PROGRAMUL NAIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI 2007-2011

CUPRINS
Abrevieri.....................................................................................................................................4 Introducere..................................................................................................................................5 Epidemiologia TB n Romnia Contextul Actual ...................................................................5 Strategia Stop TB a OMS............................................................................................................8 Strategia Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011......................................................10 Organizarea Programului Naional de Control al TB...............................................................10 Scopul i Obiectivele PNCT 2007-2011 ..................................................................................13 Depistarea tuberculozei.............................................................................................................14 Diagnosticul tuberculozei.........................................................................................................14 A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare..............................................................................14 B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare ......................................................................16 C. Diagnosticul tuberculozei la copil....................................................................................17 Ancheta epidemiologic ...........................................................................................................17 Tipuri de ancheta epidemiologic.........................................................................................17 Managementul cazurilor de tuberculoz...................................................................................18 Tratamentul Tuberculozei ........................................................................................................19 Clasificarea Medicamentelor Antituberculoase....................................................................20 Regimuri Terapeutice............................................................................................................21 Monitorizarea Tratamentului ...............................................................................................22 Reaciile Adverse i interaciunea cu alte medicamente .....................................................23 Tratamentul Tuberculozei n Situaii Speciale......................................................................23 1. Tuberculoze la persoane infectate HIV ............................................................................23 2. Tuberculoza la copil .........................................................................................................23 3. Tuberculoza i sarcina ......................................................................................................23 4. Contracepia oral n TB ..................................................................................................23 5. TB i bolile hepatice ........................................................................................................24 6. TB la bolnavul cu insuficien renal ..............................................................................24 Tratamentul unor Forme Speciale de Tuberculoza Extrapulmonar ...................................24 1. Meningita TB....................................................................................................................24 2. Pericardita TB...................................................................................................................24 3. TB osteoarticular.............................................................................................................24 4. TB Ganglionar.................................................................................................................24 5. Empiemul TB ...................................................................................................................24 Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase ...............................25 Managementul Medicamentelor Antituberculoase...................................................................26 Evaluarea Rezultatului Tratamentului .....................................................................................28 Prevenia tuberculozei...............................................................................................................29 1. Vaccinarea BCG...............................................................................................................29 2. Chimioprofilaxia ..............................................................................................................30 3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase.....................................................................31 Intervenii pentru schimbarea comportamentelor.....................................................................31 Ghidul pacientului TB...........................................................................................................31 Ziua mondial de lupt mpotriva TB...................................................................................32 Intervenia mass media..........................................................................................................32 Aderena pacientului la tratament.........................................................................................32 Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB.........................32 Intervenia serviciilor de asisten social ............................................................................33 Dezvoltarea resurselor umane...................................................................................................33
2

Cercetarea..................................................................................................................................34 Supervizarea .............................................................................................................................34 Managementul circuitului informaional .................................................................................36 Raionalizarea reelei de servicii...............................................................................................38 Asigurarea infrastructurii..........................................................................................................38 Asigurarea serviciilor de asisten medical n cadrul PNCT ..............................................38 Monitorizarea i evaluarea programului...................................................................................39 I.Indicatori epidemiometrici..................................................................................................39 II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul................................................40 III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului...........................40 Indicatori de evaluare i termenul de raportare ....................................................................43 Indicatori specifici de monitorizare i termenul de raportare ..............................................43 Indicatori ai procesului de formare.......................................................................................44 Indicatori de monitorizare a interveniilor pentru schimbarea comportamentelor................44 Indicatori de monitorizare a supervizrii..............................................................................44 Finanarea PNCT.......................................................................................................................44 Natura cheltuielilor care necesit finanare ..........................................................................44 Anexa 1: Fia postului - Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial ...................................................................................................................................................46 Anexa 2: Reeaua naional de laboratoare pentru bacteriologia tuberculozei ...................................................................................................................................................48 Anexa 3: Fia postului - Manager judeean al Programului Naional de Control al Tuberculozei .............................................................................................................................49 Anexa 4: Formular pentru solicitare / raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz......51 Anexa 5: Recoltarea produselor biologice................................................................................54 Anexa 6: Tehnica testrii tuberculinice....................................................................................56 Anexa 7: Msuri antiepidemice n focarul de tuberculoz........................................................58 Anexa 8: Fi pentru ancheta epidemiologic..........................................................................60 Anexa 9: Definiia cazului de tuberculoz................................................................................62 Anexa 10: anunarea, nregistrarea i declararea cazurilor.......................................................64 Anexa 11: Fia de tratament a tuberculozei.............................................................................73 Anexa 12: Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente ..........................................74 Anexa 13: Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR ...........................................................75 Anexa 14: Fia de evaluare a tratamentului antituberculos......................................................77 Anexa 15: Tehnica vaccinrii BCG..........................................................................................78 Anexa 16: Fia chimioprofilaxie...............................................................................................79 Anexa 17: Ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare..............................................................................................................80 Anexa 18: Registrul de laborator..............................................................................................82

ABREVIERI
AGSP AJPS CNAS DPF DPT GFATM LNR MAI MApN MDG MDR-TB MF MJ MP MSP MT OMS ONU PNCT PPD RAI TB UCM UE UJ Autoritatea General de Sntate Public Autoritatea Judeean de Sntate Publica Casa Naional de Asigurri de Sntate Dispensare de Pneumoftiziologie Dispensarul de Pneumoftiziologie teritorial Fondul Global de Lupta mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei Laborator Naional de Referin Ministerul Administraiei i Internelor Ministerul Aprrii Naionale Millenium Developement Goals Tuberculoza Multi Drog Rezistent Medicii de Familie Ministerul Justiiei Morfopatologie Ministerului Sntii Publice Mycobacterium tuberculosis Organizaia Mondiala a Sntii Organizaia Naiunilor Unite Programul Naional de Control al TB Protein Purified Derivative Riscul Anual de Infecie Tuberculoza Unitatea Central de Management a PNCT Uniunea European Unitatea Judeean

INTRODUCERE
Tuberculoza (TB) este una din problemele majore de sntate public pe plan mondial. n anul 2004 cele 200 de ri care raporteaz date la Organizaia Mondial a Sntii (OMS) au notificat n total 4.900.000 de cazuri noi i recidive de TB, din care 2.200.000 (46%) erau cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie. Estimrile efectuate de OMS pe baza datelor de supraveghere epidemiologic i pe cele rezultate din diverse studii au artat ns c n acelai an numrul real de cazuri noi a fost de aproximativ 8.900.000 (cu o rat a incidenei de 140 %ooo de locuitori), dintre care 3.900.000 cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie (62%ooo de locuitori). Comparnd cele 6 regiuni ale OMS, Regiunea Africa (24%), Regiunea Asia de Sud-Est (35%) i Regiunea Pacificului de Vest (24%) au raportat mpreun 83% din totalul cazurilor noi i recidivelor notificate. n Regiunea Europa au fost nregistrate 354.954 de cazuri noi i recidive, ceea ce corespunde unei incidene globale de 40%ooo, cu variaii de la 4%ooo n Cipru i Islanda pn la 179%ooo n Kazakhstan. Pe subregiuni ratele au fost de 12%ooo n Europa de Vest, 27%ooo n Europa Central i 96%ooo n Europa de Est. n Europa de Est cea mai mare problema este reprezentat de numrul mare de cazuri de TB multirezistent, precum i de modul n care serviciul de asisten medical este organizat, precum i reformele prin care aceste servicii trec n ultimii ani. De asemenea, ca rezultat al creterii dramatice recente a infeciei HIV n estul Europei, ca i al prevalenei nalte a TB n aceeai zon, se ateapt ca numrul pacienilor cu TB i HIV s creasc dramatic n urmtorii ani.

EPIDEMIOLOGIA TB N ROMNIA CONTEXTUL ACTUAL

Romnia este situat n sud-estul Europei Centrale i are o suprafa de 237.500 km2. La recensmntul din 1992 populaia era de 22,81 milioane de locuitori. La 1 iulie 2003 populaia Romniei numra 21,73 milioane de locuitori, ceea ce reprezint o scdere cu 4,5%. Scderea se datoreaz emigraiei, scderii ratei de natalitate i creterii mortalitii. Ministerul Sntii Publice (MSP) prin Autoritatea General de Sntate Public (AGSP) stabilete, standardele organizaionale i funcionale, dezvoltarea i finanarea programelor de sntate public, colectarea i analiza datelor privind starea de sntate a populaiei. Autoritatea Judeean de Sntate Public (AJSP) este responsabil de sntatea public n judeul respectiv. n ceea ce privete TB, n Romnia, n ultima perioad au fost raportate aproximativ 30.000 de cazuri noi i recidive anual. Incidena global a bolii a avut dup anul 1985 o evoluie constant ascendent, ajungnd n anul 2002 la valoarea maxim de 142,2%ooo. n anii urmtori s-a nregistrat o tendin de stabilizare i chiar de uoar scdere a valorilor acestui indicator (Figura 1).
%ooo

2001 - 134,1 2002 - 142,2 2003 - 135,7 2004 - 134,6

Figura 1: Evoluia incidenei globale a TB n Romnia Cu toate acestea, n anul 2004 Romnia se situa, dup numrul de cazuri noi i recidive raportate (28.570), pe locul 3 din 52 de ri ale Regiunii Europa a OMS - dup Federaia Rus (cu 121.426 de cazuri) i Ukraina (cu 38.403 de cazuri) - iar ca inciden pe locul 42 din 211 ri din ntreaga lume i pe locul 2 (dup Kazakhstan) n Regiunea Europa a OMS.

n perspectiva integrrii n Uniunea European, Romnia se va afla cu siguran pe primul loc printre rile UE att ca numr de cazuri, ct i ca inciden. Analiza endemiei TB din Romnia arat c, spre deosebire de celelalte ri europene, amploarea fenomenului nu se datoreaz nici migraiei (n fiecare an sunt raportate doar cteva cazuri la persoane nscute n afara rii) i nici infeciei HIV (procentul infectailor HIV din numrul cazurilor de TB raportate a fost n ultimii ani sub 0,5%). Foarte probabil c un factor important al severitii endemiei TB din Romania l reprezint problemele socio-economice. Scderea nivelului de trai a influenat cu certitudine evoluia incidenei, dovad fiind i faptul c incidena cea mai mare se nregistreaz (aa cum reiese din harta prezentat n Figura 2) n judeele din sudul rii i din Moldova, cele care au i cele mai importante probleme socio-economice.

Figura 2: Incidena TB pe judee n Romnia n 2005 n Romnia, ca de altfel n ntreaga lume, cazurile de mbolnvire la brbai sunt de 2,1 ori mai frecvente dect cele la femei. Repartiia pe grupe de vrste indic diferene ntre cele dou sexe: cele mai multe mbolnviri apar la brbai la vrste adulte, ntre 40 i 54 de ani, iar la femei la vrste mai tinere, ntre 20 i 34 de ani (Figura 3). Aceast observaie conduce la concluzia c transmiterea infeciei n populaie nu este deocamdat pe deplin controlat.
%ooo 316.4 294.5 225.8 196.5 148.5 298.8 252.5 187.1 194.6 178.1 147.2 119.3 76.7 145.2 95.6 61 203.1

350 300 250 200 150 100 50 0

134.4 161.6 137.1 151.6 96.9 129.7 98.4 124.7 125 99.8 105 32.9 95.9 40.6 35.6 28.9 79.7 36.2 34.2 31.4 25.3 27.1

64.9

52.2

48.7

04

59

10 -1 4

15 -1 9

20 -2 4

25 -2 9

30 -3 4

35 -3 9

40 -4 4

45 -4 9

50 -5 4

55 -5 9

global

masculin

feminin

65

si pe s

60 -6 4

te

Figura 3: Incidena TB pe sexe i grupe de vrste n Romnia n 2005 Ali doi indicatori semnificativi, incidena TB la copii (Figura 4) i mortalitatea prin TB (Figura 5) au avut o evoluie asemntoare cu incidena global a bolii.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

92.7 77.3

2001 47,3 2002 48,2 2003 44,3 2004 41,2

42.7 33.4 29.3 12.7 10.3 7.9 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 21

Figura 4: Evoluia incidenei TB la copii n Romnia n anul 2005 au fost raportate 1.110 cazuri de mbolnvire la copii, iar n 2004 s-au nregistrat 2.089 de decese cauzate de TB.

30 25 20 15 10 5 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004 6.7 3.7 4.2 6.9 24 18.5 11.3 9.5 9.6
2001 - 10,7 2002 - 10,7 2003 - 10,3

Figura 5: Evoluia mortalitii prin TB n Romnia Tuberculoza multidrog-rezistent Pe plan mondial i n special, n Europa de est, exist o preocupare prioritar pentru TB multidrogrezistent (MDR-TB: rezistena cel puin la Izoniazid i Rifampicin). Ultima anchet de chimiorezisten a fost efectuat n ara noastr n perioada 2003-2004, cu sprijin tehnic din partea OMS. Rezultatele acestei anchete au artat c nivelele rezistenei simultane la ambele medicamente antituberculoase majore, Izoniazid i Rifampicin (MDR) se menin la valori relativ constante fa de ancheta efectuat anterior (1995), att la cazurile noi (2,9%), ct i la cazurile cu retratament (11%). Fa de situaia pe plan mondial problema TB MDR n Romnia nu prezint o gravitate deosebit, frecvena sa fiind foarte aproape de media pe plan mondial. Totui, la aproximativ 7

22.000 de cazuri noi i 7.000 de retratamente pentru TB nregistrate anual, se estimeaz c numrul de bolnavi cu MDR care apar n fiecare an se poate ridica la peste 1.400.

STRATEGIA STOP TB A OMS

STOP TB Partnership i OMS au lansat n anul 2006 strategia StopTB care reprezint o extindere i dezvoltare a strategiei DOTS (www.stoptb.org). Viziunea acestei strategii este O lume fr TB, iar inta propus este Reducerea dramatic a poverii globale a TB pn n anul 2015, n acord cu Millenium Developement Goals (MDG) stabilite de ONU. Scopul strategiei este de a contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei prin reducerea moribiditii i mortalitii prin TB i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii. Pentru atingerea intei propuse, StopTB Partnership a fixat urmtorii indicatori: - pn n 2005: depistarea a cel puin 70% din cazurile infecioase de TB i vindecarea a cel puin 85% dintre ele; - pn n 2015: reducerea ratelor prevalenei i mortalitii TB cu 50% fa de valorile din 1990; - pn n 2050: eliminarea TB ca problem de sntate public (sub 1 caz la 1 milion de locuitori). Componentele strategiei StopTB sunt: 1. Extinderea i intensificarea aplicrii unei strategii DOTS de nalt calitate: a. acordul politic cu finanare n cretere i susinut; b. depistarea cazurilor prin asigurarea investigaiei bacteriologice de calitate verificat; c. tratament standardizat cu supervizare i suport acordat pacientului; d. aprovizionare nentrerupt cu medicamente i un sistem de management eficient al acestora; e. asigurarea unui sistem de monitorizare-evaluare i msurarea impactului obinut. 2. Rezolvarea problemelor TB+HIV, MDR-TB i a altor provocri. 3. Contribuia la ntrirea sistemului de sntate. 4. Angajarea tuturor furnizorilor de servicii de sntate. 5. mputernicirea i implicarea n programul naional a persoanelor cu TB i a comunitii. 6. Promovarea cercetrii. Controlul TB n Romnia n Romnia activitile de control al TB se desfoar nc din anii 50 n cadrul Programului Naional de Control al Tuberculozei (PNCT), care are o strategie i obiective proprii i care este integrat n reeaua naional de pneumoftiziologie. Strategia DOTS recomandat de OMS pentru controlul TB a fost iniiat n Romnia n anul 1998 i sa extins treptat, cu o acoperire de 100% pn n 2005. PNCT 1997-2000 i 2001-2005 au fost elaborate pe baza acestei strategii i au fost implementate cu asisten tehnic din partea OMS. n primvara anului 2005, OMS mpreun cu ali parteneri internaionali au condus o misiune de evaluare a programului naional de control al TB. Activitatea a vizat analizarea amnunit a tuturor aspectelor legate de controlul TB din Romania i a avut drept scop evaluarea realizrilor i formularea unor recomandri de urmat n vederea consolidrii rezultatelor obinute n ultimii ani. Printre realizrile PNCT identificate i recunoscute de ctre misiunea internaional de evaluare a programului se pot enumera: Atingerea intei propuse de OMS pentru rata de detecie a cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie de peste 70% (valoare propus de OMS ca obiectiv pentru anul 2005); realizarea unei rate de succes terapeutic pentru cazurile noi de TB pulmonar pozitive la microscopie de 80% pentru cohorta anului 2004, aproape de inta stabilit de OMS de 85 % pentru cohorta anului 2005; meninerea incidenei TB la aproximativ aceeai valoare din anul 2003 i chiar apariia unei uoare tendine de scdere; nregistrarea unor valori mai sczute ale mortalitii prin TB n ultimii ani fa de perioada anterioar anului 2000, cu o stabilizare a mortalitii n jur de 10%ooo; dezvoltarea resurselor umane necesare reelei de control al TB; 8

ameliorarea controlului TB n populaia infantil i populaia cu risc (HIV pozitivi, detinui, romi); ameliorarea reelei de laboratoare pentru diagnosticul TB; ameliorarea accesului pacienilor cu TB, inclusiv i chiar prioritar al celor cu MDR-TB la servicii medicale de bun calitate; ameliorarea sistemului de procurare i distribuire a medicamentelor; dezvoltarea unui sistem funcional de supervizare i monitorizare a PNCT;

