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Psicologia Clnica Psicodinmica ao Servio da Psiquiatria Comunitria: 14 Anos de Experincia

A Psychodynamic Psychologist in Community Psychiatry: 14 Years of Experience
Tnia Roquette*

RESUMO:
Este artigo pretende resumir de uma forma crtica e reflexiva a actividade da Psicloga Clnica integrada numa equipa comunit ria de um Servio de Psiquiatria. Procura descrever as caractersticas prprias da in terveno psicodinmica no exerccio com plementar interveno mdica e a forma como estas intervenes se complementam numa equipa multidisciplinar tendo o mes mo objecto de estudo o sujeito em esta do de sofrimento e objectivos comuns de diagnstico, projecto teraputico, tratamen to, reabilitao e reintegrao. Explica ainda de que forma, ao longo destes catorze anos e tendo como principal instrumento a Ava liao Psicolgica, se procuraram delinear projectos especficos para cada doente e as respectivas intervenes psicoteraputicas. O artigo termina com algumas reflexes sobre a integrao da Psicologia Clnica Psicodi nmica numa equipa multidisciplinar tendo em conta questes como as fronteiras entre especificidades tcnicas, a adequao da lin guagem psicodinmica s outras disciplinas e as implicaes das caractersticas prprias deste contexto.

PalavrasChave: Psicologia Clnica Psico dinmica; Avaliao Psicolgica; Projecto e Interveno Psicoteraputicos; Psicanlise; Equipa Multidisciplinar Comunitria; Psi quiatria; Psicopatologia.

Abstract
This paper aims to critically review the role of a psychodynamic psychologist integrated in a community outpatient clinic of a Psy chiatric Department. It describes the char acteristics of a psychodynamic intervention that is complementary to the psychiatric approach while sharing a common goal the suffering patient and enhancing the knowledge and understanding of several domains like psychopathology, diagnosis, treatment, rehabilitation and integration. Furthermore it describes how the use of Psy chological Assessment led to the formula tion of specific individual psychotherapies, spanning 14 years of clinical practice. The paper concludes with some considerations regarding the integration of Psychodynam ic Psychology in a multidisciplinary men tal health team, addressing issues such as

* Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE. tania.peroq@gmail.com Recebido / Received: 14/07/12 Aceite / Accepted: 03/02/13 Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE www.psilogos.com 91 Dezembro 2012 Vol. 10 N. 2

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the boundaries between technical charac teristics, the appropriateness of language to other disciplines and psychodynamic implications of the different features of this clinical setting. KeyWords: Psychodynamic Psychology; Psychological Assessment; Project and Psy chotherapeutic Intervention; Psychoanal ysis; Community Multidisciplinary Team; Psychiatry; Psychopathology.

Introduo
A aplicao da teoria psicanaltica psiquia tria, desde as suas origens com S. Freud, E. Bleuler e C. G. Jung at actualidade, tem sido alvo de grandes transformaes. Vrios modelos, que preconizaram teorias e tcnicas prprias, foram implementados e alterados ao longo dos anos, adaptando se evoluo do pensar e das tcnicas clnicas. O interesse inegvel para entender e expli car o mal estar subjectivo vivenciado pelos doentes/pacientes tem levado os psicanalis tas a tirar o p dos tratados e monografias, revendo os textos clssicos e usando as suas prprias construes psicopatolgicas na orientao do quotidiano, submetendo as ao teste do trabalho clnico, aperfeioando as e reformulando as luz do ensino que permanentemente decorre da experincia analtica1. A teoria psicanaltica deu tam bm um contributo marcado para a psico logia clnica, no s atravs da aplicao a nvel da teoria e prtica psicoteraputicas, mas atravs do contributo essencial para a interpretao de testes projectivos como o
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Teste de Rorschach e o Temathic Appercep tion Test (TAT). A integrao do modelo da psicologia psico dinmica nos servios de sade mental no , no entanto, simples. A constante presso dos servios clnicos para a eficcia e rapidez dos tratamentos, a contestao da credibili dade cientfica das tcnicas psicodinmicas pelos ramos mais biolgicos da Psiquiatria e ainda o confronto com tcnicas cognitivo comportamentais, tm envolvido em algu ma controvrsia a relao entre o modelo psicodinmico e os de outras valncias. Recentemente, investigadores finlandeses estudaram o impacto das Psicoterapias Psi canalticas ao nvel das alteraes do meta bolismo da serotonina, demonstrando a re gularizao dos nveis desta monoamina no crebro dos sujeitos que realizaram este tipo de terapia durante um ano2. As mais recentes metaanlises comprovam a eficcia das terapias psicodinmicas. Estudos independentes demonstram a existncia de ganhos que se estendem muito para alm da remisso dos sintomas, os quais se mantm ao longo do tempo3. Estes e outros estudos tm contribudo para a promoo da credibilidade cientfica da teo ria e prtica psicodinmicas. O mote para a realizao deste artigo surgiu na sequncia da apresentao do relatrio, no Instituto Superior de Psicologia Aplicada em Lisboa, para a obteno do grau de Mestre em Psicologia Clnica. Tem como intuito ex plicitar caractersticas prprias da interven o psicodinmica e descrever a importncia da sua contribuio numa equipa comuni tria multidisciplinar no Servio de Psiquia

