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Best Practice
Evidence Based Practice Information Sheets for Consumers

Mtodos para determinar la colocacin correcta de una sonda nasogstrica tras su insercin en pacientes adultos
Introduccin
La colocacin de una sonda nasogstrica es uno de los procedimientos ms frecuentes en la prctica clnica diaria. Consiste en un tubo flexible (de polivinilo, silicona o poliuretano), de diferente calibre, que se introduce a travs de la nariz y permite llegar directamente al estmago. Estas sondas se utilizan en situaciones clnicas como: 1. Alimentacin enteral. 2. Lavados gstricos. 3. Diagnstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta. 4. Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gstrica, leo, etc. 5. Estudio y/o eliminacin del contenido gstrico (txicos, etc.) 6. Prevencin de broncoaspiracin en enfermos con bajo nivel de consciencia o problemas de deglucin. Aunque se considera un procedimiento inocuo, su colocacin a ciegas no est exenta de complicaciones, como neumotrax, infusin de la alimentacin en pulmn y espacio pleural, perforacin esofgica, etc. Entre los factores de riesgo para presentar problemas estn, entre otros, la disminucin del nivel de consciencia, la reciente intubacin endotraqueal, abolicin de reflejo nauseoso, uso de bloqueadores neu-

La versin completa gratuita est disponible electrnicamente en castellano en: http://www. isciii.es/htdocs/redes/ investen/Best_Practice.htm http://connect.jbiconnectplus. org/ y en ingls en: http:// www.joannabriggs.edu.au

romusculares, etc.1. En una revisin de ms de 2.000 inserciones, las investigaciones encontraron que entre el 1,3 y el 3,2% de las sondas nasogstricas estaban mal posicionadas2, por este motivo la valoracin de la correcta colocacin de la sonda es fundamental para reducir al mnimo el riesgo de estas complicaciones. Los mtodos ms empleados en nuestro medio para confirmar la correcta localizacin de la sonda son: insuflar aire seguida de la auscultacin sobre el cuadrante superior izquierdo, la aspiracin del fluido y la radiografa de trax. Algunos autores tambin recomiendan realizar capnografa, laringoscopia o broncoscopia para asegurar la entrada en esfago de la sonda.

Objetivo
Grados de Recomendacin
Los siguientes grados de recomendacin se derivan de los niveles de evidencia establecidos por el instituto Joanna Briggs en 2006 (http:// www.joannabriggs.edu.au/About%20Us/JBI%20 Approach/Grades%20of%20Recommendation Grado A: Recomendacin demostrada para su aplicacin Grado B: Recomendacin moderada que sugiere que se considere su aplicacin Grado C: Recomendacin no demostrada El Best Practice se basa en la revisin sistemtica de Chau et al. (2009)3, que centra su inters en determinar el mtodo ms adecuado para confirmar la correcta localizacin de la sonda nasogstrica, tras su colocacin a ciegas, segn la evidencia existente.

Caractersticas de la revisin sistemtica

En la revisin sistemtica se incluyeron 26 ensayos, diferenciando entre aquellos cuyo objetivo era determinar el mtodo ms efectivo para diferenciar la colocacin de la sonda nasogstrica en la va respiratoria de la colocacin en la

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va gastrointestinal, y aquellos cuyo objetivo es determinar el mtodo ms efectivo para diferenciar entre la colocacin gstrica y la intestinal. En el primer grupo se incluyen estudios que evalan la precisin de mtodos como la capnografa, la capnometra colorimtrica, las mediciones bioqumicas (pH, bilirrubina, pepsina y tripsina), manmetro de presin, auscultacin e inspeccin visual de flujo aspirado. En el segundo grupo se incluyen estudios que evalan la precisin de mtodos como mediciones bioqumicas (pH, bilirrubina, pepsina y tripsina), inspeccin visual de flujo aspirado, auscultacin, ecografa y deteccin magntica.

