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ANTIPARASITARIOS I: INTRODUCCIÓN. ANTIHELMÍNTICOS

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ANTIPARASITARIOS I: INTRODUCCIÓN. ANTIHELMÍNTICOS

Carmine Pascuzzo Lima

Una de las más importantes causas mundiales de morbilidad está dada por las infecciones por parásitos (protozoarios y helmintos). Estas enfermedades muchas veces se consideran triviales pero un vistazo a su estadística global exterioriza su verdadera relevancia, habida cuenta que afectan a alrededor de la mitad de la población mundial (¡más de tres mil millones de personas!), muy especialmente en cuanto a helmintiasis se refiere, de las cuales se ha llegado a reportar una prevalencia tal que alcanza al menos la cuarta parte de la población mundial.

Se pone de manifiesto, entonces, que estas enfermedades son verdaderos problemas de Salud Pública, especialmente en los países en desarrollo, en los que, debido a diversos factores sanitarios, económicos y culturales, es frecuente el desarrollo de patrones endémicos, que se asocian no sólo a morbilidad importante, como ya se mencionó, sino también a un considerable costo económico.

Bases del manejo de las Parasitosis

El manejo racional de las parasitosis comienza por un diagnóstico correcto del agente causal, que abre el camino para la implantación ulterior de la farmacoterapia específica. No obstante, este enfoque lógico puede llegar a ser modificado según las circunstancias epidemiológicas que concurran, haciendo que esta parte esta parte del manejo pueda “soslayarse”. En particular, cuando la prevalencia es alta (como es el caso de Venezuela y otros países en desarrollo) el realizar un despistaje en una población determinada puede aumentar de 2 a 6 veces los costos, convirtiéndolos en prohibitivos para las zonas en las que estas enfermedades sean endémicas. Por esto, puede resultar mucho más práctica la utilización de esquemas de tratamiento masivo (“campañas de desparasitación”) de la población general o, al menos de esquemas de tratamiento dirigido a poblaciones que, por antecedentes previos de estas enfermedades, se supongan en mayor riesgo.

El segundo punto a considerar en el manejo de las parasitosis es el de la terapia farmacológica adecuada, misma que se orienta a la erradicación o reducción del número de parásitos. Dado el gran número de agentes disponibles actualmente, se tratará en estas guías sólo de los más importantes.

Por último, deben considerarse dos aspectos que juntos constituyen las profilaxis en cuanto a parasitosis se refiere y sin los cuales el tratamiento farmacológico suele ser fallido a largo plazo. El primero se refiere al estudio de la epidemiología de la parasitosis, en otras palabras, a la determinación y atenuación de las circunstancias ambientales que la favorecieron; el segundo implica la necesaria educación que debe aportársele al paciente, especialmente en el sentido de

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las correctas medidas de higiene que se deben considerar para evitar la reinfección.

Farmacoterapia

De manera análoga a la terapia antibacteriana, la farmacoterapia intenta afectar al agente causal

sin causar daño al huésped; contemplándose los siguientes blancos:

a)

Funciones propias del parásito, que no se presentan en el huésped.

b)

Funciones comunes al parásito y al huésped, pero que son indispensables sólo para la supervivencia del primero.

c)

Funciones comunes al parásito y al huésped, necesarias a ambos, pero diferenciables desde el punto de vista farmacológico.

En la tabla 1 se muestran algunos ejemplos de cada uno de los casos planteados.

Tabla 1: Blancos de la farmacoterapia antiparasitaria BLANCO PARÁSITO FÁRMACO FUNCIONES PROPIAS DEL PARÁSITO
Tabla 1: Blancos de la farmacoterapia antiparasitaria
BLANCO
PARÁSITO
FÁRMACO
FUNCIONES PROPIAS DEL PARÁSITO
Enzimas para la síntesis de esteroles
Oxidorreductasa Piruvato-Ferrodoxina
Tripanosomas
Azoles
Protozoarios
Nitroimidazoles
anaeróbicos
FUNCIONES INDISPENSABLES AL PARÁSITO
Ornitina descarboxilasa
Protozoarios
α-difluorometilornitina
FUNCIONES COMUNES, DIFERENCIABLES FARMACOLÓGICAMENTE
Microtúbulos
Transmisión Sináptica
Helmintos
Benzimidazoles
Helmintos
Piperazina

Pese a intentos prometedores, no se cuenta aún con vacunas antiparasitarias de eficacia

significativa por lo que la quimioterapia mantiene su preponderancia no solo en el tratamiento

individual sino también en la reducción de la transmisión de las parasitosis en conjunto con

medidas de higiene poblacional y control de agentes trasmisores. Lamentablemente, el desarrollo

de nuevos antiparasitarios es lento, a lo que contribuye que sus mecanismos de acción sean aún

poco claros.

