SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS MORFOLOGIA DEL CERVIX UTERINO

1. INTRODUCCION: El cuello uterino, o crvix, constituye la porcin inferior del tero que asoma a la vagina. En trminos generales se puede decir que tiene forma cilndrica midiendo unos 3 cm. de longitud y unos 2,5 cm. de anchura. Su forma cambia tras la gestacin. En el crvix se distinguen dos partes: Una interna que se denomina endocrvix y que constituye un canal que se dispone entre la cavidad uterina y la vagina Y otra externa, orientada hacia la vagina, que se denomina exocrvix

Adems de por su topografa, ambas partes presentan diferencias morfolgicas y funcionales a nivel de su mucosa, siendo su estroma similar. La transicin entre el tero y el crvix se realiza a nivel del orificio cervical interno, lugar donde cambia el epitelio y el estroma. La transicin entre el endocrvix y el exocrvix tiene lugar a nivel del orificio cervical externo. La transicin entre el epitelio endo y exocervical se modifica a lo largo de la vida sexual de la mujer.

2. ESTROMA CERVICAL: Tanto a nivel del endo como el exocrvix el estroma sobre el que descansan los epitelios es de tipo conectivo denso, rico en fibras de colgeno, con presencia de fibras elsticas y fibras musculares lisas, siendo estas ltimas ms abundantes en la porcin superior, donde se continan con las fibras musculares del miometrio, y muy escasas en la porcin ms distal. Todo esto le confiere una consistencia firme y elstica. La proporcin entre los componentes vara con la edad, de tal manera que en mujeres post-menopausicas predomina el tejido denso, confirindole al crvix un aspecto fibroso y duro. El estroma es sensible a los estmulos hormonales que se producen hacia el final del embarazo, periodo durante el cual modifica sus propiedades

3. EPITELIO CERVICAL: a. Endocervix: 1

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS El endocrvix ocupa los 2/3 superiores del crvix. Posee una forma ligeramente cilndrica dejando en su interior un canal estrecho menor de un centmetro de dimetro. El endocrvix an se estrecha ms en sus porciones superior e inferior, zonas que se denominan: orificio cervical interno y externo, respectivamente. La mucosa endocervical normal consiste en una zona arborescente formada por hendiduras y tbulos que se invaginan en el estroma, y que inicialmente se pens que eran glndulas por su aspecto en las secciones histolgicas. El endocrvix est revestido por un epitelio cilndrico simple, con clulas epiteliales mucosas y algunas ciliadas interpuestas en la parte superior del crvix. Este epitelio cubre la superficie de la mucosa y reviste sus pliegues, hendiduras y tbulos. Los ncleos son pequeos y se localizan en el polo basal durante la fase proliferativa precoz. El citoplasma claro contiene abundante moco, especialmente en la fase proliferativa avanzada. Por debajo de las clulas cilndricas suele verse una capa discontinua de clulas de reserva. En el lugar de transicin entre la mucosa endocervical y endometrial (denominado istmo) las glndulas de tipo endometrial se entremezclan con las endocervicales. El endocrvix se abre al exocrvix (y por lo tanto a la vagina) mediante el orificio cervical externo, el cual en mujeres nulparas es circular y tras el parto adquiere forma de hendidura, hablndose de un labio anterior y otro posterior

b. Exocrvix: El exocrvix se continua desde el orificio cervical externo y asoma hacia la vagina (la porcin que se ve desde la vagina al realizar una colposcopia se denomina hocico de tenca). Est revestido por un epitelio plano estratificado no queratinizado que se contina con el de la vagina. La zona de transicin entre el epitelio mucoso endocervical y el escamoso exocervical es brusca. El epitelio exocervical est sometido a influencias hormonales. Debido a la falta de estmulo hormonal, antes de la menarquia y despus de la menopausia el epitelio es ms fino, con menos capas de clulas menores y poco diferenciadas y sin glucgeno en su citoplasma. Durante la edad reproductiva el epitelio es ms grueso y est bien diferenciado. Las clulas situadas en la regin intermedia del epitelio contienen abundante glucgeno citoplasmtico.

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS 4. RENOVACION Y DEFERENCIACION DE LAS CELULAS DEL CUELLO UTERINO: c. Endocervix: Las clulas de reserva del epitelio endocervical, adems de presentar rasgos citolgicos propios de las clulas de reserva (pequeas, con poco citoplasma y sin signos de diferenciacin), tienen un citoesqueleto diferente del de las clulas cilndricas mucosas. Ambos tipos celulares dan positiva la reaccin para citoqueratinas de amplio espectro. En este sentido, las clulas cilndricas mucosas del endocrvix se tien con los anticuerpos anticitoqueratina propios de las clulas epiteliales de tipo glandular (tipo 1, 7, 8, 18 y 19) y no lo hacen con los anticuerpos para las citoqueratinas escamosas (anti KA1). Sin embargo, las clulas de reserva no se tien positivamente para las citoqueratinas glandulares y s lo hacen para las citoqueratinas escamosas (anti KA1). Adems, parece ser que las clulas de reserva son bipotenciales y por lo tanto capaces de producir tanto queratina como mucina.

d. Exocrvix: Como es de esperar, las distintas capas celulares del exocrvix son positivas para citoqueratinas propias de las clulas de los epitelios escamosos (citoqueratinas 4, 10, 13 y 14). Sin embargo, sus clulas basales muestran citoqueratinas de tipo epitelial glandular (citoqueratinas PKK 1, 18 y 19) y no expresan las citoqueratinas 4 y 13. La diferente composicin en citoqueratinas de las clulas de reserva y sus capacidades bipotenciales para diferenciarse pueden explicar porqu y cmo ambos epitelios en la unin escamosa-columnar responden a las influencias regeneradoras y reparativas iniciadas por la eversin del endocrvix (ectropion), y la especial sensibilidad de la zona de transformacin (el 95% de los cnceres se originan en la zona de transformacin).

