Los textos (capitulo incompleto) que se exponen forman parte del Tratado de Medicina Interna.

Farreras-Rozman ISBN Obra completa: 84-8174-357-7 2000 Ediciones Harcourt, S. A. Velzquez, 24, 5. Dcha. 28001 Madrid. Espaa

Tuberculosis
Introduccin Aunque la tuberculosis es una enfermedad infecciosa controlable en mbito comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera, slo a ttulo orientativo, que al menos un tercio de la poblacin mundial, ms de 1.500 millones de individuos, estn infectados por el bacilo de la tuberculosis (TBC) y que cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad, estimndose en ms de 30 millones el nmero de enfermos tuberculosos. Se considera tambin que mueren cada ao por TBC ms de 3 millones de personas. La OMS ha calculado que, tanto por el crecimiento de las poblaciones como por la aplicacin insuficiente de los medios disponibles para el control de esta enfermedad, a finales del presente siglo habr ms enfermos tuberculosos que los que haba cuando se descubrieron los primeros frmacos antituberculosos. Por otro lado, la TBC es una de las enfermedades asociadas al SIDA ms importantes; las alteraciones inmunolgicas que acompaan a este sndrome facilitan las formas de TBC de reactivacin y la progresin rpida de infeccin a enfermedad. En el momento en el que se vislumbraba la posibilidad de erradicar la TBC en algunos pases industrializados a lo largo del prximo siglo, la aparicin del sida amenaza con interferir estas optimistas previsiones que la humanidad tard siglos en conseguir. Hoy en da se considera que mientras el sida no sea controlado, es poco probable que la TBC pueda ser eliminada. La TBC es una infeccin crnica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en muy raras ocasiones en la actualidad, por M. bovis.
M. tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 m, inmvil y no esporulado. Como las restantes especies del gnero Mycobacterium posee una pared celular muy rica en lpidos (40% de su peso en seco total), lo cual reduce notablemente su permeabilidad y dificulta su tincin. ste es el fundamento de la tincin de Ziehl-Neelsen y de otras variantes de tincin con fluorocromos (auramina).

Es un microorganismo aerobio estricto, cuyo desarrollo es ptimo a 35-37 C . Con fines

de aislamiento se emplean sobre todo medios slidos a base de huevo coagulado, como el de Lwenstein-Jensen, que es el ms universalmente utilizado,

El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. El bacilo se transmite por va area. Al toser o expectorar, los enfermos con TBC pulmonar activa producen aerosoles contaminantes. Las gotas de secrecin, en el exterior, pierden una parte de su contenido acuoso por evaporacin y dejan un ncleo con uno o pocos bacilos que son los verdaderos vehculos de la transmisin; tienen 1-2 m de dimetro y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensin en el aire. Los mecanismos de defensa del rbol respiratorio son incapaces de impedir que, cuando estos ncleos contaminantes son inhalados, lleguen hasta los alvolos pulmonares, donde los bacilos encuentran las condiciones adecuadas para multiplicarse. Tuberculosis primaria

La primoinfeccin tuberculosa se localiza generalmente en los pulmones y se produce muchas veces sin dar signos o sntomas de enfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida y slo es presumible por la positivacin de la reaccin tuberculnica.. El complejo primario se observa sobre todo y en Espaa casi exclusivamente en los nios. Se manifiesta como un sndrome infeccioso inespecfico, en general solapado, con fiebre, anorexia, adelgazamiento y sudacin. En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos fsicos de afeccin pulmonar hacen sospechar el diagnstico de neumonitis inespecfica; la evolucin ms prolongada, la positividad de la reaccin tuberculnica o las caractersticas imgenes radiolgicas conducen al diagnstico. En esta forma clnica a menudo no se consigue el diagnstico bacteriolgico si no se recurre a la aspiracin gstrica en ayunas. En el adulto y adolescente el complejo primario descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso invisible radiolgicamente, siendo por tanto difcil de distinguir de la TBC de reactivacin. Una notable excepcin la constituyen los pacientes HIV-positivos, en los que son frecuentes las adenopatas hiliares y mediastnicas. Con los tratamientos actuales estas lesiones evolucionan bien prcticamente siempre, a veces incluso sin tratamiento adecuado. Por lo general, la curacin es el resultado de la reabsorcin y/o calcificacin, lo que permite su reconocimiento posterior. Un porcentaje importante de los nios que no son tratados adecuadamente sufren reactivaciones en aos posteriores. Tuberculosis pulmonar de tipo adulto La TBC pulmonar crnica de tipo adulto es la forma ms prevalente de la enfermedad. Con gran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivacin de la forma hematgena producida en el perodo primario. Se localiza sobre todo en los segmentos posteriores de los lbulos superiores; en los inmunodeprimidos puede ser, con relativa frecuencia, basal. Tiene una gran tendencia a la ulceracin y a la produccin de siembras broncgenas. En la actualidad, en Espaa es ms frecuente en el sexo masculino (3:1) y afecta tanto a jvenes como a ancianos. Los sntomas que llevan al paciente a consultar al mdico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios (tos, expectoracin y, sobre todo, hemoptisis). Muchas veces hay fiebre o febrcula y sndrome txico, aunque ambos pueden estar ausentes. Con frecuencia el diagnstico se efecta en el curso de una revisin sistemtica sin que el paciente haya presentado sntomas que llamaran su atencin. Prueba de la tuberculina Esta reaccin consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su sensibilizacin a la infeccin tuberculosa. La prueba tuberculnica se realiza segn la tcnica de Mantoux, mediante la inyeccin intradrmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de lquido diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la tcnica es correcta, aparecer en el sitio de la inyeccin una ppula que desaparece en pocos minutos.

