GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 7.

- ENFERMEDAD RENAL CRONICA

1.- Clasificacin y codificacin del Diagnstico CI INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N18) Enfermedad Renal Crnica (N18.0) Insuficiencia renal terminal (N18.8) Otras insuficiencias renales crnicas (N18.9) Enfermedad Renal Crnica, no especificada (N19) Insuficiencia renal no especificada 2.- Aspectos Generales Justificacin El incremento de la prevalencia de Enfermedad Renal Crnica en los servicios de Medicina Interna con elevacin de la morbi-mortalidad. Hay reportes de alta frecuencia y prevalencia de la enfermedad y que se estima el incremento de 200 mil a 600 mil. Es la primera causa de egreso en el Servicio de Medicina Interna en el Hospital General de Mxico con ms del 50% de hospitalizacin y as mismo es la primera causa de mortalidad en Medicina Interna. Por lo anterior es necesario contar con lineamientos de referencia efectivos y concretos para guiar la evaluacin y el tratamiento en pacientes con Enfermedad renal Crnica. 3. Definicin y otras clasificaciones Se define la enfermedad renal crnica como la disminucin de la funcin renal, expresada por una tasa de filtracin glomerular <60 ml/min/1.75 m2 o como la presencia de dao renal (alteraciones histolgicas, albuminuria- proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en las pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses. Figura 1. Etapas de enfermedad renal crnica de acuerdo al National Kidney foundation Kidney Disease Otucomes Quality Initiative, Etapa Descripcin Riesgo elevado 1 FG (ml/min/1.73m2 Accin

90 (con factores de Bsqueda, reduccin de riesgo de IRC riesgo de IRC) Diagnostico y tratamiento, tratamiento de las honorabilidades, progresin lenta, reduccin de riesgo cardiovascular. Estimacin de progresin Evaluacin y tratamiento de complicaciones Evaluacin y tratamiento de complicaciones Terapia de reemplazo(si hay uremia presente)

Dao renal con FG 90 normal o alto Dao renal con leve 60 a 89 disminucin de FG Disminucin moderada 30 a 59 de FG Disminucin severa de 15 a 29 FG Insuficiencia renal <15 (o dilisis)

2 3 4 5

De National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S19.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 4. Factores de riesgo Factores de riesgo Diabetes mellitus

% Estimado Diagnosticado: 5.1% de adultos 20 aos No diagnosticados: 2.7% de adultos 20 aos 24.0% adultos 18 aos 0.05% definido o sospechado 0.03% 12.3% 12.5% 7.3% 92.0% 0.14% no 5.2% con arthritis reumatoide u osteoartritisds (uso diario asumido) 30% uso al ao

Hipertensin Lupus eritematoso Sistmico Funcionamiento del rin trasplantado Africano- Americanos Hispnico o Latino (de cualquier raza) Edad de 60 a 70 Edad 70 Insuficiencia renal aguda Uso diario esteroideos de anti-inflamatorios

From National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S74.

5. Manifestaciones de la uremia Factores de riesgo Manifestaciones gastrointestinales: Anorexia, Nauseas y vmito Aliento urmico Gastroenteritis Ulcera pptica Sangrado de tubo digestivo alto y /o bajo Hepatitis Ascitis idioptica Peritonitis. Manifestaciones cardiovasculares. Hipertensin arterial Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis Derrame pericrdico Cardiomiopata Ateroesclerosis acelerada Hipotensin y arritmias Calcificacin vascular

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Manifestaciones pulmonares Tos seca Tos y esputo Hemoptoicos Neumonitis urmica Edema pulmonar Derrame pleural. Manifestaciones Cardiovasculares Cardiopata mixta Insuficiencia cardiaca Pericarditis Hipertensin arterial Edema pulmonar cardiognico Manifestaciones endocrino-metablicas Hiperparatiroidismo secundario Osteomalacia adinmica Osteomalacia deficiente de vitamina D Intolerancia a carbohidratos Hiperuricemia Hipertrigliceridemia Nivele elevado de lipoprotena A Disminucin de lipoprotena de alta densidad Malnutricin proteica-energtica Alteraciones de crecimiento y desarrollo Infertilidad y disfuncin sexual Amenorrea Hipotermia Depsito de 2-microglobulian Amiloidosis secundaria Manifestaciones de lquidos y electrolitos Expansin de volumen y contraccin Hipernatremia e hiponatremia / hiperkalemia e hipokalemia Acidosis metablica Hieperfosfatemia Hipocalcemia 121

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Manifestaciones neuromusculares Fatiga Alteraciones del sueo Cefalea Alteraciones mentales Letargia Asterixis Irritabilidad muscular Neuropata perifrica Sndrome de piernas inquietas- parlisis Mioclonos Convulsiones Somnolencia Sopor Coma Contracturas musculares Sndrome de desequilbrio dialtico Miopata Manifestaciones dermatolgicas Palidez Hiperpigmentacin Prurito Equmosis Escarcha urmica Piel seca Manifestaciones hematolgicas e inmunolgicas. Anemia Linfocitopenia Ditesis hemorrgica Incremento a la susceptibilidad a infeccin Esplenomegalia e hiperesplenismo Leucopenia Hipocomplementemia