3. UNION ESCAMOCOLUMNAR Y ZONA DE TRANSFORMACION: 3

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS La unin entre el epitelio mucoso del endocrvix y el escamoso del exocrvix es brusca y normalmente se localiza a nivel del orificio cervical externo. La localizacin se modifica a lo largo de la vida de la mujer. La influencia de las hormonas sexuales hace que en la pubertad el epitelio mucoso endocervical se asome hacia la vagina, formando lo que se denomina un ectropion. La acidez existente en la vagina (como consecuencia de la degradacin del glucgeno del epitelio escamoso vaginal y exocervical por parte de los bacilos de Dderlein) origina un cambio en la diferenciacin (transdiferenciacin) de las clulas de reserva del epitelio endocervical de esta zona, transformndose en escamoso. Esto implica la existencia de lo que se denomina zona de transformacin, que se localiza entre el restante epitelio mucoso endocervical y el primitivo epitelio escamoso exocervical. En los estadios precoces, este epitelio regenerativo est constituido por clulas epiteliales diferenciadas y pobres en glucgeno pero posteriormente, cuando madura normalmente y de forma completa, resulta imposible distinguir el epitelio escamoso metaplsico y regenerativo del epitelio exocervical primitivo adyacente. La transdiferenciacin viene precedida por la hiperplasia de una o varias capas de clulas de reserva que, de acuerdo con su dotacin de citoqueratinas, sufren un cambio y se diferencian a epitelio escamoso. Esto conlleva que la unin escamocolumnar existente antes de la pubertad no sea la misma y, adems, en mujeres mayores, esta unin tiende a desplazarse hacia dentro del canal endocervical. A menudo en este proceso se ocluyen los orificios de las glndulas endocervicales con lo que el moco se queda retenido y las glndulas se dilatan y se hacen qusticas, denominndose quistes de Naboth. La gran importancia mdica de esta zona de transformacin radica en su sensibilidad a infectarse por determinados tipos de virus (como el virus del papiloma humano). Representa una infeccin de transmisin sexual que produce condilomas (acuminados o planos) y algunas de cuyas cepas (16 y 18 sobre todo) representan un factor etiolgico muy importante en el carcinoma del cuello uterino (casi todos los cnceres se asocian con la presencia de estas cepas, aunque slo una pequea proporcin de mujeres infectadas por ellas desarrollan cncer).

6. CUELLO UTERINO Y FERTILIDAD: 4

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS La mucosa endocervical no se descama durante la menstruacin, pero su secrecin mucosa es un elemento importante en la fertilidad. La inadecuada secrecin de moco puede ser reflejo de una escasa estimulacin hormonal, como por ejemplo se observa en los estados de deficiencia estrognica, o debido a una deficiencia de epitelio mucosecretor como ocurre por ejemplo en la hipoplasia cervical congnita o tras la extirpacin quirrgica del cuello uterino. La inflamacin crnica del cuello (cervicitis crnica) es responsable de una secrecin de moco anormal, debido en parte a la inadecuada composicin de sus componentes y en parte a una menor sensibilidad de las clulas a los estmulos hormonales. Esto impide la secrecin de un moco frtil que se caracteriza por no ser filante y no cristalizar en forma de helecho. Ello contribuye a dificultar el movimiento de los espermatozoides y puede ser un importante factor en la infertilidad.

7. CUELLO UTERINO Y EMBARAZO: Esta parte del tero cambia poco durante el embarazo y su modificacin ms relevante es su dilatacin para permitir la salida del feto. Para ello hacia el final del embarazo, se vuelve ms flexible por la accin de la relaxina, hormona que es segregada por el cuerpo lteo y por la placenta. Esta hormona tambin participa en la relajacin de la snfisis pbica. La accin de la relaxina permite la dilatacin del cuello uterino y la salida del feto. Despus del parto el crvix recupera su aspecto en poco tiempo.

CONCLUSIONES El cuello uterino tiene un importante papel en la fertilidad. La produccin de un moco alcalino, abundante y poco viscoso (muy hidratado) permite que el esperma ascienda ms fcilmente en los das inmediatamente posteriores a la ovulacin. La gran hidratacin y el alto contenido en iones que presenta el moco durante la fase ovulatoria, hacen que podamos reconocerlo por su filancia y su cristalizacin en un patrn que asemeja las ramas de un helecho. Estos hechos nos permiten conocer de manera sencilla el momento del ciclo menstrual en el que se halla una mujer y, por tanto, su posible fertilidad. El cuello uterino es tambin un lugar sometido a numerosas agresiones y un lugar de preferencia 5

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS para algunos virus de transmisin sexual, como el virus del papiloma humano que es un factor etiolgico muy importante en el desarrollo del carcinoma del cuello uterino.

ECTROPION

I.

DEFINICION: Ectropin es el nombre cientfico para definir una alteracin del cuello del tero; el cuello del tero es la parte vaginal de la matriz (el resto de la matriz est en la cavidad abdominal).

Popularmente se le llama Ulcera cervical. Puede estar presente desde muy jovencita o aparecer despus del parto. En condiciones normales el cuello del tero est revestido en su parte externa por un tipo de epitelio plano (estratificado) y en su parte interna est revestido por un epitelio llamado columnar (cilndrico).

Cuando se evierte el epitelio cilndrico sobre el crvix se produce el ectropin.

Generalmente el ectropin es un padecimiento adquirido y pocas veces es congnito, es decir, se encuentra presente desde el nacimiento.

En el 5-10% de los casos se forma en el periodo posterior al parto.

En particular cuando, durante la fase de expulsin, el crvix sufre pequeas laceraciones.

II.

SINTOMAS: En la mayor parte de los casos el ectropin no presenta sntomas (ectropin pequeo). Cuando hay un ectropin grande (extenso) la sintomatologa que llega a tener la mujer es un flujo vaginal crnico abundante de color amarillento, sin olor ni comezn.

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS En algunas otras ocasiones la mujer llega a tener un pequeo sangrado o manchado caf oscuro despus del coito.

III.

DIAGNOSTICO: El diagnstico siempre se realiza al tomar el Papanicolaou en las revisiones ginecolgicas anuales. Es ah donde se ve la lcera cervical.

Las Consecuencias: El problema ms comn ligado a la presencia del ectropin son las infecciones cervicovaginales crnicas, ya que la lcera es un factor de riesgo para la colonizacin de bacterias, hongos, parsitos o virus.

El ectropin crea un desequilibrio en el interior del ecosistema vaginal y puede hacer que los microorganismos presentes en la vagina, de forma inocua, proliferen en forma anormal volvindose agresivos. Adems una crvix con ectropin resulta ms vulnerable frente a los agentes infecciosos que pueden alcanzar la vagina durante el contacto sexual.

En algunos casos la infeccin cervico-vaginal puede ser tan severa que llega a afectar a los ovarios, tero y trompas uterinas ocasionando una enfermedad que se llama enfermedad inflamatoria plvica.

IV.

TRATAMIENTO: El tratamiento lo dar el propio gineclogo y consiste en: Antibiticos locales a base de pomada u vulos. vulos a base de medicamentos que ayuden a la cicatrizacin cervical. Una higiene ntima correcta (lee el recuadro de abajo Los cuidados de tu higiene ntima dados por el gineclogo). En caso de no quitarse con el manejo mdico, se tiene que realizar una electerociruga, criociruga o cauterizacin con lser (cauterizacin del crvix) que consiste en quemar o congelar el tejido anmalo para hacer que se forme un tejido nuevo y sano. El tratamiento est indicado solamente en los casos en que, como hemos dicho, el ectropin no se quite o provocase la aparicin de numerosas infecciones cervico-vaginales. 7

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Los tratamientos de electrociruga o criociruga son los siguientes: DIATERMOCOAGULACIN (electrocoaugulacin): Es el ms utilizado y se realiza con la ayuda de un instrumento dotado de electrodos que emiten una leve descarga de electricidad. El electrodo es aplicado directamente en el cuello del tero, y puede ser un electrodo en forma de bola, en forma de punta o de asa (de forma circular o cuadrada). El mdico escoger el tipo de electrodo en relacin a las caractersticas del ectropin. La diatermocoagulacin es efectuada en el consultorio con anestesia local y solo provoca una pequea molestia. CRIOCIRUGIA: Este tratamiento utiliza un gas (bixido de carbono o nitrgeno lquido) que se aplica a travs de una sonda directamente en el crvix y hace que se congele la ulcera y se destruya el tejido alterado. Este tratamiento no necesita de anestesia local del crvix. LSER: Se vale de la utilizacin de un rayo de luz lser que es dirigido a la crvix quemando el ectropin. El tratamiento es realizado en quirfano y requiere de anestesia local del crvix. Se realiza en quirfano, ya que el equipo de lser es muy caro y solo lo tienen disponible los hospitales.

