DECLARACIN JURADA DE CARGOS Y/ O FUNCIONES (Ley N 6929 y Decreto Reglamentario N 285/02) (1) APELLIDOS Y NOMBRES: (2) D.N.I - L.

R - L.C. : (3) Domicilio: _______________________________________________ __________________________________________________ _____________________________________________________ C.U.I.L. N ________________________________________ ___________________________________________________ Telfono N ___________________________________
(4) Reparticin, Escuela, Institucin u Oficina, Nacional, Provincial, Municipal o Privada, ejercicio privado de la profesin o tecnicatura, cargo administrativo privado, etc. Segn Ley 6929 (5) Carcter del Cargo o Funcin. (6) Salario Familiar Cobra SI / NO (7) Cantidad de Horas Ctedra Punto o Clase en que revista. Lunes A B C D Firma del Directivo (8) Horarios de Prestacin de Servicios. (9) Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado

Titular

Suplente Cargo vac.

Reemp.

Contrat.

BENEFICIO DE JUBILACIN NACIONAL (Ley 24.241 art. 12 inc. H, art. 13), PROVINCIAL RETIRO:
(10) Consignar si es jubilacin Ordinaria, por Invalidez, por Regimenes Especiales, Retiro, etc. Organismo que otorg el beneficio. Fecha desde la cual rige el beneficio Haber Mensual N del Expediente de Jubilacin si est en trmite.

La presente solicitud tiene carcter de Declaracin Jurada. Cualquier dato incluido en forma errnea o falsa ser exclusiva responsabilidad del declarante: Ello traer aparejado: a) La anulacin de su condicin de aspirante a concurso. b) En caso de ser titular y haber consignado informacin falsa, la remisin de las actuaciones a la Junta de Disciplina correspondiente. c) La Obligacin de cumplimentar lo requerido en los Art. 9-10-11-12 de la Ley N 6929. IMPORTANTE: esta planilla debe ser llenada de acuerdo con las instrucciones impresas al dorso.

Mendoza, ______ de ______________________ de 20_______.

FIRMA DEL DECLARANTE.

DECLARACIN JURADA DE CARGOS y / o FUNCIONES (Ley N 6929 y Decreto Reglamentario N 285/02) INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO 1) Apellidos y Nombres (las mujeres deben colocar el apellido de soltera) 2) Nmero de Documento de Identidad C.U.I.T. o C.U.I.L. 3) Domicilio (se recuerda que debe mantenerse actualizado; ante cualquier cambio presentar la modificacin mediante declaracin jurada). 4) Indicar la Reparticin, Establecimiento, Institucin u Oficina Nacional, Provincial, Municipal o Privado. 5) En el caso de los Docentes, indicar si es Titular, Suplente en Cargo Vacante o Reemplazante; y los No Docentes debern indicar si son Titulares o Contratados, (contrato de planta o de locacin). 6) Esta informacin se solicita a efectos de un control interno de la Direccin General de Escuelas. 7) Indicar la cantidad de Horas Ctedra, Puntos Docentes, Clase, segn corresponda. Especificar en cada columna: A: Cantidad de Horas Ctedra frente a alumnos. B: Cantidad de Horas Ctedra no frente alumnos (Ej. Capacitacin, investigacin, contratos). C: Puntos Docentes (Ej. 50, 65, 750, 1125, etc) D: Clase en la que revista (1 a 13 o Fuera del Nivel) 8) Horario de Prestacin de Servicios, certificado por la firma del Directivo de la Reparticin donde se desempea. Cuando corresponda deber consignarse si cumple dedicacin exclusiva o semiexclusiva; tiempo completo o mayor horario. La presente solicitud tiene carcter de Declaracin Jurada, cualquier dato incluido en forma errnea o falsa ser exclusiva responsabilidad del declarante. Ello traer aparejado: a) la anulacin como aspirante al concurso; b) En el caso de ser titular y haber consignado informacin falsa, la remisin de las actuaciones a la Junta de Disciplina correspondiente; c) La Obligacin de cumplimentar lo establecido en los Artculos 9, 10, 11 y 12 de la Ley N 6929, Rgimen de Incompatibilidad, en el sentido de regularizar su situacin dentro de los plazos establecidos por esa Ley. 9) Firma del Directivo (pblico o privado) sello o aclaracin de firma. 10) Especificar que tipo de beneficio provisional goza (Jubilacin Ordinaria, por Invalidez, por Regmenes Especiales, Retiro, etc) los beneficiarios y empleadores deben cumplir con todas las obligaciones establecidas por la Ley N 24241 Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones-, destacndose los siguientes artculos: Art. 12 - Inc. h): Son obligaciones del empleador: requerir de los trabajadores comprendidos en el SIJP al comienzo de la relacin laboral, en los plazos y con las modalidades que la autoridad de aplicacin establezca, la presentacin de una declaracin jurada escrita de si son o no beneficiarios de jubilacin, pensin, retiro o prestacin no contributiva, con indicacin, en caso afirmativo, del organismo otorgante y datos de individualizacin de la prestacin. Art. 13 Inc. a) Ap. 2: Son obligaciones de los afiliados y beneficiarios: presentar al empleador la declaracin jurada, a la que se refiere el Inc. h) del Art. 12, y actualizar la misma cuando adquieran carcter de beneficiario de jubilacin, pensin, retiro o prestacin no contributiva, en el plazo y con las modalidades que la autoridad de aplicacin establezca. Art. 13 - Inc. c) Ap. 3: Son obligaciones de los beneficiarios: presentar al empleador la declaracin jurada respectiva en el caso que volvieren a la actividad.

Firma del Declarante: __________________________________