Andre Luiz Dos Santos Pereira

Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto de Psicologia

Programa de Ps-Graduao em Psicologia

Construo de um Protocolo de
Tratamento para o Transtorno de
Ansiedade Generalizada

Andr Luiz dos Santos Pereira

Orientador: Bernard Rang

Rio de Janeiro

2005

2

Construo de um Protocolo de
Tratamento para o Transtorno de


Dissertao de mestrado
submetido ao corpo docente do
Programa de Ps-Graduao em
Psicologia do Instituto de
Psicologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro
UFRJ, como parte dos requisitos
necessrios obteno do ttulo
de mestre em Psicologia.

Orientador: Prof. Dr. Bernard Rang

Rio de Janeiro

2005

3

Construo de um Protocolo de Tratamento para o Transtorno de

Dissertao de Mestrado
submetido ao corpo docente do
Programa de Ps-Graduao em
Psicologia do Instituto de
Psicologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro
UFRJ, como parte dos requisitos
necessrios obteno do ttulo
de mestre em Psicologia.

Aprovada em

___________________________
Bernard Rang
Doutor em Psicologia
Prof. Do curso de Psicologia da UFRJ

___________________________
Eliane Mary de Oliveira Falcone
Doutora em Psicologia
Prof. do curso de Psicologia da UERJ

___________________________
Lcia Novaes Malagris
Doutora em Psicologia
Prof. do curso de Psicologia da UFRJ
4
Agradecimentos

A minha famlia, pelo apoio e incentivo constante.

Ao Prof. Dr. Bernard Rang, fundamental na minha formao acadmica,
pelas consideraes e conhecimento que me permitiram desenvolver este trabalho.
Alm de seu carinho, cordialidade e pacincia dedicados.

Aos meus amigos, fonte de motivao e alegria sempre
5
RESUMO

PEREIRA, Andr Luiz dos Santos. Construo de um Protocolo de Tratamento para
o Transtorno de Ansiedade Generalizada. Rio de Janeiro, 2005. Dissertao
(Mestrado em Psicologia) Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2005.

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) um transtorno crnico
que atinge cerca de 5,1% da populao. Em geral, os sintomas acompanham a
pessoa desde muito cedo, mas raramente elas procuram tratamento. Atualmente o
TAG caracterizado por uma preocupao excessiva que ocorre na maioria dos
dias, por pelo menos seis meses e vem acompanhada por sintomas como:
inquietao, tenso muscular, irritabilidade, fadiga, agitao, falta de concentrao e
problemas com o sono. A preocupao tida como difcil de controlar e pode referir-
se a vrias questes como: sade prpria ou de outras pessoas significativas,
segurana pessoal, pequenas tarefas da vida diria e outros. Estudos tm apontado
que o TAG, mesmo sem comorbidades, causa prejuzo na qualidade de vida e
resistente ao tratamento. Desta maneira, torna-se importante encontrar mtodos
mais eficazes para diminuir a preocupao excessiva e hiperexcitao. Com este
objetivo, foi desenvolvido um protocolo de tratamento que est fundamentado em
pesquisas recentes sobre o transtorno. Entre as principais formulaes,
pesquisadores tm destacado o papel da intolerncia incerteza, das crenas sobre
a preocupao, da evitao cognitiva e de problemas interpessoais na origem e
manuteno do TAG. Desta maneira, o tratamento baseia-se em ferramentas
bsicas da terapia cognitivo-comportamental e em novos procedimentos que ainda
necessitam de avaliaes acerca de sua efetividade. Entre os ltimos, pode-se
destacar a reestruturao de crenas sobre a preocupao e as tcnicas de
processamento emocional para tratar os problemas interpessoais. Diversas outras
tcnicas compem este protocolo e espera-se que possam maximizar os efeitos da
terapia.
6
ABSTRACT

Generalized anxiety disorder is a chronic disorder that affects around
5.1% of the population. Typically, the symptoms are present from an early age, but
people rarely look for treatment. Nowadays, GAD is characterized by an excessive
worry that occurs in the majority of days, for at least six months and comes together
with symptoms such as: restlessness, muscle tension, irritability, fatigue, agitation,
loss of concentration and sleeping problems. The worry is deemed difficult to control
and may involve matters such as: the persons own health or the health of significant
others, personal security, small tasks of everyday life and so on. Studies have been
appointing GAD, even without any comorbidity, is detrimental to the quality of life and
resistant to treatment. Thus it becomes important to look for more effective methods
for reducing the excessive worry and hyperexcitation. With this goal, a treatment
protocol based on recent research about the disorder was developed. Among the
main formulations, researchers have pointed out the roles of intolerance for
uncertainty, of beliefs about the worry, of cognitive avoidance and of interpersonal
problems in originating and maintaining GAD. Thus the treatment is based on
cognitive-behavioral therapys basic tools and new procedures that still need to have
their efficacy assessed. Among the latter, we may point out the restructuring of
beliefs about the worry and emotional processing techniques to treat interpersonal
problems. Other techniques complete this protocol and are expected to maximize
therapys effectiveness.
7
SUMRIO

1. INTRODUO ..................................................................................... 8

2. FUNDAMENTAO TERICA ........................................................... 15
2.1 DESCRIO ..................................................................................... 16
2.2 ETIOLOGIA ........................................................................................ 20
2.3 O PAPEL DA PREOCUPAO ......................................................... 23
2.4 A EVITAO COGNITIVA ................................................................ 29
2.5 MODELO BIOLGICO ....................................................................... 33
2.5.1 Sistema Hipotalmico-Hipofisrio-Adrenocortical (HPAC) .............. 36
2.5.2 O Papel do GABA e da Serotonina (5-HT) na Ansiedade ............... 37

3. TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .......................... 39

4. TCNICAS PARA TRATAMENTO DO TAG ....................................... 48
4.1 TCNICAS DE MANEJO DA ANSIEDADE ........................................ 49
4.2 TRATAMENTO DA PREOCUPAO EXCESSIVA ........................... 51
4.2.1 Crenas sobre a preocupao ........................................................ 51
4.2.2 Desafiando as preocupaes .......................................................... 52

5. PROTOCOLO ...................................................................................... 67

6. CONSIDERAES FINAIS ................................................................. 87

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................... 90

8. ANEXO ................................................................................................. 97

8

1 . INTRODUO

9
Os transtornos de ansiedade so bastante freqentes. Estima-se que quase
25% da populao sero afetados por um transtorno de ansiedade durante a vida
(Kessler et al.,1994 apud Gauthier, 1999). A ansiedade uma emoo normal,
experimentada por todos e exerce uma funo importante, que proteger o
organismo de uma ameaa ou perigo. Quando ocorre de maneira aguda, em um
curto espao de tempo, caracterizada como reao de luta ou fuga e envolve uma
srie de sensaes fsicas, como: taquicardia, sudorese, viso borrada,
formigamento, entre outras (Brown, OLeary e Barlow, 1999). Em outros momentos,
a ansiedade pode ser mais difusa, orientada para o futuro e envolver sensaes
fsicas como: tenso muscular, sintomas gastrointestinais, sudorese etc. (Clark,
1997). Apesar de envolver sintomas nem sempre agradveis, a ansiedade
adaptativa, podendo ser bastante benfica em determinadas ocasies, preparando-
nos para futuros problemas, ajudando-nos a contorn-los e muitas vezes
melhorando nosso desempenho.
Entretanto, quando a intensidade ou durao da ansiedade desproporcional
situao temida e passa a causar prejuzos na vida do indivduo, esta passa a ser
considerada inadequada. Neste caso alguns estmulos tornam-se aversivos ao
sujeito e este passa a se esquivar dos mesmos, ou os suporta com grande
sofrimento. Quando isto ocorre, a pessoa se preocupa em ficar exposta a eles no
futuro, deixando seu humor ficar irritvel e, dependendo da gravidade, podendo at
mesmo ajud-la a ficar deprimida. A ansiedade inadequada pode ser caracterizada
de diversas formas, como por exemplo: fobia especfica, medo de um determinado
estmulo (animais, altura, sangue etc.), fobia social (medo de ser avaliado
negativamente por outras pessoas), transtorno do pnico (medo das sensaes
fsicas de ansiedade), entre outros.
10
O TAG caracterizado por uma ansiedade crnica, que ocorre na maioria dos
dias, durante um perodo de no mnimo 6 meses. O aspecto central do transtorno a
preocupao excessiva que pode estar ligada a diversas situaes, como: a prpria
sade ou a de familiares, segurana, pequenas tarefas do dia-a-dia etc. O TAG
considerado por Barlow (1999) como o transtorno de ansiedade bsico. Isto se deve
ao fato que suas principais caractersticas permeiam todos os outros transtornos de
ansiedade.
Hallowell (1997, apud White, 1999), afirma que aproximadamente 5,1% da
populao geral atendero critrios para o TAG em algum momento da vida. A
maioria das pessoas com esse transtorno tem dificuldade em lembrar quando os
sintomas iniciaram. Acham que sempre foram assim, ou relatam incio em torno de
vinte anos (Noyes et al., 1996 apud Shinohara e Nardi, 2001). Devido ao curso
crnico, a resistncia ao tratamento e o incio precoce, alguns pesquisadores
sugerem que o TAG possa ser melhor conceituado como um transtorno de
personalidade (Akiskal, 1998 apud Mennin, Heimberg e Turk 2004).
Enquanto transtornos como: pnico, fobia social, fobia especfica, entre
outros, podem ter seus efeitos claramente observados, atravs de comportamentos
de esquiva determinados estmulos ou pela prpria incapacitao funcional dos
mesmos, o transtorno de ansiedade generalizada necessita de uma observao
mais acurada, pois seus sintomas nem sempre so facilmente discriminados. Em
geral, os sintomas acompanham a pessoa durante muito anos, fazendo-a pensar
que se trata de uma caracterstica de personalidade que, portanto, no pode ser
alterada. Com efeito, ela tende a procurar tratamento devido aos sintomas relativos
s comorbidades do quadro (depresso maior, por exemplo), em geral mais agudos,
que marcam uma diferena clara no funcionamento habitual do indivduo. J o TAG
11
por ter um curso mais crnico e flutuante, no cria uma alterao marcante na vida
da pessoa e, muitas vezes, sua caracterstica central (a preocupao excessiva)
percebida como positiva, pois indicaria uma maneira responsvel de lidar com a
vida.
Muitos estudos tm demonstrado uma alta taxa de comorbidade do TAG com
outros transtornos de ansiedade e do humor, sendo rara a apresentao do quadro
em sua forma simples (Bruce et al., 2001 apud Mennin, Heimberg e Turk, 2004). Em
um estudo realizado por Borkovec et al. (1995), 78,2% dos pacientes tinham pelo
menos mais um diagnstico e 30,9% tinham mais de um. Entre os 78,2%, 48,8% j
tiveram um episdio de depresso maior.
Fatos como estes podem sugerir que o TAG no cause prejuzo na qualidade
de vida em sua forma pura. Entretanto, pesquisas recentes tm demonstrado que
pessoas com TAG tendem a relatar menor satisfao com a vida em famlia, com as
atividades dirias e com o bem-estar em geral, quando comparadas a controles no
ansiosos (Stein e Heimberg, 2004). Kessler (1999) cita uma pesquisa de Ormel et al.
(1994) onde este verificou que pessoas com TAG puro relatavam mais dias de
incapacitao no ltimo ms do que pessoas sem transtornos psiquitricos: 4.4 e 1.7
dias respectivamente. Nesta pesquisa pessoas com depresso maior sem
comorbidades obtiveram um escore de 6.3 dias.
Estudos comparando depresso e TAG puros indicaram maior e mais variada
incapacitao associada primeira (Olfson et al., 1997; Schonfeld et al., 1997).
Entretanto, apesar de ter encontrado dados que apontam um impacto mais marcante
da depresso pura quando comparado a pessoas no deprimidas, do que o TAG
puro, quando comparado a pessoas no ansiosas, Kessler (1999) no encontrou
diferenas significativas quanto a incapacitao quando comparou pessoas com
12
TAG e pessoas deprimidas em suas formas puras. Demonstrou ainda que, quando
associados, estes transtornos tendem a ser ainda mais incapacitantes do que
quando est presente apenas um deles.
Estudos longitudinais podem oferecer informaes complementares sobre o
impacto do TAG na qualidade de vida, visto que seu curso crnico, comparado a
depresso, que tende a ocorrer durante um determinado perodo de tempo. Uma
pesquisa realizada por Wetherell (2004) com uma populao idosa com TAG indicou
que estes tm pior qualidade de vida do que pessoas com doenas mdicas
crnicas, como diabete tipo II e que eram independentes de outras comorbidades.
Estes dados indicam a necessidade de novos estudos sobre este transtorno, que
para Heimberg, Turk e Mennin (2004) ainda permanece pouco estudado.

O interesse por estudar este tema surgiu no meu curso de graduao. Neste
perodo estagiei na Diviso de Psicologia Aplicada (DPA) fazendo parte da equipe
de terapia cognitivo-comportamental, onde tive a oportunidade de estar em contato
com muitos clientes com TAG, sendo responsvel pelo atendimento clnico de
alguns deles. Havia nesta poca uma fila de espera extensa, onde algumas pessoas
foram diagnosticadas com este transtorno. Como j oferecamos atendimento em
grupo para transtorno do pnico, depresso e fobia social, meu orientador de
estgio, Bernard Rang, sugeriu a idia de desenvolver um tratamento em grupo
para o TAG, suprindo desta maneira a procura intensa. Como j tinha conduzido
dois tratamentos em grupo at este perodo e os resultados haviam sido bastante
satisfatrios, resolvi pesquisar sobre o assunto.
13
Este grupo foi realizado baseado nas principais tcnicas descritas na literatura
para o tratamento do TAG. O tratamento durou 12 sesses e no fim da terapia os
clientes relatavam alguma melhora, mas no houve remisso total dos sintomas.
Entretanto, devido ao pequeno nmero de participantes (n=5), os resultados foram
inconclusivos, necessitando de futuras investigaes. A eficcia limitada deste
tratamento suscitou ainda mais dvidas, motivando-me a estudar o transtorno de
ansiedade generalizada com profundidade.
O objetivo deste trabalho desenvolver um protocolo de tratamento para o
transtorno de ansiedade generalizada, baseado no modelo cognitivo-
comportamental. Para este objetivo, farei uma reviso da literatura sobre as
caractersticas, etiologia e tratamento do mesmo, buscando evidncias para os
procedimentos e tcnicas que sero propostos.

No captulo 2 descrita de maneira mais detalhada a evoluo do diagnstico
do TAG, desde seu surgimento em 1980 no DSM-III. So destacados os principais
fatores etiolgicos associados ao transtorno. Ainda neste captulo, destaca-se o
importante papel da preocupao na manuteno do transtorno e os principais
estudos que vem sendo desenvolvidos em sua avaliao.
O captulo 3 abrange diversas pesquisas que foram realizadas nos ltimos
anos para testar a eficcia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do
TAG.
Algumas tcnicas de tratamento so apresentadas no captulo 4. Algumas
referem-se especificamente ao tratamento da preocupao excessiva, enquanto
outras abordam sintomas como a hiperexcitao.
14
No captulo 5 apresentado o protocolo de tratamento desenvolvido neste
trabalho. Ele foi subdividido em 13 sesses e est fundamentado em pesquisas
importantes desenvolvidas nos ltimos anos sobre a etiologia e tratamento do TAG.

15

2. Fundamentao Terica

16
2.1 Descrio

Freud, em 1894, ao descrever a neurose de angstia, j destacava uma
ansiedade livre flutuante, generalizada e persistente. O quadro estava associado
principalmente a irritabilidade, expectativa ansiosa, ataques de ansiedade e evitao
fbica. Tal descrio est intimamente relacionada com o que, alguns anos mais
tarde, caracterizou a tipologia dos transtornos de ansiedade (Freud, 1957 apud
Flichman, 2001).
Inicialmente, no Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais
(DSM-I, 1952 e DSM-II, 1968), o termo neurose de angstia norteava a
caracterizao dos transtornos de ansiedade. Neste perodo, a hiptese psiquitrica
americana era que conflitos intrapsquicos gerariam ansiedade e esta seria a
responsvel pela psicopatologia. A neurose seria fruto de uma defesa parcialmente
exitosa contra a mesma, o que geraria os sintomas (Flichman, 2001).
Crticas a esta teoria e impossibilidade de ser confirmada, culminou com
uma alterao do sistema diagnstico. Este passou a ser realizado de maneira
descritiva, com base em dados tais como: idade, data de incio, durao,
sintomatologia, gravidade, independentemente da provvel etiologia (Rickels e Rynn
apud Flichman, 2001). O artigo de 1972 intitulado Critrios Diagnsticos para
Utilizar em Investigao Psiquitrica, do grupo de trabalho da Universidade de
Washington, St. Louis, teve grande importncia para o desenvolvimento dessa
mudana de paradigma (Feighner et al. apud Flichman, 2001). Apesar de crticas
poderem ser feitas a respeito dos critrios diagnsticos baseados nesses dados,
essa modificao teve grande utilidade prtica (Shinohara e Nardi, 2001).
Aps um perodo de debate entre o grupo favorvel a mudana e os
conservadores, a APA (American Psychiatric Association) em 1980, publicou o
17
DSM-III. Nesta edio o termo neurose de angstia possui um papel secundrio,
aparecendo entre parnteses na categoria Estados de Ansiedade e o transtorno da
ansiedade generalizada aparece como entidade nosolgica separada pela primeira
vez (Brown, OLeary e Barlow, 1999; Flichman, 2001).
O TAG no DSM-III era visto como um transtorno residual, isto , existiam
regras de excluso hierrquicas. Assim, o diagnstico de TAG s poderia ser
confirmado, caso nenhum outro transtorno mental estivesse presente, tornando
baixa, tanto sua probabilidade entre os transtornos de ansiedade, quanto a
confiabilidade diagnstica. Alm desta exigncia, requeria-se a presena de
ansiedade generalizada e persistente manifestando-se com sintomas de pelo menos
trs de quatro categorias. So elas:

Tenso motora dores musculares, inquietao etc;
Hiperatividade autonmica sudorese, tontura etc;
Expectativa apreensiva ansiedade, preocupao etc;
Vigilncia e explorao do ambiente irritabilidade, dificuldade de concentrao
etc;

Tais sintomas deveriam estar presentes por pelo menos um ms (Brown,
OLeary e Barlow, 1999; Flichman, 2001, Resnik e Cascardo, 2001).
A experincia clnica, diferentemente dos critrios diagnsticos para o TAG na
poca, indicava a presena de ansiedade generalizada independente da presena
de um outro transtorno principal. Neste sentido, era importante verificar qual o foco
da apreenso, pois isto facilitava a diferenciao entre ansiedade generalizada e
ansiedade antecipatria, j que a ltima comum nos transtornos do pnico e
fbicos. Por exemplo: enquanto nesses ltimos a ansiedade ou a preocupao
18
bem focal, remetendo-se a certos estmulos especficos (situaes sociais, ter um
novo ataque de pnico), na primeira, a ansiedade mais difusa e refere-se a
pequenos eventos do dia-a-dia (Brown, OLeary e Barlow, 1999).
Em conseqncia desta observao, em 1987, o diagnstico de TAG sofreu
mudanas considerveis no DSM-III-R. Nesta edio no havia mais as regras de
excluso hierrquicas, permitindo diagnosticar TAG em comorbidade com outros
transtornos. O grupo de expectativa apreensiva foi reestruturado e o transtorno
passou a ter seus prprios sintomas-chaves preocupao excessiva, irrealista, em
duas ou mais reas no relacionadas a outro transtorno do Eixo I. Os sintomas
associados dos outros trs grupos foram reunidos numa lista de dezoito, requerendo
a presena de pelo menos seis. Alm disso, o tempo de durao foi ampliado de um
para seis meses, visando facilitar a diferenciao de reaes a eventos negativos da
vida (Brown, OLeary e Barlow, 1999; Flichman, 2001, Resnik e Cascardo, 2001).
Em 1994, com a publicao do DSM-IV, os critrios diagnsticos do TAG
foram revisados, visando torn-los mais fceis de usar e para enfatizar o processo
de preocupao excessiva. O requerimento de duas esferas de preocupao foi
eliminado. Alm disso, enfatiza que a ansiedade e preocupao devem ser
excessivas (intensidade, durao, freqncia, desproporcional probabilidade ou ao
impacto do evento temido) e devem ser percebidas como difceis de controlar pelo
indivduo. Da lista de dezoito sintomas ficaram seis das reas de tenso motora e
vigilncia, eliminando os sintomas do grupo de hiperatividade autonmica (Barlow,
OLeary e Brown, 1999; Flichman, 2001; Resnik e Cascardo, 2001; Ca, 2001).
Em 2002, foi lanado o DSM-IV-TR, que mantm os mesmos critrios da
edio anterior. Abaixo so apresentados:

19

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
A. Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na
maioria dos dias pelo perodo mnimo de 6 meses, com diversos eventos ou
atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivduo considera difcil controlar a preocupao.
C. A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes
seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos
ltimos 6 meses). Nota: Apenas um item exigido para crianas.
(1) inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pele
(2) fatigabilidade
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensaes de branco na mente
(4) irritabilidade
(5) tenso muscular
(6) perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatrio e inquieto)
D. O foco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um
transtorno do eixo I.
E. A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou
em outras reas importantes da vida do indivduo.
F. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou
de uma condio mdica geral nem ocorre exclusivamente durante um
Transtorno do Humor, Transtorno Psictico ou Transtorno Global do
Desenvolvimento.