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Manifestaciones oftalmolgicas Disminucin agudeza visual Retinopata Amaurosis fugaz ALTERACIONES ESPECFICAS MANIFESTACIONES NEUROLGICAS a. Encefalopata urmica Los sntomas iniciales de ataque al sistema nervioso central son aquellos asociados con la depresin de la actividad cerebral manifestada por trastornos cognoscitivos y mentales: apata, fatiga, confusin, disminucin en el periodo de atencin, prdida de la memoria y disminucin en la capacidad de un esfuerzo intelectual prolongado. Presencia de crisis convulsivas focales o generalizadas. Estupor, sopor hasta llegar al estado de coma urmico. b. Neuropata perifrica manifestaciones clnicas de disestesias, parestesias, dolor urente, ardoroso, quemante en extremidades con alteraciones en la sensibilidad ocasionando afecta primero a las extremidades inferiores y despus a las superiores, es una lesin mixta sensitiva y motora, la neuropata urmica perifrica es una complicacin importante con el advenimiento de la dilisis y el trasplante. APARATO GASTROINTESTINAL Los sntomas gastrointestinales son muy comunes en la uremia. La anorexia, la nusea y el vmito. El hipo. La etiologa parece ser secundaria a trastornos del sistema nervioso. A medida que la lesin renal progresa, aparece estomatitis, esofagitis, gastritis, duodenitis, iletis, colitis y proctitis. La enterocolitis con diarrea es una complicacin tarda. A veces se acompaa de leo paraltico que parece ser de origen metablico. La pancreatitis detectada con frecuencia en la autopsia rara vez tiene significado clnico. FUNCION PLAQUETARIA La tendencia hemorrgica es otra caracterstica. El sangrado es generalmente subcutneo o de las membranas mucosas. La causa ms comn parece ser un defecto en la funcin plaquetaria. RESPUESTA INMUNE La deficiencia en la respuesta inmune es conocida desde hace largo tiempo. Los mecanismos por los cuales la insuficiencia renal produce esas alteraciones no son bien conocido. 6.- Diagnstico Diagnstico clnico. Se basa en las manifestaciones clnicas cuando presenta sndrome nefrtico caracterizado por edema, en ocasiones palidez de tegumentos, sin embargo las manifestaciones clnicas se presentan cuando el paciente tiene sndrome urmico en cualquiera de sus presentaciones mencionadas en el cuadro clnico previo, por lo que en la gran mayora de los casos pasa desapercibida hasta la deteccin de la Enfermedad Renal Crnica con elevacin de azoados y/o determinacin de la depuracin de 8 ml/min. Se realiza por medio de determinacin de urea, creatinina, depuracin de creatinina calculada y filtrado glomerular en orina de 24 horas. Diagnstico de laboratorio. Ecuaciones para evaluar el filtrado glomerular. Ecuacin de Cockcroft-Gault Depuracin de creatinina estimada (ml/min)= [(140-edad, aos) (peso, kg)*] [(72) (Creatinina srica, mg/dl)] * X 0.85 en mujeres

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Ecuacin de the modification of diet in Renal Disease study FG estimado (ml/min/1.73 m2)= 1.86 x (PCr)-1.154 x (edad)-0.203 Multiplicarlo por 0.742 para mujer Multiplicarlo por 1.21 para Afro-americanos 7.- Tratamiento El tratamiento del paciente con Enfermedad Renal Crnica en fase terminal, reviste tres captulos como son: - Dieta - Medicamento - Dilisis. 7.1 Dieta Debe ser manejado por la dietloga en base al peso y talla del enfermo otorgando una ingesta de protenas que varan del 0.5 al 0.75 g / kg / da, alimentos con poco sodio y potasio, y que no sean elaborados previamente, no enlatados ni embotellados con aporte calrico proporcional a cada paciente, as como ingesta de agua, datos que debe proporcionar el nefrlogo siempre. 7.2 Medicamentos Los medicamentos usados en el enfermo con Enfermedad Renal Crnica terminal deben encaminarse a corregir los datos del sndrome urmico como son: - Manejo de las infecciones con antibiticos especficos para la bacteria causal no txicos - Antihipertensivos - Antiemticos - Complejo B, hierro y cido flico - Eritropoyetina subcutnea - Calcio, vitamina D3 - Protectores de la mucosa gstrica - Sedantes en caso necesario Terapia sustitutiva; Dilisis Los procedimientos substitutivos de la funcin renal se dividen en dos: - Membranas naturales - Membranas artificiales Membranas Naturales - Dilisis peritoneal intermitente - Dilisis peritoneal automtica - Dilisis peritoneal continua ambulatoria - Dilisis peritoneal nocturna Membranas Artificiales - Hemodilisis con acetato - Hemodilisis con bicarbonato - Hemofiltracin - Hemodiafiltracin Este grupo de pacientes pueden recibir el beneficio del trasplante renal como una extraordinaria forma de alejarse del procedimiento dialtico y reintegrarse a la vida productiva, prcticamente normal, ya que deben de seguir tomando medicamentos anti-rechazo. Los procedimientos de trasplante son: - Trasplante de donador vivo relacionado - Trasplante de donador emocionalmente relacionado - Trasplante de donador cadavrico

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 8.- Anexos Anexo. Estndar de manejo de IRC con nefropata diabtica. Factor de riesgo Tratamiento estndar Tabaquismo Presin arterial LDL-C Triglicridos, 200-499mg/dl; HDL-C<40mg/dl Estado protrombtico Glucosa Sobrepeso y obesidad (IMC 25 kg/m2) Inactividad fsica Nutricin adversa Suspensin completo <130/80 mmHg <100mg/dL <70mg/dl es una opcin teraputica No-HDL-C<130mg/dl incremento HDL-C(sin estndar) Aspirina (75-162mg/d) HbA1c <7% perdida 10% peso en 1 ao prescripcin de ejercicio ingesta limitada de grasa saturada, Colesterol, sodio; control de ingesta Carbohidrato y calrico; protenas 0.8g/kg/d si IRC diabtica presente ADA JNC7(NHLB), ADA ATPIII (NHLB), ADA ATPIII(NHLB),ADA ADA ADA OEI (NHLB) ADA ADA, AHA, y NHLBI ATPIII OEI, y JNC7

