Sunteți pe pagina 1din 10

1. Date de paaport: Numele i prenumele: Lungu Tamara Anul naterii: 1952 Sex: feminin Domiciliul: mun.

Chiinu Ocupaia: operator la editura Universul Data internrii: 06.09.2013 Data externrii: Diagnostic: -La internare: Psoriazis vulgar diseminat. Psoriazis a scalpului. Faza de acutizare -Clinic: a) de baz:. Psoriazis vulgar diseminat. Psoriazis a scalpului. Faza de acutizare b) complicaii :nu prezint c) boli intercurente : nu prezint 2. Acuze: Pacienta acuz erupii cutanate diseminate pe tot corpul i pe scalp,prurit de caracter moderat. Generale: nu prezint 3. Istoricul actualei boli: Boala a debutat acum trei ani, dupa un stres psiho-emoional. Iniial erupiile au fost localizate pe genunchi i coate, apoi pe scalp implicndu-se ulterior i tegumentele pe membrele superioare i inferioare, cu afectarea unghiilor. Pe tot parcursul evoluiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderat, cu descuamri fine. S-a adresat la medicul de familie i medicul dermatolog. A urmat tratament topic cu Dermovate, Locoidon, sistemic cu Aevit, vit. B6, C cu uoara ameliorare pentru 1-2 luni. Pacienta a fost indreptat la IMSP D i MC pentru diagnostic i tratament. 4. Istoricul vieii: Antecedente patologice : 1995 histerectomie subtotal, miom uterin 12 spt. Anamneza alergologic : Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag Deprinderi duntoare : pacienta neag. Antecedente familiare : n familie nimeni nu a suferit de patologii dermatologice. Starea familial : condiiile de trai satisfctoare. Alimentaia adecvat din punct de vedere cantitativ i calitativ. Are 2 copii. Relaiile n familie bune. 5. Starea prezent a pacientei Examenul obiectiv Starea general -satisfctoare. Contina-clar; Poziia-activ; Tipul constituional: normostenic. Greutatea 76kg. Tegumentele : pe suprafaa tegumentelor sunt prezente papule psoriazice de form plan, cu suprafa aspr. Se remarc o descuamare pronunat, furfuracee a scalpului i a pielii membrelor superioare i inferioare. Pe papulele recente scuamele sunt localizate n centru, la periferie cu halou rou. Papulele de mrimi diferite cu rspndire spre periferie cu formarea plcilor psoriazice cu contur neregulat. Se remarc fragilitatea prului. Unghiile de la mini i picioare sunt afectate: onicodistrofie i hiperkeratoza subunghial. esutul adipos subcutanat: dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea inghinal este de 2 cm.

Sistemul limfatic: ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari, inghinali, poplitei nu se determin. Gtul:simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Muchii: dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm. Oasele:Vizual i palpator fr deformaii, puncte dureroase la percuie nu se determin. Articulaiile:n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor active i pasive.Forma obinuit. Sistemul respirator: Inspecia: Forma cutiei toracice conic, fr deformaii vizibile. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri. Respiraia ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie. Pe suprafaa tegumentar sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar. Percuia topografic: Limitele pulmonare inferioare dup liniile dreapta topografice clasice a)parasternal b)medioclavicular c)axilar anterioar d)axilar medie e)axilar posterioar f)scapular g)paravertebral Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei a 6a Marginea superioar a coastei a 7a Marginea superioar a coastei a 8a Marginea superioar a coastei a 9a Marginea superioar a coastei a 10-a La nivelul vertebrei Th11 stnga

Marginea inferioar a coastei a 7a Marginea inferioar a coastei a 8a Marginea inferioar a coastei a 9a Marginea inferioar a coastei a 10-a La nivelul vertebrei Th11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia 4,5 cm 4 cm axilar medie Auscultaia: Frecvena respiraiei este 18/min. Respiraie vezicular pe ntreaga arie pulmonar liber, raluri absente. Aparatul cardiovascular Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent; Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian se determin n spaiul intercostal VI din stnga, cu 1.5cm lateral de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2cm,

nlimea, puterea i rezistena sunt diminuate. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic sau diastolic la palpaie nu se determin. Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal V din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal stng VI cu 1cm lateral de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constituie 5cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14cm. Se determin mrirea cordului n jos i stnga. Auscultaia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 76/min Inspecia venelor: Venele jugulare: nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Tensiunea arterial: 120/70mmHg. Pulsul: Pulsul este 72 bti/minut, ritmic, plin, simetric. Amplitudinea pulsului pe artera radial obinuit. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitee, tibialis posterior i dorsalis pedis; Sistemul digestiv: Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed, curat. Gingiile roz-pale. Inspecia abdomenului: abdomenul particip n actul de respiraie, forma oval.Fr modificri patologice vizibile. Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg este negativ. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult. Sistemul uro-genital Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor. Percuia regiunii lombare: Simptomul Giordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ. Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre ngustarea arterelor renale) nu se auscult .

