El Ejercicio Actual de la Medicina

Seminario

El problema tico de la ciruga innecesaria

Dr. Fernando Torres Valadez Regresa INTRODUCCIN La ciruga es una actividad de la profesin mdica, en que la mano (del griego quiros) aparece como un ingrediente esencial del acto quirrgico, el cual sin duda representa una invasin y agresin cruenta en el paciente, con el objetivo supremo de beneficiar, de curar, de remediar, de mejorar, etc., con la conviccin absoluta de que es la mejor sino es que la nica opcin teraputica para cada caso en particular, y ofrecer dentro de lo humanamente posible la eliminacin de una patologa, bajo el sustento de una conciente capacidad profesional y comportamiento tico, evitar al mximo los riesgos. (1) En la historia de la medicina, la ciruga y la sociedad han tenido influencias mutuas, las cuales persisten hasta la fecha, y es por ello que la ciruga como acto teraputico, ha exigido de siempre continuas reflexiones, acerca de lo que los cirujanos han realizado en las diversas pocas y circunstancias histricas, en donde su adiestramiento, profesionalismo y conductas ticas han permanecido indisolubles, por lo que al juzgarlo as y retrospectivamente aceptar, que los cirujanos siempre han intentado cumplir con destrezas, experiencias y actitudes de honestidad, con la intencin suprema de hacer un beneficio y de evitar daos innecesarios. Por supuesto que sus capacidades profesionales y comportamientos ticos, han estado vinculados estrechamente a los niveles de conocimientos y las circunstancias de las pocas que les toc vivir. ( 2, 3, 4, 5 ) Se conoce a travs de la historia de la medicina y de la ciruga, de que siempre ha existido la preocupacin de que se pudieran realizar cirugas innecesarias, y se acepta que estas se han presentado en todas las pocas, y de que la responsabilidad del acto quirrgico innecesario como tal, ha sido siempre impugnado y juzgado por los propios cirujanos, grupos colegiados, asociaciones mdicas, academias, universidades, y por supuesto por escuelas y facultades de medicina; pero con la salvedad, de que el concepto de ciruga innecesaria, se debe obligadamente interpretar, considerando las pocas, las escuelas mdico-quirrgicas, las preocupaciones por controlar la educacin y preparacin de los mdicos y de los cirujanos, los niveles de los conocimientos cientficos, las culturas, las investigaciones, los recursos econmicos, las costumbres, las modas, e incluso las ideas religiosas, etc., hasta llegar actualmente a la cultura de la calidad en la atencin mdica y ms an a la cultura del ejercicio de la medicina basada en evidencias. ( 6, 7) ANTECEDENTES Para entender un concepto equilibrado de ciruga innecesaria y para todas las pocas, es prudente como ejemplo transitar por la edad media, poca en que el ejercer la ciruga era arriesgado, al cirujano se le escatimaba prestigio, perteneca a un grupo poco docto, excluido de aulas, sin participar en la educacin de los mdicos, incluso analfabetas, pero que llevaban con dignidad tambin su profesin de barberos. Para los siglos XV al XVIII, se puede aceptar que se va integrando paulatinamente la ciruga a la educacin mdica formal, inicindose como parte importante, el escrito informativo de las experiencias, por lo que la ciruga recibe cambios radicales, principalmente en Europa, y los cirujanos inician la metodologa de las valoraciones precisas de los actos quirrgicos, con la aplicacin indispensable y obligada de principios anatmicos, fisiolgicos y de anatoma patolgica. Pero es hasta el siglo XIX, en que se aplica a la ciruga el calificativo de ciencia, por la formacin mdica y universitaria de todos los cirujanos, alcanzando sus mximos niveles en Francia, Alemania e Inglaterra y por supuesto con la aparicin de la anestesia general en Estados Unidos de Norteamrica, tomando tambin papeles protagnicos, los procedimientos de hemostasia transoperatoria y el control de las infecciones, agregndose y en forma importante, el reconocimiento absoluto de asociar al aspecto tcnico de los actos quirrgicos, los aspectos del comportamiento humano, tico, moral y de responsabilidad de los profesionales de la ciruga. Se presenta tambin la necesidad de reflexionar sobre las actividades quirrgicas, que ligadas necesariamente a los progresos tecnolgicos, tengan el riesgo de que los aspectos humanos, sean desplazados por la fascinacin del progreso, y se hace nfasis en la necesidad de fortalecer las conductas ticas de los cirujanos, y es precisamente en dicho siglo XIX, que aparece la preocupacin de que al auge de la ciruga,

