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Accident survenu le 6 janvier 2003 la Ravoire (73) au Robin DR 400-120 immatricul F-GGJR
RAPPORT
f-jr030106
AVERTISSEMENT
Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident.
Conformment l'Annexe 13 la Convention relative l'aviation civile internationale, la Directive 94/56/CE et au Code de lAviation civile (Livre VII), l'enqute n'est pas conduite de faon tablir des fautes ou valuer des responsabilits individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet vnement des enseignements susceptibles de prvenir de futurs accidents.
En consquence, l'utilisation de ce rapport d'autres fins que la prvention pourrait conduire des interprtations errones.
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Evnement :
trois blesss, aronef dtruit. avion Robin DR 400-120. le lundi 6 janvier 2003 15 h 45 (1). club. la Ravoire (73), prs de larodrome de Chambry Challes les Eaux, piste revtue 15 / 33, longueur disponible au dcollage : 1 000 m. voyage. pilote + 2. pilote, 31 ans, PPL de 1995 valide jusquau 31 octobre 1999, 240 heures de vol dont 150 sur type et 5 heures dans le mois prcdent ; voir ci-aprs.
Conditions mtorologiques :
CIRCONSTANCES
Le 3 janvier, le pilote effectue, seul bord du F-GGJR, le vol de Melun vers Chambry Challes les Eaux. Il doit en repartir destination de Melun le 6 janvier, avec deux passagers. Cependant, larodrome de dpart tant dpourvu de moyens davitaillement, le pilote prvoit de rejoindre larodrome de Chambry Aix les Bains pour procder cet avitaillement. Il dcolle 15 h 44 min en piste 33. Peu aprs le dcollage, lavion dcroche et scrase dans un hangar situ 800 m de lextrmit de la piste 33.
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Sauf prcision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimes en temps universel coordonn (UTC). Il convient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en vigueur en France mtropolitaine le jour de lvnement.
janvier 2005
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les huit bougies du moteur ont t prleves. Leur tat est normal. Un dpt de ttra thyle de plomb est observable sur trois dentre elles. Ces dernires, examines en conditions de laboratoire, ont fourni des tincelles.
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1.3 Tmoignages
Plusieurs tmoignages ont t recueillis pour les besoins de lenqute. 1.3.1 Premier tmoin au sol Il est titulaire dune licence de pilote et familier de larodrome. Il prcise que lavion est rest stationn tout le week-end lextrieur sous la neige. Il a vu le pilote et les passagers arriver vers 15 h 00. De nombreux bagages ont t chargs lintrieur de lavion et dans le coffre. Le pilote ayant demand sil pouvait avitailler en carburant Chambry Challes les Eaux, le tmoin lui a indiqu quil pouvait le faire Chambry Aix les Bains. Il ajoute que, aprs avoir dconseill au pilote de partir, ce dernier lui a indiqu quil allait avitailler en carburant pour rentrer en VFR de nuit sur Melun car il devait absolument rentrer le soir mme. Il indique quaprs une premire mise en route infructueuse et sur demande du pilote, il lui a conseill de gaver le moteur. Il a vu le pilote, ds la mise en route effectue, rouler et, environ deux minutes plus tard, dcoller au deux tiers de la
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piste sans arriver prendre beaucoup de hauteur ni prendre de la vitesse. Il estime que la hauteur maximale atteinte tait de cent pieds. 1.3.2 Deuxime tmoin au sol Il est familier de larodrome et titulaire dune licence de pilote. Il prcise que le pilote a enlev la neige et a commenc gratter laile droite pour enlever la glace mais sest arrt pour ne pas dgrader le revtement sur les conseils dun mcanicien, galement prsent sur les lieux. Il ajoute avoir dconseill au pilote de dcoller avec une voilure qui tait recouverte dune couche de neige et de glace dune paisseur quil a estime 1,5 cm. 1.3.3 Passagers Ils indiquent que le pilote leur a propos de rentrer en avion avec lui vers Melun au lieu de prendre le train et quil sest souci des conditions mtorologiques pendant le week-end et avant de dcoller. Ils prcisent que la neige a t enleve mais quil restait de la glace sur les ailes. Ils nont rien remarqu avant la chute de lavion. Ils confirment que lavion est tomb sur le ct droit. Par ailleurs, lun dentre eux a entendu un son continu et constat que le pilote tirait sur le manche. 