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tria do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca. Este Servio tem como misso a promoo da Sade Mental e o tratamento, nas vertentes biolgica, psicolgica e social, dos utentes acima dos 18 anos com perturbaes men tais e residentes no Concelho da Amadora e nas freguesias de Queluz, Belas, Massam e Casal de Cambra do concelho de Sintra. Tem ainda como misso assegurar a preveno primria e o tratamento de doenas mentais, bem como a reabilitao e reinsero social dos indivduos delas portadores. O seu mode lo de funcionamento assenta nalguns princ pios como a continuidade de cuidados pela mesma equipa, o seguimento assertivo dos doentes na comunidade, a articulao com os cuidados de sade primrios e na promo o de uma grande diversidade de interven es teraputicas4. Nesse sentido, procura desenvolver uma rede de servios locais cuja finalidade responder de forma eficiente s diferentes necessidades de cuidados de sade mental das populaes a seu cargo. Por outro lado, e de forma complementar, o Servio de Psiquiatria visa ainda a criao e promoo de condies que favoream a investigao e o ensino nos diferentes sectores que o inte gram, bem como a motivao, a participao e o desenvolvimento de capacidades e compe tncias dos profissionais. O Servio compos to por quatro unidades funcionais (Unidade de Internamento de Doentes Agudos, Unidade de Hospital de Dia, Unidade de Psiquiatria de Ligao e Unidade de Psiquiatria Comunit ria) que se articulam entre si e com outras entidades. A Unidade de Psiquiatria Comu nitria integra quatro equipas multidiscipli nares (Amadora, Brandoa, Damaia e Queluz/
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Massam) que se localizam na comunidade junto dos Cuidados de Sade Primrios, e duas reas de reabilitao o espao@com. Cada uma das equipas comunitrias com posta por dois Psiquiatras, uma Psicloga, uma Assistente Social, dois Enfermeiros e uma Administrativa. Um dos objectivos do Servio consiste na ga rantia da continuidade de cuidados prestados aos doentes, atravs de uma estreita articula o entre a actividade hospitalar e a activi dade comunitria que se concretiza na rea lizao de reunies semanais quarta feira, entre as equipas das vrias unidades, garan tindo a partilha de informao e a discusso da melhor estratgia teraputica. O objectivo principal deste artigo divulgar como foi estruturada e funciona a interven o da psicologia clnica na equipa multi disciplinar da Amadora, tendo em conta as caractersticas do Servio acima explicitadas.

Caractersticas da consulta
Desde o incio do seu funcionamento, h ca torze anos, a consulta de Psicologia Clnica tem baseado a sua prtica em duas verten tes principais: a resposta s necessidades da instituio em que est integrada (num ser vio hospitalar e seguindo uma prtica co munitria inserida num centro de sade) e a articulao estreita com outras intervenes tcnicas, indispensvel a um exerccio mul tidisciplinar. Os doentes que chegam a esta consulta sur gem essencialmente por duas vias: ou por referenciao interna (doentes provenientes de unidades deste Servio Internamento,

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Hospital de Dia ou Psiquiatria de Ligao) ou por referenciao externa (a grande maioria enviados pelos mdicos de famlia). Exceptuando casos pontuais, que so refe renciados logo aps a triagem elaborada pela equipa de enfermagem (casos esses que, em discusso de equipa, levem a encontrar crit rios para se dar incio Avaliao Psicolgica antes da primeira consulta psiquitrica), a grande maioria dos doentes que so avaliados passaram inevitavelmente pela consulta m dica e vm com uma hiptese de diagnstico psiquitrico. Este elaborado segundo os cri trios da DSMIV (Diagnostic and Statistical Classification of Mental Disorders Fourth Edition) ou do ICD-10 (International Statis tical Classification of Diseases and Related Problems 10th Revision) que procuram libertar o diagnstico psiquitrico de toda a subjectividade e tm como principal objecti vo reunir, em diferentes grupos nosolgicos, medidas objectivas de psicopatologia. As duas vias de referenciao influenciam as expectativas de cada doente. A principal di ferena prende se com a existncia, no pri meiro grupo acima referido (doentes referen ciados por unidades deste Servio), de uma vivncia subjectiva do espao teraputico que promove, nos doentes com maior insight, uma queixa formulada como um pedido seu. Ainda dentro deste grupo de doentes, existem caractersticas importantes que os diferen ciam dos doentes vindos atravs de referen ciao externa. Por exemplo, no caso dos doentes referenciados aps o internamento, ocorreu um acompanhamento da evoluo clnica por todos os profissionais da equipa comunitria nas reunies de articulao
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com o internamento. Este acompanhamen to durante o prprio internamento permite, nas situaes ps alta, a existncia de um conhecimento prvio e at de um contacto pessoal promovido pelos profissionais de en fermagem e, sempre que necessrio, pelos de psicologia. Relativamente ao segundo grupo de doentes (na maioria referenciados por indicao do mdico de famlia ou por outras especiali dades mdicas), constata se frequentemente que no tm antecedentes de seguimento em consulta de Psiquiatria e que vm na sequn cia da agudizao de um quadro sintomtico psicopatolgico sem indicao para interna mento. Sendo uma consulta sediada num centro de sade e pertencente a um servio pblico com recursos limitados, possui caractersticas prprias e diferentes das da clnica privada. Ao contrrio desta ltima, em que o pedido feito directamente ao psiclogo, na consulta comunitria h um caminho sujeito a vrios critrios de triagem, de ordem mais objectiva e clnica, que sustentam a deciso de que o doente tem indicao, de acordo com o seu diagnstico e gravidade do quadro clnico, para seguimento numa equipa de psiquiatria e no nos cuidados de sade primrios. No existe uma reciprocidade na escolha paciente equipa, j que a equipa nica na rea de residncia do doente e ela que sub mete o doente indicao para a especialida de de psiquiatria e para a consulta de psicolo gia. No havendo indicao reencaminha o para o mdico de famlia. Sendo bvio que so prticas inerentes cl nica institucional de hoje, elas acarretam

