CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA PRUEBA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Fecha:

Hora: _________

No Ingreso:___________

Nombre del paciente: ___________________________________________________________________

N Identificacin:_________________

Edad _______ Examen a practicar:______________________

Nombre del profesional que practica el examen______________________________________________

SEOR USUARIO (A) Es muy importante para nosotros que usted reciba y entienda la informacin, acerca del examen de laboratorio, que se indica tomar. Esta prueba solicitada beneficiar el resultado diagnstico, se determin que es una alternativa adecuada para dar respuesta a la duda clnica, obtener y/o confirmar el diagnstico; nosotros con gusto lo realizaremos, lea con atencin, no tema solicitar explicacin en caso de duda, para aclarar sus inquietudes y contestar sus preguntas.

DESCRIPCION Se buscar en el organismo presencia de sustancias psicoactivas o txicas como alcohol etlico, metlico, marihuana, cocana, bazuco, anfetaminas (xtasis), benzodiacepinas (pepas), opiceos (herona) y sustancias similares o derivadas, para lo cual se tomar muestra de orina.

LIMITACIN Pacientes con tratamientos especiales, o que por indicacin mdica se encuentran tomando sustancias indicadas anteriormente para manejo de enfermedades neurolgicas, siquiatras, algunas enfermedades mentales y/o adicciones

USTED DEBE SABER QUE: * Se har todo esfuerzo razonable para mantener la confidencialidad del resultado de esta prueba. * Los registros permanecern guardados y custodiados en el Laboratorio Clnico. * El Laboratorio Dismed BASPC 8, no ser responsable por posibles sanciones, daos o perjuicios causados a usted o a terceros, derivados del uso de los resultados. * El resultado es un documento personal, que solo puede ser conocido por terceras personas con autorizacin expresa del paciente, a excepcin de solicitud por una autoridad competente.

RECOMENDACIONES El resultado solo ser entregado personalmente. En caso de no poder reclamarlo deber enviar solicitud por escrito con firma del paciente.

HE COMPRENDIDO CON CLARIDAD TODO LO ESCRITO ANTERIORMENTE Yo he tenido la oportunidad de preguntar y resolver todas mis dudas. ACEPTO SI__ NO__ LA REALIZACIN DEL EXAMEN - DECLARO QUE LA DECISIN QUE TOMO ES LIBRE Y VOLUNTARIA SI__ NO__ DOY MI CONSENTIMIENTO para que el profesional del Laboratorio Clinico , me realicen el procedimiento diagnstico solicitado por mi mdico tratante. SI he aceptado la toma del estudio, la entidad en mencin y el medico, quedan autorizados para llevar a cabo las conductas o procedimientos mdicos necesarios tendientes a resolver las complicaciones imprevisibles del procedimiento que mediante este documento autorizo. Entiendo que me puedo retractar de este consentimiento cuando as lo desee, debiendo informar al equipo medico de diagnostico del cambio de esta decisin.

Nombre del Profesional

Cedula de Ciudadania

Nombre del Paciente

Cedula de Ciudadania

Firma del Profesional

N Registro

Firma del Paciente o Representante

Parentesco

QUIERO VOLUNTARIAMENTE CAMBIAR MI ANTERIOR DECISICIN Y NO ACEPTAR ME REALICEN LA PRUEBA DIAGNSTICA

Firma del profesional que realiza el exmen

Firma del paciente o Representante