Secretara de la Defensa Nacional Direccin General de Sanidad Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa

HEMORRAGIA ANTEPARTO
Cdigo PRO-OBS-10 Revisin 03 Fecha de Emisin ENERO 2013 Pgina 1 de 10

No. de Copia

Responsable de Custodia M.M.C.CRISTINA GONZLEZ DE JESS

Puesto JEFE OFICINA DE CALIDAD

Fecha de Entrega ENERO 2013

Elabor:

Revis:

Autoriz:

EL C. COR. M. C. EL C. COR. M. C. RAL RODRGUEZ BALLESTEROS RAL RODRGUEZ BALLESTEROS

LA C. GRAL. BRIG. M.C. CLEMENTINA ESPNOLA ZETINA

NDICE

1. OBJETIVO .............................................................................................................. 3 2. ALCANCE ............................................................................................................... 3 3. RESPONSABILIDADES ........................................................................................ 3 4. DEFINICIONES ...................................................................................................... 3 5. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES ...................................................................... 3
5.1 Generalidades ................................................................................................................................................... 4 5.2 Factores de Riesgo ......................................................................................................................................... 5 5.3 Diagnostico ........................................................................................................................................................ 5 5.4 Tratamiento ........................................................................................................................................................ 7

6. DIAGRAMA DE FLUJO ......................................................................................... 8 7. DOCUMENTOS RELACIONADOS ....................................................................... 9 8. ANEXOS ................................................................................................................. 9 9. REFERENCIAS ...................................................................................................... 9 10. REGISTRO DE CAMBIOS ............................................................................... 10

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1. OBJETIVO El objetivo de este documento es la deteccion oportuna en toda paciente embarazada con factores de riesgo para presentar hemorragia anteparto por placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta. Dar a conocer las acciones especificas de diagnostico y tratamiento en mujeres embarazadas con hemorragia en el segundo y tercer trimestre del embarazo 2. ALCANCE Este documento va dirigido a todo el personal de salud que est en contacto con la mujer embarazada en cualquier etapa de su atencin mdica (consulta externa, urgencias, hospitalizacin) que presente algn factor de riesgo para presentar hemorragia en el segundo o tercer trimestre del embarazo, o en su caso, que ya presente dicha complicacin. 3. RESPONSABILIDADES Director de la CEM: Aprueba los documentos elaborados en la Clnica de Especialidades de la Mujer Subdirector de la CEM: Revisa los documentos elaborados en la Clnica de Especialidades de la Mujer. Jefatura de Enseanza de la CEM: Difunde los protocolos entre los usuarios. Comit de Calidad: Controla los cambios de los documentos, as como su distribucin y clasificacin. Mdicos Especialistas: Realizan los cambios de los documentos, segn las actualizaciones de la informacin vigente respecto a los avances mdicos. 4. DEFINICIONES Placenta previa.- Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente inserta en la cavidad uterina, despus de la semana 20 y antes del tercer periodo del trabajo de parto, denominado en latn como abruptio placentae (desgarro en pedazos de la placenta) que denota un accidente sbito. En ocasiones el sangrado se insina entre las membranas y el tero, manifestndose como un sangrado externo, aunque con menor frecuencia la sangre no sale al

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exterior quedando retenida entre la placenta despegada y el tero. Vasa previa. Ocurre cuando los vasos fetales discurren a travs de las membranas y se sitan en el orificio cervical interno; este trastorno ocurre por dos condiciones: Insercin velamentosa del cordn o una placenta succenturiata (placenta accesoria).

5. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES 5.1 Generalidades La hemorragia anteparto se considera una emergencia obsttrica, considerada tambin como hemorragia del tercer trimestre, y que no obstante la disminucin de la mortalidad materna gracias a la hospitalizacin y la disposicin inmediata de sangre para transfusiones, continan falleciendo pacientes por hemorragia anteparto. El sangrado vaginal leve es normal durante el trabajo de parto como consecuencia del borramiento y la dilatacin con la consecuente ruptura de pequeos vasos; pero aquel sangrado intenso, puede ser la secuela de la separacin de la placenta situada en la vecindad del canal del parto o del desprendimiento de la placenta en cualquier sitio de la cavidad uterina. Las causas mas frecuentes de la hemorragia anteparto son: Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Ruptura uterina Vasa previa

