Propedutica Mdica ______________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS Fecha: 18/04/2011 Hora: 9:00 am 1.- FILIACION Nombre y apellidos: Vargas Rivero Jorge Luis. Sexo: Masculino Raza: Mestizo Edad: 42 aos Grado de Instruccin: Primaria incompleta. Religin: Catlico Fecha y lugar de Nacimiento: 21/01/1969 Trujillo Estado Civil: Soltero Ocupacin: Ninguna Procedencia: Trujillo Domicilio: Urbanizacin Razuri, Av. Vallejo1515 Persona responsable: mam ( Fredesvinda Riveros de Vargas) Fecha de ingreso: 07/04/2011.

Anamnesis: Indirecta y confiable

2.- PERFIL DEL PACIENTE 2.1 Datos Biogrficos: Paciente nacido por parto eutcico a trmino y sin complicaciones, atendido por una obstetra en su casa; provincia de Trujillo, tiene 2 hermanos, refiere ser el 2 do de 3 hermanos de padre y madre. Fue criado en una familia nuclear funcional bajo la tutela de sus padres. Refiere haber tenido 1 viaje hace 5 aos a Ica; a dems cada fin de semana hace paseos a Chiran y Simbal junto con su familia. 2.2 Modo de vida actual ______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Paciente reside actualmente en la urbanizacin de Razuri en compaa con sus padres , su hermana y sus dos sobrinos, cuenta con vivienda propia, de 1 piso, construida de material noble, cuenta con 2 dormitorios, 1 sala, 1 comedor, 1 cocina, 2 baos, dotado de servicios tales como: agua, desage y luz. Habitos de sueo: Paciente refiere dormir normalmente 8 horas diarias, sin dificultades para conciliar el sueo. Adicciones: Refiere no fumar ni consumir bebidas alcohlicas Un da rutinario: Se levanta a las 9 o 10 de la maana se asea toma desayuno a las 8am, se levanta cuando su madre le lleva su desayuno a su cama y luego se hecha a dormir para levantarse posteriormente. 3.- MOLESTIAS PRINCIPALES: Fiebre alta. 4.- ENFERMEDAD ACTUAL T.E: 11 das F.I: Brusco Curso: Progresivo. Paciente con esquisofrenia de edad en el hospital Vctor lazarte Echegaray de Trujillo con tratamiento inicial de Indometacina y Sulfazalasina (desconoce las dosis) refiere que recibe controles cada 2 meses en el mismo hospital, refiere que su ltimo control fue el 22 de abril del 2010. Adems refiere tener diagnostico desde hace 4 aos de Poliquistosis renal con insuficiencia renal crnica moderada e hipertensin arterial, se le diagnostic dicha enfermedad en el mismo hospital, refiere haber tenido tratamiento inicial con Enalapril pero luego cambio de medicamento (Nifedipino 10 mg) hace 3 aos, por presentar reaccin tusgena al Enalapril, recibe controles cada medio ao, su ltimo control fue el 9 de enero de este ao. Actualmente acude al hospital Vctor lazarte Echegaray el 16/06/2010 por presentar fiebre no cuantificada asociada a cefalea de tipo pulstil de intensidad 7/10 adems artralgias, mialgias e hinchazn en la pierna derecha que se inicia en la parte distal supramaleolar hasta la rodilla, la cual disminuye al aplicar antibiticos tales como Ceftriafzona 1gr, Na Cl 9 % 1000cc, Metamizol sdico 1gr/2ml. ______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ 3 d.a.i: Paciente presenta prurito y escozor de moderada intensidad en la parte distal supramaleolar de la pierna derecha que le obligaba a rascarse y le provocaba eritema en esa zona. 2 d.a.i: Presentaba edema en la parte distal retromaleolar de la pierna derecha (+/+++), doloroso a la palpacin y a los movimientos del pie a esto se le asociaba mialgia y artralgia en mismo miembro ms cefalea de tipo pulstil 4/10, razn por la que se automedica con paracetamol. 1 d.a.i: Presenta dolor al tacto y al movimiento en pierna derecha, hinchazn +++/+++ y alza trmica que se incrementa, a esto se le asociaba artralgias, mialgias, cefalea pulstil 6/10 se toma otra pastilla (no recuerda el nombre), pero no logra encontrar mejora por lo que decide acudir al hospital al da siguiente (16/06/2010) Da de ingreso: Ingres a emergencia las 9:00 am e inicio tratamiento con antibiticos. Se le solicito exmenes de laboratorio cuyos resultados fueron los siguientes:

FUNCIONES BILOGICAS Apetito Sed Orina Deposicin Sueo dificultades (8 horas) Peso: 60 kg con tendencia a bajar Talla: 1.60 metros IMC: 23.81 (normal) 5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Niega eliminacin de parsitos, ni accidentes. Refiere no presentar alergias a medicamentos, ni a alimentos. Refiere tener todas sus vacunas completas. Refiere haberse tomado resognancia magnetica. Control con el oftalmlogo hace dos aos y le diagnosticaron miopa. : Conservado. : Aumentado. : 4 veces al da, aproximadamente 300 ml c/u. 1200 ml/da., de aspecto transparente. : solidas, color amarillo de aproximadamente una taza de volumen (250 ml) 1 vez al da por las maanas. : Conservado, duerme en posicin decbito supino, sin

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Manifiesta haber consumido medicamentos: antihipertensivos, antibiticos 6.- ANTECEDENTES FAMILIARES Abuelos maternos y paternos sufren de diabetes. Sus otros familiares conocidos por l, estn sanos. Refiere que su padre presenta diabetes. Sostiene que su madre sufre de hipertensin.

7.- REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS. General: Refiere presentar lesiones costrosas en la pierna derecha cerca al tobillo, sostiene ya no presentar fiebre y presentar una cicatriz de tipo queloide cerca al hombro producto de la leishmaniasis que padeci anteriormente, adems refiere presentar elevacin nodular en rea glabelar, y refiere dolor en regin supramaleolar de la pierna derecha, no presenta petequias, seborrea, ni equimosis, no presenta sequedad de la piel. Piel y anexos: Refiere presentar lesiones costrosas en la pierna derecha cerca al tobillo, sostiene ya no presentar fiebre y presentar una cicatriz de tipo queloide cerca al hombro producto de la leishmaniasis que padeci anteriormente, adems refiere presentar elevacin nodular en rea glabelar, y refiere dolor en regin supramaleolar de la pierna derecha, no presenta petequias, seborrea, ni equimosis, no presenta sequedad de la piel. Sistema piloso: sostiene no presentar cada del cabello, y presentar sequedad en el cabello, no fragilidad ni hipertricosis. Uas: Niega fragilidad ni deformaciones, dice tener buen aseo de las uas. Sistema linftico: Niega hipertrofia de ganglios linfticos signos inflamatorios, ni supuracin Celular subcutneo: Niega presencia de edema. Cabeza: Refiere no presentar cefaleas de ningn tipo. Niega traumatismos y tumoraciones anteriores. Ojos: niega haber tenido lesiones oculares externas o internas. Niega usar lentes, niega diplopa, ni escotomas, no dolor, no enrojecimiento, no inflamacin ni lagrimeo. Afirma presencia de miopa. regionales, ni .

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Odos: Refiere tener buena audicin, ni presentar alguna variacin en la agudeza auditiva, vrtigos, zumbidos. Nariz: Refiere olfaccin normal, niega secreciones, obstrucciones, epistaxis, prurito ni estornudos. Boca: Niega dolor, infeccin, ulceras, niega uso de prtesis. Ausencia de incisivos y caninos superiores, lengua normal. Faringe laringe: No refiere dolor, trastornos de la fonacin, ni estridor larngeo. Niega hipertrofia de amgdalas. Cuello: sostiene presentar rigidez de cuello y dolor. manifiesta no poder ejecutar movimientos a la derecha ni a la izquierda, niega bocio u otras tumoraciones. Respiratorio: niega tener dificultades para respirar, niega presentar tos. Niega dolor, niega hemoptisis, ni cianosis, Niega tuberculosis, niega asma, niega pleuritis ni neumona. Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortpnea, disnea nocturna paroxstica, ni edema, ni palpitaciones, ni ulceras, ni flebitis ni trastornos en las venas ni en arterias, niega tener problemas enfermedades del corazn ni haber tenido infartos anteriormente, afirma sufrir de hipertensin arterial. Gastrointestinal: no dolor en la regin del abdomen, niega disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamiento, nauseas, vmitos, hematemesis, melena, diarrea, niega ictericia, niega haber tenido hepatitis, ni hernias, ni hemorroides, sostiene no usar laxantes o anticidos, ni presentar prurito anal ni sangrado rectal. Urinario: Refiere presentar quistes renales, niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, ni nocturia ni nicturia, no enuresis, niega tener clculos, nefritis u alguna infeccin. Refiere orinar 4 veces por da, aproximadamente 1 taza por cada orina. Genitales masculinos: Refiere eyaculacin normal. Niega dolor, inflamacin, secreciones, enfermedades venreas, impotencia, tumoraciones y lceras. dolor, secreciones, ni presencia de