1.3.4 Pilote de lavion Le 1er janvier 2003, il avait dcoll de Melun mais navait pu rejoindre Chambry Challes les Eaux et avait fait demi-tour en vol en raison des conditions mtorologiques dfavorables. Par contre, le 3 janvier 2003, le vol stait bien pass. Il avait fait le plein dessence au dpart de Melun et stait pos vingt-huit minutes aprs le coucher du soleil Chambry Challes les Eaux. Il a stationn son avion sur le parking et a quitt rapidement larodrome pour rejoindre la station de ski de Val Thorens. Il a indiqu que le facteur mtorologique constituait un volet important pour le retour et quil la fortement proccup pendant tout le week-end. Il sest renseign le matin du 6 janvier sur les conditions mtorologiques qui taient correctes sur Chambry, Melun et sur le trajet lexception dAuxerre. Il indique que, en fonction des conditions mtorologiques rencontres en route, il aurait continu son parcours sur Melun ou se serait pos Dijon. Il ne se souvient pas des vnements qui sont survenus aprs la phase dmarrage. Cependant, il se rappelle avoir rang lui-mme les bagages (sacs, skis, surf et chaussures de ski) dont il estime le poids 80 kg. Il na toutefois pas procd la
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pese des bagages ni effectu un calcul de centrage car il estimait que lavion tait dans les limites de masse et de centrage. Il prcise quil a bien enlev la neige qui recouvrait les ailes mais pas le givre car une personne lui a dconseill de le faire en grattant le revtement.
Le carburant a t estim 51 litres, en se basant sur la quantit de carburant au dpart de Melun et sur la consommation lors du trajet Melun - Chambry Challes les Eaux.
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Masse vide Pilote + pax avant Pax + bagages Bagages en soute Carburant Total
Les limites fixes par le constructeur sont les suivantes : - Masse maximale 900 kg, - Centrage compris entre 0,205 m et 0,564 m. Par ailleurs, cette masse, il convient de rajouter la masse du givre et de la glace qui recouvraient lavion, et qui peut tre value une masse minimale de 20 kg (1 mm de glace sur une surface totale de 20 m). Enfin, un dcollage de Chambry Aix les Bains, envisag avec le plein complet, aurait conduit une masse supplmentaire de 43 kg (60 litres de carburant) et un centrage de 0,596 m.
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Il ressort de lexploitation des images les lments suivants : la mise en route est difficile. Ds celle-ci effectue, le pilote dbute le roulage. Ce dernier est rapide et dure environ 1 min 12 s pour effectuer 600 mtres ; le pilote tient ponctuellement en main un tlphone mobile pendant le roulage mais les quelques images prises ne permettent pas de connatre quelle en a t lutilisation ; le bord dattaque de laile droite prsente une dformation irrgulire que lon peut attribuer un dpt de givre et de glace ;
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il ny a aucun arrt entre le roulage et le dcollage ; aprs le dcollage, lavion effectue un petit palier, puis une monte vers 150 / 200 pieds environ, suivie dun virage gauche au cap 300 faible inclinaison. Lavion poursuit sensiblement en palier la mme hauteur sans donner limpression de prendre de la vitesse ; la perte de contrle sest manifeste par un roulis trs prononc droite, associ un piqu important.
1.8.2. Exploitation de la piste sonore La piste sonore de la bande vido a fait lobjet dune analyse spectrale (annexe 1) visant dterminer les rgimes moteurs et les vitesses de roulement de lavion. Lvaluation de cette dernire a t faite partir du principe suivant : comparaison de la frquence (F) de roulement des roues (nombre de tours de roue par seconde) avec la vitesse (V) de roulement de lavion (nombre de tours de roue par seconde par la circonfrence de la roue), dduite du dfilement des bandes blanches (20 m de longueur et espaces de 20 m) de la ligne axiale de la piste (analyse vido). Ceci a permis de dterminer un diamtre des roues de 38 cm, cohrent avec celui des roues quipant lavion ; en labsence du marquage axial de la piste au sol sur toute la vido, la frquence de roulement des roues figurant sur lanalyse spectrale a permis de dfinir la vitesse de roulement de lavion en retenant un diamtre des roues de 38 cm.
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Par ailleurs, la dtermination des distances de roulement a pu tre obtenue partir des images de la piste et de sa ligne axiale ainsi qu partir des btiments situs droite de la piste et visibles pendant tout le dcollage.
Une correspondance entre la distance de roulement au dcollage, la vitesse sol et le rgime moteur en fonction du temps (la rfrence temps T correspond la mise en puissance) a ainsi pu tre tablie. Elle est prsente dans le tableau ciaprs.