(APA, 2002)

Talvez o TAG seja um dos transtornos que mais sofreu modificaes nos
seus critrios diagnsticos nos ltimos anos (Brown, OLeary e Barlow, 1999). E
mesmo depois de tantas alteraes e debates, alguns estudiosos no concordam
inteiramente com os critrios utilizados hoje. Defendem a idia de se enfocar o
20
nmero e a gravidade dos sintomas associados e no aspectos cognitivos como a
preocupao excessiva (Rickels, 2001 apud Resnik e Cascardo, 2001). Acreditam
que muitos pacientes no chegam a atender todos os critrios do DSM-IV, e assim,
ficam sem diagnstico, impedindo um melhor estudo do quadro, padecendo de um
entendimento conceitual e condutas pertinentes por parte dos profissionais. Resnik e
Cascardo (2001) sugerem, ento, a criao de novas categorias diagnsticas, como
Transtorno por Preocupao Excessiva Generalizada, deixando o termo Transtorno
de Ansiedade Generalizada aos que no se encaixam neste critrio.

2.2 Etiologia

Apesar dos estudos sobre o transtorno de ansiedade generalizada terem
aumentado nos ltimos anos, poucos so dedicados investigao de fatores
associados a sua etiologia. Isso pode estar relacionado as diversas modificaes
nos critrios diagnsticos deste transtorno desde 1980.
O modelo proposto por Rapee (2001, apud Hudson e Rapee, 2004) destaca
seis fatores principais na etiologia do TAG: (1) fatores genticos; (2) vulnerabilidade
a ansiedade (temperamento); (3) ansiedade dos pais; (4) apoio ambiental da
evitao; (5) transmisso da ameaa e de informaes de enfrentamento e (6)
eventos ambientais externos.

Gentica: Estudos com gmeos apontam fortes indcios de influncia
gentica. A taxa de concordncia entre gmeos monozigticos quatro vezes maior
do que em dizigticos. No entanto, o que herdado parece ser uma suscetibilidade
para desenvolver certo transtorno de ansiedade e no um gene especfico para o
21
TAG (Papp e Gorman, 1995, apud Shinohara e Nardi, 2001). Este transtorno
tambm ocorre em certos padres familiares, mas deve-se ter cautela quanto a este
fato, pois difcil diferenciar o que possivelmente herdado geneticamente e o que
foi fruto da aprendizagem pelo convvio com modelos ansiosos (Shinohara e Nardi,
2001).
Temperamento: Pessoas com TAG muitas vezes dizem serem ansiosas
desde pequenas (Rapee, 1991). Numa pesquisa com mes de crianas clinicamente
ansiosas, notou-se que essas relatavam com mais freqncia que seus filhos eram
difceis no primeiro ano de vida (choro, dificuldade em dormir, dores etc) do que
mes de crianas que no eram clinicamente ansiosas e que essa dificuldade
permanecia nos anos subseqentes por medos, dificuldade em ir para a escola, ou
de ficar sobre cuidados de outras pessoas (Rapee & Szollos, 1997 apud Hudson e
Rapee, 2004).
De maneira geral, os estudos tm apontado que existe uma relao de alguns
tipos de temperamento observado em crianas com o desenvolvimento de um
transtorno de ansiedade. Caractersticas como alta excitao e comportamento
inibido so fatores de risco importantes (Hudson e Rapee, 2004).
Ambiente: Trs fatores ambientais importantes relacionados etiologia dos
transtornos de ansiedade so: reforamento do comportamento evitativo;
transmisso da ameaa e de informaes de enfrentamento; e eventos ambientais
externos.
A evitao de estmulos ameaadores est relacionada diretamente a
manuteno dos transtornos de ansiedade. O ambiente muitas vezes refora este
comportamento evitativo da criana, seja atravs dos pais, inicialmente, ou atravs
dos pares ou irmos na medida em que esta for crescendo. Pais muito controladores
22
ou superprotetores podem limitar a interao da criana com o ambiente, ajudando a
fortalecer o comportamento de evitao. Hudson e Rapee (2004) citam uma
pesquisa que realizaram em 2001 onde observaram que mes de crianas com
transtornos de ansiedade ofereciam mais ajuda e eram mais intrusivas durante a
realizao de uma tarefa (montar um quebra-cabea) do que as mes de crianas
no ansiosas. Outra fonte importante que pode exacerbar um temperamento ansioso
o contato com amigos ou irmos tambm ansiosos, introvertidos, hesitantes, que
impeam o contato com o estmulo ansiognico e, portanto, promova a habituao.
Transmisso do medo e de informaes de enfrentamento: estas se do pela
observao do comportamento dos responsveis pela criana. Caso estes tenham
uma resposta de ansiedade frente a alguns estmulos, seus filhos podem aprender a
ter a mesma resposta e a lidar com estes estmulos de maneira semelhante as suas.
Por exemplo, pais muito preocupados com segurana quando saem rua (deixam
sempre o vidro do carro fechado, se queixando muito se algum o deixa aberto, ou
ficam muito atentos s pessoas que esto prximas, fazendo comentrios sobre
perigos na rua etc), podem ensinar a seus filhos a ficarem preocupados sobre isto
tambm. Embora com fobias especficas este processo fique mais claro, com o TAG
este mesmo processo parece atuar frente a uma gama de estmulos. A criana pode
aprender que o mundo um lugar perigoso e basear-se nesta crena para lidar
com uma srie de situaes percebidas como ameaadoras.
Eventos Ambientais: A influncia de eventos estressantes no
desenvolvimento de transtornos de ansiedade vem sendo investigada nos ltimos
anos. Alguns estudos apontam influncias ambientais no desenvolvimento do TAG.
Clientes com esse transtorno tendem a relatar mais eventos traumticos do que
sujeitos no ansiosos (Roemer, Molina, Litz & Borkovec, 1997 apud Hudson e
23
Rapee, 2004), e morte de parentes antes dos dezesseis anos de idade (Torgersen,
1986 apud Hudson e Rapee, 2004). Outro estudo demonstrou que indivduos
vulnerveis a ansiedade quando se deparam com eventos negativos, tendem a
experienci-los como mais estressantes do que sujeitos no ansiosos (Rapee, Litwin
e Barlow, 1990 apud Hudson e Rapee, 2004).
Abaixo esto esquematizados os fatores citados acima e suas relaes.

Esquema 1. Modelo Etiolgico do TAG (Rapee, 2001apud Hudson e Rapee, 2004)

2.3 O papel da Preocupao

A preocupao predominantemente ego-sintnica e pode ser diferenciada
de outros tipos de pensamentos negativos, como: obsesses e ruminao
depressiva. O primeiro est fortemente relacionado fuso pensamento ao, isto
, pensamentos como sinnimos de comportamentos (Coles, Mennin e Heimberg,
Fatores
Genticos
Ansiedade dos
Pais
Vulnerabilidade a ansiedade

Excitabilidade
Evitao
Vis no processamento
Favorecimento
ambiental da
evitao
Transmisso da
ameaa e estratgias
de enfrentamento
Eventos ambientais
TRANSTORNO DE
ANSIEDADE
24
2001 apud Wells, 2004). A ruminao depressiva diferencia-se da preocupao, pois
a ltima tem um contedo mais verbal, maior compulso para ao, maior esforo
para soluo de problemas e uma orientao menor para o passado (Papageorgiou
& Wells, 1999 apud Wells 2004).
Wells (2004) diferencia dois tipos de preocupaes: preocupaes do Tipo I e
preocupaes do Tipo II. A primeira refere-se a eventos externos e eventos internos
no cognitivos (sintomas fsicos). Exemplos deste tipo de preocupao seriam:
sade de um familiar, segurana prpria, perder o emprego etc. A preocupao do
Tipo II consiste numa avaliao negativa sobre o prprio ato de preocupar-se, isto ,
preocupao sobre a preocupao. Um exemplo deste tipo de preocupao seria
uma pessoa que acredita que pode perder o controle ou sofrer algum mal por
preocupar-se tanto.
Wells (2004) desenvolveu um modelo cognitivo do TAG onde as crenas e
avaliaes metacognitivas exercem um papel central na origem e manuteno do
transtorno. No TAG a preocupao usada como uma forma de enfrentamento a
perigos antecipados e est associada ativao de crenas positivas acerca da
preocupao (preocupando-me evito surpresas desagradveis; preocupando-me
evito que o pior acontea etc). Uma vez que uma pessoa com TAG avalia uma
situao ou evento como potencialmente perigosos, as preocupaes do Tipo I so
ativadas, como uma maneira de avaliar melhor a situao e enfrent-la.
Pensamentos do tipo e se... so produzidos, outros respondidos, numa tentativa de
criar uma grande quantidade de estratgias de enfrentamento. Este tipo de
preocupao parece ser executada at a pessoa se distrair da atividade, em funo
de outras prioridades, ou at algumas metas internas terem sido satisfeitas, uma
sensao que podero enfrentar bem aquela situao. As preocupaes do Tipo I
25
podem inicialmente produzir respostas de ansiedade que tendem a diminuir na
medida em que as metas da pessoa vo sendo conquistadas. Entretanto, em alguns
momentos, a ativao emocional pode ser percebida como negativa, um sinal de
perda de controle e contribuir para aumento da preocupao.
Durante perodos de maior preocupao, crenas negativas so ativadas.
Dois domnios so particularmente importantes: crenas de incontrolabilidade da
preocupao e crenas sobre o perigo mental, fsico ou social de preocupar-se (a
preocupao pode me levar loucura; minha preocupao vai me deixar doente).
Com efeito, so ativadas as preocupaes do Tipo II (j estou me preocupando
novamente!; eu estou perdendo o controle! etc) que acentuam a ansiedade e que
reforam a preocupao do Tipo II, iniciando um crculo vicioso, que pode levar a
ataques de pnico.
Em seu modelo, Wells ainda destaca o papel dos comportamentos e controle
do pensamento na manuteno do TAG. Alguns tipos de comportamento so:
evitaes, distrao, busca de reasseguramento etc, que impedem a pessoa de
preocupar-se e testar suas crenas negativas distorcidas. Uma vez que estas
estratgias funcionam reforam negativamente tais crenas. O controle do
pensamento diz respeito a que pessoas com TAG raramente decidem no se
preocupar uma vez que um estmulo ameaador percebido. Eles, ao invs, tentam
suprimir os pensamentos que levam a preocupao. Como este mtodo
ineficiente, refora as crenas negativas sobre a perda de controle. Escolher
interromper o processo, mas deixar ocorrerem alguns pensamentos negativos,
forneceria evidncias de controle sobre a preocupao, desconfirmando tais crenas
negativas.
26
Estas crenas so aprendidas muitas vezes por observao do
comportamento de modelos ansiosos. Pais, por exemplo, que alertam os filhos sobre
a importncia de se preocupar com as coisas e evitar problemas, inicialmente
facilitam a aprendizagem de crenas positivas sobre a preocupao. Entretanto,
quando estes modelos passam a ter problemas de sade (depresso, hipertenso
etc) crenas negativas sobre a preocupao so desenvolvidas, o que leva ao
aumento da ansiedade.
Baseados numa investigao com seus clientes, Borkovec e Roemer (1995)
levantaram algumas hipteses sobre a funo da preocupao. Aps este
levantamento realizaram um estudo controlado para identificar se existiriam
diferenas nesta percepo entre pessoas com TAG e pessoas no ansiosas. As
funes pesquisadas foram: (1) motivacional; (2) soluo de problemas; (3)
preparao para o pior; (4) evitativa/ preventiva; (5) distrao de tpicos ainda mais
desagradveis; (6) supersticiosa (como se diminusse a probabilidade do evento
temido ocorrer).
No primeiro estudo conduzido por estes pesquisadores (n = 69), o grupo
como um todo, destacou mais as funes de motivao, preparao para o pior e
evitao/preveno, do que soluo de problemas, distrao ou superstio. A nica
diferena significativa existente entre o grupo com TAG e o grupo controle foi sobre
a distrao. Pessoas com TAG destacaram mais do que as outras que a
preocupao ajudava a distrair de pensamentos ainda mais desagradveis.
No segundo estudo, utilizando uma amostra maior (n = 514), novamente as
funes mais endossadas pelo grupo como um todo foram: motivacional,
preparatria, evitativa/ preventiva. Entretanto, nesta pesquisa os sujeitos com TAG
obtiveram escores significativamente maiores em todas as funes avaliadas.
27
Quando comparados com as pessoas sem TAG, as funes: motivao, resoluo
de problemas, distrao e superstio tiveram escores significativamente mais altos.
Estes resultados demonstram, como sugerem alguns autores (Davey et al.,
1992 apud Borkovec e Roemer, 1995), que a preocupao pode ter uma funo
positiva, isto , um carter motivacional e preparatrio, baseado na busca de
informaes, focada no problema e no desenvolvimento de estratgias de
enfrentamento. Entretanto, nota-se tambm que em pessoas com um nvel alto de
preocupao, ela exerce uma funo negativa, ou seja, evitativa e interferente no
processamento emocional.
Estudando este assunto Freeston, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur
(1994) encontraram duas razes principais para a preocupao destacadas pelas
pessoas ansiosas: ela pode diminuir a probabilidade de eventos ruins acontecerem,
ajudando a diminuir a culpa caso venha a ocorrer, alm de distrair de tpicos ainda
mais ansiognicos. A outra razo, seria que ela ajuda a encontrar uma maneira
melhor de fazer as coisas, aumentando o controle e encontrando solues.
Baseado nas pesquisas sobre o tema, Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston
(1998) desenvolveram um modelo conceitual do TAG, onde relacionam fatores
importantes na manuteno do transtorno de ansiedade generalizada, destacando o
papel da intolerncia incerteza.

28

Esquema 2. Modelo Conceitual do TAG (Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston, 1998)

No modelo sugerido por Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston (1998) a
intolerncia incerteza exerce um papel central, sendo considerada um processo
chave para o TAG . Esta pode ser definida como uma tendncia a reagir
negativamente em aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais a situaes
ambguas ou incertas. Nestas ocasies ela provoca aumento de pensamentos do
tipo e se... e da preocupao. Indivduos intolerantes incerteza consideram a
ambigidade estressante, negativa e que precisa ser evitada. Como a vida repleta
de incertezas a pessoa sempre encontra motivos para se preocupar (Dugas, Buhr,
Ladouceur, 2004).
Uma vez que este processo tem incio, as crenas sobre a preocupao
ajudam a mant-lo. Alguns exemplos de tais crenas so: preocupando-me ajudo a
Intolerncia
Incerteza
E Se...
Crenas
Preocupao
Baixa
Orientao
para o
Problema
Ansiedade
Evitao
Cognitiva
Situao
Humor
Eventos
da Vida
29
evitar surpresas desagradveis, preocupando-me evito que coisas ruins
aconteam etc. Tais crenas so reforadas negativamente, pela no ocorrncia, na
maioria das vezes, do evento temido.
Em decorrncia deste processo, gera-se ansiedade, que est relacionada a
outros dois elementos importantes: a baixa orientao para problemas e a evitao
cognitiva. A primeira refere-se resposta emocional e a crenas sobre controle que
so ativadas diante de um problema, assim como, a capacidade de lidar com ele de
maneira eficaz. A evitao cognitiva decorre do fato que, algumas pesquisas tm
mostrado, a preocupao por ser essencialmente verbal e no pictrica, inibe o
processamento emocional da situao temida, impedindo que ocorra a habituao
(Borkovec e Hu, 1990; Borkovec e Inz, 1990). A preocupao seria reforada
negativamente, j que estaria servindo ao objetivo de diminuir a reao fisiolgica
associada emoo negativa e distraindo de pensamentos ainda mais
ansiognicos. Assim, mais pensamentos do tipo e se... so produzidos dando
continuidade preocupao.