aparecieron o se detectaron mejor las cirugas innecesarias o no bien indicadas. ( 2 ) Para el siglo XX se aprecia definitivamente una influencia mutua e indisoluble entre la ciruga y la sociedad en general, de tal forma que mltiples factores y circunstancias culturales, econmicos, polticos, y sobre todo el progreso tecnolgico, coadyuvaron al progreso constante de la ciruga, pero matizados por una sociedad ms informada y preparada, que empez a exigir calidad en la ciruga, modificndose sustancialmente la relacin paciente-mdico, basado en un modelo tradicional hegemnico, con base paternalista que dur siglos, en donde no se consideraban los deseos, preocupaciones, sentimientos, emociones y dudas de los pacientes, y de no permitir que tuvieran la sola pretensin de opinar, y de querer participar en las decisiones de conductas teraputicas, y menos sobre un acto quirrgico. (8). Al aparecer el modelo de trabajo en la relacin paciente-mdico cirujano con base en el consentimiento informado, (9, 10, 11, 12, 13) que incorpora al paciente al proceso de decisiones como agente promotor de su propia salud, se ha logrado que se manifieste una intencionalidad de proteccin anticipada en cuanto a resultados y posibles consecuencias de los actos quirrgicos. Al respetarse la autonoma de los enfermos, se inici la limitacin de las conductas paternalistas de los mdicos cirujanos, y la necesidad imperiosa de observar y cumplir principios fundamentales de los derechos de los pacientes, como el de beneficencia, el de no maleficencia, el de equidad, el secreto profesional, y sobre todo el del consentimiento informado, se propici el que los mdicos cirujanos tuvieran ms conciencia de los riesgos que actualmente implica, mentir, manipular, ocultar y distorsionar la informacin sobre los actos quirrgicos, los cuales siempre deben ser necesarios. El recto proceder profesional y tico de todo mdico cirujano, que como siempre, ha sido un imperativo, es preocupante, que se tenga informacin cada vez ms frecuente, en publicaciones nacionales y principalmente del extranjero y de todas las especialidades, en editoriales y en artculos, sobre la alarmante elevacin de cirugas innecesarias, que pueden ser consecuencia de mltiples factores y circunstancias, mencionando con mayor frecuencia a las tecnologas avasallantes, por medicina defensiva y desgraciadamente a beneficios econmicos no justificados.( 1, 14,15, 16 ) DEFINICIONES Y CONCEPTOS Al hablar de ciruga innecesaria, se piensa inmediatamente en una actitud irracional en el desempeo de la profesin de cirujano, ya que representa infringir un dao, mutilacin o eliminacin de estructuras anatmicas, sin que exista justificacin para ello; debindose siempre reflexionar sobre los factores y circunstancias que han incidido para que se realicen cirugas innecesarias, partiendo de la base de que siempre se han realizado, en todas las pocas, especialidades, rganos y todo tipo de pacientes, y de que se seguirn haciendo. As, al tratar de definir un concepto general de ciruga innecesaria y para cualquier poca, se deben considerar dos factores fundamentales: uno, que representa acciones profesionales con fallas de grados variables, y el otro representado por fallas de comportamiento tico, tambin con grados variables, que pueden ser entendibles ms no justificables. (17). Por supuesto se debe apreciar que en las mltiples definiciones que se pueden revisar, tambin se toman en cuenta las mltiples circunstancias que pueden influir en grado variable, por lo que en general, la ciruga innecesaria es la que se efecta sin beneficio del paciente, que va en contra del principio de no maleficencia, sin considerar las consecuencias de los daos y agresiones, que van en contra del principio de justicia al realizar un acto claramente innecesario, que puede incluso complicarse, que incurre en dispendio de recursos y sobre todo al realizarse sin considerar las actividades profesionales y estilos de vida de los pacientes. Se manifiesta inmediatamente el concepto de innecesaridad, en donde el responsable falla en el cumplimiento de la norma fundamental de la tica mdica de primero no hacer dao, (18) en donde adems est implcito que la virtud de la capacidad profesional y de la sabidura no es suficiente para el comportamiento tico de los cirujanos, sino que para realizar cirugas necesarias y ticas se deben agregar otras virtudes como son: conciencia de lo que es justo, cordura, prudencia, sentido comn y sobre todo lo que se conoce como el buen proceder, sin olvidar que el paciente le adjudica a su cirujano varios calificativos como son: darle crdito a su profesionalismo, capacidad, experiencia, humanismo, honradez y sobre todo que le tiene fe.( 19, 20 ) Tener una definicin de lo que es en general la ciruga innecesaria, no es difcil, sobre todo si se puede utilizar un solo factor interpretativo para calificar, pero en situaciones de calificar un tipo de ciruga especfica de una especialidad o de un acto quirrgico sobre un rgano, como innecesario, en la mayora de las veces, existe la necesidad de considerar absolutamente todos los factores y circunstancias que inciden para decidir y calificar; adems, la mxima dificultad se presenta al identificar una ciruga innecesaria, para un paciente especfico. ( 21, 22) As, la preocupacin fundamental y asentado en todos los cdigos de tica mdica y de todas las pocas, es el de evitar hasta lo humanamente posible, la indicacin de estudios, procedimientos teraputicos y sobre todo actos intervencionista o cirugas, que puedan ser calificados como servicios innecesarios, para lo cual es importante mencionar que en ciruga lo innecesario tiene que meditarse y considerar algunas situaciones.