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Le dcollage a lieu T + 28 s. A T + 60 s, le rgime du moteur baisse de 150 tr/min pour se stabiliser 2 220 tr/min. A T + 66,5 s, lavion part lentement en roulis droite et perd de laltitude. A T + 67 s, lavertisseur de dcrochage retentit. A T + 69 s, lavertisseur de dcrochage retentit nouveau, lavion est environ 30 dinclinaison droite, 10 piquer et perd de laltitude De T + 70 s T + 75 s, le fonctionnement continu de lavertisseur de dcrochage est audible jusqu limpact avec le sol. Lavion effectue un piqu trs important accompagn dune trs forte inclinaison A T + 75 s, lavion heurte le sol.
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lheure du coucher du soleil imposait de dcoller 14 h 03 m pour rejoindre Melun ou 15 h 26 min pour rejoindre Dijon avant la nuit aronautique, sans effectuer dtape Chambry Aix les Bains. Les conditions mtorologiques pour poursuivre le vol en VFR de nuit ntaient pas remplies ; le pilote na pas prpar de devis de masse ni dtermin le centrage. Volant frquemment sur DR 400 avec des passagers, le pilote na pas estim ncessaire deffectuer une pese prcise des bagages ni de dterminer la masse et le centrage de lavion car il pensait tre dans les limites imparties. Il sagit ici dun biais dhabitude et dun excs de confiance.
Ainsi, au niveau de la prparation du vol, le pilote a insuffisamment pris en compte certains lments qui lui auraient permis dannuler le vol ou den modifier le droulement.
Toutefois, le pilote tait conscient quil tait tard et que le temps constituait un facteur dfavorable, au point dacclrer le droulement des phases relatives au roulage et aux actions et vrifications avant dcollage. Plusieurs facteurs ont probablement pouss le pilote persister : lobjectif datteindre sa destination : le pilote devait imprativement tre rentr Melun le 6 janvier 2003 ;
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le pilote na pas procd une relle analyse des consquences des diffrents vnements rencontrs ; la situation mtorologique favorable sur au moins la moiti du parcours a pu donner confiance au pilote qui a dcid de dcoller, quitte rvaluer sa stratgie en vol, en fonction des conditions mtorologiques effectivement rencontres ; il nest pas exclu que la dcision ait t influence par la prsence des deux passagers auxquels le pilote souhaitait rendre service en leur vitant un retour par voie ferre et faire plaisir lun dentre eux qui navait jamais vol en avion lger.
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A ces conditions, sajoute, trente-deux secondes aprs le dcollage, un fait supplmentaire qui prcde la perte de contrle : une lgre baisse de puissance occasionnant une baisse de rgime de 150 tr/min. Il na pas t possible den identifier lorigine mais, parmi les facteurs compatibles, on peut citer une action du pilote sur le rchauffage carburateur, la perte dune magnto, un dbut de givrage carburateur, un problme au niveau du circuit dalimentation en carburant ou une action (volontaire ou non) du pilote sur la manette des gaz. La perte de contrle intervient six secondes aprs lapparition de cette baisse de puissance. Lavertisseur de dcrochage, dernire dfense du systme, peut galement avoir contribu la squence de lvnement car il est possible que, du fait de la prsence de glace et de givre au niveau de la palette et de la modification du profil de la surface portante, il se soit dclench tardivement.
3 - CONCLUSION
Le pilote a entrepris un vol retour vers Melun sans avoir effectu une prparation complte du vol. En particulier, il ne sest pas proccup de la masse et du centrage de lappareil qui ne respectaient pas les limitations du constructeur. Certainement proccup par lobjectif destination, le pilote na pas su grer les diffrents vnements imprvus et na pas pris la dcision dannuler son vol. Plac dans des conditions de vols difficiles avec un avion lourd et centr arrire, avec les volets en position datterrissage et avec un profil arodynamique dgrad des ailes, le pilote sest retrouv en phase de dcrochage peu aprs une perte de puissance dont lorigine na pu tre dtermine. Cependant, cette perte de puissance limite, dans des conditions de vol normales, ntait pas de nature conduire elle seule une perte de contrle.
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annexe 1
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annexe 2
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BUREAU D'ENQUETES ET D'ANALYSES POUR LA SECURITE DE L'AVIATION CIVILE Aroport du Bourget - Btiment 153 93352 Le Bourget Cedex FRANCE Tl. : +33 1 49 92 72 00 Fax : +33 1 49 92 72 03