2.4 A Evitao Cognitiva

Borkovec, com a ajuda de outros pesquisadores, desenvolveu uma srie de
estudos visando demonstrar como a preocupao pode servir ao propsito de
evitao de estmulos ansiognicos e como este processo se relaciona com a
manuteno da ansiedade. Borkovec e Inz (1990) realizaram uma pesquisa com
pessoas com TAG e pessoas no ansiosas, visando identificar durante perodos de
preocupao a maior freqncia de pensamentos (lingistica/ verbal) ou imagens.
Observaram que durante um perodo de relaxamento os sujeitos no ansiosos
30
relatavam maior incidncia de imagens do que pensamentos, enquanto em pessoas
com TAG os dois tipos de mentalizao estavam igualmente presentes. J nos
momentos em que estavam se preocupando, o grupo no ansioso alternou para a
forma lingstica, assim como nos sujeitos com TAG, aumentando ainda mais a
incidncia deste ltimo tipo de mentalizao. Esses resultados levantaram a
hiptese que a preocupao, sendo mais primariamente verbal do que pictrica,
estaria servindo funo de diminuir a ativao emocional que as ltimas provocam.
Isto , preocupando-se o indivduo elimina um estado afetivo negativo, reforando
este processo.
Outro fator importante que fortalece a hiptese da preocupao como
evitao de estmulos aversivos o estudo de Borkovec e Hu (1990). Nesta
pesquisa, os autores procuraram investigar o efeito da preocupao no
processamento emocional de imagens ansiognicas. Considerando que a resposta
cardiovascular reflete este processamento emocional (Foa & Kozak, 1986 apud
Borkovec e Hu, 1990), foram formados trs grupos experimentais, onde cada grupo
representava uma condio especfica antes da exposio imagem ansiognica.
Foram eles: relaxamento, neutro e preocupao. Todas as pessoas que participaram
da pesquisa relataram medo de falar em pblico. Antes da exposio a esta imagem,
era pedido que os participantes gastassem 30 segundos pensando nas frases
relativas ao grupo em que foram colocadas (frases de relaxamento, neutras ou
relativas ao medo de falar pblico). Aps estes 30 segundos pedia-se que os
sujeitos (j treinados) pensassem na imagem ansiognica. Os resultados indicaram
que os sujeitos que se engajaram em preocupao antes da exposio imagem
tiveram uma menor resposta cardiovascular, comparada aos outros dois grupos. As
pessoas do grupo de relaxamento demonstraram maior resposta cardiovascular
31
apresentao da imagem do que o grupo neutro; que por sua vez, demonstrou maior
intensidade de resposta do que o grupo da preocupao. O grupo de relaxamento
teve uma diminuio da resposta cardiovascular conforme eram executados os
perodos de exposio imagem (10 vezes), porm esta diferena no foi
significativa. Com base nesses resultados, concluram que o ato de se preocupar
antes da exposio a imagens ansiognicas inibe o processamento emocional a
essas imagens, impedindo que ocorra a habituao.
Borkovec, Lyonfields, Wiser e Diehl (1993) afirmam que a quantidade de
pensamentos ansiognicos (preocupao) que est associada supresso da
resposta emocional e no pensamentos comuns. Estudos mostram tambm que a
produo de um estado de preocupao aumentava o nmero de pensamentos
intrusivos negativos (Wells e Papageorgiou, 1995).
Algumas hipteses foram levantadas sobre o porqu destes resultados. Uma
dessas hipteses est baseada na teoria de Gray (1982, apud Borkovec, Alcaine e
Behar 2004). Segundo esta teoria a ativao somtica ocorre quando a informao
proveniente do meio aversiva ou quando esta informao difere daquela esperada.
Quando h a preocupao cria-se um estado interno que se aproxima da informao
que vir em seguida, diminuindo este distanciamento entre informao esperada e
informao recebida, assim, diminuindo a reao de ansiedade. Uma outra hiptese
que pessoas com TAG detectam perigo em vrias situaes. Este alerta serviria
para ativar a reao de luta ou fuga que facilitaria a evitao da ameaa. Entretanto,
muitos perigos que estas pessoas identificam no podem ser evitados atravs de um
comportamento especfico, o que leva-as a usar a cognio para solucionar o
problema (Borkovec, Alcaine e Behar, 2004).
32
Outras observaes tm sido feitas sobre o papel da evitao no TAG. Existe
a idia que pessoas com este transtorno podem estar menos em contato com suas
experincias afetivas em geral. Podem evitar ativamente emoes, ou o foco
constante nos pensamentos fazem com que fiquem menos capazes de perceber
flutuaes afetivas durante o dia. Alguns temas que estes indivduos podem estar
evitando atravs da preocupao so: medos mais profundos; traumas passados;
relacionamentos interpessoais da infncia e atuais (Borkovec, Alcaine e Behar,
2004).
A evitao de medos mais profundos diz respeito possibilidade da
preocupao indicar apenas superficialmente a estrutura do medo. Atravs de
tcnicas como a flecha descendente, amplamente utilizada pela terapia cognitivo-
comportamental, pode-se acessar preocupaes que ativam nveis de ansiedade
ainda mais desconfortveis para pessoa. Esta tcnica envolve fazer sucessivas
perguntas aos pensamentos dos clientes, como: e se isso for verdade, o que voc
acha que iria acontecer?; questionando sucessivamente at encontrar outras
preocupaes menos evidentes. Por exemplo uma senhora de 72 anos que
preocupava-se muito com o casamento do filho desempregado. Investigando mais
estas preocupaes elucidou-se outras questes que permaneciam encobertas
pelas preocupaes com o casamento. Ela temia que o casamento pudesse no
dar certo, assim, seu filho no teria como continuar morando com a esposa, ela (a
me) no teria condies de mant-lo em sua casa pois ganha muito pouco, ele
provavelmente se tornaria um alcolatra e tornaria-se um mendigo. De certa forma,
mais confortvel preocupar-se com o casamento, do que pensar na possibilidade do
seu filho se tornar miservel.
33
A segunda hiptese, est associada a observaes feitas com pessoas com
TAG, onde estas relatam mais eventos traumticos passados do que pessoas sem o
transtorno (Roemer et al., 1997 apud Borkovec et al.,2004). Desta forma a
preocupao serviria para distrair dessas lembranas tristes. O relacionamento
infantil tambm pode ser uma importante fonte de ansiedade. Numa pesquisa de
Cassidy (1995, apud Borkovec et al., 2004), pessoas com TAG relatavam mais
inverso de papis e relacionamentos difceis com seus cuidadores. Eles
precisavam tomar conta de seus responsveis ao invs de serem protegidos por
eles, promovendo uma relao insegura com o mundo. Dessa forma precisavam
estar atentos a perigos, no s para si prprios, como para os outros, o que foi
fortalecido durante os anos. Este dado est intimamente relacionado com resultados
de pesquisas que mostram que a maioria das pessoas com TAG tm um estilo de
relacionamento caracterizado por ser intrusivo e excessivamente cuidadoso (Pincus
& Borkovec, 1994 apud Borkovec et al.,2004). Estas pessoas podem ter aprendido a
tomar conta dos outros ao invs de receber amor e cuidados e mantm este padro
durante a vida adulta. Neste ltimo caso a preocupao pode servir como um
mtodo para antecipar as necessidades de outros significantes. Este ltimo dado
ajuda a entender porque pessoas com TAG relatam mais empatia e capacidade em
perceber a dor de outras pessoas do que indivduos no ansiosos (Peasley, Molina
& Borkovec, 1994 apud Borkovec, Alcaine e Behar, 2004).

2.5 Modelo Biolgico

Entre algumas funes do sistema lmbico, est o importante papel de regular
as emoes. O estudo dos mecanismos de ao dos ansiolticos tem demonstrado a
34
participao de estruturas e circuitos neuronais desse sistema na gnese da
ansiedade (Graeff, 1985).
Anatomicamente, algumas das estruturas cerebrais ativadas frente s fontes
de perigo so: amgdala, hipotlamo e matria cinzenta periaquedutal dorsal
mesenceflica (MCPD). A estimulao eltrica ou qumica dessas reas induzem
padres de comportamento defensivo em animais e manifestaes comportamentais
e subjetivas de medo, alm de ansiedade em humanos (Cruz e Landeira-Fernandez,
2001).
Pesquisadores acreditam que a funo da amgdala sintetizar os estmulos
provenientes do meio, atribuindo-lhe um certo valor hednico e enviar a MCPD
informaes quanto ao grau de perigo dos mesmos. Esta ltima, por sua vez, teria a
funo de comandar as reaes comportamentais e neurovegetativas apropriadas
(Cruz e Landeira-Fernandez, 2001; Fanselow, 1991 apud Cruz, Zangrossi Jr. e
Graeff, 1998).
Estudos que utilizam tomografia computadorizada por emisso de psitrons
indicam que a amgdala a principal estrutura ativada na presena de estmulos
incondicionados e condicionados de medo. Leses nessa estrutura atenuam as
reaes emocionais de medo em animais e humanos. Isto tambm pode ser
observado pela administrao diretamente nessa estrutura de ansiolticos. Ao
contrrio, a estimulao eltrica desta rea provoca reaes emocionais de medo
intenso (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001; Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998).
Com a deteco de perigo, o hipotlamo e a MCPD so ativadas e tm a
funo de comandar as manifestaes comportamentais e neurovegetativas de
defesa. Pesquisas apontam a MCPD como a principal responsvel pelo output do
sistema. Leses nessa rea bloqueiam a reao de defesa, enquanto sua
35
estimulao, tem propriedades motivacionais aversivas e acompanhada por
reaes de medo e ansiedade em animais (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998).
O caminho neural do medo comea nos rgos dos sentidos, que captam os
estmulos ambientais de perigo e os transmitem ao tlamo. Este apenas envia a
mensagem ao crtex cerebral e a amgdala, sem realizar nenhum tipo de avaliao
quanto ao contedo. A amgdala interpreta essa informao de maneira superficial e
caso haja a deteco de perigo, dispara uma ordem a MCPD e ao hipotlamo,
responsveis pelas respostas fisiolgicas e comportamentais de defesa. A primeira
dispara as reaes comportamentais imediatas (reao de luta ou fuga) e tambm
est envolvida na expresso facial de medo. O hipotlamo vai estimular as glndulas
supra-renais, que ento liberam adrenalina, fazendo com que todo o corpo trabalhe
em ritmo mais acelerado. Todo esse mecanismo ocorre de maneira muito rpida e
acredita-se que seja anterior a prpria tomada de conscincia sobre essa reao.
Isto porque o crtex que refina melhor a informao proveniente do tlamo, para
somente depois envi-la a amgdala, percorrendo um caminho um pouco mais longo.
Abaixo temos a representao esquemtica (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001).

36

Esquema 3. Esquematizao do caminho neural do medo (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001)

2.5.1 Sistema Hipotalmico-Hipofisrio-Adrenocortical (HPAC)

O eixo Hipotalmico-Hipofisrio-Adrenocortical (HPAC) o principal sistema
neuroendcrino regulador do estresse e ansiedade em humanos. Informaes de
medo so transmitidas do sistema lmbico para o ncleo periventricular do
hipotlamo, que por sua vez, produz hormnio liberador de corticotrofina (CRH).
Este ltimo estimula a hipfise a secretar o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH),
que atuar na glndula adrenal que, por fim, estimula a produo de cortisol. O
aumento deste o marco da resposta de estresse em humanos, servindo para
Sinais de Perigo
Tlamo
Crtex Amgdala
Hipotlamo
Glndulas
Supra-Renais
Matria Cinzenta
Periaquedutal
Reaes
comportamentais
imediatas de
defesa
Adrenalina
37
manter a homeostase e preparar a resposta de defesa em situaes de ameaa
(Levine, 1993 apud Sinha, Mohlman e Gorman, 2004).
Estudos apontam que pessoas com TAG apresentam uma taxa importante de
no supresso no teste de supresso da dexametasona (DST), o que tambm
observado na depresso melanclica e que sugere um aumento da ativao do eixo
(HPAC) (Young et al.,1994 apud Sinha, Mohlman e Gorman, 2004). Apesar de
poucos estudos avaliarem este eixo no TAG, algumas evidncias associam o
transtorno a hiperproduo de cortisol, que provavelmente secundrio ao aumento
do funcionamento do eixo HPAC (Sinha, Mohlman e Gorman, 2004). Este resultado
pode causar efeitos danosos sade, visto que um excesso de cortisol pode levar a
hipertenso, a uma diminuio da capacidade do corpo em combater infeces e
provavelmente a problemas psicolgicos (Straub, 2005).

2.5.2 O Papel do GABA e da Serotonina (5-HT) na Ansiedade

O cido gama-aminobutrico (GABA) o principal neurotransmissor inibitrio
do SNC, e parece ser o mais importante na regulao da ansiedade, j que os
ansiolticos benzodiazepnicos facilitam sua ao.
O receptor do GABA est acoplado a um canal de cloreto (Cl) e associado a
um receptor benzodiazepnico. Quando o neurotransmissor se liga a seu receptor,
isto resulta na abertura do canal e consequentemente hiperpolariza a membrana
ps-sinptica. O mecanismo de ao dos benzodiazepnicos consiste em aumentar
a afinidade dos receptores pelo neurotransmissor, facilitando a ao GABA-rgica.
Entretanto, cada efeito produzido pelo frmaco depender da rea de sua atuao
no crebro (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998; Graeff, 1985).
38
Existe uma hiptese que pessoas com TAG teriam uma deficincia no
sistema GABA/benzodiazepnico, podendo haver tanto uma reduo da
sensibilidade do receptor, quanto um dficit dos transmissores inibitrios endgenos
(Nutt, 2001).
A neurotransmisso serotoninrgica muito complexa, existindo diversas vias
e vrios tipos de receptores. Tanto a amgdala quanto a MCPD so inervadas por
fibras contendo serotonina. Porm, estudos apontam diferentes efeitos desse
neurotransmissor nessas duas estruturas.
A serotonina parece ter um duplo papel na regulao da ansiedade. Na
amgdala ela exerce um papel ansiognico, enquanto sua ao na MCPD, tem um
papel ansioltico (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998).
Deste modo, enquanto o GABA inibe os comportamentos de defesa tanto na
amgdala quanto na MCPD, aliviando sintomas de ansiedade antecipatria e
ansiedade generalizada, as drogas que intensificam a neurotransmisso
serotoninrgica na MCPD teriam ao anti-pnico (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff,
1998). Por conta desses achados, pesquisadores sugerem que o TAG estaria
associado com as disfunes envolvendo a amgdala, enquanto o pnico com a
MCPD (Deckin e Graeff, 1991 in Cruz e Landeira-Fernandez, 2001; Cruz, Zangrossi
Jr. e Graeff, 1998).
39

3. Tratamento Cognitivo-Comportamental

40
A maioria das pessoas com TAG no procura tratamento (Hallowell, 1997
apud White, 1999). Grande parte dos casos tratado por clnicos gerais,
gastroenterologistas ou cardiologistas. Isto ocorre, porque, devido ao nmero
elevado de sintomas fsicos, os pacientes no admitem estar padecendo de um
transtorno mental (Shinohara e Nardi, 2001). Acontece tambm, deles considerarem
suas preocupaes como parte de suas personalidades, e ou funcionais, no sentido
de alertar sobre um perigo ou ajudar a resolver um problema (Copeland, 1998).
Diversos estudos tm procurado avaliar o grau de eficcia de alguns tipos de
terapia no tratamento do TAG. Apesar de terem sido obtidos bons resultados com
terapia comportamental, relaxamento aplicado e biofeedback, a terapia cognitivo-
comportamental (TCC) a que tem se mostrado mais eficaz entre elas (Borkovec e
Ruscio, 2001; DeRubeis e Crits-Christoph, 1998; Borkovec, Abel e Newman, 1995),
sendo superior quando comparada a grupos controle, como lista de espera (Butler et
al., 1991; Ladouceur et al., 2000) e placebo (Chambless e Gillis, 1993). Este tipo de
terapia tambm est associada a uma menor probabilidade de recidiva (Howard,
1999), com manuteno dos ganhos por at doze meses (Ladouceur et al., 2000;
Chambless e Gillis, 1993; Borkovec e Costello, 1993) e baixos ndices de abandono
(Borkovec e Ruscio, 2001).
Apesar de estudos como estes sobre o tratamento do TAG, alguns problemas
dificultam a formao de um consenso sobre o mesmo. Gould, Safren, Washington e
Otto (2004) realizaram uma reviso meta-analtica do tratamento cognitivo-
comportamental para o transtorno de ansiedade generalizada e destacaram trs
principais desafios neste estudo: a heterogeneidade de intervenes simples ou
combinadas que so empregadas nas pesquisas; a heterogeneidade dos grupos
controles; e as diferentes medidas utilizadas para avaliao do transtorno. A prpria
41
alterao sofrida nos critrios diagnsticos durante os ltimos anos ajuda a dificultar
o estudo do tratamento do TAG.
Alguns resultados experimentais tm sido modestos. Borkovec et al. (2002),
baseado no seu estudo com Whisman (1996), que indica que apenas 50% dos
clientes estudados atingem um alto estado final na terapia, acredita que importante
aumentar os efeitos da mesma. Sabe-se pouco sobre diferenas entre clientes com
TAG que seja preditivo da responsividade ao tratamento (Newman, 2000 apud
Borkovec et al. 2002).
Entretanto, pesquisas continuam sendo desenvolvidas e produzindo
informaes importantes que orientam novos estudos e discriminam de maneira
mais precisa aquelas tcnicas que possuem um efeito maior nos resultados.
Brown, O Leary e Barlow (1999) citam uma pesquisa que realizaram em
1992, onde foi testada a tcnica de exposio preocupao, sem que fosse
complementada por outras tcnicas (cognitivas, relaxamento etc). Ela est
fundamentada em estudos que indicam que a preocupao exerce uma funo
evitativa, inibindo o processamento emocional e, por conseguinte, impedindo que
ocorra a habituao (Borkovec & Hu, 1990). Ao longo de 8 a 12 semanas de
tratamento, os sujeitos obtiveram um decrscimo clinicamente significativo do nvel
de ansiedade e depresso. Este resultado parece oferecer evidncias que sugerem
a efetividade da exposio preocupao como uma estratgia descondicionante.
Borkovec e Costello (1993) entendem a ansiedade como um processo de
interao entre os sistemas cognitivo, fisiolgico, afetivo e comportamental.
Acreditam ser importante a deteco do incio deste processo e consequentemente
o treinamento de algumas habilidades de enfrentamento. Entre as principais tcnicas
se destacam o uso do relaxamento aplicado (st, 1987) e de mltiplos mtodos de
42
relaxamento, exposio a preocupao e reestruturao cognitiva. Visando eliminar
fatores no especficos do tratamento no resultado do mesmo, realizaram uma
pesquisa comparando trs formas diferentes de terapia: TCC, relaxamento aplicado
e terapia no diretiva. Os resultados foram superiores para as duas primeiras
condies, sendo que no follow-up de um ano a TCC produziu um efeito maior. Esse
dado parece indicar que algum componente no tratamento com TCC causa melhores
resultados a longo prazo.
Tendo em vista a interao entre vrios sistemas na resposta de ansiedade,
Ladouceur et al. (2000) focalizaram o tratamento na preocupao excessiva, pois
alterando-o, todos os outros sistemas tambm seriam afetados. Baseou-se no
modelo de Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston. (1998), que destaca quatro
componentes para o tratamento; a intolerncia incerteza, crenas distorcidas sobre
a preocupao, evitao cognitiva e a baixa orientao para o problema. Seis
etapas foram divididas durante 16 semanas:
(1) Apresentao da lgica do tratamento: Fornecer informaes sobre o
papel da intolerncia incerteza como fonte de ansiedade e preocupao.
O objetivo da terapia no eliminar toda a incerteza da vida, pois seria
impossvel, e sim, ensin-los a manej-la.
(2) Monitorao: Durante perodos pr-determinados, por 3 ou 4 vezes no dia,
o cliente era instrudo a parar o que estava fazendo e anotar suas
preocupaes naquele momento. Pedia-se tambm para notarem se a
situao fruto da preocupao era modificvel (soluo de problemas) ou
no.
(3) Correo de crenas distorcidas sobre a preocupao: O cliente treinado
a perceber suas crenas sobre a preocupao e as vantagens e
43
desvantagens de mant-las. Em seguida outras tcnicas cognitivo-
comportamentais so utilizadas para reavaliar a utilidade da preocupao.
Um exemplo destas crenas Minhas preocupaes sobre a sade dos
meus filhos so teis porque se alguma coisa acontecer, pelo menos no
serei pego de surpresa.
(4) Treino na orientao de problemas: O terapeuta ajuda o cliente a manter-
se focado no problema e identificar todos os elementos chave da situao,
no dando tanta ateno a questes menores, como ocorre com
freqncia. Em seguida d-se incio ao treino em soluo de problemas.
(5) Exposio Cognitiva: Para aquelas preocupaes no tratveis com
soluo de problemas. O cliente descreve a imagem ansiognica, que
gravada numa fita cassete para repetio. Em seguida exposto a esta
imagem enquanto procura evitar qualquer tipo de enfrentamento a mesma.
(6) Preveno da recada: Os clientes recebiam um guia que apresenta um
sumrio de estratgias usadas para cada tipo de preocupao.