dezvoltarea unui sistem informatizat de supraveghere epidemiologic a TB, integrat n cadrul sistemului naional de supraveghere a bolilor transmisibile. Recomandrile misiunii OMS au fost urmtoarele: 1. Actualele realizri ale PNCT trebuie meninute i sporite. Suportul guvernamental financiar pentru PNCT trebuie s fie asigurat pentru meninerea activitilor care sunt n prezent finanate de Fondul Global mpotriva SIDA, Tuberculozei i Malariei (GFATM). 2. 3. Planificarea pe termen mediu a PNCT 2006-2010 trebuie s fie pregtit, incluznd o strategie complex pentru dezvoltarea resurselor umane. PNCT trebuie s stabileasc mecanisme de coordonare cu toi partenerii implicai n activitile de control al TB alte ministere, donori, organizaii neguvernamentale (ONG) naionale i internaionale pentru a asigura planificarea comun i implementarea coerent a activitilor. MSP trebuie s lucreze mpreun cu PNCT pentru a stabili legturi eficiente cu serviciile generale de sntate i pentru a defini rolurile i responsabilitile personalului PNCT la diferite nivele. Raionalizarea reelei naionale de laboratoare de bacteriologie prin reducerea numrului de laboratoare care efectueaz culturi i ABG. Centralizarea procurrii de containere pentru sput i reactivi specifici pentru investigaiile bacteriologice. Asigurarea implementrii efective a controlului extern de calitate. Laboratorul/Laboratoarele Naionale de Referin (LNR) trebuie s fie recunoscut/recunoscute n mod oficial de ctre MSP. Reducerea activitilor inutile de screening pentru TB prin revizuirea reglementrilor i lund n considerare evidena cost-eficienei acestor metode. PNCT trebuie s pregteasc recomandri pentru chimioprofilaxie, incluznd indicaii clare i recomandri pentru regimurile terapeutice. Spitalizarea cazurilor cu TB pulmonar negativ i extra-pulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe. Trebuie luat n considerare posibilitatea reducerii duratei de spitalizare a cazurilor pulmonare pozitive dac tratamentul direct observat poate fi asigurat n ambulatoriu. n toate unitile sanitare trebuie asigurate msuri adecvate de protecia muncii i control al infeciilor pentru pacienii cu TB i pentru personal. Trebuie ntrit n continuare implicarea medicilor de familie n controlul TB, incluznd colectarea sputei, DOT, urmrirea celor care ntrerup tratamentul etc. Trebuie luate n considerare metode alternative de DOT i susinere a pacienilor cum ar fi DOT cu ajutorul unui membru al familiei. Reducerea numrului de sanatorii i preventorii i realocarea economiilor bugetare ctre alte activiti ale PNCT. Medicamentele procurate centralizat trebuie s fie comandate i distribuite trimestrial la unitile sanitare, permind astfel realizarea stocului de rezerv de 3 luni. Instruirea n managementul medicamentelor trebuie s fie organizat n mod continuu. PNCT trebuie s colaboreze cu CNAS i MSP pentru a unifica cerinele de date colectate i raportate pentru diferite instituii. La nivelul judeului trebuie s fie folosit analiza trimestrial a datelor pentru monitorizarea performanelor programului. Diagnosticul fiecrui caz de MDR-TB trebuie s fie confirmat de ctre LNR. Regimurile terapeutice prescrise n judee trebuie s respecte recomandrile PNCT. Tuberculostaticele de linia a II-a trebuie s poat fi prescrise i administrate numai sub directa observare a unui cadru medical. 9

4.

5.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12. 13.

14.

15.

16.

Stabilirea unei comisii oficiale TB-HIV pentru asigurarea colaborrii dintre PNCT i Programul Naional HIV/SIDA. Revizuirea protocolului existent prin includerea unor activiti care lipsesc (cum ar fi planificare comun, sistemul de monitorizare i evaluare, controlul infeciei TB i HIV, profilaxia post-expunere etc.). Trebuie asigurat analiza de cohort a cazurilor cu TB i HIV prin utilizarea bazei electronice de date disponibil n cadrul PNCT i n cadrul Programului Naional HIV/SIDA. Stabilirea unor conexiuni mai strnse ntre sistemul penitenciar i PNCT pentru asigurarea tratamentului n faza de continuare i evaluarea rezultatelor acestuia. Strategia naional pentru informare, educare i comunicare (IEC) n controlul TB trebuie sa fie elaborat i implementat.

17. 18.

n urmtorii ani controlul TB n Romnia se va desfura conform Strategiei Naionale pentru Controlul Tuberculozei 2007-2011 care este aprobat prin Hotrre de Guvern.

STRATEGIA NAIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI 20072011

Scopul Strategiei este de a contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei, prin reducerea morbiditii i mortalitii prin TB i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii n populaie. Obiectivele generale ale Strategiei sunt definite n acord cu MDG i urmresc atingerea obiectivelor stabilite de StopTB Partnership: Meninerea acoperirii 100% cu DOTS a populaiei afectate de TB. Meninerea detectrii a cel puin 70% din totalul cazurilor existente de TB, pn n anul 2011.

Atingerea i meninerea unei rate de succes terapeutic de cel puin 85% din totalul cazurilor noi de TB pulmonar confirmate bacteriologic, pn n anul 2011. TB n Romnia rmne o problem de sntate public prioritar i sunt necesare multe eforturi pentru a putea controla eficient evoluia endemiei. Pentru aceasta este nevoie de participarea tuturor factorilor ce pot contribui la controlul TB: Guvernul Romniei, Organizaii Non-Guvernamentale i nu n ultimul rnd de sprijinul Uniunii Europene. (Textul integral poate fi consultat n broura Strategia Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011).

ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TB

Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se desfoar conform Strategiei Naionale de Control al TB 2007-2011 i este realizat prin Programul Naional de Control al TB, coordonat de Autoritatea Generala de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice i de Comisia Naional de Pneumologie Alergologie Imunologie. Funcionarea PNCT este asigurat de o structur organizat ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite. Baza dezvoltrii PNCT este reprezentat de reeaua de asisten medical primar care asigur identificarea suspecilor i a contacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare. Primul nivel este constituit din reeaua de pneumoftiziologie a MSP i a celorlalte ministere cu reele proprii de servicii de sntate, precum i din reeaua de laboratoare de bacteriologie BK. Reeaua de pneumoftiziologie a MSP cuprinde 189 de dispensare de pneumoftiziologie (DPF) - ntre 2 i 8 n fiecare jude - i 76 de uniti cu paturi pentru TB. DPF este ncadrat cu un numr variabil de medici pneumoftiziologi i de cadre medii sanitare i deservete un teritoriu cu o populaie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT n teritoriul arondat: asigura diagnosticul, tratamentul, nregistrarea, raportarea i monitorizarea cazurilor de TB, precum i controlul transmiterii infeciei TB prin participarea la efectuarea anchetei epidemiologice. n acest scop colaboreaz cu medicii de familie (MF) i supervizeaz activitatea acestora n depistarea TB i administrarea tratamentului sub directa observare, iar n efectuarea anchetei epidemiologice colaboreaz att cu MF, ct i cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv. DPF sunt coordonate de un medic coordonator, numit din rndul medicilor ncadrai n unitatea respectiv, de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT i aprobat de ctre AJSP. Fia postului coordonatorului de dispensare este prezentata n Anexa 1. 10

Unitile cu paturi asigur diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB, ca i izolarea cazurilor infecioase pn la negativarea acestora. Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB n teritoriul arondat DPF respectiv, ca i prin transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor de laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii. Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleai obligaii ca cele descrise mai sus. Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin 190 de farmacii cu circuit nchis. Reeaua de laboratoare de bacteriologie ntre cele 166 de laboratoare de bacteriologie BK existente n Romnia n anul 2005 exist relaii de interdependen, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, constituindu-se ntr-o reea. Existena reelei laboratoarelor permite: aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul ntregii ri; obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile; obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor deficiene, cu corectarea lor;

aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice, creterea procentului confirmrilor bacteriologice a cazurilor constituind cel mai bun indicator operaional pentru un program de control al TB eficient. n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor, n cadrul reelei deosebim: 1. Laborator de nivel I de baz. Asigur detectarea cazurilor prin examen microscopic. Ofer informaii epidemiologice privind profilul de sntate al comunitii. 2.Laborator de nivel II intermediar. Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR i cultura micobacteriilor. Trimite cultura pentru validare i identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis la laboratorul de nivel III . 3.Laborator de nivel III. Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR, cultura cu identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis i antibiograma acestora pentru RMP i INH. 4. Laboratorul Naional de Referin constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele judeene. Desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii, de informare i management al resurselor. Activitatea laboratoarelor BK este monitorizat i supervizat de laboratoarele de nivel superior, iar cea a laboratoarelor regionale de ctre LNR din Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca. Cele 8 Laboratoare regionale coordoneaz activitatea din cte 4-7 laboratoare judeene arondate i din municipiul Bucureti. La nivelul fiecrui jude este desemnat un laborator judeean bK, condus de un medic sau biolog coordonator, desemnat de ctre Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare de pe lng Unitatea Centrala de Management a PNCT i aprobat de ctre AGSP, care asigur coordonarea activitii reelei de laboratoare bK din judeul respectiv. Laboratoarele teritoriale sunt coordonate de ctre un medic sau biolog desemnat de ctre coordonatorul judeean pentru laboratoarele bK i aprobat de ctre AJSP. Laboratoarele de bacteriologie BK sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii i spitaliceti, ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i pentru asigurarea controlului extern al calitii. 11

Structura Reelei de laboratoare bK din Romnia este redat n Anexa 2. Alte structuri implicate n controlul TB Ministerul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii Naionale (MAN) i Ministerul Administraiei i Internelor (MAI) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i secii de pneumoftiziologie. Aceste secii au aceleai responsabiliti n aplicarea PNCT ca i cele ale MSP. n plus, n lipsa DPF, seciilor respective le revin i atribuiile DPF. n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MAI funcioneaz ambulatorii care asigur parial activiti de control al TB pentru teritorii limitate. n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV, medicii pneumoftiziologi colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai pacienii. Al doilea nivel: Unitatea Judeeana (UJ) constituie cel de-al doilea nivel ierarhic al PNCT, cel intermediar. Coordonator tehnic judeean al PNCT (pneumoftiziolog) nominalizat de ctre Coordonatorul tehnic al PNCT i aprobat de ctre Autoritatea Generala de Sntate Public (AGSP) din MSP, mpreun cu coordonatorul de programe din cadrul ASPJ asigur aplicarea PNCT n teritoriul judeului respectiv. Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNCT este prezentat n Anexa 3. Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i propriile uniti echivalente UJ a PNCT, cu aceleai atribuii i responsabiliti. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul UJ este Departamentul Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru MAN Secia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru Ministerul Administraiei i Internelor cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MAI D. Gerota. Al treilea nivel: Unitatea Central de Management a PNCT (UCM) funcioneaz n cadrul Institutului de Pneumologie Marius Nasta din Bucureti i este coordonat de coordonatorul tehnic al PNCT, care este i membru al Comisiei de specialitate a MSP. Ea cuprinde Departamentul (secia) de Supraveghere Epidemiologic a TB, Departamentul (secia) de Supervizare i Monitorizare a PNCT, Departamentul (secia) de Informare, Educare, Comunicare i Unitatea de Cercetare. Pe lng UCM funcioneaz Comisia de Supervizarea a MSP care are 27 de membri, numii de ctre coordonatorul tehnic al PNCT i aprobai de AGSP din cadrul MSP, precum i Grupul de Lucru pentru Laboratoare, constituit din 13 membri, numii de ctre coordonatorul reelei naionale a laboratoarelor bK i aprobai de AGSP din cadrul MSP. Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNCT i atribuiile acestora sunt urmtoarele: Ministerul Sntii Publice: 1. Autoritatea Generala de Sntate Public: - ntreprinde demersuri pentru asigurarea mijloacelor necesare bunei derulri a activitilor Programului; - coordoneaz implementarea Programului n teritoriu; - urmrete realizarea obiectivelor propuse; - organizeaz licitaiile la nivelul naional pentru achiziionarea de medicamente i materiale sanitare specifice, mpreun cu CNAS. 2. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS): - ncheie i deruleaz contracte de achiziii publice pentru medicamente; - asigur mijloacele financiare derulrii activitilor Programului; - monitorizeaz utilizarea resurselor financiare; - organizeaz licitaia pentru achiziia centralizat de medicamente. 3. Comisia de Pneumologie-Alergologie-Imunologie: - particip la elaborarea strategiilor; - monitorizeaz derularea Programului. Unitatea Central de Management a PNCT cu sediul la Institutul de Pneumologie Marius Nasta (Secia Central de Coordonare a PNCT):

12

elaboreaz norme tehnice pentru medicii specialiti, personalul de laborator, asistenii medicali etc.; monitorizeaz aplicarea efectiv a prevederilor PNCT; realizeaz legtura ntre principalii parteneri implicai n activitile de control al TB: unitile sanitare i personalul medical din reeaua de specialitate, Autoritatea General de Sntate Publica, Casa Naional de Asigurri de Sntate.

Casa de Asigurri de Sntate Judeean: monitorizeaz consumul de medicamente n funcie de numrul de cazuri nregistrate. Autoritatea Judeean de Sntate Public: asigur coordonarea PNCT prin colaborarea dintre Coordonatorii de programe i Coordonatorul tehnic al PNCT (medicul pneumoftiziolog). Unitile sanitare prin care se deruleaz activitile PNCT: seciile de pneumoftiziologie; spitalele de pneumoftiziologie; dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPT) i ale sectoarelor Capitalei; laboratoarele de bacteriologie BK. identific suspecii i contacii de TB; administreaz medicaia antituberculoas sub direct observare; particip la efectuarea anchetei epidemiologice. Ministerul Finanelor aprob i asigur bugetul; Ministerul Aprrii Naionale prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT; Ministerul Administraiei i Internelor prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT; Ministerul Muncii i Asigurrilor Sociale desfoar activiti de reabilitare i protecie social; Ministerul Educaiei i Cercetrii este implicat n activitile de informare, educare, comunicare i n proiectele de cercetare

Reeaua de medicin primar -

Alte ministere : -

Organizaii neguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNCT.

Administraia Public Local prin serviciile de asisten social din structura lor faciliteaza aplicarea msurilor de supraveghere epidemiologic i sprijin msurile de ameliorare a aderenei pacienilor la tratament. n Romnia, activitile antituberculoase prevzute n PNCT (diagnosticul i tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de informare, educare, comunicare) sunt gratuite. Cheltuielile totale din surse publice (din fondurile CNAS i ale MSP) pentru PNCT au fost n anul 2005 de 53,56 milioane euro (2,68% din totalul cheltuielilor publice pentru sntate). n 2004-2005, prin Programul cu finanare nerambursabil de la GFATM, PNCT a beneficiat n plus de aproximativ 18 milioane USD. Deoarece n aciunile mpotriva TB sunt implicai i ali parteneri din afara serviciilor de sntate (enumerai mai sus), pentru ca activitatea tuturor acestor fore s se desfoare n mod concertat, se impune existena unui Consiliu Naional de Coordonare a Strategiei de Control al TB.

SCOPUL I OBIECTIVELE PNCT 2007-2011

Scopul PNCT este reprezentat de mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei prin limitarea rspndirii infeciei i bolii tuberculoase n populaie. Obiectivele PNCT pn n 2011 sunt: Meninerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaie; Meninerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%; Atingerea i meninerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonar confirmate bacteriologic; Scderea ratei mortalitii prin TB la 8%ooo.

13

DEPISTAREA TUBERCULOZEI
Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de diverse alte specialiti. Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slab productiv, nsoit de subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB; n aceste cazuri se recomand dirijarea ctre DPF teritoriale unde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos). Orice persoan cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB, se poate adresa direct DPF i fr bilet de trimitere de la medicul de familie. Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB pulmonar se confirm, medicul pneumolog din secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n teritoriul cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB. Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, att pe medicul de familie ct i pe medicul epidemiolog/de sntate public asupra apariiei cazului de mbolnvire TB n vederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la depistarea cazului. Depistarea intensiva n vederea diagnosticului precoce al TB, const n identificarea suspecilor prin control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK i examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical primar, a medicilor colari, a medicilor de medicina muncii, medicii specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitari, etc. Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB: 1. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social 2. infectaii HIV 3. utilizatorii de droguri 4. comunitile de romi 5. populaia din penitenciare/ din alte instituii corecionale, 6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie 7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cu virus B sau C cu tratament specific 8. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni 9. etilicii cronici 10. personalul care lucreaz n unitile sanitare 11. persoanele din focare vechi de TB n care se repet episoadele de mbolnvire 12. muncitorii expui noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii, cei cazai n dormitoare comune, navetiti 13. contacii bolnavilor de TB 14. persoanele din cmine de btrni, din cminele spital 15. pacienii hemodializai Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste categorii periclitate i medicii pneumoftiziologi din DPF teritoriale.

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritatea cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s caute asistena medical: cel mai comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaz cel puin 3 sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie. Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care stabilete diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i alte produse patologice. 14

Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB. Examenul direct al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenial n controlul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicat; un numr mare de bacili acid-alcoolo-rezisteni pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei ( 22-40%) poate fi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple. Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu pan la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare specializate. Dup identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitii la medicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente. n msura asigurrii finanrii corespunztoare se preconizeaz efectuarea testrii sensibilitii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi). Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluri de tratamente. Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului. Se recolteaz ntotdeauna 3 probe de sput separate, chiar i la acei suspeci la care examenul radiologic pulmonar este normal. Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput recoltate. Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul de vizite ale pacientului: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar, iar a treia prob este recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini. Dup recoltare sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB (Anexa 4). Sputa de bun calitate este: frecvent vscoasa i mucoid poate fi fluid, dar cu fragmente de esut necrozat i/sau poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5. n cazul n care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repet recoltarea i examinarea bacteriologic n aceleai condiii. Examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate nalt dar specificitate joas. Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic. n laboratorul de bacteriologie bK se efectueaz, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) i cultura (C). Examenul microscopic: deceleaz bacilii acid-alcoolo rezisteni (BAAR) n sput. O concentraie mare de bacili n sput nseamn implicit un numr mare de bacili expectorai. este o metod rapid, ieftin, care deceleaz cele mai contagioase cazuri, care prezint cel mai mare risc pentru persoanele din jur. are sensibilitate redus n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat

decelarea BAAR identificarea MT. Cultivarea MT:

cultur pozitiv, urmat de identificarea MT este testul de confirmare a cazului cultivarea MT necesit 4-6 sptmni pn la obinerea rezultatului.