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS CERVICITIS PURULENTA BACTERIANA Cada ao, solo en los EE.UU., ms de 4 millones de personas padecen una infeccin genital causada por Chlamydia trachomatis, y entre un 5% y un 9% de las mujeres sexualmente activas son portadoras asintomticas del microorganismo en el crvix. Esta predominancia aumenta a un 28% cuando la poblacin estudiada pertenece al grupo de adolescentes. En nuestro centro (Centro de Estudios Infectolgicos), la tasa de infeccin es del 3%, probablemente por las caractersticas de las pacientes, la mayora adultas y sin factores de riesgo.

El impacto de la infeccin genital por C. trachomatis en la mujer es importante, debido a que una mujer infectada puede transmitir la enfermedad a su pareja y, si est embarazada, al recin nacido. Adems, si no recibe tratamiento, puede sufrir complicaciones, como embarazo ectpico e infertilidad. Por otra parte, muchas de estas infecciones no causan sntomas o estos se manifiestan en forma leve, razn por la cual muy frecuentemente no se detectan en forma precoz. El estudio de la poblacin con riesgo de infectarse as como la administracin de tratamientos eficaces son medidas necesarias para lograr una disminucin de la transmisin, el control de la enfermedad y la prevencin de las complicaciones. 1. Modo de transmisin La C. trachomatis es un patgeno intracelular obligado que parasita

fundamentalmente las clulas de los epitelios columnar y pseudoestratificado columnar del husped.

Excepto en casos de tracoma, conjuntivitis y neumona neonatal, la C. trachomatis se transmite exclusivamente por contacto sexual. Es, probablemente, la causa ms frecuente de enfermedad de transmisin sexual (ETS) producida por bacterias en los pases industrializados. Entre los factores de riesgo para adquirir la infeccin, en el caso de la mujer, se pueden mencionar:

Edad menor de 20 aos. 9

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Cambio reciente de pareja o mltiples parejas (ms de una pareja en tres meses). Nuliparidad. No uso de mtodos anticonceptivos de barrera.

La transmisin vertical (madre a hijo) se produce durante el pasaje del recin nacido por el canal de parto, cuando la madre tiene infeccin cervical. En estos casos, el riesgo de adquirir la infeccin es del 60% al 70%. Aproximadamente el 20% al 50% de los recin nacidos expuestos desarrollan conjuntivitis dentro de las 2 semanas de vida, y el 10% al 20% padecen neumona por este germen, entre los 3 y los 4 meses de vida. 2. Manifestaciones clnicas La cervicitis es la manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin por C. trachomatis en la mujer. Sin embargo, el 70% de las mujeres infectadas no tienen sntomas, mientras que en el tercio restante las evidencias clnicas son poco especficas de infeccin, como flujo genital, dolor abdominal o pelviano, sangrado y/o disuria. La presencia de disuria puede indicar una uretritis acompaante, lo que sucede en el 35% de los casos. En otras oportunidades, solo la uretra est comprometida, y la infeccin uretral se manifiesta como piuria o disuria con cultivo negativo (23% de los casos). El diagnstico se realiza al examinar el hisopado endocervical, que muestra flujo amarillento o verdoso con ms de 10 PMN por campo de inmersin en el examen de Gram. Este resultado define la cervicitis mucopurulenta (CMP) la cual tambin puede ser producida en casos de infeccin por gonococo o mixta (C. trachomatis y gonococo). Por lo tanto, el diagnstico debe confirmarse mediante estudios de mayor especificidad, como las tcnicas moleculares (test de ligasa, PCR), que tienen una sensibilidad del 96% aproximadamente, o la deteccin del antgeno por tcnica de ELISA, con una sensibilidad del 75%. Tambin se ha demostrado que las tcnicas moleculares en el primer chorro de orina son especficas y altamente sensibles. Cuatro de cada diez mujeres con cervicitis no tratada adquieren enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), con mayor riesgo de sufrir embarazo ectpico, infertilidad y dolor crnico pelviano. El riesgo de infertilidad se eleva segn el nmero e 10

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS intensidad de los episodios: alrededor del 10% despus de un episodio, del 30% despus de dos, y mayor del 50% si ha habido tres o ms episodios. Por otro lado, el embarazo ectpico es cinco a siete veces ms frecuente cuando se trata de pacientes con antecedentes de EPI. 3. Tratamiento de la cervicitis El tratamiento se basa en la administracin de antibiticos que resulten seguros y eficaces. La utilizacin de azitromicina en una nica dosis oral de 1 g, o de doxiciclina, 100 mg cada doce horas durante siete das, son los tratamientos de eleccin. La azitromicina ofrece las siguientes ventajas:

Es un tratamiento ms prctico, sobre todo en caso de adolescentes, con los cuales es dificultoso el seguimiento, ya que asegura la curacin con una sola dosis, y, por lo tanto, favorece la adherencia al tratamiento, por parte del paciente y de sus contactos.

Podra administrarse durante el embarazo y la lactancia, segn algunos expertos.

Por otra parte, debe mantenerse abstinencia sexual hasta finalizar el tratamiento o durante siete das despus de iniciada la administracin de azitromicina. Tambin la pareja tiene que ser controlada y recibir tratamiento. Una vez finalizado el mismo, si fue el adecuado, no es necesaria una nueva muestra de laboratorio para confirmar la curacin. Por el contrario, cuando aparecen complicaciones (EPI, por ejemplo) se indican nuevos estudios. Todas las personas con infeccin por C. trachomatis deben, adems, ser estudiadas para confirmar o descartar otras ETS, como hepatitis B, sfilis o VIH, entre otras. Screening

Los programas de screening han logrado un impacto favorable en la salud de la poblacin en varios pases, al disminuir en forma significativa la tasa de infeccin, sus

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SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS complicaciones y los costos ocasionados. Recordemos que frecuentemente la infeccin es asintomtica. Con el fin de prevenir la transmisin de la infeccin por C. trachomatis, se recomienda realizar los tests en los siguientes casos:

Mujeres no embarazadas
o o o

Menores de 20 aos sexualmente activas. Con cervicitis mucopurulenta evidenciada en el examen plvico de rutina. De entre 20 y 24 aos: si no utilizan mtodos anticonceptivos de barrera o si tienen una nueva pareja o mltiples parejas en los ltimos tres meses.