No fim do tratamento aproximadamente 77% dos participantes no atendiam
mais os critrios diagnsticos para o TAG. O tratamento levou a uma diminuio
significativa da preocupao, ansiedade geral, depresso e dos sintomas somticos,
mesmo esses ltimos no tendo sido atingidos diretamente atravs de tcnicas de
relaxamento. Particularmente importante, segundo os clientes, foi aprender a
diferenciar os tipos de preocupaes, pois, assim, sentiam ter maior controle sobre
elas. Os ganhos foram mantidos depois de 1 ano e houve uma diminuio
significativa das comorbidades. Esta ltima informao vai ao encontro da pesquisa
44
de Borkovec, Abel e Newman (1995) que observaram diminuio das comorbidades
naqueles clientes que responderam bem a terapia.
Borkovec et al. (2002) desenvolveu uma pesquisa visando identificar
componentes importantes do tratamento cognitivo-comportamental do TAG. Neste
estudo, comparou terapia cognitiva, relaxamento aplicado com dessensibilizao
por meio do auto-controle (aplicao do relaxamento em situaes ansiognicas) e
TCC (combinao desses mtodos). A durao do tratamento foi de 14 sesses
semanais de uma hora e meia, exceto as quatro primeiras que tinham durao de
duas horas. A terapia cognitiva foi conduzida de acordo com o modelo de Beck e
Emery (1985). Era explicado o modelo cognitivo da ansiedade e a importncia de
identificar o incio do processo (os gatilhos da resposta de ansiedade). Entre as
principais tcnicas utilizadas esto: descatastrofizao, formulao de pensamentos
e crenas alternativas, exame de evidncias e probabilidades dos eventos etc. No
eram permitidos ensaios imaginrios de enfrentamento. Os sujeitos que participaram
do grupo de dessensibilizao por meio do auto-controle tambm recebiam
informaes sobre a ansiedade (processo em espiral). Foi destacado a importncia
de identificar o incio deste processo para impedir o seu desenvolvimento, atravs de
respostas de relaxamento aos pensamentos, imagens e sentimentos de ansiedade.
Os participantes aprendiam a focar a ateno no presente e no em eventos
passados ou possibilidades futuras. Foi usado tambm o relaxamento aplicado de
st (1987). O procedimento de dessensibilizao ocorria aps ter sido desenvolvida
uma hierarquia dos principais temas geradores de ansiedade. Aps os participantes
estarem relaxados eram apresentados estmulos internos e externos do primeiro
tpico de ansiedade. O indivduo deveria continuar imaginando a situao, ao
mesmo tempo em que imaginava-se desenvolvendo as respostas de enfrentamento.
45
Aps terem sido desenvolvidas outras possibilidades de enfrentamento e a
ansiedade tivesse diminudo, eliminava-se a imagem e o foco da ateno centrava-
se na sensao de relaxamento.
Nesta pesquisa as trs condies testadas foram equivalentes quanto a
eficcia. No fim do tratamento a grande maioria dos participantes no mais atendiam
os critrios para o TAG. Entretanto este nmero aumentou de 9% para 17% depois
de 2 anos. Pelos resultados obtidos os pesquisadores acreditam que a focalizao
do tratamento em determinado componente leva a alteraes nos outros domnios,
como uma espiral. Entretanto consideram relevante o tempo destinado a cada
condio testada (nesta pesquisa 16 horas). Acreditam que o tratamento breve
utilizando componentes da TCC pode no ser suficiente para gerar alteraes em
todos os sistemas da resposta de ansiedade. Verificaram tambm que aqueles
participantes com problemas interpessoais obtiveram um menor aproveitamento dos
tratamentos.
Com base nos resultados dessa pesquisa e depois de anos avaliando o
tratamento cognitivo-comportamental do TAG, Borkovec et al. (2002) considera que
outros aspectos devem ser investigados para aumentar a eficcia do mesmo.
Destaca fatores como a intolerncia incerteza, crenas sobre a preocupao,
tcnicas que auxiliem ao cliente permanecer no presente como outras orientaes
que podem ajudar neste objetivo. Outra hiptese que o relacionamento
interpessoal possa ser um importante elemento influente do comportamento de
pessoas com TAG. A preocupao e ansiedade podem desenvolver e/ou ser
mantidas por problemas de relacionamento com outros, ou pela dificuldade em ter
suas necessidades interpessoais atendidas. Ser dominante, vingativo ou intrusivo
em uma relao pode estar associada com uma vida emocional mal adaptativa.
46
Desta forma, acredita ser importante testar a incluso de uma forma de terapia
interpessoal ao tratamento padro da TCC.
Newman et al. (2004) tm opinies semelhantes a essa sobre o tratamento do
TAG. Acredita ser importante avaliar e tratar:
(1) Padres de relao interpessoal;
(2) Origem dos problemas interpessoais;
(3) Dificuldades interpessoais que emergem na relao teraputica;
(4) Evitao emocional;
Questes desenvolvimentais podem ser especialmente importantes para
pessoas com TAG, que tendem a relatar mais sentimentos no resolvidos de raiva e
vulnerabilidade relativos aos seus cuidadores do que pessoas sem o transtorno
(Cassidy, 1995 apud Newman et al. 2004). Um foco sobre estes temas est
associado a melhores resultados na TCC (Hayes et al.., 1996 apud Newman, 2004).
Considera que o terapeuta cognitivo-comportamental tende a focalizar em questes
intrapessoais mais do que em interpessoais. Alm disso, tendem a avaliar a ltima
partindo das cognies dos clientes e no da relao pessoal em si.
Gould, Safren, Washington e Otto (2004) concluram com sua pesquisa que o
tratamento combinado (tcnicas cognitivas, treino em relaxamento, procedimentos
de exposio) parece ter um efeito levemente maior do que o uso de seus
componentes separadamente. Alm disso, a TCC oferece melhores resultados
quando comparada a lista de espera, placebo ou terapia no diretiva. Os
pesquisadores consideram que apesar do ganhos oferecidos pela TCC, poucos
pacientes nos estudos realizados conseguem ficar totalmente livres dos sintomas,
no mais atendendo os critrios diagnsticos para o TAG. No foram identificadas
47
diferenas significativas entre o formato em grupo e individual de terapia, porm a
ltima demonstrou um efeito um pouco maior.

48

4. Tcnicas para Tratamento do TAG

49
Leahy (2004) destaca que at pouco tempo o tratamento do TAG envolvia,
principalmente, tcnicas de manejo da ansiedade, como: relaxamento, planejamento
de atividades e treino de assertividade. Apesar de exercerem um efeito positivo na
diminuio da hiperexcitabilidade, a ansiedade mais difusa, caracterstica do TAG,
no era adequadamente focada. Desta forma, desenvolveu algumas tcnicas para
tratar a preocupao excessiva e outros problemas relacionados a ela, como
dificuldades com o sono. Abaixo esto descritos algumas tcnicas e procedimentos
que podem ser teis no tratamento do TAG.

4.1 Tcnicas de Manejo da Ansiedade

Para diminuir a hiperexcitao Leahy (2004) destaca o uso de tcnicas como:
relaxamento muscular progressivo (anexo), treino respiratrio e meditao.

Higiene do Sono: como hiperexcitabilidade e pensamentos ruminativos so
caractersticas importantes do TAG, pessoas com este transtorno podem ter
dificuldade com o sono. Desta forma, oferece algumas instrues para minimizar
este problema:
(1) Desenvolver um horrio regular para dormir, evitando cochilos durante o
dia;
(2) Usar a cama apenas para o sexo ou dormir. Evitar utiliz-la para conversar
no telefone, ler, preocupar-se, pois, assim, no associa-se a cama a
excitao ou ansiedade.
50
(3) Diminuir a ingesto de lquidos algumas horas antes de dormir. Muitas
vezes o sono perturbado pela necessidade de urinar. Produtos com
cafena, e comidas pesadas devem ser evitadas tambm.
(4) No se forar a dormir. Isto apenas aumenta a frustrao e ansiedade.
Deve-se desistir de tentar dormir e apenas focar nas sensaes de
relaxamento.
(5) Escrever os pensamentos automticos e desafi-los. Aps algum tempo,
levantar-se e ir a outro cmodo para desafiar os pensamentos.
(6) Utilizar tcnicas de relaxamento e respirao diafragmtica.
(7) No esperar resultados imediatos. preciso algum treino para alterar os
problemas com o sono.

Manejo do tempo: Muitos clientes sentem-se pressionados pelo tempo. A
quantidade de atividades dirias pode ser excessiva e criar mais uma fonte de
preocupao para pessoas com TAG. Alguns procedimentos podem auxiliar, como:

(1) Estabelecer metas especficas;
(2) Priorizar;
(3) Planejar atividades;
(4) Utilizar auto-reforo;

Pessoas perfeccionistas podem sofrer ainda mais com o manejo do tempo. O
uso de padres de desempenho muito altos aumenta o gasto de tempo em
atividades mais simples, o que contribui, ainda mais, para terem problemas em
completar tarefas mais importantes. Avaliar o custo / benefcio de manter tais
51
padres e desenvolver experimentos com o objetivo de buscar evidncias sobre
diferenas significativas sobre a qualidade final da tarefa, pode ser til. Deve-se dar
ateno procrastinao e centralizao de responsabilidades. O indivduo pode ter
pensamentos freqentes do tipo tudo ou nada que levam a procrastinao.
Acreditam que se iniciarem uma tarefa devem termin-la, o que aumenta a
ansiedade e, conseqentemente, leva a procrastinao. Desmembrar as atividades
em etapas e delegar responsabilidade auxiliam a diminuir a ansiedade, diminuindo a
presso exercida pelas tarefas a serem cumpridas.

4.2 Tratamento da Preocupao Excessiva

4.2.1 Crenas sobre a preocupao

Crena de que no se tem controle sobre a preocupao:

Designar um tempo para preocupar-se. Simplesmente preocupar-se durante um
perodo fixo de tempo, sem buscar solues para os problemas. Este procedimento
pode auxiliar que o cliente perceba que muitas de suas preocupaes so
repetitivas, envolvem determinado tema especfico e que so passveis de controle.
Distrao. Buscar envolver-se com outras atividades que emanem ateno,
como descrever objetos, cantar uma msica etc.
Meditao. Focar no presente ajuda a diminuir a preocupao. Pessoas muito
preocupadas tm a tendncia a generalizaes e atribuies que vo muito alm do
momento imediato e que elevam a ansiedade.

52
Preocupao como significado de controle:

Pode-se medir o custo / benefcio e as evidncias desta crena. Uma pergunta
para refletir : Como uma preocupao sobre ter cncer, pode me impedir de ter
cncer?. O fato de um problema ter sido identificado no significa t-lo solucionado.

4.2.2 Desafiando as preocupaes

Examinando a demanda por certeza:

Baseado na teoria de Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston (1998) sobre a
intolerncia incerteza, torna-se importante avaliar e desafiar a demanda por
certeza de pessoas com TAG. Algumas perguntas auxiliam neste objetivo:

Existe alguma coisa sobre a qual voc tenha absoluta certeza?
Como voc v o fato de tolerar a incerteza em outras reas da sua vida?
Voc est acreditando que, por ser incerta, esta situao ter um resultado
ruim?

Desenvolver narrativa e imagens positivas:

Como muitas vezes os indivduos criam suas previses catastrficas,
preocupando-se e contando a si mesmos como as coisas podem ir mal no futuro,
torna-se importante desenvolver imagens e narrativas positivas. Aps o
53
desenvolvimento desta narrativa, pergunta-se ao cliente sobre como cada passo
daquela soluo seria executada.

Exemplo: Uma mulher grvida que se preocupava em perder seu cargo na
empresa que trabalhava, pois acreditava que seu chefe no admitiria ficar tanto
tempo sem o seu servio. Uma de suas preocupaes era ser demitida e no
conseguir sustentar de maneira satisfatria seu filho que estava para nascer. Por
isso, evitava contar a seu chefe a notcia de sua gravidez. Uma narrativa positiva
seria:

Eu venho trabalhando muito bem nos ltimos dois anos que estou neste
servio e tenho um bom relacionamento com a maioria das pessoas da minha rea.
Vou pedir para conversar a ss com meu chefe e dizer a ele que estou grvida e que
estou bastante feliz com isso. Direi que gosto muito de trabalhar nesta empresa e
que ficaria muito contente de poder voltar a trabalhar com ele depois do nascimento
do meu filho. Posso fazer um acordo para realizar alguns servios em casa aps
quatro meses do nascimento e depois de mais trs meses voltaria ao trabalho
normalmente. Talvez ele fique um pouco preocupado com menos uma funcionria,
mas como sempre elogia meu trabalho, provavelmente me manter no cargo.

Algumas perguntas que podem ser feitas pelo terapeuta so: Quando voc
vai conversar com seu chefe?; Como voc vai contar a ele?; Como voc pode
oferecer esta proposta especificamente?; etc.

Transformando preocupaes em predies:
54

O objetivo deste procedimento tornar as preocupaes vagas dos clientes
em previses especficas, isto , o que vai acontecer, quando e como. Assim pode-
se verificar no futuro a ocorrncia ou no daquela previso.
Exemplo:

Preocupao Previso especfica
Cometer um erro no
trabalho.
Eu farei um trabalho muito ruim, com erros de
ortografia, tecnicamente errado, meu chefe
perceber o erro e me demitir este ms.

Revisando o manejo de eventos negativos passados:

Esta tcnica visa melhorar a auto-eficcia dos clientes, usando, para isso,
evidncias passadas onde foram capazes de manejar seus problemas de maneira
satisfatria. Com a lembrana de tais situaes o cliente ficar mais confiante para
iniciar suas estratgias de enfrentamento.

Evento Negativo Enfrentamento
Maneira improdutiva
de enfrentar

Problema atual
Como posso
enfrentar
Maneira improdutiva
de enfrentar

55
Aprendendo com predies no confirmadas:

Muitas pessoas no consideram as evidncias passadas, pois elas no
oferecem garantias sobre o futuro. O passado pode nos indicar a probabilidade de
alguns eventos acontecerem, mas no interfere na possibilidade de ocorrncia de
tais eventos. Pessoas com TAG podem se sentir to aliviadas quando suas
previses no acontecem que no examinam a exatido de suas avaliaes.
Tendem, tambm, a desqualificar algumas evidncias por atriburem a no
ocorrncia dos eventos negativos a sorte etc. O grau de convico em suas crenas
negativas pode ser to forte que mantm as previses distorcidas. A tcnica do
ponto contraponto til para produzir um pensamento mais racional.

Pensamentos Automticos Resposta Racional
Eu posso ser demitida Eu fao um bom trabalho na
maioria das vezes
No se pode ter certeza que isso
no acontecer
No se pode ter certeza de muitas
coisas, mas a probabilidade
pequena.
Mas posso estar errada possvel que esteja, mas o
custo benefcio de me preocupar
com isso no vlido.
Mas se de fato acontecer ser
horrvel
Ser desagradvel, mas
impossvel viver sem ter emoes
negativas em alguns momentos.
Isso no bom. Preciso ter
certeza.
Posso sobreviver a isso, mesmo
sendo incerta a situao. J vivi
momentos difceis e consegui
super-los.
56
Distinguindo Preocupaes Produtivas e No produtivas

Leahy (2003) destaca que o objetivo da terapia no eliminar toda
preocupao da vida do cliente, mas sim, ajud-lo a distinguir aquelas preocupaes
racionais, produtivas daquelas improdutivas. Em geral, preocupaes produtivas
levam a aes que podem solucionar o problema imaginado, enquanto as
improdutivas, no levam a uma ao.

Minha Preocupao : _________________________________________

Questo Resposta
Isto algo com uma pequena
probabilidade de ocorrncia?

Que predio estou fazendo?
Qual o problema que precisa ser
resolvido?

Que aes especficas eu posso fazer?
Estas aes parecem razoveis
Estou me preocupando sobre coisas
que tenho pouco ou nenhum controle?

Esta uma preocupao produtiva ou
improdutiva?

Por que ou Por que no?

Mquina do Tempo:

57
Colocar os problemas em perspectiva pode ajudar a diminuir a intensidade da
emoo negativa. Voltar ao passado, numa situao realmente muito boa,
experimentar prazer com as lembranas, em seguida, projetar no futuro (1 semana,
1 ms, 1 ano etc.) ajudam a que o cliente tenha uma medida mais confivel para
avaliar a situao que vive.
Esta tcnica tambm vlida para preocupaes relativas a avaliao de
outras pessoas. Pergunta-se ao cliente o que as pessoas envolvidas na situao
vivida estaro fazendo daqui a 1 ms, 1 ano etc.. Por exemplo: Um homem que se
preocupava em demonstrar ansiedade para outras pessoas, mais especificamente,
delas notarem sua transpirao. Perguntava-se: O que esta senhora que conversou
com voc estar fazendo amanh? Ela estar pensando em o quanto voc estava
suando?. E daqui a 1 ano, no aniversrio dela, ela pensar imediatamente que a 1
ano atrs conversou com uma pessoa que suava muito?