De la o persoan suspect de TB pulmonar sau laringian trebuie s fie examinate cel puin 3 eantioane de sput prin microscopie i cultur. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se face de ctre medicul specialist pneumoftiziolog. Testarea sensibilitii 15

PNCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase. Rezistena tulpinilor este n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei. Rezistena primar (iniial) a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni. Rezistena dobndit (secundar) a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos. Poate fi afirmat doar n situaia n care avem dovada sensibilitii iniiale a tulpinii (nainte de nceperea tratamentului antituberculos). Rezistena combinat reprezint prevalena rezistenei tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferent dac au avut sau nu tratament antituberculos anterior, ntr-un an i o ar dat. Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea bacterian de pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup nsmnarea unui eantion reprezentativ din populaia bacilar de testat. Diagnosticul radiologic: modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redus; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic. Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic. Testul cutanat la tuberculin: este utilizat ca metod convenional curent pentru depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux. Testul tuberculinic este utilizat: n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice; ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB; toi copiii simptomatici suspeci de TB; pacienii cu infecie HIV; copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare, coli de corecie i alte instituii cu risc; pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.

Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD (protein purified derivat), care la noi n ar este fabricat de Institutul I. Cantacuzino condiionat n fiole de 2 ml i poate avea dou concentraii diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiol de 2 ml conine aadar 20 de doze. Fiolele care conin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu rou, iar cele care conin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur. Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ. Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculina i interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6. B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut n special de examenul histopatologic. Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i se face prin excluderea altor condiii patologice de ctre medicii din specialitile implicate. n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar. Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articular, TB uro-genital, pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB gastrointestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB endocrin, TB cutanat, meningita TB (cu sau fr TB miliar). TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta pulmonul, meningele i/sau alte organe (ficat, splin, retin). Semne i simptome: febr, frisoane, 16

anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid progresiv. Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni. Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv n sput. ntruct leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin, mduv etc. pot oferi confirmarea diagnosticului. Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze examen bacteriologic pentru evidenierea micobacteriilor. C. Diagnosticul tuberculozei la copil 1) Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili 2) IDR la PPD pozitiv la: 3) copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala >3 mm) cu salt tuberculinic (> 10mm intre 2 testri succesive) Context clinic sugestiv: tuitor de peste 3 sptmni, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate i dispnee fr alta cauza, kerato-conjunctivita flictenular, eritem nodos Aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu/ fr reacii pleurale sau atelectazii Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie perifistular Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic

4)

5) 6)

ANCHETA EPIDEMIOLOGIC
Ancheta epidemiologic reprezint o aciune complex prin care, pornind de la un caz de TB nou descoperit, se urmrete identificarea tuturor persoanelor care au fost n contact cu bolnavul. Pentru continua ameliorare a controlului TB se impune perfecionarea anchetelor epidemiologice astfel nct s conduc ntr-o proporie ct mai mare la descoperirea surselor de contagiune existente i la identificarea tuturor celor pe care aceste surse le-au mbolnvit sau le-au creat un risc de mbolnvire. Tipuri de ancheta epidemiologic 1. Ancheta ascendent se declaneaz n toate cazurile de mbolnvire la copii, adolesceni i tineri, precum i n alte cazuri de mbolnviri la aduli care ar putea fi condiionate de profesie (exemplu: personal zooveterinar); acest tip de anchet se efectueaz i n cazurile de hiperergie tuberculinic la copii. n cazurile de conversie tuberculinic, se va proceda la stabilirea filiaiunii infeciei, la fel ca pentru cazurile de mbolnvire. Scopul acestei anchete este depistarea sursei de mbolnvire (infecie). 2. Ancheta descendent este obligatorie n cazul mbolnvirilor la aduli, n scopul descoperirii tuturor celor pe care cazul respectiv i-a putut mbolnvi sau infecta. 3. Ancheta mixt folosete ambele procedee. O anchet ascendent, n momentul cnd ajunge la descoperirea sursei, nu se poate opri aici. n continuare aceasta surs va fi tratat ca un caz nou i se va ntreprinde o anchet descendent pentru a identifica i alte cazuri pe care aceasta le-ar fi putut mbolnvi sau infecta, astfel nct ancheta devine mixt. Pentru detalii suplimentare se va consulta Anexa 7. Ancheta epidemiologic trebuie declanata n primele 72 de ore de la depistarea/ primirea fiei de anunare a cazului index, precum i n caz de suspiciune de boal tuberculoas (caz n care ancheta epidemiologica devine un element preios pentru diagnostic). Ea trebuie definitivat n termen de maxim 30 de zile i redactat ntr-un raport (Anexa 8).

17

La efectuarea anchetelor epidemiologice contribuie: medicul de familie, dispensarul de ntreprindere, cabinetul colar, DPF, medicul epidemiolog.

MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este: bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos. Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de ctre medicul pneumolog din teritoriul n care se afla unitatea sanitar respectiv, pentru asigurarea anunrii i nregistrrii cazului respectiv de TB. nregistrarea i declararea Dup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientul locuiete la adresa comunicat, DPF anuna n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisori medicale MF i medicul epidemiolog/ de sntate public al teritoriului, pentru declanarea anchetei epidemiologice. Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic din calculatorul unitii. Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii (pulmonar sau extrapulmonar), confirmarea bacteriologic sau histopatologic i istoricul terapeutic (Anexa 9). n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi: 1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile. La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv, efectuat cu un singur medicament (sau cu dou ca de exemplu n cazul copiilor mici i a persoanelor infectate HIV). 2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii: Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului medical. Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat eec al unui tratament anterior. Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior.

Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui retratament anterior. n perspectiva integrrii Romniei n Uniunea Europeana i odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n certe, probabile i posibile. Avnd n vedere faptul ca TB este o boal cu transmitere aerogen, bolnavii cu TB pulmonar constituie un pericol potenial pentru populaie. n aceste condiii datele din Registrul TB nu intr sub incidena reglementrilor privind pstrarea confidenialitii actului medical, n condiiile n care exist riscul de mbolnvire n comunitate! Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos, se va completa fia de anunare n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, i este imediat trimis (prin fax sau prin pot) DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele sale de identitate. Dup nregistrare, cazul este raportat n baza naional de date prin conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT. Fia de declarare generat de aplicaia software se imprim, se semneaz i se parafeaz. Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la ASPJ n primele 5 zile a lunii urmtoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pn la cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare.

18

Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF pe raza cruia se afl cea mai probabil adres i, dac pacientul nu se prezint timp de 2 luni de la externare va fi evaluat Pierdut. Infirmarea. Dac, dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul. Cnd infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB. Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de 48 ore se completeaz fia de anunare a decesului n spital, care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii anchetei epidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF. Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului, se va evalua Mutat de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medicala celui de-al doilea DPF. Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P). Avnd n vedere libera circulaie a persoanelor ncepnd cu data de 1 ianuarie 2007, pentru pacienii care prsesc teritoriul rii, se va stabili un circuit informaional funcional internaional adecvat. Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea i Declararea se va consulta Anexa 10. Cazurile de MDR-TB vor fi ncadrate n plus i conform categoriilor speciale n funcie de istoricul terapeutic, dup cum urmeaz: att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor cazurilor la nregistrare ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice:

1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament antituberculos n asociere mai mult de o lun; 2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I : pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu medicamente de linia I; 3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a : pacientul care a primit n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a, indiferent dac mpreun cu sau fr medicamente de linia I. Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR sau n orice moment nainte de mplinirea celor 3 ani dac intervine o situaie ireversibil (abandon, eec al tratamentului, pacient pierdut, deces). n intervalul acestor 3 ani se face evaluare intermediar (monitorizare periodic) privind evoluia bacteriologic: Conversia culturii: se nregistreaz n momentul n care, pacientul iniial pozitiv n cultur, dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative n cultur; Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n aplicaia pentru gestionarea datelor de endemie TB. n momentul confirmrii diagnosticului de MDR-TB i al nregistrrii cazului, n aplicaie se deschide un cmp special pentru MDR-TB unde se vor nscrie datele de nregistrare, monitorizare i evaluare. Cazurile MDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPT, ct i de la cele 2 Centre de Excelenta pentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
SCOP vindecarea pacienilor; reducerea riscului de recidive; prevenirea deceselor; prevenirea instalrii chimiorezistenei MT 19

prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei. terapie standardizat; terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv) faza de continuare;

PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei:

asocierea medicamentelor antiTB; regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului; individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii: chimiorezistena MT alte micobacterii reacii adverse majore boli asociate i interaciuni medicamentoase

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia!!!

Clasificarea Medicamentelor Antituberculoase Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale) Medicamente de rezerva (linia a IIa) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog rezistenta

Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei. Tabel 1: Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare Medicamentul Forma de prezentare Mod de aciune Cale de admin. Ritm de administrare 7/7 3/7 (mg/kg) (mg/kg) oral / i.m. 5-10 10-15

Izoniazida (H)

tb. de 100 mg i bactericid 300 mg; sol. apoas (100 mg/ml)

cps de 150, 300 mg bactericid Oral 10 10 tb. de 400 mg, cps bacteriostatic Oral 15-25 30-50 de 250 mg Streptomicina sol. apoas, fiole de bactericid i.m., i.v. 20 20 (SM) 1g Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg bactericid Oral 20-30 35- 40 Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar putea produce chimiorezistena.

Rifampicina (R) Etambutol (E)

20

Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB Medicamentul 7/7 Izoniazida 300mg Rifampicina 600mg Pirazinamida 2000mg Etambutol 1600mg Streptomicina 1g Regimuri Terapeutice

Doza 3/7 900mg 600mg 3000mg 2000mg 1g

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate i de scurt durat. Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament (Anexa 11). Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc. Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic (sau 6 din 7 zile, excluznd duminica). Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3 faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i administrare separat;

faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn. Figura 6: Simboluri folosite n schema de tratament Medicamente separate administrate zilnic

Medicamente in combinatii

Medicamente in combinatii

(H R)

Z E /

4 (H R)

Numr de luni

Numr de luni

De 3 ori pe saptmn

21

Tabel 3: Categorii de tratament n funcie de forma de boal Regim Form de TB Asociere de medicamente Faza de atac Faza de continuare 7/7 3/7 I 4 HR Pulmonar, caz nou 2 HRZE sau Extrapulmonar, caz nou 2 HRZS* Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2: 3 HRZE(S) 3 HR Obs: la cazurile extrapulmonare severe, faza de continuare se prelungete la 6-10 luni 5 HRE

II

Pulmonar M+ la prim retratament recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezisten, eec al tratamentului iniial tratament dup abandon

2 HRZSE + 1 HRZE Obs: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic i la cazurile nc pozitive la T3

IndividuCazuri de TB MDR sau de Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri alizat reacii adverse severe individualizate. Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator. Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurrii complianei la tratament, numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul necesar, evidena acestor cazuri, etc. Tabelul 4: Indicaiile tratamentului TB latente Factorul de risc Rezultatul reaciei cutanate la PPD Contaci n vrsta de pn la 15 ani ai pacienilor cu TB 10 mm pulmonar cu microscopie pozitiv. Infecia HIV 5 mm Bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie 10 mm nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic i radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra chimiosusceptibilitatii MT a sursei de infecie. Regimul standard folosit: cu H , 5 mg /kc (max.300mg), 10 mg /kc la copii, n administrare zilnica, timp de 9 luni (12 luni la HIV+). Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic, controlul lunar al funciei hepatice; se va ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare). Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente. Monitorizarea Tratamentului Monitorizarea evoluiei este:

Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei Radiologic: reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor Bacteriologic

La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei. 22

Tabel 5: Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie i cultura) Momentul controlului Categoria I Categoria II Individualizat La momentul diagnosticului (3 produse) La sfritul fazei iniiale (2 produse) T0 T2

T0 T3**

T0 T2

n faza de continuare (2 produse) T5 T5 La sfritul tratamentului (2 produse) T6 T8 Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub tratament. Reaciile Adverse i interaciunea cu alte medicamente Sunt detaliate n Anexa 12. Tratamentul Tuberculozei n Situaii Speciale 1. Tuberculoze la persoane infectate HIV Principii: Tratamentul TB are prioritate n raport cu tratamentul antiretroviral. Se administreaz schemele terapeutice standard. Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R este indicat pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfera cu Rifampicina, dac este posibil se amna iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii, avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale; n faza de continuare se recomand n acest caz asocierea HE pn la 9 luni. Rifabutina poate fi administrat n doza de 10- 20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la pacienii care primesc terapie anti retroviral. 2. Tuberculoza la copil Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult. Etambutolul nu este recomandat la vrste mici deoarece la aceast vrst copilul nu sesizeaz modificrile funciei vizuale. Etambutolul n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup vrsta de 5 ani. n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul administrrii orale; sunt autori care menioneaz ca la copil tulburrile de vedere secundare administrrii orale a Etambutolului sunt reversibile recomandnd utilizarea acestuia. 3. Tuberculoza i sarcina Dac femeile bolnave de TB sunt i nsrcinate li se administreaz medicamentele antiTB eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzisa n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic. Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB. Nou nscutului i se recomand n mod profilactic Izoniazida pentru minimum trei luni dup momentul vindecrii mamei. Vaccinarea BCG a nou nscutului va fi amnat pn dup terminarea chimioprofilaxiei. Nou nscutul va primi Piridoxin. 4. Contracepia oral n TB Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor. O bolnav de TB activa sexual trebuie sftuit s utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care unul mecanic.

Se recomand efectuarea lunar sau la dou luni a examenului microscopic i culturilor pentru pacienii multidrog rezisteni; antibiograma nu se va repeta dect dup 6 luni de meninere a pozitivitii sau la indicaii speciale. In cazul pozitivitii se repet dup o luna, timp n care se continua faza intensiv. 23

5. TB i bolile hepatice H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acest motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrrii Z. Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic se ntrerupe tratamentul 7-10 zile i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreaga. Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru faza de continuare 6-9HE. n cazul constatrii creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari dect valorile normale, se va ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea rezultatului probelor biologice, dup care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata n funcie de fiecare pacient. 6. TB la bolnavul cu insuficien renal H, R i Z se administreaz n doze normale. S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente. Acestor pacieni li se recomand administrarea Z, E i S de 3 ori pe sptmn. La bolnavii hemodializati, medicaia antiTB se administreaz imediat dup edina de hemodializ. Tratamentul unor Forme Speciale de Tuberculoza Extrapulmonar n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutica este multidisciplinar. 1. Meningita TB Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi. Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand folosirea unor doze mai mari: n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.

Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, cu ntreruperea tratamentului n 1-2 sptmni. 2. Pericardita TB Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei fiind de 11 sptmni. 3. TB osteoarticular Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni i tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7 luni. Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic. 4. TB Ganglionar Avnd n vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar care presupun penetraia dificila a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9 luni. 5. Empiemul TB Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.

24

Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate, este esenial efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de rezultatul testului de sensibilitate in vitro. (antibiograma ABG). Tabelul 6 Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in vitro. Tip de chimiorezisten Rezistena la Monorezistena o singur substan Polirezistena 2 sau mai multe substane (excluznd combinaia HIN+RMP) Multidrogrezistena MDR HIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substane Rezistena extensiv XDR HIN + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i aminoglicozid/ capreomicin (injectabil) n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de chimiorezistente: Chimiorezistena primar (iniial) este chimiorezistena identificat la pacieni netratai anterior. n acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezisteni.

Chimiorezistena secundar (chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior) este definit ca rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisteni, n urma unui tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun). n cazul monorezistenei la H sau R, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos pn la 12 luni n cazul rezistenei la H i 18 luni n cazul rezistenei la R. Tratamentul TB multidrogrezistente Tratamentul TB multidrogrezistente are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe care le implic i a dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat. PNCT a dezvoltat n anul 2005 i a nceput implementarea unui ghid pentru managementul cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR) care cuprinde principiile generale de diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase eseniale. Pentru a evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a II-a, orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup discutarea n colectivul medical al unitii sanitare respective i cu avizul managerului de jude. Se recomand internarea tuturor pacienilor n uniti spitaliceti care vor fi autorizate s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (de la Bucureti, din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta i de la Bisericani judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiva. Alte uniti spitaliceti care vor primi autorizarea s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie s aib posibilitatea s efectueze investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator cu control al calitii asigurat. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei antituberculoase. Pacienii rmn spitalizai de preferin pn la negativare. Pentru pacienii la care colectivul medical sau comisiile care funcioneaz n centrele MDR a stabilit c nu au resurse terapeutice, se recomand luarea tuturor msurilor necesare pentru limitarea transmiterii infeciei. La aceast categorie de pacieni se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au dect rolul de a induce fenomene secundare i cheltuieli nejustificate fr a aduce nici un beneficiu terapeutic. Pentru obinerea izolrii lor eficiente este necesar crearea unor facilitai speciale, uniti medico-sociale. ntruct n tratamentul pacienilor cu TB MDR se utilizeaz medicamente mai puin active, mai greu de tolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli: administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului. nceperea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice standardizate, empirice sau individualizate n funcie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate. tratamentul trebuie s cuprind cel puin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost nc administrate bolnavului i care nu prezint rezisten ncruciat cu cele folosite anterior. 25

n cazul cunoaterii sensibilitii germenilor pentru cazul surs de infecie, se recomand nceperea tratamentului n funcie de aceast informaie. Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi mprite n cel mult 2 prize. Se prefer administrarea unei doze nainte de culcare (numai pentru pacienii internai n spital, sub direct observaie). Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente: 1. Are o faz iniial empiric, pn la finalizarea ABG la medicamentele de linia I i a II-a de la T0, apoi schema se adapteaz n funcie de rezultatele ABG. 2. Stabilirea regimului de tratament se bazeaz pe ABG efectuat pentru medicamentele de linia I i a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) ntr-un LNR. 3. n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente. 4. Schema va cuprinde un medicament injectabil (Sm/Ak/ Km, Capreomicina). 5. Medicamentul injectabil se administreaz zilnic pn la conversia culturii, apoi cel puin nc 6 luni dup conversia culturii, de preferat tot zilnic. 6. n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea este pstrat, pe toat durata tratamentului. 7. Tratamentul se face n spital sau n Centrul MDR pn la conversia n cultur (minim 2 culturi consecutive negative). 8. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur. 9. n ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub direct observare. 10. Dozele folosite vor fi doze maximale. Faza iniiala, empiric (pn la sosirea unei ABG fiabile de la LNR): Pacientul suspect de a avea TB MDR sau pacientul identificat cu rezistenta HR, pn la obinerea rezultatelor antibiogramei de linia a IIa, va ncepe tratamentul dup o schem stabilit empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de mbolnvire. Stabilirea unui regim empiric, att n spital ct i n ambulator, se poate face numai cu avizul colectivului medical al unitii cu paturi sau al celui de la nivel judeean, ce se ntrunete periodic, i/sau cu avizul coordonatorului tehnic judeean al PNCT sau a Comisiei MDR de la nivel judeean. Pentru fiecare pacient cu MDR-TB care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de tratament pentru cazul cu MDR-TB i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB (Anexa 13). n cazul n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomand a fi folosite (EMB, PZM, SM). n situaia n care nu exist certitudinea c este vorba de TB MDR, dar exist foarte mare probabilitate, se recomand ca n schem s se utilizeze numai medicamente de linia I i a II-a n afara HIN i RMP, urmnd ca n cazul identificrii unei sensibiliti la RMP i/sau HIN s se modifice schema. La pacienii care au avut eecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente de linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este puin probabil. n acest caz se recomand regimuri empirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutilizate. Pentru pacienii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I i a II-a, regimul de tratament va conine pe ct posibil medicamente care nu au fost disponibile pn n prezent n Romnia (Capreomicina, PAS) i medicamente ce nu au fost folosite de ctre pacient. Pentru pacienii la care nu se pot ntocmi scheme de tratament cu cel puin 3 medicamente active, se poate avea n vedere i asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamaz. La pacienii la care nu se poate ntocmi o schem empiric cu cel puin 3 medicamente neutilizate anterior pe baza datelor de anamnez terapeutic, pentru a evita riscul de monoterapie este preferabil s nu se iniieze tratamentul empiric i s se atepte rezultatul antibiogramei. Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei Se ncepe dup obinerea ABG fiabile (ntr-un LNR). Interpretarea se va face innd cont de contextul clinic i de evoluia bacteriologic a bolnavului. De exemplu, n cazul n care un pacient devine negativ M i C sub un tratament empiric, cu evoluie clinic i Rx favorabile, iar ABG indic rezisten la medicamentele folosite n schem, este recomandabil s nu se modifice schema eficient.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