Mayores de 24 aos que cumplen con los dos criterios anteriores.

Embarazadas
o

En el tercer trimestre y aquellas con riesgo de infeccin:

Menores de 25 aos. Con nueva pareja sexual. Con ms de un compaero sexual. Con parejas sexuales que a su vez tienen mltiples parejas.

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CERVICITIS CRNICA 1. CONCEPTO

Es un proceso inflamatorio persistente del cuello uterino que suele afectar a la mujer en edad reproductiva, puede afectar entre el 90% al 95% de las mujeres que han tenido hijos, por lo que se puede afirmar que resulta, verdaderamente, muy frecuente en la poblacin mundial. Principalmente de causa infecciosa, que tiene su origen en procesos infecciosos primarios o secundarios del tracto urogenital inferior y en ocasiones a partir de portadores asintomticos.

Afecta el epitelio cilndrico del cuello uterino. Da lugar a la congestin del tejido conjuntivo subyacente, descamacin celular y ulceracin con secrecin mucopurulenta. Si persiste la inflamacin, las estructuras vellosas se adelgazan, se pierde el aspecto botrioideo (similar a la uva), y la mucosa puede secretar menos moco, despus de la inflamacin y la necrosis tisular reiteradas, las lesiones son reparadas y se elimina el tejido necrtico. El epitelio recin formado presenta numerosos vasos y la proliferacin tisular conectiva origina fibrosis de grado variable. Sin embargo, pueden haber lesiones histopatolgicas en mujeres asintomticas.

Los hallazgos histopatolgicos consisten principalmente en espongiosis (edema inercelular) epitelial, edema submucoso e infiltrado inflamatorio. Mientras que en la cervicitis aguda hay erosiones, cambios reactivos epiteliales y el infiltrado est constituido predominantemente por leucocitos polimorfonucleares. La cervicitis crnica se caracteriza por clulas inflamatorias habitualmente mononucleares (linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos). Se puede observar cierto grado de inflamacin cervical en casi todas las mujeres adultas multparas y en muchas nulparas, siendo escasas las consecuencias clnicas. El problema radica en la presencia de determinados microorganismos como gonococos, clamidias, micoplasmas y herpes virus; por su importancia en la enfermedad inflamatoria del tracto genital superior, las complicaciones del embarazo y la transmisin sexual.

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SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS La cervicitis aguda y crnica tal vez sea el padecimiento ginecolgico ms comn que afecta a ms de la mitad de las mujeres durante la vida reproductiva. Representa un problema complejo porque puede asociarse a la presencia de un epitelio columnar ectpico, hipertrofia cervical y laceracin del cuello uterino. La cervicitis crnica puede servir como una fuente de infeccin, o ser causa de leucorrea, dispareunia, infertilidad o aborto.

2. ETIOLOGA

Los grmenes causantes ms frecuentes son: 1. Chlamydia trachomatis. 2. Gonococo (Neisseria gonorrhoeae) 3. C. albicans 4. Gardnerellas 5. Virus del herpes simple 6. Papilomavirus. 7. Otros microorganismos pueden ocasionalmente causar cervicitis, entre ellos adenovirus, sarampin y citomegalovirus, Enterobius vermiculatis, Mycobacterium tuberculosis,

Streptococcusagalactiae; a veces, el chancro sifiltico puede manifestarse como una lesin en el crvix.

La infeccin polimicrobiana no es rara y por ello se debe intentar obtener siempre un diagnstico microbiolgico exacto. En los ltimos aos, se est evidenciando a un cambio muy importante en la incidencia y en los grmenes causantes, principalmente por el mayor control de las pacientes y el incremento en la utilizacin de preservativos en las relaciones sexuales. Son factores de riesgo la promiscuidad sexual y la elevada frecuencia de relaciones sexuales.

En ocasionalmente se originan por traumatismos, agentes qumicos o alteraciones del estado hormonal. predisponiendo por el uso de duchas qumicas, tampones con desodorante, pastillas anticonceptivas, capas anticonceptivas, esponjas anticonceptivas, espuma

anticonceptiva y ponerse otros objetos dentro de la vagina.

3. ANATOMA PATOLGICA

Se debe distinguir de la forma aguda. 14

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS 1. Cervicitis aguda, caracterizada por la infiltracin de polimorfonucleares bajo el epitelio de superficie y rodeando las hendiduras glanduliformes, acompaada de dilatacin y congestin de los vasos sanguneos.

2. Cervicitis crnica, que se traduce en una marcada infiltracin linfoplasmocitaria, acompaada de una proliferacin, ms o menos marcada, del tejido conectivo que puede conducir a una hipertrofia adenomatosa.

4. CLNICA

Las cervicitis suelen ser asintomticas en su mayora y cuando se manifiestan clnicamente lo hacen de manera habitual en forma de leucorrea ms o menos abundante y con el aspecto caracterstico del germen causante de la infeccin, a veces las secreciones son de olor ftido que incluso puede irritar los labios menores, mayores y perin, por lo que puede producir descamacin de la piel. Suelen ser causantes de coitorragias, dispareunia, dolor abdominal bajo irradiado o no a la cadera, adormecimiento de piernas.

5. DIAGNSTICO

La exploracin clnica, con espculo, ya evidencia la presencia de un cuello uterino aparentemente normal, edematoso o hipertrfico con quistes de retencin, se aprecian zonas blanquecinas que alternan con zonas enrojecidas alrededor del orificio externo, con secrecin patolgica de aspecto mucoso o con caracteres especficos del agente causal y muchas veces friable al mnimo roce, que ocasiona una hemorragia difusa en toda la superficie cervical o en el endocrvix.

Por otro lado, la clnica de las diversas infecciones del crvix se solapa demasiado para permitir el diagnstico etiolgico sin la ayuda del laboratorio. Algunos leucocitos polinucleares estn presentes normalmente en el endocrvix, pero un incremento de su nmero, que puede detectarse mediante examen de una preparacin teida con el Gram de material endocervical, se correlaciona con infeccin por gonococo o Chlamydia.

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SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS Para el diagnstico microbiolgico exacto se requerir un estudio del exudado vaginal para hallar el agente causante especfico, con un mtodo de seleccin determinado. Siempre debe buscarse el agente causal en el recto y en el endocrvix.

- El diagnstico etiolgico exacto se consigue por cultivo del agente etiolgico, y se debe prestar gran atencin a la correcta toma de muestra, la utilizacin de medios de transporte adecuados (p. ej., medio de Stuart o Amies para gonococos) y su envo rpido al laboratorio. Tambin pueden utilizarse otras tcnicas, como la inmunofluorescencia o el

enzimoinmunoanlisis, pero actualmente las tcnicas moleculares que permiten detectar el ADN especfico del patgeno (p. ej., PCR) se estn imponiendo y son mucho ms precisas.

Los mtodos serolgicos tienen escaso valor. En muchas ocasiones, y de acuerdo con la historia sexual de cada paciente, debern realizarse serologas para el VIH, hepatitis B e incluso sfilis. Es de inters realizar tambin un frotis y estudios clnicos y serolgicos a todas las parejas sexuales de la paciente.

