GONIOMETRIA DE MIEMBROS SUPERIORES 201 2

Quiero dedicarle este trabajo a Dios que me ha dado la vida y fortaleza , a mis Padres por estar ah cuando ms los necesit; en especial a mi madre por su ayuda y constante cooperacin y mis profesores que da a da se esfuerzan por cultivar sus enseanzas en m. 1

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INDICE Dedicatoria CAPITULO 1. CONCEPTOS GENERALES
1.2 METODOS DE MEDICION 1.2.1 Mtodo 180-0 1.2.2 Mtodo del cero neutro 1.3 TECNICA DEL EXAMEN GONIOMETRICO 1.3.1 Explicacin del mtodo 1.3.2 Posicin del examinado 1.3.3 Estabilizacin del segmento proximal 1.3.4 Palpacin e identificacin de los reparos anatmicos seos 1.3.5 Alineacin del gonimetro con los reparos seos palpables 1.3.6 Medicin del arco de movimiento articular 1.3.7 Lectura del resultado de la medicin 1.3.8 Registro de la medicin 1.3.9 Tablas numricas 1.3.10 Cartas pictricas 1.3.11 Registros mixtos 1.3.12 Comparacin con valores normales 1.3.13 Tablas para evaluar la limitacin funcional CAPITULO 2. GONIOMETRA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 2.1 Articulacin glenohumeral (enartrosis) 2.2 Articulacin del codo (trocleartrosis humerocubital y condiloartrosis humerorradial) 2.3 Articulacin de la mueca (condiloartrosis radiocarpiana)
2.4 Articulaciones del pulgar 2.5 Articulaciones de los dedos de la mano

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CAPITULO III: EVALUCiON DEL MIEMBRO SUPOERIOR 3.1. EVALUACIN DEL HOMBRO 3.1.1. Flexin de hombro 3.1.2. Extensin de hombro 3.1.3. Abduccin de hombro 3.1.4. Aduccin con flexin: 3.1.5. Aduccin con extensin 3.1.6. Rotacin interna 3.1.7. Rotacin externa 3.1.8. Abduccin horizontal 3.1.9. Aduccin horizontal 3.2. EVALUACIN DE CODO 3.2.1. Extensin de codo 3.2.2. Flexin de codo 3.3. Evaluacin de Mueca 3.3.1. Flexin de mueca 3.3.2. Extensin de mueca 3.3.3. Desviacin cubital 3.3.4. Desviacin radial

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CAPITULO 1. CONCEPTOS GENERALES

1.1 GONIOMETRO El gonimetro es el principal instrumento que se utiliza para medirlos ngulos en el sistema osteoarticular. Se trata de un instrumento prc-tico, econmico, porttil y fcil de utilizar, que suele estar fabricado enmaterial plstico (generalmente transparente), o bien, en metal (aceroinoxidable).Los gonimetros poseen un cuerpo y dos brazos o ramas, uno fijo yel otro mvil. El cuerpo del gonimetro es, en realidad, un transportadorde 180 360. La escala del transportador suele estar expresada endivisiones cada 1, cada 5, o bien, cada 10. El punto central del cuerpose llama eje o axis.

El brazo fijo forma una sola pieza con el cuerpo y es por donde se empua el instrumento. El brazo mvil gira libremente alrededor del eje del cuerpo y seala la medicin en grados sobre la escala del transportador. Existen gonimetros de distintos tamaos para distintas articulaciones.

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1.2 METODOS DE MEDICION En el siglo XX, fueron descritos fundamentalmente dos mtodos para medir el arco de movimiento de una articulacin: el mtodo 180-0 y el mtodo del cero neutro. 1.2.1 Mtodo 180-0 Fue el primer mtodo utilizado para medir el arco de movimiento articular. Establece que la posicin de inicio de la medicin es 180. Debido a que esta nomenclatura resultaba confusa, ha cado en desuso y no se utiliza en la actualidad.

Mtodo de medicin 180-0 para la evaluacin de la flexinextensin del codo derecho. La medicin comienza en 180. 1.2.2 Mtodo del cero neutro En este caso, la posicin de medicin comienza a partir de la posicin 0, tambin conocida como posicin neutra (Fig. 45). Se lo considera el mtodo de eleccin y el Gold Standard en la actualidad.