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uma vivncia subjectiva particular para o indivduo que, de certa forma, colide, no s com o princpio bsico de qualquer interven o teraputica, nomeadamente no que diz respeito ao contrato psicoteraputico que implica uma escolha mtua, mas tambm com a promoo da autonomia do doente, objectivo ltimo de qualquer interveno neste mbito. O modo que se encontrou para superar estas e outras condicionantes, quer nos casos em que o desconhecimento sobre a interveno psicolgica impera (por ex.: no sei porque estou aqui, foi o Sr. Dr. que mandou), quer naqueles em que a queixa e o discurso psiquitrico prevalecem, e dado que o supor te terico psicanaltico, tem sido ajudar o doente a transformar este tipo de queixas num pedido do prprio, remetendo para a conscincia do seu mundo interno e vivn cias subjectivas.

quantitativos, nomeadamente a 1 Edio Portuguesa da WAIS III (Weschler Adult In telligence Scale Third Edition) e alguns testes psicomtricos, quando o pedido requer uma avaliao cognitiva e/ou relatrios no mbito de inspeces de sade e de exames mdicolegais. Sublinha se a importncia da formulao psicodinmica atravs das metodologias projectivas por serem estas as que permi tem, neste tipo de prtica clnica, aceder de um modo mais rpido e fidedigno carac terizao do funcionamento psquico, tendo em conta a capacidade de insight, o tipo de defesas e a problemtica predominante. De realar ainda a importncia desta formu lao para a elaborao de um diagnstico psicodinmico, fundamental para que a ele se possa adequar o tipo de interveno psi coteraputica.

Avaliao Psicolgica
Para alm de objectivos mais especficos, em qualquer tipo de pedido de Avaliao Psico lgica existe a necessidade de compreenso do funcionamento psquico, anlise da sua estrutura e principais caractersticas a des crio do ser psicolgico. Paralelamente observao clnica, a esco lha dos mtodos auxiliares depende do tipo de pedido. Na maioria dos casos aplicada a metodologia projectiva, pela necessidade de caracterizao psicodinmica com fins de encaminhamento/projecto teraputico (psicoteraputico, mdico e/ou reabilita o). Para alm desta, so aplicados mtodos
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Algumas diferenas entre a en trevista psicodinmica e a entre vista psiquitrica

A diferena do olhar psicodinmico sobre o sintoma reside na complexidade por detrs da sua evocao e na vontade de controlar al guma tendncia perturbadora, havendo a ne cessidade de compreender e ultrapassar o con flito causado pela batalha pelo controlo, bem como pela perturbao que esta causa5. Para aceder a uma formulao psicodinmica ne cessrio chegar a uma compreenso psicolgi ca do paciente, sendo a subjectividade a nica via para tal. Com efeito esta a nica via que permite discernir o significado de determina do comportamento atravs da compreenso

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de uma narrativa que vai dando resposta a questes relacionadas com os padres de re lao existentes que possam fornecer indcios de conflitos latentes, os pressupostos e crenas bvias que possam ajudar a explicar a forma dos sintomas e ainda os mecanismos de defesa usados para lidar com a ansiedade e conflitos menos e mais evoludos. Questes como estas permitem formular uma compreenso com um significado pessoal e no como algo estra nho ao prprio doente. Outras caractersticas da abordagem psico dinmica, que a diferencia da psiquitrica, foram analisadas pelo autor psiquiatra e psicanalista Glen O. Gabbard6. Um desses as pectos prende se com a relao entre o diag nstico e o tratamento. Se para os mdicos o diagnstico precede invariavelmente o trata mento, a abordagem dinmica tem j por si uma perspectiva teraputica. Ao contrrio da entrevista psiquitrica, em que o doente su jeito a uma srie de questes cooperando de um modo passivo na procura do diagnstico nosolgico, na formulao psicodinmica a aproximao feita de modo a promover uma aliana activa na qual o doente um real organizador do seu prprio modo de comunicao e em que quem ouve se torna numa aparente testemunha ao longo des te processo. Trata se de uma situao clara mente intersubjectiva na qual os aspectos que so revelados no devem ser confundi dos com a relao real. Manter esta distino sempre presente na relao fundamental em termos teraputicos, mesmo antes do diagnstico ficar claro. Ainda na perspectiva de Gabbard6, um outro contributo fundamental, bem diferente da
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avaliao sintomatolgica, diz respeito im portncia dada a todos os movimentos pro jectivos do doente em relao ao terapeuta e ressonncia afectiva do prprio terapeuta na relao com o sujeito em avaliao. Es tes aspectos transferenciais e contratransfe renciais so fundamentais pela forma como afectam profundamente a atitude do doente e o tipo de relao que estabelece. Por outro lado, uma leitura atenta desses movimentos fornece dados valiosos em termos das carac tersticas dos mecanismos psquicos para a formulao psicodinmica. Nesta formu lao fundamental a noo de repetio, inerente transferncia, de um conjunto de elementos ligados a figuras do passado que so perpetuados na relao do presente. na vivncia da relao teraputica que estes as pectos internalizados, responsveis por movi mentos disfuncionais, se podem tornar cons cientes e elaborados luz de uma relao mais saudvel. Tambm relacionada com as partes projectadas, encontra se a reaco do prprio terapeuta e eventuais conflitos que possa provocar. O conjunto e a interpretao desses mesmos conflitos foram subdivididos pelo autor Henrich Racker7 em contratrans ferncia concordante, quando os afectos sen tidos so semelhantes aos que o doente sentiu em criana, e em contratransferncia com plementar, quando o que o terapeuta sente idntico aos objectos internalizados, isto , aos que as figuras parentais sentiram. Apesar da distino entre ambas nem sempre ser f cil, o que fundamental para a formulao do diagnstico psicodinmico a compreen so por identificao emptica com o doente e as inferncias cruciais que da se possam

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retirar, nomeadamente no que diz respeito identificao de mecanismos defensivos in conscientes.

