar la mala prctica de la medicina, que se caracteriza precisamente por errores inexcusables. Enfoque personal y enfoque sistmico. El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o como uno de los 24 sistemas . El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales de los individuos tales como olvido, distraccin, deficiente motivacin, falta de cuidado, negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en lo que se ha llamado la hiptesis del mundo justo. El enfoque sistmico, en cambio, considera que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir an en los mejores individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de la perversidad humana. Su frase es que dado que no podemos cambiar la naturaleza humana, hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos. El enfoque personal ha prevalecido en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta ms cmodo que enfocarse a las instituciones. En los errores de medicacin, por ejemplo, ciertamente habra que mejorar las cualidades de la comunicacin de la orden (se dice que la caligrafa ha matado ms gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripcin, el etiquetado, empacado, nomenclatura, dispensacin, 25 distribucin, administracin, monitoreo, etc. , en cada uno de los cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso muertes. Error activo y error latente. An admitiendo la alta frecuencia de errores mdicos, lo menos apropiado parece ser satanizar a los profesionales. La visin moderna de la causa del error mdico considera la atencin a la salud como un sistema altamente complejo, donde interactan muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no est en uno solo de
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ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo individuo o su estigmatizacin no cambia los dems factores, y la probabilidad de que el error vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores mdicos suelen ser ms consecuencia de las condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del mdico. Algunos autores diferencian al error de la violacin, en el sentido que el primero es una accin que se desva no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algn tipo de estndar, mientras que la segunda 26 es una desviacin deliberada Los errores pueden ser latentes o activos. stos ltimos dependen directamente del operador y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseo, instalacin, mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que an no ha ocurrido pero es slo cuestin de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los errores mdicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores de riesgo se muestran en el cuadro N 1. CUADRO N 1 Variables relacionadas con mayor riesgo de errores mdicos Inexperiencia de los mdicos o el personal (impericia) Introduccin de procedimientos nuevos Pacientes en los extremos de la vida Cuidados complejos Atencin de urgencia Estancia prolongada Insuficiencia de recursos Procedimientos mal sistematizados Desorden administrativo Relacin mdico-paciente inadecuada Relaciones interpersonales deficientes (mdico-mdico, mdico-enfermera) Presiones laborales, econmicas, familiares y psicolgicas de los mdicos Cansancio de los mdicos Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la prctica clnica. Por ejemplo, nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formacin mdica, se sustenta precisamente en mdicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisin y asesora. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el ms experto, sino el menos, porque as aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo, a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La prctica contempornea implica la introduccin frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso, y, por tanto, la multiplicacin de las oportunidades de error. La tendencia demogrfica y epidemiolgica se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en da pertenezcan a los extremos de la vida. La mayora de los mdicos tiene que atender varios trabajos, laborar en condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo la incertidumbre, y todos los mdicos responsables se agobian por la responsabilidad que implica su desempeo. Nuestro sistema funciona con base en mdicos cansados. Las residencias estn diseadas para aprender a actuar en estas condiciones porque se asume que as tendr que ser toda la vida profesional. La virtud del error. Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es. En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mnimo los errores conocidos, pero seguiremos cometiendo otros. Ms que en los errores mismos, habra que poner atencin en la respuesta de quien los comete. Karl Popper 27 (1902-1994) , uno de los filsofos ms importantes del siglo XX, deca que el error es la fuente de retroalimentacin ms rica y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir los errores en oportunidades de avance y mejora. Una persona y una sociedad maduras sacan provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos hospitales acadmicos, las sesiones anatomoclnicas ya no son slo una ostentacin de las habilidades de los mdicos para el razonamiento diagnstico, ni una oportunidad de poner en evidencia a los clnicos por parte de los patlogos, sino un anlisis

juicioso de los errores cometidos y de las propuestas para evitarlos . Estrategias para reducir los errores mdicos (para mejorar la seguridad de los pacientes). Precisamente por la connotacin negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en trminos ms bien de cmo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prcticas de seguridad se entienden como un tipo de proceso o estructura cuya aplicacin reduce la probabilidad de eventos adversos que resultan de exponerse a los sistemas de atencin a la salud a lo largo de 29 un rango de enfermedades y procedimientos . Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y 30 colaboradores , aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisin sistemtica e identificaron 83 prcticas, no todas ellas evaluadas de manera cientfica aunque todas con un sustento lgico o una aplicacin exitosa en otros mbitos, particularmente en la industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las rdenes verbales, limitar las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias, pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos. Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las competencias de los individuos, la mayor parte de los enfoques se tendrn que dirigir a las organizaciones, pues an en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores lo fueron de los sistemas. Como en la prctica mdica, el enfoque preventivo tendra que privilegiarse por sobre el correctivo, enfocndose a los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los mdicos a los que se ha culpado an de las deficiencias en las organizaciones. Eplogo. La amplia difusin que han tenido en los ltimos tiempos los eventos adversos que descubre la prensa sensacionalista tiende a hacer abstraccin de las condiciones en que se lleva a cabo la atencin mdica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Ms que la bsqueda de culpables que no rara vez han sido los propios pacientes-, la visin sistmica orienta al anlisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantacin de los remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo los errores mdicos no son siempre errores de los mdicos. Referencias

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