Helmintiasis

Los helmintos son un complejo grupo de metazoarios divididos en dos familias: la de los

nematelmintos o “gusanos cilíndricos” y la de los platelmintos o “gusanos planos”, con diversas

especies de importancia médica:

A) FAMILIA DE LOS NEMATELMINTOS

Clase de los Nemátodos. Especies:

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Trichuris

Ascaris

Necator

Ancylostoma

Strongyloides

B) FAMILIA DE LOS PLATELMINTOS

Clase de los Tremátodos. Especies:

 

Schistosoma

Fasciola

Clase de los Céstodos. Especies:

 

Taenia

Hymenolepis

Para un estudio exhaustivo de estos parásitos, se sugiere consultar el libro Parasitología Médica Básica, de Meléndez y Sánchez.

A continuación, se estudiarán los cuatro grupos más importantes de fármacos usados para tratar las helmintiasis, mientras que en la tabla II se resumen algunos de los esquemas de tratamiento más usados en helmintiasis específicas. Algunos grupos farmacológicos de utilidad más específica no son tratados en esta guía.

Benzimidazoles

Grupo de fármacos químicamente relacionados, que comparten los siguientes mecanismos de acción:

Inhibición de la polimerización microtubular del parásito (unión a la β-tubulina) Disminución de la captación de glucosa (larvas/adultos) Otros: inhibición de la rodoquinol fumarato reductasa, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa

Entre sus representantes están el albendazol, el mebendazol y el tiabendazol, en preparados orales, lo que es frecuente para este tipo de fármacos.

Farmacocinética: En general, la absorción es rápida, aunque de grado variable, estando su biodisponibilidad limitada por el efecto de primer paso por el hígado. En general, se producen metabolitos inactivos, con la notable excepción del albendazol, cuya forma de sulfóxido es un potente antihelmíntico. Los metabolitos se excretan por vía renal.

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Toxicidad: pocos efectos en el humano. Entre otros, se encuentra la posibilidad de inducción de trastornos gastrointestinales como el más frecuente, aparte de otros más raros como fiebre, rash y eritema. Estudios en animales indican posible hepatotoxicidad, además de teratogénesis, por lo que su uso, al igual que es el caso de otros agentes debe evitarse en lo posible en embarazadas y lactantes.

Espectro:

Strongyloides.

Neurocisticercosis.

Amplio,

útil

contra

Ascaris,

Ancylostoma,

Necator,

Trichuris,

Piperazina

Es una amina cíclica secundaria, cuyos mecanismos de acción propuestos incluyen:

Bloqueo de la respuesta muscular parasitaria ante la acetilcolina. Esto conlleva una hiperpolarización de la célula muscular, la cual entonces aumenta su umbral de respuesta, causando una parálisis flácida del parásito, el cual, entre otros efectos, pierde sus medios de sujeción y es eliminado

Disminución de la captación de glucosa (larvas/adultos)

Todos los preparados son orales (jarabes, tabletas)

Farmacocinética: En general, la absorción es rápida. Se excreta inalterada en gran parte por la orina.

Toxicidad: los más frecuentes son los trastornos gastrointestinales. En algunos casos, especialmente si se utilizan dosis muy altas, puede presentarse un cuadro neurotóxico, que incluye somnolencia, mareo, corea, ataxia, convulsiones, etc.; por ello, se contraindica en casos de epilepsia o uso de fenotiazinas. Dado que puede generar, aunque en grado bajo, metabolitos con potencial carcinogénico (nitrosaminas), no se recomienda su uso en el embarazo.

Espectro: Principalmente contra Ascaris.

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Pamoato de Oxantel / Pirantel

Sustancias químicamente relacionadas, cuyo mecanismo de acción es el siguiente:

Son bloqueantes despolarizantes de la respuesta muscular, conllevando a una despolarización persistente, que se manifiesta como parálisis espástica del parásito, el cual entonces se elimina. Por la contraposición de sus mecanismos de acción, se produce una interacción de antagonismo con la piperazina.