Resultados
En los ensayos que evalan el mtodo ms efectivo para diferenciar la colocacin de la sonda nasogstrica en la va respiratoria de la colocacin en la va gastrointestinal, los principales resultados que podemos destacar son: La capnografa y la capnometra colorimtrica son eficaces para diferenciar entre la colocacin en la va respiratoria de la colocacin en la va gastrointestinal. El criterio para la colocacin pulmonar (pH > 6, pepsina < 100 g/ml y tripsina < 30) determinaron exitosamente todas las muestras respiratorias. El manmetro de muelle es 100% sensible y especfico para identificar la ubicacin de la sonda. La auscultacin y la inspeccin visual de flujo aspirado, no son mtodos fiables para identificar la ubicacin de la sonda. En los ensayos que evalan el mtodo ms efectivo para diferenciar entre la colocacin gstrica y la intestinal, podemos destacar los siguientes resultados: Las mediciones bioqumicas (pH, bilirrubina, pepsina y tripsina), se emplean solas o en combinacin, destacando que si utilizando un valor de pH < 5 y una bilirrubina < 5 mg/dl para predecir la colocacin gstrica, el 98,6% se identific con xito y, utilizando un valor pH

6, pepsina 100 g/ml y tripsina 30, se clasifican correctamente el 91,2% de las colocaciones gstricas y el 91,5% de las intestinales. La inspeccin visual de flujo aspirado no es un mtodo fiable para identificar la ubicacin de la sonda. La auscultacin es un mtodo fiable para identificar la ubicacin gstrica o intestinal de la sonda, una vez establecido que esta no se encuentra en la va respiratoria. La ecografa es un mtodo sensible para verificar la localizacin de la punta de la sonda nasogstrica con punta lastrada. En cuanto a la deteccin magntica, presenta una alta sensibilidad para detectar si la sonda esta fuera de lugar, pero no para determinar la ubicacin exacta.

Recomendaciones3
Los siguientes grados de recomendacin se derivan de los niveles de evidencia establecidos por el Instituto Joanna Briggs en 2006: Se recomienda el uso de capnografa o capnometra colorimtrica para identificar la colocacin de la sonda de alimentacin en pacientes adultos con ventilacin mecnica. (Grado A). Puede utilizarse un manmetro de presin de muelle para diferenciar la va respiratoria de la gastrointestinal en la colocacin de sondas de alimentacin en pacientes que no estn mecnicamente ventilados. (Grado B). Puede utilizarse un sistema de seguimiento magntico para determinar la ubicacin de la sonda de alimentacin gastrointestinal. (Grado B). Puede utilizarse ecografa para comprobar la colocacin de sondas nasogstricas con lastre en la punta. (Grado B). La inspeccin visual de aspirado y auscultacin no son indicadores fiables de la colocacin correcta y no debe confiarse en ellas. (Grado B).

Comentario
Las recomendaciones que nos ofrece este Best Practice se refieren a situaciones especficas, como son los pacientes con ventila-

