FARMACOS RESPIRATORIOS. CURSO ERA 2007.

Dr Enzo Sez Herrera. UPC Hospital Barros Luco Trudeau

Sintomas respiratorios.
Tos, carraspeo. Expectoracin Disnea Sibilancias, obstruccion bronquial. Hemoptisis Dolor torcico

Manejo de la tos

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTITUSIVO INESPECIFICO Tratar solo tos irritativa.

FARMACOS CODEINA
DEXTROMETORFAN

DOSIS MG 30 - 60 10 - 20 40 25 - 50

PAUSA (HR) 6-8 6 - 12 8 4-6

TIEMPO hrs 3-4 3 - 10 8 1-2

Clobutinol
DIFENHIDRAMINA

ASMA: Tratamiento Farmacolgico:.

Medicamentos Controladores:
Corticoesteroides (inhalados, sistmicos). B2 agonistas de accin prolongada. Antileucotrienos. Metilxantinas.

Medicamentos aliviadores:
B2 adrenergicos de accin corta Anticolinrgicos.

CRISIS ASMA : Tratamiento.

Agonista Beta 2 Adrenrgicos.Relajacin del msculo liso bronquial, aumentan la actividad ciliar, disminuyen la liberacin de mediadores qumicos .Ms utilizados:Albuterol, Metaproterenol,Salbutamol, Terbutalina, Epinefrina, y pueden ser administrados por va oral, inhalatoria, parenteral.La administracin de estos medicamentos puede provocar diferentes reacciones adversas : Para los agonistas no especficos como la epinefrina son mas frecuentes los efectos adversos, tales como: Hipertensin Arterial, taquicardia, anginas,ansiedad, etc. Para los especficos B2:Palpitaciones, temblores , ansiedad, taquicardias, nuseas, vmitos, etc.

Efectos adversos B2 agonistas

Taquicardia. Ansiedad. Temblor musculoesqueltico. Hipokalemia. Prolongacin QT.

Las metilxantinas :
Teofilina se utiliza por sus efectos broncodilatadores pero posee otras acciones farmacolgicas, puede provocar un efecto carditnico, es vasodilatadores coronario, tambin posee accin diurtica, y ayuda a la relajacin de la musculatura lisa, estimula el SNC.Se administran por va oral, EV y rectal.Efectos adversos: Excitacin del SNC caracterizada por: insomnio, irritabilidad, cefalea, convulsiones. Irritacin del tracto gastrointestinal como:Ardor epigstrico, nuseas, vmitos. Alteraciones Cardiovasculares como:Dolores anginosos, Taquicardias, palpitaciones arritmias, Hipotensin Arterial. Medir niveles plasmticos.

Inhibidores de los mastocitos: Impiden la degranulacin de la clula cebada, y como consecuencia la liberacin de los mediadores qumicos.Ej. de estos medicamentos el Intal o cromoglicato disdico y

el ketotifeno.
En los casos que sea necesario se indicar la hidratacin y oxigenacin del paciente. Se usan actualmente muy poco, es mejor el uso de corticoides inhalatorios.

Antileucotrienos

Anticolinrgicos:
Son excelentes broncodilatadores aunque su uso est limitado por la gran cantidad de efectos adversos que provocan, por ejemplo, sequedad de la boca, visin borrosa, ardor al orinar, temor al orinar, constipacin etc. El ms recomendado actualmente es el bromuro de Ipratropio y se utiliza fundamentalmente en las formas leves de la Enfermedad por va inhalatoria. Tiotropio ( Spiriva) anticolinergico de larga duracin, mejora disnea, reduce nmero de exacerbaciones de EPOC.

Glucocorticoides:
Tienen accin antinflamatoria inespecfica.Los mas utilizados Prednisona, prednisolona, triancinolona, betametazona, hidrocortizona entre otros. Pueden ser administrados por va oral, parenteral e inhalatoria y su administracin por esta ultima minimiza la aparicin de reacciones adversas como por Ej.:Gastrointestinales:_Gastritis, Ulcera Pptica, epigastralgias, nauseas, vmitos, etc.Osteomioarticular:Fracturas espontneas, osteoporosis, debilidad, muscular, etc.En el sistema Cardiovascular:Retencin hidrozalina, edema, HTA,IC.En el sistema Endocrino:Hiperglicemoas, Cushing Iatrgeno, trastornos menstruales, etc.

