LAPORAN KASUS KETUBAN PECAH DINI (KPD)

Oleh :

dr. Gede Agus Suwiryawan S. Ked

Pendamping : dr. Komang Widia Asmawan, S.Ked (NIP: 197912022005011010)

DALAM RANGKA MENGIKUTI PROGRAM INTERNSHIP PUSKESMAS MENGWI I BADUNG 2013

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama Umur Agama Suku/Bangsa Status Pendidikan Pekerjaan Alamat II. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluar air pervaginam. Anamnesis Umum Pasien datang dengan keluhan keluar air pervaginam sejak Pk. 12.00 WITA(25/7/2013). Pasien mengatakan keluar cairan sedikit-sedikit dan menetes tidak bisa ditahan. Cairan berwarna jernih, berbau amis, tidak disertai lendir bercampur dengan darah. Pasien tidak ada riwayat sakit perut hilang timbul. Gerak anak mulai dirasakan sejak akhir bulan Juni 2012 (umur kehamilan 4 bulan), beberapa bulan terakhir gerak anak semakin terasa terutama disebelah kiri dan sampai saat ini dirasakan masih baik.Selama masa kehamilan, pasien tidak pernah mengeluh demam, keputihan, atau tanda infeksi yang lain. Anamnesis Khusus Riwayat Menstruasi Menarche pada umur 12 tahun, dalam tiga bulan terakhir sebelum hamil dikatakan teratur setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 5 hari tiap kali menstruasi. Hari Pertama Haid Terakhir : 20 November 2012 Taksiran Partus : 27 Juli 2012 : KS : 24 tahun : Hindu : Bali/Indonesia : Menikah : Tamat SMP : Ibu Rumah Tangga : JL. I Gst Ngurah Rai no 21 Mengwi

Riwayat Kehamilan/Persalinan 1. Ini Riwayat Ante Natal Care (ANC) Pasien melakukan antenatal care di bidan teratur tiap bulan selama kehamilan dan pasien pernah melakukan USG 1 kali di dokter spesialis. Dari catatan buku ANC : Lingkar Lengan Atas Tinggi Badan : 27 cm : 159 cm Pemeriksaan lab/penunjang, tindakan, terapi, saran Vitkom 1x1 Kontrol 1bulan Vitkom 1x1 Imunisasi TT I Kontrol 1 bulan Vitkom 1x1 Imunisasi TT II Kontrol 1 bulan Vitkom 1x1 Kontrol 1 bulan Vitkom 1x1 Kontrol 1 bulan Vitkom 1x1 Kontrol 1 bulan Vitkom 1x1 Kontrol 1 bulan Vitkom 1x1 Kontrol 1 minggu

Tgl

Keluha n Telat Haid PPT(+ ) Taa Taa Taa Taa Taa Taa Taa

TD (mmH g) 110/60

BB (kg)

UK (mg)

TFU

DJJ

03/12/12

44

5-6

Ttb 1 jari atas simfisis pstsimfisis 1 jari bawah umbilicus 1 jari atas umbilicus 3 jari atas pst pst-px 3 jari bpx

12/1/13 13/2/13 14/3/13 15/4/13 13/5/13 11/6/13 15/7/13

110/70 110/70 120/70 110/70 120/70 110/70 110/70

47 49 52 54 56 57 58

11-12 15-16 20-21 24-25 28-29 32-33 37-38

+ + + + +

Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 kali saat berumur 23 tahun.Pernikahan sudah berlangsung selama 1 tahun. Riwayat Penyakit Riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, dan asma disangkal. Riwayat Keluarga Riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (hipertensi, kencing manis, asma, dan penyakit jantung) dalam keluarga juga disangkal oleh pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Tinggi Badan Berat Badan Suhu tubuh aksila Status General Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : anemis (-/-), ikterus (-/-) : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) : vesikular(+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-) : ~ Status Obstetri : akral hangat : ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ : Baik : E4V5M6 (Compos Mentis) : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 159 cm : 58 kg : 36,7 C

oedem

ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri Mammae Inspeksi: Hiperpigmentasi aerola mammae dan penonjolan glandula Montgomery (+), puting tumpul, retraksi puting(-). Abdomen Inspeksi: Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae livide), tidak tampak bekas luka sayatan. Palpasi: Pemeriksaan Leopold I. Teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong). (kesan ekstrimitas) III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala). IV. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul, divergen. Tinggi Fundus Uteri 3 jari bawah processus xiphoideus Jarak Tepi Atas Simfisis - Fundus Uteri: 30 cm His (-) Gerak janin (+) II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di kanan

Auskultasi Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 140 x/menit.

Vagina Inspekulo VT (14.45 WITA) : Flx(-), fl (-), cairan jernih keluar dari osteum uteri interna. Tes lakmus : (+) : P 1 cm, effacement 25 %, konsistensi sedang, arah medial, ketuban (-) jernih teraba kepala, denom belum jelas, Hodge I tidak teraba bagian kecil /tali pusat IV. DIAGNOSIS KERJA G1P0000, 39-40 minggu, T/H, + KPD Aterm V. PENATALAKSANAAN Pdx Tx :: Observasi Diberikan antibiotik profilaksis, Ampicillin 4 x 500 mg Observasi 12 jam dimulai pada pukul 14.45 WITA, dilakukan dengan 37,6 C Terminasi kehamilan Bila temp rectal tidak meningkat dan dalam 12 jam tidak ada tanda-tanda inpartu Terminasi kehamilan Dalam observasi 12 jam, dilakukan evaluasi PS Bila PS 5, dilakukan terminasi dengan induksi oksitosin drip Admision test normal Ekspektatif pervaginam VI. MONITORING Keluhan Tanda-tanda inpartu, DJJ, his VII.KIE pemantauan DJJ, his Temp rectal diukur setiap 3 jam, apabila ada kecenderungan meningkat atau sama

Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien termasuk diagnosis dan rencana terapi yang akan dilakukan.