6. Status localis Procesul patologic prezint un caracter cronic, generalizat, simetric, monomorf, cu tendin de confluare. Tegumentele sunt acoperite de papule psoriazice de culoare roz de intensitate diferit: papulele recente au o culoare mai aprins. Erupiile sunt localizate pe membrele superioare: coate i genunchi, n regiunea scalpului, ntr-o cantitate mai mic pe torace i abdomen. Iniial papulele au aprut pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, apoi coate cu extindere ulterioar pe torace i abdomen. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) elementele primare- papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, contur ovalar-rotund, dimensiunea de 4-5 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie. La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic: 1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ( semnul picturii de spermanet); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare (pelicula terminale) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe (roua sanguin) (Auspitz). Modificrile distrofice ale unghiilor : - onicodistrofia punctat- depresiuni punctiforme, simptomul degetarului, - onicoliz ( onicodistrofia atrofic). 7. Diagnosticul prezumtiv : Lund n consideraie urmatoarele: Acuze: Pacienta acuz erupii cutanate diseminate pe tot corpul i pe scalp,prurit de caracter moderat. Istoricul actualei boli: Boala a debutat acum trei ani, dupa un stres psiho-emoional. Iniial erupiile au fost localizate pe genunchi i coate, apoi pe scalp implicndu-se ulterior i tegumentele pe membrele superioare i inferioare, cu afectarea unghiilor. Pe tot parcursul evoluiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderat, cu descuamri fine. S-a adresat la medicul de familie i medicul dermatolog. A urmat tratament topic cu Dermovate, Locoidon, sistemic cu Aevit, vit. B6, C cu uoara ameliorare pentru 1-2 luni. Pacienta a fost indreptat la IMSP D i MC pentru diagnostic i tratament. Examenului obiectiv a tegumentelor : pe suprafaa tegumentelor sunt prezente papule psoriazice de culoare roietic, form plan, cu suprafa aspr. Se remarc o descuamare pronunat, furfuracee a scalpului i a pielii membrelor superioare i inferioare. Pe papulele recente scuamele sunt localizate n centru, la periferie cu halou rou. Papulele de mrimi diferite cu rspndire spre periferie cu formarea plcilor psoriazice cu contur neregulat. Se remarc fragilitatea prului. Unghiile de la mini i picioare sunt afectate: onicodistrofie i hiperkeratoza subunghial. Status localis: Procesul patologic prezint un caracter cronic, generalizat, simetric, monomorf, cu tendin de confluare. Tegumentele sunt acoperite de papule psoriazice de culoare roz de intensitate diferit: papulele recente au o culoare mai aprins. Erupiile sunt localizate pe membrele superioare: coate i genunchi, n regiunea scalpului,

ntr-o cantitate mai mic pe torace i abdomen. Iniial papulele au aprut pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, apoi coate cu extindere ulterioar pe torace i abdomen. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) elementele primare- papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, contur ovalar-rotund, dimensiunea de 4-5 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie. La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic: 1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ( semnul picturii de spermanet); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare (pelicula terminale) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe (roua sanguin) (Auspitz). Modificrile distrofice ale unghiilor : - onicodistrofia punctat- depresiuni punctiforme, simptomul degetarului, - onicoliz ( onicodistrofia atrofic). Putem confirma diagnosticul prezumtiv de: Psoriazis vulgar diseminat. Psoriazis a scalpului. Faza de acutizare 8. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale: 1. analiza general a sngelui 2. analiza biochimica(determinarea FR,pentru diagnostic diferential cu artrita reumatoida) 3. analiza general a urinei;; 9. Rezultatele analizelor efectuate: 1. Analiza general a sngelui : Hemoglobina 149,0 g/l; Eritrocite Leucocite Neutrofile: SegmentateEozinofile Limfocite Monocite VSH51*109/l; 3*109/l; 37*109/l; 5*109/l; 12 mm/h Nesegmentate- 4*109/l; 4,59 *1012/l; 4,3*109/l; Indice de culoare-0,89;