Innecesario no significa siempre no beneficio al cien porciento Tampoco implica siempre maleficencia al cien porciento Innecesario no siempre es igual a innecesario al cien porciento No implica siempre intencin mercenaria Excepcionalmente implica un acto doloso Innecesario para unos cirujanos pero no para otros Lo innecesario de un tipo de ciruga hoy, pudo ser necesario ayer e incluso maana Lo innecesario de un tipo de ciruga puede ser al cien porciento para una institucin pero no para otra Lo innecesario puede ser para una cultura al cien porciento, y cero porciento para otra Lo innecesario por insuficiencia en el actuar, por no actuar y por exceso

En protocolos de investigacin quirrgica autorizados, no todos reciben cien porciento de ciruga necesaria, ni todos reciben cien porciento de ciruga innecesaria ( 21) QU SIGNIFICA TICA Y CIRUGA INNECESARIA? Para intentar responder, es prudente reconocer, que lo tico no slo debe estar en la ciruga como profesin, tampoco slo en un acto quirrgico, ni tampoco en todo lo que sucede en una sala de ciruga, sino que lo tico debe estar en toda la conducta del cirujano, y aceptar que todos sus actos profesionales y no profesionales deben ser ticamente vlidos, desde el estudio del paciente, la realizacin de estudios de apoyo al diagnstico, la informacin al paciente, la autorizacin, el acto quirrgico, el pronstico, el postoperatorio, todos deben tener por sustento el comportamiento tico. As, en la ciruga por la clara sucesin de causas (patologa quirrgica) y efectos, (actos quirrgicos) por la definitiva agresin fsica y real por el cirujano sobre el cuerpo de un paciente, es donde la relacin paciente-mdico, adquiere dimensiones de gran impacto si se obtiene un xito, y sobre todo perturbadoras si se presentan complicaciones, y ms, si se detecta una ciruga innecesaria. Independientemente de las destrezas quirrgicas, que actualmente se avalan con formaciones ordenadas y acreditaciones, lo que es fundamental reconocer, que la indicacin operatoria debe surgir y validarla la decisin del cirujano, nadie se la puede imponer, l es el nico que acepta ticamente y con responsabilidad la indicacin inobjetable y necesaria de una ciruga, como resultado de su capacidad y una actitud de honestidad profesional para su paciente, los familiares, sus pares, su medio y sobre todo con l mismo. (23, 24) Luego entonces, si se acepta que todos los mdicos cirujanos y desde siempre, se han ajustado a sta conducta basada en la tica mdica, cual es la razn de que han existido y seguirn existiendo cirugas innecesarias, tanto en las escuelas quirrgicas antiguas como en las modernas, es la de que se tiene que aceptar que la ciruga es una ciencia no exacta, o una ciencia modesta, (22) que es una profesin con algo de arte, que se adquiere