LDL-C, colesterol lipoprotena de baja densidad; HDL-C colesterol de lipoprotena alta densidad; JNC, 7 reporte de joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of high blood pressure; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; ATP III, National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; OEI, Obesity Education Initiative Expert Panel on identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Anexo. Tabla de estndar del paciente con IRC. Estandar Control arterial Reduccin proteinuria de presin <130/80 si proteinuria <1g/da <125/75 si proteinuria >1g/da tratamiento Inhibidores de ECA Bloqueadores de receptores de angiotensina, restriccin de sal, diuresis Inhibidores de ECA Bloqueadores angiotensina de receptores de

en <0.5 g/da

Bloqueadores de aldosterona? Control de glucosa HbA1C < 7% Hipoglucemiantes orales Dieta Insulina Restriccin de protenas 0.6 a 0.8 g/kg/d[*] en la dieta Disminucin de lpidos Orientacin diettica

Niveles de lipoprotenas de baja densidad Estatinas][] 70 mg/dl[] Agentes que disminuyen Triglicridos Hemoglobina > 12 g/dl Eritropoyetina Hierro

Manejo de anemia

Modificaciones de estilo Peso corporal ideal de vida Suspensin de tabaquismo

Programa de prdida de peso Antidepresivos

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Ejercicio tres veces a la semana Modificacin de Depresin Calcio fosforado productos <4.5 mmol/L <55 mg/dl fosforo < 5.5 mg/dl (1.78 mmol) Nivel de hormona paratiroidea intacta de 70 a 110 pg/ml (IRC estadio 4) 3070 pg/ml (IRC estadio 3) 25(OH)vitamina D > 30 ng/ml * Evitar desnutricin. Considerar medidas de factores de riesgo no tradicional: homocisteina, lipoprotena A, protena C-reactiva, fibringeno. Tratamiento hiperhomocisteinemia con acido flico. Suplemento de Vitamina D Uso de dieta restringida en fosforo Fijadores de fosforo

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 9.- Algoritmos INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Factores predisponentes (DM, HTAS, GMN, pielonefritis, uropata obstructiva, etc.)

Estadificacin Depuracin de creatinina y protenas en orina de 24 hr Tratamiento especfico

Estadio I-III FG 60-120 ml/min

Manejo conservador (ver anexo 1) Control de factores predisponentes, dieta y ejercicio

Estadio IV FG 15-40 ml/min

Dieta y tratamiento farmacolgico (Ver anexo 2)

Estadio V <15 ml/min

Tratamiento farmacolgico y tratamiento sustitutivo (Ver anexo 3)

Buena respuesta Progresin de dao renal

Buena respuesta Progresin de dao renal

Valoracin anual

valoracin semestral 1) Valoracin por nefrologa 2) protocolo de estudio para inclusin a programa dilisis (Ver anexo 4)

1)Tratamiento Farmacolgico (Ver anexo 2) 2) Valoracin por Nefrologa No cumple criterios (Ver anexo 5)

Cumple criterios (Ver anexo 6) DPCA

Buen control 1. Seguimiento nefrologa

Mal control 1) Valoracin por nefrologa Criterios de exclusin. Otro tratamiento sustitutivo (Ver anexo 7)