Entrevista e observao clnicas

Na primeira consulta procura se deixar cla ro, desde o incio, que os objectivos da ava liao se prendem, essencialmente, com a caracterizao do funcionamento psquico, podendo assim contribuir para complemen tar e fornecer novas possibilidades na for mulao do projecto teraputico. O projecto em si pode contemplar intervenes a vrios nveis na consulta ou ainda a possibilidade de encaminhamento para outras estruturas ou valncias deste Servio. O esclarecimento a priori destes objectivos protege muitas ve zes o prprio doente da construo de falsas expectativas em relao Avaliao Psicol gica. Refora ainda a ideia de que o projecto individual pode requerer a interveno de vrios tcnicos e que, por isso, delineado em equipa. Qualquer projecto psicoterapu tico s possvel ser delineado no fim da ava liao, aps a formulao psicodinmica, o diagnstico e a escolha do tipo de psicotera pia, pelo que s nesse momento ser discuti do com o doente. Histria Clnica Depois de esclarecidos os objectivos da ava liao ento sugerido ao doente que pro cure, da forma mais espontnea possvel, ex pressar a razo da sua vinda consulta, bem como fornecer os dados da sua histria pes soal e vida actual. Atravs do dilogo directo procura se preencher lacunas do discurso,
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tais como elementos que possam no ter sido ditos espontaneamente e que sejam impor tantes para a caracterizao e compreenso do sujeito psicolgico. Em relao aos motivos da vinda consulta necessrio reter quais as principais queixas sintomticas, factores desencadeantes e ante cedentes na sua histria. No que diz respeito medicao essencial perceber o significa do que esta tem para o prprio. Para alm disto, fazem parte desta avaliao inicial aspectos relacionados com doenas orgni cas diagnosticadas e consumos abusivos de lcool e/ou de drogas ilcitas. Dado que a populao assistida na consulta muito heterognea, com um grande nmero de emigrantes, maioritariamente de pases africanos de lngua portuguesa, fundamen tal conhecer, a par dos dados biogrficos, o contexto familiar e social, os antecedentes t nicos, a ligao cultural ao pas de origem e o grau de insero social em Portugal. Na histria do seu desenvolvimento so fun damentais dados acerca de acontecimentos mais relevantes desde a infncia, percorren do a adolescncia, a entrada na vida adulta e a actualidade, bem como as relaes mais significativas, tendo em conta a ressonncia afectiva que provocam e as temticas que suscitam. So ainda de igual importncia dados tais como: o nvel de escolaridade, o percurso profissional e a eventual presena de psicopatologia na famlia. Observao Clnica Apesar de o doente j ter tido uma observao psiquitrica e ter sido reportada na referen ciao psicologia a sintomatologia detec

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tada, a observao psicopatolgica crucial numa primeira observao pela psicologia. Ao longo da primeira entrevista clnica necessrio reter qual o tipo de apresentao actual, nomeadamente a aparncia geral, o tipo de humor e o discurso, bem como as caractersticas salientes do estado mental. Relativamente a este, fundamental ava liar possveis alteraes a vrios nveis: da orientao espciotemporal, relativamente situao e prpria pessoa; da percepo, no caso de existirem alteraes evidentes, e qual o significado que elas tm para o pr prio; do pensamento e seus principais deter minantes psicolgicos, tais como o nvel da clareza de conscincia e da conscincia do Eu, a inteligncia, a memria e a vigilidade; da afectividade, j que a observao sobre o estado emocional uma fonte importante de informao sobre os mecanismos de defe sa (por exemplo, ser capaz de expressar um afecto doloroso ou uma fantasia atravs da verbalizao algo que revela a presena de mecanismos mais evoludos por oposio aos que so expressos atravs do agir).

Metodologia Projectiva
Como j foi referido anteriormente, na maioria das avaliaes recorre se ao uso de metodologias projectivas Teste de Rors chach e Temathic Apperception Test (TAT) sendo a interpretao feita luz da teo ria psicanaltica com superviso regular. A superviso no s proporciona uma maior segurana e clarificao nas interpretaes feitas, como tambm aprofunda os conheci mentos em funo de um melhor diagns
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tico diferencial, essencial na clarificao do tipo de psicopatologia. A interpretao dos dois testes feita numa perspectiva de complementaridade: enquan to o Teste de Rorschach permite aceder, se gundo M. Marques8, formulao e com preenso de como que cada sujeito procede internamente, de quais os processos mentais implicados em qualquer relao de objecto, processos a serem concebidos como dinmi cos, interactivos e situacionais, bem como aceder natureza das relaes, ligaes e transformaes que so estabelecidas entre o interno e o externo, o TAT proporciona a projeco de fantasias, desejos e conflitos na relao com o outro, na medida em que se propem ao sujeito em avaliao, de uma forma mais explcita, cenrios relacionais. Citando Franoise Brelet9 o prazer de fan tasiar, de inventar uma histria, de criar um mundo e de o exteriorizar e eventualmente de o partilhar, em nossa opinio a caracte rstica essencial da situao TAT. Os critrios usados na interpretao de am bos os testes so fundados no diagnstico diferencial e na articulao entre imagem, afectos e representaes8, critrios esses evi denciados de forma sinttica por C. Chabert10 no que diz respeito ao Teste de Rorschach, e extensveis interpretao do TAT, explora dos por V. Shantoub11. Na metodologia projectiva procura se apre ciar segundo C. Chabert10 a qualidade da relao ao real, o duplo jogo em processos primrios e em processos secundrios, o re gisto conflitual e a anlise dos mecanismos de defesa. Estes critrios, no seu conjunto, estabelecem distines que permitem identi

