Parte 1.

Sistema sanitario Tema 1: organizacin sanitaria

1. Introduccin. Llamamos sistema sanitario al conjunto de instituciones, personal especializado y equipamiento que est destinado a la promocin, proteccin y restauracin de la salud de individuos, colectividades y su entorno. En la ley general de sanidad, dicho sistema sanitario se denomina sistema nacional de salud y est integrado por los servicios de salud de las comunidades autnomas y coordinadas por el estado. La administraciones pblicas pueden establecer acuerdos de colaboracin con instituciones de titularidad privados, para la prestacin de determinados servicios. 2. Modelos de sistemas sanitarios. La evolucin de los modelos sanitarios no se alejan de las teoras polticas, por eso, los sistemas sanitarios tienden a clasificarse segn su modelo de financiacin. a) Modelo sociopoltico de sistemas sanitarios: desde el punto de vista sociopoltico distinguimos: 1. Las teoras liberales (EEUU) estas teoras, promulgan un modelo sanitario basado en el aseguramiento individual donde se reciben las prestaciones que se hallan acordadas a las no previstas corriendo el individuo con los gastos. El estado actuara como protector de los indigentes normalmente, a travs de la denominada beneficiencia y tambin se haca cargo de la salud pblica. 2. Las teoras socialistas. Existen dos modelos sanitarios que corresponden a este tipo de filosofa, los regmenes sociales y los sistemas nacionales de salud, cuya diferencia radica en el modelo de financiacin. En la mayora de los pases europeos coexisten los dos sistemas, con mayor o menor participacin del estado, segn el caso. b) Modelo de financiacin de los sistemas sanitarios: segn el modelo de financiacin, podemos distinguir 5 sistemas: 1. Pago personal. Se corresponde con el modelo liberal, consiste en la adquisicin privada de cualquier servicio prestado por el sistema sanitario por medio de los recursos personales del individuo. Normalmente no existe como modelo exclusivo de sistema sanitario, si no que desempea una funcin complementaria dentro de otros modelos de financiacin. Este modelo, unido a los seguros voluntarios son los que existen en EEUU. 2. Caridad o beneficencia: este modelo ha tenido un importante papel histrico desempeado principalmente por organizaciones religiosas y particularmente la iglesia catlica. 3. Seguros voluntarios: en ese modelo, el usuario contrata una pliza con una compaa aseguradora privada, cuyo precio se fija, dependiendo de las prestaciones que se contratan y de las caractersticas del enfermo (edad, riesgos de enfermedades, enfermedades crnicas.) el usuario puede elegir a un proveedor (profesional sanitario) dentro de una lista preestablecida. Es un modelo que en algunos pases como Espaa, suele usarse de forma adicional a otros sistemas de carcter pblico con el fin de obtener mas prestaciones. 4. Seguro social obligatorio: surge a finales del siglo XIX con la ley alemana de Bismark, consiste en que la poblacin trabajadora esta obligada por ley a tener un seguro, la financiacin se realiza mediante cuotas proporcionales al salario, que son pagados por los trabajadores y empresarios. En sus orgenes este modelo protega a los trabajadores, mientras que los no trabajadores eran atendidos por instituciones de beneficencia. En la actualidad y debido al incremento de la aportacin econmica por parte del estado, este modelo ha ido confluyendo con el servicio nacional de salud y este, ha dado lugar a la extensin de la cobertura a toda la poblacin. 5. Sistema nacional de salud: este sistema se caracteriza por la financiacin en su totalidad o en gran medida por los presupuestos generales del estado, es decir, se financian con fondos pblicos. Cubre la totalidad de la poblacin independientemente que trabaje o no. El estado se hace cargo de los gastos de la cobertura sanitaria a travs de los impuestos. Sus proveedores son empleados del propio sistema (aunque a veces se contratan servicios a entidades privadas)

3. Evolucin histrica del sistema sanitario espaol. Si queremos entender como es en la actualidad nuestro sistema sanitario, es necesario que nos fijemos en algunos hechos que han influido en el origen del actual sistema sanitario. Principios del siglo XX. En esta poca, el estado espaol se ocupaba de los problemas sanitarios que afectaban a la colectividad, los ciudadanos resolvan sus problemas de salud acudiendo a la medicina privada. La caridad y las organizaciones religiosas deban resolver los problemas de salud de los que no podan pagar la asistencia mdica. A partir de 1900 se va creando seguros para diversos sectores, el 1 fue de accidentes de trabajo y a este le siguieron otros como el de maternidad, enfermedad, de manera que en 1919, el instituto nacional de prevencin se convierte en el gestor de todos estos seguros. En 1942, se aprueba la ley de seguros obligatorios de enfermedad (SOE) era un servicio asegurador de salud nacional para trabajadores, sus familias y pensionistas. Al mismo tiempo, exista un tipo privado y otro benfico. Hasta 1974 el sistema anterior segua desarrollndose y este es el ao en el que la ley general de seguridad social configura un sistema de asistencia sanitaria con libre eleccin del mdico general, contribucin del asegurado en el gasto por medicamento. En 1978, los expertos de la OMS se reunieron en alma-ata, all se puso de manifiesto, que los recursos disponibles para la atencin sanitaria, comenzaba a escasear a fin de mantener el progreso. Los expertos propusieron cambiar la orientacin del sistema, los recursos se aprovecharan mejor si se orientaba a modificar los estilos de vida de las personas, actuar sobre el medio ambiente y fomentar la atencin 1 de salud y las acciones de participacin y promocin de estos.

4. Constitucin espaola. El actual sistema sanitario espaol es un servicio nacional de salud que tienen su base legal en la constitucin espaola y en la ley general de sanidad, en el articulo 43 se reconoce el derecho a la proteccin de la salud de todos los ciudadanos, encomendando a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios sanitarios necesarios. En la constitucin espaola se diseo una nueva organizacin territorial del estado que posibilita que las comunidades autnomas puedan anunciar competencias en materia de sanidad reservando para aquel, la regulacin de las bases y la coordinacin general de la sanidad. El instituto nacional de prevencin que haba sido creado para gestionar las prestaciones econmicas de los seguros de enfermedad, desapareci con la constitucin espaola dando lugar a otras nuevas organizaciones: a) INSALUD: gestiona y administra los servicios sanitarios de la seguridad social en aquella comunidad autnoma que no tiene transmitidas competencias sanitarias. Terminando el proceso de transferencia a las comunidades autonmicas, el ISALUD para denominarse Instituto nacional de gestin sanitaria INGESA. b) INSS: gestiona y administra las prestaciones de ndole econmico de la seguridad social. c) INSERSO: es el responsable de dirigir los servicios sociales tipo complementario a los anteriores y de gestionar las prestaciones de invalidez y jubilacin no contributiva. En 1997 cambia de nombre a IMSERSO (instituto de mayores y servicios sociales) perteneciente al ministerio de sanidad (instituto de imigracion y servicios sociales sanitarios (instituto de trabajo)

5. Ley general de sanidad. La ley 14/1986 del 25 de abril dio respuesta desarrollo a la previsiones constitucionales estableciendo los principios y criterios bsicos que han permitido configurar el sistema nacional de salud. Todas las CCAA han asumido paulativamente competencias en materia de sanidad. La ley general de sanidad creo el consejo interterritorial del sistema nacional de salud como rgano coordinado entre la comunidad autnoma y la administracin general del estado.

Las caractersticas del sistema nacional de salud son las siguientes: 1. Se define como el conjunto de instituciones, personal especializado y equipamiento, destinado a la promocin, proteccin y restauracin de la salud de todos los ciudadanos. 2. Esta regulada mediante la C.E y la ley general de sanidad. 3. La asistencia sanitaria queda extendida a toda la poblacin 4. Considera la salud desde el punto de vista integral, no solo h ay que restauras la salud, tambin hay que promoverla y prevenir la enfermedad. 5. Esta integrada por la administracin del estado y los servicios de salud de las comunidades autnomas. 6. Esta financiada por la seguridad social mediante los impuestos, otras partes financiadas por la seguridad social mediante la contribuciones de trabajadores y empresarios.

6. Organizacin del sistema sanitario. El sistema sanitario espaol se encuentra en tres niveles de organizacin: Nivel central: a nivel nacional se constituye una red sanitaria publica y nica por todo el territorio espaol que conforma el sistema nacional de salud y estar formado por todos los servicios de salud de la CCAA y los servicios propios de la administracin central. Con este sistema se garantiza la salud de todos los residentes en Espaa, independientemente del sitio de referencia. El rgano titular es el ministerio de sanidad y poltico social que ser encargado de proponer y ejercitar las directrices generales sobre poltica sanitaria del gobierno para todo el pas. Son competencia del estado a travs del ministerio de sanidad y poltico social los siguientes aspectos:

. Sanidad exterior, y relacin y acuerdos internacionales. . Vigilancia y control de posibles riesgos derivados del trnsito internacional de mercanca y viajeros. . Control epidemiolgica y lucha contra enfermedades de transmisin. Realiza actividades reglamentarias y normativas en materias como medioambiente, alimentacin humana y medicamentos. b) Nivel autonomico: de acuerdo con la ley general de sanidad, las CCAA y sus correspondientes servicios de salud, constituyen el eje del sistema sanitario espaol. Esta organizacin se ha completado en su prctica totalidad. A principios del ao 2002, con el traspaso total de competencias sanitarias a las CCAA, en la ley general de sanidad se crea un consejo interterritorial, como rgano permanente de comunicacin e informacin entre los distintos servicios de salud, integrado por todos los centros, cada CCAA debe constituir un servicio de salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad. Los servicios de salud sern

los responsables de la ordenacin territorial y de la elaboracin del mapa sanitario en el que se delimitan las reas de salud y las zonas bsicas de salud, siguiendo el criterio de la integracin en la atencin a la salud. En Andaluca se ha constituido el servicio andaluz de salud (SAS) cada CCAA elaborara un plan de salud, que comprender todas las actividades sanitarias necesarias para cumplir los objetivos de sus servicios de salud. c) Nivel local: El servicio de salud, que son las unidades geogrficas y funcionales del sistema sanitario, cada area de salud es autnoma, pues estudia las necesidades sanitarias de su poblacin, coordina los servicios existentes en sus zonas y gestiona sus establecimientos. Las areas de salud se delimitan teniendo en cuenta factores geogrficos, socioeconmicos, demogrficosdebiendo existir como minimo, un area de salud por provincia que pueda abarcar de 200.000 a 250.000 habitantes.

La ley 8-1986 del SAS se estableca 8 areas de salud para andalucia, una para cada provincia. Cada ciudadano recibir atencin sanitaria en un area de salud, tanto a nivel de atencin primaria en los centros de salud, como a nivel de atencin especializada en los hospitales. Por ello en un area de salud se divide a su vez territorialmente en zonas bsicas de salud, que constituyen el marco territorial en el que se ubicara el centro de salud. En las zonas bsicas de salud, desarrollaran sus actividades el equipo de atencin primaria del centro de salud de los habitantes de las zonas bsicas. Una zona bsica puede abarcar uno o varios municipios. Muchas comunidades han usado unidades intermedias entre el area de salud y la zona bsica de salud, por ejemplo, en andalucia, existe el distrito de atencin primaria y areas de gestin sanitario. . Distrito de atencin primaria: establecen las estructuras organizativas necesarias para planificar, dirigir, gestionar y administrar las actividades de asistencia sanitaria, asi como tambin, la formacin, docencia e investigacin. Todo esto en el mbito de atencin primaria. . Zonas bsicas de salud. Es el marco geogrfico en donde se presta la atencin primaria y esta constituida por los municipios que determina el mapa de atencin primaria de salud de andalucia. . Atencin especializada: se encuentra definida en la ley 2/1998 de salud de andalucia como el segundo nivel de atencin, este ofrece a la poblacin los medios tericos y humanos necesarios para el diagnostico, tratamiento y rehabilitacin apropiado, que no pueden solventarse en el nivel de atencin primaria. En coordinacin con el nivel primario, los hospitales sus propios centros de especializacin conforman la estructura sanitaria responsable de la atencin especializada. Esta suele ser programada y urgent, desarrollndose adems funciones de promocin de la salud, prevencin de enfermedades, asistencia curativa y rehabilitacin, asi como docencia e investigacin. . Area de gestin sanitaria: la estructura de la atencin primaria en la area de gestin sanitaria estar definida por la zona con la que se crea el area, teniendo en cuenta el decreto 197/2997 por el que se organizan las zonas bsicas y los centros de atencin primaria. Dichas areas son responsables de a gestin de los centros y de los establecimientos pertenecientes al servicio andaluz de salud, en una zona geogrfica especifica y de las competencias sanitarias a desarrollar por ellos. Actualmente en Andaluca est en funcionamiento 7 areas de gestin sanitaria: osuna, norte de cordoba, Campo de Gibraltar, norte de almeria, serrana de malaga, norte de malaga y sur de granada.

Otros centros especficos: . centros de transfusin sanitaria: son los responsables del suministro de sangre y derivados sanguneos de los hospitales pblicos y privados de asistencia. Adems de los centros regionales de transfusin sangunea, constituyen bancos de tejidos, encargados de estudio, preparacin y conservacin de tejidos. . Programas de salud mental: a travs del cual se conforma una red de centros sanitarios que ofrecen asistencia especializada a personas que padecen problemas mentales. . Coordinacin y anatoma de trasplantes . Atencin de urgencias y emergencias. . Servicios de atencin al usuario. En todos los centros de salud y hospitales. Cuadro esquema de un area de salud

Organismos internacionales que influyen en la salud: 1. OMS: todos los pases miembro se reunieron en una ciudad que se llama alma-ata (rusia) para hablar de la atencin primaria y llegaron a una serie de conclusiones: . Salud es un derecho humano fundamental. . Existe una desigualdad en el estado de la salud de la poblacin mundial. . Los gobiernos son los responsables del cuidado de la salud de sus ciudadanos, aunque se necesita la participacin de la comunidad y el autocuidado personal. 2. Unesco: pertenece a la organizacin de las naciones unidad para la educacin, ciencia y cultura. 3. OTI (organizacin internacional del trabajo) 4. UNICEF (fondo internacional de las naciones unidad para la ayuda a la infancia) Existen adems numerosas organizaciones no gubernamentales como mdicos sin fronteras, cruz roja internacional y medica mundi. 7. Prestaciones sanitarias. Se entiende por asistencia sanitaria, todo proceso que presta el sistema sanitario y que va encaminado a la promocin de la salud y a la prevencin, duracin y rehabilitacin de la enfermedad del paciente con la finalidad ultima de conseguir salud en toda la poblacin, entendiendo esta como el estado de bienestar fsico, psquico y social del individuo y no solo la ausencia de enfermedad. El actual sistema sanitario pblico espaol garantiza a la poblacin residente en Espaa dos tipo de asistencia sanitaria: atencin primaria (bsico) y atencin hospitalaria (Especializada). Ambos tipos de asistencias vienen plasmados en una serie de prestaciones sanitarias, que la poblacin reclama al sistema sanitario. Este tipo de prestaciones puede estar financiado total o parcialmente por la seguridad social o bien pueden no ser financiados por la misma, debiendo acudir a la sanidad privada para poder acceder a ellas. Entre las caractersticas ms importantes de la atencin primaria, destacaremos las siguientes: 1. Se atiende tanto al individuo como a la familia y comunidad. Este tipo de asistencia hace un mayor esfuerzo en la promocin de la salud y en la prevencin de la enfermedad. 2. La atencin primaria se ejerce en los centros de salud. Es la estructura fsica y funcional que posibilita el desarrollo de una atencin primaria de forma coordinada y continua. 3. La atencin primaria estar destinada a la poblacin de una determinada zona bsica de salud y el tipo de asistencia depender de las caractersticas sociosanitarias de dicha poblacin. En general, la poblacin a atender en una zona bsica de salud oscila entre 5000 y 25000 habitantes. En caso de zonas rurales, podr establecerse una zona bsica de salud que abarque varios municipios.

4. El conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que prestan sus funciones de asistencia sanitaria primaria en el centro de salud para la poblacin de la zona bsica de salud, se denomina equipo de atencin primaria. Dentro de este equipo cabe diferenciar 2 grupos: a) Grupo bsico: imprescindible para desarrollar las funciones del equipo y esta formado por: . personal medico (medico de familia, pediatra) . personal de enfermera . Personal no sanitario (trabajador social, administrativo, celador)

b) Grupo de apoyo: son aquellos que prestan servicios que se consideran propios de la atencin primaria pero no son prestados directamente por el centro de salud, como por ejemplo farmacuticos titulares, veterinarios titulares etc. Las funciones del equipo de atencin primaria son las siguientes: 1. Prestar asistencia sanitaria 2. Promocin de la salud 3. Prevencin de enfermedad 4. Diagnostico de salud de zonas 5. Grupo de apoyo.

1. Prestar atencin sanitaria: puede ser de varios tipos: a) Cita previa: permite al paciente acudir a consulta de su medico de familia en fecha y hora, previamente contestado telefnicamente, reduciendo los tiempos de esperas, adems, se reparte el volumen de asistencias entre los diferentes das de la semana. Tambin se puede realizar a travs de internet. b) Visitas urgentes: los pacientes pueden acudir directamente al centro sin haber solicitado cita previa. c) Visitas programadas: se concierta con una antelacin, generalmente son para el control de pacientes crnicos, incluidos en algunos en algunos de los programas especficos del centros (diabetes, HTA..) o para actividades de prevencin y promocin de la salud. Presta dos modalidades de atencin domiciliaria que puede ser espontanea o programada. La espontanea, que en algunos casos es de carcter urgente, generalmente la realiza el medico. La atencin domiciliaria programada con tareas de prevencin, educacin sanitaria, promocin de autocuidados y rehabilitacin con objeto de mejorar la calidad de vida. Puede ser una visita medica o de enfermera, en este ultimo caso, incluye el control y administracin de frmacos por via oral y parenteral, toma de constantes vitales, sondajes, prevencin de ulceras de decbito 2. Promocin de la salud: consiste en la educacin sanitaria de la poblacin sana y enferma, actuacin sobre el medio ambiente y el fomento de la participacin de la comunidad en la resolucin de problemas de salud, sus objetivos son: a) Adquisicin de conocimientos b) Desarrollo de hbitos y actitudes favorables hacia la salud. Es importante la colaboracin de otros miembros de la edad, como padres, maestros, farmacuticos, veterinarios y autoridades locales. 3. Prevencin de enfermedades: se dirige a problemas identificando en el diagnostico de salud, en grupos concretos de poblacin, mediante programas especficos como pueden ser los programas de actuacin infantil, programas de diagnostico precoz del cncer genital (virus del papiloma humano) campaas de vacunacin antigripal a grupos de riesgo 4. Diagnostico de salud de la zona: permite conocer el grado de consecucin de los objetivos de salud planteados en los mismos programas que realiza el centro. Los programas bsicos de atencin primaria son: a) Programas de atencin materno-infantil.

b) Programas de atencin al anciano. 5. Grupos de apoyo: realiza una serie de programas que van dedicados especialmente a la prevencin. Se realiza en los siguientes centros: a) Centros de atencin familiar: tienen funcin de asesoramiento prestacin de mtodos anticonceptivos, enfermedades de transmisin sexual b) Centros de salud mental: realizacin de programas en temas como alcohol y drogas. c) Centros de psicoprofilaxis obstreticas: facilita a las enbarazadas la informacin y educacin sanitaria en relacin a la preparacin al parto, pueruerio y cuidados del recin nacido. Atencion especializada: se accede a ella una vez que las posibilidades de diagnostico y tratamiento en los servicios de atencin primaria se hayan visto superados salvo aquellos casos de urgencia vital. Entre las caractersticas de la atencin primaria, encontramos: Se hace mayor esfuerzo en la curacin y rehabilitacin especializada de la enfermedad. A este nivel de asistencia, el paciente acede bien enviado por el personal medico del equipo de atencin primaria o bien de forma directa, el propio paciente en caso de energa vital suficiente. Es muy importante que se respeten estos dos niveles para evitar la masificacin que se produce en los hospitales y que llega a veces a bloquearlos sobretodo en pocas como epidemias de la gripe. Se realiza en hospitales y en general deber existir como minimo un hospital para cada area sanitaria. La asistencia hospitalaria se ofrece a la totalidad de la poblacin de un area determinada de salud, que por lo general suele abarcar a la poblacin de varias ZBS. Los profesionales que desarrollan este tipo de atencin especializada, son los equipos formados por mdicos especialistas con el apoyo del personal sanitario de enfermera y personal no sanitario.