cin (mecnica o no) y al uso de sondas con punta lastrada, por lo que en otras situaciones habituales en la prctica clnica diaria no son aplicables. En un reducido nmero de casos la sonda nasogstrica es colocada bajo visin directa, por un anestesista y/o un cirujano; en estos casos no es preciso realizar ninguna prueba que confirme la correcta colocacin. Pero en la mayora de los casos la colocacin de la sonda nasogstrica se realiza a ciegas y en estos casos es preciso realizar pruebas que confirmen su correcta colocacin. La National Patient Safety Agency (NPSA)4,5 y la American Association of Critical-Care Nurses (AACN)2 recomiendan la medicin del pH del fluido y las imgenes radiogrficas como pruebas principales para determinar la correcta colocacin de la sonda nasogstrica y consideran poco fiables la auscultacin y la inspeccin visual de flujo aspirado, por lo que indican que no se empleen. En 2005, la NPSA4 emiti una gua para la colocacin segura y el control de la posicin de la SNG, en la que destacaba que determinadas pruebas, como la de insuflar aire seguida de la auscultacin sobre el cuadrante superior izquierdo y la prueba de la acidez con el papel de tornasol, no son seguras. En su lugar recomendaba, como prueba de primera lnea, la prueba con papel indicador de pH. Como prueba de segunda lnea y no como estudio de rutina las imgenes radiogrficas. La NPSA5 volvi a emitir otra alerta de seguridad en marzo de 2011, centrada en la interpretacin segura de las imgenes radiogrficas, basndose en el aprendizaje adquirido desde la fecha de finalizacin de las acciones de alerta (1 de septiembre del 2005); en este periodo se notificaron 21 muertes y 79 casos de dao debido a la alimentacin en los pulmones a travs de sondas nasogstricas mal colocadas, siendo una mala interpretacin de las radiografas el principal factor. En esta nueva alerta, se seala que papel indicador de pH debe llevar el sello CE, estar fabricado para medir el pH gstrico humano y que el rango de seguridad del pH se encuentra entre 1 y 5,5, aunque con este pH hay una pequea posibilidad de que el tubo est

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en el esfago, lo que conlleva un mayor riesgo de aspiracin. La radiografa solo se utiliza como una prueba de segunda lnea cuando no se puede obtener aspirado o la medicin del pH no ha podido confirmar la posicin, para lo cual aconsejan que las sondas nasogstricas deben ser radioopacas en toda su longitud y tener marcas de longitud visibles externamente, la solicitud debe indicar claramente el propsito de la radiografa, la sonda nasogstrica debe verse claramente en la radiografa y la confirmacin de la correcta ubicacin debe darla personal cualificado. Por otra parte, la AACN2 destaca la necesidad de una confirmacin de rayos X antes de usar por

primera vez una sonda de alimentacin. Consideran que el mtodo pH es til, pero no es suficientemente preciso, pues las secreciones respiratorias tpicamente tienen un pH mayor que, sin embargo, debido a fluido gstrico ocasionalmente este pH puede variar. Tambin aconsejan utilizar la capnografa si es posible, aunque esta no es lo suficientemente sensible y especfica, pues no puede determinar en que zona del tracto gastrointestinal se ubica la punta de la sonda (esfago, estmago o intestino delgado). Juan Jos Arnau Alfonso
Enfermero, Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Virgen del Castillo, Yecla, Murcia, Espaa Correo electrnico: juanj.arnau@carm.es

Bibliografa
1. Blanco-Prez JJ, Barreiro Torres M, Tbara J. Hidroneumotrax secundario a colocacin de sonda nasogstrica [consultado 28 Sept 2012]. An Med Interna. 2005;22:204-5. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo. php?pid=S0212-71992005000400018&script=sci_arttext 2. American Association of Critical-Care Nurses. Verification of Feeding Tube Placement [consultado 28 Sept 2012]. Disponible en: http://www.aacn.org/WD/Practice/Docs/PracticeAlerts/ Verification_of_Feeding_Tube_Placement_05-2005.pdf 3. Chau Janita Pak-Chun, Thompson DR, Fernandez R, Griffiths R, Lo Hoi-Shan. Methods for determining the correct nasogastric tube placement alter insertion: a metaanalysis. JBI. Library of Systematic Reviews. 2009;7:679-787. 4. How to confirm the correct position of nasogastric feeding tubes in infants, children and adults. Interim advice for healthcare staff National Patient Safety Agency NHS. February 2005 [consultado 02 Oct 2012]. Disponible en: http://www.nrls.npsa. nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=129640 5. Patient Safety Alert NPSA/2011/PSA002: Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes in adults, children and infants. March 2011 [consultado 02 Oct 2012]. Disponible en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/

THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE Royal Adelaide Hospital. North Terrace. Adelaide. South Australia 5000.

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