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Mtodo del cero neutro para la evaluacin de la flexin-extensin del codo derecho. La medicin comienza en 0. Las bases del mtodo del cero neutro fueron originalmente publicadas en los EE.UU. por Silver en 1923. Posteriormente, Cave y Roberts en 1935 lo publicaron por primera vez con ese nombre. En 1965 el Comit para el estudio de la movilidad articular de la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons) public el libro Mtodo de medicin y registro del movimiento articular, donde se estableci una tcnica estndar de medicin de ngulos basada en el mtodo de Cave y Roberts. Luego, en 1994, la AAOS public el libro de Greene y Heckman, Evaluacin clnica del movimiento articular, que actualiz y perfeccion el libro publicado en 1965. En la actualidad, este mtodo ha sido adoptado por la Asociacin Mdica Americana (AMA: American Medical Association) para la redaccin de sus Guas de Evaluacin de Incapacidad. El mtodo del cero neutro se basa en la medicin de los movimientos que ocurren en cada uno de los tres ejes que cortan perpendicularmente los tres planos del espacio a partir de la posicin neutra o posicin 0, en la cual todas las articulaciones se encuentran en extensin, salvo el tobillo, donde la posicin 0 se verifica en 90 de flexin. A diferencia de la posicin anatmica en la que la palma de la mano mira hacia delante, en la posicin neutra, el pulgar apunta hacia delante colocando el antebrazo en posicin intermedia de pronosupinacin. A partir de esta posicin, se definen determinadas eminencias seas palpables que sirven de reparo para la colocacin del gonimetro. El gonimetro registra el arco de movimiento, que siempre debe iniciarse en la posicin 0. Los valores normales corresponden al promedio del arco de movimiento que se observa en adultos sanos. Sin embargo, la existencia de importantes variaciones individuales aconseja, adems, la comparacin con el arco de movimiento del lado contralateral. En resumen, se trata de un mtodo simple y lgico que puede ensearse y aprenderse fcilmente. Requiere de medios auxiliares muy simples

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(gonimetro); la terminologa empleada no lleva a ninguna confusin; las mediciones siempre se efectan a partir de la misma posicin; los resultados pueden ser transcritos claramente, y los puntos de referencia para la colocacin del gonimetro estn estandarizados. Sin embargo, la mayor dificultad que presenta es la ubicacin de los puntos de reparo para la colocacin del gonimetro, que debe realizarse por estimacin visual. 1.3 TECNICA DEL EXAMEN GONIOMETRICO El examen goniomtrico consta de los siguientes pasos: Explicacin del mtodo Posicin del examinado Estabilizacin del segmento proximal Palpacin e identificacin de los reparos seos Alineacin del gonimetro con los reparos seos Medicin del arco de movimiento articular Lectura del resultado de la medicin Registro de la medicin Comparacin con valores normales Comparacin con baremos 1.3.1 Explicacin del mtodo Antes de comenzar con el procedimiento, se le debe mostrar el gonimetro al paciente y explicar su funcionamiento as como el propsito de la tcnica. Tambin se debe comentar el rol que ocupan el examinado y el examinador. Finalmente, habr que confirmar si el paciente entendi la explicacin. Si el examinador no cuenta con el consentimiento del examinado, no debe llevar a cabo el examen, salvo orden judicial.

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1.3.2 Posicin del examinado Como primera medida, el examinado estar desvestido y deber sentirse cmodo en un ambiente confortable. La posicin en la que deben colocarse las articulaciones para iniciar el examen goniomtrico debe ser estandarizada previamente a fin de que sea posible la comparacin de resultados. La utilizacin de distintas posiciones para evaluar una misma articulacin altera el resultado de la medicin, ya que modifica el grado de tensin de las estructuras articulares y paraarticulares. Cuanto mayor sea la tensin de estas estructuras, menor ser el arco de movimiento y viceversa.

Por lo tanto, en el examen goniomtrico, siempre debe utilizarse aquella posicin que garantice la posibilidad de alcanzar el mayor arco de movimiento fisiolgico. Esto asegura la estandarizacin del mtodo y permite realizar comparaciones entre distintos individuos y en el mismo individuo en distintos momentos. De acuerdo con la articulacin y el tipo de movimiento que va a examinarse, el paciente puede estar de pie en posicin neutra, o bien, en posiciones alternativas: sentado, acostado en decbito ventral o en decbito dorsal, con el miembro superior apoyado sobre una mesa, etc. Para examinar los distintos arcos de movimiento de una articulacin, puede ser necesario colocar al examinado en ms de una posicin.