Los tipos de hospitales son los siguientes: la ley general de sanidad, define el hospital como el establecimiento encargado tanto del internamiento clnico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia. Se pueden realizar diversas clasificaciones de los hospitales, utilizando diferentes criterios: 1. Segn su dependencia patrimonial: a) Hospital pblico: son patrimonio del estado o financiados por los fondos pblicos. b) Hospital privado: son patrimonio y financiados por fondos privados. Estos pueden colaborar en la asistencia a los enfermos de la seguridad social, vinculndose al sistema nacional de salud, a travs de los correspondientes convenios. 2. Segn el tipo de paciente: a) Hospital de agudos: la estancia del enfermo en el hospital es corta. b) Hospital de crnicos: la estancia del enfermo en el hospital es larga. 3. Segn su funcin: a) Generales: agrupan varias especialidades medicas. b) Especializados: se dedican preferentemente a unas determinadas especialidades, como por ejemplo, hospitales oncolgicos, traumatologa y hospital materno-infantil. 4. Por su mbito territorial: a) Hospital comarcal b) Hospital provincial c) Hospital regional o general d) Hospital de alta tecnologa: dispone de todas las especialidades en hospitalizacin, consultas externas y urgencias.

Funciones del hospital: son las siguientes: 1. Funcin asistencial o de recuperacin de salud: la curacin de enfermo comprende 4 fases: a) Diagnostico: trata de averiguar cual es la enfermedad o se basa en el estudio de los sntomas que padece el enfermo, asociado a los mtodos complementarios. (anlisis de sangre, de orina, radiografia) b) Tratamiento: son todas las prescripciones tanto medicas como quirrgicas encaminadas a curar o paliar la enfermedad diagnostica. c) Rehabilitacin: pretende recuperar las funciones perdidas o disminuidas con la enfermedad o con el propio tratamiento tanto medico como quirrgico. d) Reeducacin: consiste en la readaptacin del individuo para su reinsercin en la sociedad. 2. Promocin de la salud 3. Prevencin de la enfermedad 4. Docencia: la formacin deber ser permanente y continuada a fin de actualizar los conocimientos y conseguir un mejor nivel asistencial, se encarga de la educacin y formacin del personal sanitario. 5. Investigacin: consiste en investigar nuevos mtodos, tanto mdicos como quirrgicos, a fin de conseguir una mejor prevencin o curacin de la enfermedad. El hospital deber tener una comisin de investigacin encargada de organizar, desarrollar y coordinar las actividades investigadoras y la comunicacin de los resultados obtenidos. El personal hospitalario: bsicamente existen 3 tipos de profesionales en un hospital: 1. Personal sanitario facultativo: son los mdicos que prestan sus servicios en las diferentes unidades, tambin se incluyen otros titulados superiores como bilogos y farmacuticos. 2. Personal sanitario no facultativo: a) Titulados universitarios de grado medio (diplomados en enfermera, fisioterapeutas, matronas.) b) Tcnicos de grado superior: tcnicos de laboratorios, diettica, diagnostico por la imagen y anatoma patolgica. c) Tcnicos de grado medio: como los tcnicos en cuidados auxiliares de enfermera. 3. Personal no sanitario: se agrupan en: a) Personal tcnico: arquitectos, ingenieros b) Personal de servicios especiales c) Telefonistas, administrativos d) Personal de oficio (cocineros, carpinteros, pintores) e) Personal subalterno (celadores, limpiadores, pinches) Organigrama de un hospital: dentro de la organizacin funcional del hospital, la unidad fundamental es la divisin hospitalaria, en la que se agrupa el personal con una determinada funcin dentro del mismo, asi por ejemplo, tenemos la divisin medica, donde se agrupa todo el personal y cuya funcin es la asistencia medica del paciente hopitalario. Cada divisin hospitalaria se puede dividir en unidades menores, en relacin a una mayor especializacin del trabajo: DIVISION HOSPITALARIA>AREA O DEPARTAMENTO>SERVICIO>SECCION. Divisin medica>servicios centrales>laboratorio>hematologa. En la actualidad, los hospitales pblicos presentan el siguiente organigrama:

1. Gerencia del hospital: es el rgano del hospital de mayor responsabilidad y normalmente la gerencia, recae en una persona, el gerente del hospital. De la gerencia del hospital dependen directamente una serie de unidades de apoyo que son: . Area de atencin al paciente . Area de administracin, recepcin e informacin . Areas de control de gestin . Area de asesora jurdica . Area de anlisis y planificacin . Area de poltica de personal

2. Divisiones hospitalarias: en el hospital, existen tres grandes divisiones que son: a) Divisin mdica: en ella se agrupa el personal sanitario facultativo cuya funcin es la asistencia medica especializada del paciente. Al frente de la misma, se encuentra el director medico. Esta divisin se divide en las siguientes areas o departamentos: . Area de medicina . Area de ciruga . Area de ginecologa y obstetricia . Area de pediatra . Area de servicios centrales . Area de documentacin y archivo clnico . Area de hospitalizacin de dia . Area de hospitalizacin a domicilio.

El personal medico, incluido en esta divisin tiene el siguiente diagrama de responsabilidad: Director mdico> jefe de area > jefe de servicios> jefe de seccin> medico adjunto> medico residente> MIR. En el area de servicios centrales se incluyen todos los servicios comunes al resto de especialidades, bien es aspectos de diagnostico como de tratamiento, bsicamente se pueden incluir los siguientes servicios: Laboratorios centrales: bioqumica, hematologa, hormonas, inmunologas, microbiologa y parasitologa y gentica (secciones) Servicios de diagnostico por imagen: radiodiagnstico y medicina nuclear (secciones) Anatoma patolgica Farmacia Medicina preventiva Hemodilisis Litotricia (disolver clculos) Banco de sangre (analiza un medico especializado nunca tcnicos en laboratorio) Rehabilitacin Radioterapia

b) Divisin de enfermera: en esta divisin se incluye al personal sanitario cuya misin es la asistencia de enfermeray el apoyo tcnico sanitario y auxiliar en la atencin sanitaria al paciente. El responsable de los servicios de enfermera es el director de enfermera. Pertenece a la divisin de enfermera las siguientes areas: . rea de hospitalizacin . rea de consultas externas . rea de urgencias . reas de unidades espaciales . rea de quirfano

Se denomina unidad de enfermera al conjunto de habitaciones y dems estancias (control de enfermeros, sala de curas) que permiten a un determinado grupo de personal de enfermera, atender de forma correcta y suficiente a un numero determinado de pacientes. Los responsables de las unidades de enfermera se denominan supervisores. El personal que pertenece a esta divisin es: . Director de enfermera . Subdirector de enfermera . Supervisor de enfermera . Supervisor de unidad . Enfermeros . Tcnicos superiores . Auxiliares de enfermera

c) Divisin de servicios generales: se incluyen en esta divisin todo el personal no sanitario cuya funcin es proporcionar el soporte administrativo y apoyo tcnico de carcter no sanitario para el buen funcionamiento del hospital, comprende las siguientes areas: . Area de gestin econmica presupuestaria y financiera . Area de gestin administrativa . rea de suministros . Area de hostelera . Area de mantenimiento . Areas de orden interno y seguridad

3. Juntas y comisiones: suelen estar formadas por l personal perteneciente a las distintas divisiones cuya funcin es la de asegurar a la gerencia y al resto de hospital en temas puntuales, por ejemplo la comisin central de garanta de calidad, la junta tcnica de asistencia, la comisin de participacin.

4. Estructura fsica del hospital: en general suele existir una serie de zonas mas o menos delimitadas y son: a) Zona hospitalaria: se incluyen diferentes plantas de hospitalizacin de pacientes, con las camas de las mismas agrupadas en diferentes salas. b) Zona de consultas externas: son las distintas consultas para la atencin de pacientes hospitalizados en rgimen ambulatorio, suelen situarse en la planta baja y de fcil acceso desde el exterior, es independiente al acceso de las zonas de hospitalizacin y urgencias. c) Zona de urgencias: en este caso los pacientes necesitan una atencin mas rpida y urgente y aunque es una zona independiente del hospital, debe estar comunicado con el resto de tramos del hospital, fundamentalmente las zonas de hospitalizacin, zona de quirfanos y de servicios centrales. d) Quirfanos: esta situado cerca de la zona de hospitalizacin de los servicios quirrgicos y como caracterstica especial es la que la circulacin de personal debe estar restringido a todo personal ajeno a dichos servicios e) Zona de servicios centrales: se suele ubicar en las plantas bajas comunicadas con el resto de zonas del hospital (especialmente con la zona de urgencias y se d acceso fcil e independiente de los pacientes ambulatorios. f) Zonas de administracin, docencia e investigacin g) Zonas de cocina, lavandera

TEMA 2: LA SALUD PBLICA.INDICADORES DE SALUD

1.- Introduccin 2.- Determinantes de salud 3.- Salud Pblica 4.- Indicadores de salud 4.1 Indicadores sanitarios 4.2.- Indicadores no sanitarios

1. INTRODUCCIN El concepto de salud ha evolucionado a lo largo de los aos, atrs quedan las primeras definiciones que la consideraban como la ausencia de enfermedad, dada la dificultad de determinar el momento en que termina el estado de salud y comienza el de enfermedad. La OMS en 1946 la defini como: "El estado de completo bienestar fsico, psquico y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad" Esta definicin describe la salud en trminos positivos, a diferencia de la anterior que la defina de forma negativa. Adems no solo tiene en cuenta el aspecto fsico de la salud, sino tambin el psquico y social. Algunos autores no aceptan plenamente esta definicin, ya que considera la salud como algo esttico y no dinmico. Por ello, actualmente se tiende a considerarla, como un proceso continuo, en el que se suele pasar de forma progresiva del estado de salud al de enfermedad, recorriendo estadios intermedios. Entre el mximo nivel de salud y la muerte, existen diferentes grados de salud y de enfermedad. Puesto que la muerte es inevitable, tambin se ha introducido el concepto de "muerte prematura", que es aquella que sobreviene antes de lo esperado teniendo en cuenta la esperanza de vida, y que puede ser prevenida. Por otro lado resulta utpico establecer el concepto de salud como el "completo estado de bienestar", por lo que se tiende a obviar este trmino. En la figura 1, Terris ilustra cmo en el concepto de salud existe un aspecto subjetivo, es decir, es el grado de sensacin de bienestar o malestar percibido por la persona. Y un aspecto objetivo, que es el grado de capacidad de funcionamiento que posee cada individuo. Por ello este autor propone la siguiente definicin de salud: "Estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no nicamente la ausencia de afecciones o enfermedad". Aunque quedan fuera de esta concepcin aquellas enfermedades que en estadios precoces no producen malestar, ni disminuyen la capacidad de funcionamiento del individuo, resulta muy prctica, dado que el concepto que la poblacin general posee de estar sano, es sentirse bien y tener capacidad para funcionar con normalidad.

Figura 1.- Esquema de Terris sobre los aspectos objetivos y subjetivos en el binomio salud-enfermedad (Tomado de Terris: La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Siglo XXI. Mxico. 1980). Es difcil de alcanzar el estado ptimo de salud, pero si que es posible tener un elevado nivel de bienestar fsico, mental y social, as como de capacidad de funcionar. Igualmente la muerte prematura puede ser prevenida en gran medida por los propios hbitos de vida del individuo, y estos a su vez estn influenciados por factores sociales. Estos factores sociales influyen de forma notable en el grado de salud de una poblacin, ya que depende de que tanto el individuo como la colectividad adopten conductas sanas. Por todas estas consideraciones, la OMS ha asumido este concepto dinmico de salud, puesto que en la formulacin de objetivos, del documento "Salud para todos en el ao 2000", ya no aparece la palabra "completo", en su definicin. Y propone como objetivo: "que todos los habitantes de todos los pases del mundo tengan el nivel de salud suficiente para que puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde viven".

2. DETERMINANTES DE SALUD Desde hace dcadas se conoce que la morbimortalidad de una poblacin, no se reparte de forma uniforme entre todos los estratos sociales, sino que los factores socioeconmicos y culturales intervienen notablemente en el estado de salud de una colectividad. Los factores ms influyentes en el estado de salud de una poblacin son la disponibilidad de alimentos, el agua potable y los sistemas de eliminacin de excretas. Todos estos elementos dependen de la renta per cpita, al igual que la asistencia sanitaria. Por ello los pases desarrollados poseen mejores condiciones de vida que los subdesarrollados, en los que la esperanza de vida es menor. En los pases occidentales con mayor desarrollo econmico, entre ellos Espaa, las causas de muerte predominantes son las afecciones crnicas como enfermedades por sobrenutricin, procesos cardiovasculares, diabetes, tumores, enfermedades por consumo excesivo de drogas (tabaco, alcohol, etc) y los accidentes de trfico. Muchas de estas enfermedades pueden ser prevenidas mediante la modificacin del estilo de vida, lo que disminuira el gasto sanitario de forma considerable.

Mientras que en los pases subdesarrollados la muerte sobreviene fundamentalmente por infecciones y deficits nutricionales.

Figura 2.- Determinantes de Salud Por ello se han estudiado los factores que condicionan el estado de salud de un individuo, que se han llamado "determinantes de salud". En 1974 el Ministro de Salud canadiense M. Lalonde propuso un modelo que ya se ha hecho clsico, para expresar estos determinantes, as como el grado de responsabilidad de cada uno de ellos en el estado de salud. Segn este modelo, el nivel de salud de una poblacin est determinado por cuatro factores: Biologa humana: se refiere a factores ligados a la propia biologa del individuo, como herencia, sexo, edad, y por tanto no modificables. Medio Ambiente: al que se le reconoce una mayor importancia que la biologa. En este apartado se incluyen el clima y todos los contaminantes ambientales. Al igual que el resto de los factores, es modificable. La situacin poltica del pas tambin influye en el estado de salud, especialmente la paz y estabilidad social. Estilo de vida: de gran relevancia en el nivel de salud del individuo, adems es modificable por el propio sujeto, ya que se refiere a los hbitos higinicos, relaciones afectivas, la familia, el grupo social al que pertenece, el trabajo, la renta disponible que a su vez condiciona el estado nutritivo, la vivienda, las creencias religiosas, nivel cultural... A l se dedica la mayor parte del esfuerzo en educacin sanitaria. Ya que se sabe que en los estratos de mayor nivel sociocultural la morbimortalidad es menor. Sistema de asistencia sanitaria: que representa aproximadamente un 10% en el nivel de salud. Se sabe que el gasto en sanidad mejora el estado de salud, incluso algunos autores le conceden una importancia superior a la reseada anteriormente, ya que contribuye a disminuir la enfermedad y la muerte prematura, mediante vacunaciones, medidas de salud pblica, higiene alimentaria, higiene infantil, atencin materno-infantil, antibioticoterapia, ciruga, etc.

De la observacin de dicho esquema se desprende que el nico factor no modificable, de todos los que intervienen en el estado de salud, es la biologa del individuo, que adems posee un menor grado de responsabilidad, frente a factores que son en parte modificables como el estilo de vida, las condiciones del entorno y el sistema sanitario. Sin embargo la separacin entre la influencia ejercida por los factores medioambientales y el estilo de vida, no siempre es fcil, ya que existen mltiples interacciones. Por ello en el esquema estn separados por un lnea de puntos. Los factores sociales se consideran integrados en el apartado de Medio Ambiente. En el mismo informa canadiense, se realiza un estudio del gasto sanitario en relacin a estos factores determinantes. Tal y como puede observarse en la figura 3, el mayor esfuerzo en el gasto sanitario corresponde a la asistencia sanitaria, especialmente hospitalaria, a la que sin embargo le corresponde una menor responsabilidad en el nivel de salud.

Mientras que al estilo de vida y al medio ambiente, le corresponden unos gastos menores no proporcionales a la importancia que poseen en el nivel de salud. Actualmente se recomienda incrementar las inversiones en educacin sanitaria, promocin de la salud y en prevencin de enfermedades, siendo los profesionales sanitarios parte fundamental en esta estrategia para mejorar el nivel de salud de la poblacin.

Figura 3.- El gasto sanitario realizado en funcin de los determinantes de salud La OMS tambin concede especial importancia a la modificacin de hbitos poco sanos, como el principal factor determinante del estado de salud en los pases occidentales. 3. SALUD COMUNITARIA La importancia que poseen los factores ambientales y los hbitos de vida en la salud, ya fueron advertidos en pocas anteriores, y a lo largo de la historia se han sucedido las acciones sobre la poblacin encaminadas a mejorar la salud, al interactuar sobre estos factores. Ya los egipcios, segn describe Herodoto adems de conocer numerosas frmulas medicamentosas, realizaban una buena higiene personal, construan aljibes de arcilla para el agua de bebida y canalizaban las aguas residuales. Los hebreos incluyeron en la Ley Mosaica, lo que se considera como el primer cdigo de prcticas higinicas. El Levtico, escrito 1500 aos a. de C., recoge una serie de deberes de los ciudadanos como la limpieza corporal, aislamiento de los leprosos, desinfeccin de la vivienda tras una enfermedad, eliminacin de excretas e higiene del agua y los alimentos. En la poca griega, se consigui un elevado grado de higiene personal, se preconiz la realizacin de ejercicio fsico, pero se descuid el saneamiento del medio. Los romanos han dejado buena prueba de los adelantos que instauraron en cuanto a ingeniera sanitaria, construyeron numerosos baos pblicos, acueductos y cloacas, algunos de ellos siguen en uso hoy en da. Todas estas iniciativas, tienen una importante repercusin positiva sobre la salud de una poblacin. En la Edad Media, hubo una intensa reaccin contra el bagaje cultural anterior, por lo que se abandonaron los hbitos de higiene personal practicados en pocas anteriores, as como la correcta eliminacin de basuras y excretas. Esto, junto con las precarias condiciones socioeconmicas, falta de alimentos, e importantes movimientos de grandes masas de poblacin, ya fuera por motivos blicos o religiosos, fueron los desencadenantes de las grandes epidemias que azotaron a la humanidad en esta poca. Como la lepra que se propag por toda Europa, hasta el punto que para atajarla se dictaron dursimas leyes, como la exclusin de los leprosos de toda comunidad, lo que origin su muerte por carencia de alimentos y exposicin a las inclemencias climticas.

La mayor de estas epidemias fue la peste bubnica, de la que se estiman unos 25 millones de vctimas en Europa en el siglo XIV. En esta poca se comenzaron a introducir las medidas de cuarentena martima, la segregacin de los leprosos, y los cordones sanitarios terrestres, con la intencin de frenar el avance de estas epidemias. Por tanto son las primeras medidas que se tomaron como una iniciativa gubernamental, y pueden ser consideradas como medidas de Salud Pblica. Los siguientes siglos no supusieron un gran avance en este sentido. Hasta que a partir del siglo XVIII se sucedieron los descubrimientos en cuanto a infecciones, como la vacuna de la viruela. A partir del siglo XIX, se insisti en la importancia de la higiene del medio fsico, como son las eliminacin de excretas. Por ello los gobiernos comenzaron a establecer Servicios de Salud Pblica, con una filosofa muy similar a la actual. Existen una serie de trminos como Salud Pblica, Medicina Preventiva, Medicina Comunitaria, Higiene, Sanidad, Medicina Social, Salud Comunitaria, etc, que hacen referencia todos ellos a aquellas acciones sociales que tienen repercusiones sobre la salud. El trmino de Salud Pblica, se puede definir como "El conjunto de actividades organizadas de la colectividad, dirigidas a la defensa, fomento y restauracin de la salud de la poblacin". Actualmente el ms empleado es el de Medicina Comunitaria, que trata sobre las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad llevadas a cabo sobre una colectividad, pero a diferencia de la Salud Pblica, no se trata de una mera accin de gobierno, sino que la propia colectividad interviene de forma muy activa en la planificacin, administracin, gestin y control de las acciones emprendidas, encaminadas a obtener el mximo nivel de salud. La Salud Comunitaria est cobrando una gran importancia en la actualidad. Las actuaciones en salud comunitaria requieren una buena vigilancia epidemiolgica y un buen sistema de informacin sanitaria. Estas competencias son asumidas entre el poder central y las Comunidades Autnomas, estableciendo acciones a nivel asistencial, sobre todo en Atencin Primaria, o sobre la poblacin general. Las acciones llevadas a cabo por los servicios de salud, en este sentido, se clasifican en dos grandes grupos: Proteccin de la salud: son actuaciones dirigidas al control sanitario del medio ambiente, tal como la vigilancia y control del agua, aire, suelo y alimentos. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: mediante acciones sobre las personas, como inmunizaciones, diagnstico precoz y educacin sanitaria. Las acciones de prevencin de enfermedades, generalmente son llevadas a cabo por Atencin Primaria en coordinacin con la atencin especializada. Mientras que la promocin de la salud va dirigida a la totalidad de la poblacin mediante campaas de educacin sanitaria.