Corticoides inhalatorios
Inicio precoz. Dosis mnima para control adecuado. Al aumentar dosis la curva dosis/respuesta se aplana. Considerar adicin B2 - AP. Inicialmente se usan 2 veces por da. Indice terapeutico claramente superior a CS.

Corticoides Inhalatorios
Baja Media Alta Frecuencia 2 4 /dia

Beclometasona 200-500 500-1000 >1000

Budesonida

200-400 400-800

>800

2 x da.

Fluticasona

100-250 250-500

>500

2 x da.

Corticoides inhalatorios
Medicamentos ms efectivos (tipo A).
Previenen y reducen :
Sntomas. Hiperreactividad bronquial. Frecuencia y severidad exacerbaciones. Mejoran funcin pulmonar y calidad de vida.

Eleccin para todos los tipos de asma persistente. Efectos adversos: Candidiasis orofaringea, disfonia, efectos sistmicos en dosis altas.

Corticoides sistmicos
Etapa final. Ante fracaso de CI + B2 - AP y CI a dosis mximas. Efectos adversos:
DM. HTA. Supresin adrenal. Osteoporosis. Glaucoma. Cataratas. Adelgazamiento de la piel. Sd. Cushingoide.

Broncodilatadores en la EPOC estable

Los frmacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomtico de la EPOC. La va inhalada es de eleccin. La eleccin entre: anticolinrgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinacin de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicacin y de la respuesta individual de cada paciente desde la perspectiva de la efectividad para aliviar los sntomas y los efectos secundarios.

Terapia farmacolgica escalonada en la EPOC estable

4to 3er
Agregar corticoides Oxigenoterapia domiciliaria

Consider agregar Teofilna anhidra accin sostenida Puede emplearse broncod. de accin prolongada

2do

2-agonista de accin corta o anticolinrgicos inhalatorios Uso regular, por horario + SOS

1er 2-agonista de accin corta o

Dejar de FUMAR

anticolinrgicos inhalatorios SOS

Consenso Nacional de EPOC 1998

Terapia Escalonada EPOC estable

Primer escaln: Bromuro de Ipatropio y/o B2 corta duracin S.O.S. Segundo escaln: Uso regular, por horario de los mismos medicamentos, adems puede recibir dosis extras S.O.S.

Terapia Escalonada EPOC estable

Tercer escaln: Agregar teofilina de accin sostenida 200-300 mg cada 12 hrs., intentando obtener niveles plasmticos de 10 mcg/ml Pueden usarse B2 larga duracin para sintomas nocturnos (salmeterol, fenoterol) Cuarto escaln: Agregar corticoides orales en la dosis minima efectiva, de preferencia en das alternos y previa prueba esteroidal.

EPOC
EPOC grave

Tratamiento

Igual que en la EPOC moderada + glucocorticoides inhalados. Considerar la inclusin en programa de rehabilitacin. Valorar la situacin nutricional y el eventual ajuste nutricional. Evaluar la posibilidad de oxigenoterapia domiciliaria.

Si persisten los sntomas:

1. Glucocorticoides orales y valorar mejora (espirometra), aumentar la dosis de inhalados o continuar con dosis bajas de glucocorticoides orales. 2. Evaluar la severidad del enfisema. Si es marcado, considerar la posibilidad de ciruga de reduccin de volumen pulmonar. 3. En menores de 65 aos, considerar el trasplante pulmonar.

EPOC. Tratamiento:
Deshabituacin tabquica
nico tratamiento que cambia + historia natural de EPOC sin IRC.

Broncodilatadores (tiles)
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio de 0.04 mg a 0.12 mg (2 inhalaciones de aerosol o 1 cpsula de polvo micronizado) cada 6-8 horas. Agonistas 2 de accin rpida: salbutamol y terbutalina a demanda en EPOC estable s sntomas (limitar el n inhalaciones). Bromuro de ipratropio+salbutamol en pacientes con uso regular de broncodilatadores. Agonistas 2 de accin prolongada: salmeterol y formoterol mejoran la disnea y la calidad de vida en pacientes con sntomas persistentes, en monoterapia o asociados a bromuro de ipratropio. Teofilina de liberacin retardada? pacientes con sntomas nocturnos.