Negao dos Problemas:

O objetivo desta tcnica tornar mais realista a interpretao dos problemas
enfrentados pelos clientes. Como alguns tendem a catastrofizar ou perceb-los
como insuperveis, eles so instrudos a usar a seguinte frase para combater seus
pensamentos automticos: isto no um problema porque....
Abaixo est um exemplo de como deve ser realizado este exerccio:
58

Praticando a aceitao:

Leahy (2003) destaca que diariamente aceitamos eventos desagradveis que
nos acontecem, por exemplo: dias de chuva, preos altos etc. Ao invs de controlar,
sentir-se inconsolvel em relao a estas situaes, em geral, aceitamos tais
eventos. Sugere que pessoas com TAG passem a aceitar alguns problemas. Aceitar
refere-se a observar sem julgar. Simplesmente descrever o que acontece, sem
prever, interpretar os acontecimentos. Quando lidamos com aceitao, a ansiedade
tende a diminuir.
Leahy (2004) cita uma ferramenta de auto-avaliao que desenvolveu com
Holland em 2000, que envolve uma srie de questes para serem respondidas
visando desafiar as preocupaes. Ela envolve uma srie de tcnicas, inclusive
algumas que j foram descritas anteriormente.

Preocupao especfica: _______________________________________________

Problema Por que no um problema
Posso ficar doente na viagem Isso no um problema porque
posso procurar um mdico onde
estiver
Posso no encontrar um mdico Isso no um problema porque
pode no vir a ser nada srio
Mas pode ser que seja muito
srio
Isto no um problema porque
posso interromper a viagem e
voltar para minha cidade
59
Perguntas
O que voc est prevendo que ir acontecer? (especificamente)
Qual a probabilidade (0 100%) que isso, de fato, acontecer?
Quo negativo o resultado que voc est prevendo (0 100%)? Qual o pior
resultado?
Qual o resultado mais provvel?
O melhor resultado?
Voc est prevendo catstrofes (coisas ruins) que no se tornam verdade? Quais
so alguns exemplos das catstrofes que voc est prevendo?
Quais so as evidncias (a favor e contra) que isso, de fato, vai acontecer?
Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre as evidncias a favor e contra, como
voc dividiria estes pontos? (exemplo: 50 /50; 60 /40)
Voc est usando as suas emoes (sua ansiedade) para guiar voc? Voc est
dizendo para si mesmo eu me sinto ansioso, ento alguma coisa realmente ruim
ir acontecer?
Esta uma maneira racional ou lgica de fazer previses? Por que/ Por que no?
Quantas vezes no passado voc esteve errado sobre suas preocupaes? O que de
fato aconteceu?
Quais so os custos e benefcios para voc em seu preocupar sobre isso?
Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre custos e benefcios, como voc dividiria
estes pontos? Por exemplo, seria 50 /50, 70/30?
Que evidncias voc tem do passado que a preocupao foi til a voc ou
prejudicial a voc?
Voc capaz de desistir de qualquer controle com o propsito de se preocupar
menos?
60
Se o que voc est prevendo acontecer, o que isso significaria para voc? O que
aconteceria depois?
Como voc poderia manejar os problemas que voc est antecipando? O que voc
poderia fazer?
Aconteceu algo ruim a voc que voc no se preocupou sobre? Como voc foi
capaz de manej-lo?
Voc est com freqncia subestimando sua habilidade de manejar problemas?
Considere o que voc est preocupado no momento. Como voc imagina que se
sentiria sobre isso dois dias depois, duas semanas, dois meses e dois anos depois?
Por que se sentiria diferente?
Se uma outra pessoa estivesse enfrentando o problema que voc est, voc
encorajaria a pessoa a se preocupar tanto quanto voc? Que conselho voc daria a
ela ou ele?

Pesquisas recentes tm mostrado o papel de problemas interpessoais e
evitao emocional na manuteno e origem do TAG (Borkovec, Alcaine e Behar,
2004). Com o objetivo de melhorar a eficcia da terapia cognitivo-comportemental,
Newman et al. (2004) sugerem o uso de tcnicas que no esto associadas
diretamente ltima. Abaixo esto descritas algumas delas.

Explorando o passado e relacionamentos atuais:

Os clientes so questionados sobre o relacionamento com amigos
importantes, familiares, colegas de trabalho etc. comum que estes percebam a
influncia de seus comportamentos, aprendidos h muito tempo, com os problemas
61
enfrentados atualmente. Depois de algumas sesses (1 ou 2) o terapeuta com
bastante informao sobre os relacionamentos desta pessoa ir explorar com mais
profundidade uma determinada relao que parea mais importante no momento.
Deve-se ter ateno para que o indivduo descreva a relao com as outras pessoas
e no a outra pessoa em si. O seguinte quadro destaca alguns questionamentos que
facilitem este objetivo:

Que evento aconteceu entre voc e a outra
pessoa?
Que emoes voc sentiu?
O que voc espera ou precisa ter desta
pessoa?
O que voc teme da outra pessoa?
O que voc fez?
O que aconteceu em seguida entre vocs?

Esta tcnica pode auxiliar a que o cliente perceba como seu prprio
comportamento pode contribuir para que no receba aquilo que espera das pessoas
com que se relaciona e, ainda, como estes podem ser a causa de uma srie de
problemas interpessoais.

Por exemplo: Um cliente se queixa que sua famlia no lhe d apoio por estar
desempregado. Seu pai no o ajuda mais financeiramente, pois acredita que ele j
deve conseguir seu prprio sustento, acha que seu filho no est se dedicando o
suficiente para conseguir um trabalho. Utilizando esta ferramenta, este cliente
poder avaliar melhor a relao com seu pai e encontrar novas formas de se
62
comportar, aumentando a chance de conseguir o que precisa ou espera dele. Usar
tabela novamente para descrever a situao.

Que evento aconteceu entre voc e a
outra pessoa?
Conversando sobre a falta de um emprego
Raiva, Medo, Insegurana
pessoa?
Apoio, Aceitao
Ser rejeitado; No ser amado
O que voc fez?
Discuti, reclamei que ningum consegue nada
para mim
Nos distanciamos. Ele me critica

Treino de Habilidades Sociais:

Newman et al. (2004) destaca que pessoas com TAG muitas vezes
interpretam as situaes interpessoais que vivem de maneira dicotmica. Podem
acreditar, por exemplo, que ou brigam com a pessoa envolvida em determinado
problema ou ficam caladas e deixam a situao como est. Exerccios de
dramatizao so eficazes, pois permitem que a pessoa treine no s o que fala
especificamente, como tambm como fala em determinada ocasio. Treinos de
assertividade e empatia so comumente necessrios. Escutar sensivelmente outras
63
pessoas, reconhecendo suas necessidades e externalizar atravs de uma
comunicao emptica pode ter efeitos importantes nos relacionamentos dessas
pessoas. Assim como, trein-los no reconhecimento de suas necessidades e
desejos e na expresso adequada e direta dos mesmos. Tendo ampliado suas
habilidades para lidar com situaes conflituosas ou mais delicadas, a ansiedade
dessas pessoas tende a diminuir.
Algumas situaes que podem ser usadas neste treinamento so:

Um grande amigo seu muito religioso e sempre lhe convida para ir com ele aos
seus cultos. Voc mesmo gostando muito dele, prefere no ir. Ele liga para voc
pedindo sua companhia, para ir a reunio no fim da tarde e diz que vai passar para
te pegar s 17 horas. Voc responde...

Voc tem que fazer uma prova daqui a algumas horas, mas no teve tempo de
estudar. Voc vai at uma sala vazia para ler um livro e chega um amigo que voc
no encontra h muito tempo e inicia uma conversa. Voc diz a ele...

Voc entra numa loja para comprar sapatos. O vendedor lhe atende muito bem e
voc experimenta vrios pares. Depois de 20 minutos voc decide que no vai levar
nenhum. Ele diz que um deles ficou timo em voc, para levar ao menos 1 par. Voc
responde...

Um amigo seu lhe telefona e diz que quer muito passar frias com voc em sua casa
de praia. Voc diz que este ano tem outros planos. Ele insiste e pede a chave da
64
casa emprestada e diz que no custa nada, afinal, vocs so amigos h algum
tempo. Voc responde...

Uma amiga sua em uma conversa diz que est preocupada com sua situao
no trabalho. Sente-se pressionada e pouco valorizada. Diz que est se sentindo
bastante triste ultimamente. Voc diz...

Utilizando a relao teraputica como fonte de mudana:

Durante o tratamento os clientes tendem a repetir com o terapeuta alguns
comportamentos problemticos que ocorrem fora das sesses. Alguns deles so:
evitar falar sobre os sentimentos, usar sarcasmo, comportamento passivo-agressivo,
ironia etc. Nestes casos pode ser til: expressar os prprios sentimentos aos
clientes, trabalhar a reao do mesmo a isto, fazer associaes do comportamento
observado na sesso com comportamentos passados e presentes na vida do cliente.
Sugere ainda, algumas tcnicas como:

(1) Comunicar que observou uma mudana no comportamento do cliente e
convid-lo a conversar sobre o assunto (sinais de choro por exemplo).
(2) Refletir os sentimentos e pensamentos do cliente e deix-los incluir outros.
(3) Desarmar. O terapeuta se responsabiliza em parte pelo problema
encontrado na sesso. (Por exemplo: Eu estou com medo de estar
pressionando-o para conversar sobre um assunto que pode no ser
importante para voc, ou que voc no se sinta preparado para conversar
neste momento...
65

Facilitando o aprofundamento emocional:

O terapeuta deve estar atento a marcadores de emocionalidade durante as
sesses. Alguns deles so: mudana no tom de voz, sinais de choro, maior rapidez
ou lentido no ritmo da fala em determinada ocasio. Nestes momentos os clientes
so encorajados a manter aquela emoo e permitirem-se experimentar aquelas
emoes desagradveis.
Em alguns momentos os clientes podem demonstrar tambm outros
marcadores importantes como: conflitos internos, sentimentos mal resolvidos e
dificuldade em reconhecer emoes.
O primeiro refere-se a pessoas que se sentem divididas em relao a alguma
situao. Por exemplo, uma mulher que se sente em dvida entre deixar ou
permanecer com o marido. Em casos como este, pode-se pedir a pessoas para
vivenciar cada emoo separadamente sentando-se em cadeiras diferentes. Assim,
cada parte defenderia seu ponto de vista e depois seriam orientadas para
compartilhar essas idias uma com a outra.
O segundo marcador, sentimentos mal resolvidos, pode ser trabalhado
usando a tcnica da cadeira vazia. O cliente relata seus sentimentos e pensamentos
a pessoa que supostamente estaria na cadeira. Tais sentimentos podem ser
positivos muitas vezes. Este procedimento facilita o processamento emocional.
A dificuldade em reconhecer emoes pode ser trabalhada pedindo-se ao
cliente que imagine as situaes vividas de maneira bastante lenta e que durante o
processo relate o que est pensando e sentindo em cada momento.
66
Discutir a validade de processar e demonstrar sentimentos para outras
pessoas um importante recurso para tornar estes procedimentos mais efetivos. Isto
porque, clientes com TAG tendem a evitar o processamento emocional ou
demonstrar sentimentos que os tornem mais vulnerveis em relao avaliao de
outras pessoas. Fortalecer a idia que as emoes podem fornecer importantes
informaes do que seja importante para uma pessoa, apesar de serem
desagradveis em muitos momentos. Assim, estimul-los a vivenciar suas emoes
fora da terapia tambm.

Exposio Preocupao:

A tcnica de exposio preocupao est baseada em estudos (Borkovec e
Hu, 1990; Borkovec e Inz, 1990) que demonstram o papel da preocupao na
manuteno no TAG. Por ocorrer, principalmente, de maneira verbal e no pictrica,
causa uma inibio do processamento emocional que est associada manuteno
do transtorno.
Para efetuar esta exposio, faz-se uma hierarquia das preocupaes do
cliente: das mais difceis at as mais fceis. Escolhe-se um tema menos ansiognico
e pede-se que o cliente descreva o pior que pode acontecer naquela situao. Uma
pessoa que se preocupa que sua empresa pode falir, deveria descrever uma cena
em que se v cheio de dvidas, fechando a empresa, demitindo funcionrios etc.
Aps a criao da cena, o cliente deve imagin-la repetidas vezes at gerar
habituao, tomando o cuidado para no emitir nenhuma resposta de enfrentamento
ou fuga durante a tarefa.
67

5. Protocolo

68
O desenvolvimento de protocolos de tratamento uma tarefa desafiadora.
Sabemos que alm de tcnicas e intervenes especficas do tratamento,
fundamental o estabelecimento de uma boa relao teraputica para que este seja
eficaz.
A aplicao de um protocolo estruturado de tratamento para o TAG merece
algumas ressalvas. Sabe-se que estes clientes tm uma grande probabilidade de
apresentarem comorbidades, onde uma das mais freqentes a Depresso Maior.
Oferecer alvio para estes sintomas pode ser fundamental inicialmente, para que
haja adeso ao tratamento. Pessoas com TAG podem, ainda, focalizar suas queixas
em determinados sintomas especficos do quadro, como: insnia, tenso muscular,
preocupao excessiva, irritabilidade e apresent-los em diferentes nveis de
intensidade, o que requer uma maior flexibilidade do terapeuta para privilegiar
determinado estgio do tratamento.
Este protocolo est fundamentado nas principais tcnicas do tratamento
cognitivo-comportamental para o TAG. Alm destas, uma ateno especial dada
aos problemas interpessoais dos clientes, visto que, as pesquisas recentes tm
sugerido que este pode ser um importante componente para manuteno do
transtorno. Algumas tcnicas de meditao tambm podem complementar o
tratamento, entretanto, no foram includas neste protocolo. Foi dado maior nfase
s estratgias de relaxamento, j que possuem pesquisas comprovando sua
eficcia.
O protocolo foi estruturado para um formato individual, pois assim, ser
possvel avaliar melhor cada fase do tratamento. O tratamento composto por 13
sesses estruturadas, podendo ser ampliado conforme a necessidade e foi
subdivido em algumas fases, onde os temas principais so:
69
Informar sobre o problema
Automonitoria
Treino de habilidades de manejo
Exposio preocupao
Problemas interpessoais
Reorientao existencial

Sesso 1

O objetivo da primeira sesso familiarizar os clientes com o modelo
cognitivo, alm de dar-lhes informaes sobre a psicologia e fisiologia da ansiedade.
Primeiramente, devem compreender a relao existente entre pensamentos,
emoes, sensaes fsicas e comportamentos. Segundo o modelo cognitivo, a
maneira como pensamos determina nossas emoes e comportamentos. Se estas
interpretaes so distorcidas e ocorrem com muita freqncia, podem levar ao
desenvolvimento de um transtorno psicolgico. Assim, interpretaes freqentes de
perigo no ambiente poderiam contribuir para o desencadeamento de um transtorno
de ansiedade.
importante que nesta primeira sesso o cliente receba informaes sobre o
TAG e o papel central da intolerncia incerteza neste transtorno. Alm disso, como
a evitao cognitiva e emocional favorecem a manuteno do quadro. Informaes
especficas sobre a fisiologia e psicologia da ansiedade devem ser dadas neste
momento.
Visando facilitar a aprendizagem do modelo cognitivo e da ansiedade como
um processo, pode-se utilizar a folha ciclo da preocupao (Babior e Goldman,
70
1996). Esta auxilia a que os clientes identifiquem o inicio do processo de ansiedade
e fiquem mais atentos aos seus gatilhos (externos e internos).
A partir da primeira sesso pede-se ao cliente que preencha uma folha de
monitorao do humor e da preocupao, diariamente, para que se obtenha um
dado mais objetivo da evoluo do mesmo.

Agenda da primeira sesso:

Introduzir o modelo cognitivo;
Oferecer informaes sobre a ansiedade;
O que o TAG?
Intolerncia incerteza; evitao cognitiva e emocional;
Ciclo da preocupao (Anexo 1);
Folha de automonitoria (Anexo 2);
Tarefa de casa: preencher a folha ciclo de preocupao quando estiverem
ansiosos.

Sesso 2:

Com o cliente estando familiarizado com o modelo cognitivo, torna-se
importante que este aprenda a identificar suas distores cognitivas mais freqentes.
Para isso fornecida ao cliente uma lista com as principais delas (pensamento
dicotmico, catastrofizao, leitura mental etc). Espera-se que o cliente possa,
assim, identificar e categorizar o pensamento que iniciou o processo de ansiedade,
ou outra alterao no humor.
71
Alguns clientes, inicialmente, podem ter dificuldade em reconhecer seus
pensamentos automticos e descreverem seus comportamentos, intenes ou
emoes, ao invs daquilo que pensaram. Outro problema comum descreverem
seus pensamentos ou previses de maneira muito genrica ou superficial, que
podem estar servindo como uma forma de evitao cognitiva. Neste sentido, visando
diminuir estas evitaes e tornar seus pensamentos mais especficos, pede-se ao
cliente que transforme suas preocupaes em predies. Assim, este ter a
possibilidade de no futuro avaliar a ocorrncia ou no do evento previsto e testar
suas inferncias.

Preocupao Previso especfica

Pedir alguns exemplos de distores para os clientes. Treinar, tambm, a
utilizao da tcnica preocupao/ previso.

Agenda da segunda sesso:

Discutir as principais distores cognitivas (Anexo 3);
Transformando preocupaes em predies;
Folha de automonitoria;
Tarefa de casa: Transformar preocupaes em previses; Avaliar distores
cognitivas.

72
Sesso 3:

Na terceira sesso inicia-se a aprendizagem das habilidades de
enfrentamento. Os clientes sero treinados para registrar e alterar seus
pensamentos disfuncionais, atravs de questionamentos que compe a folha:
testando seus pensamentos. O objetivo que o cliente utilize evidncias para
validar ou no suas interpretaes dos acontecimentos.
Uma maneira objetiva para ajudar os clientes com TAG, ensin-los a
diferenciar trs tipos de problemas: existem problemas imediatos e solucionveis
(por ex.: um carro quebrado, uma conta que deve ser paga etc), problemas
imediatos e no solucionveis (por ex.: morte de um familiar, estar atrasado para um
encontro) e problemas no imediatos e, portanto, no solucionveis (por ex.: medo
de vir a perder o emprego, ou que o casamento venha a terminar etc). Explica-se
que para cada tipo de problema, uma interveno diferente realizada. Os primeiros
sero contornados por tcnicas de soluo de problemas. Aqueles imediatos e no
solucionveis, devem ser processados emocionalmente e verificado a ocorrncia de
pensamentos distorcidos sobre a situao. J o terceiro tipo de problema (no
imediato e no solucionvel) deve ser trabalhado atravs da exposio
preocupao. Entretanto, inicialmente, os clientes sero treinados apenas em
identificar em qual das trs categorias alguns de seus problemas se encaixam.
O quadro abaixo pode ser usado para ajud-los a distinguir as preocupaes
produtivas, aquelas que levam a uma ao, das no produtivas, que no podem ser
solucionadas. Ajuda-lhes, tambm, a definir melhor o problema a ser resolvido e
planejar solues possveis.