26

Managementul medicamentelor n cadrul programelor de sntate presupune patru funcii fundamentale: Selecie reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate. Se prefer n general produse cu dozaj mare per unitate i combinaii n doze fixe. Procurare reprezint cuantificarea necesarului de medicamente anti-tuberculoase, alegerea metodei de procurare, organizarea licitaiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea calitii medicamentelor i asigurarea respectrii termenilor contractului de ctre furnizori. Distribuie include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de medicamente, unitilor de TB i furnizorii de servicii de sntate; se recomand distribuia trimestrial a medicamentelor, aceasta implicnd mai puine operaiuni, costuri reduse de transport, asigurarea unor stocuri corespunztoare. Utilizare diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB. Practic managementul medicamentelor antiTB se realizeaz dup cum urmeaz: Medicamentele antituberculoase necesare realizrii subprogramului cu scop curativ nr. 2 Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza se achiziioneaz la nivel central prin licitaie naional, finanarea fiind asigurat din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. CNAS asigur contractarea medicamentelor antituberculoase cu furnizorii (ctigtorii licitaiei centralizate) i coordoneaz livrarea medicamentelor de la furnizori ctre beneficiari. Calculul necesarului de medicamente se face trimestrial, de ctre medicul coordonator al fiecrei uniti. Necesarul se genereaz ntr-o aplicaie informatic unic ce cuprinde date referitoare la medicamentele solicitate: D.C.I., denumire comercial, cantitate solicitat defalcat pe spital i pe ambulatoriu. Cuprinde numai medicamentele achiziionate prin licitaie naional. Solicitrile se trimit n format electronic i prin fax Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Fax-ul trebuie s conin semnturile directorului general al unitii, contabilului ef, farmacistului ef, medicului ef de secie i/sau medicului din ambulatoriu, avizul medicului coordonator judeean de program i tampila rotund a instituiei. n stabilirea necesarului se va ine cont de consumul real (funcie de numrul de pacieni aflai n tratament i structura acestora pe grupe de terapie) ct i de stocurile de medicamente de la data lansrii comenzii. Necesarele de medicamente sunt centralizate la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate i trimise pentru analiz i avizare comisiei de experi desemnat prin ordin al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Dup avizarea necesarului centralizat de medicamente, la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate se ntocmesc documentele n baza crora comanda se transmite ctre furnizori. Furnizorul este obligat s livreze lunar beneficiarului, unitatea sanitar, n termenul de livrare cuprins n contract, cantitile de medicamente menionate n graficul de livrare. Livrarea medicamentelor antituberculoase se face trimestrial, numai n farmaciile cu circuit nchis ale spitalelor. Medicamentele ce se acord n ambulatoriu se asigur prin farmaciile aparinnd unitilor sanitare prin care se deruleaz subprogramul. Recepia medicamentelor se face n farmacia cu circuit nchis, la ea fiind prezeni, n afara reprezentanilor spitalului i furnizorului i un reprezentant al casei judeene de asigurri de sntate. La recepie se face i inspecia i testarea medicamentelor. Orice neconcordan referitoare la calitatea sau cantitatea produselor livrate de furnizor trebuie s fie notificat n scris achizitorului, n termen de maximum 24 de ore. Prescrierea medicamentelor antituberculoase se face de ctre unitile de pneumoftiziologie, ambulatorii i cu paturi pe condica de prescripii medicale. Medicul pneumolog din ambulator recomand schema de tratament i prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflai n tratament, i sptmnal sau ori de cte ori e nevoie pentru bolnavii care intr n tratament. n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pstrate n camera de tratament i administrate de ctre cadrul medical special instruit din DPF. Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat din diverse cauze, acesta este administrat sub direct observare de ctre o persoan special instruit care i asum responsabilitatea corectitudinii administrrii (membrii ai familiei, nvtori, preoi, asisteni sociali din comunitate, asisteni medicali comunitari etc.) sau la nivelul medicului de familie. Medicul de familie ridic lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF, medicamentele antiTB pentru bolnavii pe care i 27

are n supraveghere/ tratament. Le pstreaz n cabinet, n plicuri individuale, le administreaz sub direct observaie, consemnnd administrarea fiecrei doze n fia de tratament. La ncheierea tratamentului fia de tratament, completat cu fiecare doz administrat, va fi dus la DPF. n cadrul Proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite i utilizate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light Committee n cadrul unui sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB, SIDA i malariei. Medicamentele antituberculoase necesare realizrii subprogramului cu scop profilactic nr. 1.3 Supravegherea si controlul tuberculozei se achiziioneaz din fonduri prin finanare de la MSP, prin intermediul AJSP.

EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate informaiile necesare evalurii, dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii. n momentul evalurii se completeaz Fia de evaluare a tratamentului antituberculos (Anexa 14). Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului Categorie Vindecat (V) Descriere Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o cur complet de tratament i care este negativ la sfritul tratamentului i cel puin la nc un control anterior. Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat sau eec (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are dou controale bacteriologice, din care unul la sfritul tratamentului i cellalt cu o ocazie anterioar sau localizarea bolii a fost extrapulmonar). Pacientul iniial negativ la examenul bacteriologic i care devine pozitiv la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului va fi evaluat de asemenea ca Eec. Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau individualizat n funcie de rezultatul ABG. Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau individualizat n funcie de rezultatul ABG. Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult 2 luni consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate. Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, vor recupera prizele omise la sfritul fazei de tratament n care acestea au fost nregistrate, dar nu mai mult de 20% din numrul total al prizelor. Decedat (D) Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB. La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului: TB (simbol pentru evaluare:D) sau alt cauz (simbol pentru evaluare:d). Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca decedate. Mutat (M) Pierdut (P) Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului antituberculos, ntr-un alt DT pentru continuarea tratamentului. Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la adresa cunoscut pentru a fi recuperat.

Tratament complet (T)

Eec (E)

Abandon (A)

Continu Pacientul care i continu tratamentul peste 12 luni. tratamentul (C) Pacienii care nu au luat deloc tratament antiTB la 12 luni de la nregistrare, vor fi evaluai ca Abandon sau Pierdut. 28

Tabelul 8: Categoriile de evaluare final a pacienilor cu TB MDR Categorie Vindecat Descriere Un pacient MDR care: a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii (n Romnia, programul DOTS plus prevede continuarea tratamentului nc 18 luni dup conversie); este negativ n cultur n ultimele 12 luni de tratament; a avut minimum 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni de tratament.

Tratament ncheiat

Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o cultur pozitiv n acest interval, dar nu are semne clinice sau Rx de activitate. Un pacient MDR care: a ncheiat tratamentul n acord cu protocolul programului DOTS plus, dar nu ndeplinete criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eec datorit lipsei rezultatelor bacteriologice. Un pacient cu: mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau culturi persistent pozitive i decizia clinic de a ntrerupe tratamentul; sau

Eec

Abandon

pacieni la care se decide ntreruperea definitiv a tratamentului datorit intoleranelor la medicamente. Un pacient care: a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutive sau mai mult i s-a oprit tratamentul de ctre clinician datorit numeroaselor ntreruperi, mai scurte de 2 luni. Pacientul cu MDR-TB care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de cauz (pentru aceste cazuri se va nscrie ntr-o rubric special cauza decesului: TB sau alt cauz). Pacientul cu MDR-TB care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul tratamentului. Pacientul cu MDR-TB care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi recuperat, ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut.

Decedat

Mutat Pierdut

Atitudinea de urmat n caz de abandon: caz pozitiv n microscopie: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz; cazul ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament; caz negativ la microscopie: pozitiv la cultur: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament; negativ la cultur: se menine n observaie prin control bacteriologic cel puin trimestrial timp de 1 an i ori de cte ori e nevoie. Dac se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca retratament dup abandon i se ncepe un nou tratament.

PREVENIA TUBERCULOZEI
1. Vaccinarea BCG Vaccinarea BCG este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie antituberculoas relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii. Indicaiile vaccinrii 29

n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu doar nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 4-7 zile (dac nu exist contraindicaii), odat cu externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din varii motive nou-nscutul nu a putut fi vaccinat n maternitate i nu prezint contraindicaii, urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre maternitate, prin intermediul medicului de familie, pn la vrsta de 3 luni, fr testare tuberculinic. Controlul formrii cicatricei post vaccinale post BCG se efectueaz dup vrsta de 6 luni a sugarului de ctre medicul de familie. Copiii nevaccinai i cei cu cicatrice postvaccinala sub 3 mm vor fi nregistrai n vederea constituirii unei cohorte de urmrire a eficacitii vaccinrii BCG. Repetarea vaccinrii nu se justific. Revaccinarea s-a sistat n Romnia din anul 1995. Tehnica vaccinrii BCG este detaliat n Anexa 15. 2. Chimioprofilaxia Scopul chimioprofilaxiei TB este de a mpiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv). Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani). n stabilirea indicaiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ine cont de urmtoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD (Tabel 9), dar i de vrsta i starea de imunitate a persoanei examinate: Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACIE NEGATIV < 5 mm 5-9 mm NEGATIV n general dar POZITIV: subieci HIV/SIDA NDOIELNIC: contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonar BK+ POZITIV dac este un factor de risc POZITIV

10-17 mm > 18 mm

Indicaiile chimioprofilaxiei: Primul pas este excluderea TB active 1. nou-nscui din focarul de TB Pentru detalii se va consulta ghidul diagnosticului TB la copil, capitolul IV. 2. copii 0- 14 ani: cei cu IDR pozitiv, timp de cel puin 6 luni; cei cu IDR negativ sau ndoielnic timp de 3 luni apoi repeta IDR. n caz de viraj tuberculinic (IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n caz de IDR negativ, se ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologic sau izolare). 3. adolesceni i aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au IDR pozitiv: boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene ctigate sau dobndite); imunosupresie medicamentoas (chimiotereapie anticanceroas, steroizi); insuficien renal cronic; pneumoconioze; diabet zaharat insulino-dependent prost controlat; sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic; gastrectomizai, n special cei cu nutriie proast. Chimioprofilaxia const n monoterapie cu Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi sau 200mg/m2 suprafa corporal la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli, (maxim 300mg/zi) timp de cel puin 6 luni. Fia de chimioprofilaxie este prezentat n Anexa 16. n cazul unui contact cu surs bK H rezistent, profilaxia poate fi efectuat cu: Rifampicin (R) 10 mg/kgc/zi, zilnic, cu o durat de 6-12 luni. Chimioprofilaxia dubl sau cu mai multe medicamente, este n principiu, interzis.

30

La profilaxia medicamentoas se recomand asocierea piridoxinei (vitamina B6), 250mg/zi, n special: copiilor alptai la sn, copiilor cu diet carenial proteic, infectailor HIV, persoanelor cu boli care predispun la neuropatii. Chimioprofilaxia la contacii HIV negativi ai pacienilor cu MDR- TB Nu exist un consens internaional privind indicaiile i schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contacilor pacienilor cu TB MDR. n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni multidrog rezisteni spre boal (status imunitar deficitar) se recomand administrarea tratamentului chimioprofilactic, n timp ce n cazul contacilor imunocompeteni poate fi luat n consideraie numai supravegherea fr tratament, timp de minim 2 ani. Regimurile recomandate de chimioprofilaxie: Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi); Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o quinolon cu activitate antituberculoas (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin).

Durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru imunocompeteni.

3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase Msuri generale de prevenire a infeciei: tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticai; igiena tusei;

diluia bacililor n atmosfer: ventilaie eficient, lumin natural (radiaia solar), radiaia ultraviolet. Msuri speciale, n unitile de ngrijire a bolnavilor de TB: spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, n faza intensiv, n condiii adecvate de habitat; doar pacienii cu tuberculoza confirmat pot fi admii n secia de TB; pacienii cu TB vor fi izolai de ceilali; n cazul n care acetia se deplaseaz n spaii comune sau alte secii vor purta mti chirurgicale pentru evitarea contaminrii aerului n zonele vizitate; se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, n special cu cei cu microscopie pozitiv; personalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie a respiraiei, n special n zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpul procedurilor productoare de aerosoli, servicii de bronhologie); recoltarea sputei se va face n spaii special amenajate i n recipiente care ulterior se incinereaz; va fi asigurat ventilaia adecvat natural sau artificial, pentru toate spaiile n care sunt internai bolnavi cu TB, i flux de aer dirijat i filtru HEPA n spaiile n care sunt internai bolnavi cu MDRTB; desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea i meninerea unui program de control al infeciei tuberculoase; dezinfectarea chimic a suprafeelor potenial contaminante.

INTERVENII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR

Unitatea Central (UC) de Management a PNCT este responsabil pentru activitile de informare educare comunicare (IEC),elaborate pe baza experienei specifice a Romniei; eficiena acestora poate spori, dac alturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, n vederea adoptrii unor comportamente favorabile sntii, i ONG-uri, foti pacieni, reprezentani ai comunitii, ntreprinztori particulari. La nivelul judeelor aceast responsabilitate revine managerilor judeeni ai PNCT care vor avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de Sntate Public. Ghidul pacientului TB UC va multiplica Ghidul Pacientului TB pentru copii (elaborat, multiplicat i distribuit pentru anul 2006 de Institutul Naional de Cercetare Dezvoltare n Sntate, actuala coal Naional de Sntate 31

Public i Management Sanitar) ncepnd din 2007 ntr-un numr suficient de exemplare n aa fel nct fiecare copil nou diagnosticat s primeasc un asemenea ghid. La nivelul UC se va constitui i va fi finanat un grup de specialiti care va elabora Ghidul Pacientului TB pentru aduli. UC va multiplica anual acest ghid ntr-un numr suficient de exemplare n aa fel nct fiecare pacient nou diagnosticat s primeasc un asemenea ghid. Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi ntreinut periodic fiind adugate informaii utile pentru pacieni i familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunuri n cotidiene i brouri de publicitate. Ziua mondial de lupt mpotriva TB n fiecare an, la data de 24 Martie se va srbtori ziua mondial de lupt mpotriva TB urmnd tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o conferin de pres la nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei TB i pentru obinerea sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate. n funcie de bugetul disponibil se pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuie pliante i brouri etc.). Intervenia mass media Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca mesaje depistarea i tratamentul corect al TB. Tot prin intermediul massmedia trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii fa de pacienii cu TB. Comunitatea trebuie s fie mobilizat pentru a interveni n sprijinul pacienilor prin suport psihologic, prin acte de caritate; evitnd stigmatizarea i marginalizarea social exist ansa obinerii unei compliane depline. Cu sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de Sntate Public se vor multiplica afiele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente i se vor concepe altele noi. Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane fr adpost, deinui etc.) Aderena pacientului la tratament Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat, lund toate medicamentele prescrise pe ntreaga durata a acesteia. Aderena este important deoarece TB este aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul. Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n controlul TB i poate avea consecine grave. Un pacient ne-aderent la tratament poate: avea o durat mai lung a bolii sau o boal mai sever; transmite TB altora; dezvolta i transmite o TB MDR; deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.

Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea aderenei la tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde n foarte mare msur de ajutorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci cnd l solicit. Educaia pacientului este vital. Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de familie, asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s rezerve timp pentru a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd trebuie luate i s se asigure c explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului la discuii reprezint elemente cheie ale comunicrii interpersonale. Aceasta activitate trebuie desfurat att n cursul spitalizrii ct i n faza de continuare a tratamentului n ambulatoriu. Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern.