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Msculo-esqueltico: refiere presentar movimiento nulo en porcin cervical de columna y disminucin de la movilidad en el resto de la columna , disminucin de la apertura bucal, refiere no presentar dolor, hiperestesia, calambres, traumatismos, luxaciones, fracturas, rigidez, debilidad, inflamacin, dolor de espalda, ni dolor articular. Sistema nervioso: Refiere no presentar mareos, ni sincope, niega convulsiones, refiere no tener alteracin en la coordinacin ni en la sensibilidad, niega sincope, mareo, temblor ni prdida de memoria. Emocional: Refiere buena orientacin en tiempo y espacio, no presentar insomnio, ansiedad ni depresiones, ni tener pensamientos suicidas, se siente satisfecho con su vida. II. EXAMEN FISICO I.- EXAMEN GENERAL 1. Signos vitales: o Temperatura: 37.2C bucal. o Pulso: 80 pulsaciones por minuto, reposo y rtmico. Pulso radial izquierdo. o Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto. o Presin arterial: 140/70 mm Hg en de cubito y brazo derecho. 2. Aspecto general: Aparenta edad cronolgica. Estado regular, buen estado de nutricin e hidratacin. Se encuentra en posicin de cubito supino. Facie no caracterstica, no aliento caracterstico. Se encuentra en estado de vigilia, ubicado en tiempo, espacio y persona, tiene lenguaje coherente y fluido vestido apropiadamente de acuerdo a la poca, costumbre y estacin del ao. Sin dispositivos. Colaborador al momento de realizar la historia clnica. Puntos en escala de Glasgow 15. 3. Piel: Color trigueo, liso, textura gruesa, normotrmico, normocrmico, turgencia normal. Ausencia de tumores, exantemas, presenta una cicatriz de tipo queloide de aproximadamente 7 cm de largo por 4 cm de ancho orientada en forma vertical en el brazo derecho cerca al hombro, producto de leishmaniasis que padeci anteriormente, no presenta ictericia, ni lceras, ni atrofia ni esclerodermia.

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ 4. Uas: De las manos: color rosadas plidas, placas ungueales firmes, de borde distal largas, liso, gruesas, sin presencia surcos longitudinales ni transversales, no hay deformidades, pliegues ungueales laterales y proximales, libres sin eritemas, exudados o tumefaccin en las regiones circundantes, no dolorosas a la palpacin. De los pies: color rosadas plidas, placas ungueales firmes, de borde distal largas, liso, gruesas, sin presencia surcos longitudinales ni transversales, no hay deformidades, pliegues ungueales laterales y proximales, libres sin eritemas, exudados o tumefaccin en las regiones circundantes, no dolorosas a la palpacin. 5. Sistema piloso: Cabello negro, liso, lacio, en regular cantidad, de distribucin de tipo androide normal, ausencia de cada, no presencia de piojos, ni liendres, presencia de caspa y seborrea. 6. Tejido celular subcutneo: en regular cantidad, de distribucin uniforme, no se ve la presencia de ndulos, no se palpan ganglios, enfisema, edema ni celulitis. 7. Linfticos: No linfadenopatias, signos de inflamacin, ni dolor a la palpacin. 2.- EXMEN REGIONAL 1. CABEZA: a. Crneo: forma ovalada en sentido antero posterior, Normocfalo, mesocfalo, de contornos regulares, cuero cabelludo mvil, piel lisa, con sensibilidad conservada, no hay presencia de tumoraciones; pelo liso, color gris entrecano, sin presencia de parsitos, de distribucin pericentral, presencia de calvicie, no exostosis, no protuberancias u otras lesiones, no dolor a la palpacin. Caractersticas faciales masculinas. Movimientos involuntarios ausentes. Arterias temporales no palpables. Ausencia de soplos. b. Ojos: Cejas: de regular cantidad, gruesas, color negro - gris, buena implantacin y distribucin simtrica.

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Globos oculares: Posicin y tamao normal, simtricos, consistencia blanda. No exoftalmos ni enolftalmos. No estrabismo, motilidad del globo ocular conservada, no nistagmos. Pestaas: Regular cantidad, largas, de color negro, dirigidas hacia fuera y de grosor caracterstico. Prpados: simtricos, hendiduras palpebrales simtricas de 5mm, ausencia de ptosis. No entropin, no ectropin, no masas a la palpacin, parpados, no edema. Conjuntiva palpebral bien vascularizadas; Conjuntiva bulbar vasos de fino calibre, No pterigium ni secreciones. no inyeccin, no petequias. c. Esclerticas: Relativamente blancas, sin presencia de pigmento ictrido. Ausencia de hemorragias. Crnea: Convexa, transparente. Reflejo corneal presente. No cicatrices, ulceraciones, ni arcos seniles. Pupilas: Tamao: 2 mm. aprox., circulares, isocricas. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. Cristalino: caractersticas normales conservadas, sin oclusin y apertura completa de

presencia de opacidades. Iris: De color marrn claro, normales, sin patologas. Glndula lagrimal: palpable, ausencia de secreciones y lesiones. Movimientos extraoculares: Ducciones y Versiones conservadas, sin presencia de estrabismo, ni diplopa. Campos visuales: conservados: superior 50, nasal 60, inferior 70 y temporal 90. Agudeza visual: no evaluado por falta de material. Fondo de ojo: No evaluado por falta de material.