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Goniometra de la flexin-extensin del hombro: a) la flexin se examina en decbito dorsal, y b) la extensin en decbito ventral.
La posicin del paciente debe permitir colocar la articulacin en estudio en 0. En determinadas circunstancias, esto no es posible, debido a la presencia de patologa o secuelas. En este caso, la articulacin deber colocarse en la posicin ms cercana posible a 0 y se dejar registro de esta situacin. La posicin 0 del gonimetro se logra cuando ambas superpuestas o cuando estn completamente extendidas. ramas estn

Gonimetro en 0: a) con ambos brazos superpuestos, y b) con ambos brazos extendidos.

1.3.3 Estabilizacin del segmento proximal La estabilizacin del componente proximal de una articulacin impide que este se desplace durante el examen y permite la libre movilidad del segmento distal. De esta manera, se evita que se sumen los movimientos de la articulacin proximal a la examinada. Se describen dos tipos de estabilizacin: la postural y la manual. La estabilizacin postural es la que se obtiene colocando al paciente en la posicin correcta para la realizacin del examen, mientras que la estabilizacin manual es la que realiza el

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examinador fijando el segmento proximal con una de sus manos. La estabilizacin manual complementa a la estabilizacin postural.

Estabilizacin postural para el examen de la abduccin de cadera: para examinar la abduccin de cadera izquierda no es suficiente la estabilizacin postural dada por la posicin en decbito dorsal. Es necesario, adems, que el examinador estabilice manualmente la hemipelvis derecha con su mano a fin de evitar que la inclinacin lateral pelviana aumente la abduccin de cadera. 1.3.4 Palpacin e identificacin de los reparos anatmicos seos Los reparos anatmicos seos son eminencias seas palpables que se utilizan como punto de reparo para la alineacin de los brazos del gonimetro. La identificacin de estos reparos seos se hace a travs del conocimiento de la anatoma de superficie, de la estimacin visual y de la palpacin. Para poder comparar resultados, los reparos seos deben estar estandarizados previamente. La inadecuada identificacin de estos reparos seos conlleva a una fuente de error en la medicin. Al principiante, puede resultarle provechoso su marcacin con lpiz dermogrfico. En el miembro superior, los reparos seos ms utilizados son: el acromion, el epicndilo, la epitrclea, la apfisis estiloides radial, la apfisis estiloides cubital, etc. En el miembro inferior: las espinas ilacas anterosuperiores, el trocnter mayor, el cndilo femoral externo, la rtula, los malolos interno y externo, el quinto metatarsiano, etc. En el raquis: la protuberancia occipital externa, las apfisis espinosas vertebrales, etc.

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Principales reparos anatmicos: a) protuberancia occipital externa; b) acromion; c) epicndilo; d) apfisis estiloides radial; e) trocnter mayor; f) cndilo femoral externo; g) malolo externo; h) apfisis espinosa; i) epitrclea; j) espinas ilacas anterosuperiores; k) rtula; l) malolo tibial. 1.3.5 Alineacin del gonimetro con los reparos seos palpables El gonimetro debe alinearse, inicialmente, con la articulacin en posicin 0. El eje del gonimetro debe colocarse sobre el reparo seo correspondiente al eje de movimiento de la articulacin que se examinar. El brazo fijo debe alinearse con la lnea media longitudinal del segmento.

Alineacin del gonimetro para examinar la rodilla: El axis del gonimetro se coloca sobre el eje de movimiento de la rodilla en posicin 0 (y), el brazo fijo se alinea con el trocnter mayor (x) y el brazo mvil con el malolo externo (y), siguiendo la lnea media longitudinal del miembro inferior.

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1.3.6 Medicin del arco de movimiento articular La medicin del arco de movimiento articular comienza con el gonimetro alineado sobre la articulacin que se examina en posicin 0. Cuando se efecta el movimiento, el brazo fijo queda aplicado sobre la lnea media del segmento proximal tomando como referencia el reparo seo palpable proximal, mientras tanto, el eje del gonimetro queda aplicado sobre el reparo correspondiente al eje de movimiento articular, y el brazo mvil acompaa el movimiento del segmento distal, manteniendo la alineacin con la lnea media longitudinal y el reparo seo distal.

Medicin de la flexin de rodilla: a) la medicin de la flexin de rodilla comienza con el gonimetro alineado sobre el eje de movimiento de la articulacin en posicin 0 (y); b) al ejecutarse la flexin, el brazo fijo queda inmvil alineado con el reparo proximal (x), mientras que el brazo mvil acompaa el movimiento de flexin, manteniendo la alineacin con el reparo seo distal (z). 1.3.7 Lectura del resultado de la medicin La lectura se realiza directamente sobre la escala del transportador del gonimetro en el ngulo que seala la lnea media del brazo mvil al finalizar el arco de movimiento.