- Prueba de Schiller su fundamento es que, las clulas con crecimiento atpico estn desprovistas de glucgeno y por esto dichas zonas no se tien de color caoba como lo hacen las normales, al empapar el cuello con solucin yodo yodurada, las que estn afectadas permanecen blancas.

- Colposcopia: es la visualizacin del cuello uterino mediante un colposcopio, que permite identificar lesiones del cuello.

- Citologa orgnica: es el estudio de clulas tomadas de las capas ms superficiales de la vagina, del exocrvix y, ocasionalmente, del endocrvix.

- Biopsia: es el estudio anatomopatolgico del cuello uterino, mediante la toma de una porcin de este. Est contraindicada en la fase aguda y se realiza cuando la colposcopia y la citologa son positivas.

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SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS Siempre deben descartarse los focos o reservorios urinarios y vaginales con la realizacin de los estudios pertinentes de estas zonas anatmicas y tambin descartar la infeccin ascendente o por continuidad que, a partir del foco cervical, pueda ocasionarse en la paciente. 6. PREVENCIN

Las estrategias de prevencin se orientan hacia dos objetivos: el control de todas las mujeres, incluso aquellas sin factores de riesgo propios, pero que pueden ser infectadas a travs de su pareja. La realizacin de un estudio bacteriolgico y citolgico anual previene muchas cervicitis clnicas. En segundo lugar, el uso del preservativo en todas las mujeres de riesgo, principalmente adolescentes y jvenes con alta incidencia de relaciones sexuales y parejas variables, ya que se ha demostrado que es un mtodo muy eficaz no slo en la prevencin de la cervicitis, sino tambin de todas las enfermedades de transmisin sexual.

7. TRATAMIENTO

El tratamiento de todo proceso infeccioso se basa esencialmente en la utilizacin de antibiticos; en este caso se procura que sean especficos, de acuerdo con el causante de la enfermedad y, a ser posible, de utilizacin tpica. La aportacin actual de antibiticos, como ceftriaxona, ciprofloxacino y azitromicina, ha mejorado los resultados en infecciones causadas por N. gonorrhoeae y Chlamydia. Deben evitarse las relaciones sexuales y tratar a la pareja si se supone o se demuestra la va de transmisin. Numerosos estudios han reportado una alta incidencia en los ltimos tiempos y cada vez aumenta ms la resistencia a los antibiticos como tratamiento a esta enfermedad.

La cervicitis crnica debida a partos o traumatismos, que son las ms comunes, se puede solucionar con la coagulacin de las reas afectadas, ya sea con algn lquido destinado a tal efecto o con electricidad (electrocoagulacin o electrocauterizacin). El mejor momento para realizar la electrocoagulacin es inmediatamente despus de la menstruacin, por la relativa seguridad de que no existe embarazo, y al mismo tiempo se dispone de unos cuantos das hasta que aparezca la prxima menstruacin, dando lugar a que la costra que se forma en el lugar de la lcera, caiga a su debido tiempo permitiendo una adecuada cicatrizacin. Como tratamientos alternativos a la tradicional electrocoagulacin, pueden realizarse tambin criociruga, que es el uso de nitrgeno lquido, o una sonda que est muy fra, para congelar y matar las clulas anormales o terapia con lser. 17

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS

8. COMPLICACIONES

Las complicaciones ms frecuentes de la cervicitis son:

Inflamacin plvica. Esterilidad. Conjuntivitis y perihepatitis. Cncer cervicouterino En el embarazo causa aborto, parto pretrmino y muerte neonatal.

PLIPOS CERVICALES

1.- Plipos Es la tumoracin benigna ms frecuente de la patologa ginecolgica, Se trata de una lesin distrofica seudotumoral desarrollada a partir de la mucosa endocervical, en la cual se inserta a travs de un pedculo. Son neoplasias que por lo general vienen del canal cervical hacia la vagina. Varan en tamao y frecuentemente se ven como las bombillas en los tallos delgados. Los plipos cervicales suelen ser benignos (no cancerosos) y pueden presentarse solos o en grupos. La mayora de los plipos son pequeos, alrededor de1 a 2 centmetros de largo. Dado que los tipos raros de cncer pueden verse como plipos, todos los plipos se extraen y se examina para detectar signos de cncer. La causa de los plipos cervicales no es bien conocida, pero estn asociados con inflamacin del cuello uterino. Tambin puede ser resultado de una respuesta anormal a la hormona femenina (estrgeno) o desarrollarse a partir de una pequea rea de los vasos sanguneos prominentes cervicales. Los plipos cervicales son relativamente comunes, especialmente en mujeres mayores de 20 aos que han tenido al menos un hijo. Son poco frecuentes en las nias que no han comenzado a menstruar. (Tabla 1)

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Tabla 1:

Los plipos cervicales se pueden desarrollar a partir de las clulas de la capa superficial exterior del cuello uterino. stos son conocidos como plipos ectocervicales y son ms comunes en las mujeres posmenopusicas. Los plipos cervicales que se desarrollan en las glndulas dentro del canal cervical son conocidos como plipos endocervicales. La mayora de los plipos cervicales son los plipos endocervicales y son ms comunes en las mujeres premenopusicas que han tenido al menos un hijo. (Tabla 2)

Tabla 2

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2.- Histologa: Histolgicamente, los plipos cervicales estn constituidos por un eje vascular central y una cubierta mucosa. Su tamao es variable, oscilando desde los ms pequeos a aquellos que pueden deformar el conducto cervical. La superficie est cubierta por un epitelio columnar que puede mostrar metaplasia escamosa y en algunos casos, puede estar cubierta por un epitelio escamoso estratificado maduro Su aspecto macroscpico vara en funcin de sus componentes y loa fenmenos asociados). La variedad mucosa es la ms frecuente, mientras que tipos fibrosos y angiomatosos son mucho menos comunes (tabla 3).

Tabla 3: Tipos de plipos

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3.- Sintomatologa: Son con mucha frecuencia asintomticos pero pueden dar lugar a leucorrea (plipos ulcerados, erosionados, sobreinfectados), metrorragia espordica o postcoital y si son de gran tamao y ocluyen el conducto cervical pueden producir dismenorrea de diversa intensidad. 4.- Curso Clnico: Un plipo cervical puede presentar tres secuelas diferentes: - Metaplasia: es frecuente la presencia de transformacin metaplsica; a menudo se produce en el extremo del plipo, mientras que la porcin intracervical no se modifica. - Isquemia y necrosis: aunque no son frecuentes, es mas probable que se produzcan a consecuencia de torsin en plipos con pedculo largo y fino; debido a la necrosis subsiguiente en ocasiones el plipo puede desaparecer de forma espontnea. - Transformacin maligna: en caso de plipo cervical, los cambios malignos son excepcionales (0,2-1%). El tipo ms comn es el carcinoma de clulas escamosas; el adenocarcinoma es menos frecuente, y el sarcoma excepcional. En caso de cambio maligno, es importante saber si el pedculo o su base estn afectados por el proceso neoplsico.