Placenta previa Definicin Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. Afecta aproximadamente al 0.5 % de los embarazos, con una frecuencia de 1 en 180 a 390 embarazos. La etiologa no esta perfectamente definida, pero existen factores vinculados como: Implantacin tarda del ovulo Disminucin de la capacidad del endometrio Alteraciones en la vasculatura endometrial y decidua Tumores, cicatrices previas y trastornos circulatorios uterinos

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Se han identificado factores de riesgo como: Edad materna avanzada Multiparidad Cirugias uterinas previas Tabaquismo Embarazo logrado por tecnicas de reproduccion asistida

Clasificacin La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: - Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 7 cm del orificio cervical interno _ Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical _ Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno _ Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin avanzada Acretismo placentario La placenta previa puede estar asociada con alguna de las formas de acretismo (Acreta, Increta y percreta); cualquiera de estas, podra estar causada por el desarrollo anormal de la decidua en el segmento uterino inferior; complica a 1 de cada 2500 embarazo y esta relacionada en un 7% de los casos de placenta previa, considerando que pacientes con antecedente de 2 ms cesreas previas y placenta anterior tienen un 40% de riesgo de presentar acretismo en alguna de sus formas: Acreta Increta Percreta

5.2 Factores de Riesgo Asociado a cicatriz uterina previa Multiparidad Cesarea previa Edad materna avanzada Placenta previa en embarazo anterior

5.3 Diagnostico Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaa de

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dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina Origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa ms bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas ms tempranas (semana 20 a 24) de la gestacin Tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto. Implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua. Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse Restriccin en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez. Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente inserta en la cavidad uterina, despus de la semana 20 y antes del tercer periodo del trabajo de parto, denominado en latn como abruptio placentae (desgarro en pedazos de la placenta) que denota un accidente sbito. En ocasiones el sangrado se insina entre las membranas y el tero, manifestndose como un sangrado externo, aunque con menor frecuencia la sangre no sale al exterior quedando retenida entre la placenta despegada y el tero. Puede clasificarse en base al porcentaje de desprendimiento, el sangrado vaginal, irritabilidad uterina, volumen del hematoma retroplacentario, signos vitales, estado fetal y presencia o ausencia de trastornos de coagulacin. La incidencia es de 1 de cada 200 partos y la intensidad del desprendimiento variara de acuerdo con la reaccin para consultar y la atencin que reciba No existe una causa bien definida del desprendimiento; aunque la edad materna, multiparidad pudieran estar asociadas a ello, sin que hasta hoy exista una relacin directa; el factor mas comn asociado con el
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desprendimiento placentario es la hipertensin arterial. El abuso de la cocana, el tabaquismo, trombofilias congnitas estn tambin vinculados con el desprendimiento, mientras que el trauma directo. Vasa previa Ocurre cuando los vasos fetales discurren a travs de las membranas y se sitan en el orificio cervical interno; este trastorno ocurre por dos condiciones: Insercin velamentosa del cordn o una placenta succenturiata (placenta accesoria). El mtodo diagnostico mas simple y seguro de localizacin placentaria es la ecografa transabdominal (El abordaje transvaginal y transperineal han mejorado la precisin diagnostica). La resonancia magntica nuclear es til como estudio complementario en los casos de sospecha de acretismo placentario. En el caso del desprendimiento prematuro de placenta, los datos clnicos estarn de acuerdo con el grado de desprendimiento; el sangrado y el dolor abdominal son los hallazgos ms comunes, pudiendo presentar datos como dolor en espalda, hiperestesia uterina, polisistolia y tero hipertnico persistente. En tanto que el empleo del ultrasonido con presencia de un complejo hipoecoico retroplacentario, compuesto por vasos tero placentario y miometrio; la sensibilidad de la ecografa es del 50%, el aspecto ecografico de la hemorragia placentaria se ve alterada por su antigedad, localizacin, hematocrito de la paciente y el transductor utilizado. El sitio mas comn de separacin esta en el margen de la placenta. 5.4 Tratamiento PRINCIPIOS DE MANEJO Salvar la vida de la paciente y del feto Prevenir daos irreparables a rganos vitales, reestableciendo el volumen intravascular Identificar la etiologa del sangrado