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Anexo 1. Manejo conservador. 1.- Medidas preventivas de dao renal. 2.- Control adecuado de enfermedades predisponentes a) Diabetes. control adecuado de glucosa HbA1c < 7% b) Hipertensin arterial TA < 120/70 mm Hg c) Pielonefritis crnica. Tratamiento antibitico de eleccin y evitar infecciones de repeticin d) Uropata obstructiva. Hacer diagnstico oportuno de la uropata obstructiva y dar tratamiento especfico de la obstruccin (Ej. hipertrofia prosttica = ciruga, litiasis renal = litotripsia o litotoma, etc.) e) Hiperuricemia y /o gota. Ac. rico < 7mg/dl f) Glomerulonefritis infecciosa. Tratamiento antibitico especfico g) Glomerulopata por enfermedades Inmunolgica. Tratamiento especfico con inmunosupresores. 3.- Dieta apropiada en base a los siguientes criterios: a) Protenas 0.8g/kg/da b) Restriccin de sodio a 2 g/da c) Dieta de 30 a 35 kcal/k/da d) Fosfato 0.7 a 1 g/da e) Calcio 1-2 g /da f) Potasio 50 mEq/ da g) Lquidos aproximados a 750 a 1000 ml/da. Anexo 2. Tratamiento farmacolgico. I. Control adecuado de la presin a) Antihipertensivos: 1.- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 2.- bloqueadores de receptores de angiotensina II, 3.- beta-bloqueadores, 4.- bloqueadores de canales de calcio, 5.- bloqueadores de receptores alfa, b) Diurticos: 1.-Furosemide 2.- Bumetanida II. Control adecuado de hemoglobina >12mg/dl a) Eritropoyetina humana recombinante (200 a 400,000 UI cada 3er.dia.) b) Vitaminas: 1.- Sulfato o fumarato ferroso 2.- Complejo b 3.- Acido flico 4.- calcitriol c) Hemotransfusin con Hemoglobina < 9mg/dl con sintomatologa de bajo gasto. III. Control adecuado de electrolitos a) Hiperkalemia: 1.- Furosemide 40 a 300 mg en 24 hr. 2.- Gluconato de calcio o bien carbonato de calcio 3.- Salbutamol subcutneo, intravenoso o inhalado 4.- Solucin polarizante (sol. Glucosada con insulina rpida) b) Hiperfosfatemia: 1.- Sales de aluminio tabletas o suspensin 2.- Carbonato de calcio c) Hiponatremia: 1.- Diurtico de asa 2.- Soluciones fisiolgicas con concentrados.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Anexo 3. Tratamiento sustitutivo de dilisis. I. Dilisis catter rgido: a) Criterios clnicos: 1.- Sndrome urmico en cualquiera de sus manifestaciones. 2.- Edema agudo pulmonar 3.- Insuficiencia cardiaca congestiva 4.- Retencin hdrica 5.- Derrame pericrdico agudo y/o crnico 6.- Encefalopata urmica y/o coma urmico b) Criterios bioqumicos: 1.- Hiperkalemia > 6 mEq/l 2.- Creatinina > 10 mg/dl 3.- Urea > 150 mg/dl 4.- Acidosis metablica descompensada de difcil manejo 5.- Acidosis lctica descompensada de difcil manejo II. Dilisis catter blando: a) Criterios clnicos. 1.- Sndrome urmico en cualquiera de sus manifestaciones. b) Criterios bioqumicos: 1.- Depuracin de creatinina <15 ml/min 2.- Hiperkalemia > 6 mEq/l 3.- Creatinina > 7 mg/dl 4.- Urea > 150 mg/dl 5.- Acidosis metablica III. Hemodilisis: a) Criterios clnicos. 1.- Sndrome urmico en cualquiera de sus manifestaciones. 2.- Cavidad peritoneal no til 3.- Cirugas previas de abdomen con riesgo de perforacin b) Criterios bioqumicos: 1.- Depuracin de creatinina <15 ml/min 2.- Hiperkalemia > 6 mEq/l 3.- Creatinina > 7 mg/dl 4.- Urea > 150 mg/dl 5.- Acidosis metablica Anexo. 4. I. Criterios de inclusin a dilisis intermitente y/o ambulatoria. 1.- Edad menor de 65 aos 2.- Calidad de vida: autosuficiencia 3.- Estudio mdico social sistematizado con calificacin objetiva 4.- Pruebas psicomtricas (actitud ante la enfermedad) 5.- Productividad potencial 6.- Evaluacin y aceptacin por psicologa 7.- Ayuda y apoyo familiar para asistencia a hospitalizacin 8.- Apoyo para su ingreso programado.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Anexo 5. I. Criterios de no inclusin a dilisis intermitente y/o ambulatoria. a) Edad mayor de 65 aos b) Enfermedad comorbida con mal pronostico c) Amaurosis d) Retinopata grado IV e) Insuficiencia cardiaca severa (Clase funcional III-IV NYHA) f) Micro- macroangiopata invalidante g) Infeccin h) Cardiopata isqumica (angor o infarto) <6 meses i) Secuelas neurolgicas invalidantes j) Oxgeno dependiente k) Neoplasia maligna l) Nivel social y cultural no aceptables m) Falta de apoyo familiar o abandono social n) Ciruga abdominal reciente (<1 mes) Anexo 6. I. Criterios de exclusin a) Peritonitis de repeticin b) Cavidad peritoneal no til c) Falta de apego al tratamiento d) Desarrollo de cardiopata mixta e) Infeccin de catter intraluminal, en sitio de insercin e infeccin crnica de difcil control f) Infeccin por bacterias gram-negativas, hongos y bacilo de tuberculosis g) Falla de dialtica. Anexo 7. Indicaciones de dilisis peritoneal. 1.- Solucin dializante al 1.5% 1000 a 2000 ml los tres primeros recambios de entrada por salida posteriormente con 30 min en cavidad llevarlo de 24 a 30 recambios. 2.- Intercalar solucin dializante al 4.25% 1000 a 2000 ml si requiere que los balances sean negativos. a) En hipokalemia agregar 8 mEq de KCl en cada bolsa dializante. b) Datos de fibrina agregar heparina 1000 U en cada bolsa dializante c) En dolor en la entrada de la bolsa agregar lidocana al 1% 2 ml. d) El balance debe ser neutro a menos que haya retencin hdrica donde deber ser negativo. e) En deshidratacin puede tener balances positivos. f) En dilisis con lquido turbio y/o hemtico y/o datos de dolor abdominal se deber tomar estudio de citoqumico, citolgico y cultivo g) Si hay leucocitos >150 con neutrofilia y dolor abdominal iniciar tratamiento antibitico 3.- En caso de peritonitis iniciar antibitico. Anexo 8. Protocolo de estudio para inclusin en dilisis peritoneal intermitente o ambulatorio. 1.- Evaluacin por nefrologa 2.- Evaluacin por oftalmologa 3.- Evaluacin por psiquiatra 4.- Evaluacin por psicologa 5.- Evaluacin por trabajo social para estudio socioeconmico 6.- Realizacin de estudios: a) Valoracin preoperatoria en cardiologa b) Valoracin preanestsica c) Valoracin por urologa