Existen una serie de actividades organizadas de la comunidad, que influyen notablemente en el estado de salud, aunque no sean propiamente sanitarias, como la enseanza primaria gratuita que alcance a toda la poblacin, la lucha contra el analfabetismo; una buena poltica econmica que posibilite una suficiente produccin alimentaria, bienes y servicios adecuados y evite el desempleo; la construccin de viviendas asequibles a toda la poblacin, etc. 4. Error! Marcador no definido.INDICADORES DE SALUD Segn la OMS, es necesario medir el nivel de salud de una poblacin, con objeto de establecer una adecuada planificacin sanitaria, ya que esta informacin ayuda a establecer prioridades, realizar estimaciones de recursos y evaluar los resultados. La medida del nivel de salud tambin favorece la informacin a la poblacin sobre su estado de salud y los factores que pueden mejorarla. Y permite realizar investigaciones sobre las causas de los problemas sanitarios. Los denominados indicadores de salud son medidas directas o indirectas del nivel de salud de una poblacin. Los ndices de salud se obtienen por combinacin de varios indicadores de salud. Las fuentes para confeccionar estas medidas de salud son muy variadas:

Censos de poblacin y padrones municipales: proporcionan informacin sobre la estructura de la poblacin, nivel de instruccin y actividad laboral. Registro civil: aporta datos sobre natalidad, mortalidad y nupcialidad. Registros sanitarios de morbilidad: como enfermedades de declaracin obligatoria, registros hospitalarios de morbilidad, registros de atencin primaria, registros de accidentes de trfico, de patologa laboral, de enfermedades especficas, etc. Encuestas a la poblacin: aporta datos sobre hbitos de vida, factores de riesgo, conocimientos de la poblacin, actitudes ante determinadas enfermedades, uso de servicios sanitarios, datos sobre la vivienda, etc. Datos publicados por diversas instituciones, como INEM, INSALUD, INSERSO, y otras fuentes.

Los indicadores del nivel de salud de una poblacin pueden ser de tipo sanitario o no sanitario tal y como se resea a continuacin:

4.1. INDICADORES SANITARIOS Referidos al estado de salud: aportan datos directos sobre el estado de salud de la poblacin estudiada, como: Esperanza de vida al nacimiento: es el nmero medio de aos que puede vivir un recin nacido. Esperanza de vida segn la edad: son tablas de esperanza de vida segn la edad actual y el sexo del individuo. Esperanza de vida sin incapacidad (EVSI).

Tasas de mortalidad: Es el nmero de personas que mueren en una poblacin en un tiempo determinado, estas tasas pueden ser de muy diversos tipos: Mortalidad general. Mortalidad infantil. Mortalidad neonatal, perinatal y postnatal. Tasas de mortalidad materna. Mortalidad por causas, por edades, etc.

Tasas de morbilidad: es el nmero de personas que enferman en una poblacin durante un tiempo determinado. Al igual que las anteriores pueden ser de diversos tipos, como: Tasas de prevalencia de enfermedades: es el nmero de casos de una enfermedad en un periodo determinado, sobre una poblacin determinada. Incidencia de una determinada enfermedad: nmero de nuevos casos de una enfermedad en un periodo determinado. Letalidad: nmero de personas fallecidas por una determinada enfermedad en un periodo de tiempo determinado, sobre el total de personas que la padecen. Tasa de natalidad: es el nmero de nacimientos en un aos por cada 1000 habitantes. Tasa de fecundidad: es el nmero de nacimientos en un ao, por cada 100 mujeres en edad frtil (de 15 a 49 aos). Referidos al medio ambiente: se ocupan de la situacin sanitaria del medio ambiente:

Porcentaje de poblacin con agua potable. Porcentaje de poblacin con evacuacin de excretas. Condiciones sanitarias de la vivienda. Condiciones sanitarias de los lugares de trabajo. Niveles de contaminacin atmosfrica.

Referidos a los servicios sanitarios, como: Nmero de mdicos por habitantes. Nmero de camas hospitalarias por habitantes y su distribucin. Grado de utilizacin de los servicios sanitarios por la poblacin.

4.2. INDICADORES NO SANITARIOS Indicadores econmicos: los ms utilizados son: Renta per cpita: es el promedio de ingresos anuales que percibe cada habitante. Gastos e inversiones en salud. Consumo de caloras diario por persona. Consumo de protenas diario por persona. Porcentaje del gasto familiar dedicado a alimentacin

Indicadores socio culturales Tasa de analfabetismo en adultos. Indice de escolarizacin. Porcentaje de poblacin laboral dedicada al sector primario. ndice de paro. Gastos dedicados a educacin.

Parte 2. Documentacin sanitaria.

1. La documentacion clnica 2. La historia clnica 3. La historia clnica en las instituciones sanitarias. Los hospitales 4. La historia clnica en atencion primaria 5. El archivo

1. La documentacin clnica.
Necesita de una serie de documentos administrativos y asistenciales para registrar las actividades llevadas a cabo por los profesionales sanitarios Los objetivos de la documentacion clnica son: Comunicacion entre los profesionales Evita la repeticion de interrogatorios Facilita la calidad de los cuidados. Asegura un mecanismo de evaluacion del proceso. Constituye la base de toda investigacion Permite detectar factores de riesgo Recoge informacion con fines docentes Prueba de caracter legal. Herramienta para la planificacion y gestion.( hospitalaria). INFORMACIN CLNICA: Cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de las personas o la forma de prevenirla, mejorarla, aumentarla o recuperarla .DOCUMENTACIN CLNICA

INFORMACIN SANITARIA: Se genera como consecuencia de la atencion recibida en atencion primaria, especializada o sociosanitaria Documentacin sanitaria: La documentacion clnica relacionada con el proceso de salud-enfermedad del individuo se estructura en la HISTORIA CLNICA 2. LA HISTORIA CLINICA. (Permite recoger la informacion clnica del paciente) Conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situacion y evolucion clnica del paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clnica esta compuesta por: HISTORIA MEDICA HISTORIA DE ENFERMERIA HISTORIA SOCIAL. 2.1. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA Constituye el soporte de la informacion. Esencial para funciones ligadas a las siguientes actividades: La atencion a los individuos. La funcion asistencial es la mas importante, ya que nos ayuda a conocer todos los datos relacionados con su salud La evaluacion y promocion de la calidad de la atencion La investigacion y las actividades orientadas a la comunidad. Los datos contenidos en ella nos permiten conocer si los procedimientos empleados han sido o no los correctos. La docencia .Permite orientar las actividades a la comunidad y el aprendizaje. El testimonio jurdico-legal, de la actividad asistencial prestada .Sirve como prueba de la actividad ofrecida La gestion, administracion y planificacion de los recursos .Reconoce la planificacion de los recursos. 2.2. MODELOS DE LA HISTORIA CLINICA. CRONOLGICA O CLSICA .Acontecimientos y datos segun su aparicion. Es el tipo de historia utilizada mayoritariamente en el hospital o en algun tipo de institucion sanitaria

ORIENTADA A LOS PROBLEMAS DE SALUD .Los datos se agrupan en problemas identificables y no de forma cronologica. Es utilizada en atencion primaria. ORIENTADA AL CONTEXTO .Tiene en cuenta no solo los problemas de salud, sino los distintos aspectos biosicosociales de las personas. Ofrece una vision global del individuo. HISTORIA DE SALUD. Registra los datos preventivos y asistenciales de las personas desde el nacimiento o incluso antes. Incluye la historia de atencion primaria y los episodios concretos atendidos en la atencion especializada. La historia clnica clasica forma parte de esta. HISTORIA DE SALUD ELECTRNICA Los datos se anotan cronologicamente, pero se introducen y visualizan a traves del ordenador. Actualmente la tendencia es la historia clnica informatizada. Para acceder al programa cada profesional dispone de un codigo de acceso y de una palabra o frase clave. En atencion sanitaria: dos tipos fundamentales de historia clnica HISTORIA CLNICA HOSPITALARIA Recoge alteraciones de la salud puntualmente Contactos ocasionales con los profesionales de la salud Recoge la historia individual, incluye antecedentes familiares Orientada al diagnostico y tratamiento Menor continuidad de la relacion paciente-profesional sanitario Disenada para actividades de recuperacion de la salud Menos importancia a los factores sociales HISTORIA CLNICA EN ATENCIN PRIMARIA Recoge datos de salud a lo largo del tiempo Multiples contactos con los Profesionales sanitarios. Recoge la historia familiar

Orientada a identificar y Solucionar problemas de salud Presenta una continuidad en el tiempo con el equipo sanitario Disenada para incluir prevencion y promocion de la salud Poseen gran importancia los factores sociales

3. LA HISTORIA CLINICA EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS. LOS HOSPITALES Es obligatorio abrirla para todo usuario que necesite asistencia sanitaria.El servicio de admision es el encargado de asignar un numero de identificacion que sera unico por paciente y contendra todos los documentos medicos y de enfermera referidos a el. EXCEPCION: Salvo cuando un paciente sea visto en urgencias y no requiera ingreso hospitalario. En ninos nacidos en ese hospital quedara reflejado en la historia clnica de la madre.

Ademas, para facilitar la atencion del paciente, habra una carpeta, unos archivadores moviles o cualquier otro sistema que permita mantener toda la documentacion ordenada y unida hasta el alta del paciente. Este sistema debera estar ubicado en el control de enfermera, al cual corresponde su custodia, buen orden y mantenimiento de la documentacion y del archivador. (En el servicio) Igualmente debera estar al tanto y llevar el control de todos los documentos y estudios complementarios solicitados, recibidos y pendientes de comunicarlos a los administrativos que recogeran la historia cuando se de el alta al paciente.

Sera en ese momento cuando la historia clnica pase a los administrativos del servicio o unidad para su ordenacion hasta su envo al archivo. La historia llegara unificada en un sobre (o varios numerados) junto a una resena con la documentacion o pendientes complementarios (si los hubiera).Los administrativos devolveran la historia al archivo con la maxima rapidez posible y dentro del plazo previsto de veinte das. Si la historia esta informatizada la mayor parte de sus datos se recogeran en el ordenador de la unidad. 3.1. REQUERIMIENTOS DE LA HISTORIA CLINICA nica por paciente: como mnimo una historia por cada area de salud. Actualmente esta el numero de historia unica de salud de Andaluca ( NUHSA). Ordenada: cada hospital va establecer un orden de colocacion de los documentos. Integrada: Comprende toda la documentacion producida durante la asistencia al paciente. Acumulativa: Incluye todos los episodios asistenciales del paciente. 3.2. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA SOBRE-CARPETA DE IDENTIFICACION Y ESTADISTICA: se abre en el primer contacto del paciente con el hospital. Presenta una identificacion en una etiqueta adhesiva en el que incluye los datos del hospital y el numero de historia clnica ya sea en codigo de barras o colores. HOJA CLINICO-ESTADISTICA .Diagnostico de entrada y medico que ordena el ingreso. El alta del paciente es firmada por el medico y se utilizara como documento de comunicacion al servicio de admision. HOJA DE ASISTENCIA DE URGENCIAS. Recoge los datos de asistencia prestada al paciente en urgencias y su confeccion corresponde al medico que le asistio. HOJA DE ADMISION HOJA DE ASISTENCIA DE URGENCIAS HOJA DE ANAMNESIS Y EXPLORACION CLINICA: Anamnesis y exploracion clnica, exposicion de la hipotesis y el plan diagnostico. Debe ser manuscrita y cumplimentada por el medico que establece ese primer contacto. HOJA DE PRESCRIPCIONES: Datos referentes a los medicamentos, dietas y cuidados terapeuticos prescritos al paciente. Su cumplimentacion corresponde al medico. HOJA DE CURSO O EVOLUCION MEDICA. Actuaciones, observaciones, modificaciones o cualquier otro dato de interes dentro de la evolucion clnica del paciente. Es cumplimentada por el medico. HOJAS DE INFORMES DE LABORATORIOS HOJA DE AUTORIZACION DE INGRESO. El paciente o su representante legal autoriza la hospitalizacion y puesta en practica de medidas diagnosticas o terapeuticas que los facultativos consideren y que no precisen hoja de consentimiento informado. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. Documento que firma el paciente conociendo previamente los beneficios y riesgos de la tecnica o tratamiento invasivos proyectados HOJA DE INTERCONSULTA. Da soporte a toda solicitud de diagnostico, estudios, etc. que sobre un paciente determinado se realice a otro servicio o facultativo. HOJA DE ALTA VOLUNTARIA. El paciente o su representante legal deja constancia de su decision, en contra de los medicos que le atienden, de abandonar el hospital RADIOGRAFIAS Y OTROS DOCUMENTOS ICONOGRAFICOS. Se incorporaran en el sobre de la historia clnica del paciente. En el caso de que se entreguen al paciente, se hara constar en su historia clnica INFORME CLINICO DE ALTA. Cumplimentado por el medico que da el alta. Datos: fecha de ingreso y motivo, fecha de alta, resumen de la historia clnica, resultado de las pruebas efectuadas, diagnostico y tratamiento. HOJA DE ALTA VOLUNTARIA HOJA DE TRASLADO INTRAHOSPITALARIO. Cuando se traslada al paciente a otro servicio dentro del mismo hospital. El servicio de procedencia debera entregar el informe de alta correspondiente y este ultimo cuando se produzca el alta definitiva HOJA DE VALORACION DE TRABAJO SOCIAL. Recoge el seguimiento y control por parte de la asistencia social. Sera el medico quien justifique su intervencion. INFORME DE AUTOPSIA. Detalla los diagnosticos anatomopatologicos finales y el resumen clnico -patologico. PETICION DE INFORME DE ANATOMIA PATOLOGICA E INFORME HOJA DE AUTORIZACION DE AUTOPSIA. Cumplimentado por una persona con capacidad legal a peticion del medico, salvo que se trate de una autopsia judicial.

HOJA DE GRAFICAS. Registra graficamente las constantes vitales, diuresis, dieta, peso, balance hdrico. Cumplimentada por el personal de enfermera. HOJA DE EVOLUCION Y PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. Incidencias que se observen en el paciente, el plan de cuidados derivados de las ordenes medicas o los administrados por la propia atencion de enfermera y las modificaciones de dicho plan debidamente razonadas. HOJA DE CONTROL DE TRATAMIENTO. Farmacos aplicados por el personal de enfermera de acuerdo a las ordenes medicas. HOJA DE MORTALIDAD. Rellenada por el medico cuando se produce el fallecimiento del paciente.

4. HISTORIA CLINICA DE ATENCION PRIMARIA Atender sanitariamente a un paciente a lo largo de toda su vida, de forma familiar o individual, en el campo asistencial, preventivo y rehabilitador. ELEMENTOS DE LA DOCUMENTACION NORMATIVA Datos del paciente: Nombre y dos apellidos, numero de identificacion (DNI o INSS), lugar de nacimiento, sexo, estado civil y direccion. Numero y codigo del centro de primaria y numero y codigo del colegiado. Datos crticos. Hoja de datos generales. Recoge los datos personales y familiares, sociales y psicologicos del paciente. Hoja de consultas. Datos sobre el curso clnico. Recoge motivo de la consulta exploracion y datos complementarios, evaluacion y juicio clnico y plan de actuacion en el que se incluiran medidas de educacion para la salud. Hoja de condicionantes y problemas: Cronologicamente se anotan los enfermedades, factores de riesgo o intervenciones quirurgicas de suficiente importancia como para ser tenidos en cuenta. Hoja de interconsulta: Para solicitar una opinion o diagnostico. Hojas de solicitud para exploraciones especiales.

5. EL ARCHIVO. Se encarga: Prestamo, archivado y custodia tras su utilizacion por el personal autorizado. Garantiza la integridad fsica y tecnica de las historias e integrar y mantener la informacion clnica del paciente ARCHIVO CENTRAL HISTORIAS CLINICAS HOSPITALARIAS: SERVICIO DE ADMISION Y DOCUMENTACION CLINICA ATENCION PRIMARIA Y ESPECIALIZADA: UNIDAD OPERATIVA 5.1. CIRCUITO DE LA HISTORIA CLINICA: HOSPITALARIA EL INGRESO DEL PACIENTE: SE LE ASIGNA UN N DE HISTORIA Y CUANDO SE PRODUCE EL ALTA. Copia del alta y el resto de la historia se remiten al archivo para su custodia Se colocar en el ARCHIVO ACTIVO, en el cual permanecer hasta que transcurran CINCO AOS desde que se produjo el alta El circuito de la historia clnica es: Apertura y asignacin de nmero de historia. Conservacin en la unidad o servicio que presta la atencin. Entrega al archivo cuando se produzca el alta hospitalaria. Conservacin, custodia y prstamo.

LA HISTORIA CLINICA ESTARA DISPONIBLE Y SE ENTREGARA ANTE LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS

Cuando se produzca un nuevo ingreso, el servicio de admisin proceder a su bsqueda y envo deber permanecer el menor tiempo posible fuera del archivo para evitar extravos En consultas externas. Se solicitar con 48 horas de antelacin

H CLNICA

Para la docencia, la investigacin y las sesiones clnicas

Consulta no programada si el paciente es atendido en urgencias y se precisa la informacin

Cuando transcurren MAS DE CINCO ANOS, algunos de los documentos pueden ser DESTRUIDOS O EXPURGADOS. En el ARCHIVO PASIVO, ciertos documentos deberan conservarse indefinidamente TIPOS DE ARCHIVO ARCHIVO ACTIVO: Se guarda la historia clnica hasta los cinco anos, teniendo en cuenta el ultimo contacto. ARCHIVO PASIVO: Permanece la historia clnica por encima de los cinco anos. Algunos de sus documentos son expurgados. 5.1. CIRCUITO DE LA HISTORIA CLNICA: ATENCIN PRIMARIA. ATENCION PRIMARIA Usuario que contacta con su centro de atencion primaria. Se le abre la historia clnica en papel o en soporte informatico. Presente en el momento de la consulta. 5.2. LOCALIZACIN DE LAS HISTORIAS CLNICAS ATENCION PRIMARIA Pueden estar fsicamente en el archivo o haberse prestado Existe el fichero de pacientes o fichero ndice maestro: contiene los datos identificativos basicos, pero estrictos, que pertenecen al paciente, as como la situacion y localizacion de la historia DATOS IDENTIFICATIVOS del paciente : N de historia ; nombre y dos apellidos; fecha y lugar de nacimiento; sexo, domicilio, telefono y numero de afiliacion. SITUACION O UBICACION ACTUALIZADA de la historia si esta en el archivo o si se ha prestado, en cuyo caso figurara el motivo de la peticion, servicio o persona que la posee, fecha del prestamo, fecha de la devolucion, etc. 5.3. PROCESO DE ARCHIVADO SISTEMA DE CLASIFICACION DE LAS H HOSPITALARIAS : EL SISTEMA DIGITO-TERMINAL. Se divide el numero de la historia clnica en 100secciones y estas ultimas en 100 subsecciones. Se asigna un doble dgito a cada seccion y se archivan empezando por el doble dgito de la derecha. Ejemplo, una historia con el nu mero 320.406: Se archivara en la seccion 06 Subseccion 04

PARA FACILITAR LA BUSQUEDA: ETIQUETAS DE COLOR en los lomos o bordes de los sobres que las contengan, de tal manera que cada numero del 0 al 9 tiene un color. Las ultimas cifras correspondientes al numero de historia se colocan con la pegatina de color y as en las estanteras se crean franjas de colores EN ATENCION PRIMARIA :El numero de historia clnica se forma con las INICIALES DEL APELLIDO Y FECHA DE NACIMIENTO INVERTIDA, es decir, comenzando por los das como primer numero significativo: En este caso, el archivo estara dividido en 31 secciones que a su vez se subdividen en 12 divisiones 5.4. PROBLEMTICA DEL ARCHIVO Falta de espacio para su correcta conservacion DESTRUCCION SELECTIVA CAMBIOS DE SOPORTE DOCUMENTAL: MINITUARIZACION /LA MICROFILMACION /LA DIGITALIZACION EXTERNALIZACION DE LOS ARCHIVOS Empresas de servicios dedicadas a la custodia y conservacion de documentos

2. Documentacin no clnica
1. La documentacin no clnica 2. Actividades relacionadas con el paciente 3. Actividades relacionadas con la gestin 4. Actividades relacionadas con la comunicacin 5. Otros documentos 1. LA DOCUEMNTACIN NO CLINICA No se refieren a su proceso de salud-enfermedad, sino a sus necesidades administrativas o funcionales Es una recopilacion de datos creada y organizada por los profesionales sanitarios. Necesita planificar, dirigir, supervisar y evaluar este proceso utilizando todos los recursos que el sistema le puede ofrecer: DOCUMENTOS, en papel o digitalizados BASE DE DATOS que es fundamental para la resolucion de posibles casos similares. Las actividades que se reflejan en la documentacin no clnica son: Referentes al paciente: las altas, los ingresos, los traslados, los fallecimientos, etc La gestin, los trmites que engloban, entre otras, para llevar a cabo todo el proceso. La comunicacin,peticiones de dietas,material sanitario,farmaceutico, esterilizacin y lenceria 2. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL PACIENTE. Acceso del usuario al sistema sanitario y los servicios de admision y atencion al paciente 2.1. TARJETA SANITARIADADES RELACIONADAS C Documento individual y personalizado Acredita el derecho a la asistencia. Existen diferentes formatos, dependiendo del tipo de asistencia, publica o privada. CIENTE 2.2. SERVICIO DE ADMISION Gestiona los movimientos de los pacientes (ingresos, altas, etc.) Autoriza los ingresos programados o urgentes y elabora la documentacin precisa para el ingreso Gestiona las camas e informa a la unidad o servicio asistencial de la llegada del paciente Autoriza las altas Gestiona los traslados entre las distintas unidades o servicios Tramita los traslados a otros centros, para realizacin de pruebas especiales, o para su ingreso Programa las agendas de las consultas externas mediante la cita previa Atiende la telecita que consiste en dar fecha y hora de consulta con el especialista desde el centro AP Establece encuestas sobre el nivel de satisfaccin de los usuarios