Nariz: De forma Piramidal, de 5cm de largo (mediana), sin lesiones, tumoraciones ni aleteo nasal.

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Vestbulo: vibrisas de tamao corto, de color negro en regular cantidad, no secreciones, Mucosa Nasal color rosado, sin congestin ni secreciones de color blanquecino. No hemorragias. Tabique De color rosado, vascularizado, sin desviaciones, ni perforaciones. Fosas nasales: FN derecha e izquierda permeables. Olfaccin conservada, Se observa el cornete medio e inferior sin tumoraciones ni eritema. d. Odos: Pabellones auriculares de tamao y forma caracterstica, simtricos. En posicin adecuada, de consistencia firme, mviles, sin tofos. Conducto auditivo externo Libre de secreciones o derrames, no descamacin, sin lesiones ni cuerpos extraos, ausencia de cerumen, vibrisas de regular cantidad. e. Puntos dolorosos preauricular y mastoideo, ausentes a la traccin. Membrana timpnica no evaluada Capacidad de Audicin conservada mediante el Mtodo chasquido y de la voz a 30 y 60cm. Pruebas de rinne y weber no evaluados Senos frontales y senos maxilares no dolorosos a la palpacin ni percusin, permeables a la transiluminacin.

Boca y garganta: Buena higiene, sin presencia de masas. Labios: De mediano grosor, simtricos. No lesiones, no queilosis ni queilitis. No herpes, no hiperpigmentacion. Dientes: Consistencia dura, color marfil. Dentadura incompleta con 26 piezas dentales, con ausencia de 4 incisivos superiores y 2 caninos del maxilar inferior izquierdo. Presenta curaciones En 3er molar izquierdo y 1er molar derecho.

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Mucosa bucal y Encas: Mucosa Bucal rosada, hmeda. Presenta frenillo superior e inferior. Se identifica desembocadura del conducto de Stennon de igual color al resto de la mucosa, a nivel del 2 molar superior de cada lado (Der. E Izq.); se identifica el conducto de wharton a ambos lados del frenillo lingual en la cara inferior de la lengua. Encas rosadas, no enantemas, sin ulceraciones, no tumefaccin, palpacin. Lengua: Normoglsica, color opaco en su dorso y brillante en su base con apreciacin de las venas reninas., mvil, hmeda, de superficie rugosa, no atrofia papilar, no temblor ni ulceraciones, frenillo lingual presente. No dolor a la palpacin. Ausencia de saburra. Paladar duro color rosado, rugoso, presenta surcos transversales. Paladar blando color rosado, liso y brillante, suave a la palpacin. Faringe: Pared posterior de color rosado. Amgdalas no exceden los pilares palatinos, rosadas, sin exudado ni secreciones. Velo del paladar y vula centrales, mviles, color rosado, no protrusiones. No tumoraciones, ni exudados. Glndulas salivales: Partida: Palpable. No dolor a la palpacin. Submaxilar: orificio de los conductos de 1cm no supuracin, ni sangrado. No dolor a la

visibles. No dolor a la palpacin. Submandibular: aproximadamente, a la palpacin. 2. CUELLO: mediano, cilndrico, delgado y rigidez cervical que produce dificultad para ejecutar movimientos de extensin y flexin, y ausencia total palpable, de bordes irregulares,

rugosa, no induraciones, movible, no dolorosa

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ para ejecutar movimientos a la izquierda y derecha. Ausencia de pliegues cutneos, masas, no presencia cicatrices, ausencia de tumoraciones. Trquea en posicin central, pulso carotideo sincrnico con latido cardiaco a la palpacin. No traccin, ausencia de tiro traqueal. Ganglios linfticos: No linfadenopatas. Glndula tiroides, no visible en extensin de cuello. Lbulos izquierdos y derechos no palpables. No soplo tiroideo. Vena yugular interna: sin distencin, no hay ingurgitacin. Arteria cartida: pulso rtmico, simtrico, y sincrnico con la auscultacin de la frecuencia cardiaca a nivel del pex. No soplos. Ni pulsaciones expansivas. Glandula submaxilar: Palpable, de bordes irregulares, no dolorosa a la palpacin, movible, de 1cm aprox, no indurada, no adenopatas. Movimientos: activos, pasivos y de contra resistencia normales, no dolorosos al ejecutarlos, no rigidez. 3. TORAX Y PULMONES: Inspeccin: Trax elptico, simtrico. Dimetro antero posterior menor a dimetro transverso. Mvil con la respiracin. Esternn en posicin central, simetra de hombros y clavculas. 20 respiraciones por minuto, de predominio abdominal amplitud y ritmo conservados. No tirajes, no retracciones. No participacin de msculos accesorios en la respiracin. Palpacin: No dolor a la palpacin. Expansin torcica de 3 cm en regin posterior a nivel de D10. Frmito vocal conservado en ambos campos pulmonares. Ausencia de crepitantes. Percusin: Matidez heptica en base pulmonar anterior derecha desde el 5to espacio intercostal hasta borde subcostal en la lnea media clavicular. Timpanismo en base pulmonar izquierda. Matidez cardiaca y diafragmtica usual. El resto del parnquima con sonoridad caracterstica conservada (resonante). ______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Auscultacin: Ruidos respiratorios: traqueal, broncovesicular y murmullo vesicular conservados. Ruido traqueal a ambos lados de la traquea. Broncovesicular evaluado en ambos tercios superiores de la pared anterior de cada hemitorax, espacio interescapular y a nivel del segundo espacio intercostal anterior. Murmullo vesicular en resto del parnquima pulmonar. agregados. Ausencia de ruidos