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA MANEJO DE DIABETES EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA x La diabetes mellitus 2 (DM2) es la primera causa de Enfermedad Renal Crnica terminal en el mundo y en Mxico es responsable del 55% de los casos. (E-III) (USDRS 2009). x La hiperglucemia sostenida est asociada a un mayor deterioro de la funcin renal y progresin hacia falla renal terminal. (E-1b) ( DCCT 1993, Adler AL et al. 2003) Tratamiento farmacolgico Sulfonilureas x En pacientes con ERC disminuye el aclaramiento de sulfonilureas y sus metabolitos activos, se necesita reducir su dosis para evitar hipoglucemias.(E-III) (Harrower A, 1996, Snynder RW et al., 2004, K/DOQI, 2007) x Las sulfonilureas de primera generacin como la tolbutamida, clorpropamida o tolazamida tienen eliminacin principalmente renal, por lo cual en pacientes c on ERC deben de evitarse por el riesgo de hipoglucemia. (E-III) (Harrower A, 1996, Snynder RW et al., 2004, K/DOQI, 2007) x Las sulfonilureas de segunda generacin, como glipizida y glicazida, son los agentes preferidos en este grupo farmacolgico debido a que su eliminacin es principalmente heptica y sus metabolitos tiene nulo o mnimo efecto hipoglucmico. (E-III) (Harrower A, 1996, Snynder RW et al., 2004, K/DOQI, 2007) x Las sulfonilureas de corta duracin como la glipizida y glicazida, deben ser preferidas sobre las de larga duracin.(R-D) (CSN, 2008) Biguanidas x La metformina es una biguanida de bajo costo, generalmente bien tolerada, que se recomienda como terapeutica de primera linea en sujetos obesos y no obesos con DM. x La metformina se recomienta usar en pacientes con DM y ERC estadios 1 y 2 que tengan funcin renal estable durante los ltimos 3 meses. Se puede continuar con la administracin de metformina en pacientes con ERC estadio 3 si su funcin renal es estable (R-A,C) (E: Haneda et al., 2009, Harrower A, 1996, Salpeter S et al., 2006, Snyder RW et al., 2004) x Se recomienda evitar el uso de metformina en pacientes con ERC estadio 4-5 o estadio 3 si no hay evidencia de estabilidad de la funcin renal (R-A,B) (CSN, 2008). Tiazolidinedionas x La rosiglitazona y la pioglitazona son actualmente los medicamentos ms conocidos de este grupo. Ambas tiene metabolismo princilmente heptico. x Dentro de los efectos adversos se encuentran la retencin de lquidos y consecuentemente el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (R-Ib,IIb) (Budde K et al, 2003, Chapelsky MC et al, 2003, Snyder RW et al 2004). A pesar de no nesecitar ajuste de dosis en ERC, parece razonable evitar su uso en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca o en tratamiento sboptimo de sustitucin renal. Inhibidores de la alfa glucosidasa x Aunque este tipo de medicamentos actan en el instestino, su uso en pacientes con ERC no se recomienda hoy en da. (R-C) (Haneda M et al, 2009, Harrower A, 1996) Secretagogos x La repaglinida y nateglinida son secretagogos de insulina diferentes a las sulfonilureas, con inicio y duraccin mas corto. La repaglinida es metabolizada en el hgado y menos del 10% es excretada por la orina. La netaglinida tiene metabolismo heptico pero cerca del 80% se elimina por orina en forma de metabolitos activos. x Se recomienda inicia con dosis bajas y posteriormente ajustar en base a los resultados. No es necesaria ajustar la dosis de repaglinida en ERC.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA x Debe de emplearse la netaglinida con precausin en ERC por la acumulacin del metabolito activo con TFG disminuida y su probabilidad de producir hipoglucemia. (R-C) (Haneda M et al, 2009, Harrower A, 1996) Insulina x La insulina administrada exogenamente es principalmente metabolizada en el rion, su aclaramiento disminuye paralelamente a la declinacin de la tasa de filtracin glomerular, por lo cual existe un mayor riesgo de hipoglucemia. (E-III) (Haneda M et al, 2009, Snyder RW et al, 2004) x El uso de insulina, humana o anlogos, esta recomendada en pacientes con ERC estadios 3-5. Se sugiere una disminucin del 25% de la dosis en pacientes con TFG de 10- 50 ml/min y de 50% cuando es menor a 10 ml/min.Una vez que los pacientes inician con tratamiento sustitutivo de la funcin renal, frecuentemente se necesita administrar menor dosis de insulina debido a que la resistencia a est disminuye al iniciar la terapia dialtica. (R-C) (Aronoff GR et al, 1999, Haneda M et al, 2009, Harower A, 1996) x El inicio de la insulina y su ajuste se plantea en la guia correspondiente. Metas de control glucmico La meta en el control glucmico en pacientes con diabetes y ERC es HbA1c < 7% y no estrictamente < 7% como lo propone la ADA, debido al mayor riesgo de hipoglucemia por la falla renal . (R-Fuerte) (K/DOQI, 2007) La meta en cuanto a las glucometras capilares son; 90- 130 mg/dl en ayuno y < 180 mg/dl postprandiales (2 hrs). (R-A) ( IDF,2009) Seguimiento La HbA1C debe ser determinada 2 veces al ao en pacientes estables que han alcanzado metas de tratamiento, y cada 3 meses en los pacientes en los que se les ha realizado ajustes al tratamiento y no se han alcanzado las metas propuestas. (R-A) (KDOQI, 2007)

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

ALGORITMO.MANEJODEHIPERGLUCEMIAENERC   CONSIDERACIONES DEERC: Riesgoincrementadode hipoglucemia:  Aclaramientodisminuidode insulinayADO disminuida Gluconeogenesis     INSULINA Considerar usodeinsulinasde  largaduracin(Glargina,Detemir) oNPH     Glucosa   preprandial  
Repetiren pacientes  enquien seestajustando  dosis
ConsiderarotrosADOoIniciar Insulina.(Algoritmo2)
Continuartratamiento No

DIAGNSTICODEDMYERC 
Continuartratamientoenbaseatabladeajustede antidiabticosorales(Cuadro1)oinsulinasegnsea elcaso.