Organiza la citacin para la realizacin de pruebas diagnsticas, telefnicamente o por carta al domicilio Informa de las normas hospitalarias sobre el funcionamiento de los servicios pacientes y familiares

OBJETIVO PRIMORDIAL DE ESTE SERVICIO: Conseguir una adecuada programacin y priorizacin de la asistencia Algunas normas hospitalarias generales Prohibido el consumo de tabaco. Horario de comidas. Prohibido el paso de tumbonas, alimentos, etc. Visita de los familiares De los cuidados de enfermera. Por ejemplo, en cada turno existir un diplomado y un auxiliar de enfermera para prestar al paciente los cuidados necesarios y precisos. Para ciertas pruebas o tratamientos el paciente deber firmar la hoja de consentimiento informado, etc. OTRAS ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE ADMISIN Dar instrucciones escritas, por ejemplo, a los portadores de yesos.Comunicar sobre los tratamientos complementarios.Gestionar los traslados en ambulancia. Realizar encuestas de satisfaccin Se evalan diversos aspectoscomo la comunicacin, la empata, la calidez, la cordialidad, etc. Ofrecer folletos que informen sobre las visitas, los horarios, las autorizaciones especiales, etc. 2.3. SERVICIO DE ATENCIN AL PACIENTE Para orientarles en las gestiones relacionados con la asistencia Puntos de informacin:Gestin y control de quejas agradecimientos y sugerencias Realizacin de gestiones:Gestin de reclamaciones Acogidas y acompaamientos de pacientes ingresados:Despedida de pacientes dados de alta Apoyo a familiares de pacientes crticos y urgenciasEncuestas de satisfaccin Deteccin de no conformidades y del seguimientoTutela y vela por los derechos de los pacientes 2.4. GUAS DE ATENCIN Y PROTOCOLOS GUAS DE ATENCIN determinan los pasos que tienen que seguirse en la atencin del paciente Al realizar la evaluacin se determina si se atendi al paciente siguiendo los criterios indicados en el protocolo

33333. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA GESTIN. EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN CLNICA O CMBD. Los recursos humanos destinados por el hospital para desarrollar las distintas actividades, en nuestro caso, de enfermera 3.1. CONJUNTO MNIMO BSICO DE DATOS O CMBD Registro informatizado al alta del paciente que trata de establecer un conjunto mnimo, bsico y uniforme de datos de cada usuario. Codificacin de diagnsticos y procedimientos que permitan la identificacin del proceso, usuario y proveedor Esto permite evaluar y correlacionar los datos administrativos, econmicos, mdicos y de enfermera. DATOS DEL CMBD: Identificacin del hospital, identificacin del paciente, fecha de nacimiento, sexo, residencia, financiacin ,fecha de ingreso, circunstancia del ingreso, diagnsticos, procedimientos quirrgicos y obsttricos, otros procedimientos, fecha de alta, circunstancias del alta, identificacin del mdico responsable del alta 3.2. RECURSOS HUMANOS DE ENFERMERA OBJETIVOS DE LA DIRECCIN DE ENFERMERA La gestin de los recursos humanos La gestin de los recursos materiales. La promocin de la investigacin con la finalidad de aumentar la calidad y actualizar los conocimientos del personal de enfermera. El desarrollo y el mantenimiento de la competencia profesional. Creacin de un sistema de recogida de datos. 1. Gestin de los recursos humanos: Define los puestos de trabajo

Realiza programas de formacin para el personal Realiza estudios para utilizar los recursos de la forma ms adecuada Adecua las cronologas de las tareas 2. La gestin de los recursos materiales Deben valorarse los costes y los presupuestos. Definir el stock de material necesario, los medicamentos y los suministros. 3. El desarrollo y el mantenimiento de la competencia profesional Analiza y estudia los principales problemas que puedan surgir durante el trabajo. Trata de identificar sus causas. 4. Creacin de un sistema de recogida de datos Por medio de encuestas al personal (satisfaccin) Buzn de sugerencias

4. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA COMUNICACIN. 1. VISITAS EN CONSULTAS. Cuando un paciente es atendido en una consulta mdica o se ha realizado alguna prueba diagnstica o teraputica y debe justificar en su lugar de trabajo el tiempo ausente

2.PARTES MDICOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL Cuando un paciente necesita una baja por enfermedad o incapacidad temporal, es preciso un documento que lo justifique. Existen unos impresos especiales. 3. SISTEMAS DE RECOPILACIN DE DATOS. LOS PDA O ASISTENTES DIGITALES PERSONALES Los PDA son ordenadores de bolsillo conectados a una central en la que se pueden registrar los datos de los pacientes y acceder a ellos despus. Las peticiones que vamos a estudiar a continuacin pueden ser solicitadas por los PDA. Actualmente, lo ms extendido es la utilizacin de los ordenadores que comunican las unidades de enfermera con los distintos servicios y unidades. PETICIN DE DIETAS Las dietas para cada paciente son ordenadas por los especialistas que lo atienden. Son anotadas en los PDA u ordenadores y trasferidos automticamente al servicio de cocina del hospital. En algunos centros an se utiliza una planilla.

LENCERA Y LAVANDERAEl servicio de lavandera de los hospitales prcticamente ha desaparecido, lo realizan empresas especializadas.Contina existiendo el servicio de lencera. Las peticiones o entregas de ropa se suelen controlar mediante unos documentos, rellenados a diario y que pueden ser solicitados por el auxiliar de enfermera pero controlados tanto por el supervisor o diplomado de enfermera como por el responsable del servicio de lencera y lavandera. PETICIN DE MATERIAL SANITARIO AL ALMACNCumplimentar unas hojas de pedido por medio de los PDA u ordenadores. Esta peticin es responsabilidad del diplomado en enfermera o del supervisor.En el figura: unidad o servicio, tipo de material, numero de unidades,la fecha. ENTREGA Y PETICIN DE MATERIAL A LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN Muchos de los materiales sanitarios que se utilizan son desechables .Cierto material debe esterilizarse. Para este trabajo se suele utilizar el ordenador o bien unas hojas, en las que se anota el material que se enva adems del que existe. Estas hojas son firmadas por el supervisor y por la persona encargada del servicio de esterilizacin.El auxiliar de enfermera controlar los suministros entregados y las existencias, informando al diplomado en caso de observar alguna anomala. PETICIN AL SERVICIO DE FARMACIA La peticin de los medicamentos puede hacerse por escrito. El personal de enfermera es el encargado de rellenar las hojas o vales de peticin. Lo ms habitual es que se utilice el ordenador del conectado con el servicio de farmacia. El celador suele ser la persona encargada de llevar los medicamentos al servicio peticionario. As mismo, el personal de enfermera debe controlar que lo recibido se ajuste a lo solicitado. El sistema ms utilizado es el de distribucin por unidosis. Se ha puesto en marcha el primer dispensador inteligente de medicamentos (carrusel), pero que an no est implantado en todos los centros hospitalarios Mediante este sistema no se emplea el soporte en papel, ahorrndose tiempo. SOLICITUD AL SERVICIO DE MANTENIMIENTO En caso de que se produzca una anomala de tipo general,. el hospital dispone de un servicio de mantenimiento que puede pertenecer a la plantilla del centro sanitario o bien a una contrata externa. Para solicitar este trabajo hay dos vas: hojas u ordenador. El servicio de mantenimiento, rellena la hoja para dejar constancia por escrito de su intervencin. En el figura: unidad que la solicita, dia y hora, nombre de quien da el aviso,deficiencias observadas. SOLICITUD DE AMBULANCIA Cuando un paciente es trasladado a otro centro sanitario para su hospitalizacin o para que le sea realizada alguna prueba, debe solicitarse una ambulancia. 5.1. CERTIFICADO DE DEFUNCIN CERTIFICADO DE DEFUNCIN: Cuando un paciente fallece en el hospital. Lo rellena el mdico. 5.2. ENFERMEDADES DE DECLARACIN OBLIGATORIA (EDO) Por sus caractersticas especiales, deben ser declaradas y comunicadas al Centro Nacional de Epidemiologa IMPRESOS PARA NOTIFICACIN Impresos para declaracin semanal incluyen datos epidemiolgicos bsicos. Impresos para declaracin urgente incluyen enfermedades que sern comunicadas urgentemente. Impresos para declaracin individualizada, deben figurar los datos personales del paciente. La informacin tiene que ser confidencial. Adems existen, segn las Comunidades Autnomas, unos protocolos de declaracin que, segn la enfermedad, se deber prestar una vigilancia epidemiolgica especia

3. Documentacin relativa a operaciones de compraventa y aplicacin del IVA

1. Las operaciones de compraventa. Propuestas de pedido 2. Albaranes 3. Facturas y otros documentos 4. Notas de abono y cargo 5. El impuesto sobre el valor anadido 6. Conceptos basicos de gestion de stocks 7. Metodos de valoracion de existencias 8. Fichas de almacen. Confeccion y desarrollo

Inventarios. Clasificacin y elaboracin 1. Las operaciones de compraventa. Propuesta de pedido. ADQUISICIN DE PRODUCTOS La recepcin y el archivo de facturas La recepcin y comprobacin del albarn Propuesta de pedido La comparacin y seleccin de presupuestos

PROPUESTA DE PEDIDO: Documento en el que se pone por escrito que un cliente desea una mercanca y las condiciones de precio y forma de pago que se compromete a aceptar. Puede hacerse de palabra, por carta o correo electronico. Los pedidos realizados de palabra se confirman, posteriormente, por escrito. Hasta el momento en que lo acepte la casa comercial el pedido no esta hecho en firme. 1.1Descripcin y cumplimentacin: fecha numero datos de la identificacion de la persona o empresa que hace el pedido: nombre o denominacion, domicilio, o razon social, DNI o CIF datos de identificacion de la empresa o profesional al que se le hace el pedido (proveedor): nombre o denominacion, domicilio o razon social, DNI. Datos del artculo: codigo, descripcion, cantidad, precio unitario, descuento, IVA, importe o precio total ( valor del articulo con IVA incluido). PUEDEN APARECER OTROS DATOS COMO: POR MEDIACIN. Aqu se menciona al representante de la casa comercial que contacto con el cliente. PARA ENVIAR. Puede especificarse la forma de envo: por correo, certificado, mensajera, el tipo de transporte, etc PAGO, CONDICIONES Y BANCO. El comprador expresa como va a efectuar el pago (al recibir la mercanca, en efectos o vencimientos a 30, 60 y 90 das, etc.) y por medio de que entidad bancaria quiere realizarlo

REPRESENTANTES O AGENTES COMERCIALES. Trasladan las propuestas de pedido a los clientes por triplicado. La copia remitida a la casa firmada, significa que el cliente acepta los terminos de la propuesta 2. ALBARANES. Son documentos acreditativos de la recepcion de una mercanca 2.2. DESCRIPCIN Y CUMPLIMENTACIN numero fecha de emision datos del cliente: nombre y apellidos o denominacion de la empresa, domicilio o razon social,localidad, CIF o DNI. Articulos enviados: codigo,descripcion, cantidad,precio unitario, descuento,IVA,importe o precio total Conforme el cliente: firma.Si no hay un apartado especifico, se firma sobre algun lugar en blanco del alboran EMISIN DE UN ALBARN Acompana al pedido y es un justificante de entrega para el transportista, que debe devolver a la empresa una copia firmada por el cliente y comprobante de la salida de un genero de un almacen El cliente los guardara juntos (albaran y factura) Comprobara que lo consignado en ambos documentos es lo mismo y que lo anotado coincide con la mercanca entregada Suele cumplimentarse por cuadruplicado: Para el almacen como justificante de salida Para el departamento de ventas, para elaborar la factura Para el cliente, para que compruebe los artculos enviados Como justificante de entrega, que se archiva en la casa comercial en la carpeta del cliente

FACTURAS Y OTROS DOCMENTOS 3. FACTURA Documentos en los cuales el vendedor da a conocer al comprador el detalle y tipo de los artculos vendidos. En algunos casos las facturas contienen las condiciones de entrega y pago. Los tipos que nos encontramos son: Factura con recib: El vendedor ha recibido el precio estipulado y la mercanca es del comprador. Si ha pagado un tanto por ciento aparecera a cuenta numero Factura conformada: Se enva a los compradores para que estos expresen su conformidad a las condiciones del contrato. Es prueba de la aceptacion del contrato pero no de que la mercanca se haya entregado. Factura proforma: Proyecto de factura redactado antes de que se produzca el pedido Permite al comprador la realizacion de tramites

3. FACTURAS Y OTROS DOCUMENTOS 4.

3.2. DESCRIPCIN Y CUMPLIMENTACIN Datos del emisor de la factura: nombre y apellidos o denominacion de las empresa, domicilio o razon social, localidad y CIF o DNI. Fecha de expedicion. Numero y en su caso serie. La numeracion debe ser correlativa. Datos del cliente: nombre y apellidos o denominacion de la empresa, domicilio o razon social, localidad y CIF o DNI (estos

tres ultimos no son siempre obligatorios). Artculos facturados: codigo, descripcion, cantidad, precio unitario, descuento, IVA, importe o precio total (precio con IVA incluido).En ocasiones, el IVA se incluye en el precio. Entonces se indica el tipo de impuesto aplicado y la expresion IVA incluido. FACTURACIN Operaciones que incluye anotar, calcular y extraer el total de los precios de los artculos suministrados por una empresa a sus clientes. Tambien se realizan las operaciones de aplicar impuestos a los importes de las mercancas vendidas 3.3. PRESUPUESTO. Lleva por escrito el precio que cobraremos a un cliente si este nos encarga determinado trabajo.Los datos que deben aparecer son, en esencia, los mismos que en la factura

3.4. LIBROS OFICIALES DE LAS EMPRESAS Lugar donde de lleva la contabilidad ordenada mediante el adecuado registro LIBROS DE REGISTRO: LIBRO DE REGISTRO DE VENTAS y LIBRO DE COMPRAS Y GASTOS Libro de registro de ventas: Las facturas que una empresa emite constituyen los ingresos de esa empresa. De cada factura se anota: 5. 6. 7. Numero de orden, fecha, numero de factura NIF del cliente, datos de identificacion del cliente Tipo de operacion, precio, IVA repercutido y total de la factura

Libro de compras y gastos: Compra, transporte, retribuciones, agentes mediadores (abonos a comisionistas), sueldos y salarios, Seguridad Social y autonomos, trabajos realizados por otras empresas ,reparaciones y conservacion y otros gastos ,energa y agua, alquiler de locales Gastos financieros (gastos debidos a intereses de los creditos, comisiones que se pagan a las entidades bancarias por determinadas operaciones, etc.), primas de seguros, tributos no estatales IMPORTANCIA DE LAS FACTURAS: Las adecuadas operaciones de contabilidad permitiran conocer los beneficios de la empresa o del profesional sanitario y, por tanto, lo que se debe pagar a la Hacienda publica 4. NOTAS DE ABONO Y CARGO Se emiten como complemento a las facturas cuando el importe escrito en la factura no corresponde con lo que verdaderamente se debe pagar 4.1. CONCEPTO, DESCRIPCIN Y CUMPLIMENTACIN DE LA NOTA DE ABONO Se emiten como complemento a las facturas cuando el importe escrito en la factura no corresponde con lo que

verdaderamente se debe pagar que es menor. En la siguiente factura que mandamos al cliente, este nos pagara el importe de esa ultima factura menos la cantidad de la nota de abono. Si la relacion con el cliente es mas esporadica, se le tendran que abonar la diferencia La devolucion de parte de los generos, la omision de un descuento, la concesion de un descuento posterior a la emision de la factura, etc. son otros motivos de emisin de notas de abono. 4.2. CONCEPTO, DESCRIPCIN Y CUMPLIMENTACIN DE LA NOTA DE CARGO Se emiten como complemento a las facturas cuando el importe escrito en la factura no corresponde con lo que verdaderamente se debe pagar, es mayor En un impreso de factura, con numeracion distinta a la factura, se escribe: nota de cargo y el siguiente texto: mas importe de la cantidad sobre factura n. ..........: de fecha............, identificando la factura modificada. Cuando el cliente recibe una nueva factura, recibe la nota de cargo y abona 100 mas por ella.Cuando los portes, seguros, comisiones, etc. no figuren en la factura, puede emitirse una nota de cargo. 5. EL IMPUESTO SOBRE EL VALOR AADIDO 5.1. CONCEPTO Impuestos indirectos que afectan al consumo .El Estado, a traves del IVA, retiene una parte del valor que el bien o servicio tiene para el cliente.El empresario o profesional cobra el IVA al cliente y luego se lo paga al Estado.Este impuesto es utilizado en la Union Europea. En nuestro pas es valido en la Pennsula e islas Baleares y no se paga en canarias , Ceuta y melilla. 5.2. REGMENES DE APLICACIN DEL IVA Actividades profesionales exentas de IVA: La prestacion de servicios de hospitalizacion o asistencia sanitaria. La asistencia a personas fsicas por profesionales medicos o sanitarios Las entregas de sangre, plasma y otros elementos del cuerpo humano Los servicios de odontologos, estomatologos, mecanicos dentistas y protesicos dentales Las entregas de bienes y prestaciones de servicios realizados por la Seguridad Social En el trabajo que se realiza en las consultas de profesionales sanitarios no se repercute el IVA a los clientes. 3. Los pagos que hacemos a nuestros proveedores s vendran con un determinado tipo de IVA. 3.3. Reactivos o productos qumicos vendran con un 8 % de IVA. 3.4. Un mueble, este vendra con un IVA del 18 %. TIPOS DE IVA GENERAL 18 % Prestacion de servicios de abogados y economistas, ropa, calzado, juguetes, automoviles. REDUCIDO 8 % Alimentos, excepto bebidas alcoholicas, aguas de consumo humano y animal, las viviendas y la hostelera SPER REDUCIDO 4 %

6. GESTIN DE STOCKS. VALORACIN DE EXISTENCIAS E INVENTARIOS Relacin exhaustiva de todos los productos que se necesita tener en un almacen para su uso o consumo, para cubrir necesidades y que no se produzca un deficit de stock o de almacen.El metodo recomendado es el precio medio ponderado UNA ADECUADA GESTIN DE STOCKS: Servicio de calidad, con el mnimo coste posible Para conseguir un equilibrio entre estos dos puntos se tendran en cuenta dos aspectos basicos ESPACIO Y CAPACIDAD ECONOMICA+QUE ARTICULOS DEBEN ALMACENARSE Y EN QUE CANTIDAD 6.1. TIPOS Y CANTIDAD DE ARTCULOS ALMACENABLES Debemos conocer: Cuales son los artculos que mas se consumen Artculos que tienen escaso consumo Debemos almacenar razonablemente en funcion de las unidades de uso El tiempo que nuestro proveedor tarda en suministrarlo Con que periodos de tiempo ha de realizarse los pedidos. Para estudiar el consumo de productos de un hospital: listado de consumos de los productos segun su rango ABC. listado de artculos consumidos en cada GFH. Conceptos importantes: stocks de seguridad, el horizonte de compra, el stock maximo, el punto de pedido y el lote economico.