5.- Diagnostico: Para el diagnostico de plipo cervical es necesario realizar una colposcopia, para buscar fenmenos displasicos asentados en el plipo. Si no se consigue visualizar la base de implantacin del plipo se debe realizar una histeroscopa para verificar el nivel de implantacin del pedculo del plipo y para buscar posibles lesiones endocervicales asociadas (plipo centinela). A pesar de que la gran mayora de los plipos cervicales son benignos, es recomendable extirparlos siempre por varios motivos: El riesgo de malignizar es bajo (inferior al 1%) pero existe. Es necesario descartar que no se trate de un adenocarcinoma polipoide endocervical

6.- Tratamiento: El tratamiento consiste en la extirpacin, bien por torsin (pediculados) o bien por reseccin con electrobistur (ssiles) o histeroscopia, seguido de legrado de la base.

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SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS Un instrumento especial, llamado un frceps plipo, se fija en la base del tallo del plipo y luego suavemente arranca el plipo con un suave movimiento, torciendo. La hemorragia suele ser breve y limitada. En caso de dolor leve se utiliza medicamentos como el acetaminofeno o ibuprofeno que pueden ayudar a aliviar las molestias o calambres durante o despus del procedimiento.

El plipo o plipos se envan a un laboratorio para su anlisis anatomopatologico Si el plipo es canceroso, el tratamiento depender de la extensin y tipo de cncer.

Los plipos grandes y amplios por lo general deben ser retirados con anestesia local, regional o general. Los plipos cervicales pueden crecer nuevamente en las diferentes reas del cuello del tero, por lo general no desde el sitio original.

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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

1. CARACTERSTICAS

El Gnero Papillomavirus, integrado en la Familia Papillomaviridae, es un grupo de virus conocido desde la antigedad pero descrito por primera vez en los aos 30. Est ampliamente distribuido en la naturaleza e infecta a la mayora de los mamferos y aves, con la posible excepcin del ratn de laboratorio.

Los papilomavirus son virus pequeos y sin envuelta. La cpsida viral es icosadrica y est organizada en 72 capsmeros. Cada uno de estos capsmeros est constituido por dos protenas estructurales, la protena mayor L1, que el 80% del total de la cpsida, y la protena menor L2, que est en menor proporcin que L1.

Los papilomavirus son muy especficos de las especies que infectan y tienen un tropismo muy definido por las clulas del tejido epitelial estratificado queratinizado.

Las primeras capas proporcionan un reservorio celular para las capas superiores pero tambin un perfecto espacio para la propagacin viral.

La infeccin por papilomavirus ocurre a travs de abrasiones en el epitelio, que exponen las clulas de la capa basal a la entrada de las partculas virales. Una vez en el interior, el ciclo del virus est ntimamente unido al programa de diferenciacin de las clulas y aprovechando la maquinaria celular se replica y se propaga. Se puede hablar de infeccin productiva, cuando el virus expresa los genes tempranos en las capas basal y parabasal y los genes tardos en las capas suprabasales, de manera paralela a la maduracin del epitelio cervical dando lugar a la produccin de partculas infecciosas; y de infeccin latente (persistente) cuando el virus permanece en el ncleo de las clulas de la capa basal replicndose como un plsmido multicopia estable (episoma) pero sin la produccin de virus infeccioso. Slo bajo la influencia de ciertos factores endgenos y exgenos (inmunodepresin local o general) no demasiado conocidos todava, esta latencia evoluciona a infeccin productiva. 23

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS El papel oncognico del papilomavirus humano (VPH) fue sugerido por primera vez a principios del ao 1976 y el primer VPH genital fue identificado en 1978.

Las relaciones que existen entre los ms de 118 tipos de VPH identificados actualmente con sus manifestaciones clnicas, nos permiten clasificarlos en tres grupos de acuerdo con su localizacin en la infeccin: epitelio cutneo, epitelio mucoso del sistema respiratorio y epitelio mucoso del tracto ano-genital

2. Tipos de VPH De las ms de 100 variedades de VPH conocidas, alrededor de 60 tipos causan verrugas en la piel, como en los brazos, el pecho, las manos y los pies. stas son las verrugas comunes. Los otros 40 tipos son VPH mucosales. El trmino "mucosal" se refiere a las membranas mucosas del cuerpo o las capas hmedas que cubren los rganos y las cavidades del cuerpo que estn expuestas al exterior. Por ejemplo, la vagina y el ano tienen una capa hmeda superior. Los tipos de VPH mucosales tambin son llamados VPH tipo genital (o anogenital), ya que a menudo afectan el rea anal y genital. Los VPH mucosales prefieren las clulas escamosas hmedas que se encuentran en esta rea. No crecen en la piel.

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3. Epidemiologia La infeccin por el virus del papiloma humano es una de las enfermedades de transmisin sexual ms comunes. Su prevalencia aumenta con la edad, y presenta un pico mximo hacia los 20 aos y una disminucin importante despus de los 30. A pesar de su alta prevalencia, la mayora de las infecciones son transitorias y bien delimitadas. El factor de riesgo ms constantemente encontrado en todos los estudios, ha sido el nmero de compaeros sexuales: las mujeres entre 18 y 25 aos con un solo compaero sexual tienen 14,3% de riesgo de infeccin, en comparacin con 22,3%. de aqullas con dos compaeros sexuales y 31,5% de mujeres infectadas quienes reportaron tener ms de tres parejas[5-7]. En un estudio longitudinal realizado en Inglaterra, en el cual se hizo seguimiento a 242 mujeres que haban tenido un solo compaero sexual, el riesgo de adquirir la infeccin fue de 46% (IC95% 28- 64) a los tres aos de inicio de la actividad sexual, y el tiempo medio entre la primera relacin sexual y la deteccin de la infeccin fue tan slo de tres meses[8]. La mayora de las mujeres que se infectan con el virus presentan solamente una infeccin transitoria, ya que el 70% de las infecciones se resuelven en un ao y el 90%, en dos. La persistencia por ms de dos aos aumenta 800 veces la probabilidad de desarrollar lesiones cervicales de alto grado y la progresin de una infeccin persistente a cncer invasivo toma en promedio 15 aos

Patogenia
Slo un 10% de las infecciones por HPV tiene manifestacin clnica, ya sea en la forma de verrugas, papilomas o displasias. El virus se replica en el estrato granuloso y es detectado en el estrato crneo, no as en el estrato basal. La infeccin por HPV no tiene rol oncognico per se, sino que juega un rol que es potenciado por factores fsicos y qumicos. En los carcinomas no se encuentran partculas virales activas, pero s su DNA y sus genes tempranos. Los productos de los genes E5, E6 y E7 tienen actividad oncognica, ya que sus protenas estn involucradas en el control del ciclo celular y estimulan la proliferacin o interfieren con la diferenciacin de clulas infectadas. El blanco de estas protenas virales est representado por las protenas retinoblastoma (Rb), y p53. 25

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS Normalmente retinoblastoma acta inhibiendo la transcripcin de genes como c-myc, ras, entre otros que estn encargados de la proliferacin celular, de manera que la inactivacin de Rb provoca una replicacincelular descontrolada. La p53 se encarga de promover la transcripcin de genes para reparar el DNA daado o inducir apoptosis, de modo que su inactivacin provoca la prdida de la capacidad de bloquear la proliferacin celular como respuesta al dao del DNA. El resultado es la inestabilidad gentica y el desarrollo de mutaciones crticas que favorecen el desarrollo de tumores.