con conocimientos y con destrezas manuales, que se deben tener habilidades como las de un artesano altamente calificado en el buen sentido de las palabras, como las de los grandes pintores o escultores, pero con la diferencia de que los cirujanos trabajan sobre un material insustituible y que es el cuerpo humano, pero adems porque los cirujanos y de todos los tiempos son humanos, y para cirujano perfecto solo dios. ( 25 ) Pero esto obliga a que todos los cirujanos y de todas las especialidades, sus capacidades profesionales y sus responsabilidades debern estar sustentadas en comportamientos ticos, los cuales debern constituirse en un preocupacin prioritaria, da y noche, por encima de otras circunstancias, personales, familiares, sociales, econmicas o polticas, para entregar buenos resultados. As el cirujano tico, conoce que todos sus actos deben ser necesarios para llegar a una indicacin quirrgica de certeza, y estar conciente de que durante el acto quirrgico, no hay excusas, se toman decisiones, se cumple el trabajo, se aplica la experiencia, y se tienen las satisfacciones que dan los resultados de una ciruga bien ejecutada y necesaria. Pero el cirujano sigue interviniendo en el postoperatorio, constatando que todo evolucione adecuadamente, de tal manera que un cirujano tico y responsable, queda inmovilizado o eliminado de cualquier preocupacin personal, familiar, acadmica o social, al enfrentarse a un paciente complicado en un postoperatorio; si esto sucede en cirugas perfectamente necesarias, situacin que han enfrentado cirujanos bien preparados, ticos y responsables, es importante imaginar y aceptar la tragedia y las consecuencias de una ciruga complicada, y que se acepte, o se demuestre que fue innecesaria. (23, 26) Desgraciadamente se puede constatar que se siguen presentando factores o circunstancias, que desgraciadamente contribuyen a la realizacin de cirugas innecesarias y los que ms se mencionan son: Intencin de lucro desmedido para obtener estrato social Necesidades econmicas del cirujano Fallas en el diagnstico Exigencias derivadas de la informacin alcanzable por los pacientes Exigencias de los pacientes Equipos modernos y la necesidad de recuperar inversiones

Tecnologa avasallante y la necesidad de obtener destrezas quirrgicas y acortar el tiempo en la llamada curva de aprendizaje Por circunstancias de medicina institucional, administrada o privada Por modas y costumbres Por variaciones en la prctica mdica en diversas reas geogrficas Por medicina defensiva En equivocaciones punibles En fallas de los sistemas de auditorias internas y externas de los departamentos de ciruga Por ampliar las indicaciones quirrgicas de una patologa Ciruga innecesaria aceptada como mal menor Deshumanizacin de los cirujanos ( 27, 28, 29,30, 31)