STOCKS DE SEGURIDAD Cierta cantidad del producto que no se consume y que se guarda, pero teniendo en cuenta siempre la fecha de caducidad = 30 % mas de las unidades que conocemos que se consumen siempre teniendo en cuenta el periodo que tardan en suministrarnos RUPTURA DEL STOCK Quedarnos sin ese producto GESTIN DE STOCK Analizara el porcentaje necesario en cada artculo siempre ponderando las unidades que conocemos estadsticamente que se consumen y el periodo de entrega de la mercanca HORIZONTE DE COMPRA: numero de meses que deben transcurrir entre las compras.se debe conocer la capacidad del almacen. Hay que tener en cuenta los precios. Stock mximo = stock de seguridad + horizonte de compra Se define como la maxima cantidad que podemos tener almacenada de un artculo.Se obtiene sumando el stock de seguridad y el horizonte de compra PUNTO DE PEDIDOConsiste en el calculo del nuevo pedido. Hay que conocer las unidades que se consumen y la reserva de cada producto. Cada uno de los artculos almacenados tendra un punto de pedido diferente. LOTE ECONMICO Es el coste mnimo de la realizacion del pedido Valorar el coste de envo y almacenamiento 7. MTODOS DE VALORACIN DE EXISTENCIAS Las existencias del almacen de una empresa se valoran, segun el plan general contable, al precio de adquisicin o al coste de produccin reflejado en la factura del proveedor El calculo del coste de produccion es otra de las funciones directas de la gestio n de stock

COSTE DE PRODUCCIN Gastos de entrada y almacenaje El pago del porte Seguro del transporte Aranceles aduaneros Energa necesaria Gastos de mantenimiento almacn (limpieza del edificio,

Precio de adquisicin

Sueldos y del personal

PRECIO MEDIO PONDERADO

MTODOS DE VALORACIN DE EXISTENCIAS

LIFO

FIFO

MTODOS DE VALORACIN DE EXISTENCIAS: PMP, FIFO y LIFO Consiste en valorar las existencias o cantidades que de un determinado artculo hay en un almacen, teniendo en cuenta los precios de adquisicin

EJEMPLO: Supongamos que en el almacen tenemos 200 gasas absorbentes a 1 , 300 a 1,3 y 400 a 1,4 . El PMP sera

FIFO: FIRST IN FIRST OUT (PRIMERA ENTRADA, PRIMERA SALIDA) Consiste en valorar las existencias finales a los precios mas recientes.Los artculos salen del almacen por orden de entrada, es decir, primero los mas antiguos y al precio al que entraron EJEMPLO: Supongamos que compramos el da 7 de agosto de 2004, 50 unidades de un artculo a 24 y el da 14 de agosto de ese mismo ano, 50 unidades a 26 , de los cuales se han consumido 25. Tenemos de existencias: 0 + 50 25 = 75; 50 25 = 25; 25 x 24 = 600 y 50 x 26= 1.300 Total = 600 + 1.300 = 1.900 MTODO LIFO. LAST IN, LAST OUT (LTIMA ENTRADA, PRIMERA SALIDA) Se diferencia del metodo anterior en que los artculos salen del almacen, pero primero los ultimos que entraron y al precio que costaron. EJEMPLO Siguiendo con el ejemplo anterior, tendremos 50 x 24 = 1.200 y 25 x26 = 650 Total = 1.200 + 650 = 1.850Todos estos calculos se automatizan mediante programas informaticos de control y gestion de almacen 8. FICHAS DE ALMACN. CONFECCIN Y DESARROLLO FICHAS DE ALMACN NMERO DE UNIDADES ENTRANTES, fecha, procedencia y su importe de adquisicion. NMERO DE UNIDADES SALIENTES, destino, fecha de salida y el importe de valoracion que apliquemos en cada caso dependiendo del metodo de valoracion elegido NMERO DE UNIDADES QUE EXISTEN EN EL ALMACN despues de las diferentes entradas y salidas y su valoracion final, lo que se llama existencia, remanente o saldo.

 2.

Con las fichas de almacen que nos proporciona el sistema informatico podremos controlar si la existencia en almacen que refleja nuestro sistema se corresponde con la realidad fsica de lo almacenado en aras del principio exigido por el plan general contable de imagen fiel. Ademas servira para controlar estadsticamente las entradas totales en un determinado periodo de tiempo de un artculo, su precio medio de adquisicion y toda la informacion necesaria para gestionar el stock correctamente.

8. INVENTARIOS. CLASIFICACIN Y ELABORACIN Listado de los bienes tangibles que posee una empresa clasificados de manera que nos permita encontrarlos y valorarlos de una forma rapida y eficaz..Los objetivos son Controlar las salidas y los ingresos de las mercancas existentes en las empresas. Estimacion de los gastos o ganancias obtenidos. Controlar todo lo relacionado con el producto, como la satisfaccion en la demanda, el mantenimiento de un adecuado nivel de stock, etc. 8.1. CLASIFICACION PARA EL INVENTARIO.

Atendiendo a las caractersticas fsicas CLASIFICACIN DEL MATERIAL SANITARIO Respecto al producto del que formen parte Atendiendo a su utilidad

Siguiendo el ejemplo de la ficha de almacen, los distintos artculos del almacen llevan codigos distintos, lo que facilita las tareas de almacenamiento, los pedidos y la realizacion del inventario. MTODOS PARA CODIFICAR LOS ARTCULOS Alfabtico: clasificarlos por orden alfabetico. Metodo valido para los almacenes pequenos, ya que puede ocurrir que artculos o materiales que no tienen nada que ver entre ellos lleguen a quedar proximos entre s

Mnemotcnico: metodo similar al alfabetico clasifica un artculo con el nombre de su inicial o la palabra que nos la recuerde. Una variante consiste en utilizar dos letras: la primera indica la pertenencia del material a un determinado grupo de productos y la segunda es la inicial de su nombre. Alfanumrico. Se trata de asignar a cada letra del alfabeto un numero de grupo (a la A el 1, a la B el 2, etc.). Los materiales se colocan en el grupo que les corresponda segun la letra inicial de su nombre, y ya dentro del grupo reciben aleatoriamente otro numero. Una adaptacion de este metodo puede ser la de asignar series de productos con centenas (100, 200, etc.) y dentro de cada serie clasificarlos por la inicial de su nombre. Decimal. Consiste en clasificar las materias en diez grupos y dentro de cada uno en diez subgrupos; haciendose tantas subdivisiones como sean necesarias. 8.2.PROCEDIMIENTO PARA INVENTARIAR. Los procedimientos van a ser: ordenar racionalmente los articulos. describir los productos,sus caracteristicas fisicas y de mercado. elegir las unidades de medida empleadas:kilogramos,litro,metro, etc... evitar duplicidades en el recuento limpiar brevemente el almacen,retirando envases vacios,rellenando,etc. contar y buscar pacientemente los materiales anotar todo lo necesario.

Roturas

Contingencias en la realizacin Mermas o del inventario caducidad de los artculos Prdidas o robos

INVENTARIAR: En las epocas de menor actividad, cierre del ejercicio contable, almacenes pequenos mtodo cclico, que consiste en verificarlo cada da, semana o mes Actualmente, el ordenador es una valiossima herramienta y es necesario para hacer este tipo de trabajoSe anota al mismo tiempo en una hoja o libreta lo que se va haciendo y despues se pasa al ordenador teniendo sumo cuidado

PARTE 3: LA UNIDAD DE DIETTICA

1.- La Unidad de Diettica Hospitalaria 2.- Personal de la Unidad de Diettica. Ejemplo de documentos utilizados en la Unidad de Diettica El creciente inters que han despertado, entre los profesionales sanitarios, los estudios nutricionales realizados en pacientes hospitalizados, en los que se pona de manifiesto que la estancia en el centro sanitario no haba contribuido a mejorar su estado nutricional, incluso en muchas ocasiones este haba empeorado ostensiblemente, con los consiguientes efectos negativos sobre la recuperacin de estos pacientes, especialmente importante en los tratamiento quirrgicos. Por ello la mayor parte de los hospitales dispone de una Unidad de Diettica, cuyos objetivos fundamentales son contribuir a mejorar el estado nutricional de los pacientes e impedir que se produzcan situaciones de malnutricin durante su estancia hospitalaria. Adems debe contribuir a conseguir un elevado grado de satisfaccin en los pacientes y aplicar criterios cientficos a las pautas dietticas, tanto en nutricin oral, como enteral y parenteral. Este servicio de Diettica hospitalaria debe cumplir varias funciones: Asistenciales Valoracin del estado nutricional de los pacientes hospitalizados, y prescripcin y seguimiento de las dietas ms adecuadas a sus patologas. Planificacin de la dieta basal, con mens opcionales, en colaboracin con el servicio de hostelera del hospital. Creacin y gestin de cdigos de dietas, que respondan a criterios cientficos, econmicos, culturales, etc. de la poblacin atendida. Control de la recepcin, almacenamiento, elaboracin y distribucin de los alimentos, en colaboracin con los servicios administrativos del hospital. Con objeto de prevenir toxiinfecciones alimentarias. Planificacin de las dietas de nutricin parenteral junto con el servicio de Farmacia hospitalaria. Seleccin de las mezclas de nutricin enteral. Prescripcin, control y seguimiento de los pacientes que necesiten alimentacin artificial. Elaboracin de los protocolos de nutricin artificial. Autorizacin de los cambios necesarios en cualquier tipo de dieta.

Docentes Esta unidad debe contribuir a la formacin del personal sanitario, como mdicos pre y postgraduados, personal de enfermera y personal de hostelera del propio hospital. Investigacin Debe participar en campaas de Salud Pblica, educacin sanitaria, estudios epidemiolgicos, investigacin clnica y experimental. Funciones administrativas Elaborar planes anuales, prestando asesoramiento tcnico a la direccin del hospital, realizando la coordinacin de los servicios implicados, evaluacin de la calidad prestada, etc. 1. PERSONAL DE LA UNIDAD DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA Sera conveniente que esta unidad contase con una dotacin suficiente de personal, para garantizar un nivel adecuado de calidad en la prestacin sanitaria realizada. Al menos debe contar con los siguientes profesionales: Mdicos: como mnimo uno por cada 400 camas. Su misin debe consistir en planificar las dietas, confeccionar los protocolos de nutricin artificial, realizar la prescripcin y seguimiento de este tipo de nutricin, llevar a cabo el

diagnstico y tratamiento de patalogas con participacin nutricional (estados de desnutricin, obesidad, hiperlipemias, hipertensin, diabetes, trastornos del comportamiento alimentario, etc). Bromatlogos: que garanticen la calidad de los productos adquiridos, realicen el seguimiento de la elaboracin, etc. D.U.E

2. FUNCIONES DEL DIETISTA Los Tcnicos de Grado Superior en Diettica tienen como misin fundamental la nutricin oral de los pacientes. en las plantas podrn realizar las siguientes funciones: o o o o o o o o Supervisin del reparto de bandejas. Recogida de parmetros para llevar a cabo la valoracin del estado nutricional de las personas hospitalizadas, y los factores necesarios para el clculo de requerimientos. Colaboracin en la educacin nutricional que se planifica en la Unidad de Diettica. Entrega de la dieta al alta, con la explicacin personal de esta. Realizacin de encuestas nutricionales y sobre el grado de satisfaccin de los pacientes, as como la valoracin de dichas encuestas. Elaboracin de las fichas de dietoterapia especiales. Orientacin en la utilizacin del cdigo de dietas. Apoyo a consultas externas para facilitar la dietoterapia prescrita.

O bien en la cocina del hospital donde: o Supervisarn la recepcin de los alimentos recibidos, prestando especial atencin a las caractersticas organolpticas y pesos unitarios, rechazando aquellos que no cumplan con las normas de calidad establecidas. Se ocuparn de supervisar el correcto almacenamiento de los vveres. Supervisarn la manipulacin y preparacin de los platos, las raciones especiales, la temperatura de los alimentos, horario, etc. Prestarn apoyo global a los cocineros, en la preparacin de los platos, y autorizarn cambios en los mens, siguiendo los criterios decididos en la Unidad de Diettica. Control de la preparacin de raciones especiales, informando a los cocineros de las caractersticas, tipos y cantidades de dietas a preparar, alimentos a utilizar, etc. Vigilarn la cinta de emplatado, supervisando la presentacin de las bandejas. Desde las distintas reas hospitalarias, se realiza la peticin de las dietas a la Unidad de Diettica. Esta debe recoger todas las planillas con las peticiones, realizar el recuento de las dietas solicitadas y pasar la peticin a cocina como nmero de platos o raciones. Atender y solucionar las peticiones de las plantas sobre las modificaciones o errores en las dietas.

o o

o o o

EJEMPLO DE DOCUMENTOS UTILIZADOS EN LA UNIDAD DE DIETTICA

Parte 4: organizacin de una cocina colectiva

CONTENIDOS: 1. Tipos de cocina 1.1. Segn el sistema de produccin. 1.1.1. Cadena caliente. 1.1.2. Cadena fra refrigerada. 1.1.3. Cadena fra congelada y ultracongelada. 1.1.4. Cadena de vaco. 1.2. Segn el sistema de produccin, gestin y organizacin. 1.2.1. Cocina de ensamblaje 1.2.2. Cocina 45 1.2.3. Cocina flexible 1.3. Segn la relacin entre produccin y consumicin. 1.3.1. Restauracin directa. 1.3.2. Restauracin diferida. 2. Distribucin de comidas 3. Distribucin de la cocina de cadena caliente 3.1. Zona de recepcin de mercancas. 3.2. Zona de almacenamiento. 3.2.1. Almacn de productos semiperecederos o secos. 3.2.2. Almacn de productos refrigerados. 3.2.3. Zona de preparacin. 3.2.4. Zona de coccin. 3.2.5. Zona de acabado. 3.2.6. Zona de distribucin. 3.2.7. Zona de lavado.

Los servicios de restauracin colectiva deben comprar, recibir, almacenar, preparar, cocer, acondicionar y distribuir los alimentos. Por ello, deben poseer espacios adecuados a cada una de estas operaciones, de forma que se pueda llevar a cabo el principio de marcha adelante. Significa, que las sucesivas operaciones que se deben realizar desde que se reciben los alimentos hasta que se distribuyen las comidas, deben realizarse siempre hacia delante, sin que existan cruces entre productos limpios y sucios. Este principio debe ser siempre respetado, por ello se prevern los distintos espacios de forma que la marcha adelante se haga siempre en lnea recta, con el menor nmero posible de cruces, sin retornos ni adelantamientos. Las zonas de almacenamiento y las distintas cmaras frigorficas deben estar cercanas a la zona de recepcin y de preparacin. Los embalajes, restos y basuras nunca deben cruzarse con el circuito de los alimentos, tal y como se detalla en pginas siguientes en el esquema que ilustra el principio de marcha adelante, con objeto de evitar toxiinfecciones. En general los alimentos deben estar siempre a temperaturas por encima de 65 C o por debajo de +3 C. Igualmente, nunca se deben cruzar los alimentos sucios con los limpios. El lavado de vajillas debe estar cerca de la zona de coccin y de distribucin pero de forma separada. Se deben evitar los retornos (marcha hacia atrs), especialmente desde zonas de alimentos limpios hacia reas de alimentos sucios. Se denominan circuitos los trayectos que siguen los alimentos, desperdicios, personal y utensilios limpios y sucios dentro de las instalaciones. Por ello se deben delimitar perfectamente cada uno de ellos. El sistema de marcha adelante mejora las condiciones de trabajo y contribuye a evitar accidentes, puesto que optimiza la circulacin. 1. TIPOS DE COCINA Se denomina cocina a la zona de coccin, mientras que conjunto de la cocina, significa la cocina y el resto de los anexos existentes en el servicio de alimentacin. Se pueden citar diversas clasificaciones de cocina, aunque en la prctica se mezclan varias de ellas.

1.1. SEGN EL SISTEMA DE PRODUCCIN La forma de elaboracin y conservacin posterior de los alimentos, permite clasificar las cocinas en: Cadena caliente Cadena fra refrigerada Cadena fra congelada y ultracongelada Cadena al vaco

1.1.1. CADENA CALIENTE Se mantienen los alimentos al menos a 65 C desde la coccin hasta su consumo. Son alimentos preparados y consumidos en el da, las sobras no son aprovechadas. Es el sistema que se utiliza en hospitales y centros sanitarios, comedores escolares, residencias de ancianos, reparto de comidas a domicilio y restaurantes. Este sistema permite mantener las caractersticas organolpticas de los alimentos, y llevar a cabo platos tradicionales. Aunque el acabado y presentacin de los platos no suele estar muy cuidado. Generalmente interviene el jefe de cocina, un dietista y el gestor de compras en el establecimiento del men. La gestin de personal en este tipo de cocina es difcil, ya que en las horas punta hay un alto nivel de estrs. 1.1.2. CADENA FRA REFRIGERADA En este caso, los alimentos ya cocinados son refrigerados rpidamente hasta bajar su temperatura en el centro a 10 C en menos de 2 horas, gracias a un aparato denominado abatidor o clula de enfriamiento rpido. A continuacin se conservan en cmaras fras a 3 C. Estos platos tienen una duracin de 5 das, cuando se van a servir se retermalizan hasta conseguir 65 C en menos de 1 hora. Se cocina con antelacin, y permite trabajar 5 das a la semana, respetando los das festivos de los trabajadores, lo que redunda en un ahorro de personal. Se utiliza en comedores escolares, caterings areos, ferroviarios y martimos, cocina diferida, etc. Aunque la coccin es tradicional, las recetas deben ser adecuadas a este proceso; el acabado es ms cuidado y las condiciones higinicas estn ms garantizadas. Es necesario evitar las subidas de temperatura que puedan favorecer la proliferacin de los grmenes y el enranciamiento. Por ello, la temperatura es controlada mediante termmetros adecuados en el centro del alimento. La realizacin de platos a la plancha, frituras y algunas salsas, no admiten este tipo de procesado, ya que por ejemplo, los fritos pierden su carcter crujiente y los asados a la plancha pierden su sabor. 1.1.3. CADENA FRA CONGELADA Y ULTRACONGELADA Se conservan los productos ya cocinados a temperaturas bajas durante mucho tiempo, hasta 3-4 meses. Una vez cocinados, los platos pasan de +65 C a 18 C en menos de 430 horas, en abatidores especficos, y luego permanecen a 18 C. Se deben retermalizar para su consumo en menos de 1 hora. En el caso de la ultracongelacin la temperatura baja a 40 C y se conservan a esta temperatura. Los platos deben ser transportados en vehculos frigorficos a 18 C, sin romper la cadena de fro.Este sistema es utilizado en industrias alimentarias, grandes superficies, restaurantes colectivos, etc. 1.1.4. CADENA DE VACIO Se preparan los alimentos en crudo y se introducen en bolsas, cocinndose posteriormente una vez hecho el vaco. La coccin se realiza al vapor, bien a baja o alta presin, en este ltimo caso se acortan los tiempos de coccin. Los microondas tambin permiten la coccin al vaco siempre que sean alimentos con mucha agua. Otra posibilidad para realizar la coccin es el bao Mara. Su duracin es de 21 das, deben ser conservados a +3 C, la distribucin es diferida, por lo que supone un ahorro de costes. La coccin al vaco conserva y resalta las caractersticas organolpticas, requiere menos grasa, por lo que resulta ms digerible y se conservan mejor los alimentos. Aunque los mens son ms limitados, sobre todo se utiliza en carnes y pescados en salsa. Este sistema se adapta bien a las dietas teraputicas hospitalarias, especialmente las hipocalricas.

1.2. SEGN EL SISTEMA DE PRODUCCIN, GESTIN Y ORGANIZACIN Existen algunos sistemas de elaboracin de comidas, que solamente utilizan determinados tipos de alimentos. Por ello, y dada la posibilidad de encontrar alimentos elaborados o semielaborados, los podemos clasificar en varias gamas, segn su presentacin: Primera gama: son los alimentos frescos que se presentan en bruto.

Figura II-1.- Alimentos de primera gama Segunda gama: son las conservas y semiconservas, deben llevar fecha de caducidad. Tercera gama: son los congelados y ultracongelados conservados a 18 C, como verduras, carnes y pescados. Deben llevar fecha de caducidad. Cuarta gama: incluye vegetales crudos seleccionados, limpios, desinfectados, aclarados y listos para su uso. Se envasan al vaco o en atmsfera controlada. Pueden conservarse 6 das como mximo, a temperaturas de +4 C, deben llevar fecha de caducidad. Se usan para elaboracin de ensaladas, guarniciones, etc. Quinta gama: son alimentos ya cocinados, envasados al vaco o en atmsfera controlada, se conservan unos 21 das de 0 a 4 C. Tambin pueden quedar incluidos los productos pasteurizados o esterilizados que no necesitan fro para su conservacin, y lo semielaborados deshidratados utilizados para la preparacin de salsas, cremas, helados, etc.

Atendiendo al tipo de presentacin de las materias primas utilizadas, existen diferentes tipos de cocinas: 1.2.1. COCINA DE ENSAMBLAJE Se realiza la comida a partir de materias primas semielaboradas de distintas gamas. La zona de coccin est adaptada a los diferentes tipos de presentacin de las materias primas, poseen programadores electrnicos para controlar totalmente la temperatura y los tiempos de elaboracin. 1.2.2. COCINA 45 Utilizan alimentos de 4 y 5 gama, es decir, pescados y carnes cocinadas y envasadas al vaco, como materia prima. No es necesario, por tanto, una zona de preparacin, pero la zona de acabado es mayor. 1.2.3. COCINA FLEXIBLE Son naves sin materiales fijos, los aparatos se instalan en funcin de cada tarea a realizar, ya que estas varan de unos das a otros e incluso en el mismo da. Se usa cuando la produccin es muy grande. 1.2. SEGN LA RELACIN ENTRE PRODUCCIN Y CONSUMICIN Dada la tendencia actual a comer fuera de casa, el nmero de comidas servidas en los servicios de restauracin colectiva est incrementndose. Por ello, a veces es necesario separar el momento de la elaboracin de los alimentos y su consumo, teniendo en cuenta este hecho podemos distinguir dos tipos de restauracin: 1.3.1. RESTAURACIN DIRECTA Los platos se consumen inmediatamente tras su elaboracin y cerca del lugar donde se produce. Utiliza generalmente el sistema de cadena caliente. 1.3.2. RESTAURACIN DIFERIDA Se separa totalmente la produccin de la consumicin. Los platos se realizan en una cocina central y luego se distribuyen a los distintos establecimientos donde sern consumidos. Los vehculos que los distribuyen deben ser lavados y desinfectados a diario. La cocina central elabora los platos para distintos puntos de consumo.