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ficar funcionamentos caractersticos da linha neurtica, limite e psictica: No registo das neuroses e do seu ncleo comum da natureza intrapsquica dos conflitos, a dramatizao colocada em ambos os testes, como o efeito mais tpico do conflito neurtico, expres sa mais sobre a forma de uma excitao do pensar, traduzida pelo excesso cinestsico na neurose obsessiva, enquanto se exprime por uma extrema excitao sensorial traduzida pelo excesso de respostas cor na histeria12. No registo dos funcionamentos limite, em que o conflito pulsional ocupa um lugar pre ponderante, C. Chabert12 definiu e interpre tou sinais particulares como a insistncia no assinalamento dos contornos e o sobrein vestimento dos limites, () a recusa da fon te interna da pulso () e a especificidade especular das representaes e de como angstia branca, a da depresso narcsica, vem opor se a angstia vermelha, a da cas trao e da neurose, e de como o Rorschach pela riqueza dos seus componentes crom ticos, vem mostrar de forma exemplar esses desvios e essas diferenas. No registo das psicoses, o trabalho desta autora debruou se essencialmente sobre a investigao das perturbaes do pensamen to, evidenciadas essencialmente no Teste de Rorschach pela disperso dos contedos, a fragmentao das localizaes, a desconti nuidade, a ausncia de referncias estrutu rantes e a falta de permanncia dos limites e dos objectos assumindo ainda que este teste no constitui um instrumento de diagnsti co suficientemente subtil, de um ponto vista psiquitrico, para permitir diferenciar clara mente formas precisas de esquizofrenia12.
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No entanto, o mesmo permite distinguir claramente dois campos psicticos: um onde impera o pensamento delirante e proliferam produes de elos associativos arbitrrios, e um outro, por oposio, em que o ataque a esses elos se torna evidente pela aridez fan tasmtica e pela ausncia de associaes. A avaliao projectiva tem sido um instru mento fundamental como mtodo na prtica clnica, permitindo no s o acesso s prin cipais caractersticas do funcionamento ps quico como tambm a formulao de diag nsticos diferenciais, ajudando a esclarecer dvidas e a enriquecer o conhecimento so bre a psicopatologia psicodinmica de cada doente.

Formulao psicodinmica
Neste modelo de actividade clnica, a for mulao psicodinmica proporciona a esco lha mais adequada do nvel de psicoterapia e complementa a perspectiva descritiva do diagnstico psiquitrico com uma com preenso do funcionamento psicolgico do doente e da sua doena. Um dos exemplos mais frequentes desta com plementaridade o de poder fornecer, ao psiquiatra responsvel pela prescrio, uma melhor compreenso no que diz respeito ao significado que a medicao tem para o doente. Principalmente quando a complian ce um problema, a compreenso do funcio namento psicolgico pode ser uma fonte de informao essencial. Para Gabbard13, o diagnstico psicodinmico pode promover uma melhor compreenso de como os cinco eixos da DSMIV se relacionam

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uns com outros. Partindo da noo de que todas as doenas surgem numa personali dade preexistente, dever se ter sempre em considerao de que forma o diagnstico da personalidade do Eixo II contribui para o quadro nosolgico existente a nvel do Eixo I. O mesmo se aplica para os outros Eixos que implicam o impacto de patologia orgnica e a presena de agentes stressantes, tanto a n vel consciente como inconsciente, no quadro sintomatolgico presente. A caracterizao do funcionamento psquico procura descrever e relacionar aspectos fun damentais, tais como: capacidade adaptativa do Ego se o doente testa adequadamente a realidade distinguindo o seu mundo interno da realidade externa; controlo dos impulsos se existe um Ego suficientemente forte que consiga adiar ou mesmo evitar a descarga dos impulsos; sentido crtico se o doente capaz de antecipar a consequncia dos seus actos; nvel de mentalizao se existe uma origem interna das suas problemticas que pode ser relacionada com a sintomatologia e as carac tersticas a nvel relacional; qualidades das re laes de objecto a maturidade e a natureza das relaes de objecto internalizadas so ana lisados a nvel mais superficial, perscrutando relatos das relaes de infncia e da actuali dade e, sobretudo a nvel mais inconsciente, atravs da interpretao dos aspectos reais, transferenciais e contratransferenciais da re lao; caractersticas do self sua coeso e maturidade (nvel de risco de desorganizao face a perturbaes externas por acontecimen tos de vida, e internas por estados temporrios de regresso e desestabilizao ao servio do crescimento, e nvel de dependncia do reco
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nhecimento externo) e seus limites (se existe uma clara diferenciao entre o seu mundo interno e a noo do outro, diferente e distinto de si e que tipo de relao existe entre corpo e mente); mecanismos de defesa se so pro cessos defensivos primrios (negao, pro jeco, introjeco, identificao projectiva, clivagem, idealizao, omnipotncia etc.), se so processos defensivos secundrios (recalca mento, regresso, isolamento, intelectualiza o, racionalizao, deslocamento, formao reactiva, inverso, identificao, sexualizao, humor, altrusmo, sublimao etc.), a impor tncia de compreender a sua forma interna e subjectiva (a nvel consciente e inconsciente) e de que forma o doente recorre a estes meca nismos de modo a proteger se do sofrimento. Estes e outros aspectos, ligados vivncia subjectiva, podem tomar maior ou menor re levncia consoante o quadro sintomatolgico e as circunstncias de vida. Procura se uma caracterizao exaustiva do funcionamento psicolgico nos seus aspectos mais relevantes e na relao entre eles, em funo do pro jecto teraputico considerado mais adequado para cada caso.