73
Pergunta Resposta
Isto algo com uma pequena
probabilidade de ocorrncia?

Que predio estou fazendo?
Qual o problema que precisa ser
resolvido?

Que aes especficas eu posso fazer?
Estas aes parecem razoveis
Estou me preocupando sobre coisas
que tenho pouco ou nenhum controle?

Esta uma preocupao produtiva ou
improdutiva?

Por que? Por que no?

Agenda da terceira sesso:

Iniciar treino em registro de pensamentos: testando seus pensamentos (Anexo
4);
Diferenciar trs tipos de preocupaes:
problemas imediatos e solucionveis;
problemas imediatos e no solucionveis;
problemas no imediatos e no solucionveis.
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registrar pensamentos disfuncionais; diferenciar os trs tipos de
problemas durante a semana; usar folha de avaliao de problemas.
74
Sesso 4:

Na quarta sesso tem-se o incio do treino em relaxamento aplicado (st,
1987). Nesta sesso os clientes sero submetidos ao relaxamento muscular
progressivo (descrito em anexo). O objetivo do relaxamento treinar o cliente a
perceber nveis diferentes de tenso muscular e utiliz-los como sinalizadores do
incio do processo de ansiedade. Ao perceber estes sinais, pode-se tentar
interromper o ciclo de ansiedade, atravs da reestruturao cognitiva e do
relaxamento.
Complementando a ltima sesso, os clientes continuaro o treinamento de
soluo de problemas, visando aumentar a auto-eficcia dos mesmos e modelando
um comportamento mais funcional diante de problemas imediatos e solucionveis.
Este procedimento ensinado atravs de alguns passos: definir o problema; listar
todas as solues possveis; avaliar vantagens e desvantagens de cada soluo;
escolher a melhor soluo; e planejar a implementao da mesma. Para auxiliar
neste objetivo, pode-se pedir que os clientes relembrem antigos problemas que
conseguiram solucionar.

Evento Negativo Enfrentamento
Maneira improdutiva
de enfrentar

Problema atual
Como posso
enfrentar
Maneira improdutiva
de enfrentar

75
A partir desta sesso, todas as outras tero um tempo designado para discutir
os pensamentos automticos e crenas disfuncionais registrados durante a semana.

Agenda da quarta sesso:

Relaxamento muscular progressivo (Anexo 5);
Aumentar a auto-eficcia;
Treino em soluo de problemas;
Treino em registro de pensamentos;
Folha de automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamento; relaxamento muscular progressivo;

Sesso 5:

A quinta sesso seguir com a segunda etapa do relaxamento aplicado:
soltura-somente. O objetivo desta fase reduzir o tempo que o cliente leva para
relaxar. Assim, pede-se que estes iniciem respirando calmamente e que vo
percebendo cada grupamento muscular e relaxando-os, sem tension-los.
Nesta sesso questiona-se o cliente sobre a necessidade de certeza em
diversas situaes. Questionamentos como: Existe alguma coisa sobre a qual voc
tenha absoluta certeza?, Como voc v o fato de tolerar a incerteza em outras
reas da sua vida?, Voc est acreditando que, por ser incerta, esta situao ter
um resultado ruim?, auxiliam neste objetivo. Esta discusso pode ajudar a identificar
as crenas sobre a preocupao desses clientes, facilitando, assim, que sejam
desafiadas.
76
Clientes com TAG tendem a superestimar a probabilidade de eventos
ameaadores, o que os tornam ansiosos frente a uma srie de situaes
potencialmente perigosas ou ambguas. Destacar a diferena existente entre
possibilidade e probabilidade pode ajud-los a lidar melhor com estas situaes
quando ocorrerem. Podemos inferir a probabilidade dos acontecimentos quando
observamos a freqncia com que ocorreram no passado (por ex.: a probabilidade
de um avio cair, ou a probabilidade de sair bem numa determinada tarefa etc).
Entretanto, estas situaes no dizem nada a respeito sobre a possibilidade desses
acontecimentos, isto , apesar de ser pouco provvel um avio cair, ainda assim,
podem acontecer desastres areos. Torna-se importante destacar que o fato de um
evento ser possvel (ter uma doena sria, um filho morrer etc) no significa que este
evento seja provvel, e avaliar em seguida o custo benefcio de algumas de suas
preocupaes.
As crenas sobre a preocupao podem ser negativas ou positivas.
importante identific-las e debat-las com os clientes. Avaliar o custo benefcio de
cada uma delas e se, de fato, so crenas que possuem alguma evidncia. Em
seguida, discute-se a crena de Albert Ellis (Se algo ou parece ser perigoso, devo
ficar constantemente preocupado(a) com isso e ficar ruminando sobre a
possibilidade de sua ocorrncia).

Agenda da quinta sesso:
Relaxamento (soltura-somente);
Avaliar necessidade de certeza;
Avaliar e desafiar crenas sobre a preocupao;

77
Discutir a diferena entre probabilidade e possibilidade;

Discutir crena de Albert Ellis: Se algo ou parece ser perigoso, devo ficar
constantemente preocupado(a) com isso (e ficar ruminando sobre a possibilidade
de sua ocorrncia). (Anexo 6);
Registro de pensamentos;
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento (soltura-somente).

Sesso 6:

Nesta sesso, tem-se incio a terceira etapa do relaxamento aplicado:
relaxamento controlado por sinais. Primeiramente realiza-se o procedimento da
ltima sesso, at o cliente ter conseguido um relaxamento satisfatrio. Em seguida
antes de cada inspirao do cliente o terapeuta diz inspire e pouco antes da
expirao diz relaxe. Depois de algumas vezes o cliente continua sozinho. A idia
fundamental deste procedimento associar a palavra relaxe (ou calma) as
sensaes de relaxamento.
Como pesquisas recente tm mostrado o papel de problemas interpessoais
na origem e manuteno do TAG, nesta sesso, dedica-se uma boa parte do tempo
para avaliar os problemas interpessoais dos clientes (amizades interrompidas,
problemas de relacionamento com familiares, sentimentos mal resolvidos em relao
a pessoas importantes etc).
Leahy (2004) descreve uma folha de auto-avaliao que desenvolveu com
Holand em 2000, que envolve uma srie de tcnicas utilizadas para desafiar
preocupaes. Visando estabelecer uma maneira bem objetiva para lidar com essas
78
preocupaes, treina-se o uso desta folha com os clientes, incentivando-os a
continuar usando-a fora das sesses.

Agenda da sexta sesso:

Relaxamento controlado por sinais;
Avaliar problemas interpessoais;
Fornecer folha para desafiar as preocupaes (Anexo 7);
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, desafiar preocupaes, relaxamento
(controlado por sinais).

Sesso 7

Inicia-se a sesso com o relaxamento controlado por sinais e ento inicia-se o
relaxamento diferencial. O objetivo deste treinar os clientes a relaxar em situaes
cotidianas. Pede-se, ento, que durante determinados exerccios (levantar uma
perna, olhar ao redor, ficar em p, escrever algo etc) tentem deixar os msculos que
no esto sendo utilizados bastante relaxados.
Considerando que as relaes interpessoais podem se tornar uma importante
fonte de ansiedade para clientes com TAG, nesta sesso inicia-se o treino de
assertividade. Isto envolve aprender a expressar sentimentos e pensamentos as
outras pessoas de maneira direta, honesta e adequada, respeitando os direitos dos
outros, assim como os seus prprios. Trabalhar o direito assertivo pode aumentar a
probabilidade da emisso deste comportamento no futuro. Barbosa (2000), destaca
79
20 auto-afirmaes que retratam este direito (anexo 9), algumas destas so: tenho
o direito de me colocar em primeiro lugar as vezes, tenho o direito de mudar de
opinio, tenho o direito de dizer no aos pedidos dos outros, sem sentir-me
culpado ou egosta por isto. Durante a sesso todas estas auto-afirmaes so lidas
e debatidas.
O treino de assertividade iniciar com o comportamento de dizer no. Uma
srie de situaes so encenadas durante a sesso visando o desenvolvimento
desta habilidade.
Como um dos aspectos que dificultam a emisso do comportamento assertivo a
necessidade de ser amado e aprovado por todos, discute-se a crena de Albert Ellis
( absolutamente necessrio para mim, ser amado e aprovado pelas pessoas que
me so importantes). Visa-se com isso enfraquecer a necessidade de aceitao,
comum em pessoas com TAG.

Agenda da stima sesso:

Relaxamento diferencial;
Treino de assertividade: Dizer no;
Discutir Crena de Albert Ellis: absolutamente necessrio para mim ser amado
e aprovado pelas pessoas que me so importantes (Anexo 8);
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento diferencial, treinar
assertividade (dizer no).
Sesso 8

80
A sesso inicia-se com o treinamento do relaxamento rpido. Este visa
diminuir ainda mais o tempo gasto para relaxar, alm de intensificar a prtica do
relaxamento em situaes naturais, no estressantes. Para isso, o terapeuta e o
cliente escolhem alguns sinais que serviro de lembretes para relaxar (por ex.:
sempre que olhar o relgio). Nestes momentos, o terapeuta pede ao cliente para: (1)
respirar fundo de uma a trs vezes, expirando devagar aps cada inspirao; (2)
pensar na palavra relaxe antes de cada expirao; (3) Identificar partes do corpo
ainda tensas e tentar relaxar o mximo possvel na situao.
A segunda parte do treino de assertividade tem incio. Treina-se com o cliente
situaes em que este necessite pedir mudana de comportamento de algum ou
quando recebe uma crtica. sempre importante dar ateno ao comportamento no
verbal da pessoa.
A idia de mquina do tempo pode auxiliar o cliente a diminuir o impacto de
situaes conflituosas com outras pessoas. Pedir que imaginem o que as outras
estaro fazendo depois de 1 hora, 1 dia, 1 semana, 1 ms etc, ajudam-lhes a tornar
mais racional a previso do impacto do seus comportamentos nas outras pessoas.
Nesta sesso, outra crena bastante comum em pessoas com TAG
discutida: Para se ter valor, necessrio ser competente e bem sucedido em todos
os aspectos da vida. Com medo da avaliao de outras pessoas ou visando evitar
problemas, estes clientes engajam-se num comportamento perfeccionista que
contribui para o aumento da ansiedade e muitas vezes aumenta a postergao das
tarefas. O objetivo desta discusso que estes consigam perceber diferentes nveis
de valor em diversas tarefas e que consigam distinguir os seus desempenhos em
inmeras tarefas do seu valor pessoal.

81
Agenda da oitava sesso:

Relaxamento rpido;
Treino de assertividade: Pedir mudana de comportamento, pedir ajuda e receber
crticas;
Mquina do tempo;
Discutir crena de Albert Ellis: Para se ter valor, necessrio ser competente e
bem sucedido em todos os aspectos da vida (Anexo 10);
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento rpido, treinar
assertividade.

Sesso 9

A sesso 9 inicia com um relaxamento mental. Busca-se treinar os clientes na
produo de imagens, visando com isso prepar-los para exposio imaginria na
sesso 10. Um tipo de relaxamento mental descrito em anexo.
O terceiro componente do treino de assertividade refere-se assertividade
positiva, isto , fazer elogios, receber elogios, oferecer ajuda etc, que realizado
atravs de dramatizaes.
Pessoas com TAG se preocupam excessivamente com alguns problemas,
pois acreditam que assim estaro evitando-os e conseqentemente estaro tendo
mais controle sobre futuros acontecimentos. Esta crena refora a idia que
terrvel quando acontecem coisas fora de nossos planejamentos ou coisas que no
82
gostaramos que acontecessem. Visando aumentar a aceitao destes clientes para
situaes desagradveis, discute-se a crena de Albert Ellis ( terrvel e catastrfico
quando as coisas no acontecem do jeito que a gente quer).
Baseado nos principais temas de preocupaes dos clientes at esta sesso
discute-se com os clientes que tipo situao eles temem que aconteam caso parem
de se preocupar com as coisas. A tcnica da flecha descendente pode ajudar a
identificar medo mais profundo destas pessoas que sero importantes para a
prxima sesso.

Agenda da nona sesso:

Relaxamento Mental (Anexo 11);
Treino de assertividade: Fazer elogios;
Discutir crena de Albert Ellis: terrvel e catastrfico quando as coisas no
acontecem do jeito que a gente quer (Anexo 12);
Iniciar avaliao de medos mais profundos (evitao cognitiva e emocional);
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento, treinar assertividade

Sesso 10

Aps estarem informados sobre o modelo conceitual do TAG e o papel
importante da evitao cognitiva e emocional na manuteno do problema, inicia-se
a exposio preocupao e/ ou o processamento emocional. Pede-se que o cliente
83
imagine a cena referente a seu tema de preocupao e durante este processo
fornece-se detalhes da mesma para que esta parea o mais vvida possvel. Pede-se
que o cliente imagine a cena tantas vezes necessrias at seu nvel de ansiedade
diminuir. Por exemplo, um cliente que teve cncer de pele e se preocupava muito
com a possibilidade de voltar a desenvolver o problema. Dizia que ficava muito
nervoso quando tocava o telefone, pois achava que poderia ser algum do hospital
dizendo que ele teria que se submeter novamente a uma cirurgia. No caso deste
cliente, ele deveria ser orientado a imaginar o telefone tocando, a pessoa marcando
uma consulta, o mdico dizendo que ele haveria de passar novamente por uma
cirurgia, destacar as sensaes fsicas que ele teria neste momento (corao
disparado, tenso etc), todo o processo preparatrio para a operao, o que ele
pensava neste momento etc.
Caso a evitao do cliente seja referente a emoes negativas associadas a
um passado mais triste, ou a uma situao delicada que tenha vivido com outra
pessoa, pode-se usar a tcnica da cadeira vazia. O quadro abaixo, pode ser usado
para que o cliente perceba como a maneira com que se comporta pode favorecer as
conseqncias negativas de seus relacionamentos.

Que evento aconteceu entre voc e a outra
pessoa?
pessoa?
O que voc fez?

84
Agenda da dcima sesso:

Relaxamento;
Exposio preocupao;
Usar tcnica de processamento emocional: relacionamento com outros;
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento, exposio
preocupao;

Sesso 11

Nesta sesso continua-se o processo de exposio preocupao, com
outros temas referidos pelos clientes. Inicia-se, tambm, a busca de atividades que
os clientes gostam e no fazem, atravs do uso do curtograma. A idia que os
clientes possam comear a orientar suas vidas em funo do prazer e no somente
de evitar que problemas aconteam.

Agenda da dcima primeira sesso:

Exposio preocupao;
Curtograma (Anexo 13);
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento;

85
Sesso 12

Aps a identificao das atividades que gostam e no fazem na ltima
sesso, usa-se um plano de atividades para tentar agendar uma destas durante a
semana do cliente.
Como muitas pessoas com TAG tendem a se queixar de falta de tempo,
pode-se trein-los a manej-lo melhor. Estes cliente tm dificuldade de hierarquizar
as tarefas, considerando-as, todas, como muito importantes, o que aumenta a
presso diria para execuo de todos os seus planos. Assim, os clientes so
ensinados a discriminar tarefas que so muito importantes e que necessitam serem
feitas logo, aquelas que so importantes, mas que podem esperar alguns dias e
aquelas que so importantes, mas podem esperar um tempo maior (atividades A, B
e C respectivamente). Aprender a estabelecer prioridades e delegar
responsabilidade para outras pessoas pode ajud-los a viver de uma maneira mais
confortvel.
Como pessoas com TAG tendem a evitar situaes incertas e a orientar suas
vidas em funo de certos e errados, importante exercitar a identificao de
desejos. Assim, pedir que os clientes descrevam seus desejos em uma folha, sejam
eles de curto ou longo prazo e que depois os avaliem dando uma nota de 1 a 5 para
cada um deles.

Agenda da dcima segunda sesso:

Exposio preocupao;
Planejamento de atividades;
Manejo do Tempo;
86
Lista de desejos;
Automonitoria;
Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento, exposio
preocupao;

Sesso 13 em diante

A partir da sesso 13, continua-se, conforme a necessidade, o procedimento
de exposio (preocupao e/ ou emocional). Verificar se o cliente est conseguindo
utilizar o relaxamento para enfrentar situaes ansiognicas, assim como, lidar de
maneira produtiva com os problemas vividos.
Alm destes procedimentos, continuar incentivando o cliente a atingir suas
metas, dando ateno a seus desejos e atividades de prazer. Reavaliar suas
relaes interpessoais, problemas com assertividade e crenas distorcidas que
possam, ainda, estar hipervalentes.
Trabalhar a preveno de recada nas ltimas sesses, lembrando os
procedimentos aprendidos e prevendo futuros problemas, destacando que a
ansiedade pode ser benfica em vrias situaes e que a terapia pode ajud-los a
manej-la atravs de algumas tcnicas, mas no possvel elimin-la de nossas
vidas.

Exposio preocupao;
Soluo de problemas;
Processamento emocional;
Relaxamento;
87

6. Consideraes Finais

88

O estudo do transtorno da ansiedade generalizada vem aumentando nos
ltimos anos, permitindo um entendimento mais profundo do mesmo. Entretanto,
diversas dvidas ainda so suscitadas quanto a etiologia do transtorno, suas formas
de apresentao e sobre seu tratamento.
Talvez uma das maiores dificuldades no TAG seja sua caracterizao. Desde
que surgiu em 1980 no DSM-III, os critrios diagnsticos sofreram inmeras
alteraes e atualmente existem crticas a focalizao na preocupao excessiva
como sintoma central. Apesar das alteraes terem melhorado a identificao do
TAG, ainda so necessrios alguns aperfeioamentos. Existem pessoas muito
preocupadas que no atendem os critrios para o TAG, assim como, pessoas que
se queixam de sintomas somticos como tenso, fadiga etc, e no se preocupam
demais.
Visando melhorar a resposta ao tratamento, importante o desenvolvimento
de novas pesquisas sobre a etiologia e manuteno do TAG, assim como, sobre os
procedimentos que tm maior probabilidade de serem efetivos na diminuio dos
sintomas, propiciando um aumento da qualidade de vida e bem estar subjetivo dos
indivduos com este transtorno.
O protocolo apresentado neste trabalho est fundamentado em tcnicas e
componentes que so considerados centrais no TAG. O tratamento de problemas
interpessoais pode exercer um efeito importante nos resultados da terapia, porm,
necessita estudos experimentais para validar sua incluso no tratamento deste
transtorno. Outra tcnica potencialmente til a utilizao de meditao, que pode
ser includa futuramente nos componentes do tratamento, caso seja comprovada sua
eficcia.
89
Diversos problemas esto envolvidos no tratamento deste transtorno. Alm
das comorbidades que agravam o quadro, o fato desses clientes no procurarem
tratamento prejudica muito o prognstico do mesmo, j que quando procuram ajuda
j apresentam os sintomas durante muitos anos. Considerando o gasto com servios
de sade destes clientes, o impacto sobre a qualidade de vida dos mesmos, torna-se
importante informar a populao sobre a existncia deste quadro e sobre as
possibilidades de tratamento.
90

7. Referncias Bibliogrficas
91
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (4 ed. Texto Revisado). So Paulo: Artmed, 2002.