Los factores y circunstancias que influyen para que se realicen cirugas innecesarias habitualmente son mltiples y los ejemplos sobran, mencionando algunos que son de actualidad, y otros que ya tienen historia y que permiten apreciar los matices de lo innecesario, y los grados de fallas profesionales y ticas. 1.- La circuncisin como acto quirrgico convencional social y religioso, en donde los familiares lo solicitan, el cirujano lo acepta, el recin nacido lo sufre, y para la mayora de los cirujanos, no representa una violacin a la tica mdica. (32) 2.- La cesrea llamada de complacencia, a solicitud de la paciente por convenir a sus intereses, de tal manera que la cesrea est supliendo al parto vaginal, no slo en las esferas pudientes de la sociedad que se atienden en instituciones privadas, sino tambin en las pblicas y de seguridad social, debiendo agregarse los beneficios econmicos y de tiempo del cirujano, como medicina defensiva ocultando deficiencias profesionales, por informacin no veraz, sesgada e incompleta ponderando las ventajas, ampliando las indicaciones, para evitar posibles sufrimientos del producto, evitar el dao a las estructuras anatmicas del canal vaginal y del piso plvico, pero lo ms serio es ocultar los riesgos al atender la peticin de las pacientes, lo que implica respetar una supuesta autonoma que es equivocada. ( 33,34,35,36) 3.- Apendicectoma en medicina defensiva para evitar inconformidades quejas y demandas, en donde la laparoscopia diagnstica en problemas de dolor abdominal de fosa ilaca derecha, se justifica y acepta defensivamente, que es mejor el estudio, los costos y los riesgos a una demanda por incompetencia profesional y no diagnosticar una apendicitis grave. Ms an existe la disyuntiva de que el estudio sea negativo para apendicitis u otra patologa intrabdominal, y efectuar una apendicectoma en un rgano sano. Sin duda la mayora de los cirujanos optarn por realizar una apendicectoma innecesaria, justificando que el riesgo es mnimo. Se conoce que el 15 al 20 % de apndices sanos, representan cifras compatibles con una conducta quirrgica adecuada, para evitar la evolucin de apendicitis a la perforacin, que todava tiene una alta morbimortalidad, pero tambin se reportan hasta un 40 % de apendicetomas innecesarias desde que se inici la ciruga intervencionista. (37, 38, 39, 40 ) 4.- Para lograr prestigio de instituciones, y se tiene por objetivo demostrar competitividad, en relacin a la experiencia que da un mayor nmero de intervenciones con determinada tecnologa moderna; as en ciruga abierta aorto-coronaria, se considera que un mnimo de 200 intervenciones por ao, es igual a mejores resultados, y para lograrlo se amplia la banda de las indicaciones, utilizando convencimientos sesgados.(21) 5.- En supuesta intencin humanitaria de hacer algo , lo que se ha convertido en argumentos peligrosos, como en el caso de neoplasias avanzadas , intentndose cirugas radicales innecesarias sin considerar los riesgos, supliendo a cirugas paliativas, o ms an un abstencionismo que sera ms tico. (41) 6.- En ciruga por laparoscopia, para el tratamiento de la enfermedad por reflujo, han aumentado considerablemente las funduplicaciones , an en enfermedad no erosiva, no complicada, en sintomatologa funcional, justificando el acto operatorio al ponderar una mejor calidad de vida, evitando medicaciones prolongadas. La funduplicacin por laparoscopia lleg a calificativo de estndar de oro, por que se han realizado cirugas innecesarias en las etapas de curvas de adiestramiento, tanto en departamentos de ciruga de instituciones oficiales, y ms sin duda en las de atencin privada. (42, 43, 44) 7.- Se conoce que ha aumentado notablemente nmero de colecistectomas en los ltimos quince aos, con cifras de ms de 25 % en pacientes con edades de 46 a 65 aos y de 19 % en edades de 66 a 75 aos, lo que obedece a un aumento de indicacin quirrgica en trastornos funcionales de la vescula biliar, y en litiasis vesicular