Importncia do diagnstico
Todas as reas relacionadas com a Avaliao Psicolgica que se procuram caracterizar e que contribuem de forma crucial para a ela borao de um diagnstico psicodinmico vo sendo reavaliadas ao longo do processo teraputico. Mas, no momento de o delinear, o diagnstico tem implicaes a vrios nveis, como refere N. Macwilliams14: planeamento do tratamento

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uma correcta formulao de diagnstico reve la quais as opes nas reas decisivas do estilo de relacionamento, forma das intervenes e tpicos de focalizao inicial; apreciao do prognstico ao avaliar o grau de profun didade e extenso dos problemas da perso nalidade e tambm o nvel de insight, tipo de defesas e de problemtica possvel adequar a expectativa de progressos ao longo do trata mento; proteco do prprio doente a ava liao inicial cuidada permite dizer ao doente o que pode esperar, evitando criar falsas ex pectativas em relao ao projecto teraputico; nvel de empatia quanto mais profundo for o conhecimento da problemtica, melhor ser a compreenso do sofrimento do doente e a autenticidade no ouvir emptico, no sentir com; preveno de fugas ao tratamento todos os factores acima referidos promovem uma boa aliana teraputica e contribuem para diminuir a probabilidade de rupturas ao longo do processo teraputico. A aplicao dos testes projectivos que resul tam na formulao de um diagnstico psi codinmico tem ainda a funo, dadas as caractersticas da populao desta consulta (numerosa e com grave psicopatologia), de fornecer elementos para decidir, com crit rios claros, se existe indicao para interven o psicoteraputica e de que tipo.

Indicao psicOTEraputica
De acordo com Cawley15 feita a distino entre trs nveis da terapia psicodinmica: Nvel Externo psicoterapia de apoio que tem como principal objectivo restaurar ou manter a funcionalidade em dois tipos de doentes: um,
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em que o quadro sintomatolgico reactivo a crises tais como luto, divrcio, perda de empre go, dificuldades acadmicas, sobretudo quan do o sofrimento e a tenso prejudicam as suas formas habituais de lidar com os conflitos; o outro, constitudo por doentes profundamente incapacitados emocional e interpessoalmente, com um diagnstico de esquizofrenia crnica, doena bipolar grave ou graves perturbaes de personalidade. Este ltimo grupo consti tudo por doentes para os quais, dada a gra vidade e muitas vezes os deficits decorrentes do quadro sintomatolgico que apresentam, no se vislumbram melhorias sendo possvel, no entanto, proporcionar uma ajuda contnua no sentido de se promover uma melhor adap tao. So psicoterapias que exigem um contacto regular, semanal na maioria dos casos, po dendo posteriormente passar a quinzenal ou mesmo mensal. Os objectivos dependem das caractersticas de cada doente: idade, diag nstico psicodinmico e psiquitrico, prog nstico (se possvel de elaborar), circuns tncias sociais e apoio familiar. No entanto, existem objectivos que so considerados co muns e que a priori se podem estabelecer: melhorar a adaptao psicolgica e social, reforando as defesas mais evoludas; re forar igualmente qualidades e realizaes alcanadas, a par de um trabalho de cons ciencializao das limitaes prprias e do tratamento em curso; prevenir descompen saes, evitando possveis reinternamentos e deterioraes inerentes a recadas graves. Nvel intermdio Considerado como estan do num nvel exploratrio mais profundo do que a psicoterapia de apoio mas inferior ao

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da psicoterapia psicanaltica estruturada, tem em comum com esta ltima a clarifica o de conflitos no mbito de uma relao aprofundada, confrontando defesas e inter pretando motivos menos conscientes quando considerado apropriado. Distingue se tam bm pelo facto de, a nvel mais profundo a transferncia e contratransferncia serem o principal centro de explorao analtica e, neste nvel intermdio estas duas componen tes so apenas assinaladas como informao para auxiliar a relao psicoteraputica. Esta o meio de excelncia para a compreenso psicodinmica do doente, onde a conscien cializao dos mecanismos de defesa e os me canismos transferenciais e contratransferen ciais so apenas veculos para tal. O processo de interpretao destes fenmenos e alguma confrontao prudente de defesas podem ser utilizados para avaliar a convenincia e a indicao para um trabalho psicoteraputico mais profundo15. A distino entre este nvel intermdio e o considerado nvel mais profundo faz sentido, em termos conceptuais, quando se consegue separar estas modalidades de tratamento em funo de objectivos, de tcnicas e at de in dicaes e contra indicaes. Mas na prtica clnica o que se acaba por constatar que ao longo do processo psicoteraputico ocorrem flutuaes entre estes nveis. Mesmo numa Psicoterapia considerada psicanaltica, de um nvel mais profundo, ocorrem perodos em que a interveno tem de ser mais de apoio, por circunstncias de vida do doente ou por perodos de descompensao clnica. Tambm acontece delinear um projecto psi coteraputico que se pode considerar de nvel
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intermdio e aps algumas sesses ser acon selhvel a passagem da regularidade sema nal para bissemanal, ocorrendo assim uma mudana em termos exploratrios para um nvel mais profundo. Nvel mais profundo psicoterapia psica naltica, nvel que considerado como a Psicoterapia centrada na explorao e mu dana do funcionamento intrapsquico e interpessoal e tem como objectivos uma maior completude, maturidade e realizao pessoal (). A este nvel so explorados fenmenos de transferncia e contratrans ferncia e identificadas motivaes incons cientes, ansiedades e defesas especialmente se emergirem no aqui e agora15. Por opo sio s psicoterapias de apoio, que no ex ploram conflitos inconscientes e procuram apenas o reforo das defesas mais evoludas, neste nvel de Psicoterapia Psicanaltica, um dos principais focos precisamente a resoluo de conflitos a nvel inconsciente, interpretando aspectos transferenciais, con tratransferenciais e resistncias presentes ao longo do processo. A promoo do insight, nomeadamente em relao aos aspectos que vo surgindo na relao psicoteraputica, permite atravs da interpretao, um pro gressivo conhecimento da prpria dinmica do doente. Aspectos ligados s relaes de objecto primrias internalizadas podem ser tornados conscientes atravs da sistemtica interpretao, no s dos aspectos transfe renciais j referidos, mas tambm, pela iden tificao de padres relacionais repetidos ao longo da vida, bem como das caractersticas relacionais actuais. A relao psicoterapu tica permite, no s tornar conscientes as