4.

CARDIOVASCULAR: Regin Precordial: Inspeccin: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras zonas del rea cardiaca. No deformaciones de la regin precordial. Palpacin: Impulso apical no palpable. Percusin: Matidez en rea cardiaca apreciado por el mtodo de Percusin. Auscultacin: Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto, rtmicos, regulares y de tono moderado. Foco pulmonar: en segundo espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo. Sin soplos ni ruidos anormales. Foco artico: en segundo espacio intercostal derecho, borde esternal derecho. Sin soplos ni ruidos anormales. Foco accesorio: tercer espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo. Sin soplos ni ruidos anormales. Foco tricuspideo: en cuarto espacio intercostal izqueirdo, parte inferior del borde esternal izquerdo. Sin soplos ni ruidos anormales. Foco mitral: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular a 8 cm del borde esternal. Sin soplos ni ruidos anormales. R1 audible, ms intenso en pex, no desdoblamientos fisiolgicos, no soplos, R2 audible, ms intenso en la base, no

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ desdoblamientos fisiolgicos, no soplos. No R3 ni R4. No frote pericrdico. No galopes. Regin Epigstrica: No latido epigstrico. No doloroso a la palpacin. No soplos. No Palpacin de la aorta. Vasos sanguneos: Arterias: Pulso arterial: 80 pulsaciones/min. (Arteria radial Izquierda), rtmico, simtrico, y sincrnico con la auscultacin de la frecuencia cardiaca a nivel del pex. Pulsos perifricos presentes (facial, carotideo, braquial, radial, soplos. Presin arterial: En decbito supino: 140/70 mmHg (brazo derecho). Venas: V. Yugulares: pulso venoso visible, ondas distinguibles. Presin Venosa yugular: no medido Reflujo Hepatoyugular ausente. No varices. No distensin. No flebitis 5. Capilares: Llenado capilar de 2 segundos aprox. Ausencia de pulso capilar. ABDOMEN : Inspeccin: abdomen globuloso de dimetros y bordes simtricos sin patrones venosos anormales, con ligera cantidad de petequias en piel. Pared abdominal mvil con la respiracin, cicatrices en regin iliaca izquierda. Ausencia de circulacin colateral. Ausencia de distensin abdominal, y movimientos peristlticos. Auscultacin: Ruidos hidroareos 10 por minuto, moderada intensidad, no soplos, no roces. Percusin: La matidez heptica se percute a nivel del quinto espacio intercostal derecho en su borde superior, hasta 2cm debajo del borde subcostal palpabler. Altura heptica: 9 cm. en LMC. Bazo no percutible ni palpable. Timpanismo en cmara gstrica y en resto del abdomen. poplteo, tibial posterior y pedio). No

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Palpacin: Abdomen blando, deprecible. No tensin abdominal. No contracturas musculares localizada o generalizada, no dolor a la palpacin superficial ni profunda. No visceromegalia. No tumoraciones. Higado palpable 2cm debajo de reborde costal derecho. Bazo no palpable. Riones no palpables por metodo del peloteo. 6. 7. ANO Y RECTO: No evaluados. GENITOURINARIO: Ausencia de dolor por el mtodo de puo percusin lumbar.. Aparato genital no evaluado. 8. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO, COLUMNA Y