BABIOR, S.; GOLDMAN, C.. Working with Groups to Overcome Panic, Anxiety &
Phobias. Michigan: Whole Person Associates, 1996

BALLENGER, J.C. et al. .Consensus Statement on Transcultural Issues in
Depression and Anxiety From the International Consensus Group on Depression and
Anxiety. Journal of Clinical Psychiatry, v.62, suppl. 13, p. 47-55. 2001

BARBOSA, J. I. C.. Sinto-me Estressado por No Saber Dizer No. In: LIPP, M. E.
N. (org.). O Stress est Dentro de Voc. So Paulo: Contexto, 2000.

BARLOW, D. H.. Anxiety and its Disorders. Nova Iorque: Ed. Guilford, 1988.

BECK, J. S.. Terapia Cognitiva: Teoria e Prtica. Porto Alegre: Artmed, 1997.

BOGIAIZIAN, D.. Tratamiento Cognitivo-Comportamental del Transtorno de
Ansiedad Generalizada. Anxia, n.4, p. 35-39, 2001.

BORKOVEC, T. D.; HU, S.. The Effect of Worry on Cardiovascular Response to
Phobic Imagery. Behaviour Research and Therapy, v. 28, n.1, p. 69-73, 1990.

BORKOVEC, T. D.; INZ, J.. The Nature of Worry in Generalized Anxiety Disorder: A
Predominance of Thought Activity. Behaviour Research and Therapy, v. 28, n.2, p.
153-158, 1990.

BORKOVEC, T. D.; LYONFIELDS, J.D.; WISER, S.L.; DEIHL, L.. The Role of
Worrisome Thinking in the Supression of Cardiovascular response to Phobic
Imagery. Behaviour Research and Therapy, v.31, n.3, p. 321-324, 1993.

BORKOVEC, T. D.; COSTELLO, E.. Efficacy of Applied Relaxation and Cognitive
Behavior Therapy in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, v. 61, n. 4, p. 611-619, 1993.

BORKOVEC, T. D.; ROEMER, L.. Perceived Functions of Worry Among Generalized
Anxiety Disorder Subjects: Distraction From More Emotionally Distressing Topics?.
Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, v. 26, n.1, p. 25-30, 1995.

92
BORKOVEC, T. D.; ABEL, J. L.; NEWMAN, H.. Effects of Psychotherapy on
Comorbid Conditions in Generalized Anxiety Disorder. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, v.63, n.3, p. 479-483, 1995.

BORKOVEC, T.D.; RUSCIO, A. M.. Psychotherapy for Generalized Anxiety Disorder.
Journal of Clinical Psychiatry, v. 62, suppl 11, p. 37-42, 2001

BORKOVEC, T. D. et al.. A Component Analysis of Cognitive-Behavioral Therapy for
Generalized Anxiety Disorder and the Role of Interpersonal Problems. Journal of
Consulting and Clinical Psychology. v. 70, n.2, p. 288-298, 2002.

BORKOVEC, T.D.; ALCAINE, O. M.; BEHAR, E.. Avoidance Theory of Worry and
Generalized Anxiety Disorder. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.; MENNIN, D. S..
Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice. Nova Iorque: The
Guilford Press, 2004.

BROWN, T.; OLEARY, T.A.; BARLOW, D.H.. TRANSTORNO DE ANSIEDADE
GENERALIZADA. IN: BARLOW, D. H. (Org.). Manual Clinico dos Transtornos
Psicolgicos. (2 ed.). Porto Alegre: Artmed, 1999.

BUTLER, G. et al... Comparison of Behavior Therapy and Cognitive Behavior
Therapy in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, v. 59, n.1, p. 167-175, 1991.

CARRIN, O.; BUSTAMANTE, G.. Epidemiologia del Transtorno de Ansiedad
Generalizada. Anxia, n.4, p. 6-8, 2001.

CHAMBLESS, D. L.; GILLIS, M. M.. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, v.61, n.2, p. 248-260, 1993.

CA, A.. Cuadro Clnico y Diagnstico del Transtorno de Ansiedad Generalizada.
Anxia. n.4, p. 19-22, 2001.

CLARK, M. D.. Estados de Ansiedade: Pnico e Ansiedade Generalizada. In:
Hawton, K. et al... Terapia Cognitivo-Comportamental para Problemas Psiqutricos:
Um Guia Prtico. So Paulo: Martins Fontes, 1997.

COPELAND, M. E.. The Worry Control Workbook. Nova Iorque: Barnes & Noble
Books, 1998.

93
CRUZ, A. P. M.; ZANGROSSI JR., H.; GRAEFF, F.G. Psicobiologia da Ansiedade.
In: Rang, B. (Org.). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva: Pesquisas, Prtica,
Aplicaes e Problemas. Campinas: Editorial Psy, 1998.

CRUZ, A. P. M.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. A Cincia do Medo e da Dor. Cincia
Hoje, v.29, n. 174, 2001.

DAVEY, G. C. L.; LEVY, S.. Catastrophic Worrying Personal Inadequacy and a
Perseverative Iterative Style as Features of the Catastrophizing Process. Journal of
Abnormal Psychology, v. 107, n. 4, p. 576-586, 1998.

DeRUBEIS, R. J.; CRITS-CHRISTOPH, P.. Empirically Supported Individual and
Group Psychological Treatments for Adult Mental Disorders. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, v. 66, n. 1, p. 37-52, 1998.

DUGAS, M. J. et al... Generalized Anxiety Disorder: a preliminary test of a conceptual
model. Behaviour Research and Therapy, v.36, p. 215-226, 1998.

DUGAS, M. J.; BUHR, K.; LADOUCEUR, R.. The Role of Intolerance of Uncertainly
in Etiology and Maintenance. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.; MENNIN, D. S..

ELLIS, A. Reason and Emotion in Psycotherapy. Nova Iorque: Lyle Stuart, 1962.

FLICHMAN, A.. Ubicacin Nosolgica del Transtorno de Ansiedad Generalizada.
Anxia. n.4, p. 3-5, 2001.

Freeston, M.H.; Rhaume, J.; Letarte, H.; Dugas, M.J.; Ladouceur, R.. Why Do
People Worry?. Personality and Individual Differences, v.17, n.6, p. 791-802, 1994.

GAUTHIER, J. G.. Bridging the Gap Between Biological and Psychological
Perspectives in the Treatment of Anxiety Disorders. Canadian Psychology, v.40, n.1,
p. 1-11, 1999.

GOULD, R. A., SAFREN, S. A., WASHINGTON, D.; OTTO, M. W.. A Meta-Analytic
Review of Cognitive-Behavioral Treatments. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.;
MENNIN, D. S.. Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice.
Nova Iorque: The Guilford Press, 2004.

94
GRAEFF, F.G. Ansiedade: Uma Perspectiva Biolgica. Cincia Hoje, v.4, n.20, 1985.

GREENBERGER, D.; PADESKY, C.A.. A Mente Vencendo o Humor. Porto Alegre:
Artmed, 1999.

HOWARD, R. C.. Treatment of Anxiety Disorders. Does Specialty Training Help?
Professional Psychology: Research and Practice, v.30, n.5, p. 470-473, 1999.

HUDSON, J. L.; RAPEE, R. M.. From Anxious Temperament to Disorder: Na
Etiological Model. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.; MENNIN, D. S.. Generalized
Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice. Nova Iorque: The Guilford
Press, 2004.

KESSLER, R. C. et al... Impairment in Pure and Comorbid Generalized Anxiety
Disorder and Major Depression at 12 Months in Two National Surveys.v 156, n. 12,
p. 1915-1923, 1999.

LADOUCEUR, R. et al...Efficacy of a Cognitive Behavior Therapy for Generalized
Anxiety Disorder: Evaluation in a Controlled Clinical Trial. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, v. 68, n. 6, p. 957-964, 2000.

LEAHY, R. L.. Cognitive Therapy Techniques: a Practitioners Guide. Nova Iorque:
The Guilford Press, 2003.

LEAHY, R. L.. Cognitive-Behavioral Therapy. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.;
MENNIN, D. S.. Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice.
Nova Iorque: The Guilford Press, 2004.

MENNIN, D. S.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.. Clinical Presentation and
Diagnostic Features. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.; MENNIN, D. S..

NEWMAN, M. G.. Recommendations for a Cost-offset Model of Psychotherapy
Allocation Using Generalized Anxiety Disorder as na Example. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, v.68, n.4, p. 549-555, 2000.

NEWMAN, M. G. et al.. Integrative Psychotherapy. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C.
L.; MENNIN, D. S.. Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and
Practice. Nova Iorque: The Guilford Press, 2004.
95

NOFAL, S.; BUSTAMANTE, G.. Mecanismos Psicolgicos del Transtorno de
Ansiedad Generalizada. Anxia, n. 4, p. 16-18, 2001.

NUTT, D. J. Neurobiological Mechanisms in Generalized Anxiety Disorder. Journal
Clinical Psychiatry, v.62, suppl. 11, 2001.

OLFSON, M. et al.. Mental Disorders and Disability Among Patients in a Primary
Care Group Practice. American Journal of Psychiatry, v. 154, n.12, p. 1734-1740,
1997.

ST, L-G. Applied Relaxation: Description of a Coping Technique and Review of
Controlled Studies. Behaviour Research and Therapy, v.25, n. 5, p. 397-409, 1987

PORTELA, A. A.. El Transtorno de Ansiedad Generalizada: Consideraciones Sobre
su Relacin com Constructos de Personalidad. Anxia, n.4, p. 29-33, 2001.

RANG, B.P. (org.). Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prtica,
aplicaes e problemas. Campinas, SP: Editorial Psy, 1995.

RANG, B.P. (org.). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos
psiquitricos. Campinas, SP: Editorial Psy, 1995.

RANG, B.P. (org). Terapia Cognitivo-Comportamental: um Dilogo com a
Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.

RAPEE, R. M. Generalized Anxiety Disorder: A Review of Clinical Features and
Theoretical Concepts. Clinical Psychology Review, v.11, p. 419-440, 1991.

RESNIK, P. E.; CASCARDO, E.. De Qu Hablamos Cuando Hablamos de TAG?
Transtorno de Ansiedad Generalizada: Diagnstico Diferencial Conceptual. Anxia.
n.4, p. 23-28, 2001.

SCHONFELD, W. H. et al.. The Functioning and Well-being of Patients With
Unrecognized Anxiety Disorders and Major Depressive Disorder. Journal of Affective
Disorders, v. 43, p. 105-119, 1997.
96

SHINOHARA, H.; NARDI, A. E.. Transtorno de Ansiedade Generalizada. In: RANG,
B. (Org.). Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: Um dilogo com a psiquiatria.
Porto Alegre: Artmed, 2001.

SINHA, S. S.; MOHLMAN, J. e GORMAN, J. M. Neurobiology. In: HEIMBERG, R.
G.; TURK, C. L.; MENNIN, D. S.. Generalized Anxiety Disorder: Advances in
Research and Practice. Nova Iorque: The Guilford Press, 2004.

STEIN, M. B.; HEIMBERG, R. G.. Well-being and Life Satisfaction in Generalized
Anxiety Disorder: Comparison to Major Depressive Disorder in a Community Sample,
v. 79, p. 161-166, 2004.

STRAUB, R. O. Psicologia da Sade. Porto Alegre: Artmed, 2005

WELLS, A.; PAPAGEORGIOU, C.. Worry and Incubation of Intrusive Images
Following Stress. Behaviour Research and Therapy, v. 33, n. 5, p. 579-583, 1995.

WELLS, A. A Cognitive Model of GAD: Metacognitions and Pathological Worry. In:
HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.; MENNIN, D. S.. Generalized Anxiety Disorder:
Advances in Research and Practice. Nova Iorque: The Guilford Press, 2004.

WETHERELL, J. L. et al.. Quality of Life in a Geriatric Generalized Anxiety Disorder:
a Preliminary Investigation. Journal of Psychiatric Research, v. 38, p. 305-312, 2004.

WHITE, J.. Overcoming Generalized Anxiety Disorder: A Relaxation, Cognitive
Restructuring, and Exposure Based Protocol for the Treatment of GAD (Therapist
Protocol). California: Best Practices for Therapy, 1999.

97

8. Anexo
98

ANEXO 1

Ciclo da Preocupao

Pensamentos ou Sentimentos
Imagens

Comportamentos

MEUS PENSAMENTOS OU IMAGENS SO ______________________________________

MINHAS SENSAES FSICAS SO ___________________________________________

MEUS COMPORTAMENTOS SO ____________________________________________

Retirado de Babior e Goldman (1996) p.24
99
ANEXO 2

Automonitoria

Por favor, marque com um X, a intensidade ou a porcentagem do que pedido.

Ansiedade Mdia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedade Mxima 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tristeza 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfao 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
(%) do Dia Preocupado 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
S
E
G
U
N
D
A
Ansiedade Mdia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedade Mxima 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tristeza 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfao 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
T
E
R

A
Ansiedade Mdia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedade Mxima 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tristeza 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfao 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Q
U
A
R
T
A
Ansiedade Mdia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedade Mxima 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tristeza 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfao 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Q
U
I
N
T
A
Ansiedade Mdia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedade Mxima 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tristeza 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfao 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
S
E
X
T
A
Ansiedade Mdia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedade Mxima 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tristeza 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfao 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
S

B
A
D
O
Ansiedade Mdia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedade Mxima 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tristeza 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfao 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
D
O
M
I
N
G
O
100

ANEXO 3

DISTORES COGNITIVAS

1. Pensamento Dicotmico: a tendncia de interpretar todas as experincias em
termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca,
perfeio/fracasso, absoluta segurana/perigo total). Ex.: "Se no estudei todo o
contedo, ento no sei nada"; ou "se eu no me sair sempre bem (no trabalho etc.),
isto significa que sou um fracasso"; Como no sou to extrovertido, no sou capaz
de fazer amizades novas...

2. Abstrao Seletiva: a tendncia a focalizar apenas um detalhe retirado de um
contexto, ignorando outros aspectos tambm importantes, e conceber a totalidade
da experincia com base no fragmento. Ex.: "sou impotente" (aps uma falha ertil);
S tem pessoas arrogantes aqui... (desconsiderando outras)

3. Inferncia Arbitrria: a tendncia a chegar a uma concluso (ou regra) na
ausncia de provas suficientes, ou por meio de um raciocnio lgico falho. Ex.: "no
sou atraente para as mulheres" (depois de algumas rejeies);

4. Hipergeneralizao: a tendncia a ver um evento negativo nico como parte de
um padro interminvel de perigos ou sofrimentos. Ex.: "se eu senti medo aqui, vou
sentir sempre de novo"; ou "tudo sempre d errado para mim" (depois de bater com
o carro);

5. Desqualificao do Positivo: a tendncia a rejeitar experincias ou fatos
positivos por insistir que "no contam", por qualquer motivo. Ex.: "sou burra e
doente" (mesmo tendo passado em dois vestibulares); ou "no perdi o controle
ainda" (desconsiderando que nunca aconteceu nada durante inmeros ataques de
pnico).

6. Erro Oracular: a tendncia a antecipar que "as coisas vo dar errado" de
qualquer maneira, sem base para essa afirmao. Ex.: "eu sei que vou ser
rejeitada".

7. Raciocnio Emocional: a tendncia a tomar as prprias emoes como provas
de uma "verdade". Ex.: "se sinto pnico porque essa situao muito perigosa.

8. Rotulao: a tendncia a descrever erros ou medos por caractersticas estveis
do comportamento, por rtulos pessoais. Ex.: "eu sou um fracasso" ao invs de
"falhei nisso".

9. Tirania dos "Deveria": a tendncia a dirigir a prpria vida em termos de
"deverias" e "no deverias", por avaliaes de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la
por seus desejos. Ex.: "eu deveria estudar mais" em vez de "eu quero (ou no
quero) estudar mais".

101
10. Personalizao: a tendncia a se ver como causador de fatos ruins, sem o
ser, de fato. Ex.: "se algo acontecer ao meu casamento, a culpa s minha".

11. Leitura Mental: a tendncia a antecipar negativamente, sem provas, o que as
pessoas vo pensar sobre voc. Ex.: "se entrar em pnico aqui todos vo pensar
que sou doente".

12. Catastrofizao: a tendncia a exagerar a probabilidade e a magnitude dos
efeitos de uma situao antecipada. Ex.: Minha carreira acabou (depois de cometer
uma falha no trabalho); Meu filho deve ter sofrido um acidente! (depois de 1 hora
de atraso para chegar em casa).