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pectos inconscientes, mas tambm promover a vivncia, na prpria relao espao intra subjectivo/espao transaccional, de formas mais evoludas de resoluo de conflitos e a integrao no self de aspectos antes no mentalizados. Relativamente a estes aspectos que vo sendo internalizados ao longo do processo psicote raputico, so de voltar a sublinhar as dife renas, referidas no incio deste artigo, que existem a propsito da provenincia (interna ou externa ao Servio) dos doentes e as que decorrem da vivncia subjectiva do espao te raputico, particularmente em doentes que j passaram por uma unidade de reabilitao. A qualidade desse potencial teraputico16 de pende da forma como a equipa dessa unida de lidou com os aspectos menos evoludos do doente, da atitude teraputica ao longo do tra balho de reabilitao e de como a internaliza o dessa atitude teraputica facilita todos os aspectos mencionados no pargrafo anterior. Se possvel falar da relao psicoteraputica como um laboratrio de observao de aspec tos relacionais conscientes e inconscientes, o caminho para isso muito facilitado pela pas sagem por uma unidade onde j se promoveu, de forma mais ou menos explcita, um espao no qual a sinalizao e conteno de mecanis mos menos evoludos tem o objectivo de pro mover as dimenses mais evoludas do funcio namento. Trata se da criao de uma funo atravs da dimenso relacional, referido pelo autor T. Cahn16, como fundamental para pro mover os prrequisitos para uma interveno psicoteraputica. Neste nvel algumas Psicoterapias evoluem para uma regularidade bissemanal, princi
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palmente pelo facto de existir a prevalncia do agir, nos casos de diagnstico de pato logia limite, com comportamentos auto e/ ou heteroagressivos. O risco de passagem ao acto, como sinal de gravidade em termos psicopatolgicos, refora a necessidade de adoptar este nvel de psicoterapia. Podero ser contra indicaes para este tipo de Psico terapia os seguintes aspectos revelados pela Avaliao Psicolgica: fragilidade egica im portante, limitaes a nvel do insight, inteli gncia limitada e falta de motivao para um trabalho dirigido mudana. Nestes casos a psicoterapia de apoio torna se o tratamento indicado, mas mesmo para estes necess rio uma capacidade de compromisso com a continuidade dos acordos do tratamento e ausncia de aspectos anti sociais graves17. Outra indicao para psicoterapia psicana ltica a possibilidade dos sujeitos tirarem maior benefcio por serem mais jovens, com um bom insight e capacidade de simboliza o. No caso do diagnstico de patologias limite fundamental a existncia de capaci dade de conteno narcsica. No diagnstico de psicose essencial que exista um lado da personalidade suficientemente saudvel para poder identificar e transformar o lado menos saudvel. Nas neuroses diagnosticadas os critrios de prioridade prendem se com um elevado grau de sofrimento psquico e com a falta de condies sociais e econmicas, bem como com o desejo de autoconhecimento e transformao. As limitaes institucionais (a exigncia de intervenes a curto prazo, o nmero eleva do de doentes e a gravidade do ponto de vista psicopatolgico) levam a optar pela frequn

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cia semanal na maioria dos casos, e s excep cionalmente, como j foi referido nos casos de risco grave de passagem ao acto, pela alte rao para a frequncia bissemanal.

Discusso
Psicologia Clnica Psicodinmica Inte grada numa Equipa Multidisciplinar Sublinha se aqui a importncia do conceito ligado interveno biopsicossocial, particu larmente na prtica da Unidade Comunitria e nas equipas multidisciplinares que a cons tituem. Tom Burns18 considera que o incio das equi pas de sade mental comunitrias, como hoje as conhecemos, teve lugar quando as vrias valncias tcnicas envolvidas no tra tamento de um determinado doente, come aram a reunir se regularmente. Essas reu nies passaram a assumir a responsabilidade de rever o progresso do doente e de tomar decises conjuntas sobre os projectos tera puticos. A compreenso da problemtica do doente tornouse, ela tambm, multifacetada reflectindo assim as diferentes componentes do projecto teraputico planeado. De acordo com este modelo, as avaliaes psicolgicas (psicodinmicas e/ou cogniti vas) partilham com as avaliaes psiqui tricas, sociais e de enfermagem, uma viso complementar dos vrios diagnsticos em funo de um projecto teraputico, de tra tamento, de reabilitao e reintegrao dos doentes. As reunies semanais que decor rem no Servio, para alm das que surgem de modo espontneo durante os tempos de consulta entre os elementos da equipa, so
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fundamentais para a discusso de casos e de projectos teraputicos. Quer se decida por um projecto psicoterapu tico ou no, um dos principais contributos da Avaliao Psicolgica, com a caracteriza o do funcionamento psquico do sujeito e especial nfase nos mecanismos de defesa, fornecer equipa elementos que de alguma forma permitam prever as respostas ao trata mento e o tipo de reaces contratransferen ciais que possam ser desencadeadas nos ele mentos da equipa. Possibilita ainda equipa formular estratgias e um discurso comum mantendo a coeso das vrias especificidades das intervenes. Fronteiras entre Especificidades Tcnicas O primeiro confronto com a equipa mdi ca, quando os saberes especficos da psicologia clnica e da psiquiatria se cruzam no mesmo objecto de estudo o sujeito em sofrimento. O encaminhamento de qualquer doente de pende, na maioria dos casos, dos psiquiatras e, como foi mencionado anteriormente, as refe rncias so muitas vezes baseadas em critrios objectivos/clnicos, nomeadamente no que se refere ao esclarecimento de diagnstico, o que torna mais claro o objectivo da Avaliao Psi colgica. Tambm existem critrios de ordem subjectiva quando, por exemplo, se encontram explcitas a indicao e a urgncia de um acompanhamento psicolgico/psicoterapu tico. Nestes critrios, por vezes, podem existir aspectos contratransferenciais inconscientes do prprio mdico a ter em conta, embora no devam ser interpretados quando o projecto delineado em conjunto. Todas as intervenes, quando feitas por vrios tcnicos da equipa,

