UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Csar Pontes Residente de Medicina Intensiva

Puno da Veia Subclvia pela Tcnica de Seldinger

Escolha do Stio A veia subclvia a primeira escolha quando se indica um acesso venoso central pois o stio com menor risco de trombose e de infeco relacionados aos cateteres quando comparado com as veias femoral e jugular interna.

Anatomia A veia subclvia a continuao da veia axilar aps cruzar a borda lateral da primeira costela. Est situada, na maior parte do seu curso, ao longo da face inferior da clavcula e, em alguns pontos, se encontra a apenas 5mm do pice da pleura. A artria subclvia assume uma localizao mais profunda, separada da veia pelo msculo escaleno anterior. A veia subclvia se continua no trax, onde se une a vaie jugular interna para formar veia inominada. A juno das veias inominadas forma a veia cava superior (Figura 1).

Abordagem infra-clavicular Para a cateterizao, o paciente deve ser colocado na posio de Trendelenburg com objetivo de evitar embolia gasosa, alm de facilitar a puno pelo ingurgitamento venoso. Aps a identificao dos pontos de referncia (clavcula, frcula esternal) e a preparao inicial com assepsia e aposio de campos (vide texto anexo da CCIH) a pele puncionada 2 a 3 cm caudal ao ponto mdio da clavcula com agulha de calibre 18-gauge (Figura 1). A agulha avanada em direo frcula esternal at que a ponta da agulha toque a clavcula na juno dos teros mdio e medial. A agulha ento avanada sob a clavcula mantendo-se a seringa em aspirao. Se no h retorno de sangue com a passagem da agulha, a mesma deve ser retirada suavemente mantendo-se a aspirao. Retorno de sangue pode ser alcanado durante a retirada da agulha. Se a primeira tentativa no obtm sucesso, deve-se angular a agulha em direo mais ceflica na prxima puno. Se o procedimento no lograr xito aps 3 tentativas deve-se suspender o mesmo e buscar auxlio de um profissional mais experiente, pois o risco de complicao mecnica aumenta em 6 vezes aps 3 tentativas.

Figura 1

Tcnica de Seldinger A puno da veia subclvia demonstrada no vdeo foi realizada pela tcnica de Seldinger, a qual foi descrita em meados de 1950 pelo seu idealizador e consiste na passagem do cateter por um fio guia flexvel introduzido logo aps a puno vaso (Figura 2). Em veias profundas, como a subclvia e a jugular interna, um dilatador rgido passado previamente para criar um tnel subcutneo que facilite a insero do cateter. A grande vantagem dessa tcnica a passagem de um cateter de calibre maior que a agulha da puno, diminuindo o espao morto e completando a hemostasia com a introduo do cateter.

Figura 2

Complicaes Mecnicas A maior preocupao com a canulao da veia subclvia o risco de pneumotrax, mas, como demonstrado na tabela 1, no uma complicao comum. Hemorragias importantes tambm so incomuns e a presena de coagulopatia no aumenta o risco de sangramento. De fato, a presena de distrbio da coagulao no uma contra-indicao para a puno de um acesso venoso central. Puno arterial outra complicao mecnica descrita, cuja incidncia maior com puno das veias femoral e jugular interna (Tabela 1). A taxa de complicao depende da experincia do mdico: o risco cai para metade quando a puno realizada por um profissional que j tenha inserido mais de 50 cateteres.

Tabela 1 Complicao Puno Arterial Hematoma Hemotrax Pneumotrax Total

Subclvia (%) 3,1-4,9 1,2-2,1 0,4-0,6 1,5-3,1 6,2-10,7

Jugular Interna(%) 6,3-9,4 <0,1-2,2 No aplicvel <0,1-0,2 6,3-11,8

Femoral(%) 9,0-15,0 3,8-4,4 No aplicvel No aplicvel 12,8-19,4

Referncias Bibliogrficas: 1) Central Venous Catheterization, Critical Care Medicine, 2007; vol 35, No 5: 1390-94. 2) The ICU Book, Paul L. Marino, third edition, 2006. 3) Preventing Complications of Central Venous Catheterization, NEJM, 2003; 348:1123-33.