silenciosa, con el argumento infundado de prevenir degeneracin maligna. Aqu tambin las curvas de adiestramiento justificaron el que los cirujanos contribuyeran a dar el primer estndar de oro de la ciruga intervencionista, pero pagando el precio inicial de complicaciones muy severas. (45, 46, 47, 48) 8.- En diferencias de protocolos de trabajo en diferentes instituciones, as en una serie de 200 cirugas para el tratamiento de cncer mamario, se reporta 3 % de resecciones limitadas y 97 % de mastectomas; y en otra se reporta 96 % de resecciones limitas con slo 4 % de mastectomas. Pero lo ms significativo es que en ambas series se demuestra una eficacia teraputica igual. Seguramente que el concepto de innecesario no entra en los resultados, pero no se puede decir lo mismo para la interpretacin que puedan dar las pacientes. (49) 9.- En modelos de atencin mdica por terceros pagadores, aparecieron conflictos de intereses entre lo que debe ser y las conveniencias econmicas, por lo que los mdicos cirujanos no aceptaron fcilmente en convertirse en expertos en contencin de costos, y sus decisiones quirrgicas se inclinaron a favor de su beneficio econmico, operando ms pacientes ya que aparecieron los tabuladores.( 50 ) 10.- En protocolos de investigacin quirrgica y bien autorizados, no cumplir los requisitos de inclusin en los grupos, sin explicar a satisfaccin los objetivos e intenciones del trabajo, y sobre todo lo que significa para los pacientes la aliatoriedad de un procedimiento quirrgico ya conocido y probado, de otro nuevo, e incluso la posibilidad de un tratamiento no quirrgico.(51) 11.- Al cumplir exigencias del consumidor, para la obtencin de resultados que satisfagan sus personales requerimientos, como el caso de las cirugas cosmticas, en donde los ejemplos alcanzan mximos nmeros. (52) 12.- Como ejemplo de que la moda puede influir en la realizacin de cirugas innecesarias, basta recordar, que desde la aparicin de la penicilina para el control de las estreptococias, la amigdalectoma tendra que haber tenido una disminucin importante, y sin embargo y durante varios decenios se continu realizando, pero llamando la atencin del hecho, que los nios a los que se les sigui indicando una supuesta amigdalectoma necesaria, casi todos pertenecieron a niveles socioeconmicos altos; sin dejar de mencionar a la hipertrofia de las amgdalas, para efectuar la ciruga en nios y jvenes, y en todos los niveles ( 1, 21, 53) 13.- La histerectoma y la ciruga de anexos en el rea de la ginecologa, y no obstante al advenimiento de los recursos de la imagenologa moderna, para la realizacin de diagnsticos ms precisos, son cirugas en donde se sigue ampliando la banda de indicaciones, con la supuesta justificacin de evitar males mayores a futuro, agregndose despus y por supuesto, la necesidad de adquirir experiencia en ciruga por laparoscopia. (54, 55) La lista de ejemplos seguira si se consideraran todas las especialidades quirrgicas, en donde tambin se reportan cirugas innecesarias, pero con los expuestos, consideramos que se tienen los elementos para intentar calificar especficamente un acto quirrgico de un paciente como innecesario desde el punto de vista tico. 1.- Cuando se prob que el acto no tuvo fundamento en las indicaciones, y represent un 100 % de innecesario. 2.- Cuando se hizo una valoracin incompleta de las condiciones clnicas respecto a las necesidades fsicas, emocionales, sociales, ocupacionales y profesionales de un paciente. 3.- Si se demostr una actuacin con falsedad y malicia para inducir la aceptacin de la indicacin quirrgica, utilizando frases engaosas, confusas, exageradas y sobre todo la coercin. 4.- En la policiruga. 5.- Por inducir la aceptacin de una tecnologa quirrgica moderna, con intenciones de mercadotecnia en ciruga vendible y recuperacin de inversiones. 6.- En protocolos de investigaciones quirrgicas que se apartaron de los derechos del paciente, y de sus derechos humanos. 7.- Lo ms grave cuando se enga con intencin de lucro, situacin que implic actitud dolosa, lo que obliga a responder ante los tribunales. (56 )