13. Acusao: a tendncia a colocar outras pessoas como fontes dos nossos
sentimentos negativos, sem nos responsabilizarmos para mudar a ns mesmos. Ex.:
Meus pais so responsveis por todos meus problemas

Retirado de Rang (2001) e Heimberg, Turk e Mennin (2004).
102
ANEXO 4

Testando Seus Pensamentos

Qual a situao:
_______________________________________________________________

O que estou pensando ou imaginando?
_______________________________________________________________

Quanto acredito nisso? um pouco mdio muito (ou avalie de 0 a 10: _____ )

Como esse pensamento fez me sentir? zangado triste nervoso outro: ______

Quo forte o sentimento? um pouco forte mdio muito forte
(ou avalie de 0 a 10: _____ )

O que me faz pensar que o pensamento verdadeiro?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

O que me faz pensar que o pensamento no verdadeiro ou totalmente
verdadeiro?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

H alguma outra forma de ver isso?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Qual o pior que poderia acontecer? Eu poderia sobreviver a isso?
_________________________________________________________________

Qual o melhor que poderia acontecer?
_________________________________________________________________

O que o que mais provavelmente ir acontecer?
_________________________________________________________________

O que acontecer se continuar a pensar da mesma forma?
_________________________________________________________________

O que aconteceria se eu mudasse o meu pensamento?
_________________________________________________________________

O que eu diria para um amigo meu se isso acontecesse com ele?
_________________________________________________________________

103
O que eu deveria fazer agora?
_____________________________________________________

Quanto eu acredito nesse pensamento negativo agora?
um pouco mdio muito (ou avalie de 0 a 10: ______ )

Quo forte est o meu sentimento negativo agora?
um pouco forte mdio muito forte (ou avalie de 0 a 10: _____ )
104

ANEXO 5

RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

Cerre o pulso direito, sentindo a tenso no pulso e antebrao... cerre o pulso
esquerdo, sentindo a tenso no pulso e antebrao... dobre o cotovelo e tensione o
bceps, mantendo as mos relaxadas... estique o brao e tensione o trceps,
deixando a parte inferior dos braos apoiada na cadeira, com as mos
relaxadas...franza a testa ao levantar as sobrancelhas... aproxime as sobrancelhas
(como se as franzisse)... contora os msculos ao redor dos olhos... tensione o
maxilar ao cerrar os dentes... pressione com fora a lngua aberta contra o cu da
boca, com os lbios fechados, e perceba a tenso na garganta... pressione os lbios
um contra o outro (como se fosse fazer beio)... empurre a cabea para trs o
mximo que puder (contra a cadeira)... encoste o queixo no peito... curve os ombros
em direo s orelhas... curve os ombros em direo s orelhas e descreva um
crculo...
Preste ateno na sua respirao. Procure respirar calmamente, atravs do
diafragma, e libere o ar lentamente... procure seu ritmo ideal...
Tensione os msculos da barriga.... encolha a barriga...afaste a parte inferior das
costas da cadeira... tensione as ndegas e a batata da perna ao pressionar os
calcanhares no cho, mantendo as pernas esticadas... tensione as batatas das
pernas ao pressionar os ps e dedos para baixo... tensione as canelas ao curvar os
ps e os dedos para cima...continue respirando calma e regularmente com a barriga.
Realizar o Relaxamento diariamente. Anotar o grau de relaxamento experimentado
numa escala de 0

a 100.
Retirado de Clark (1997) p. 133
105
ANEXO 6

Crena N 6

Se algo ou parece ser perigoso, devo ficar constantemente preocupado(a) com
isso (e ficar ruminando sobre a possibilidade de sua ocorrncia.)

Embora pensar profilaticamente sobre perigos, planejar como evit-los,
prevenir-se ou enfrent-los se ocorrerem possa ser uma atitude sbia, em alguns
momentos a preocupao no uma atitude profiltica ou construtiva e raramente
auxilia no enfrentamento eficaz de perigos.

1. possvel que, ao ficar terrivelmente preocupado(a) com alguma ameaa de
perigo voc fique to agitado(a) e instvel que voc possa no conseguir
avaliar objetivamente se esta ameaa real ou exagerada e que uma
preocupao exagerada pode conduzir, freqentemente, a fantasias sobre a
periculosidade das situaes, distanciando-o(a) de uma apreciao
objetiva?

2. Quando voc fica muito ansioso(a) diante de algum perigo, este estado
emocional freqentemente pode imped-lo(a) de avaliar a situao
realisticamente e de adotar, calmamente, as aes apropriadas para prevenir
ou lidar com o perigo de forma eficaz?

3. Uma intensa preocupao possa no impedir que um evento ocorra e que, no
entanto, o contrrio possa ser mais verdadeiro? Dependendo do tipo de
preocupao que voc tiver - por exemplo, de ter um acidente de carro -
quanto mais nervoso(a) voc estiver, mais provavelmente voc ir agir
impulsivamente no trnsito, aumentando a probabilidade de uma coliso;

4. Uma preocupao intensa possa fazer com que voc exagere a probabilidade
de ocorrncia de um perigo? Por exemplo, h uma possibilidade de um
elevador enguiar, mas menos freqente que o imaginado por uma pessoa
ansiosa;

5. Alguns eventos terrveis, como a possibilidade de voc ficar seriamente
doente ou de morrer possam no ser alterados por sua preocupao
exagerada? Voc estar, na realidade, criando um mal estar adicional, ao
preocupar-se com estes eventos antes que eles ocorram de fato;

6. Alguns eventos terrveis possam no ser to incapacitantes na realidade
quanto o so na sua fantasia? Catastrofizar sobre estes fatos intil, mesmo
quando h chances deles realmente ocorrerem.

Um conjunto de atitudes racionais em relao aos possveis perigos e
dificuldades que possam ocorrer na vida de uma pessoa consiste em:

A maioria de suas preocupaes no so causadas por perigos externos que
possam ocorrer, mas por suas auto-afirmaes a respeito da situao. Sendo
106
assim, no seria melhor voc aprender a examinar as suas afirmaes
internas e transform-las em uma filosofia mais saudvel e realista? Em vez
de se dizer que ser impossvel lidar com o perigo, no seria melhor se dizer
que apesar de desagradvel, pode ser enfrentado.

Por trs da maioria dos seus medos irracionais, est o medo do que os outros
pensam a respeito dele, e que este ltimo um medo tolo.

Alm disso, deve-se questionar a pertinncia dos medos no presente, mesmo
que tenham sido assustadores a voc quando era menor e mais jovem;

No ficar alarmado quando medos, previamente dominados, reaparecerem
temporariamente. Continuar trabalhando na sua erradicao e encarando-os
honestamente at que tenham pouca ou nenhuma tendncia de retornar.

Adaptado de Ellis (1962)
107
ANEXO 7

AVALIANDO AS PREOCUPAES

Preocupao especfica: _______________________________________________

Pergunta Resposta
O que voc est prevendo que ir acontecer?
(especificamente)

Qual a probabilidade (0 100%) que isso, de
fato, acontecer?

Quo negativo o resultado que voc est
prevendo (0 100%)? Qual o pior resultado?

Qual o resultado mais provvel?
O melhor resultado?
Voc est prevendo catstrofes (coisas ruins)
que no se tornam verdade? Quais so alguns
exemplos das catstrofes que voc est
prevendo?

Quais so as evidncias (a favor e contra) sua
preocupao que alguma coisa realmente ruim
ir acontecer?

Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre as
evidncias a favor e contra, como voc dividiria
estes pontos? (exemplo: 50 /50; 60 /40)

Voc est usando as suas emoes (sua
ansiedade) para guiar voc? Voc est
dizendo para si mesmo eu me sinto ansioso,
ento alguma coisa realmente ruim ir
acontecer?

Esta uma maneira racional ou lgica de fazer
previses? Por que/ Por que no?

Quantas vezes no passado voc esteve errado
sobre suas preocupaes? O que de fato
aconteceu?

Quais so os custos e benefcios para voc em
seu preocupar sobre isso?

Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre
108
custos e benefcios, como voc dividiria estes
pontos? Por exemplo, seria 50 /50, 70/30?
Que evidncias voc tem do passado que a
preocupao foi til a voc ou prejudicial a
voc?

Voc capaz de desistir de qualquer controle
com o propsito de se preocupar menos?

Se o que voc est prevendo acontecer, o que
isso significaria para voc? O que aconteceria
depois?

Como voc poderia manejar os problemas que
voc est antecipando? O que voc poderia
fazer?

Aconteceu algo ruim a voc que voc no se
preocupou sobre? Como voc foi capaz de
manej-lo?

Voc est com freqncia subestimando sua
habilidade de manejar problemas?

Considere o que voc est preocupado no
momento. Como voc imagina que se sentiria
sobre isso dois dias depois, duas semanas,
dois meses e dois anos depois? Por que se
sentiria diferente?

Se uma outra pessoa estivesse enfrentando o
problema que voc est, voe encorajaria a
pessoa a se preocupar tanto quanto voc? Que
conselho voc daria a ela ou ele?

Retirado de Leahy (2004) p.283 / 284
109
ANEXO 8

Crena n 1

absolutamente necessrio para mim ser amado e aprovado
pelas pessoas que me so importantes.

1. possvel que, mesmo que voc consiga 100 vezes amor e aprovao em 100
tentativas, que na vez seguinte algum lhe negue isso?

2. possvel que, mesmo que voc tenha obtido amor e aprovao, isso possa no
ser suficiente, pois acabaro surgindo preocupaes sobre o quanto voc foi
aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e at quando o conseguir?

3. possvel que, pelos prprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, voc
possa s receber indiferena ou reprovao, ao invs daquilo que deseja?

4. possvel que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faa com
que reste muito pouca energia para seus outros objetivos na vida?

5. possvel que sua busca compulsiva de amor e aprovao acabe gerando um
comportamento inseguro que conduza mais perda de aprovao e respeito do
que a seu ganho?

6. possvel que amar algum, que uma coisa prazerosas e absorvente, possa
ficar inibida e impedida de expandir-se pela busca incessante de ser amado(a)?

No seria mais racional acreditar que:

Voc deseja amor; no precisa dele.

muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas prprias realizaes. Elas
que sustentam uma forte auto-estima: por nossas conquistas, principalmente as
mais difceis, que gostamos cada vez mais de ns mesmos. A necessidade
(infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma falsa e frgil auto-estima,
pois ela depende sempre de novas provas de amor e aprovao em cada
momento. Uma verdadeira e forte auto-estima deriva de um comprometimento
determinado em seguir os prprios objetivos, no de aprovaes alheias.

desagradvel no receber amor ou aprovao de algum importante para voc;
mas isso catastrfico?

Suas aes devem ser guiadas pelos seus desejos, no pelo desejo dos outros.
Afinal, de quem a sua vida?

A melhor forma de ganhar amor dar amor, genuinamente.

Retirado de Rang (2001)
110
ANEXO 9

DIREITO ASSERTIVO
Tenho o direito de me colocar em primeiro lugar s vezes.
Tenho o direito de no antecipar as necessidades e os desejos dos outros.
Tenho o direito de decidir se satisfao as necessidades de outras pessoas ou se
comporto-me segundo meus interesses, desde que no viole os direitos dos
demais.
Tenho o direito de ser tratado com respeito e dignidade.
Tenho o direito de ser ouvido e levado a srio.
Tenho o direito de expressar meus pensamentos, sentimentos e opinies e aceit-
los como legtimos, independentemente da opinio dos outros.
Tenho o direito de errar, desde que assuma a responsabilidade pelas
conseqncias do meu erro.
Tenho o direito de mudar de opinio.
Tenho o direito de questionar o que no gosto e de mostrar minha insatisfao se
receber um tratamento injusto.
Tenho o direito de dizer no aos pedidos dos outros, sem sentir-me culpado ou
egosta por isso.
Tenho o direito de pedir o que quiser, respeitando o direito da pessoa de dizer
no.
Tenho o direito de negociar mudanas que me beneficiem, respeitando os direitos
dos outros.
Tenho o direito de receber formal reconhecimento por minhas qualidades,
habilidades ou pelo meu trabalho.
Tenho o direito de estar s, mesmo que outros solicitem a minha companhia.
Tenho o direito de no dar justificativas para os outros.
111
Tenho o direito de no assumir responsabilidade pelo problema de outra pessoa.
Tenho o direito de no confiar apenas boa vontade dos outros.
Tenho o direito de obter aquilo pelo que paguei.
Retirado de Barbosa (2000)
112

ANEXO 10

Crena n 2

Para se ter valor, necessrio ser competente e bem sucedido
em todos os aspectos da vida.

1. possvel ser competente em todos os aspectos da vida?
Tentar ser competente em alguns aspectos pode ser saudvel e recompensador
(prazer, dinheiro), mas ter a obrigao de ser extremamente competente um
caminho direto ao medo e desvalorizao, ansiedade e depresso.

2. possvel que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do
corpo e provoque doenas psicossomticas?

3. possvel que, ao fazer comparaes dos seus sucessos com os dos outros,
voc esteja sendo guiado(a) por padres externos e no pelos seus objetivos
pessoais?
Se voc pensa que tem que ter um sucesso marcante, voc no est apenas se
desafiando e testando suas prprias capacidades; est, invariavelmente, se
comparando com outros e tentando superar os melhores. Assim, voc passa a ser
guiado/a pelos outros, mais do que por si mesmo/a. Desse modo, sem se dar
conta, voc estabelece metas no alcanveis, uma vez que, mesmo que voc
possa ser extremamente destacado(a) em algo, sempre poder aparecer algum
melhor. No faz sentido comparar-se a outros, uma vez que no se pode ter
controle sobre o comportamento dos outros, s sobre os prprios.

4. possvel que a concentrao na crena de ter que ser competente desvia voc
da meta principal da vida, que ser feliz?
J pensou que isso se alcana (1) experimentando e descobrindo quais so
seus desejos mais gratificantes na vida e (2) corajosamente (no importando o
que os outros pensem) gastando uma boa parte do pouco tempo que dura a sua
vida perseguindo isso?

5. possvel que uma preocupao excessiva com competncia acabe resultando
em muito medo de correr riscos, de errar, de falhar em certas iniciativas e que
estes prprios medos sabotem os objetivos que voc quer alcanar, pelo efeito
negativo que produzem no desempenho?

No seria mais racional acreditar que:

melhor tentar fazer, mais do que se matar para tentar fazer bem; e que melhor
focalizar no processo mais do que no resultado.

Ao tentar fazer algo, melhor fazer pelo prazer de fazer bem feito, mais do que
para agradar algum.

113
Uma coisa tentar fazer bem alguma coisa pela satisfao que isso d; outra
tentar fazer perfeitamente bem. Uma coisa tentar o seu melhor; outra tentar
ser melhor do que os outros.

Os esforos valem pela realizao em si ou pela realizao com uma satisfao ?

Os erros, mais do que algo para se recriminar, so muito valiosos, pois atravs
deles que se aprende. Aceite a necessidade de ter que praticar muito se voc
quiser ter sucesso em alguma coisa; a necessidade de se forar a fazer as coisas
que voc tem medo de fazer; e o fato de que seres humanos so limitados, e
voc, particularmente, tem suas limitaes especficas.

114
ANEXO 11

RELAXAMENTO MENTAL

Voc agora ir gastar algum tempo em um lugar onde voc se sente seguro e
com uma sensao de bem-estar. ao lado de uma piscina, de gua tranqila, que
reflete os raios solares de um lindo dia quente. Voc est sentado confortavelmente
beira da piscina, absorvendo os raios quentes do sol e olhando para os reflexos da
gua. Conforme voc for imaginando-a em sua mente, transporte a piscina para um
lugar onde voc se sinta especialmente confortvel. Pode ser em uma montanha,
em um parque da cidade, no seu quintal, ou em algum lugar favorito de sua
infncia...
Entre em contato com esse lugar agora, e perceba os detalhes dessa
imagem, como se voc a estivesse desenhando. Circunde sua piscina com suas
plantas e flores favoritas. Coloque alguns pequenos objetos em volta que tornem
esse lugar especial para voc. Flores, Pedras, ervas aromticas, pedaos de lenha
ou folhas... Note a quentura do sol... O murmuro suave da brisa movendo a gua... A
essncia das flores... O gorjeio dos pssaros ou a melodia do vento, ou quem sabe
o riso de uma criana que est distante. Sente-se nesse lugar de paz e tranqilidade
e absorva essa sensao. Utilize sua respirao suave para aumentar a sua
sensao de presena nesse lugar.
Voc poder voltar a esse lugar sempre que precisar se refrescar e se sentir
seguro e confortvel. Agora est na hora de partir, de voltar para um lugar que talvez
voc se sinta um pouco menos confortvel.
Imagine voc agora saindo desse lugar seguro para um que lhe cause mais
ansiedade, mas tente manter o sentimento que voc teve quando estava sentado
em sua piscina... As sensaes de calma e segurana que voc teve prximo a sua
115
piscina esto disposio pra voc sempre que quiser senti-los novamente.
Permita-se sentir a mesma experincia de calma e conforto, agora nesse lugar mais
estressante. Lembre-se que sua respirao poder lhe ajudar.
Antes de desviarmos nossa ateno desses lugares que estivemos, e
voltarmos para o estado de grupo, volte novamente para o seu lugar de tranqilidade
a beira da piscina. Tire uma foto mental desse lugar. Essa foto estar disponvel
quando quiser visitar esse lugar novamente. Agora calmamente desvie sua ateno
para o som da minha voz, a presena das outras pessoas do grupo, a cadeira que
vocs esto sentados, a sala em que estamos. Quando estiverem prontos abram os
olhos. Respire fundo enquanto eu conto inspire, 2,3,4,5,6, segure,2,3, expire,
2,3,4,5,6. Isso...

Retirado de Babior e Goldman (1996) p. 130

116
ANEXO 12

Crena n 3

terrvel e catastrfico quando as coisas no acontecem do jeito que a gente quer.

normal ficar frustrado quando as coisas no saem do jeito que a gente quer, mas
ficar muito deprimido ou irritado quando isto acontece irracional por vrios motivos:

1. No h motivos para que as coisas devam ser diferentes do que so, no
importando o quanto elas sejam insatisfatrias ou injustas. satisfatrio quando
as coisas acontecem do jeito que a gente deseja, mas isto no necessrio ou
obrigatrio. A idia de um mundo justo s um ideal social.

2. Sentir-se inconsolvel frente a situaes adversas no ajuda a transformar as
coisas. O contrrio o mais provvel: quanto mais afetada pelas circunstncias
adversas, mais ineficiente uma pessoa se torna para tentar reverter as coisas e
alcanar o que deseja.

3. Quando as coisas no so da forma que queremos, deve-se fazer o mximo para
mud-las, mas quando isso impossvel, momentaneamente ou para sempre, a
nica atitude saudvel resignar-se.

4. Mesmo havendo uma grande relao entre frustrao e raiva, pode-se constatar
que so nossas interpretaes dos acontecimentos que geram a raiva. Uma
pessoa s se sente necessariamente infeliz ou raivosa se ela estabelece suas
preferncias em termos de necessidades.

Ao invs de manter-se desnecessariamente exaltado(a) diante de circunstncias
frustrantes ou de injustias reais ou imaginadas, voc pode tentar adotar as
seguintes atitudes:

Ser que estou exagerando a dimenso negativa daquilo que est me
acontecendo? Se houver aspectos negativos e desprazer verdadeiramente, no
ser melhor trabalhar racionalmente no sentido de alterar as circunstncias e, se
for impossvel, resignar-me, ao invs de ficar irritado ou me lamentando da sorte
ou da minha infelicidade?

Ser que estou vendo como catastrfico, terrvel ou fatal algo que apenas
desagradvel?

De que forma possa aprender com essa experincia frustrante, us-la como um
desafio e integr-la de modo til minha vida?

Ser que no estou duplicando meu sofrimento ao irritar-me com a prpria
irritao?


1
1
7

A
N
E
X
O

1
3

C
U
R
T
O
G
R
A
M
A

G
O
S
T
O

N
O

F
A
O

F
A
O

N
O

G
O
S
T
O

Andre Luiz Dos Santos Pereira

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