EXTREMIDADES: Huesos: Actitud en decbito supino, sin deformidades. Msculos: Desarrollo normal, sin atrofia. Ausencia de tumoraciones e impotencia funcional, ausencia de fasciculaciones y mioclonas. Tono muscular conservado, con fuerza muscular apropiada e igual en ambos lados. Ausencia de dolor. Articulaciones: Simtricas, sin deformaciones. Rango de movimientos de muecas, codos, hombros, caderas, rodillas y tobillos; activos, pasivos y contra resistencia conservados, e indoloros. Ausencia de dolor en articulacin temporomandibular, articulacin acromio clavicular, articulacin hmero-radial, y a nivel de los malolos medial y lateral. Sin presencia de crepitos en todas las articulaciones. Columna: Posicin central, rango y movilidad disminuidos. Rigidez en columna cervical. Movilidad. presenta dolor en vertebras cervicales, torcicas y lumbares. Extremidades: Correctamente alineadas. De acuerdo con el tamao del paciente, simtricas. De color trigueo similar al resto del cuerpo, temperatura conservada, se evidencia lesin costrosa mas eritema y edema en la parte distal retromaleolar de la pierna derecha. 9. SISTEMA NERVIOSO

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Estado de Conciencia: Paciente en estado de alerta orientado en tiempo, espacio y persona, reconoce a las personas que lo rodean, responde al llamado y obedece rdenes. Escala de Glasgow: paciente orientado en tiempo espacio y persona, apertura de los ojos de manera espontnea, obedece rdenes, orientado en su reaccin verbal., valor de 15. Actitud: Posicin en decbito supino. Facies: No carcterstica. Bipedestacin (Signo de Romberg): negativo Marcha: Sin presencia de irregularidades. Funcin Motora: Movimiento activo: No dficit motor. Movimientos de los miembros superiores e inferiores sin alteracin. Desplazamiento articular conservado. Fuerza muscular de los miembros superiores e inferiores conservada. Pruebas de juramento, barre y mingazini negativos. Movimiento pasivo: Tono muscular: Extensibilidad: conservada. Amplitud de movimiento articular conservado. Pasividad: normal.

Resistencia y contraccin muscular: a la palpacin, tono conservado tanto en miembros superiores e inferiores. Movimientos involuntarios: Ausentes: Reflejos: Reflejos profundos: Orbicular de los prpados: presente. Maseterino: presente Bicipital: presente. Tricipital: presente. Rotuliano o patelar: presente. Plantar: Conservado, con respuesta flexora en todos los dedos de ambos pies.

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Reflejos superficiales: Corneal y conjuntival: presente. Cutneoabdominales: presente.

Reflejos Patolgicos: Babinsky: Negativo. Sucedneos: Sensibilidad: Tactil grosera: conservada. Termoalgsica: conservada Profunda consciente: Dolorosa profunda: conservada. Barognosia: conservada. Barestesia: conservada. Palestesia: conservada. Topognosia: conservada. Hylognosia: conservada. Dermolexia: conservada. Grafoestesia: conservada. Morfognosia: conservada. Batiestesia: conservada. Esterognosia: conservada.

Coordinacin: Metra: pruebas de ndice nariz, taln rodilla, realizadas sin dificultades. Cronometra: velocidad y duracin del movimiento conservados. Diadococinesia: conservado Regularidad del movimiento: Movimientos conservados.

Signos Menngeos: presencia de rigidez de nucaa los movimientos laterales derecho e izquierdo, contractura de msculos vertebrales. Signo de Brudzinsky y Kerning negativos. 10.- Pares Craneales: NC I: no evaluado por falta de material.

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ NC II: Agudeza visual conservada, campos visuales conservados: superior 50, nasal 60, inferior 70 y temporal 90 NC III, IV y Vl: Pupilas isocricas, fotorreactivas, reflejos fotomotor, directo y consensual conservados. Movimientos extraoculares de ducccion y versiones conservados. Movimiento de apertura completo en ambos parpados. NC V: Ausencia de atrofia muscular y temblor de msculos masticadores, tono y la fuerza conservados al ocluir las arcadas dentarias, ausencia de dolor superficial, sensacin tctil y trmica conservadas. Reflejo corneal conservado en ambos ojos. NCVII: Rasgos faciales simtricos, surcos nasolabiales presentes, ante las rdenes sonre, frunce el entrecejo, infla los carrillos, arruga la frente. Identifica el sabor dulce y salado en ambos lados de la lengua. Movimientos de apertura y cierre de los parpados completos, en ambos ojos. NC VIII: o Rama coclear: reportada en examen fsico. o Rama vestibular: no realizada. NC IX: Identifica sabor amargo y acido, reflejo de arcada presente, capacidad para deglutir intacta. NC X: calidad de sonidos normales, ausencia de voz nasal o ronquera, movimiento de cartlagos larngeos conservados. Paladar blando y vula simtricos y centrales, no presenta dificultad para deglutir. Reflejo de arcada presente. NC XI: Tono y fuerza de msculo esternocleidomastoideo y trapecio conservados, alineados y simtricos. NC XII: Simetra lingual dentro y fuera de la cavidad bucal, no temblores, no atrofia. Movimientos hacia la nariz y la barbilla conservados. Tono y fuerza lingual conservados hacia ambos lados.