32

n Anexa 17 sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile cuprinse n anexele amintite pot fi tiprite pentru a servi ca aide memoire personalului sanitar. Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine psihologilor, a cror intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n descoperirea riscului de nonaderen la tratament i n diminuarea acestui tip comportamental. Intervenia serviciilor de asisten social Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate n acest tip de aciuni IEC. Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este necesar, pot interveni, dup efectuarea anchetelor sociale, n suportul financiar al pacientului (obinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n plasarea pacienilor fr domiciliu n Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderena la tratament a bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de ctre asistenii sociali n colaborare cu medicii pneumologi, numai pacienilor care urmeaz tratamentul direct observat n ambulatoriu. Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esenial n diminuarea non-complianei. Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor de caritate care i desfoar activitatea n spitale nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului.

DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE

Resursele umane sunt una dintre cele mai importante resurse pentru furnizarea ngrijirilor de sntate. Prin urmare, dezvoltarea corect orientat, direcionat i condus a resurselor umane este o component esenial a unei strategii cuprinztoare de control a TB. n ultimii ani s-au desfurat o serie de cursuri la care au participat medicii pneumologi, asistentele medicale din reeaua de pneumologie, personalul din laboratoarele de bacteriologie bK, medicii de familie i asistentele acestora, medicii epidemiologi. n continuare provocarea este constituit de extinderea geografic i meninerea calitii nalte a cursurilor oferite. Activitile de formare pentru controlul TB trebuie s constituie un efort continuu. Scopul pe termen lung al dezvoltrii resurselor umane pentru controlul TB este de a ajunge la i a susine situaia n care personalul de la diferite nivele ale sistemului de sntate are abilitile, cunotinele i atitudinea necesar (cu alte cuvinte este competent) pentru a implementa cu succes i a susine activitile de control al TB, inclusiv implementarea de strategii noi, revizuite. Fr atingerea i meninerea acestui scop nu va fi posibil s se ating i susin intele globale de control al TB. Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT i necesit fonduri speciale pentru sustenabilitate i continuitate. Obiective: mbuntirea programelor existente de formare n controlul TB; identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau abiliti; identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunztoare; revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a asistentelor medicale pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra n domeniul controlului TB; corelarea formrii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA. constituirea i ocuparea postului de coordonator al formrii la nivelul unitii centrale de management a PNCT; constituirea unui grup de coordonare a formrii din reprezentani ai instituiilor de nvmnt, a personalului din teren, ai organizaiilor profesionale; evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a activitii i de fiele de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a fi mbuntite; pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd obiectivele i activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv; organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean; 33

Activiti:

pregtirea supervizorilor pentru a urmri efectele formrii asupra personalului; managementul financiar (pregtirea bugetului, controlul i managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiar, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei); evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizrii i evalurii); asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor pentru educaie medical continu;

asigurarea legturii cu organizaii i agenii internaionale pentru accesul la asisten tehnic i financiar pentru formare i participarea la cursuri de formare la nivel internaional pentru personalul cheie implicat n PNCT. Formatorii: cadre universitare de la nivelul universitilor de medicin i farmacie i colegiilor pentru asistente medicale; profesioniti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru formarea continu a personalului prin cursuri de formare de formatori.

profesioniti n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru formarea continu a personalului prin cursuri de formare de formatori. Cum este organizat formarea: la nivel universitar n cadrul disciplinei de pneumologie i la nivelul colegiilor pentru asistente medicale; la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional i judeean; prin studiu individual folosind instrumente ale nvmntului la distan (site web, CD-uri educaionale etc.).

CERCETAREA
n perioada 2007-2011, Ministerul Sntii Publice i Academia de tiine Medicale, ali posibili cofinanatori, vor susine financiar teme de cercetare avnd ca obiectiv creterea eficienei PNCT, cu precdere a impactului asupra riscului de infecie i mbolnvire n rndul populaiei. Se va urmri furnizarea ctre coordonatorii tehnici ai PNCT a informaiilor i oportunitilor pe care ei le pot folosi pentru a lua acele decizii care s mbunteasc performeneleoperaiile programului. Se va acorda prioritate urmtoarelor teme de cercetare: 1. Analiza cost-beneficiu n managementul bolnavului de TB n cadrul aplicrii strategiei DOTS. 2. Evaluarea riscului de infecie TB prin urmrirea cohortelor de copii nevaccinai. 3. Identificarea tulpinilor de micobacterii i punerea n eviden a rezistenei multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide. 4. Metode neconvenionale n diagnosticul TB: IGRA, PCR etc. 5. Valoarea examenului bacteriologic din prelevatele obinute prin bronhoscopie. 6. Valoarea examenului bacteriologic n funcie de calitatea sputei examinate. 7. Studiu privind cauzele non-aderenei la tratamentul antituberculos i metode de ameliorare. 8. Studiul caracteristicilor endemiei TB n grupurile populaionale vulnerabile. 9. Supravegherea evoluiei chimiorezistenei MT la nivel naional. 10. Controlul extern al calitii antibiogramei pentru medicamentele de linia 1 i linia a 2-a.

SUPERVIZAREA
Este o activitate important, continu, sistematic. Utilizeaz mijloace specifice i ajut persoanele care i desfoar activitatea n domeniul controlului TB s-i mbunteasc performanele prin ameliorarea cunotinelor, abilitilor i a atitudinilor, precum i a motivaiei pentru munca desfurat. Urmrete respectarea recomandrilor cuprinse n PNCT, identificarea ct mai precoce a dificultilor ntmpinate i a eventualelor erori n implementarea activitilor, i formuleaz recomandri n vederea creterii performanei PNCT. Este organizat pe diferite nivele: de la nivelul unitii centrale a PNCT la judee; de la unitile judeene ale PNCT la unitile teritoriale. 34

Sunt urmrite n paralel i integrate dou aspecte importante legate de activitile de control al TB: activitile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB i de supraveghere epidemiologic a TB n teritoriu;

activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate i controlul calitii diagnosticului bacteriologic al TB. Este efectuat de ctre supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementrii PNCT, pentru unitile de pneumoftiziologie i de ctre membrii grupului de lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK. Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregtire superioar din laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupri, rezultate deosebite n domeniul activitilor de control al TB i disponibilitate de a efectua aceast activitate. Ei sunt numii de ctre Autoritatea de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice, la propunerea managerului PNCT. Vizitele de supervizare de la Unitatea Central la judee pentru unitile de pneumoftiziologie se desfoar dup cum urmeaz: sunt efectuate de ctre 2-3 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecrui jude/ sector din Bucureti, de 2 ori anual, sau ori de cte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuat de ctre Coordonatorul Comisiei de Supervizare a PNCT. Unitile care urmeaz s fie vizitate vor fi anunate cu cel puin 10 zile anterior efecturii vizitei; sunt vizitate toate unitile care desfoar activiti legate de controlul TB: DPF, Spitalele/seciile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK; se completeaz chestionarele specifice fiecrui tip de unitate, care sunt actualizate periodic (anual), n funcie de rezultatele nregistrate i problemele identificate la nivel naional; aceste chestionare sunt elaborate de ctre Membrii Comisiei de supervizare i sunt acceptate de comun acord ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite; pe lng culegerea de informaii referitoare la activitile de control al TB supervizorii au rolul de a informa i ndruma personalul din unitile de pneumoftiziologie n legtur cu activitile de control al TB; la sfritul vizitei autoritatea judeean de sntate public este informat de ctre membrii Comisiei de supervizori asupra principalelor constatri i recomandri de ameliorare a activitilor de control al TB din jude;

se redacteaz un raport narativ care conine aceste constatri i recomandri i care se trimite ulterior la Unitatea Central a PNCT i la Autoritile Judeene de Sntate Public. Vizitele de supervizare de la unitatea judeean la unitile teritoriale se desfoar dup cum urmeaz: sunt efectuate de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT, trimestrial sau ori de cte ori este nevoie, la toate DPT din jude; se completeaz un chestionar specific, elaborat i acceptat de comun acord de ctre membri Comisiei de supervizare de la Unitatea Central a PNCT; se realizeaz informarea i ndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitilor de control al TB; se formuleaz recomandri care sunt naintate autoritii de sntate public judeean, i managerului unitii de care aparine DPF respectiv;

n baza arondrii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiti pneumologi care i desfoar activitatea n DPF, acetia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale ale medicilor de familie de 2 ori anual, sau ori de cte ori este nevoie; se completeaz un chestionar specific. Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK: constituie o component important a controlului calitii diagnosticului bacteriologic al TB; anual, fiecare laborator judeean de bacteriologie bK este vizitat de ctre un membru al grupului de lucru al Unitii Centrale a PNCT. Planificarea acestor vizite este responsabilitatea coordonatorului reelei naionale de laboratoare de bacteriologie bK. se completeaz un chestionar specific, care urmrete toate aspectele relevante care ar putea influena rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de lucru, controlul calitii diagnosticului, msuri de control al infeciilor n cadrul laboratorului); chestionarul este elaborat i acceptat de comun acord de ctre membrii grupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bK de la Unitatea Central a PNCT; 35

fiecare responsabil judeean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaz de 2 ori anual, sau ori de cte ori este nevoie, toate laboratoarele de bacteriologie bK din jude; efectueaz controlul extern al calitii diagnosticului bacteriologic i ndrumarea metodologic a colegilor din laboratoarele vizitate. Se urmrete i modalitatea de comunicare a unitilor de pneumoftiziologie ntre ele, cu laboratoarele de bacteriologie bK, cu Unitatea Central a PNCT, precum i alte instituii, programe, categorii profesionale implicate n activitile de control al TB: epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA, asistenii comunitari, mediatorii medicali, primriile, organizaii nonguvernamentale care i desfoar activitatea n teritoriu etc. Urmrirea respectrii recomandrilor cuprinse n raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea coordonatorului tehnic judeean al PNCT i a autoritilor judeene de sntate public. Concluziile rezultate n urma acestor vizite vor fi cuprinse ntr-un raport anual realizat la nivelul Unitii Centrale de Management a PNCT, i care va fi naintat Autoritii generale de sntate public.

MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAIONAL

n urmtorii ani se va trece gradual de la sistemul de nregistrare i raportare clasic, la cel informatic n curs de implementare i perfecionare. Pentru ca sistemul informaional s fie operativ, este necesar ca toate unitile din reeaua de pneumoftiziologie s completeze i s transmit corect, complet i n termenele stabilite informaiile solicitate conform formularelor standard cuprinse n ghidul de supraveghere epidemiologic TB. Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor TB este structurat pe 3 nivele: nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DT), i laboratoarele bK care le deservesc; nivelul intermediar: Dispensarul judeean unde funcioneaz Unitatea judeean (UJ); nivelul central, Unitatea Central (UC).

Toate cele 189 dispensare i unitile care joac rolul dispensarelor TB din Ministerul de Justiie, MAPN i MI introduc datele de eviden, monitorizare i evaluare din Registrul de TB pentru fiecare pacient nregistrat i le trimit n server-ul UC. Toate datele aprute pe parcursul monitorizrii unui pacient (internri, modificri ale tratamentului, prize omise, reacii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate ct mai repede att n Registrul de TB, ct i n calculator i vor fi transmise n server, astfel nct baza de date central s fie permanent actualizat. Informaiile vor rmne nscrise n baza de date central numai dup validare, iar bazele de date de la nivel local i judeean vor fi replici ale celei centrale, astfel nct nu vor exista diferene ntre ele. De asemenea, Registrul de TB al DT va avea informaii identice cu cele din baza de date local. Aplicaia ofer posibilitatea furnizrii rapoartelor agregate trimestriale i anuale privind date legate de morbiditate, investigaii bacteriologice i tratamente. Rapoartele care vor fi trimise ctre diversele instituii abilitate (DSPJ, CASJ etc.) vor fi generate parial sau complet de ctre aplicaie, din baza de date existent la nivelul pentru care se face raportarea, iar datele coninute trebuie s concorde cu realitatea existent la nivelul respectiv. Datorit faptului c datele sunt disponibile n mod operativ la toate cele 3 nivele: local, judeean i central, msurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid. Feed-back-ul poate fi dat permanent de la nivel judeean la nivel local. De la nivel central va exista un control permanent ntre nregistrrile de pe suport de hrtie i cele existente n aplicaie i se vor face corecturile necesare. Situaiile legate de endemia de la nivel judeean vor fi dezbtute la fiecare jude cu ocazia vizitelor de supervizare (de 2 ori pe an). Situaiile trimestriale i anuale referitoare la endemia TB la nivel naional vor fi disponibile tuturor medicilor pneumologi cu ocazia Sesiunilor de Comunicri ale Institutului Marius Nasta, publicate n revista Pneumoftiziologia i pe site-ul institutului. RAPORTRI STATISTICE Periodic (lunar, trimestrial, anual) unitile de pneumoftiziologie cu paturi sau ambulatorii prezint diverse rapoarte agregate Birourilor de statistic din Autoritile de Sntate Public Judeene sau Caselor de Asigurri de Sntate Judeene.

36

Rapoartele care se nainteaz Birourilor de statistic din Autoritile de Sntate Public Judeene sunt: Darea de seam privind principalii indicatori ai cunoaterii sntii Se completeaz trimestrial de ctre DT numai capitolul II Morbiditate punctul 1 Evidena bolnavilor cu TB, cu numrul cazurilor noi i cel al recidivelor nregistrate n trimestrul respectiv, pe: tipuri de cazuri, copii / aduli, urban / rural. Numrul de cazuri noi raportate de ctre DT pentru trimestrul respectiv este comparat cu numrul de cazuri noi raportate de reeaua de epidemiologie la punctul 11 Boli infecioase i parazitare. Unitatea Central raporteaz tot trimestrial indicatorii de morbiditate de la nivel naional i pentru fiecare jude ctre Direcia General ASP i Centrul de Calcul al MSP. Termen de predare: 31 ale lunii care urmeaz trimestrului analizat. n sistemul informatic vrsta unui pacient este calculat automat, din diferena n ani ntregi dintre data nceperii tratamentului (sau data declarrii pentru pacienii care nu au luat tratament) i data naterii. Categoria copii cuprinde cazurile cu vrsta ntre 0 i 14 ani inclusiv (dac pacientul are 15 ani mplinii la data nceperii tratamentului antituberculos sau la data declarrii este considerat adult). Activitatea spitalului, sanatoriului, seciei (compartimentului), cabinetului de pneumoftiziologie Se completeaz anual de ctre fiecare din tipurile de uniti menionate mai sus. DT care are activitate de diagnostic i tratament specializat, asigur asistena medical de specialitate ambulatorie, supravegheaz i evalueaz aciunile antituberculoase desfurate n focarele de TB i pe cele de la nivelul cabinetelor medicilor de familie, completeaz urmtoarele capitole: Evidena bolnavilor cu TB Datele cuprinse n acest capitol permit calcularea incidenei globale, a incidenei cazurilor noi i pe cea a recidivelor, a incidenei mbolnvirilor de TB n rndul populaiei infantile, a procentului de confirmri bacteriologice n cazul localizrilor pulmonare ale TB, toate acestea global, pe ambele medii sau difereniat pentru mediul urban i pentru cel rural. La nivel judeean, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 ianuarie ctre AJSP. La nivel naional, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie att la Direcia General ASP ct i la Centrul de Calcul al MS. Prevalena instantanee a bolnavilor aflai n tratament la 31 decembrie Cuprinde toate cazurile care la data respectiv se afl n tratament (cele la care nu a fost completat data ncheierii tratamentului). Aceast prevalen ofer valori apropiate prevalenei bolnavilor cu TB aflai n eviden la momentul respectiv, n condiii normale de supraveghere epidemiologic a teritoriului (fr abandonuri terapeutice, pierdui din tratament sau cronici cu polichimiorezisten, lipsii de ans terapeutic). Termen de predare: 31 ianuarie. Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB nregistrai n anul precedent Se completeaz la sfritul anului ce succede pe cel pentru care se efectueaz evaluarea, oferind posibilitatea calculrii ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevani asupra modului n care se aplic n teritoriu msurile prevzute n PNCT. Acelai formular, avnd completate datele, ofer informaii relevante asupra ratei de eec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului (datorate TB sau avnd alte cauze), de mutri din teritoriu i de pierderi din observaie. Ratele respective se calculeaz difereniat, pe categorii de bolnavi, funcie de localizare i confirmare bacteriologic, prin raportare la numrul pacienilor evaluabili, adic la diferena dintre numrul pacienilor nregistrai i cel al cazurilor infirmate. La nivel judeean, situaia va fi predat pn la 31 ianuarie ctre AJSP. La nivel naional, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie att la Direcia General ASP ct i la Centrul de Calcul al MSP, pentru perioada analizat sus menionat. Capitolele privind Consultaii i tratamente, Investigaii, Vizite de supraveghere epidemiologic n teritoriu i Activitatea serviciului RF, constituie reflectarea din punct de vedere cantitativ a principalelor prestaii medicale realizate ntr-un an n DPF. Aceste date sunt utile pentru evaluarea activitii DPF respectiv. Aciunile de depistare i profilactice ofer posibilitatea cunoaterii numrului de persoane examinate n vederea depistrii bolii, precum i a numrului de persoane supuse chimioprofilaxiei n condiiile respectrii indicaiilor PNCT. 37

Unitile de pneumoftiziologie cu paturi completeaz n acest formular capitolele Investigaii, Micarea bolnavilor i nsoitori. Micarea bolnavilor n unitile cu paturi furnizeaz date legate de indicii de utilizare a paturilor, de durata medie de spitalizare i de mortalitate n spitale. nsoitor se refer la nsoitorii din seciile de pneumologie pediatric.

Ctre Casele de Asigurri de Sntate Judeene, DPF completeaz i transmite lunar, trimestrial i anual rapoarte ce cuprind numrul de cazuri n tratament, pe tipuri de regimuri terapeutice, numrul de investigaii bacteriologice i radiologice efectuate, precum i cheltuielile aferente acestora. DT transmite lunar ctre Casele de Asigurri de Sntate Judeene lista nominal a pacienilor care intr n tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni i anual rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate n tratament pe tipuri de regimuri terapeutice, numrul de investigaii bacteriologice i radiologice efectuate, precum i cheltuielile aferente acestora. Anual, fiecare laborator judeean transmite ctre LNR situaia examinrilor bacteriologice efectuate i situaia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.