Diagnostico:
La prueba del ADN del VPH Las pruebas moleculares pueden utilizarse para detectar el ADN del VPH. La nica prueba de este tipo que est actualmente aprobada por la FDA es la Prueba del VPH Hybrid Capture II de Digene, un mtodo en solucin de hibridacin para detectar el ADN del VPH de alto riesgo. Las muestras que pueden eva-luarse con esta tecnologa son clulas cervicouterinas exfoliadas recogidas con un cepillo diseado especialmente, que se coloca en un medio lquido o en el fluido residual que sobra de las muestras para citologa de base lquida. Esta prueba del ADN del VPH est diseada para detectar los tipos de VPH de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68).

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SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS La prueba del ADN del VPH detecta la presencia de uno o ms tipos de VPH; no identifica los tipos individuales del VPH. La FDA aprob esta prueba del ADN del VPH para utilizarse en algunas mujeres en la deteccin del cncer de cuello uterino .La principal utilidad de la prueba radica en identificar a las mujeres con el VPH de alto riesgo que presentan riesgos de tener o desarrollar cambios precancerosos o cancerosos (lesin CIN 2, 3) durante los 36 meses posteriores a la prueba inicial). Existe otra prueba disponible para detectar los tipos de VPH de bajo riesgo, pero esta prueba no est aprobada por la FDA y no se cuenta con indicaciones clnicas para esta prueba.

Tratamiento de la Verrugas genitales

De no recibir tratamiento, las verrugas genitales pueden desaparecer por s solas, no sufrir cambios o aumentar en tamao y cantidad. No se sabe cul es el efecto del tratamiento en las transmisiones futuras de una infeccin por el VPH. El objetivo principal al tratar las verrugas genitales visibles es su eliminacin, por razones cosmticas

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HERPER VIRUS La familia Herpesviridae es numerosa incluyendo virus benignos y malignos de accin inmediata o lenta. De ms de 50 virus existentes, slo 8 se asocian a infecciones en el hombre aunque algunos autores ya hablan de un tipo 9. Esta familia se subdivide en tres subfamilias: a) Alfa: Herpes simple tipo I (VHS I) causal de la gingivoestomatitis, amigdalitis faringitis etc. Herpes simple tipo II (VHS II), agente de productor del herpes genital. Herpes simple tipo III (VZV), responsable de la varicela y el Zoster. b) Beta: Herpes virus tipo V o citomegalovirus (CMV), agente causal de la mononucleosis infecciosa o enfermedad citomeglica. Herpes virus tipo VI: agente causal de la rosola linfantum. Herpes virus tipo VII: produce la denominada rosola like. c) Gamma: Herpes virus tipo IV o virus de Epstein-Barr (VEB): agente productor de la mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt. Herpes virus tipo VIII: asociado al sarcoma de Kaposi y otras neoplasias malignas. Son virus con ADN bicatenario, grandes, de simetra icosadrica (Figura 1), entre la cpside y la envoltura poseen una doble capa proteica tambin llamada tegumento. Estos virus transcriben y replican en el ncleo y la sntesis de protenas se realiza en el citoplasma. Los herpes virus infectan a todas las especies vertebradas conocidas, se piensa que son muy antiguos, considerando esta evolucin es importante la naturaleza de las mutaciones que han dado una ventaja selectiva de crecimiento. La primera mutacin egosta le da ventaja dentro del husped y operan a nivel del virus como individuo nico y su nica y particular clula husped, lo que le da una ventaja en la competencia con otros virus; la segunda mutacin 28

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS altruista, neutral respecto a una competencia dentro del husped, da ventaja a toda la poblacin viral. Herpes Genital Epidemiologa Corresponde a una de las enfermedades de transmisin sexual ms frecuente del mundo. Los agentes etiolgicos que lo producen son el virus Herpes Simplex tipo 2 y en menor frecuencia el Herpes Simplex tipo 1 (HSV). Son virus DNA de doble cadena lineal, y de los cuales el ser humano es el nico reservorio. Las estructuras genmicas de los dos HSV ese similar, y la homologa de las secuencias entre ambos es de 50%. La infeccin por HSV 1 ocurre en forma ms precoz que la infeccin por HVS 2. Ms del 90% delos adultos tiene anticuerpos contra HSV 1 hacia la 5 dcada de vida. La mayora de las personas de nivel socioeconmico bajo adquiere la infeccin antes de los 30 aos de edad. La seroconversin para VHS 2 raramente sucede antes del inicio de la actividad sexual. El factor predictivo ms importante para desarrollar la infeccin por HVS 2 es el nmero de parejas sexuales a lo largo de la vida. Otros factores de riesgo conocidos son el bajo nivel educacional, la pobreza y el uso de cocana. En EEUU el 22% de las personas mayores de 12 aos es seropositiva para HVS 2. La tasa es mayor en mujeres (26%) que en hombres (18%). Los adolescentes presentan la tasa ms alta. Una mujer susceptible es ms propensa a contraer la infeccin de un hombre infectado y viceversa. Estudios demuestran que una mujer tiene cuatro veces ms riesgo de contraer el herpes genital durante su vida que un hombre. Por otro lado la seropositividad para HSV 1 protege a una persona susceptible de contraer el HSV 2. Slo entre un 10 y 25% de las personas seropositivas han sido sintomticas alguna vez. La ausencia de sntomas no excluye la posibilidad de excrecin viral y el riesgo de contagio. La coinfeccin de VHS 2 y VIH es frecuente. En EEUU, el 68% de los hombres homosexuales VIH(+), el 63% de los hombres heterosexuales con VIH(+), y el 78% de las mujeres VIH(+) son seropositivas para VHS 2. Esto se debe a la mayor contagiosidad por la ulceracin propia de la lesin herptica y a la mayor presencia de linfocitos CD4(+) en el infiltrado inflamatorio, que son ms accesibles y vulnerables a la infeccin por VIH.