11.- FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Lenguaje: Espontneo, articulado correctamente y fluido. Comprensin de la palabra, lectura y escritura Praxia: Movimientos elementales, expresivos y descriptivos conservados Gnosis: Conservada

RESUMEN ______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ Paciente varn de 46 aos de edad con insuficiencia renal crnica acude al servicio de emergencia del Hospital Vctor Lazarte Echegaray el 16/06/2010 a las 9:00 am por presentar prurito, escozor, eritema, edema a nivel de taln derecho (desde la parte distal supramaleolar externa hasta la rodilla la cual disminuye al administrar antibiticos) que le obligaba a rascarse y producirle lesiones costrosas, adems presento mialgia y artralgia en la pierna derecha a esto se le asociaba fiebre no cuantificada y cefalea de tipo pulstil de intensidad 6/10; paciente tiene diagnostico previo de espondilitis anquilosante hace 10 aos y Poliquistosis renal con IRC moderada e hipertensin arterial hace 4 aos en este mismo hospital, adems refiri haber presentado leishmaniasis a los 8 aos de edad. Al paciente se le pidieron exmenes de laboratorio de los cuales se destaca alterados: leucocitosis (15000 mm3), aumento de neutrfilos segmentados (79%) disminucin de hematocrito ( 25%), glucosa elevada (151 mg/dl), creatinina elevada (5.2 mg /dl), la depuracin de creatinina disminuida (14.02 ml/min), urea aumentada ( 55 mg/dl), en los signos vitales muestra un aumento de la presin arterial (140/ 70 mmhg) y en las funciones biolgicas, aumento de la sed, el paciente tiene antecedentes familiares de insuficiencia renal e hipertensin arterial y antecedentes patolgicos de espondilitis anquilosante, en su ultima radiografa de abdomen sacada le evidenciaron quistes renales en ambos riones y le diagnosticaron Poliquistosis renal e IRC. En el da de la entrevista paciente refiere ya no tener complicaciones ni presentar los signos y sntomas que tenia al ingresar al servicio de emergencia. Actualmente el paciente se encuentra en mejor estado general, sin fiebre, sin edema y le dieron de alta.

BASE DE DATOS ______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Varn de 46 aos Fiebre cefalea Prurito, escozor, eritema, edema y dolor desde taln derecho hasta la rodilla. artralgias, mialgias. Leucocitosis (15000 mm3) Hematocrito (25%) Urea aumentada. ( 55 mg/dl ) Creatinina aumentada ( 5.2 mg/dl) Depuracin de creatinina disminuida ( 14.2 ml/min) Sed aumentada. presin arterial elevada ( 140/70 mm/hg) radiografa abdomen: Quistes en ambos riones Rigidez en columna cervical Antecedentes familiares de Poliquistosis renal Prdida de peso ( 4 kg en el ultimo ao) PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS ACTIVOS: P1: Nefropata (8, 9, 10, 12, 13, 15, 16) P2: Sndrome febril (2, 3, 5, 11, 16) P3: Hipertensin arterial. (12, 13, 15) P4: Espondilitis anquilosante. (14) P5: Anemia moderada. (7, 16) P6: Celulitis infecciosa. (1, 2, 3, 4, 5, 6) PROBLEMAS PASIVOS: P7: Prdida de peso. (7, 16) HIPOTESIS DIAGNOSTICA H1: Poliquistosis renal e IRC moderada e Hipertensin arterial. (P1, P3, P5, P7) H2: Celulitis por infeccin con estafilococos. (P2, P6) H3: Espondilitis anquilosante. (P4)

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ DEFINICIONES INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 25 al 35 % empiezan a aumentar la urea y creatinina, pudiendo estar los pacientes relativamente asintomticos o bien presentando anemia, hipertensin arterial, poliuria y nictria. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 15 por ciento aproximadamente empiezan a aparecer signos del sndrome urmico. Entre una de las causas se encuentran los procesos renales hereditarios, representados en prcticamente su totalidad por Poliquistosis renal, es un proceso hereditario que se transmite en forma autonmica dominante y se trata de un defecto en la formacin de los tbulos renales, que degeneran en quistes que crecen progresivamente y destruyen el parnquima renal sano. Los quistes se pueden visualizar por ecografa a partir de los 25 aos, aunque la edad de aparicin puede ser muy variable. Pueden ir acompaados de otros defectos como quistes hepticos y aneurismas vasculares en el cerebro, clnicamente cursan con hipertensin arterial, deterioro progresivo de la funcin renal y complicaciones derivadas de los quistes como hemorragias e infecciones. CELULITIS INFECCIOSA Inflamacin de los tejidos conectivos celulares subcutneos, Est causada por una infeccin bacteriana, que puede venir de bacterias exgenas o de la flora cutnea normal. La celulitis se debe a unos tipos de bacterias que entran en la piel cuando sta se rompe por algn punto (que no siempre es visible). Los estreptococos de grupo A y los estafilococos son los principales causantes. Normalmente viven en la superficie de la piel (flora cutnea) pero no causan infeccin hasta que la piel se rompe. Es comn que la celulitis se d en zonas del cuerpo desprotegidas, como los brazos, piernas o cara. Las bacterias que causan inflamacin suelen ser:

Haemophilus influenzae. Streptococcus del grupo B que han pasado por hemlisis.