2. DISTRIBUCIN DE COMIDAS En cuanto al sistema de distribucin de los platos podemos distinguir varias modalidades: Servicio a mesa: los platos son llevados a la mesa de los comensales por camareros. Se utiliza en residencias de ancianos, guarderas, restaurantes. Self-service lineal: todos los platos que integran una comida estn expuestos en mostradores lineales, y los consumidores van pasando y eligiendo los distintos platos, segn sus gustos. Se utiliza este sistema en restaurantes de tipo autoservicio. Self-service en scramble: los mostradores y buffets estn en una zona donde los consumidores pueden circular libremente. Distribucin en habitaciones: es el modo utilizado en hospitales.

3. DISTRIBUCIN DE UNA COCINA DE CADENA CALIENTE Los centros sanitarios disponen de una cocina de cadena caliente provista de una cinta de emplatatado para la correcta distribucin de la comida a las habitaciones. A continuacin describiremos cada una de las reas que la componen.

ZONA DE RECEPCIN DE ALIMENTOS

ALMACN Y CMARAS

Productos secos, envasados y conservas entre 15 y 18 C. Frutas y verduras frescas entre 6 y 10 C. Frutas y verduras congeladas a 18 C. Carnes y platos precocinado a +3 C.

ZONA DE PREPARACIN

Pelado, lavado verduras.

cortado

de

Preparado y trinchado de carnes. Preparado de pescado.

ZONA DE COCCIN

ZONA DE ACABADO

ZONA DE DISTRIBUCIN Y EMPLATADO CONSUMO

3.1. ZONA DE RECEPCIN DE MERCANCAS La informtica es imprescindible para la gestin y control de existencias, especialmente en los grandes centros hospitalarios, por lo cual en la zona de recepcin debe existir un terminal de captacin de datos que permita, adems, controlar el stock y las fechas de caducidad. En esta zona se controlarn las condiciones en las que se reciben los alimentos, etiquetas, albaranes, fechas de caducidad, peso, etc. 3.2. ZONA DE ALMACENAMIENTO Son todos los locales donde se encuentran todos los productos necesarios para el funcionamiento de la cocina. Al menos debe haber: Almacn de semiperecederos. Cmara refrigerada o de fro positivo. Cmara de fro negativo o congelador..

En cualquier caso, las condiciones de higiene y limpieza de los alimentos deben ser perfectas. La ventilacin debe ser adecuada, cuidando que no se produzcan corrientes de aire desde zonas sucias hacia las zonas limpias. Los suelos sern de material antideslizante y en pendiente hacia el sumidero. 3.2.1. ALMACN DE PRODUCTOS SEMIPERECEDEROS O SECOS Donde se encuentran la harina, azcar, legumbres, patatas, conservas etc. Debe estar situado en una zona de fcil acceso desde la recepcin. Ser un lugar seco y bien ventilado, protegido de insectos, parsitos y roedores. Los tubrculos deben estar en zonas frescas y al resguardo de la luz. Los alimentos deben estar en estanteras, y no en el suelo, generalmente metlicas, ya sea de acero galvanizado y zincado, acero cromado o acero inoxidable, y en ocasiones son de plstico resistente. No son aconsejables las estanteras de madera, ya que son de ms difcil limpieza y pueden albergar polvo y parsitos. En general, debern ser de fcil limpieza y desinfeccin, sencillas de desmontar, resistentes e inoxidables. Se evitarn rincones de difcil acceso donde se pueda acumular la suciedad. Los productos ms pesados se colocarn en la parte inferior, pero nunca directamente en el suelo, sino sobre plataformas o carros. No se deben situar artculos recientes sobre otros ms antiguos.

Figura II.2.- Estanteras metlicas utilizadas en el almacn de productos semiperecederos Nunca se almacenarn juntos los productos de limpieza con los alimentos La temperatura ser en torno a los 19 C y la humedad alrededor del 65%. Esta zona deber disponer de termmetro para un correcto control de temperatura. 3.2.2. ALMACN DE PRODUCTOS REFRIGERADOS Y CONGELADOS Debe contar con: Armarios refrigerados: si la cantidad de alimentos a almacenar es pequea. Cmaras refrigeradas: cuando la cantidad de alimentos es mayor.

Esta zona debe encontrarse prxima al rea de recepcin y de preparacin. La temperatura se situar entre 0 y +4 C si son refrigerados y entre 18 C y 20 C si son congelados. Deber haber distintas cmaras para los diferentes productos,

de forma que se conservarn por separado las carnes, los pescados, las frutas y verduras, y los lcteos y huevos; con objeto de evitar la transmisin de olores. Se debe disponer de termmetro e higrmetro ( que cuantifica la humedad). Las puertas de las cmaras deben tener sistemas de apertura interior manual, para evitar accidentes en los que el personal quede confinado en su interior. Las cmaras de carnes, aves, pescados y mariscos estarn a +3 C, las de frutas y verduras a +7 C, los lcteos y huevos entre +3 y +7 C. Si la cantidad de congelados que se usan es grande, se debe contar con cmaras de fro negativo para cada tipo de producto, igual que en el caso de los productos refrigerados en cmaras de fro positivo. En este caso, su temperatura ser de 18 C. Estas cmaras sirven para mantener congelados los productos que son adquiridos de esta forma, evitando as que se pierda la cadena de fro, pero no son adecuadas para congelarlos. Para controlar la temperatura de las cmaras frigorficas se utiliza el termgrafo que registra de forma permanente la temperatura en el interior, y cuando rebasa un lmite establecido se dispara la alarma. En algunos casos, las cmaras estn controlados por ordenador, pudiendo planificarse su funcionamiento a lo largo del da, o incluso de la semana. Algunas empresas disponen de sensores de temperatura en cada una de las fases de elaboracin de los alimentos, lo que permite controlar el proceso, incluso durante el transporte. 3.3.3. ZONA DE PREPARACIN Debe estar cerca de la zona de basuras, de almacenamiento y de coccin. Siempre se debe respetar el principio de marcha adelante, y evitar cruces entre los alimentos sucios y limpios.

Figura II.3.- Zona de preparacin de alimentos En todas estas zonas se lavan, pelan y cortan los diferentes alimentos, por lo que en cada una de ellas se dispondr de las mquinas y utensilios necesarios (como cuchillos, tijeras, hachas, etc), lavamanos, mesas de trabajo, fregaderos, carros, etc. Los lavamanos sern con accionamiento no manual, generalmente se accionan mediante una clula elctrica o un pedal, y estarn provistos de toallas de un solo uso o papel de secado, pero nunca de paos de cocina.

Figura II.4.- Lavamanos de acero inoxidable accionado mediante pedal. Posee diferentes zonas: Zona de preparacin de carnes: donde se encontrar la mquina picadora, diversos utensilios necesarios en esta zona y carros. Zona de preparacin de pescados: donde se halla la cortadora de pescado congelado. Zona de preparacin de verduras y frutas: poseer el siguiente equipamiento: Peladora de tubrculos: como patatas zanahorias, etc, quita la piel por abrasin. Son capaces de pelar de 200 a 600 Kg / hora. Necesitan toma de agua y luz.

Mquina lavaverduras: eliminan todas las partculas y parte de la carga bacteriana. Llevan una secadora centrifugadora, es posible lavar de 4 a 10 Kg de verdura y hasta 20 Kg. de tubrculos en cada carga. En una hora pueden lavar hasta 220 Kg de tubrculos y 50 Kg de verdura. Escurridora de verduras: logra su objetivo mediante centrifugacin. Robot cortaverduras: cortan, rallan, hacen lonchas de verduras y frutas. 3.3.4. ZONA DE COCCIN Precisa de aparatos adaptados al tipo de cocina instalada (cadena caliente, fra, etc). En los servicios que sirven un elevado nmero de comidas, suele haber varias zonas para las distintas actividades. A esta rea llegan los alimentos ya preparados previamente. En ella deben instaurarse tiempos y temperaturas de coccin, ingredientes del plato, cantidades o gramajes, etc. Es la zona de mayor actividad. En los grandes servicios, la coccin se lleva a cabo con gran precisin, gracias a fichas tcnicas que sistematizan el proceso. Estas fichas de produccin permiten realizar siempre un mismo plato en iguales condiciones y con el mismo resultado, establecindose un estndar de calidad. Son recetas de cocina en la que aparecen los ingredientes, por orden de uso, los gramajes de cada uno, y la forma de elaboracin del plato, as como los equipos que se utilizan, la temperatura y tiempo de coccin. Incluye tambin el precio del plato, la valoracin nutricional y una fotografa del plato ya terminado. La disposicin de los aparatos puede ser en forma lineal, es decir, con todos las mquinas dispuestas en una lnea, generalmente se adopta esta distribucin en cocinas pequeas. O bien en L o en U, aunque esta ltima entorpece el principio de marcha adelante. La disposicin en paralelo es muy adecuada en cocinas grandes, los aparatos de vapor estarn en un lado y en el otro los de asar, planchas, freidoras, etc. Es til en hospitales. La distribucin dorsal (espalda con espalda de los aparatos) es utilizada en grandes instalaciones. Equipos de coccin Cocina: integra casi todos los tipos de coccin, es til en establecimientos pequeos, posee fuegos o placas vitrocermicas y horno. Horno clsico: cuecen por radiacin, es especialmente til en asados y repostera. Horno de conveccin: posee un ventilador que pone en circulacin el aire caliente, por ello la coccin es ms rpida que en los hornos convencionales, y con temperaturas algo ms bajas. Algunos pueden poner en circulacin agua vaporizada descalcificada para evitar la desecacin del alimento. No mezcla sabores ni olores de los alimentos hechos a la vez. Es til para gratinar, asar, retermalizar congelados y refrigerados, guisos a la parrilla, fritos y en pastelera.

Figura II.5.- Horno mixto Hornos a vapor: producen vapor sin presin. Sirve como sustituto de la ebullicin en olla, ahorra energa y se produce una menor prdida de los alimentos. Conserva mejor las caractersticas organolpticas de los alimentos y su valor nutritivo. Aunque la coccin dura ms. Hornos mixtos: producen simultneamente aire caliente, seco y vapor. Con ello se acorta el tiempo de coccin y el manipulado. Es til para asados, estofados, carne en salsa, etc. Horno de coccin lenta: Utiliza temperaturas bajas, con ello se consigue mejorar el sabor y las carnes se hacen ms tiernas. Microondas: sirven para descongelar, retermalizar y precocinar, pero no es muy adecuado para la coccin, ya que en el centro del alimento no alcanza la suficiente temperatura como para destruir los grmenes.

Plancha: el foco de calor puede ser de carbn, lea, piedras refractarias, resistencias elctricas, etc. El material con el que estn hechas las planchas repercute en el acabado final del plato, pueden ser acero, roca volcnica, porcelana, cermica, etc. Salamandra: sirve para gratinar de forma uniforme, el calor se encuentra en la parte superior. Salteadora o basculante: es una cubeta de 20-25 cm de profundidad, con tapadera, pueden ser fijas, basculantes o bien automticas. Son de acero inoxidable, se usan para saltear, frer y estofar. Poseen termstato para regular la temperatura. La cubeta bascula para favorecer el vaciado. Pueden ser elctricas o de gas. Freidora: permite la coccin en aceite, debe ser de acero inoxidable y con ngulos redondeados para facilitar la limpieza. Son imprescindibles en las cocinas colectivas. El aceite ms idneo para la fritura es el de oliva, ya que soporta bien las altas temperaturas, no se deben mezclar distintos tipos de aceite.

Figura II.6.- Diferentes tipos de freidoras Marmita: es una cubeta profunda con los bordes redondeados y provista de tapadera. Son de acero inoxidable o aluminio, fijas o basculantes para facilitar el vaciado; En cuanto al sistema de coccin pueden ser a presin, con foco de calor directo o indirecto (bao Mara). Se utiliza para hervidos, estofados, salsas y en general para todos los platos que se realizan habitualmente en cacerolas o en ollas. La marmita Cleveland consiste en una cubeta hemisfrica con doble cmara, donde se trabaja a presin, alcanzando temperaturas de coccin de forma ms rpida que las marmitas tradicionales. Posee un brazo agitador para mezclar de manera uniforme. Algunas poseen un sistema que pone en circulacin agua helada en la doble cmara para conseguir bajar la temperatura rpidamente. Su coste es elevado, pero el rendimiento es muy satisfactorio. 3.3.5. ZONA DE ACABADO Es el lugar donde se decora y acaba el plato. Esta zona est cerca del rea de distribucin. Si se trabaja en cadena fra, en la zona de acabado debe haber un abatidor de temperatura, donde se hace descender rpidamente la temperatura del plato.

Figura II.7.- Zona de acabado de los platos Estos aparatos son armarios frigorficos, donde se colocan los alimentos en bandejas o carros, cuando se alcanza la temperatura deseada el aparato dispone de alarma para avisar, el tiempo que dura el proceso debe ser inferior a dos horas. Los abatidores de temperatura, consiguen hacer descender la temperatura mediante dos sistemas:

Fro mecnico: es el sistema tradicional, basado en el uso de un fluido frigorfico que circula por un circuito cerrado, sin ningn contacto con los alimentos. Fro criognico: se utiliza un fluido criognico que es rociado directamente sobre los alimentos, se suele usar nitrgeno lquido (N2) y dixido de carbono (CO2). El nitrgeno es un gas inerte que se encuentra en gran proporcin en el aire (79%), de donde se extrae, almacenndose en forma lquida a una temperatura de 196 C, cuando se pulveriza sobre los alimentos pasa a gas, al extraer el calor del alimento, quedando este congelado. Puede producir congelaciones en el personal que lo manipula o incluso asfixia en zonas poco ventiladas. El anhdrido carbnico, es un gas incoloro e inodoro, poco reactivo y no inflamable, se almacena en forma lquida a 20 C.

Si la conservacin es mediante el vaco, en esta zona es donde se ubicar la mquina de vaco.

Figura II.8.- Aparato de vaco. Zona de retermalizacin En la zona de acabado puede existir un rea donde se calientan a 65 C los alimentos ya preparados, que previamente haban sido conservados entre +3 y 18 C. Este incremento de temperatura se puede conseguir por diferentes mtodos: hornos microondas, baos Mara, hornos mixtos, etc.

Figura II.9.- Bao Mara. 3.3.6. ZONA DE DISTRIBUCIN La distribucin de los platos puede ser de diferentes formas: Directa: es la forma tradicional, los platos son consumidos inmediatamente despus de su elaboracin y cerca de la zona donde se han realizado. Diferida: es necesario el transporte a los puntos de consumo, los platos son distribuidos en bandejas o contenedores. La distribucin en bandejas requiere una cinta de emplatado. Posteriormente las bandejas se colocan en carros para su distribucin. Los contenedores son recipientes normalizados, que pueden ser preparados en la misma zona de coccin y acabado. Es posible la distribucin a domicilio mediante contenedores isotermos. Vending: este sistema se est incrementando en la actualidad, se trata de la distribucin de comidas y bebidas mediante la instalacin de mquinas expendedoras, donde el consumidor elige su propio men y luego lo retermaliza en un horno microondas. Este sistema permite prestar el servicio en espacios reducidos, sin poseer cocina ni personal.

En los centros hospitalarios la distribucin se realiza mediante bandejas isotrmicas para mantener los alimentos calientes. Se utiliza la cinta de emplatado, que es un transportador mecnico provisto de cinta. A un lado se colocan los baos Mara con los platos calientes y al otro las comidas fras (fruta, ensaladas, pan, bebidas). Se necesitan varias personas de apoyo en diferentes puntos del recorrido. Una persona al principio coloca la bandeja, mantel, cubierto y la tarjeta de identificacin donde figura el tipo de dieta y el men elegido por el paciente. Para facilitar la tarea de supervisin por parte del dietista, es til que las tarjetas sean de distintos colores segn la dieta. El dietista se coloca al final de la cinta de emplatado para controlar que el contenido de la bandeja corresponde a la prescripcin que figura en la ficha. Las bandejas suelen ser compartimentadas e isotermas, pueden ser introducidas en el lavavajillas, poseen una tapa aislante que permite su apilamiento. Los alimentos muy calientes o muy fros son colocados en platos de porcelana calentados o enfriados con antelacin. Una vez tapadas las bandejas, se colocan en los carros para su distribucin por las habitaciones.

CARROS

POSTRE

TAPAS TRMICAS

TURMIX

ENSALADAS

2 PLATO

CINTA

2 PLATO

DE 1 PLATO EMPLATADO 1 PLATO

PAN CUBIERTOS
Figura II.10

PLATOS BASES

3.3.7. ZONA DE LAVADO La limpieza de los utensilios y vajilla se realiza en varias etapas: o o o o o o o o Llegada del material sucio. Organizacin del material. Eliminacin de residuos alimentarios. Prelavado Lavado Aclarado Escurrido Almacenamiento y salida de material limpio

En esta rea existen varias zonas. Zona de lavado de batera o plonge: Donde se lavan todos los utensilios de cocina, cacerolas, cuchillos, etc. En esta zona debe haber varios fregaderos con manguera a presin para favorecer la eliminacin de residuos, uno para lavado, otro para aclarado y otro para desinfeccin. La desinfeccin se puede realizar mediante recalentamiento a 85 C o bien sumergiendo los utensilios en una solucin desinfectante y posteriormente se procede a su aclarado. Existen lavacacerolas automticos, especialmente tiles en grandes hospitales. Zona de lavado de vajilla: debe contar con una mesa de preparacin para el lavado, un fregadero para eliminar los residuos de alimentos, un lavavajillas y una mesa de vajilla limpia. Zona de basuras: los residuos que se generan en un servicio de restauracin colectiva, nunca deben mezclarse con el circuito de los alimentos limpios, ya que cualquier cruce entre ambos circuitos puede dar lugar a contaminacin alimentaria. Por ello, esta zona debe estar separada del resto. Los cubos de basura deben abrirse de forma no manual, mediante pedal, dispondrn de bolsa de plstico desechable, y sern lavados y desinfectados con frecuencia. En algunos casos ser necesaria una mquina compactadora para reducir el volumen los embalajes de cartn y plstico.

Figura II.11. Carros utilizados para la vajilla limpia.

5 prevenciones de accidentes de laboratorio

CONTENIDOS 1. Organizacin y recomendaciones generales para el trabajo en el laboratorio. 1.1.Organizacin del trabajo. 1.2.Hbitos personales. 1.3 Hbitos de trabajo. 1.4. Identificacin. 1.5.Trasvase. 1.6. Productos y reacciones qumicas peligrosos. 1.7.Eliminacin de residuos. 1.8. Medidas de proteccin. 1.9.Material de vidrio. Actuacin en caso de accidentes. 2.1. Vertidos. 2.2. Salpicaduras. 2.3. Ingestin. 2.4. Incendio.

2.

3.