2. Analiza general a urinei : Cantitatea 90,0 ml Culoare galben Transparena- tulbure; Densitatea 1020 Reacia acid

Proteine Glucoz Epiteliu Leucocite Sruri

lipsesc lipsete unic 3-5 n c.v. urai

3. Analiza biochimic a sngelui ALAT 21,5 u/l (N 0-49) ASAT Glucoza Bl totala Bl conjug Bl libera Colesterol Trigliceride Proteina tot Albumina Protrombina Lipaza Fibrinogen 15,2 u/l (N 0-40) 5,2 mmol/l 9,4 mmol/l 2,1 mmol/l 7,3 mcmol/l 4,9 mmol/l 1,7 mmol/l (N 0,5-1,9) 73,8 g/l 46,3 g/l 103% 30,6 u/l 2,0 g/l

lipoproteide 60,0 u/l

Amilaza direct 32,3 u/l

10. Diagnosticul diferenial: 1.Lichen plan- se caracterizeaza prin formarea eruptiilor monomorfe, compuse din papuleplate, de forma poligonala, de culoare violacee, cu suprafata lucitoare si depresiune centrala nu formeaza placarde unice, caracteristic semnul drumului de caldaram, prurit intens. Localizarea specifica pe suprafetele flexoare ale antebratelor, reg.articulatiilor radiocarpiene, suprafata interna a coapselor si extensoare a gambelor, reg.inghinale si axilare, mucoasa cav. bucale. 2.Sifilide papuloase- caracteristice pentru sifilisul secundar, sunt situate in stratul papilar al dermului, au marimi variabile, lipseste tendinta la confluiere, nu apar placarde, caracteristica descuamare la marginea eruptiilor (gulerasul Biett), lipsa senzatiilor subiective. 3.Micoze palmare si plantare- eruptiile sunt mai putin pronuntate, initial sunt atacate plicile interdigitale, ulterior procesul afecteaza pielea in intregime, care se infiltreaza devine uscata, cutele pielii se reliefeaza clar, se remarca o descuamare furfuracee. Procesul evolueaza si pe partile laterale si dorsale ale degetelor,cu antrenarea in proces a lamelor unghiale.

11. Diagnosticul clinic Lund n consideraie urmatoarele: Acuze: Pacienta acuz erupii cutanate diseminate pe tot corpul i pe scalp,prurit de caracter moderat. Istoricul actualei boli: Boala a debutat acum trei ani, dupa un stres psiho-emoional. Iniial erupiile au fost localizate pe genunchi i coate, apoi pe scalp implicndu-se ulterior i tegumentele pe membrele superioare i inferioare, cu afectarea unghiilor. Pe tot parcursul evoluiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderat, cu descuamri fine. S-a adresat la medicul de familie i medicul dermatolog. A urmat tratament topic cu Dermovate, Locoidon, sistemic cu Aevit, vit. B6, C cu uoara ameliorare pentru 1-2 luni. Pacienta a fost indreptat la IMSP D i MC pentru diagnostic i tratament. Examenului obiectiv a tegumentelor : pe suprafaa tegumentelor sunt prezente papule psoriazice de culoare roietic, form plan, cu suprafa aspr. Se remarc o descuamare pronunat, furfuracee a scalpului i a pielii membrelor superioare i inferioare. Pe papulele recente scuamele sunt localizate n centru, la periferie cu halou rou. Papulele de mrimi diferite cu rspndire spre periferie cu formarea plcilor psoriazice cu contur neregulat. Se remarc fragilitatea prului. Unghiile de la mini i picioare sunt afectate: onicodistrofie i hiperkeratoza subunghial. Status localis: Procesul patologic prezint un caracter cronic, generalizat, simetric, monomorf, cu tendin de confluare. Tegumentele sunt acoperite de papule psoriazice de culoare roz de intensitate diferit: papulele recente au o culoare mai aprins. Erupiile sunt localizate pe membrele superioare: coate i genunchi, n regiunea scalpului, ntr-o cantitate mai mic pe torace i abdomen. Iniial papulele au aprut pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, apoi coate cu extindere ulterioar pe torace i abdomen. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) elementele primare- papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, contur ovalar-rotund, dimensiunea de 4-5 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie. La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic: 1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ( semnul picturii de spermanet); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare (pelicula terminale) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe (roua sanguin) (Auspitz). Modificrile distrofice ale unghiilor : - onicodistrofia punctat- depresiuni punctiforme, simptomul degetarului, - onicoliz ( onicodistrofia atrofic). Putem confirma diagnosticul clinic de: scalpului. Faza de acutizare Psoriazis vulgar diseminat. Psoriazis a