METFORMINA

OTROS ADO (Cuadro 1) (Considerar a juicio

SEGUIMIENTO

Cr>1.4mg/dlo ERCestadio35

Si

Noutilizar METFORMINA

Glucosa postprandial

HbA1C

Metas: HbA1C<7% Particularmente tilenpacientes congastroparesia

<7%
No Si

Glucosapeprandial90130mg/dl

  

Repetir cada3

Repetir2 vecesporao

AjustarenbaseaMetasysegnlasrecomendacionesdelasguasvigentes

* LA HBAIC puede estar falsamente disminuida por anemia, deficiencia de hierro, hemlisis y falsamente elevada en acidosis.ERC:EnfermedadRenalCrnica,ADO:AntidiabticosOrales 
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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Cuadro 1. Ajuste de dosis de antidiabticos orales en ERC CLASE MEDICAMENTO KDOQI 3,4 O TRANSPLANTE RENAL Inhibidores de la alfa Acarbosa/ Miglitol No recomendado Cr glucosidasa >2 mg/dl Biguanidas Metformina Contraindicado con Cr >1.4 mg/dl Meglitinidas Repaglinida No se ajusta Netaglinida Iniciar dosis bajas (60 mg antes de la comida) Tiazolidinedionas Rosiglitazona/ No ajustar Pioglitazona Anlogos Incretinas Exenatide No ajustar Inhibidores DPP-4 Sitagliptina TFG 50- 30 ml/min(50 mg/d), <25 ml/min (25 mg/d) Anlogos de amilina Pramlintida No se ajusta Sulfonilureas Glicazida Glimepirida No se necesita ajustar Iniciar con dosis bajas (1 mg/da)

DOSIS RECOMENDADA EN DILISIS Contraindicado Contraindicado No se ajusta Evitar

No ajustar No ajustar Reducir dosis 75% (25 mg/d) No hay datos disponibles No se necesita ajustar Iniciar con dosis bajas (1 mg/da)

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo. Uso de Insulina y ajuste de dosis

                        
NO SI

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA MANEJO DE DISLIPIDEMIAS EN ERC l.- Todos los adolescentes y adultos con IRC deben ser evaluados para dislipidemias (B) 2.- La evaluacin debe incluir: Perfil de lpidos completo colesterol total, LDL, HDL y triglicridos (B) 3.- Para los adultos en etapa NKF 5, las dislipidemias deben ser evaluadas en el momento de la presentacin, 2-3 meses posterior a cambio de tratamiento u otras condiciones conocidas que causen dislipidemias, y al menos una vez al ao. 4.- Pacientes en hemodilisis debe realizarse el perfil de lpidos previo a la misma o cuando no reciban dilisis 5.- Siempre debe buscarse una causa secundaria de la dislipidemia. PUNTOS CLAVE DE GUIAS KDOQUI PARA EL TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIAS 1.-Los pacientes con Enfermedad Renal Crnica deben considerarse en la ms alta categora de riesgo. 2.- La evaluacin de la dislipidemia debe ocurrir al momento de la presentacin de la Enfermedad Renal Crnica, despus de un cambio en la calcificacin, y de manera anual. 3.- Se debe iniciar terapia con medicamento para el LDL 100-129 mg/dl despus de 3 m eses de cambios en el estilo de vida. 4.- Al iniciar terapia con medicamentos para el LDL se debe iniciar con estatinas. 5.- Los fibratos debe ser usados en pacientes en etapa 5, a) par apacientes con triglicridos > a 500 mg/dl y b) para pacientes con triglicridos >200 mg/dl con colesterol no HDL >130 mg/dl, los cuales no toleren las estatinas. 7.- Gemfibrozil puede ser el fibrato de eleccin para el tratamiento de hipertrigliceridemia en los pacientes con Enfermedad Renal Crnica. Manejo de las Dislipidemos en los adultos con Enfermedad Renal Crnica Dislipidemia TG >500 mg/dL LDL 100-129 mg/dL LDL >130 mg/dL Meta <500 mg/dL <100 mg/dL <100 mg/dL Iniciar CEV CEV Incrementar CEV+ Fibratos Niacina CEV + dosis CEV + Estatinas CEV+ Estatinas Segun Guias KDOQUI Alternativa Fibratos o Niacina Niacina Niacina Fibratos o Niacina

CEV + Estatinas TG >200 mg/DL y nono-HDL <130 CEV + HDL >130 mg/dL Estatinas CEV: Cambios en el estilo de vida, TG: Triglicridos

DOSIS DE SECUESTRADORES DE ACIDO BILIAR Colestiramina 4 a 16 gramos al da Colestipol 5-20 gramos al da

RECOMENDACIONES CENETEC GUIA PRACTICA CLINICA PARA DISLIPIDEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA x Las anomalas de los lpidos pueden estar presentes desde las fases iniciales de la ERC, pero son, en general, ms frecuentemente detectadas cuando la TFG es <50 ml/min. (Recomendacin III) x La dislipidemia est asociada a mayor deterioro de la funcin renal y progresin hacia la falla renal terminal. La filtracin de lpidos condiciona cambios en la permeabilidad de la membrana glomerular, e induce o acelera procesos proliferativos y esclerticos en el mesangio glomerular. (IIb) x La meta del tratamiento en pacientes con ERC es alcanzar un nivel de colesterol total <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL >40 mg/dl y TG <150 mg/dl. (B)