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Lectura de la medicin con gonimetro en 0: a) gonimetro en posicin 0; b) la lectura se realiza al finalizar el arco de movimiento sobre la escala que parte de 0 (generalmente de color negro), es decir, en este caso, la medicin es: 0-130. En el caso de que el gonimetro inicialmente se coloque en 90, la lectura debe hacerse con extrapolacin a la escala externa del gonimetro que, por lo general, es de color rojo.

Lectura de la medicin con gonimetro en 90: a) gonimetro en posicin 90; b) la lectura sobre la escala que parte de 0 (generalmente en color negro) indica 130, valor que debe extrapolarse a la escala ms externa (generalmente de color rojo), dividida de 10 en 10, donde a 90 de la escala principal le corresponde 0, y a 130, le corresponde 40, es decir que el resultado final de la medicin es: 0-40. Cuando la articulacin no pueda ser colocada en 0, se buscar la posicin ms cercana a 0. La lectura de la medicin se realiza desde este punto hasta el punto final del arco de movimiento articular. Este es el llamado rango til. Cuando la medicin comienza en 0, el rango til es igual al arco de movimiento. Para conocer el valor del rango til, se debe restar el valor en grados registrado en el punto de inicio de la medicin, del valor en grados registrado en el punto final.

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Rango til de movimiento: a) la medicin comienza en 20 en lugar de 0; b) el punto final del arco de movimiento corresponde a 130 (20-130). El rango til surgir de la diferencia entre estos dos valores (130-20=110). En este caso, el rango til es de 110. El rango til se calcula por extrapolacin cuando el gonimetro se coloca en 90.

Rango til con gonimetro en 90: a) la medicin comienza con el gonimetro en 100 (extrapolacin a escala roja externa: 10), y b) finaliza en 130 (extrapolacin 40). El rango til surgir de la diferencia entre los valores de extrapolacin (40-10= 30). En este caso, el rango til es de 30. 1.3.8 Registro de la medicin El registro de la medicin debe incluir: nombre, edad y sexo del examinado, as como la fecha, el nombre del examinador y el tipo de gonimetro utilizado. El movimiento se registra como el mximo de grados que se mueve una articulacin en un eje de un determinado plano del espacio a partir de la posicin 0 (Fig. a), o bien, como el rango til de movilidad cuando la medicin no comienza en 0 (Fiig. b).

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Existen tres formas de registrar por escrito las mediciones: tablas numricas, cartas pictricas y registros mixtos.

1.3.9 Tablas numricas Las tablas numricas son registros escritos donde la informacin se encuentra tabulada en forma numrica y hace referencia a los grados de movimiento para cada una de las articulaciones.

Tabla numrica para registro del arco de movimiento de la cadera.

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1.3.10 Cartas pictricas Las cartas pictricas son grficos que representan en figuras humanas el arco de movimiento de las distintas articulaciones del cuerpo.

Carta pictrica para registro del arco de movimiento de la flexin de cadera.

1.3.11 Registros mixtos Los registros mixtos combinan las tablas numricas con las cartas Pictricas.

Registro mixto para la evaluacin del arco de movimiento de la cadera. 1.3.12 Comparacin con valores normales Una vez realizada la lectura y el registro de la medicin, debe procederse a la comparacin con los valores normales. Existen tres formas de comparacin, a saber:

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Comparacin del valor obtenido miembro contralateral sano en la medicin con el

Siempre que sea posible, debe compararse el arco de movimiento de la extremidad afectada con el del lado opuesto sano. En general, salvo presencia de patologa, en individuos sanos, la movilidad articular es equivalente en extremidades contralaterales y, si existen diferencias, suelen no ser significativas. Comparacin del valor obtenido en la medicin con tablas de sujetos de similar edad y sexo Cuando no se puede realizar la comparacin del valor obtenido con el del miembro opuesto, como sucede por ejemplo en el caso de espasticidad o amputacin, se recurre a la utilizacin de tablas por sexo y edad. En general, los resultados de estas tablas difieren entre los distintos autores, y se hace muy difcil establecer valores normales, debido a la gran biodiversidad de las razas humanas. En esta obra, se toman como valores normales los descritos por la Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis (AO) y la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS) que pueden o no coincidir entre ellos.