12. Tratament 1. Dieta- alimentaie vegetarian, srac n grsimi, bogat n carotene, excluderea alcoolului. 2. Vitaminoterapie: vit.B6, B12 1ml intramuscular peste o zi. 3. Aevit cte o capsul pe zi. 4. Pyrogenal intramuscular peste o zi. 5. Ung.ac.salicylic 2% topic o dat n zi. 6. Ung. Advantan topic o data n zi. 7. Ung. Daivonex topic o dat n zi. 8. Fizioterapie: PUVA-terapie 13. Evoluia zilnic a bolii 08.09.2013 Starea general a pacientei satisfctore.Contiina clar.Pe tegumente sunt prezente papule psoriazice de form plan, cu o suprafa aspr. Se remarc o descuamare pronunat, furfuracee pe pielea capului i a membrelor superioare i inferioare.n plmni murmur vezicular,frecvena de 16/min. Zgomote cardiace ritmice, sonore.Puls 74 bt.min.Limba de culoare roz fr depuneri patologice.Abdomenul moale indolor.Ficatul i splina nu se palpeaz.Simptomul de tapotament Giordani negativ bilateral.Miciuni libere, indolore cu frecvena 4-6 ori pe zi.Reacii adverse la tratamentul administrat - absente. 09.09.2013 Starea general a pacientei satisfctoare.Se remarc o evoluie bun a bolii n urma tratamentului indicat.Pe tegumente modificrile descrise anterior sunt n dinamic pozitiv, lipsete tendina de extindere periferic a leziunilor.n plmni se auscult murmur vezicular.FR 18 min.Zgomotele cardiace ritmice, sonore, sufluri nu se auscult.FCC 78 bt.min.Abdomenul este moale, indolor la palpare.Ficatul i splina nu se palpeaz.Simptomul de tapotament Giordani negativ bilateral.Miciuni libere, indolore. 14. Epicriz: Pacienta Iurie Vera, anul nasterii 1952, domiciliat n mun. Chiinu,a fost internat pe 06.09.2013 n IMSP D i MC, cu diagnosticul : Psoriazis vulgar diseminat. Psoriazis a scalpului. Faza de acutizare Acuzele la internare: erupii cutanate diseminate pe tot corpul i pe scalp, prurit de caracter moderat. La examen clinic s-a determinat: Procesul patologic prezint un caracter cronic, generalizat, simetric, monomorf, cu tendin de confluare. Tegumentele sunt acoperite de papule psoriazice de culoare roz de intensitate diferit: papulele recente au o culoare mai aprins. Erupiile sunt localizate pe membrele superioare: coate i genunchi, n regiunea scalpului, ntr-o cantitate mai mic pe torace i abdomen. Iniial papulele au aprut pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, apoi coate cu extindere ulterioar pe torace i abdomen. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) elementele primare- papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, contur ovalar-rotund, dimensiunea de 4-5 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie. La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic:

1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ( semnul picturii de spermanet); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare (pelicula terminale) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe (roua sanguin) (Auspitz). Modificrile distrofice ale unghiilor : - onicodistrofia punctat- depresiuni punctiforme, simptomul degetarului, - onicoliz ( onicodistrofia atrofic). Pe parcursul staionrii s-au efectuat urmtoarele investigaii : Hemograma :Hb=149,0g/l, Eritrocite=4,5x10/l, IC=0,98, Leucocite=4,3x10/l, Segmentate=51, Nesegmentate=4, Eozinofile=3, Limfocite=37, Monocite=5, VSH=12 Urograma :Culoarea-galbena,tulbure, Reactia-acida, Densitatea-1020, Epiteliu plat-4-5, Leucocite-3-5 in c.v, Urati-acopera c.v Analiza biochimic a sngelui: ALAT 21,5 u/l, ASAT 15,2 u/l, Glucoza5,2 mmol/l, Bl totala 9,4 mmol/l, Bl conjug 2,1 mmol/l, Bl libera7,3 mcmol/l, Colesterol4,9 mmol/l, Trigliceride 1,7 mmol/l, lipoproteide60,0 u/l, Proteina tot73,8 g/l, Albumina46,3 g/l, Protrombina 103%, Amilaza direct 32,3 u/l, Lipaza30,6 u/l, Fibrinogen2,0 g/l Pacienta a primit urmtorul tratament: Aevit cte o capsul pe zi. Pyrogenal intramuscular peste o zi. Ung.ac.salicylic 2% topic o dat n zi Ung. Advantan topic o data n zi. Ung. Daivonex topic o dat n zi. Fizioterapie: PUVA-terapie Pe parcursul staionrii starea pacientei s-a ameliorat, se externeaz n stare satisfctoare. Se recomand urmarea n continuare a tratamentului ambulator, respectarea dietei, evitarea stresului, cure balneo-marine anual, evidena dermatologului de sector.

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Dermatovenerologie ef catedr: d..m. Mircea Beiu, conf. univ.

Foaie de observaie clinic

Conductorul grupei: as. univ. Nina Fiodorova Student: grupa 1609 Cucos Natalia

Chiinu, 2013