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so mais eficazes se existir uma boa comu nicao e se todos estiverem a par do que vai sendo decidido. S assim se pode deixar claro junto do prprio doente qual o papel e o ob jectivo de cada interveno. A rede de apoio, que se estabelece entre as vrias valncias, funciona como segurana para cada um dos elementos tcnicos e tambm para o prprio doente que muitas vezes encontra no acompa nhamento da equipa um espao relacional e um suporte social. Linguagem da Psicologia Clnica Psico dinmica versus linguagem da Medicina/ Enfermagem No seguimento do que j foi mencionado, procura se sempre tornar o discurso psico dinmico mais acessvel s outras valncias tcnicas. Nesse sentido, e sem perder a lin guagem prpria da teoria e prtica psicodi nmicas, o objectivo tornar o ser psicol gico (linguagem da psicologia clnica) mais prximo do ser doente/sintoma (lingua gem mdica/enfermagem). O encontro en tre as vrias especificidades das linguagens tcnicas depende obviamente de quem quer entender e de quem se quer fazer entender e, nesta experincia, tem sido sempre poss vel que elas contribuam para o mesmo fim: o alvio do sofrimento do doente que procura este tipo de ajuda. Caractersticas do Setting As caractersticas da consulta tornam o set ting psicoteraputico muito vulnervel a informaes vindas dos outros elementos da equipa e da prpria instituio, o que acar reta implicaes a vrios nveis. O trabalho
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dos dados da realidade encontra se muitas vezes ligado delimitao entre o papel do psiclogo clnico inserido numa equipa com a qual o doente contacta e o espao psicote raputico. O intuito de traduzir esses da dos da realidade para a dimenso simblica e interpret los em termos transferenciais. Outras questes so por vezes colocadas a n vel das fronteiras entre o papel do psiclogo clnico e o do psicoterapeuta. Quando, por exemplo, um doente acompanhado em Psi coterapia e accionado um processo de re forma, a elaborao de um relatrio clnico nesse contexto pode comprometer a relao psicoteraputica. Estas e outras questes vo sendo debatidas em contexto de superviso, com colegas e com a equipa, o que vai per mitindo tomar decises clnicas adequadas, tornando possvel tambm uma maior segu rana face a muitos casos de extrema gravi dade seguidos nesta consulta.

Concluso
Este Servio teve incio em 1996 e um ano depois foi nele integrada a especialidade de psicologia clnica. A autonomia concedida pela direco tornou possvel estruturar e adequar, ao longo destes anos, uma inter veno que se considera parte integrante da multidisciplinaridade deste Servio. Em 2009 foi apresentado o relatrio para Mestrado a que se faz referncia e a partir do qual se elaborou este artigo. Desde 1997 at presente data, muitas mudanas fo ram ocorrendo na Equipa da Amadora e no Servio. A cooperao da psicologia dinmi ca para o saber e prtica clnica das vrias

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valncias tcnicas tem sido de grande enri quecimento pelo conhecimento adquirido, pelo contributo prestado e pelas relaes profissionais e pessoais que foram sendo es tabelecidas. A experincia e maturidade profissionais da resultantes tornam hoje esta prtica clnica, por um lado mais fcil de exercer por se en contrar menos contaminada pelos aspectos pouco saudveis das relaes institucionais, e por outro mais exigente pela profundidade clnica que se pretende alcanar e tambm pela crescente responsabilidade profissional. Mantm se o princpio de que medida que os Servios aumentam na sua complexidade essencial que mantenham a sua estrutu rao, de uma forma coerente mas flexvel e que estejam sobretudo preparados para responder s diferentes necessidades que um mesmo doente poder ter em fases diferentes do seu percurso19. Embora o nosso doente prioritrio continue a ser o doente com patologia psictica, o fac to de se ter verificado um aumento signifi cativo do nmero de doentes com patologias reactivas situao de crise actual, obrigou a uma readaptao e esforo suplementar. Responder a este e a muitos outros desafios exige constante dilogo entre pares e adap taes da prtica tcnica e clnica, mantendo assim uma boa integrao da psicologia cl nica psicodinmica na multidisciplinaridade deste Servio com os princpios fundamen tais porque se rege.
Conflitos de Interesse / Conflicting interests: O autor declara no ter nenhum conflito de inte resses relativamente ao presente artigo.

The author has declared no competing interests exist. Fontes de Financiamento / Funding: No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo. The author has declared no external funding was received for this study. Bibliografia / References 1. lvarez JM, Esteban R, Sauvagnat F: Funda mentos de Psicopatologia Psicoanaltica. Ma drid. Editorial Sintesis. 2004; 113. 2. Gabbard G O: Psychodynamic Psychiatric in Clinical Practice. Washington DC. American Psychiatric Press, Inc. 2000; 19. 3. Shedler J: The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist Asso ciation 2010; 65: 98-109. 4. Cardoso G, Maia T: Servios Psiquitricos na Comunidade com Base no Hospital Geral: Um mtodo Portugus. Psilogos. 2008/2009; 6(2)/7(1-2); 56-66. 5. Macwilliams N: Formulao Psicanaltica de Casos. Lisboa; Climepsi; 2004. 6. Gabbard GO: Psychodynamic Psychiatric in Clinical Practice. Washington DC. American Psychiatric Press, Inc. 2000; 89-115. 7. Racker H: Transference and Counter transference. New York. International Uni versities Press; 1968. 8. Marques ME: Psicologia Clnica e o Rorscha ch. Lisboa; Climepsi; 1999. 9. Brelet F: Le T.A.T. Fantasme et Situation Projective; Paris; Dunod; 1986. 10. Chabert C: O Roschach na Clnica do Adulto. Lisboa; Climepsi; 1998.

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