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Patogenia La exposicin de las mucosas al HSV permite su entrada y replicacin en clulas epiteliales. Posteriormente hay infeccin de terminaciones nerviosas sensitivas o autonmicas. La nucleocpside viral se transmite va axonal hasta el soma neuronal en el asta dorsal de la mdula espinal, desde donde descender al rea comprometida al momento de la reactivacin. Despus de la resolucin de la primoinfeccin no se encuentra virus infectante en el ganglio. Sin embargo se puede encontrar ADN viral en el 10 a 50% de las clulas ganglionares. Desde su ubicacin original en la mdula, puede migrar y comprometer otras races nerviosas, con el consiguiente crecimiento del rea cutnea comprometida. No se conocen claramente los mecanismos que participan en la reactivacin del virus. Las recurrencias sintomticas y asintomticas pueden ser espontneas o responder a un estmulo, que puede ser estrs emocional, perodo premenstrual, fiebre, luz UV, dao tisular o neural, inmunosupresin, calor, congelamiento, y otras infecciones locales. Puede ocurrir reinfeccin por otra cepa de VHS, as como autoinfeccin por inoculacin cuando los ttulos de anticuerpos an no se elevan. Clnica El 95% de los herpes genitales sintomticos desarrollan la enfermedad dentro de 3 a 14 das de la exposicin. Hay que recordar que la mayora de las primoinfecciones son asintomticas. En mujeres se produce una vulvovaginitis con fiebre, compromiso del estado general, linfoadenopatas y disuria. Las vesculas se pueden desarrollar en vulva, crvix, uretra, vagina, piel perianal, glteo, muslos y perin. Puede haber edema perineal y de labios mayores y menores. Las vesculas evolucionan a costras que curan sin dejar cicatriz. La duracin del cuadro clnico va de 2 a 3 semanas. Las mujeres tienen una primoinfeccin ms grave y una mayor tasa de complicaciones que el hombre, entre las que destacan un sndrome de retencin urinaria por radiculomielitis sacra (10 a 15%), meningitis asptica (hasta en un 25%) y neuralgia. Los hombres desarrollan un cuadro agudo con fiebre, edema genital, linfoadenopatas, vesculas y erosiones en el glande, prepucio, escroto o piel. La presencia de uretritis es menos frecuente y la duracin del cuadro es menor que en mujeres. Tambin puede haber extensin 30

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS extragenital. En homosexuales puede haber una infeccin perianal con proctitis. Las complicaciones son raras. En la recurrencia del cuadro herptico puede haber un prodromo caracterizado por dolor localizado, ardor, tensin, adenopatas, fiebre, anorexia, cefalea o compromiso del estado general leve. El 75% de estos prodromos progresa hacia la etapa vesicular que cura sin cicatriz en el plazo de 7 a 10 das. La carga viral excretada es menor y slo dura 3 a 5 das en comparacin a las tres semanas de la primoinfeccin. El promedio de recurrencias en sintomticos es de 4 por ao. Los pacientes con primoinfeccin ms grave recurren ms. Las lesiones genitales por VHS 1 recurren menos, y no se ha demostrado excrecin asintomtica. En mujeres embarazadas una recurrencia de herpes genital puede interpretarse como una primoinfeccin, ya que la inmunosupresin relativa al embarazo puede determinar una recurrencia en mujeres seropositivas previamente asintomticas. La tasa de infeccin neonatal en una primoinfeccin materna durante el parto es de 20 a 50%, en una recurrencia de un 5%, y durante una excrecin asintomtica de un 1%. Ambos tipos de virus herpes se relacionan tambin con el panadiso herptico, foliculitis y eritema multiforme. Los pacientes inmunodeprimidos con frecuencia desarrollan infecciones ms graves, recurrencias ms frecuentes, compromiso de reas ms extensas, pueden desarrollar lceras grandes, necrticas, e incluso hiperqueratsicas que tienden a la cronicidad. En stas lceras se ha aislado cepas de HSV 2 resistentes a aciclovir. Las lesiones herpticas no curan con cicatrices, de ah que la presencia de lceras de crecimiento rpido deba hacer pensar en la posibilidad de una coinfeccin con VIH. Diagnstico En la mayora de los casos basta con la historia y el examen fsico, sin embargo, el aumento del nmero de pacientes inmunodeprimidos, en los cuales el cuadro suele presentarse en forma atpica, hace necesario contar con exmenes sensibles y especficos para la deteccin del virus. El diagnstico diferencial incluye el chancro lutico, chancroide, erupcin medicamentosa fija, gonococia, foliculitis, pnfigo, penfigoide, imptigo buloso y dermatitis de contacto. El estndar de oro en el diagnstico del herpes genital es el cultivo viral. La muestra puede obtenerse de vesculas, LCR, heces, orina, nariz, faringe, conjuntiva, crvix. Con anticuerpos monoclonales en el cultivo puede diferenciarse entre VHS 1 y 2. Los resultados se obtienen 31

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS entre 24 y 48 horas, pero debe esperarse hasta 7 das para confirmar un resultado negativo. Puede hacerse estudio de sensibilidad en pacientes con mala respuesta clnica. El test de Tzanck consiste en la observacin bajo microscopio del raspado de la base de la lesin, que en el caso de infeccin por VHS 1, 2 o Varicela Zoster muestra clulas gigantes multinucleadas. Demora slo 30 minutos. La biopsia tiene una sensibilidad y especificidad similar al test de Tzanck. La inmunofluorescencia de un frotis de la lesin tiene menor sensibilidad que el cultivo, pero arroja un resultado en 1 hora. La PCR es muy sensible, no se afecta con el tratamiento, puede identificar virus en muestras de herpes recurrente de ms de 72 horas de evolucin y es el mtodo de eleccin cuando se quiere pesquisar excrecin asintomtica del virus (como en el momento del parto). Su resultado demora 4 horas.

Tratamiento OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA HERPES GENITAL Rgimen recomendado para el primer episodio clnico aciclovir, 200 mg por va oral, 5 veces al da durante 7 dasO aciclovir, 400 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das valaciclovir, 1000 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das famciclovir, 250 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das Rgimen recomendado para la infeccin recurrente aciclovir, 200 mg por va oral, 5 veces al da durante 5 das aciclovir, 400 mg por va oral, 3 veces al da durante 5 das aciclovir, 800 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das valaciclovir, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das valaciclovir, 1000 mg por va oral, una vez al da durante 5 das 32

SEMINARIO GINECOLOGA: CRVIX Y CERVICITIS famciclovir, 125 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das. Rgimen recomendado para el tratamiento supresivo aciclovir, 400 mg por va oral, dos veces al da, como tratamiento permanente valaciclovir, 500 mg por va oral, una vez al da valaciclovir, 1000 mg por va oral, una vez al da O famciclovir, 250 mg por va oral, dos veces al da Nota Algunos especialistas recomiendan interrumpir la administracin del aciclovir despus de un ao de uso continuo con el objeto de volver a evaluar la tasa de recurrencia. La dosis continua ms baja que suprimir las recurrencias en un individuo slo puede determinarse empricamente. Rgimen recomendado para la enfermedad grave aciclovir, 5 a 10 mg / kg por va endovenosa, cada 8 horas por 5 a 7 das o hasta obtener la resolucin clnica. Rgimen recomendado en lesiones graves de herpes simplex con coinfeccin por VIH aciclovir, 400 mg por va oral, 3 a 5 veces al da hasta obtener la resolucin clnica. Rgimen recomendado para neonatos aciclovir, 10 mg / kg EV, 3 veces al da por 10 a 21 das.

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