Almacn de productos qumicos. 3.1.Caractersticas de las instalaciones. 4. Trabajo con muestras biolgicas. 4.1. Medidas de prevencin. 5. Trabajo con productos cancergenos, mutgenos y teratgenos. 5.1. Medidas de prevencin. 6. Trabajo con radioistopos. 6.1. Medidas de prevencin. 1. ORGANIZACIN Y RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRABAJO EN EL LABORATORIO (1) En un laboratorio el producto suele ser peligroso per se, y el proceso a seguir es usualmente una reaccin qumica o un cambio fisicoqumico con sus exigencias de aportes energticos o bien sus liberaciones de energa. Por otra parte, el material bsico de utilizacin es el vidrio, cuyas propiedades mecnicas no favorecen la seguridad. Esta situacin conduce necesariamente a una atencin especial por parte del trabajador del laboratorio, que podra concretarse en una serie de precauciones que deben mantenerse permanentemente durante el trabajo. Estas precauciones pueden concretarse especficamente para cada laboratorio en funcin de su actividad e instalaciones, considerando minuciosamente los posibles incidentes que pueden ocurrir en el desarrollo de las diferentes tcnicas. En lneas generales, sin embargo, es posible detallar algunas precauciones o medidas, que como se ver a continuacin, tienden a crear una determinada actitud en el personal. No una actitud de temor frente a los riesgos, pero s de prudencia que es, tras los mtodos de control, el mejor recurso preventivo que puede ponerse en juego. 1.1. ORGANIZACIN DEL TRABAJO El trabajo en el laboratorio, an en el de investigacin, con personal no fijo, estudiantes, tesinandos, doctorandos, investigadores etc., debe estar debidamente jerarquizado, con unas cadenas de responsabilidad claramente definidas. El comit o la persona encargada de la seguridad, la salud y las condiciones de trabajo debe velar por la permanente mejora de stas, juntamente con el mximo responsable del laboratorio, a su vez, mximo responsable de la salud de las personas que trabajan en l. La organizacin del trabajo en el laboratorio debe permitir que cualquier alteracin (trabajo fuera de horas, por la noche, aparatos fuera de servicio, anomalas en el suministro de agua y energa, etc.) sea conocida por todos y permita as la adopcin de las medidas oportunas desde el punto de vista de la seguridad (evitar que se trabaje solo, prevenir los cortes de agua y luz, ...). Otros aspectos, como el control de stocks, el adecuado etiquetaje e identificacin de reactivos, la sealizacin y el mantenimiento adecuado de las prendas de proteccin personal, extintores, duchas y lavaojos, el orden y limpieza en el laboratorio y en el almacn de reactivos, la formacin de socorristas, actuacin en emergencias, etc. son una serie de actividades que slo tendrn lugar con garantas si existe una buena organizacin y jerarquizacin en el laboratorio.
1

Recomendaciones tomadas del manual de Seguridad y condiciones de trabajo en el laboratorio, publicado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

Aspectos puntuales relacionados con la organizacin del laboratorio que deben ser tenidos en cuenta son los siguientes:

La organizacin de laboratorio (distribucin de superficies, instalacin de aparatos, procedimientos de trabajo, instalacin de gases, etc.) debe, ser estudiada a fondo y procurar que sea adecuada para el mantenimiento de un buen nivel preventivo. No debe trabajar nunca una persona sola en el laboratorio y muy especialmente en el caso de realizarlo fuera de horas habituales, por la noche o en operaciones con riesgo. Cuando se realicen operaciones con riesgo, las personas que no intervengan en ellas deben estar perfectamente informadas de las mismas. Se debe trabajar, siempre que sea posible y lgico, en las vitrinas. En stas debe comprobarse peridicamente el funcionamiento del ventilador, su estado general, el cumplimiento de los caudales mnimos de aspiracin, que no se transformen en almacn de productos, etc.

Figura I.1.- Cabina de flujo laminar Tambin debe comprobarse la ventilacin general del laboratorio (trabajo en depresin, renovacin suficiente, etc.). Debe revisarse peridicamente la instalacin de gases. Esta debe ajustarse al mximo a las necesidades del laboratorio (ni ms tomas de las necesarias, ni menos, para evitar conexiones mltiples). Deben efectuarse a menudo inventarios del almacn para controlar el stock de reactivos y su envejecimiento. Los reactivos almacenados en el laboratorio deben preservarse del sol, no guardarse en estanteras altas, cuidar su etiquetado, mantenerlos en las cantidades imprescindibles, etc. Nunca debe estar permitido fumar ni comer en el laboratorio. No deben emplearse refrigeradores, domsticos si no han sido modificados para reducir el riesgo de chispas. Debe regularse adecuadamente la eliminacin de residuos. Tener especial cuidado en no eliminar por el desage, aunque sea en pequeas cantidades, productos tales como los que reaccionan violentamente con el agua, muy txicos (incluyendo metales pesados), inflamables, pestilentes, lacrimgenos, no biodegradables y cancergenos.

1.2. HBITOS PERSONALES Con respecto a los hbitos personales del trabajador, entendiendo por tales los inherentes a su comportamiento al margen de los que haya desarrollado para el trabajo, han de observarse las siguientes precauciones:

Mantener en todo momento las batas y vestidos abrochados. No abandonar objetos personales en mesas de trabajo o poyatas. No ingerir alimentos en el laboratorio. No guardar alimentos ni bebidas en los frigorficos del laboratorio. No fumar en el laboratorio. Lavarse las manos antes de abandonar el laboratorio. Llevar recogidos los cabellos. No llevar pulseras, colgantes o mangas anchas que pudieran engancharse en los montajes.

1.3. HBITOS DE TRABAJO Por lo que respecta a los hbitos adquiridos en la poca de formacin, o bien a lo largo de los aos de trabajo en el laboratorio, deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes:

No llenar los tubos de ensayo ms de dos o tres centmetros. Calentar los tubos de ensayo de lado y utilizando pinzas. Utilizar en todo momento gradillas y soportes. Tomar los tubos de ensayo con los dedos, nunca con la mano. No llevar tubos de ensayo ni productos en los bolsillos de las batas. Oler, caso de que se crea conveniente, las sustancias con cuidado. No tocar con las manos ni probar los productos qumicos. No efectuar pipeteos con la boca. No trabajar separado de la mesa o la poyata. Para el encendido de mecheros, utilizar encendedores piezoelctricos largos; no emplear cerillas ni encendedores de bolsillo. Asegurarse del enfriamiento de los materiales antes de aplicar directamente las manos para cogerlos. Utilizar la vitrina siempre que sea posible. Al terminar el trabajo, asegurarse de la desconexin de aparatos, agua, gases, etc. Al finalizar una tarea u operacin, recoger materiales, reactivos, equipos, etc., evitando las acumulaciones innecesaras. Emplear y almacenar sustancias inflamables en las cantidades imprescindibles.

1.4. IDENTIFICACIN En cuanto a la identificacin de los productos qumicos y sus riesgos, es aconsejable:

Comprobar el adecuado etiquetaje de recipientes y botellas. Etiquetar debidamente las soluciones preparadas en el laboratorio. No reutilizar envases para otros productos sin quitar la etiqueta original. No sobreponer etiquetas.

1.5. TRASVASE En lo referente a operaciones de trasvase, debe tenerse en cuenta:

Trasvasar, siempre que sea posible cantidades pequeas de lquidos. En caso contrario, emplear una zona especfica para ello. Efectuar los trasvases de sustancias inflamables lejos de focos de calor. Efectuar los trasvases de sustancias, txicas, irritantes y corrosivas con las prendas de proteccin adecuadas a los riesgos del producto. Evitar que ocurran vertidos empleando para el trasvase embudos, dosificadores o sifones.

1.6. PRODUCTOS Y REACCIONES QUMICAS PELIGROSAS Cuando se manejan compuestos qumicos peligrosos o reacciones peligrosas es recomendable tener en cuenta las recomendaciones siguientes:

Conocer la reactividad de los productos o la reaccin. Asegurarse de disponer del material adecuado. Instalar el montaje experimental en una vitrina cerrada o en una mesa entre pantallas mviles. Utilizar la cantidad mnima de reactivos.

Llevar prendas y accesorios de proteccin individual. Tener uno o varios extintores al alcance de la mano (agua pulverizada, dixido de carbono, compuesto halogenado, polvo, segn el caso). Prevenir a todo el personal del laboratorio, as como al responsable de seguridad.

1.7. ELIMINACIN DE RESIDUOS En cuanto a los residuos caractersticos del laboratorio qumico, hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Debe disponerse de informacin e instrucciones para la eliminacin de residuos en el laboratorio. Siempre hay que neutralizar las soluciones antes de verterlas por el desage. No guardar botellas vacas destapadas. No tirar productos ni telas o papeles impregnados en las papeleras. No acumular residuos de ningn tipo, excepto indicaciones en sentido contrario. Solicitar la retirada de los residuos inflamables. Recuperar en lo posible los metales pesados. Al verter al desage, hacerlo siempre con abundante agua. Considerar las disposiciones legales existentes a nivel local para residuos y desechos.

1.8. MEDIOS DE PROTECCIN Por lo que respecta a los equipos o medios de proteccin, como mnimo deben seguirse las siguientes pautas:

En trabajos con riesgo de incendio, estudiar el tejido de las batas a utilizar. Si se manipulan productos en polvo de marcada accin biolgica, utilizar batas sin bolsillos. Tener siempre a disposicin las gafas de seguridad. Es recomendable el uso permanente de las mismas. Conocer y ensayar el funcionamiento de equipos extintores. Utilizar los guantes adecuados para cada tarea que requiera el uso de tales prendas. Conocer la proteccin brindada por los distintos equipos de proteccin individual para las vas respiratorias. Conocer la aplicacin de los productos de primeros auxilios del botiqun y los mecanismos para recibir posibles ayudas exteriores. Sustituir los guantes de amianto por otros de fibra trmica artificial.

1.9. MATERIAL DE VIDRIO En el manejo del material de vidrio, aparte de las necesarias revisiones y sustituciones peridicas que se requieren a causa de la fatiga de los materiales, es conveniente observar las siguientes pautas:

Figura I.2.- Material de vidrio. Desechar el material que presente el ms mnimo defecto. Desechar el material que haya sufrido un golpe de cierta consistencia, aunque no se observen rajas o fracturas. Comprobar cuidadosamente la temperatura de los recipientes, conectores, etc. que hayan estado sometidos a calor, antes de aplicar las manos directamente. Abandonar las piezas defectuosas o los fragmentos de piezas rotas en contenedores especficos para el vidrio, nunca en papeleras. Revisar con atencin la mesa de trabajo cuando se hayan utilizado cubreobjetos. S el material de vidrio es lavado por personal ajeno al laboratorio instruirle adecuadamente, insistindole en la necesidad de desechar el material que sufra golpes importantes. Utilizar placas de vidrio soporte para cromatografas, con los cantos pulidos. No forzar la separacin de vasos o recipientes que hayan quedado obturados unos dentro de otros. Verificar que la calidad del vidrio responde al esfuerzo a que va a ser sometido. No forzar directamente con las manos los cierres de frascos o botellas, las llaves de paso, conectores, etc. que se hayan obturado. Caso que se deba proceder a la apertura de frascos de tapn esmerilado obturados y ampollas selladas, se proceder de la siguiente manera: o o o o o Se llevar proteccin facial. Se realizar la operacin bajo campana y con pantalla protectora. Se emplearn guantes espesos. Se llevar a cabo la apertura sobre una bandeja, o preferiblemente en un recipiente, de material compatible con el producto contenido en el frasco a abrir. En el caso de lquidos de punto de ebullicin inferior a la temperatura ambiente, se enfriar la botella antes de realizar la operacin.

2. ACTUACIN EN CASO DE INCIDENTES Se comentan brevemente a continuacin las acciones a emprender en caso de diferentes incidentes tpicos en un laboratorio. 2.1. VERTIDOS En caso de vertidos accidentales debe actuarse rpidamente para su absorcin, neutralizacin o eliminacin. Son ejemplos de pautas a seguir:

MERCURIO. Absorber con azufre, polisulfuro clcico o amalgamantes. Si se ha depositado en ranuras, se puede sellar con una laca fijadora. Tambin, si es factible, se puede aspirar empleando una pipeta Pasteur, guardando el metal recogido.

LQUIDOS INFLAMABLES: absorber con carbn activo o productos especficos. CIDOS. Neutralizar con bicarbonato o emplear productos especficos comercializados para su neutralizacin y absorcin. BASES: Emplear productos especficos comercializados para su neutralizacin y absorcin. OTROS LQUIDOS NO CORROSIVOS NI INFLAMABLES . Absorber con serrn.

2.2. SALPICADURAS En caso de salpicaduras:

EN PIEL Y OJOS: Deben lavarse con abundantsima agua (si es en los ojos, mediante un lavaojos). No intentar neutralizar. Acudir al mdico con prontitud. EN BATAS O VESTIDOS: Debe quitarse rpidamente la ropa, lavndola, o colocarse bajo la ducha, segn la magnitud de la impregnacin. S hay contacto con la piel, acudir al mdico.

2.3. INGESTIN Si ha ocurrido ingestin involuntaria de un producto qumico, deben tenerse en cuenta las siguientes indicaciones:

S es un cido, beber solucin de bicarbonato. Si es una base, beber bebidas cidas. No provocar el vmito, salvo indicacin expresa. Disponer de informacin sobre los productos que se manipulan, consultando a un servicio de informacin toxicolgica cuando sea posible. Acudir al mdico con una etiqueta del producto.

2.4. INCENDIO Finalmente, en caso de incendio deben seguirse lo ms serenamente posible las instrucciones preestablecidas. Sin embargo, son recomendables siempre acciones como las siguientes:

Dar la alarma inmediatamente. Apagar los fuegos pequeos tapndolos, sin utilizar agua. Escoger adecuadamente el tipo de extintor, recordando el modo de empleo y la duracin de la carga. S prende fuego a la ropa, utilizar la ducha o manta de seguridad. Si se evacua el laboratorio, cerrar las puertas al salir.

3. ALMACN DE PRODUCTOS QUMICOS Tradicionalmente se almacenan los productos qumicos sin tener en cuenta la peligrosidad de algunos de ellos. Actualmente se tiende a disminuir los riesgos, almacenndolos segn su peligrosidad y posibles incompatibilidades. En general, deber reducirse al mnimo el stock, se aislarn determinados productos y se separarn otros. El hecho de reducir el stock al mnimo posible exige cursar pedidos a los proveedores con mayor frecuencia. La separacin de productos se realizar entre familias de incompatibles como cidos y bases fuertes, los antioxidantes se separarn de nitratos, xidos, flor, perxidos y nitratos. El cido sulfrico se separar de celulosa, azcar, cido perclrico, permanganato potsico, cloratos, etc. Habitualmente se dedican estanteras a cada familia y se intercalan entre ellas estanteras con inertes. Las sustancias ms agresivas se situarn en los niveles ms bajos de las estanteras. Los reactivos sensibles al agua deben estar alejados de conducciones de agua y de productos inflamables. Algunas sustancias pueden peroxidarse en contacto con el aire y provocar explosiones, como el ter etlico, ter isoproplico, etc. Por ello una vez abierto el recipiente no es conveniente almacenarlo largo tiempo, adems en el envase deber figurar la fecha de recepcin y de apertura del envase. Otra medida debe ser el aislamiento y confinamiento, ya que algunos reactivos adems de separarse de otros, deben aislarse del resto como ocurre con:

Cancergenos y sustancias de toxicidad elevada, que deben estar en un armario especfico, convenientemente identificado y cerrado con llave. Estas sustancias deber ir en doble envase, que evite derrames en caso de romperse el envase original. Como ocurre con benceno, bencidina, etc. Sustancias pestilentes: se confinarn en recintos cerrados que puedan contar con extractores de gases. Se manipular con cuidado para evitar vertidos al ambiente. Reactivos inflamables: se denominan as aquellos lquidos que tienen el punto de inflamacin inferior a 38 C. Lquidos combustibles son aquellos cuyo punto de inflamacin es igual o superior a 38 C. Segn el tipo de producto inflamable, no se permite almacenar ms de una determinada cantidad, reglamentariamente establecida.

3.1. CARACTERSTICAS DE LAS INSTALACIONES Las estanteras metlicas son las ms adecuadas, dejando 1 m en los pasillos para permitir el paso del personal. Los armarios protegidos para productos inflamables debern ser resistentes al fuego, se identificar con un rtulo visible con la indicacin INFLAMABLE. Los armarios frigorficos para lquidos inflamables no deben ser los frigorficos de uso domstico, sino refrigeradores especialmente diseados. Se contar con un sistema de deteccin y extincin de incendios adecuado al tipo de materiales almacenados. Para recoger posibles vertidos, las estanteras pueden tener una inclinacin hacia el centro con una abertura. De forma que los orificios de todos los estantes verticales coincidan en la misma posicin, pudiendo recogerse el vertido en un recipiente situado en el suelo. 4. TRABAJO CON MUESTRAS BIOLGICAS Los agentes biolgicos representan el riesgo ms importante para el personal de laboratorio, ya que pueden transmitirse por diversas vas: o Respiratoria: por inhalacin de partculas. Es especialmente frecuente la produccin de aerosoles al verter lquidos, cuando caen sobre una superficie, en la apertura de recipientes, al agitar, triturar, centrifugar, etc. Estos aerosoles estn formados por gotas de distintos tamaos que pueden llegar al rbol respiratorio. Parenteral: por inoculacin accidental, escoriaciones en la piel, heridas con instrumentos punzantes, vidrios, etc. Digestiva: por ingestin, a travs de manos, alimentos, cigarrillos, objetos contaminados.... Esta va junto con la respiratoria, es la responsable de la mayor parte de las infecciones en el laboratorio. Piel y mucosas, especialmente la conjuntiva, al producirse salpicaduras.

o o o

Segn la OMS muestra biolgica, es cualquier material de origen humano o animal enviado al laboratorio con fines de diagnstico (excretas, secreciones, sangre y sus componentes, tejidos y lquidos tisulares). Las causas ms habituales de infecciones en el laboratorio son: aspiracin oral por pipetear, inoculacin accidental por jeringa, mordedura de animales, proyeccin del contenido de la jeringa y accidentes con la centrfuga, cortes o escoriaciones con vidrio contaminado, cortes con instrumentos de autopsia, salpicaduras o derrames de cultivos patgenos en el suelo, mesas de trabajo, etc. 4.1. MEDIDAS DE PREVENCIN

Se debe evitar el hacinamiento en el laboratorio, ya que es causa de accidentes, por tanto deber disponer de sitio suficiente para las personas que trabajen en l. Adems deber permanecer en perfecto orden y limpieza, para evitar contingencias. No pipetear con la boca, ya que se puede producir la ingesta de lquido infeccioso aunque se pongan tapones de algodn en el extremo de la pipeta. Se debe usar siempre un dispositivo de aspiracin mecnica. Sumergir completamente las pipetas y el resto de material contaminado en un lquido desinfectante. Las jeringas y agujas sern de un solo uso, se eliminarn sin reencapsular, directamente en un recipiente rgido, impermeable e inaccesible, para ser esterilizados o incinerados. La apertura de ampollas debe realizarse desinfectando previamente su superficie, en cabinas aisladas, utilizando algn pao o similar para evitar cortes al abrirlas.

Figura I.3.- Desinfeccin de material La centrifugacin se hace en cestillas o envases cerrados. Todas las operaciones se realizarn con guantes resistentes a los cortes. Se utilizarn cabinas de seguridad biolgica, cuando se realicen operaciones que impliquen la posibilidad de produccin de aerosoles contaminados (como centrifugacin, agitacin enrgica, etc).

Figura I.4.- Centrifugadora

Las zonas de peligro biolgico estarn convenientemente sealizadas. Figura I.5. Figura I.5.- Seal de peligro biolgico.

Las instalaciones sern de fcil limpieza y desinfeccin. El personal deber seguir estrictas normas de higiene personal, por lo que en los laboratorios habr lavabos. Cuando sea necesario se proteger la cara y ojos de salpicaduras, mediante gafas, viseras y pantallas. No obstante, se recomienda el uso de gafas de forma rutinaria. Se deben usar guantes en todos los trabajos que supongan la manipulacin de sangre, material infeccioso o animales infectados. La descontaminacin ms idnea se realizar mediante autoclave. En cuanto a la eliminacin de desechos: las agujas, jeringas, lancetas, etc, se colocarn en recipientes rgidos, se esterilizarn en autoclave y posteriormente se incinerarn. El material reutilizable se colocar en recipientes y se cubrirn completamente con una solucin desinfectante (Figura I.3), sin realizar ninguna limpieza previa, sino que se har tras la utilizacin del autoclave. El material contaminado que deber ser eliminado, como cultivos, algodn, tejidos, etc, se colocar en recipientes para esterilizarlos y posteriormente incinerarlos.

Figura I.6.- Autoclave 5. TRABAJO CON PRODUCTOS CANCERGENOS, MUTGENOS Y TERATGENOS El uso de este tipo de productos es cada da ms frecuente en el medio laboral:

Se denomina carcingeno o agente cancergeno a cualquier agente fsico, qumico o biolgico capaz de originar un cncer en el organismo. Agente mutgeno o mutagnico, es cualquier agente que puede producir alteracin en la carga gentica de las clulas. Agente teratgeno o teratognico: es aquel que puede provocan alteraciones en el feto durante su desarrollo intrauterino.