EPOC
Corticoides

Tratamiento:

Inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) son de utilidad en pacientes EPOC grave, pero no hay criterios que permitan distinguir a aquellos pacientes que tendrn una respuesta favorable. Utilizar tandas cortas de glucocorticoides en exacerbaciones. - Pacientes con prueba broncodilatadora significativa. - Pacientes con rpido deterioro funcional (FEV1 >50 ml/ao). - Pacientes con respuesta favorable a prueba teraputica con glucocorticoides orales o inhalados.

Mucolticos y expectorantes. No hay estudios

controlados que demuestren beneficios a largo plazo.

EPOC. Tratamiento Antibitico:

50-75% exacerbaciones EPOC son de causa infecciosa. La mayora son bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. Gram negativos en EPOC graves. ATB en agudizaciones con dos o ms criterios de exacerbacin: - aumento de la expectoracin. - purulencia del esputo. - aumento de la disnea. Elegir el ATB segn las resistencia bacteriana de la regin. En Espaa son aconsejables la Amoxicilina + Ac. clavulnico o cefalosporinas de 2 generacin (Cefuroxima, etc). Los nuevos macrlidos y quinolonas pueden ser apropiados.

EPOC. Otros tratamientos:

Diurticos
Furosemida (+ K) en pacientes con cor pulmonale y edemas.

Digital
S insuficiencia cardaca izquierda.

Flebotomas
Es posible algn beneficio en hematcrito 60%.

Vacuna antigripal
Proteccin en 60-80%.

Vacuna antneumoccica
(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95% (demostrada en jvenes, pero no en ancianos).

Exacerbacion de EPOC. Antibiticos

Seran tiles slo si hay aumento del esputo o su purulencia Mostraron aumentar el peak flow y una resolucin ms rpida de los sntomas Los ms beneficiados seran aquellos con exacerbaciones ms severas Deben cubrir: S.pneumoniae, H.influenzae y M. catharralis. (Amoxi->ceftriaxona+macrlido)

Duracin: sin concenso (5 -14 das)

Pautas de Tratamiento Antibitico Emprico en la Exacerbacin de la EPOC

GRUPO A: EPOC LEVE, < 65 AOS Y SIN COMORBILIDAD

Microorganismos: SP, HI, MC SEQ/SEPAR 2003

AMOXICILINA/CLAV ULNICO* LEVOFLOXACINO MOXIFLOXACINO AZITROMICINA * 500-875 mg por toma

Pautas de Tratamiento Antibitico Emprico en la Exacerbacin de la EPOC

GRUPO B: EPOC MODERADA GRAVE SIN RIESGO DE INFECCIN PARA P.AERUGINOSA

ORAL:
LEVOFLOXACINO MOXIFLOXACINO AMOXI/CLAVULANICO

PARENTERAL:
LEVOFLOXACINO CEFALOSPORINA 3

4 G AMOXI/CLAV.

Microorganismos: Grupo I + Enterobacterias (KP, EC)

SEQ/SEPAR 2003

Pautas de Tratamiento Antibitico Emprico en la Exacerbacin de la EPOC

GRUPO C: EPOC MODERADA O GRAVE CON RIESGO DE INFECCIN PARA P.AERUGINOSA

ORAL: CIPROFLOXACINO * LEVOFLOXACINIO PARENTERAL:

CEFEPIME PIPER/TAZOBACTAM CARBAPENMICO

Microorganismos: Grupo II b+ P.aeruginosa SEQ/SEPAR 2003

+ AMINOGLICSIDO *30% DE RESISTENCIAS

Son todos los antimicrobianos igual de eficaces?

Tasas de erradicacin de H. influenzae en las agudizaciones

Metaanlisis en 182 pacientes con agudizaciones de la bronquitis crnica y aislamiento de H.influenzae
100

Erradicacin de H.influenzae (%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

94% 81% 74%

Moxifloxacino

Cefuroxima

Claritromicina

DeAbate CA, ICC 1999

USO APROPIADO DE ANTIBIOTICOS

Espectro: resistencia natural Resistencia adquirida Toxicidad Impacto en resistencia futura Farmacocintica: concentracin o tiempo dependiente Farmacocintica: penetracin a tejidos Costo

EFECTOS DEL USO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOS

Aumento de la resistencia Aumento de la morbilidad Aumento de la mortalidad Prolongacin de los das de estada Aumento de los costos

EVALUACION DE LA INDICACION DE UN ANTIBIOTICO. (CALIDAD)