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________

Streptococcus pneumoniae. Siendo el ms importante por su frecuencia el Stafilococus Aureus

ESPONDILOARTROSIS ANQUILOSANTE La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a soldarse entre s, provocando una limitacin de la movilidad (de ah el trmino anquilosante, que proviene del griego ANKYLOS y significa soldadura, fusin). Como resultado final se produce una prdida de flexibilidad de la columna, quedndose rgida y fusionada. Es una enfermedad frecuente, sobre todo en la raza blanca (0.5-1% de la poblacin). Habitualmente aparece en varones entre los 20 y 30 aos de edad. En mujeres es menos frecuente y suele ser ms leve. La espondilitis anquilosante se presenta como enfermedad aislada la mayora de las veces, aunque, en algunos casos puede asociarse a una enfermedad de la piel llamada psoriasis o a enfermedades inflamatorias del intestino. ORIGEN: Se conoce desde hace tiempo que la espondilitis anquilosante afecta con mayor frecuencia a las personas que presentan en sus clulas una seal especfica. Esta seal se transmite por herencia gentica y se denomina antgeno HLA B27. El hecho de la transmisin gentica de esta marca explica por qu la espondilitis anquilosante aparece con ms frecuencia en determinadas razas y dentro de stas en determinadas familias. La posesin del antgeno HLA-B27 parece causar una respuesta anormal de la persona a la accin de determinados grmenes. Probablemente la conjuncin de estos dos factores desencadene la enfermedad. SINTOMAS: Lo primero que nota la persona que tiene espondilitis anquilosante suele ser un dolor lumbar o lumbago, que se produce por la inflamacin de las articulaciones sacroilacas y vertebrales. Este dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante en el que comenz el sntoma. El lumbago aparece cuando el paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad fsica. De esta forma el dolor suele ser mximo en las ltimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama. Esto obliga a la persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso la

______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ desaparicin del dolor. Con el paso del tiempo el dolor y la rigidez pueden progresar a la columna dorsal y al cuello. Las vrtebras se van fusionando, la columna pierde flexibilidad y se vuelve rgida, limitndose los movimientos de la misma. La caja torcica tambin puede afectarse, producindose dolor en la unin de las costillas al esternn y limitndose la expansin normal del pecho (al hinchar los pulmones) y dificultando la respiracin. La inflamacin y el dolor tambin pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o tobillos, o en las zonas del esqueleto donde se fijan los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor en el taln, en el tendn de Aquiles...) PLAN DIAGNOSTICO H1: Los exmenes para verificar qu tan bien estn funcionando los riones comprenden:

Niveles de creatinina Niveles de urea Electrolitos Depuracin de creatinina Tiras reactivas y sedimento urinario. Protenas en orina.

Las causas de la enfermedad renal crnica se pueden observar en:

Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen Ecografa abdominal Gammagrafa renal

H2: Para confirmar el diagnstico es necesario tomar una muestra del lquido que supura. Con el material obtenido se realizan unas tinciones especiales para intentar observar el microorganismo por el microscopio y un cultivo con antibiograma para determinar el germen exacto y su tratamiento idneo (el antibiograma detecta la eficacia de una antibitico para eliminar un microorganismo determinado).Tambin es importante realizar unos anlisis generales, en los que suele detectarse un aumento importante de ______________________________________________________________________

Propedutica Mdica ______________________________________________________________________ los leucocitos y de la velocidad de sedimentacin globular (ambos son signos indirectos de infeccin).En algunas ocasiones puede ser necesario realizar algunas pruebas diagnsticas especiales como una biopsia cutnea y/o una prueba de imagen (Ecografa; Resonancia Magntica) para poder delimitar exactamente la extensin de la lesin.

H3: El diagnstico se basa en los sntomas y en la exploracin fsica. Para confirmar el diagnstico se realizan radiografas de la pelvis y la columna vertebral, para ver los cambios que ha producido la inflamacin en las sacroiliacas y las vrtebras. Sin embargo, a veces estos cambios radiolgicos aparecen con una demora ms o menos grande con respecto al inicio de los sntomas. La realizacin de determinados anlisis de sangre puede apoyar el diagnstico (por ejemplo, determinando la presencia en las clulas de la sangre del antgeno HLA-B27) o a determinar la intensidad mayor o menor del proceso inflamatorio que sufre el paciente.

______________________________________________________________________