QUE SE HA HECHO PARA ELIMINAR EL IMPACTO DE LAS CIRUGAS INNECESARIAS. Afortunadamente, sin duda y desde hace varios aos en todas las grandes instituciones de atencin a la salud y de atencin mdica, el tema de las cirugas innecesarias, ha sido una preocupacin permanente, habindose aplicado mltiples indicadores para conocer la calidad de los servicios de atencin quirrgica, que sin duda han permitido conocer los niveles de los servicios prestados, para un momento o perodo de tiempo especficos; as con los resultados se ha conocido que estn haciendo exactamente sus cirujanos y que efectos tienen sus intervenciones a cortos o largos plazos. Se han aplicado tambin medidas evaluatorias de la calidad de las asistencias quirrgicas de los departamentos de ciruga y de los cirujanos, utilizando a los comits de calidad y a las auditorias internas y externas para conocer el porcentaje de cirugas innecesarias, para cada especialidad, tipo de ciruga y para cada cirujano.( 57 ) Como ejemplo se muestran los resultados de una informacin obtenida de tres instituciones de tercer nivel de atencin, y que tienen prestigio por la importancia que le dan a la educacin mdica de licenciatura y de postgrado; se les solicit el nmero de apendicectomas realizadas con estudio histopatolgico normal y en el perodo de tiempo que ellas consideraran. La respuesta fue inmediata como se aprecia en el cuadro nico. De su interpretacin se aprecia, que en dichas instituciones, si existe preocupacin sobre el problema de las cirugas innecesarias, que pueden mostrar los niveles de concordancia clnico-patolgica y comprobar la calidad de sus servicios. ( 58, 59, 60 ) DEPARTAMENTOS DE ANATOMIA PATOLOGICA APENDICITUS AGUDA 207 (79.5%) 87 (77.0%) 383 (77.4%) 339 (73.7%) 2681 (97.5%) APENDICE NORMAL 76 (20.5%) 21 (23.0%) 112 (22.6%) 121 (26.3%) 69 (2.5%)

INSTITUCION

AOS 1999

APENDICECTOMIAS 283 108 495 460 2750*

HOSPITAL ESPAOL 2000 HOSPITAL CENTRAL MILITAR HOSPITAL GENERAL CD. MEXICO 2002 2003 1999 a 2003

* No se incluyen apendicectomas incidentales RECOMENDACIONES QUE SE MENCIONAN EN LOS SEMINARIOS DE CALIDAD PARA LA ATENCIN MDICA. 1.- Aceptar y comprobar que con las extraordinarias aportaciones que proporcionan los modernos recursos para apoyar el diagnstico de las patologas que ameriten solucin quirrgica, y a la aplicacin tambin de recursos tecnolgicos para la ciruga actual, la consecuencia lgica y esperada, es de que se reduzcan a un mnimo justo las cirugas innecesarias. (61) 2.- De los recursos disponibles para la totalidad de las acciones aplicadas en la atencin a la salud y de la atencin mdica, los relacionados para las teraputicas quirrgicas, estas en general son de lo ms caro, por lo que conviene en justicia y por tica distributiva, asignarlos con prioridad y en cantidad a las instituciones y departamentos de ciruga en donde sus resultados demuestren, que se trabaja con control de calidad de todos sus procedimientos intervencionistas y quirrgicos. (62, 63) 3.- Insistir en la cultura de la calidad en el ejercicio de la medicina y de la ciruga, en donde la educacin mdica tiene por prioridades, adems de los conocimientos cientficos y los valores ticos, las actitudes de comportamiento humano que deben aplicar los mdicos cirujanos, en relacin a las actuales caractersticas de las relaciones paciente-mdico. Todava, sin duda, la preparacin profesional, la experiencia, el comportamiento tico y la empata que el cirujano aplique en dichas relaciones, han sido, sern y seguirn siendo la base de la comunicacin, de la confianza mutua para obtener una sincera y segura colaboracin, para impedir que la ciruga moderna sea penetrada por la deshumanizacin, realizada por cirujanos altamente calificados que trabajan sobre nmeros, registros o camas. Sin duda los adelantos cientficos de la ciruga actual, no debern colocarse por encima de los derechos de los pacientes, de los cdigos de tica mdica, de la deontologa y de la lex artis. (56,