Los preparados son orales (jarabes, tabletas)

Farmacocinética: En general, la absorción es errática. Se excretan por la orina tanto de manera inalterada como en forma de metabolitos.

Toxicidad: los más frecuentes son los trastornos gastrointestinales. Produce otros efectos de menor cuantía como cefalea, fiebre, mareos. No se ha determinado su seguridad para en la embarazada o el lactante.

Espectro: principalmente contra especies de Ascaris y Trichuris. También tienen acción contra las uncinarias (Ancylostoma, Necator). La combinación se utiliza porque el pirantel, a diferencia del oxantel, es ineficaz contra Trichuris trichiura.

Praziquantel

Es una pirazinoisoquinolina, cuyo mecanismo de acción es el que sigue:

Aumento de la permeabilidad de la membrana celular al ión calcio, lo que lleva a una contracción muscular muy marcada, manifestada de manera semejante a la explicada para el pamoato de oxantel/pirantel (Parálisis muscular espástica)

Vacuolización y desintegración del tegumento (envoltura parasitaria), lo que deja inerme al parásito

Los preparados son orales.

Farmacocinética: En general, la absorción es muy rápida, aunque sufre el efecto de primera pasada por el hígado, generándose metabolitos inactivos. Tiene una alta unión a proteínas plasmáticas. Su excreción es primordialmente renal, aunque una fracción importante (15-35%) puede excretarse por vía biliar.

Toxicidad: los más frecuentes son los trastornos gastrointestinales. Produce otros efectos de menor cuantía como cefalea, fiebre, lasitud, rash, prurito, mareos. No hay evidencias de su seguridad para el uso en la embarazada o el lactante.

Espectro: Contra especies de platelmintos (tenias, esquistosomas)

Tabla 2: Esquemas de tratamiento de helmintiasis frecuentes

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Parasitosis Droga(s) de elección Ascariasis Mebendazol: 100 mg BID por 3 días o 500 mg
Parasitosis
Droga(s) de elección
Ascariasis
Mebendazol: 100 mg BID por 3 días o 500 mg una sola vez
Albendazol: 400 mg una sola vez
Pamoato de Pirantel: Dosis única de 10 mg/Kg (máximo 1 g)
Piperazina: 75 mg/Kg (máximo: 3,5 g) VO OD por 2 días (ó 50 mg/Kg, por 5 días)
Tricuriasis
Mebendazol: 100 mg BID por 3 días o 500 mg una sola vez
Albendazol: 400 mg una sola vez
Pamoato de Oxantel: Dosis única de 10 mg/Kg (máximo 1 g)
Flubendazol: 100 mg BID por 3 días
Oxiuriasis
Pamoato de Pirantel: Dosis única de 10 mg/Kg (máximo 1 g)
Mebendazol: 100 mg BID por 3 días o 500 mg una sola vez
Albendazol: 400 mg una sola vez
Piperazina: 50 mg/Kg, en dos tomas, por 5 - 7 días
Anquilostomiasis
Pamoato de Pirantel: 10-20 mg/Kg (máximo 1 g) por 3 días
Albendazol: 400 mg / día por 3 días
Mebendazol: 100 mg BID por 3 días
Flubendazol: 300 mg/día por 2 días
Teniasis
Praziquantel: 10 mg/Kg en dosis única
Mebendazol: 200 mg BID VO por 4 días

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- ¡Buenos días! - dijo el zorro

- ¡Buenos días! - dijo el principito

- si tú me domesticas, entonces tendremos necesidad el uno del otro. Tú serás para mí único en el

¡Tú

tienes los cabellos dorados y será maravilloso cuando me domestiques! El trigo, que es dorado

mundo, yo seré para ti único en el mundo

Si tú me domesticas, mi vida estará llena de sol

también, será un recuerdo de ti. Y amaré el ruido del viento en el trigo

por favor, domestícame

De esta manera, el principito domesticó al zorro. Y cuando se fue acercando el día de la partida:

- ¡Ah! - dijo el zorro -, lloraré

- ¡Y vas a llorar! - dijo el principito

No ganas nada

- Gano - dijo el zorro -, he ganado a causa del color del trigggo

adiós - dijo el zorro - He aquí mi

secreto, que no puede ser más simple: sólo con el corazón se puede ver bien; lo esencial es invisible a

los ojos

Eres responsable para siempre de lo que has domesticado.

Antoine de Saint’Exupery (El principito)

CPL /cpl

2002

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