TRATAMIENTO DEFINITIVO En el tratamiento de las mujeres con placenta previa deben de tenerse las siguientes consideraciones: A. Embarazo pretermino, sin indicacin de parto B. Embarazo de trmino
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C. Trabajo de parto o sin este D. Hemorragia severa que requiere el parto a pesar de inmadurez Pulmonar E. Sufrimiento fetal F. Valorar la variedad de insercin placentaria La hospitalizacin de la paciente con placenta previa con evento de sangrado esta indicada hasta mantenerse sin este por lo menos por 48 hrs. ; en caso de un segundo evento de sangrado deber permanecer hospitalizada; en caso de actividad uterina y parto pretermino, la tero inhibicin esta indicada solo en los casos de estabilidad hemodinmica materna. La va de interrupcin del embarazo es la cesrea, la incisin recomendada es la transversa, en tanto que para las placentas previas con componente anterior se recomienda una incisin vertical Para los casos de desprendimiento prematuro de placenta, el tratamiento estar en funcin de la edad gestacional, del estado de la madre y del feto; generalmente el tratamiento elegido es la cesrea, salvo en los casos en que el sangrado sea masivo, en donde la reanimacin rpida y vigorosa con sangre, cristaloides. Actualmente se considera que en el desprendimiento placentario la tero inhibicin esta contraindicada 6. DIAGRAMA DE FLUJO

HEMORRAGIA) ANTEPARTO))

VASA)PREVIA))

PLACENTA)PREVIA))

RUPTURA)UTERINA))

DESPRENDIMIENTO) PREMATURO)DE) PLACENTA))

HEMORRAGIA TRANSVAGINAL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA TONO UTERINO IMPLANTACIN ANMALA DE LA PLACENTA ESTADO FETAL

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7. DOCUMENTOS RELACIONADOS Carta de consentimiento informado 8. ANEXOS Sin anexos 9. REFERENCIAS Cunningham F Williams Obstetrics 22^edition McGraw Hill;2005. Normas y procedimientos de Ginecologa y Obstetricia 2002. Instituto Nacional de Perinatologia. Ahued J, Fernndez del Castillo C, Bailon U. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. 2^ Edicin, Mxico 2003. Serena W, Masha K, Hibbard J, Abnormal placentation: Twenty Year analisis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(5):1458-61. Laughon Sk, Wolfe H, Visco A . Prior Cesarean an the risk for placenta previa on second trimester ultrasonography.Obtet Gynecol 2005; 105:962-5 Federiksen MC, Glassenberg R. Stika LS, Placenta Previa: a 22 year analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1432 Usta I. Hobelka E., Antonie A, Gbay E, Anwar H, Placenta Previa Accreta: Risk factors and complications , Am J Obstet Gynecol 2005; 193(3) : 1045-9 Francois K, Johnson J, Harris C. Is placenta pevia more common in multiple gestations? Am J Obstet Gynecol. 2003; 185 (5): 1226-7 Committee Opinion ACOG.Placenta acreta. Compendium of selected publications.2006: 169-70 Callen. Ecografia en Obstetricia y Ginecologia . 4^ edicion. Editorial Panamericana; 2002 Pekka T, Orden M, Berg M, Manninen H. Prenatal Diagnosis of Placenta accrete and percreta with ultrasonography, color doppler and magnetic resonant imaging. Obstet Gynecol 2004; 104:537-40 Comstock Ch, Love J, Bronsteen R, Lee W. SOnographic detection of placenta acrreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190 (4): 1135-40. Scott, Disaia, Hammond ,Spellacy, Tratado de Obstetricia y Ginecologia de Danforth. 9^ edicion. Mc Graw Hill Interamericana; 2005 Persistence of Placenta previa according to gestacional age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002; 99: 692-7 Mouer JR. Placenta Previa : antepartum conservative management inpatient versus outpatient. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 :305

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Nishijima K, Shukunami K, Arikura S. An operative technique for conservative management of placenta accrete. Obstet. Gynecol. 2005 ; 105 : 1201-3

10. REGISTRO DE CAMBIOS REVISIN 01 FECHA 2008 CAMBIO MOTIVO DEL AUTORIZADO POR: REALIZADO CAMBIO Cambio de formato Actualizacin de Comit de calidad y actualizacin informacin contenido Cambio de formato Actualizacin de Comit de calidad documentacin Actualizacin de Acuerdo del C. La Gral. Brig. M. C. datos del director General Secretario Dir. Clementina del establecimiento de la Defensa Espnola Zetina Nacional (Of. No.PM66239 del 28-Dic.-12 girado por la Dir.Gral.de Pnal.

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