64, 65, 66, 67, 68) 4.- Se ha pensado que el ejercicio de la medicina y de la ciruga basada en evidencias, pudiera reducir las cifras de cirugas innecesarias a cifras o porcentajes justos, pero con la inquietud de que los metanlisis pudieran no ser aplicables en justicia a las circunstancias nicas y valores de cada paciente, y de que los razonamientos estadsticos y tcnicas de dichos estudios, podran no estar acordes con la atencin personalizada de cada paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirrgico. A los pacientes y tambin a no pocos cirujanos, no se les ha sido fcil, aceptar que un procedimiento quirrgico innovador, se decida en suerte, adems de que a algunos, les tocar entrar dentro del tiempo de la llamada curva de aprendizaje, ya que no ha sido fcil definir el momento correcto y ticamente vlido, para iniciar un protocolo de investigacin para una tcnica operatoria novedosa y por distribucin aleatoria; adems se conoce, por que se ha reportado, que en la fase de curva de aprendizaje se presentan ms complicaciones, e incluso se han efectuado un importante nmero de cirugas innecesarias y en todas las especialidades. (69, 70) Sin duda, las especialidades quirrgicas han adoptado la cultura de la medicina basada en evidencias, intentando obtener resultados altamente confiables mediante protocolos de primer nivel diseados especialmente, considerando que el acto quirrgico implica una invasin al cuerpo humano, en donde las situaciones clnicas son propias para cada paciente, y con la contundente participacin y decisiva influencia de la experiencia tambin individual de cada cirujano. La ciruga basada en evidencias se plantea actualmente como un camino promisorio, para trabajar con las mejores pruebas disponibles, y tomar las mejores decisiones en la atencin individualizada de los pacientes, para que se cumplan las expectativas y estn en concordancia lo que fue bien informado, con los resultados obtenidos. Si a esto se le agrega la actuacin del cirujano con los adjetivos necesarios para llevar el ttulo de cirujano tico, seguramente, dicho camino contribuir a la reduccin mxima de las cirugas innecesarias; pensar que se pueda alcanzar la meta de cero cirugas innecesarias, es un imposible, pero lo que si es posible intentarlo siempre. (71, 72, 73) CONCLUSIONES Se puede aceptar que la ciruga y de siempre, ha tenido por sustento a la calidad de que lo que se hizo, se hace y se seguir haciendo est bien hecho ( conocimientos, competencias, destrezas y profesionalismo ) y bien indicado ( tica, justicia y conducta humana ), con el objetivo primordial de proporcionar beneficios y nulos riesgos; que siempre se han hecho reflexiones sobre lo que se acepta como cirugas necesarias para las pocas y las circunstancias; y tambin y de siempre, se ha tenido la intencin de conocer lo que se hizo, se hace o se har mal ( incompetencia, impericia, antitico e innecesario ), pero lo ms preocupante desde el punto de vista de la tica general y de la tica mdica, es el hecho de que a pesar de los recursos modernos con que se trabaja en la medicina y en las diversas especialidades quirrgicas, se sigan reportando cirugas innecesarias y no tomar providencias. No olvidar que la responsabilidad profesional del mdico cirujano, no solo implica sabidura, sino que lo ms importante es el cumplimiento cabal de la lex artis, de la tica mdica y de la tica general aplicable a todas las profesiones, y de que independientemente de los derechos de los pacientes, con su participacin y autonoma para colaborar por estar bien informado sobre las decisiones que incumben a su propio beneficio, las cirugas necesarias siempre estarn bajo la responsabilidad de un cirujano tico, moral, humano, preparado, educado y conciente de sus mximos deberes. Para terminar, considerar siempre que la ciruga innecesaria que se efecta por lucro, (situacin mxima de ciruga antitica ) esto es igual a actitud dolosa, esta es un fraude y este es un delito. BIBLIOGRAFA

1. Guarner V
Un tema en la tica actual. Las operaciones innecesarias en el ejercicio de la ciruga Seminario: El ejercicio actual de la medicina Divisin de estudios de postgrado e investigacin Facultad de Medicina UNAM. Mxico D. F. Smano GAF El mdico ante la sociedad Seminario: El ejercicio actual de la medicina Divisin de estudios de postgrado e investigacin Facultad de Medicina UNAM. Mxico, D. F.

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