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA x En poblacin general, las estatinas reducen el colesterol LDL entre 18-55% y TG 7-30%; asimismo, aumentan el colesterol HDL entre 5- 15%. x En pacientes en dilisis las estatinas disminuyen el colesterol de forma similar que en la poblacin general y parecen ser seguras. (Ia) x En algunos estudios en pacientes con ERC, las estatinas redujeron el riesgo de mortalidad cardiovascular y de toda causa, eventos cardiovasculares no fatales y coronarios mayores. No obstante, la mayora de estos estudios han sido de corta duracin, y por lo tanto su efecto real sobre mortalidad (Ib) Tabla 1. Dosis de hipolipemiantes Nivel de Filtrado Glomerular (ml/min/1.73 m2) Estatina Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina > 30 10-80 mg 20-80 mg 20-80 mg 20-40 mg 20-80mg <30 o dilisis 10-80 mg 10-40 mg 10-40 mg 20-40 mg 10-40 mg Con ciclosporina 10-40 mg 10-40 mg 10-40 mg 20-40 mg 10-40 mg

Ajuste de medicamento hipolipemiante en Funcin Renal Disminuida (ml/min) Agente 60-90 15-59 <15 Nota Atorvastatina No No No Cerivastatina No < 50% <50% Retirar Lovastatina No < 50% < 50% Pravastatina No No No Simvastatina ? ? ? Acido nicotnico No No <50% 34% excrecin renal Colestipol No No No No se absorbe Colestiramina No No No No se absorbe Bezafibrato <50% <25% Evitar Puede aumentar creatinina srica Clofibrato <50% <25% Evitar Fenofibrato <50% <25% Evitar Gemfibrozil No No No

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

  METAS: LDL<l00 mg/dl   Colesterolno HDL < l30mg/dl  TG<500mg/dl        LDL<100             CONTINUAR  MONITORIZACIN                

NivelesdeLDL(mg/dl)

LDL100 129

LDL>130

CEV

CEV+Estatinas

No

LDL >100

No

LDL >130

Si

Si

AgregarEstatinas

Considerar secuestradorde cidos biliares

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

   

CUADRO. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

   DIETA: Grasas saturadas < 7% de caloras de la dieta Grasas poli insaturadas hasta 10% de caloras de la dieta Grasas mono saturadas hasta 20% de caloras de la dieta Gras totales del 25-35% de caloras de la dieta Colesterol < 200 mg por da Carbohidratos 50-60% de todas las caloras Fibra 20-30 gramos por da (5-10 gramos de fibra soluble. Mejorar control glicrico ACTIVIDAD FISICA: Actividades diarias moderadas (l0,000 pasos al da). Actividades fsicas planeadas ( 20 -30 minutos de ejercicio 3-4 veces por semana incluyendo 5 minutos de calentamiento), nadar, caminar, ejercicios de resistencia. HBITOS: Moderacin del alcohol (l bebida por da) Dejar de Fumar 

       

METASDELOSCAMBIOSENELESTILODEVIDA: ndicedemasacorporal2528 Circunferenciaabdominal Hombres<102cm Mujeres<88cm.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo . Valoracin Inicial del Metabolismo seo en ERC

ERCestadio35  Determinacinde anormalidades bioqumicas  Valoracinde calcificacinde TejidosBlandos

  
Calcio y  fsoforo PTH y FA

ERC Estadio 3 Cada 6- 12 meses Basal Basal

ERC Estadio 4 Cada 3-6 meses Cada 6- 12 meses Basal

ERC Estadio 5 Cada 1- 3 meses Cada 3- 6 meses Basal

   

Calcificacin artica:Rxlateral abdomen(2C)

Calcificacin valvular: Ecocardiograma(2C)

25 (OH) D3

 Alteracinen calcio/fosforo?? (Pasaraalgoritmo2)

Alteracinen Paratohormona?? (pasaraalgoritmo3)

Alteracinen 25(OH)D3?? (Pasaraalgoritmo4)

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo . Manejo de las alteraciones del calcio

>10.2mg/dl

Calciosrico

<9.5mg/dl

Suspender vitamina D

9.510.2mg/dl

Iniciaromodificar vitaminaDenbasea algoritmoPyPTH

Reducirquelantesde fsforobasecalcio

>10.2mg/dl

Medicinde calciosrico

<9.5mg/dl

9.510.2mg/dl

PTH>300 pg/ml

No

Cambiar formulacinde VitaminaD

Si

Continuaromodificar vitaminaDenbasea algoritmoPyPTH

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo . Manejo de Fsforo
Medicindefsforo

>6mg/dl 5 5.6mg/dl
SuspenderVitaminaD Incrementarquelantes deFsforobasecalcio

<5.5mg/dl

Continuaromodificar vitaminaDenbasea algoritmoCayPTH

Calcio9.5 10.2 mg/dl

No

Pasaraalgoritmo2 (Manejodecalcio)

Si

Fosforo> 5.5mg/dl??

No

Incrementarquelantes deFsforobasecalcio

Si

Reducirdosisen25% 50%VitaminaD

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo . Hiperparatiroidismo en Enfermedad Renal Crnica

  Diagnstico    PTH > 150 300 pg/dl  o 

>70 (KDOQI 3)/> 110 pg/dl(KDOQI4)

ERC

No

Dilisis?