La sensibilizacin del individuo se manifiesta por una reaccin de inmunidad celular, que produce una zona de induracin en el sitio de la inyeccin, que ha de comprobarse a las 48 h. La reaccin tuberculnica pretende clasificar los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. En Espaa se consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o ms. En los vacunados con BCG, el lmite de positividad se ha establecido en 15 mm. Se consideran signos seguros de infeccin por el bacilo de Koch la presencia de vesiculacin o necrosis en la zona inflamada o bien que su tamao supere los 15 mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induracin tiene valor diagnstico. La reaccin tuberculnica se utiliza para el diagnstico de la infeccin y como ayuda diagnstica de enfermedad tuberculosa. Diferentes circunstancias, adems de los defectos tcnicos de administracin, pueden ser responsables de falsos negativos: TBC agudas graves, individuos infectados por el HIV, otras infecciones vricas o bacterianas, vacunacin reciente con virus vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y otros frmacos inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoproliferativas, edades extremas, desnutricin y otras enfermedades anergizantes. Si bien la prctica repetida de la reaccin de Mantoux no induce sensibilidad , a veces
presenta el grave inconveniente del denominado efecto de empuje ( booster effect), que consiste en lo siguiente. Algunos individuos poseen, desde tiempo atrs, una sensibilidad tuberculnica causada por la infeccin (M. tuberculosis o una micobacteria ambiental) o por una antigua vacunacin con BCG. Estos individuos, que con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tuberculina (efecto debilitador, waning effect), pueden tener un resultado negativo en la prueba de la tuberculina. Una nueva prueba, repetida despus de 7 das de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el resultado de esta segunda prueba ser positivo. Este fenmeno se ha observado en todas las edades, aunque es ms frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos. Es motivo de importantes distorsiones en el clculo de la incidencia de la infeccin, ya que se puede interpretar como conversores de la reaccin tuberculnica a individuos que no han estado infectados por el bacilo de la TBC. Cuando se practican reacciones tuberculnicas repetidas que pueden provocar, a causa del booster effect, un incremento de la reactividad de la prueba, slo deben atribuirse a infeccin por M. tuberculosis las reacciones de 18 mm o ms y que hayan sufrido un incremento mnimo de 12 mm en el dimetro de la induracin de la segunda prueba de Mantoux respecto a la primera.

El tratamiento de la TBC, cualesquiera que sean su localizacin y gravedad, tiene como objetivo destruir todos los bacilos existentes en el organismo enfermo y conseguir la curacin de la enfermedad para toda la vida del paciente. El riesgo mayor del tratamiento es provocar una resistencia adquirida a los frmacos que se estn administrando. Si se quieren conseguir con xito estos objetivos, es necesario cumplir estrictamente los principios rectores de la quimioterapia antituberculosa, En la fase inicial o intensiva del tratamiento se han de usar tres o cuatro frmacos, para impedir la seleccin de mutantes resistentes Las pautas teraputicas cortas de 6 y 9 meses se consideran actualmente de eleccin. Desde 1986 diferentes organismos internacionales recomiendan el tratamiento de 6 meses para las TBC pulmonar y extrapulmonar en los casos iniciales, tanto en adultos como en nios, aunque la experiencia en las formas extrapulmonares no es tan abundante como en las formas pulmonares. En el nio el tratamiento es el mismo que en el adulto, ajustando la dosis de acuerdo
En la actualidad el tratamiento de la TBC est totalmente sistematizado y se deben evitar improvisaciones particulares. El tratamiento mdico actual es tan eficaz que, excepto en los casos sealados al hacer referencia a las formas clnicas (p. ej., espondilitis tuberculosa con

afeccin neurolgica), pocas veces es necesario acudir a otro tratamiento coadyuvante. La hospitalizacin slo es necesaria en algunos casos por razones de diagnstico, gravedad del cuadro clnico o enfermedades asociadas, incumplimiento de la prescripcin o cuestiones sociales, y debe prolongarse slo el tiempo pertinente. Cuando los sntomas generales y locales lo permitan y haya desaparecido el peligro de contagio, el enfermo puede reintegrarse al trabajo.