RAIONALIZAREA REELEI DE SERVICII

Pentru asigurarea desfurrii n condiii optime a activitilor n cadrul PNCT se va face evaluarea i raionalizarea resurselor existente: infrastructura (cldiri), aparatur, personal.

ASIGURAREA INFRASTRUCTURII
Avnd n vedere starea actual a cldirilor n care funcioneaz unitile de pneumoftiziologie, este imperios necesar evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie s le ndeplineasc n vederea acreditrii acestora. Se vor ntreprinde demersuri pentru ntocmirea proiectelor necesare reabilitrii i refacerii circuitelor funcionale ale cldirilor, precum i pentru accesarea de fonduri. Aceast activitate va fi precedat de o evaluare a necesarului n funcie de: accesibilitatea i adresabilitatea populaiei la servicii medicale; dimensionarea serviciilor n funcie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv; restructurarea sistemului de asisten n sensul creterii ponderii asistenei medicale n ambulatoriu i reducerii asistenei spitaliceti; asigurarea disponibilitii personalului medical, ca numr i nivel de competen; asigurarea msurilor de control al transmiterii infeciilor.

Raionalizarea infrastructurii se refer la toate tipurile de uniti de pneumoftiziologie: spitale, secii, ambulatorii, laboratoare bK. Vechile uniti de tip Sanatorial vor fi restructurate n sensul schimbrii destinaiei acestora: asistena bolnavilor cronici, uniti medico-sociale etc. Aparatura de radiologie i laborator de bacteriologie Se va avea n vedere faptul ca aparatura existent n acest moment n reeaua de pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene. Laboratoare Se va avea n vedere ca n perioada derulrii PNCT 2007-2011 s fie asigurate condiiile obinerii acreditrii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructur, aparatur etc. Raionalizarea reelei de laboratoare bK se va face dup o prealabila evaluare a acesteia. Numrul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit n funcie de criteriile recomandate internaional i adaptate situaiei specifice din Romnia. De asemenea se va avea n vedere asigurarea accesibilitii unitilor de pneumoftiziologie la serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de ctre aceste laboratoare. OMS organizeaz periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din Romnia de ctre reprezentanii Laboratorului Supra Naional de Referin din Stockholm, urmate de recomandri care sunt puse la dispoziia conducerii MSP i PNCT.

ASIGURAREA SERVICIILOR DE ASISTEN MEDICAL N CADRUL PNCT

38

Avnd n vedere tendina de dezvoltare a sectorului privat n domeniul asistenei medicale, vor fi luate msuri pentru asigurarea funcionrii PNCT conform cu recomandrile OMS pentru un control eficient al TB. Parteneriatul public-privat va fi ncurajat pentru ameliorarea calitii serviciilor medicale din reeaua de pneumoftiziologie. n acest sens acordarea acreditrii cabinetelor de pneumologie va fi condiionat de participarea la activitile PNCT. Aceste cabinete vor fi subordonate metodologic DPT. Asigurarea cu personal ntregul personal ncadrat n reeaua de pneumoftiziologie are obligaia respectrii prevederilor PNCT. Va fi asigurat: teritorializarea epidemiologica a MF pentru persoanele neasigurate; teritorializarea pe medici pneumologi; accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: 1 medic specialist la 50.000 locuitori.

MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI

Una din componentele strategiei DOTS este monitorizarea i evaluare activitii PNCT. Evaluarea PNCT Evaluarea endemiei de TB i a modului de aplicare a Programului la toate nivelurile (DPT, judeean sau la nivel naional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte* de bolnavi cu ajutorul urmtorilor indicatori: I. Indicatori epidemiometrici Rata de notificare (Incidena) global a TB

nr. cazuri noi si recidive TB inregistrate intr - un an calendaristic 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Indicatorul se poate calcula i separat pentru cazuri noi i recidive (incidena cazurilor noi, respectiv a recidivelor). Dac se calculeaz incidena pe sexe, grupe de vrst, medii etc., numitorul trebuie s fie egal cu numrul de locuitori de acelai sex, grup de vrst sau din mediul pentru care se calculeaz incidena, din teritoriul respectiv. Incidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

nr. cazuri noi cu TB pulm. pozitiva la microscopie 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Aceast inciden se poate calcula i specific, pe sexe i grupe de vrste. Incidena TB la copii

nr. cazuri TB la copii (0 - 15 ani) 100.000 nr. copii (0 - 15 ani) din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Incidena se poate recalcula la sfritul anului urmtor, excluznd din numrul de cazuri numrul de infirmai din categoria respectiv de bolnavi. Indice meningitic la copii = Mortalitatea

Nr. cazuri meningita TB 100 nr. cazuri TB la copii

nr. decese prin TB 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Prevalena periodic

nr. bolnavi TB inregistrati in perioada anlizata 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

39

Prevalena instantanee nr. bolnavi aflati in tratament la un moment dat = 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate

nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate 100 nr. cazuri suspecte examinate
Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor pulmonare:

Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie s fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate.

prin microscopie prin cultur

nr. cazuri cu TB pulmonara M + 100 nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara

nr. cazuri cu TB pulmonara C + 100 nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonar nregistrate, sau separat pentru cazuri noi i recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultur). n centrele n care diagnosticul bacteriologic este corespunztor, proporia cazurilor pozitive n microscopie raportat la toate cazurile pulmonare este peste 60%. Proporia cazurilor cu TB pulmonar negative n microscopie i pozitive n cultur

nr. cazuri pulmonare negative la microscopie si pozitive la cultura 100 nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara pozitive la cultura

Indicatorul arat aportul examenului prin cultur la confirmarea bacteriologic a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie s fie sub 25%. Procentul cazurilor cu TB extrapulmonar

nr. cazuri cu TB extrapulmonara 100 nr. total de cazuri cu TB inregistrate

TB extrapulmonar trebuie s reprezinte un procent mic (n jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiene n stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonar sau n detecia i supravegherea cazurilor cu TB pulmonar. Procentul cazurilor infirmate

nr. de cazuri inregistrate cu TB pulmonara, ulterior infirmate 100 nr. total de cazuri cu TB inregistrate

Seroprevalena infeciei HIV n rndul cazurilor noi cu TB pulmonar microscopic pozitive

nr. cazuri noi cu TB pulmonara pozitive in microscopie, care sunt HIV pozitive 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive testate HIV

Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidena TB cu cele privind prevalena infeciei HIV n populaia general. III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului Procentul cazurilor noi de TB

cazuri noi de TB inregistrate 100 nr. total de cazuri cu TB inregistrate

Indicatorul evideniaz indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, avnd n vedere c o bun calitate a acestora determin creterea proporiei de cazuri noi fa de retratamente. Indicatorul aduce de asemenea informaii despre extinderea transmisiei recente a TB n populaie.

40

Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistent (MDR-TB)

nr. cazuri de MDR - TB inregistrate 100 nr. total de cazuri cu TB pulmonara cu ABG efectuata

Indicatorul reprezint procentul de cazuri cu TB pulmonar care sunt rezistente cel puin la Izoniazid i Rifampicin i evideniaz indirect eficacitatea aplicrii PNCT, avnd n vedere c o bun funcionare a programului de control al TB determin un numr limitat al acestor cazuri. Rata de conversie a sputei la sfritul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare pozitive n microscopie

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care s - au negativat la microscopie la sfarsitul a 2 luni de tratament = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive

Dup 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniial pozitive la microscopie ar trebui s fie negativate.

Rata de bactericidie n sput

nr. cazuri noi de TB pulmonara pozitive la cultura, care au cultura negativa la sfarsitul a 2 luni de tratament = 100 nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultura

Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei i rata de bactericidie n sput) msoar procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, respectiv cultur, care au o mare probabilitate de vindecare la ncheierea tratamentului. Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonar pozitive n microscopie/cultur trebuie s se negativeze n microscopie/cultur la sfritul a 2 luni de tratament. O rat sczut de conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificaie o rat nalt de chimiorezisten primar i/sau o inciden mare a formelor severe de boal. Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare) nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive care au fost vindecate = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Indicatorul msoar direct succesul programului de control al TB n vindecarea cazurilor cu TB pulmonar confirmat microscopic. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament ncheiat (rata de tratamente ncheiate)

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive, cu tratament incheiat 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

Indicatorul msoar capacitatea PNCT n privina obinerii tratamentului ncheiat la pacienii care nu pot fi evaluai ca vindecai. Cnd vindecarea nu poate fi stabilit, tratamentul ncheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri ca pacienii au fost tratai adecvat. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu succes (rata de

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care au fost vindecate sau au tratament incheiat succes terapeutic) = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Prin combinarea celor dou tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul msoar eficacitatea PNCT n ceea ce privete rezultatele tratamentelor antituberculoase. Programul de control al TB, care va atinge o rat de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puin 85% i o rat de detecie a aceluiai tip de cazuri de 70% va obine scderea rapid a mortalitii prin TB, a prevalenei i a transmisiei bolii, a numrului de cazuri cu chimiorezisten. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat ( rata de deces sau fatalitatea)

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive, care au decedat in timpul tratamentului = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
41

Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienilor cu TB. Pacienii care decedeaz din orice motiv n timpul tratamentului, ca i cei care sunt nregistrai post-mortem sunt evaluai ca decedai. Indicatorul include toate cauzele de deces i de aceea, dac fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateea interpretrii, este util s se fac separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze. Dac fatalitatea prin TB crete, este necesar s fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dac acestea pot fi prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, care au fost eecuri ale tratamentului (rata de eec)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care au fost esecuri ale tratamentului = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

Cnd rata de eec al tratamentului depete un anumit procent (fa de un procent acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic i de tratament trebuie revzute pentru a se stabili cauza eecurilor i dac acestea pot fi prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat tratamentul ( rata de abandon) nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care au abandonat tratamentul = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile n situaia n care rata abandonurilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot fi prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din observaie (rata pierduilor)

nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive, care au abandonat tratamentul si sunt pierdute din observatie = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

n situaia n care rata pierduilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii pentru a se determina cauza i se vor lua msuri pentru ca aceste pierderi s fie prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care s-au mutat ntr-un alt dispensar ( rata de transfer-out)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care s - au mutat intr - un alt dispensar = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu tratamentul la 12 luni ( rata celor care continu tratamentul)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care continua tratamentul la 12 luni = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Acest procent trebuie s fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puin 18 luni. Dac procentul este mai mare se vor analiza motivele continurii unui numr mare de tratamente peste 12 luni. Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte*, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la nregistrarea i declararea ultimului caz din cohorta respectiv. Numrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel nct suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 100. Analiza se face n acelai fel i pentru alte categorii de cazuri: cazuri noi pulmonare pozitive la cultur; recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultur; total retratamente; cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic; cazuri extrapulmonare etc. Rezultatele pot fi redate att tabelar ct i grafic, pentru un moment dat sau n dinamic. 42

*cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru, an) care urmeaz a fi evaluai pe baza unor criterii prestabilite Indicatorii de evaluare ai PNCT se raporteaz anual. Indicatorii raportai trimestrial ctre ASP-MS, vor fi trimii obligatoriu i la Unitatea Central de management a PNCT. Indicatori de evaluare i termenul de raportare Raportare la ASP-MSP (subprogram 1.3) Indicatori fizici - trimestrial/anual: numrul contacilor examinai (4 contaci/1 caz TB nregistrat): 110.000; numrul de suspeci (simptomatici) examinai (10 suspeci/1 caz TB nregistrat): 280.000; numrul cazurilor care beneficiaz de chimioprofilaxie: 30.000; numrul de intradermoreacii la PPD efectuate: 150.000; numr de vizite de supervizare n teritoriu efectuate de ctre medicii specialiti:16.000; numr de vizite de supervizare n cadrul judeelor: 150; numr activiti de informare educare:150. cost mediu depistare activ bolnav cu TB prin controlul contacilor i ai altor grupe la risc; cost mediu a bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor; cost mediu/tratament chimioprofilactic; cost mediu intradermoreacie la PPD; cost mediu pe vizit de supervizare n teritoriu; cost mediu/campanie informare educare comunicare. procentul contacilor examinai din totalul contacilor nregistrai >80%; procentul bolnavilor depistai din numrul suspecilor examinai 10%; procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie >90%; procentul de vizite efectuate din numrul de vizite programate >80%;

Indicatori de eficien - trimestrial/anual:

Indicatori de rezultat - anual:

procentul de campanii de informare educare comunicare efectuate din numrul de campanii programate >80%. Indicatori specifici de monitorizare i termenul de raportare Raportare CASJ (subprgram 2.) Indicatori fizici: lunar/trimestrial/anual numrul de bolnavi cu TB tratai: CN, R, Tratamente individualizate; numrul cazurilor cu chimioterapie preventiva (TB latenta) nr. investigaii radiologice efectuate nr. investigatii bacteriologice efectuate cost mediu/bolnav de TB tratat/an; cost mediu/ pacient cu chimioterapie preventiv (TB latenta)/an cost mediu CN, R, tratament individualizat/an cost mediu al investigaiei radiologice cost mediu al unei investigaii bacteriologice.

Indicatori de eficienta: anual

Indicatori de rezultat activitate profilactic i curativ rata de notificare CN + R, s nu depeasc 130%ooo; rata de conversie a sputei la 2 luni a CN pulmonare: >75%; 43

rata de succes terapeutic a CN confirmate bacteriologic: > 80%; corecta ncadrare a bolnavilor (%); cazuri de TB pulmonar cavitar neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonara; cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii; nr. beneficiari ai programului: bolnavi + simptomatici/ suspeci/contaci investigai; nr. cazuri TB identificate din contaci examinai n urma AE; bugetul pe surse de finanare.

Indicatori ai procesului de formare numrul de sesiuni de curs* pentru medici pneumologi / an; numrul de sesiuni de curs pentru personal de laborator / an; numrul de sesiuni de curs pentru specialiti epidemiologi / an; numrul de sesiuni de curs pentru nurse din reeaua de pneumologie / an; numrul de sesiuni de curs pentru medici de familie / an; numrul de sesiuni de curs pentru nurse din afara reelei / an; numrul de medici pneumologi care au urmat cursuri de nvmnt la distan / an; numrul de asistente medicale din cadrul reelei de pneumologie care au urmat cursuri de nvmnt la distan / an; numrul de persoane cheie implicate n PNCT care au participat la cursuri internaionale / an.

Indicatori de monitorizare a interveniilor pentru schimbarea comportamentelor numr de brouri Ghidul pacientului TB (aduli) publicate / an; numr de brouri Ghidul pacientului TB (copii) publicate / an; numrul de persoane care acceseaz site-ul www.tuberculoza.ro / lun; numr de conferine organizate cu ocazia zilei mondiale de lupt mpotriva TB; numrul de abandonuri nregistrate / an;

numrul de pacieni care au primit bonuri valorice pentru alimente i au terminat cu succes tratamentul / an. Indicatori de monitorizare a supervizrii Numrul de DPF vizitate de 2 ori anual din totalul Dispensarelor (%); Numrul de cabinete MF vizitate anual.

FINANAREA PNCT
Creterea finanrii este o condiie absolut necesar pentru derularea activitilor propuse n vederea realizrii obiectivelor n PNCT pe perioada 2007-2011. Estimarea bugetului necesar pentru perioada 2007-2011 trebuie s in cont i de necesitatea acoperirii cheltuielilor necesare continurii activitilor declanate cu finanare extern ntruct aceste activiti sunt menite s faciliteze consolidarea i ameliorarea realizrilor obinute pn n prezent. Natura cheltuielilor care necesit finanare Activiti curative
*

medicamente-antiTB i asociate; investigaii pentru diagnostic i monitorizare tratament; examene bacteriologice; examene radiologice; examene biochimice, hematologice, bronhologice, morfopatologice etc. numrul mediu de participani la o sesiune de curs = 40. 44

Activiti profilactice cheltuielile materiale i servicii necesare realizrii programului; cheltuieli de personal aferente personalului ncadrat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat, determinat sau cu timp parial de munc, potrivit legii, pentru activiti prevzute n cadrul programului; cheltuieli derivate din procurarea de materiale necesare prevenirii transmiterii infeciilor (materiale de protecie, dezinfectani, detergeni, mti, mnui, aparatur etc.); cheltuieli derivate din folosirea i ntreinerea mijloacelor de transport special destinate efecturii activitilor n cadrul programului (transport contaci, suspeci, materiale biologice, medicamente n mediul rural, medici n cadrul programului de supervizare); cheltuieli rezultate din folosirea sistemului de colectare de date; cheltuieli rezultate din funcionarea Unitii Centrale de Coordonare a Programului i din activiti de monitorizare a derulrii programului; cheltuieli rezultate din activiti n cadrul programului de IEC; cheltuieli rezultate din activiti de formare a personalului, dezvoltarea resurselor umane; cheltuieli rezultate din cercetri operaionale necesare dezvoltrii PNCT; identificarea prevalenei TB-HIV: testarea HIV a bolnavilor cu TB. asigurarea infrastructurii adecvate derulrii programului: reabilitare, refacerea circuitelor funcionale ale cldiri n vederea obinerii acreditrii;

Cheltuieli de capital

Asigurarea cu aparatura necesar: imagistic, explorri funcionale, bronhologie, laborator, protecie biologica etc. Avnd n vedere c numrul de bolnavi noi nregistrai anual a rmas n ultimii ani aproximativ la aceeai valoare se poate presupune c necesarul de medicamente va fi acelai pe urmtoarea perioad. n cazul n care i preurile vor rmne constante fondurile alocate pentru anul 2005 acestui capitol ar putea fi suficiente (aproximativ 13 milioane RON/an) la care se adaug costurile pentru medicaia adjuvant, nefinanate pn n prezent. Crearea centrelor de referin pentru tratamentul pacienilor cu TB MDR necesit adaptarea de urgen a reglementrilor actuale privind finanarea acestor centre ntruct durata medie de spitalizare este foarte lung, putnd depi 6 luni, iar cheltuielile cu medicamentele sunt cu mult mai mari dect n seciile obinuite de pneumoftiziologie. Costul tratamentului unui bolnav cu MDR poate fi de pn la 200 ori mai mare dect tratamentul pentru un bolnav cu TB cu germeni sensibili. Cheltuielile pentru regie n centrele de referin sunt de asemenea mai mari prin faptul c este necesar s se asigure faciliti speciale i sisteme de protecie a transmiterii infeciei eficiente (ventilaie, circuite speciale, materiale de protecie etc.) Crearea laboratorului naional de referin necesit adaptarea de urgen a reglementrilor actuale privind finanarea activitilor specifice i ncadrarea corespunztoare cu personal calificat. Este necesar s se prevad investiii importante ntruct aproape 100% din unitile sanitare din reeaua de pneumoftiziologie nu ndeplinesc condiiile de acreditare avnd nevoie de lucrri de reabilitare i refacere a circuitelor funcionale. Numrul de uniti sanitare din reea este urmtorul: 76 secii de spital i spitale 189 ambulatorii, 166 laboratoare bK. La o cheltuial medie minim pe unitate de 3 milioane RON necesarul de finanare se ridic la aproximativ 1.300.000 RON. (431 uniti X 3 mil. RON=1.300 milioane RON). Pentru a avea o evaluare real a cheltuielilor fiecare unitate va comunica n cel mai scurt timp estimarea cheltuielilor necesare pentru obinerea acreditrii. Evaluarea necesarului de aparate de radiologie pentru reeaua de pneumoftiziologie a artat necesitatea nlocuirii a cel puin 200 aparate de radiologie ntruct cele existente nu corespund normelor UE. Apreciind c un aparat de radiologie cost aproximativ 50.000 Euro investiia s-ar ridica la 10 milioane Euro, inclusiv costuri de instalare i service.