Indicacin: profilaxis o tratamiento? Tto: emprico o por bacteriologa? antipirtico? Espectro: acorde a prevalencia local o muy amplio? Timing: tardo o demasiado precoz (antes de toma de cultivos apropiados)? Farmacocintica: dosis correcta? intervalo? Duracin: demasiado prolongada? 20 60% de Rp. inapropiadas en pases desarrollados

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TABLA 1. INDICE SEVERIDAD PNEUMONIA (PSI)
FACTOR DEMOGRAFICO EDAD Var Varn Mujer RESIDENTE EN ASILO COMORBILIDADES Neoplasia Hepatopat Hepatopata cr crnica Insuficiencia cardiaca AVE IRC AL EXAMEN FISICO Alteraci Alteracin de conciencia FR > 30 x min + 10 + 10 + 10 + 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 Edad (en a aos) Edad (en a aos) - 10 +10 PUNTAJE

NAC
GRUPO RIESGO (PSI) I II-III GRUPO RIESGO (PSI) IV - V
1.- Necesidad de Ventilacin mecnica? 2.- Inestabilidad hemodinmica? 3.- IRA? NO TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO EN SALA SI TRATAMIENTO EN UPC

ATS - I
sin Patologa CP sin FM De eleccin Amoxicilina 500 mg c/8 h vo Alternativo Azitromicina 500 mg /da

ATS - II
con Patologa CP con / sin FM De eleccin: Levofloxacino 500 mg/da vo Alternativo: Amoxicilina + clavulnico (875/125 mg ) vo cada 12 horas

ATS III - A
con Patologa CP con / sin FM

ATS III - B
sin Patologa CP sin FM

ATS IV - A
Sin factor predisponente para Pseudomona

ATS IV- B
Con factor predisponente para Pseudomona

PAS < 90 x min T < 35 o > 40 C FC > 125 x min HALLAZGOS RX Y LABORATORIO PH arterial < 7,35 BUN > 30 mg/dl Sodio plasm plasmtico < 130 Glicemia > 250 mg/dl HT < 30 % PO2 < 60 mmHg o Sat. < 90 % Derrame pleural

De eleccin Ceftriaxona 1 g ev/ da con / sin Antibitico que cubra grmen segn factor modificador tabla 2.

De eleccin Ceftriaxona 1 g ev / da Alternativo: Azitromicina 500 mg /da vo

De eleccin Ceftriaxona 2 g ev / da + Levofloxacino 500 mg c/12 h x SNG Con / sin Antibitico que cubra grmenes segn otro factor modificador

+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 + 10

Al 3 - 5. da SWITCH ORAL Y CONSIDERAR ALTA HOSPITALARIA SI: 1.-BUENA RESPUESTA CLINICA T < 37,8 C FC < 100 x min PAS > 90 mmHg Sat O2 > 90 % + 2.-BUENA TOLERANCIA ORAL + 3.-ESTABILIDAD DE COMORBILIDAD * De lo contrario continuar con ATB ev o reevaluar diagnstico / esquema ATB

Azitromicina 500 mg/d vo Levofloxacino 500 mg/da vo o Amoxicilina/Clavulnico BID

Cefepime o Sulperazona o Meropenem o imipenem o Piperacilina/ Tazobactam ev + Ciprofloxacino o Amikacina ev + Levofloxacino 500 mg c/12 h x SNG o Azitromicina 500 mg/da x SNG

Riesgo Clase

Puntaje

Mortalidad 0,1%

Tabla 2. FACTORES MODIFICADORES Para Stafilococo aureus Diabetes, IRC, Influenza reciente Para Pseudomonas Dao pulmonar estructural, inmunoderpresin Uso Corticoides (> 10 mg/g prednisona) Para anaerobios Sepsis oral, Broncoaspiracin

Bajo I <60 aos ..sin comorbilidad ..sin alter. ex.fsico Bajo Bajo II III < 70 71 90 91 130 > 130

Alta hospitalaria
DURACION EV + ORAL 5 7 das 5 10 das 7 14 das 10 14 das 21 das

0,6% 0,9% 9,3% 27,0%

Moderado IV Alto V

TRATAMIENTO Ambulatorio Hospitalizado en Sala Hospitalizado en UPC Probable neumonia atpica por Legionella

Departamentos Broncopulmonar, UPC e infectologa Hospital Barros Luco Trudeau . Marzo 2004 Modificado de Consenso ATS 2001 Consenso BTS 2001/ 2004 - Concenso IDSA 2003 y Consensur 2002 para el manejo de la NAC