Prevencin y control de la tuberculosis Las medidas de prevencin y el control de la TBC en una comunidad deben intentar evitar la infeccin, pero, si sta se produce, han de conseguir que no se produzca el paso de infeccin a enfermedad.
Hay una serie de medidas preventivas que actan sobre las fuentes de infeccin (bsqueda y tratamiento de casos), sobre el reservorio del bacilo (bsqueda y tratamiento de los individuos infectados, bsqueda y tratamiento de los bvidos enfermos), sobre los mecanismos de transmisin (control de las personas que han tenido contactos con enfermos, aislamiento respiratorio de las fuentes de contagio, pasteurizacin de la leche de vaca destinada al consumo) y sobre la poblacin susceptible (mejora del estado econmico-social, educacin sanitaria de la poblacin y vacunacin con BCG).

Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni signos de enfermedad tuberculosa. Pretende prevenir la infeccin de los individuos expuestos al contagio (quimioprofilaxis primaria) o evitar la enfermedad de los infectados (quimioprofilaxis secundaria o quimioterapia de la infeccin). Para realizarla se requiere un medicamento seguro, bactericida y fcil de tomar; estas condiciones slo las cumple la isoniazida, que, adems, tiene un bajo coste.
administra a la dosis de 5 mg/kg y da, sin sobrepasar los 300 mg/da.

Se

La quimioprofilaxis primaria ha sido bien aceptada y su cumplimiento suele ser excelente. Est indicada en todos los individuos de cualquier edad, tuberculinanegativos, contactos ntimos de un tuberculoso pulmonar bacilfero y es imperativa en la infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse hasta 3 meses despus de haberse suspendido el contacto con el foco, si bien antes de suprimirla se ha de repetir la prueba de Mantoux. En caso de ser positiva, se contina con la medicacin como si se tratara de una quimioprofilaxis secundaria durante 12 meses; a los 6 meses ya confiere un considerable grado de proteccin. La quimioprofilaxis secundaria est indicada en los reactores a la tuberculina que presentan un riesgo especial de progresar a enfermedad.

Vacunacin
Seguramente no hay en medicina preventiva ninguna otra medida que sea tan eficaz como la vacunacin. Sin embargo, ste no es el caso en la TBC, cuya nica vacuna aceptada, que es la BCG (bacilos bovinos vivos atenuados), despus de 70 aos de aplicacin y unos cuantos miles de millones de vacunados, contina siendo discutida. Sus resultados son inconstantes e imprevisibles, oscilando la proteccin conseguida en los diferentes estudios controlados entre el 0 y el 80%. La vacunacin BCG por va intradrmica produce una sensibilidad cutnea a la tuberculina y deja una cicatriz caracterstica. Protege frente a la TBC primaria de tipo evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces (diseminaciones menngeas,

miliares, pleuropulmonares y seas). No afecta a la TBC posprimaria, ni impide que un individuo vacunado se infecte. Est indicada en la profilaxis de la TBC en individuos no infectados previamente. Segn estimaciones de la OMS, la vacunacin BCG ha de continuar aplicndose en la infancia en los pases con alta prevalencia de TBC y escasos recursos econmicos, que tienen tasas de natalidad muy elevadas y donde otras medidas de lucha antituberculosa no sean factibles o sean de difcil aplicacin. La vacuna BCG no tiene utilidad en los infectados, que son los que presentan ms riesgo de desarrollar TBC activa, interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reaccin tuberculnica y no influye en la situacin epidemiolgica de la comunidad, ya que no rompe la cadena de transmisin del bacilo. Adems, por el hecho de ser una vacuna viva, produce un mayor nmero de complicaciones graves cuando se utiliza en individuos con sida o inmunodeprimidos en general. Por todas estas razones, se considera que en Espaa la vacunacin de BCG no tiene indicacin. Slo podra aceptarse su indicacin en los individuos tuberculina-negativos que vayan a residir a pases con alta prevalencia de la enfermedad.