45

ANEXA 1: FIA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI DE PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL

(sursa ndrumar pentru Medicii Pneumologi, paginile 50-51) Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial. Departamentul/unitatea/secia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial. Descrierea postului A. Sarcini/responsabiliti Organizeaz i rspunde de ntreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie teritorial. Rspunde de implementarea msurilor PNCT n teritoriu arondat dispensarului de pneumoftiziologie. Examineaz suspecii de TB care se prezint la dispensarul de pneumoftiziologie din propria iniiativ, trimii de medicii de familie sau alte ealoane medicale, comunicnd ulterior acestora rezultatul. Asigur administrarea sub direct observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor cu TB. Rspunde de nregistrarea corect a bolnavilor n registrul de TB. Cunoate rspndirea infeciei, grupele cu risc epidemiologic n rndul populaiei, indicatorii epidemiologici i dinamica teritorial a endemiei. Efectueaz consultaii medicale de specialitate pentru angajare i control medical periodic persoanelor, cu sau fr contribuie personal a asiguratului. Efectueaz ndrumarea metodologic a medicilor de familie din teritoriul arondat. Supervizeaz ndeplinirea atribuiilor ce revin medicului de familie conform PNCT. Efectueaz comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare coordonatorului judeean al PNCT. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT din teritoriu. Colecteaz, prelucreaz i raporteaz datele cuprinse n sistemul informaional al PNCT. Stabilete incapacitatea de munc i emite certificatul medical potrivit reglementrilor n vigoare. Urmrete i asigur folosirea i ntreinerea corect a mijloacelor din dotare. Colaboreaz cu alte instituii din teritoriu, care au responsabiliti n realizarea Programului (direcia spitalului, CJAS, autoritile locale, ONG-uri cu activitate n domeniu).

Particip la aciunile de informare i instruire organizate n cadrul judeului de ctre Unitatea Judeean de Evaluare i Coordonare a PNCT. B. Pregtire/experien Medic pneumolog specialist/primar. RELAII CU ALTE POSTURI De subordonare: Se subordoneaz: 1. Managerului Judeean al PNCT. Au n subordonare: 2. Personalul angajat pentru activitile de control al TB n teritoriu. De colaborare cu: Reprezentanii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF. Medicii pneumologi din teritoriu. Medicii de familie, asistena comunitar, CR etc. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti). 46

Medicii din reele paralele. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef AJSP. Reeaua de nvmnt. Autoritile locale. Organizaii neguvernamentale, Mass-media, Poliia local etc.

47

ANEXA 2: REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU BACTERIOLOGIA TUBERCULOZEI

ntre laboratoarele care deservesc reeaua clinic de pneumoftiziologie trebuie s fie o relaie de interdependen, de la nivelul de baz spre laboratoarele de referin i invers. Aceast interdependen definete de fapt reeaua naional a laboratoarelor de microbacteriologie, care se suprapune n linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, desfurndu-i activitatea integrat n acest program. Pentru buna funcionare a reelei este necesar s se asigure supervizare de la nivelul imediat superior. Asigurarea calitii examinrilor bacteriologice este posibil prin cunoaterea i asumarea responsabilitilor de ctre personalul ncadrat n aceste laboratoare, pe niveluri de activitate i competen.

L a b o ra to r N a t io n a l d e R e fe r in ta L a b R e g R e f e r in ta N o rd E s t B acau B o to s a n i Ia s i N eam t S u ce a va V a s lu i L a b R e g r e fe r in ta S ud E st B uzau B r a ila C o n s t a n ta G a la ti T u lc e a V ra n c e a L a b R e g R e f e r in ta S ud A rg e s D a m b o v ita P ra h o v a I a lo m ita C a la r a s i G i u r g iu T e le o r m a n L a b R e g R e f e r in ta S u d V e st D o lj G o rj M e h e d in ti O lt V a lc e a L a b R e g R e f e r in ta V e st A ra d C a r a s s e v e r in H u n e d o a ra T im is L a b R e g R e f e r in ta N o rd V e s t B ih o r B is t r ita N a s a u d C lu j M a ra m u re s S a tu M a re S a la j L a b R e g R e f e r in ta C e n tru A lb a B ra s o v C o va sna H a r g h ita M u re s S i b iu L a b R e g R e f e r it a B u c u r e s t - Ilf o v S e c to r 1 S e c to r 2 S e c to r 3 S e c to r 4 S e c to r 5 S e c to r 6

48

ANEXA 3: FIA POSTULUI - MANAGER JUDEEAN PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI

(sursa ndrumar pentru Medicii Pneumologi, paginile 48-49) Titlul postului: Manager judeean al Programului Naional de Control al Tuberculozei Departamentul/unitatea/secia: Unitatea Judeean de Evaluare i Coordonare a Programului de Control al Tuberculozei. Descrierea postului A. Sarcini/responsabiliti

AL

Analizeaz nevoile i serviciile de sntate specifice precum i resursele disponibile (personal, aparatur, instrumentar, materiale, consumabile, ntreinere etc.). Stabilete prioritile pentru Programul Judeean de Control al TB. Elaboreaz proiectul judeean pentru PCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare) i l propune spre avizare. Coordoneaz i rspunde de implementarea PCT la nivel judeean/sector. Colaboreaz cu alte instituii cu responsabiliti n realizarea Programului (AJSP, CJAS, autoriti locale, ONG-uri cu activitate n domeniu etc.). Organizeaz activitatea de ndrumare metodologic a TB n teritoriu (inclusiv vizite de ndrumare n teritoriu). Organizeaz, supravegheaz i rspunde de colectarea datelor, stocarea informaiilor, prelucrarea i raportarea acestora. Analizeaz periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) i identific problemele specifice pe care le comunic Unitii Centrale. Rspunde de ntocmirea registrului judeean de TB. Evalueaz eficacitatea i eficiena msurilor Programului i realizeaz aciuni de corecie necesare. Coordoneaz, controleaz i avizeaz comenzile lunare de medicamente la nivelul unitii de profil din jude. Organizeaz, coordoneaz i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu i instruire a medicilor de familie, asistenilor comunitari i alte categorii de personal n ceea ce privete activitile de control al TB. Colaboreaz cu AJSP pentru realizarea programelor de promovare a sntii i educaie pentru sntate n domeniu. Particip la aciunile de informare, instruire a PNCT la nivelul Unitii Centrale. Propune i particip la alocarea fondurilor ctre unitile implementatoare, din toate sursele de finanare ale PNCT la nivelul judeului. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT la nivelul judeului.

B. Pregtire/experien Medic pneumolog specialist/primar. Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte. Autoritate profesional n domeniul medical. C. Performana ateptat Elaborarea pn la 31 iulie a fiecrui an a propunerii de proiect judeean pentru PCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare necesare) i naintarea spre avizare de ctre Unitatea Central. Realizarea planului de ndrumare metodologic (orarul vizelor, rapoarte de vizit). Actualizarea continu a registrului judeean. ncadrarea n termenele stabilite a raportrilor i comenzilor de medicamente. 49

Realizarea planului de formare i instruire tehnic a medicilor de familie, asistenilor comunitari i altor categorii de personal. Realizarea monitorizrii activitilor din Program. Evaluarea periodic a Programului i realizarea raportului anual. D. Solicitri speciale pentru post noiuni de operare calculator capacitate de interpretare i analiz a datelor colectate abiliti de comunicare i munc n echip

RELAII CU ALTE POSTURI De subordonare: Se subordoneaz: 1. Managerului Unitii Centrale de Evaluare i Coordonare a PNCT Au n subordonare: 1. Personalul angajat pentru implementarea Programului Judeean PNCT De colaborare cu: 1. Comisia de Specialitate a Ministerului Sntii Publice. 2. Reprezentanii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF. 3. Medicii pneumologi din teritoriu. 4. Medicii de familie, asistena comunitar, CR etc. 5. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti). 6. Medicii din reele paralele. 7. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef AJSP. 8. Direcia Sanitar de Statistic. 9. Reeaua de nvmnt. 10. Autoritile locale. 11. Organizaii neguvernamentale. 12. Mass-media. 13. Poliia local.

50

ANEXA 4: FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ

Cod : Unitatea care solicita_____________________________ Medic solicitant (parafa)__________________________ FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA

Nume pacient______________________________________ CNP Adresa_____________________________________________Data naterii __/__/___Sex M Cod pacient/Fia nr.________________________ FO/Nr. registru consultaii______________________________________ Recoltat de __________________________________La data__/__/____ Nr. identificare produs_____________________ Examenul solicitat M C ABG: HR ; extins respectiv T Alt produs dect F

Scop examen Diagnostic /Monitorizare sputa___________

Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eec/ Abandon/Transfer/Cronic

ORGANIZAIA .................................................................... LABORATORUL .......................... Adresa : .................................................................................. Telefon/Fax/e-mail: ......................... Aspectul sputei: sero-mucoas (M) muco-purulent (P) hemoptoic (H) saliv (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV) Data primirii probei __/__/_____ Specimen A B C Nr. Reg. Laborator...... Data eliberrii rezultatului __/__/_____ Rezultat Pozitiv (grade) BAAR 3+ 2+ 1+ 1-9

Semntura de primire rezultat.............................

Procedura aplicat: Fluorescent Nu se prelucreaz

Direct

Centrifugare

Coloraie Z-N

Motivul .....(se trece nr. specimenului n cauz) 51

Efectuat.......................................Verificat....................................... Validat (ef laborator)....................................... (Semntura i parafa) (Semntura i parafa)

52

REZULTATE CULTUR ( EXPRIMARE SEMICANTITATIV) Data primirii probei __/__/_____ Specimen Rezultat Pozitiv (grade) 3+ 2+ 1+

1-30col

A B C Nr. Reg. Laborator..... Data eliberrii rezultatului __/__/_____

Semntura de primire rezultat........................... Identificare : complex tuberculosis Procedura aplicata: Cu pictura alte micobacterii Centrifugare ...................

Nu se prelucreaz Motivul ........................... (se trece nr. specimenului n cauz) Efectuat..........................................Verificat.......................................Validat (ef laborator).................................................. (Semntura i parafa) (Semntura i parafa)

Rezultatul se refer numai la produsul examinat. Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral. AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare: - originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei; - prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii; - a doua copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 2 ani. Not: Fiecare fil a formularului de solicitare conine instruciuni de completare a foiecrei rubrice.

53

ANEXA 5: RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

(Sursa ndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, paginile 5-9). Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea cazurilor de TB, ct i n evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului i recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebit atenie. Aspecte generale Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere. n acest sens trebuie s se in seama de urmtoarele: 1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct: - s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic; - s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant; - s se evite infectarea personalului medical implicat. 2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se asigure c s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat i n cantitate suficient pentru prelucrare n laborator. 3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume: n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea tratamentului antituberculos. n cazul bolnavilor aflai sub tratament se recolteaz produse patologice numai dup ntreruperea tratamentului timp de 3 zile. Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se pot recolta pn la 9 spute, n cazul n care primele examinri au fost negative iar suspiciunea de TB se menine). Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:

confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea i calitatea produsului patologic fr a deschide recipientul; cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii pereilor exteriori ai recipientului; capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs patologic; cu capac cu filet care nchide etan recipientul; cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin. Recoltarea sputei spontan expectorate, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei: Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar; Se efectueaz n spaii special destinate, acolo unde acestea exist; Se face dup instruirea prealabil a bolnavului privind tehnica; Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);

Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a produselor patologice: ventilaie corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider pentru pstrarea probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu geam pentru supravegherea recoltrii. Pacientul trebuie instruit naintea recoltrii, cu privire la etapele acesteia: Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare; Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele timp de cteva secunde, apoi o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se declaneaz tusea care va uura expectoraia; Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine lipit de buze; Verificarea, din partea cadrului mediu, a calitii sputei: 3-5 ml sput cu particule purulente. Dac aceasta nu corespunde, se repet manevra de recoltare; 54

Fixarea strns a capacului prin nfiletare; Splarea pe mini cu ap i spun;

Se recolteaz 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere medical i una din prima sputa emis spontan dimineaa. n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei: Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%; Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril; Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn; Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie. mpreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient i pe formular. Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac! De ctre persoana desemnat de medicul de laborator i de coordonatorul ASP, n cutii speciale din plastic, prevzute cu desprituri pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sputa. Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac nu este posibil, acestea se pstreaz la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaie).

Trimiterea probelor la laborator se face:

FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi evitai i anume: Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: Rifampicin, Streptomicin; Kanamicin, Amikacin; Ciprofloxacin, Ofloxacin; Claritromicin, Amoxicilin + Acid clavulanic. Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA; Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore); Pstrarea probelor la cldur sau lumin; ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile); Congelarea prelevatelor.

55

ANEXA 6: TEHNICA TESTRII TUBERCULINICE

Materiale necesare efecturii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt: produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i calitatea produsului biologic); sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml, prevzut cu ac special pentru injecii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt); soluie dezinfectant alcool de 75%; vat.

Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument sntos. Tehnica administrrii trebuie s fie foarte riguroas, dup cum urmeaz: verificarea valabilitii i calitii produsului biologic; dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar; ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict intradermic a tuberculinei

se injecteaz intradermic 0,1ml PPD care realizeaz de obicei o papul ischemic de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal; aceasta nu trebuie tamponat dup ce s-a extras acul. IDR corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei. Citirea testului este cantitativ. Citirea rezultatului se face ntre 48 i 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, cnd induraia este maxim i reacia nespecific dispare. Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomand ca citirea s nu se fac dup 72 de ore, ntruct se subestimeaz rezultatul. Interpretarea calitativ (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate. Vaccinarea BCG induce n mod obinuit pentru 3-4 ani o reacie care de obicei nu depete 10 mm. O reacie mai intens traduce foarte probabil infecia natural cu Mt. Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea diametrului induraiei i data citirii. Interpretarea testului Reacia pozitiv: se consider reacie pozitiv o reacie inflamatorie/ induraie de peste 10 mm la locul inoculrii, care apare pn la 72 de ore de la injectare. Induraia este reliefat, eritematoas, delimitat net de restul tegumentului normal. O reacie pozitiv semnific numai infecia cu Mt (dar i cu M.bovis natural sau vaccinal) i nu poate fi argument pentru TB boal. O reacie intens local nu semnific obligatoriu prezena bolii, ns sugereaz mai degrab o infecie cu Mt dect o reacie ncruciat cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG . Convenional se admite c: reacia sub 9 mm semnific alergie post-vaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau infecie cu micobacterii atipice; reacia moderat, 10-14 mm, sugereaz infecia cu Mt; reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat TB activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor

Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ. Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i nu este indicat! Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ i, dac nu este consecina unei vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent. Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea ID a tuberculinei i poate fi ntlnit n mai multe situaii: organismul testat este neinfectat; organismul este infectat i se afl n faza antealergic; 56

organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant; stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.

n cazul n care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar exist suspiciunea infeciei (copil aflat n contact strns cu o surs de TB activ), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 n antebraul opus dup aceeai tehnic sau la un interval de 6-8 sptmni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica meninerea negativitii. Reaciile fals-negative pot fi determinate de: factori individuali factori legai de produsul utilizat: inactivarea produsului prin: expunere la lumin i cldur, diluii improprii, denaturri biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei; tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup injectare, sngerare; erori de citire.

factori umani:

O reacie negativ la PPD sugereaz o afeciune netuberculoas, dar nu exclude diagnosticul de TB. Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de : tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutan a tuberculinei); alte infecii micobacteriene atipice; vaccinare BCG; reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare).

Incidente, accidente Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i inflamaia produs de introducerea subcutan a tuberculinei. Pentru detalii, vezi ghidul de Diagnostic i Tratament al TB la copil. Se va avea n vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente, pe msur ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe producia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA) precum i PCR.