Si

PTHarribade29veces ellmitesuperior normal??(2C)

         

Correccin de calcioyfosforo

PTH elevada?

No

Continuar monitoreo

Si

Tratamientocon calcitrioloanlogos(2C)

 Disminuir o suspender  anlogos  de calcitriol ( )          

Si

Ca  y/o P elevados?# ##

No 

Continuar Tratamiento

PTH elevada? ?

Si

#### Calcio >9.5 mg/dl, fosforo > 4.6 mg/dl Dosis calcitriol 25 mcg cada 24 hrs

ValorarCiruga

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo. Tratamiento con Vitamina D en ERC Pacientes con Fsforo <4.6 mg/dl, calcio <9.5 mg/dl y PTH elevada (Estadio 3: 35-70 pg/ml) (Estadio 4: 70- 110 pg/ml)

           Suspender Vitamina D          

Si

Medicinde 25(OH)D3

25(OH)D3< 30ng/dl?

Si

IniciarD3(Colecalciferol) oD2(ergocalciferol)

Ca<10.2 mg/dl ? No

P<4.6 mg/dl ?

No

RestriccinPenladieta oiniciarquelantes

Si

ContinuarvitaminaD3oD2

Cuando 25(OH)D < 15 ng/ml: Ergocalciferol 50 000 UI semanales seguida por 4 dosis mensuales. Cuando 25(OH)D 20- 30 ng/ml: Ergocalciferol 50 000 UI mensuales x 4 meses.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

GUIASDEMANEJODEANEMIADELAINSUFICIENICARENAL   FACTORESDERIESGO

AFROAMERICANO DIABETES NKFETAPA34

Hto<33%,Hb<11 g/dlenmujeres SOLICITAR

Hto<37%,Hb12g/ dlenhombres

Ht,Hb.VCM,HCM,CHCM  Parmetrosferricos:sideremia, trasnferrina,SatTransferrina, Ferritina.Descartarperdidas sanguneas.

IDXANEMIA NORMOCITICA/NORMOCRMICA

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

PAUTADEADMINISTRACINDEHIERRO
HIEROV/O200mgs/dia

Predilisis/DPA/dilisis enagudoquenologran adecuadasreservas frricasconFeV/Ose administraunainfusinde 500100mgddehierro dextranIVrepitindoselas vecesqueseanecesario

PxenHDnose recomiendaFeVO,por loqueserequiere aportadeFeIV.

PxconTSAT>50%,y/o Ferritina>800ng/ml suspenderX3mesesel aportedeFeIV,reinstalando luegodeestetiemposilos parmetrosferricos descendieron,alamitadoun terciodeladosis.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

HEMATOCRITO/HEMOGLOBINABLANCODURANTETRATAMIENTOCONEPO                       IVENCASOSDEQUIMOSIS RECURRENTESENSITIODE INYECCIN  DOSISDEEPO:80120U/K/SEMEN2A3DOSIS/SEM. VIAINTRAPERITONEAL ADMINISTRARENABDOMEN VACOOCONESCASA CANTIDADDELIQUIDO PPERITONEAL. VIA ADMINISTRACION EPO:SC Hto:3336% Hb:1112g/dl

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

CONTROLESDURANTEELINICIODETRATAMIENTODEEPO http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_updates/pdf/CPGPedNutr2008.pdf.(s.f.).  CONTROLDEHto/HbSEMANALHASTA LOGRARELHto/HbOBJETIVOY/ODURANTE LOSAUMENTOSDEDOSIS,UNAVEZ ALCANZADOESTEELCONTROLSER BLANCOENTXEPO:Hto:33 36%/Hb1112g/dl.

AJUSTEDEDOSIS:Hto<2%EN4 SEMANAS,SEINCREMENTALADOSISEN 50%.SIELHtoAUMENTA>8%,OSISE EXCEDEELHtoBLANCO;SEREDUCELA DOSISSEMANALDEEPOEN25%. EFECTOSADVERSOSDETXEPO: HAS,CONVULSIONES, TROMBOSISDEFAV,HIPERK

INADECUADARESPUESTA: SIN ALCANZARHto/HbBLANCO,EN PRESENCIADEADECUADASRESERVAS FRRICASCONDOSIS300u7k/sem46 MESES.

CAUSASDEINADECUADARESPUESTA:infeccin,perdidasanguneacrnica,ostetis fibrosa,intoxicacinaluminica,hemoglobinopatas,dficitacidoflicoovitB12,MM, desnutricin,hemlisis.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Bibliografa Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, Hogg R, Perrone R, Lau J, Eknoyan G: National Kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47 Whaley-Connell A, Sowers J,Stevens L, McFarlane S,Shlipak M,Norris K, Chen S, Qiu Y,Wang Ch,Li S, Vassalotti J, and Collins A. CKD in the United States: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004 Am J Kidney Dis 2008;51: pp S13-S20 Goldsmith D, Kothawala P, Chalian A,Bernal M,Robbins S,and Covic A.Systematic Review of the Evidence Underlying the Association Between Mineral Metabolism Disturbances and Risk of Fracture and Need for Parathyroidectomy in CKD. Am J Kidney Dis 53:1002-1013. Parikh C, and DevarajanP New biomarkers of acute kidney injury Crit Care Med 2008;36:S159-S165

Bleyer A, Sedor J, Freedman B, OBrien A,Russell G, Graley J, and Schelling J Risk Factors for Development and Progression of Diabetic Kidney Disease and Treatment Patterns Among Diabetic Siblings of Patients With Diabetic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 51:29-37. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease 2007.

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