1.3.13 Tablas para evaluar la limitacin funcional Hacen referencia al arco de movimiento de cada una de las articulaciones. Se utilizan para evaluar la disminucin de movilidad de una articulacin. El 0% de incapacidad le corresponde al valor mximo que se ha convenido del arco de movimiento de una articulacin y que puede o no coincidir con el mximo valor fisiolgico de su arco de movimiento. El mximo valor de incapacidad le corresponde a 0 de movimiento (ausencia de movimiento). Por lo tanto, cuanto mayor sea la movilidad de una articulacin, menor ser la incapacidad que le corresponda y viceversa.

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Baremo de la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales (Dec. N. 659/96) para la limitacin funcional de la columna cervical. El mximo porcentaje de incapacidad le corresponde a la movilidad de 0. El 0% de incapacidad le corresponde a la mxima movilidad establecida como normal. Ntese sin embargo, un error en la rotacin de columna donde no figura el 0% y se repite el 1% de incapacidad. Ntese, adems, la leyenda al pie de la tabla que establece que la incapacidad total por limitacin funcional es igual a la suma aritmtica de los porcentajes de cada movimiento.

CAPITULO 2. GONIOMETRA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

En los miembros superiores se evalan las siguientes articulaciones: 2.1 Articulacin glenohumeral (enartrosis)

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Presenta movimientos de abduccin-aduccin, flexin-extensin y rotacin interna-externa.

2.2 Articulacin del codo (trocleartrosis humerocubital y condiloartrosis humerorradial) Presenta movimientos de flexin-extensin y pronacin-supinacin.

2.3 Articulacin de la mueca (condiloartrosis radiocarpiana) Presenta movimientos de flexin-extensin y desviacin radial-cubital.

2.4 Articulaciones del pulgar Las articulaciones del pulgar son: la trapeciometacarpiana (encaje recproco), la metacarpofalngica (condiloartrosis) y la interfalngica (trocleartrosis).

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La articulacin trapeciometacarpiana presenta movimientos de abduccin, flexin-extensin y oposicin. La flexin-extensin trapeciome tacarpiana no se explora de rutina. La articulacin metacarpofalngica solo tiene movimiento de flexin en tanto que la articulacin interfalngica tiene movimientos de flexinextensin.

Articulaciones del pulgar: a) carpometacarpiana; b) metacarpofalngica, y c) interfalngica.

2.5 Articulaciones de los dedos de la mano Las articulaciones de los dedos de la mano son: la articulacin metacarpofalngica (condiloartrosis) y las articulaciones interfalngica proximal y distal (trocleartrosis). La articulacin metacarpofalngica presenta movimientos de flexinextensin y abduccin-aduccin, este ltimo movimiento no se explora de rutina. Las articulaciones interfalngicas proximal y distal nicamente presentan movimientos de flexin.

Articulaciones de los dedos de la mano: a) metacarpofalngica; b) interfalngica proximal, y c) interfalngica distal.

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CAPITULO III EVALUCAION DEL MIEMBRO SUPOERIOR
3.1. EVALUACIN DEL HOMBRO 3.1.1. Flexin de hombro: 175.

De 0 a 175
3.1.2. Extensin de hombro:

De 0 a 56 de extensin.

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3.1.3. Abduccin de hombro:

De 0 a 195 de abduccin.

3.1.4. Aduccin con flexin:

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De 0 a 45 de abduccin con flexin

3.1.5. Aduccin con extensin:

De 0 a 40 de abduccin con extensin.

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3.1.6. Rotacin interna:

3.1.7. Rotacin externa:

DeDe 0 0 a 100 de de a 115 rotacin interna rotacin externa

3.1.8. Abduccin horizontal:

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De 0 a 32 de abduccin horizontal.

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3.1.9. Aduccin horizontal:

De 0 a 100 de abuccin horizontal.

3.2. EVALUACIN DE CODO 3.2.1. Extensin de codo:

De 0 a 135 de flexin de codo.

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3.2.2. Flexin de codo:

De 0 a 145 de flexin de codo.

3.3. Evaluacin de Mueca: 3.3.1. Flexin de mueca:

De 0 a 145 de flexin de mueca..

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3.3.2. Extensin de mueca:

De 0 a 144 de extensin de mueca.

3.3.3. Desviacin cubital:

De 0 a 45 de desviacin cubital.

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3.3.4. Desviacin radial:

De 0 a 25 de desviacin radial.

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