57

ANEXA 7: MSURI TUBERCULOZ

ANTIEPIDEMICE

FOCARUL

DE

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a TB i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 29 30) Ancheta epidemiologic (AE) este aciunea epidemiologic cea mai important n focarul de TB, care are ca scop oprirea transmiterii infeciei, prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de mbolnvire i aplicarea tratamentului antituberculos. Ea const ntr-un complex de aciuni care au ca scop: descoperirea ct mai multora dintre persoanele care fac parte dintr-un lan de transmitere a infeciei i a bolii tuberculoase; identificarea relaiilor de cauzalitate dintre ele. descendent urmrete identificarea persoanelor mbolnvite sau infectate de cazul index. Se efectueaz pentru: a) toate cazurile de TB pulmonar secundar; b) cazurile cu TB extrapulmonar care pot elimina micobacterii tuberculoase n mediul exterior. ascendent vizeaz depistarea sursei care a mbolnvit sau a infectat o persoan i se efectueaz pentru: a) cazurile de TB la copii; b) cazurile de conversie sau de salt al testului la tuberculin. Prin declanarea AE se ncearc s se stabileasc perioada n care a debutat boala, s se determine arealul focarului, s se obin lista contacilor, s se identifice sursa de mbolnvire sau de infecie, s se depisteze precoce celelalte cazuri de mbolnvire sau de infecie din focar. Sunt identificai i factorii favorizani ai transmiterii infeciei sau cei ai unui eventual eec sau abandon terapeutic: condiiile de locuit, de munc, starea de promiscuitate, alimentaia, factorii de teren, bolile asociate, ocupaia, situaia social, nivelul educaional, cooperana la aciunile care trebuie ntreprinse i la tratament. AE este un act colectiv la care particip medicul de familie, medicul epidemiolog, pneumologul i cadrele medicale din DPF. Ca metodologie, se folosesc date anamnestice i investigaii complexe pentru a stabili arealul focarului, existena altor cazuri de infecie sau de mbolnvire n focar, filiaiunea i cronologia acestora. Contactul unui bolnav de TB este persoana care st n preajma unui bolnav contagios, la distana necesar unei conversaii, o durat de cel puin 4 ore. Contactul poate fi: Intradomiciliar este persoana care doarme si mnnc cel puin o mas pe zi n cas cu pacientul.

n funcie de obiectivul propus, AE poate fi:

Extradomiciliar persoana care a venit n contact cu pacientul la locul de munc sau n toate locurile unde acesta a stat mai mult de 1 zi n ultimele 3 luni anterior diagnosticului de TB. Contacii sunt nregistrai i controlai n funcie de vrst prin: IDR la PPD 2 u.i. (cei cu vrsta ntre 0 i 19 ani). n caz de rezultat pozitiv al testului controlul se completeaz cu un examen radiografic toracic.

Examen radiografic sau RF la cei cu vrsta peste 15 ani. Persoanele identificate ca suspecte de TB sunt controlate bacteriologic pentru stabilirea diagnosticului de activitate. Msurile de aplicat necesare n focarul de TB sunt: lichidarea focarului de infecie prin izolare n spital i instituirea tratamentului antituberculos ct mai precoce; diagnosticarea i tratarea tuturor cazurilor de TB depistate prin AE; izolarea n spital a celor contagioase; administrarea chimioprofilaxiei cu Izoniazid 5 mg/kgc zilnic, timp de 6 luni, contacilor domiciliari cu vrsta ntre 0 i 19 ani, care au rezultatul IDR la PPD pozitiv; educaie sanitar a bolnavului i a contacilor prin discuii, brouri, pliante. 58

Evaluarea calitii AE se face n funcie de: promptitudinea declanrii AE. Acest indicator apreciaz gradul de interes i operativitate a aciunilor n focarul de TB. Se analizeaz un numr de cel puin 25 de AE i se calculeaz: 1. intervalul de timp mediu de la diagnostic pn la declanarea AE (trebuie s fie sub 3 zile); 2. procentul cazurilor la care AE s-a declanat dup mai mult de 3 zile. procentul contacilor controlai din totalul contacilor identificai . Se determin numrul contacilor identificai n mai multe AE, apoi se numr cei care au fost controlai:

contacti controlati 100 contacti identificai

proporia surselor de infecie identificate la cazurile de TB la copii. Se analizeaz AE la copii i se identific cele la care s-a descoperit sursa de infecie:

numar AE cu surse identificate 100 numar AE la copii analizate

59

ANEXA 8: FI PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGIC

60

61

ANEXA 9: DEFINIIA CAZULUI DE TUBERCULOZ

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a TB i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 6 7) Cazul de TB este: bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice i paraclinice pentru a decide nceperea tratamentului antituberculos. Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparine unitatea n care este instituit tratamentul . Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologic sau histopatologic i istoricul terapeutic. I. LOCALIZAREA TB POATE FI: pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheo-bronic sau n laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic. extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.

n situaia n care pacientul are o singur localizare a bolii , aceasta va fi nscris la diagnostic principal i va determina ncadrarea cazului ntr-una din categoriile de mai sus. Cazul de TB cu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) ale localizrilor extrapulmonare. Cazul se va nregistra ca TB pulmonar. Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal cel al localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va nregistra ca TB extrapulmonar. TB diseminat, dac are i localizare pulmonar, se va considera cu localizare pulmonar. Se va nscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologic pulmonar, iar la diagnostice secundare localizrile extrapulmonare. n absena determinrii pulmonare se va nregistra ca TB extrapulmonar, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri. TB copilului va fi considerat cu localizare pulmonar dac se evideniaz leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonar dac nu sunt leziuni n aceste structuri (diagnostic principal cel al localizrii unice sau cel al localizrii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronic, nensoit de alte determinri va fi nregistrat ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonar. Dac ns la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sput sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existena fistulei traheo-bronice, chiar dac aceasta nu a fost evideniat, iar cazul va fi nregistrat cu localizare pulmonar. II. CONFIRMAREA BACTERIOLOGIC SAU HISTOPATOLOGIC: Un control bacteriologic pentru diagnostic nseamn examinarea a minimum 3 eantioane de produs patologic, iar pentru monitorizarea evoluiei sub tratament, a cel puin 2. Dat fiind importana examenului bateriologic, se impune necesitatea obinerii unor produse patologice ct mai de calitate (n cazul sputei prin instruirea prealabil a pacientului i prin utilizarea de mijloace de provocare a expectoraiei, cnd este cazul). 1. Cazul de TB pulmonar confirmat bacteriologic poate fi: pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul eantioanelor de sput recoltate nainte de nceperea tratamentului pentru TB: cel puin dou rezultate M+ un rezultat M+ si unul C+. un rezultat M+ i aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonar activ

pozitiv la cultur (C+) este cel care are cel puin o cultur pozitiv din sputa recoltat nainte de nceperea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei. 62

2. Cazul de TB extrapulmonar confirmat este pacientul cu TB cu alt localizare dect plmnul (pleur, ganglioni limfatici, abdomen, tract uro-genital, piele, oase, articulaii, meninge etc.) care are: cel puin o cultur pozitiv pentru MT sau un examen histopatologic pozitiv pentru TB.

Pentru toi pacienii suspectai de TB extrapulmonar se vor recolta specimene specifice n funcie de localizare, pentru a fi examinate bacteriologic i/sau histopatologic. Din orice biopsie recoltat de la un pacient suspect de TB trebuie s se fac i un examen bacteriologic pentru MT (BK). 3. Cazul de TB neconfirmat este pacientul cu TB pulmonar sau extrapulmonar care nu are nici unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TB activ i la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos. III. ISTORICUL TERAPEUTIC: nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real. 1. Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile. Chimioprofilaxia TB efectuat cu un singur medicament sau cu dou (ex. copii, infectai HIV) nu se consider tratament antituberculos. 2. Cazul cu retratament este unul din urmtoarele categorii: Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat. Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea nregistrate ca retratamente pentru recidiv, dar astfel de situaii trebuie s fie rare i bine argumentate prin examene clinice i investigaii paraclinice. Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat eec al unui tratament anterior. Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior. Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui retratament.

63

ANEXA 10: ANUNAREA, NREGISTRAREA I DECLARAREA CAZURILOR

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a TB i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 8 13; 25 26 i 28) ANUNAREA Conform Legii nr. 3/1978 privind prevenirea i combaterea bolilor transmisibile i Ordinului M.S. nr. 860/2004 privind aprobarea Listei bolilor transmisibile prioritare n Romnia, TB se numr printre bolile supravegheate pe baza unei metodologii de supraveghere. n acest sens, orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau HP sau la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos) va fi anunat de ctre medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, n 48 de ore, prin fia de anunare, dispensarului de pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt, conform declaraiei sale), indiferent de adresa sa legal (nscris n documentele de identitate). Bolnavul cu TB fr locuin va fi anunat DPF de care aparine zona n care acesta declar c i duce existena. Pentru a furniza DPF toate informaiile de care acesta are nevoie pentru nregistrarea i declararea cazului, ca i pentru declanarea anchetei epidemiologice, n fia de anunare se vor completa toate rubricile, ct mai corect. Se vor meniona pe foaia de observaie a bolnavului data completrii i cea a trimiterii fiei de anunare. DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie, dac pacientul locuiete n fapt la adresa nscris n fia de anunare. NREGISTRAREA I DECLARAREA Dac bolnavul locuiete la adresa dat, va fi nregistrat n Registrul de TB al DPF i n baza de date electronic (local i naional), dup o prealabil cutare n baza de date naional pentru a se evita dubla raportare. Datele nscrise vor corespunde episodului de mbolnvire care este nregistrat. n acelai timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori medicale medicul epidemiolog al teritoriului respectiv i medicul de familie la care este nscris pacientul de existena cazului (focarului) de TB pentru declanarea anchetei epidemiologice. n situaia n care pacientul nu este nscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea medical va fi trimis medicului de familie cruia i este arondat epidemiologic teritoriul n care locuiete bolnavul. Dac se constat c pacientul nu locuiete la adresa nscris n fia de anunare, aceasta va fi returnat unitii care a trimis-o, cu meniunea Pacientul nu locuiete la adresa indicat. n situaia n care pacientul a fost externat i nu se mai prezint la DPF care a primit anunarea, acesta va nregistra i va declara cazul, va face investigaii pentru gsirea lui i dac nu l va gsi ntr-un interval de 12 luni de la nregistrare, l va evalua Pierdut. Dac bolnavul apare n acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dac va locui n continuare la adresa la care a fost nregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF n teritoriul cruia declar c s-a mutat. Att n Registrul de TB al DPF, ct i n baza de date electronic local i naional vor fi nregistrate toate cazurile de TB (conform definiiei), indiferent dac sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaii sau transferuri din alte DPF, n ordinea cronologic a apariiei lor. Fiecare caz de TB nregistrat va fi obligatoriu i evaluat atunci cnd exist toate informaiile necesare evalurii, dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii. Dac dup 12 luni de la declarare pacientul este nc n tratament, el va fi evaluat Continu tratamentul (C) i va fi imediat nregistrat din nou n Registrul de TB n categoria Continuare de tratament (K). n urmtoarele 12 luni, dup ce va ncheia tratamentul i va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare final. INFIRMAREA Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de ctre medicul pneumolog din DPF n evidena cruia se afl pacientul. Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmrii ntr-o alt unitate dect DPF, va fi anunat DPF prin fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB. 64

Infirmarea (I) se poate opera numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii, iar dup nscrierea sa att n Registrul de TB, ct i n bazele de date electronice, va fi echivalent cu o categorie de evaluare final. DECESUL UNUI BOLNAV DE TB N SPITAL n cazul decesului unui bolnav de TB n spital dup anunarea cazului la DPF de care acesta aparine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF n 24 de ore prin fia de anunare a decesului, pentru a fi operat n evidenele TB ale unitii. TRANSFERUL De asemenea, dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va opera electronic transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va nscrie n Registrul de TB, la rubrica Evaluare Mutat (M) i se va trimite documentaia medical. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de TB, cu categoria Transferat (T). Dac cel de-al doilea DPF nu confirm primirea i pacientul nu apare la noua adres n maximum 2 luni de la anunarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

65

66

67

68

69

70

71

72

ANEXA 11: FIA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 16 17)

73

ANEXA 12: REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse MINORE anorexie, grea, dureri abdominale dureri articulare senzaia de arsur la nivelul membrelor inferioare colorarea n portocaliu a urinei MAJORE prurit, rash cutanat, peteii S,H,R,Z Z,R Z H R Medicamente responsabile Atitudine Se continu tratamentul, se verific dozele se va efectua controlul funciei hepatice; se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare Aspirina Piridoxina 100mg/zi Se asigur pacientul c e un fenomen normal Se ntrerupe medicamentul responsabil; dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu antihistaminice; dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z; n cazul apariiei rashului petesial, se face controlul trombocitelor; dac trombocitele sunt sczute, se ntrerupe R Surditate (fr dop de cear) vertij sau nistagmus icter, hepatit (excluderea altor cauze) S S H, Z,R Se ntrerupe S, se folosete E Se ntrerupe S, se folosete E Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori n cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu hepatotoxicitate mic. confuzie (suspiciune de insuficien hepatic acut) alterarea acuitii vizuale oc, purpur, IRA majoritatea medicamentelor anti TB E R Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i protrombina Se ntrerupe E Se ntrerupe R

Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la Agenia Naionala a Medicamentului. Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB. Interaciunea cu alte medicamente Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modific concentraia medicaiei antiTB. Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Medicamentu l Izoniazida Rifampicina Interaciunea medicamentoas influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin; crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei; crete concentraia seric a diazepamului. scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol), levotiroxinei; reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei, propanololului, endoprilului, teofilinei; scade eficacitatea anticoncepionalelor orale; poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, compromind att tratamentul anti TB ct i pe cel antiretroviral.

74

ANEXA 13: FIA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 18 19)

75

76

ANEXA 14: FIA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS

77

ANEXA 15: TEHNICA VACCINRII BCG

n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea produsului. Vaccinul liofilizat se prezint ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, n soluie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medical i legal a medicului. Fiola vidat n care se gsete pulberea vaccinal se deschide sub protecia foliei existente n ambalaj pentru a preveni rspndirea coninutului la ptrunderea aerului, dup care se suspend n 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obinut, clar opalescent, se barboteaz pn la omogenizare i se utilizeaz n maximum 30 de minute. Fiola conine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac mpiedic un numr echivalent de vaccinri. Produsul neutilizat se inactiveaz i se arunc. Pstrarea vaccinului este obligatorie la ntuneric i 4C, n caz contrar degradndu-se i putnd conduce la eecuri vaccinale. Vaccinarea const n injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinal, n 1/3 superioar a braului stng, pe faa postero-extern, dup dezinfecia tegumentelor. Dac tehnica a fost corect se obine o papul cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal, care nu se tamponeaz. Contraindicaiile vaccinrii BCG a nou-nscutului: temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500g; absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, ageni alkilani, antimetabolii etc.

78

ANEXA 16: FIA CHIMIOPROFILAXIE

79

ANEXA 17: IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUIA CU PACIENII LA DIFERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI I N SITUAII PARTICULARE
Teme de baz de discutat la prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea diagnosticul de TB Prima ntlnire cu pacientul ofer ocazia de a comunica informaii importante despre TB i tratamentul su. La prima ntlnire cu un pacient cu TB, trebuie discutate urmtoarele teme importante: - Ce este TB; - TB este curabil; - Tratamentul TB; - Necesitatea urmririi directe a tratamentului; - Modul de rspndire al TB; - Simptome; - Modaliti de prevenire a transmiterii; - Importana tratamentului complet; - La ce s se atepte, ce este de fcut n continuare; - Importana colaborrii la controlul contacilor (familiali, de colectivitate, de anturaj). Teme de baz care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dup ntlnirea iniial cu acesta, mesajele educaionale trebuie transmise continuu i ntrite. Urmtoarele teme sunt considerate ca fiind relevante: - Tipul i culoarea medicamentelor/soluiilor injectabile; - Cantitatea i frecvena administrrii; - Efectele secundare; - Tratamentul de continuare; - Frecvena i importana examenelor de sput i semnificaia rezultatelor acestora; - Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului; - Ce se ntmpl dac pacientul vrea s se mute n timpul tratamentului. Ce este de spus sau de fcut atunci cnd: Pacientul se simte mai bine i vrea s ntrerup tratamentul Trebuie explicat c simptomele se pot ameliora sensibil n faza iniial a tratamentului (primele 8 sptmni). Totui, dac pacientul nu continu tratamentul n urmtoarele 6 luni, unii bacili tuberculoi pot supravieui, inducnd recderea i dezvoltarea de micro-organisme rezistente la medicaie. Chiar dac pacientul se simte mai bine, este important s-i continue tratamentul. Un pacient nou vrea s-i ia medicaia acas (fr supraveghere) Punei ntrebri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicai c majoritatea pacienilor nou diagnosticai sunt spitalizai n timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizai cu atenie. n timpul fazei de continuare, dac este dificil venirea la dispensar, ntrebai dac exist sprijin din partea familiei fa de tratament. Explicai c exist o politic ferm n a insista ca tratamentul s fie monitorizat direct. Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile n timpul fazei de continuare (a omis dou prize din tratament) Aflai motivele. ncercai s rezolvai problemele. Amintii-i att pacientului ct i aparintorilor/prinilor de necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperai priza pierdut. Pacientul nu vrea s fac examenul de sput dup 5 luni de tratament Explicai necesitatea examenului. Spunei att pacientului ct i aparintorilor/prinilor c este important s fim siguri c tratamentul progreseaz favorabil. 80

Mama copilului spune c soul ei, care tuete, nu are timp pentru investigarea TB Aflai dac mama a comunicat soului c copilul are TB. Explicai c este important pentru el s fie testat, deoarece i-ar putea infecta i pe alii sau ar putea-o reinfecta pe mam sau pe copil. Oferii-v s-l vizitai pe so sau aranjai cu un coleg s-l viziteze i s-i explice necesitatea controlrii. Mama se teme s spun familiei c copilul are TB Oferii-v s vorbii cu familia despre TB. Linitii familia: copilul nu este contagios, el fiind n tratament. Explicai modul de transmitere i modalitile de prevenire ale TB. Pacientul se simte ru din cauza tratamentului i vrea s l opreasc Stabilii dac simptomele pacientului sunt cauzate de medicaia antiTB i dac reprezint efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dac sunt efecte majore, oprii tratamentul i trimitei pacientul la DPF. Dac sunt efecte minore, ajutai-l s la fac fa astfel nct s-i continue tratamentul. Explicai prinilor importana tratamentului corect. Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar Aflai motivele. ncercai s conlucrai cu pacientul/prinii n gsirea unor soluii. Cerei sprijinul autoritilor locale pentru a rezolva problema.

81

ANEXA 18: REGISTRUL DE LABORATOR

82