Las medidas preventivas son similares en los tres casos. Existen numerosos agentes que pueden comportarse como cancergenos como el benceno, bencidina, clorometil ter, cloruro de etileno, xido de etileno, xido de propileno, propiolactona, tolidina, etc. 5.1. MEDIDAS DE PREVENCIN

Cuando se trabaje con estas sustancias, tendrn prioridad las medidas de seguridad, y se trabajar segn un plan previamente establecido. El personal deber estar perfectamente informado de los riesgos, con objeto de que adopte las medidas de prevencin ms adecuadas. Las reas donde se manipulan estas sustancias debern estar perfectamente sealizadas. Estos compuestos sern transportados en un doble envase, el primero ser de vidrio o polietileno, hermtico y sellado, que ira contenido en un segundo envase irrompible. Entre ambos habr un material de relleno absorbente. El almacenamiento de estas sustancias se realizar en un lugar protegido, donde solo pueda acceder el personal autorizado. Si se debe almacenar en una cmara refrigerada, deber estar convenientemente sealizada, indicando la prohibicin de guardar en ella alimentos y bebidas. En las reas de trabajo, est prohibido fumar, beber, comer y aplicarse cosmticos. Los compuestos cancergenos no deben tocarse directamente, ni siquiera con guantes, se debe utilizar siempre esptula, pinzas o cualquier otro instrumento adecuado. No se deben manipular estos productos con heridas abiertas en las manos, ya que se favorece su penetracin. Durante el proceso se pondr especial cuidado en no tocarse la cara con las manos, rascarse, etc. Una vez acabada la manipulacin, se deben lavar las manos con los guantes puestos, y una vez quitados los guantes, se lavarn de nuevo las manos con abundante agua. No se debe pipetear con la boca, sino con dispositivos mecnicos desechables. Se debe desprender de la ropa utilizada durante el proceso. Si se generan gases txicos o aerosoles se utilizarn equipos de respiracin o mscaras homologadas. Los residuos cancergenos no deben ser eliminados a travs de sumideros, enviados a la atmsfera o enterrados. En general son incinerados, o bien tratados con agentes qumicos para su descontaminacin.

Cuando se producen salpicaduras de estos txicos, se debe lavar inmediatamente con agua templada y un detergente lquido, frotando con un cepillo la zona afectada, pero sin provocar erosiones en la piel. Los ojos se lavarn con abundante agua, las toallas sern de celulosa desechable.

6. TRABAJO CON RADIOISTOPOS Las radiaciones ionizantes son aquellas cuyo nivel de energa es suficiente para arrancar electrones de la corteza de los tomos, dando lugar a una ionizacin. Este poder de ionizacin es proporcional al nivel de energa, mientras que su capacidad de penetracin es inversamente proporcional al tamao de las partculas. Existen varios tipos de radiaciones:

Radiaciones alfa (): son poco penetrantes, pero muy ionizantes, son ncleos de helio cargados positivamente. Radiacin beta ( ): son electrones cargados negativamente, se originan en la corteza atmica, ms penetrantes que las anteriores, pero menos ionizantes. Radiaciones gamma () y rayos X: no poseen masa, son radiaciones electromagnticas, muy penetrantes pero poco ionizantes.

Existen diverso tipos de efectos, debidos a la radiacin: Efectos inmediatos: en los que existe una relacin directa entre la dosis y la gravedad del efecto producido. Ocurre al recibir altas dosis en poco tiempo. Todos los sujetos expuestos a dosis suficientes sufrirn daos. Tambin se denominan efectos no estocsticos. Efectos estocsticos: aparecen al recibir dosis no muy elevadas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad de que aparezca un dao aumenta con la dosis. No todas las personas los sufren, su presentacin es aleatoria.

6.1. MEDIDAS DE PREVENCIN Hay una reglamentacin que establece las dosis lmite mximas que puede recibir una persona en un determinado periodo de tiempo, esto queda recogido en el reglamento sobre Proteccin Sanitaria contra radiaciones ionizantes (RD 53/1992). Estos lmites se aplican al total de la dosis recibida. La exposicin laboral a las radiaciones ionizantes puede deberse a la manipulacin de radionclidos o bien al uso de generadores de radiaciones ionizantes, como los aparatos de radiodiagnstico. Cuando la irradiacin es extensa, hay 4 factores que influyen en la dosis recibida: Actividad de la fuente. Distancia a la misma. Tiempo de exposicin Naturaleza y espesor del apantallamiento utilizado.

Por tanto se disminuye el riesgo al aumentar la distancia a la fuente, disminuyendo el tiempo de exposicin y utilizando un apantallamiento adecuado. En los laboratorios la contaminacin interna, en la que hay contacto directo con la fuente, es el riesgo ms habitual. Se puede producir la contaminacin por inhalacin, ingestin o a travs de la piel. Para prevenir riesgos, es necesario poseer una informacin adecuada al respecto y adoptar medidas de proteccin personal:

Los lugares de trabajo con fuentes de radiacin ionizante, deben delimitados (Figura I.8). Se utilizarn siempre guantes desechables.

estar perfectamente sealizados y

El trabajo se realizar en vitrinas de extraccin de gases con filtros descontaminantes (figura I.7). No se pipetear nunca con la boca, es mejor usar pipetas automticas de conos desechables. Est prohibido, comer, beber y fumar en la zona radiactiva, y no se permanecer en ella con la ropa de la calle. El material desechable se depositar en recipientes especficos,

ya que los residuos radiactivos se gestionan de forma diferente al resto. Se plomarn los elementos que lo necesiten. El local debe disponer de fuente lavaojos, ducha de seguridad y sistemas de extincin de incendios. Se controlar peridicamente la radiacin existente en la zona. Y el personal debe realizar obligatoriamente un reconocimiento mdico anual, adems de confeccionar un informe dosimtrico de todo el personal

Figura I.7. Vitrina de extraccin de gases En resumen, la exposicin a radiaciones ionizantes supone un riesgo para la salud, por lo cual es necesario tomar medidas de proteccin. Todos los lugares donde se manipulen radioistopos o haya generadores de radiaciones ionizantes deben contar con una autorizacin de funcionamiento. Las personas que trabajen en ellos, debern estar perfectamente informadas de los riesgos inherentes a su lugar de trabajo. Se llevar un control de la radiacin existente en la zona de trabajo y de la dosis recibida por cada trabajador.

Figura I82.- Sealizacin de seguridad

Parte 6. Leyes
Real Decreto 63/95 Prestaciones Sistema Nacional de Salud. Comunidad Autnoma Andaluza. Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS), se regulan por el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, que establece, ordena y sistematiza las atenciones y prestaciones R.D. 63/95 ESTRUCTURA EXPOSICIN DE MOTIVOS. 6 ARTCULOS. Ver el 5.3 (reintegros) 6 DISPOSICIONES ADICIONALES. Ver la 6 (art 149.1, 1, 16 y 17 CE) 1 DISPOSICIN DEROGATORIA. 1 DISPOSICIN FINAL. ANEXO I. Prestaciones sanitarias, facilitadas directamente a las personas por el SNS y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad. ANEXO II. Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a terceros obligados al pago. ANEXO III. Prestaciones que no son financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad. PRESTACIONES SANITARIAS Anexo I R.D. 63/95 ATENCION PRIMARIA La asistencia es prestada por: Mdicos generales, pediatras y personal de enfermera. Adems, existen una serie de servicios de apoyo: Unidades de planificacin familiar, salud mental, fisioterapia, salud bucodental, en las que se integran otros profesionales (tocogineclogos, odontlogos, psiquiatras, psiclogos y farmacuticos), que manejan problemas relacionados con su formacin especfica. PRESTACIONES EN ATENCION PRIMARIA Asistencia sanitaria en consultas, servicios y centros de salud Asistencia sanitaria en el domicilio del paciente Indicacin de medios diagnsticos bsicos Educacin sanitaria, vacunaciones y promocin de la salud Administracin de tratamientos parenterales Curas y ciruga menor Atencin a la mujer Atencin a la infancia Atencin al adulto y anciano Atencin de urgencia las 24 horas Salud buco-dental Otros servicios: sondajes, remisin al especialista, rehabilitacin bsica, indicacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos

ATENCION ESPECIALIZADA ACCESO: Normalmente, por indicacin del mdico de atencin primaria para la asistencia ambulatoria y por indicacin de un especialista o los servicios de urgencia para la asistencia hospitalaria. A los servicios de referencia, que son aqullos muy especializados que slo existen en determinados hospitales, se accede por indicacin de otro servicio especializado. MODALIDADES Asistencia ambulatoria en consultas. Asistencia ambulatoria en "Hospital de da. Asistencia en rgimen de hospitalizacin. Atencin de la salud mental y asistencia psiquitrica. Atencin de urgencia. CONTENIDO Exmenes y pruebas diagnsticas, tratamientos o procedimientos teraputicos Tratamientos o intervenciones quirrgicas Tratamientos de las complicaciones Rehabilitacin Prtesis Medicacin, curas, gases medicinales, y productos sanitarios

Alimentacin y servicios hoteleros bsicos Nutricin enteral y parenteral Estancia en habitacin compartida Otros servicios y prestaciones PRESTACIONES FARMACEUTICAS. Segn el Real Decreto 63/95, las PRESTACIONES FARMACUTICAS, se regirn por sus disposiciones propias. DISPOSICIONES PROPIAS Ley 25/1990, de 20 de diciembre del Medicamento. R. D. 83/1993, de 22 de enero: regula la seleccin de medicamentos cubiertos por el Sistema Nacional de Salud. R.D. 9/1996, de 15 de enero: regula la seleccin de efectos y accesorios cubiertos por el Sistema Nacional de Salud. R. D. 1663/98 de 24 de julio: ampla la relacin de medicamentos a efectos de su financiacin. CONTENIDOS: Especialidades farmacuticas. Efectos y accesorios Frmulas magistrales y productos galnicos. Vacunas antialrgicas. PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS. Suponen un elemento adicional y necesario para conseguir una asistencia sanitaria completa y adecuada. Prestacin ortoprotsica Transporte sanitario para casos de urgencia o imposibilidad fsica Tratamientos dietoterpicos complejos, para trastornos metablicos congnitos Oxigenoterapia a domicilio PRESTACION ORTOPROTESICA Prtesis externas Prtesis quirrgicas Vehculos para invlidos rtesis* Prtesis dentarias y especiales* * Podrn dar lugar a ayudas econmicas. TRANSPORTE SANITARIO Transporte especial de enfermos o accidentados cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: Situacin de urgencia que implique riesgo vital o dao irreparable para la salud del interesado y as lo ordene o determine el facultativo. Imposibilidad fsica del interesado u otras causas mdicas que, a juicio del facultativo, le impidan o incapaciten para la utilizacin de transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atencin sanitaria correspondiente. La evaluacin de la necesidad de la prestacin de transporte sanitario corresponder al facultativo que presta la asistencia y su indicacin obedecer nicamente a causas mdicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de transporte. TRATAMIENTOS DIETOTERAPICOS COMPLEJOS Para quienes padezcan determinados trastornos metablicos congnitos de hidratos de carbono (intolerancia hereditaria a la galactosa y/o galactosemia y situaciones transitorias de intolerancia a la lactosa en el lactante) o aminocidos. TERAPIA RESPIRATORIA A DOMICILIO Oxigenoterapia crnica: A pacientes estables en situacin de insuficiencia respiratoria crnica. Ventilacin mecnica: Tratamiento domiciliario de la insuficiencia respiratoria crnica en pacientes estables que requieren soporte ventilatorio parcial o total. Tratamiento ventilatorio del sndrome de apnea del sueo: Suministro de aire, a presin continua positiva prefijada, durante el sueo, a pacientes con este sndrome. Aerosolterapia: Administracin de frmacos por va inhalatoria mediante el uso de aerosoles (suspensin de partculas finsimas slidas o lquidas en un gas). No se considera incluido en esta prestacin los aerosoles y cmaras espaciadoras de inhalacin regulados como prestacin farmacutica del S.N.S. SERVICIOS DE DOCUMENTACION E INFORMACION CLINICA. Integran aspectos adicionales a la asistencia sanitaria, facilitados por el sistema sanitario. CONTENIDO Informacin sobre derechos y deberes de los usuarios y, en especial, para el consentimiento informado.

Informacin y tramitacin de procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial. Informe de alta o de consulta externa. Certificacin de nacimiento, defuncin u otras para el Registro Civil. Comunicacin de la historia clnica o datos contenidos en ella. Expedicin de certificados sobre el estado de salud derivados de las prestaciones sanitarias cubiertas o exigibles reglamentariamente. Expedicin de documentos clnicos para valoracin de la incapacidad. CRITERIOS DE INCLUSION PARA NUEVAS PRESTACIONES Eficacia, eficiencia, seguridad y utilidad teraputica de la prestacin. Ventajas y alternativas asistenciales. Cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo. Necesidades sociales. CRITERIOS DE EXCLUSION DE NUEVAS PRESTACIONES Que no haya suficiente evidencia cientfica sobre su seguridad y eficacia clnicas o hayan quedado superadas por otras disponibles. Que no est suficientemente probada su contribucin eficaz a la prevencin, tratamiento o curacin de las enfermedades, conservacin o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminacin o disminucin del dolor y el sufrimiento. Que se trate de meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte, mejora esttica o cosmtica, uso de aguas, balnearios o centros residenciales, o similares. RECLAMACIN DEL IMPORTE DE LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS TERCEROS OBLIGADOS AL PAGO Asegurados de MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que no hayan sido adscritos a la red sanitaria de la Seguridad Social. Asegurados, en los casos de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del Sistema de Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atencin corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Seguros obligatorios: Seguro escolar. Seguro obligatorio de los deportistas federados y profesionales. Seguro obligatorio de vehculos de motor. Seguro obligatorio de viajeros. Seguro obligatorio de caza. Convenios o conciertos con otros organismos o entidades. Otros obligados al pago. PRESTACIONES NO FINANCIABLES POR LA SEGURIDAD SOCIAL Expedicin de informes o certificados sobre el estado de salud, distintos de los previstos en el anexo I del R.D. 63/95. Reconocimientos y exmenes o pruebas biolgicas voluntariamente solicitadas o realizadas por inters de terceros. La ciruga esttica salvo caso de accidente, enfermedad o malformacin congnita. Los tratamientos en balnearios y las curas de reposo. Ciruga de cambio de sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patolgicos. El psicoanlisis y la hipnosis. PRESTACIONES DEL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA El Real Decreto 63/95 permite que prestaciones excluidas del S.N.S. y/o que no sean financiadas con cargo a fondos de los Presupuestos Generales destinados a la sanidad, puedan ser consideradas como prestacin de los Servicios de Salud de las CC. AA. y financiadas con sus propios recursos. Cada Administracin Sanitaria puede establecer en su mbito de actuacin prestaciones destinadas a la proteccin de la salud de colectivos con factores de riesgo especficos y que precisan para que sean efectivas una dotacin presupuestaria especfica. As, la Junta de Andaluca ha mejorado algunas prestaciones o ha incorporado nuevas prestaciones en su Sistema Sanitario Pblico que financia con fondos propios. LA JUNTA DE ANDALUCA HA MEJORADO ALGUNAS PRESTACIONES O HA INCORPORADO NUEVAS PRESTACIONES EN SU SISTEMA SANITARIO PBLICO QUE FINANCIA CON FONDOS PROPIOS: MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DE LA FINANCIACIN EN EL R.D. 1663/1998

Decreto 159/1998, de 28 de julio, que regula la prestacin de determinados medicamentos con cargo a fondos propios de la Comunidad Autnoma de Andaluca. PRESTACIN ORTOPROTSICA Regulada en Andaluca por el Decreto 195/98, de 13 de octubre, establece la exencin de aportacin por parte del usuario cuando accede a los productos incluidos en su Catlogo. CIRUGA DE CAMBIO DE SEXO El Servicio Andaluz de Salud design al H. U. Carlos Haya, de Mlaga, como responsable del proceso de valoracin y actuacin interdisciplinar necesarias para realizar esta ciruga. ASISTENCIA DENTAL A NIOS DE 6 A 15 AOS El Decreto 281/2001, de 26 de diciembre, garantiza la asistencia dental bsica y los tratamientos especiales a los nios de 6 a 15 aos protegidas por el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y residentes en esta Comunidad, haciendo una especial adecuacin tambin para las personas discapacitadas. Este ao 2004, se presta la asistencia a los que cumplan 6, 7, 8, 9 y 10 aos, y as sucesivamente los aos venideros, hasta completar lo dispuesto por el Decreto, pudindose adecuar la incorporacin en funcin de cmo evolucione el servicio. CONTENIDO Revisin anual con instrucciones de normas de higiene, dietas, etc., exploracin y reconocimiento de la denticin permanente y seguimiento facultativo en los casos en que el especialista as lo aconseje. Sellado de fisuras o fosas de piezas permanentes sanas y siempre que el nio haya padecido o padezca caries en la denticin temporal (dientes de leche) o en otras piezas permanentes, o que el especialista lo estime necesario. Obturacin de piezas permanentes (empastes) con caries, siempre que no tenga otro tratamiento ms conservador y beneficioso. Endodoncias y extracciones, siempre bajo mejor criterio mdico y mayor beneficio para el nio o la nia. Tratamientos especiales por traumatismos o malformaciones de los dientes incisivos caninos.

Real Decreto 1030/2006. Cartera de servicios comunes de prestacin con productos dietticos. 1. Prestacin con productos dietticos La prestacin con productos dietticos comprende la dispensacin de los tratamientos dietoterpicos a las personas que padezcan determinados trastornos metablicos congnitos y la nutricin enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situacin clnica, con alimentos de consumo ordinario. Esta prestacin se facilitar por los servicios de salud o dar lugar a ayudas econmicas, en los casos y de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan.

2. Conceptos 2.1 Tratamientos dietoterpicos: Son aquellos que se llevan a cabo con alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales para los usuarios del Sistema Nacional de Salud que padezcan determinados trastornos metablicos congnitos. 2.2 Nutricin enteral domiciliaria. 2.2.1 La nutricin enteral domiciliaria comprende la administracin de frmulas enterales por va digestiva, habitualmente mediante sonda (ya sea nasoentrica o de ostoma), con el fin de evitar o corregir la desnutricin de los pacientes atendidos en su domicilio cuyas necesidades nutricionales no pueden ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario. 2.2.2 Las frmulas enterales son aquellos alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Con carcter general, se entiende que se trata de frmulas nutricionalmente completas, incluyndose nicamente mdulos o complementos en el tratamiento de situaciones metablicas con requerimientos especiales de energa o nutrientes, recogidas en el punto 6.2.c. de este anexo. 2.2.3 El objetivo de la nutricin enteral domiciliaria es el mantenimiento de un correcto estado nutricional en aquellos enfermos que presenten trastornos de la deglucin, trnsito, digestin o absorcin de los alimentos en su forma natural, o cuando existan requerimientos especiales de energa y/o nutrientes que no pueden cubrirse con alimentos de consumo ordinario. 2.3 Productos dietticos financiables: Son aquellos productos inscritos en el Registro General Sanitario de Alimentos como alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales e incluidos en la oferta (nomencltor) de productos dietticos. El procedimiento para la inclusin de productos en la oferta se establecer por orden ministerial. En ningn caso se incluirn los productos que efecten publicidad dirigida al pblico en general. 3. Responsable de la indicacin 3.1 Tratamientos dietoterpicos: La indicacin de estos tratamientos se realiza por mdicos especialistas de unidades hospitalarias, expresamente autorizadas para este fin por los servicios de salud de las comunidades autnomas. 3.2 Nutricin enteral domiciliaria: La indicacin de los tratamientos de nutricin enteral domiciliaria se realiza por los facultativos especialistas adscritos a la unidad de nutricin de los hospitales o por los que determinen los servicios de salud de las comunidades autnomas en sus respectivos mbitos de gestin y competencias, de acuerdo con los protocolos que establezcan al efecto. 4. Procedimiento de obtencin El procedimiento para proporcionar los tratamientos dietoterpicos y la nutricin enteral domiciliaria, incluido el material fungible preciso para su administracin, ser establecido por las administraciones sanitarias con competencias en la gestin de esta prestacin. 5. Requisitos para el acceso a la prestacin Para que los tratamientos con productos dietticos sean financiados por el Sistema Nacional de Salud, se precisa el cumplimiento de todos y cada uno de los requisitos siguientes: a. b. c. d. e. Las necesidades nutricionales del paciente no puedan ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario. La administracin de estos productos permita lograr una mejora en la calidad de vida del paciente o una posible recuperacin de un proceso que amenace su vida. La indicacin se base en criterios sanitarios y no sociales. Los beneficios superen a los riesgos. El tratamiento se valore peridicamente.

6. Situaciones clnicas del paciente que justifican la necesidad de la indicacin Se considera que las siguientes situaciones clnicas justificaran la necesidad de la prestacin con productos dietticos, siempre que se cumplan los requisitos sealados en el apartado 5: 6.1 Tratamientos dietoterpicos: Para pacientes con:

b. c.

a. Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Trastornos del metabolismo de los aminocidos. Trastornos del metabolismo de los lpidos.

En el apartado 7 se incluye la relacin de trastornos metablicos congnitos incluidos en alguno de los tres apartados anteriores. 6.2 Nutricin enteral domiciliaria: Para pacientes: d. Con alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que cursan con afagia y disfagia severa y precisan sonda. Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda est contraindicada, puede utilizarse nutricin enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicacin del tratamiento. Con trastornos neuromotores que impiden la deglucin o el trnsito y precisan sonda. Con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes. En situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa.

e. f. g.

En el caso de pacientes con disfagia neurolgica o excepcionalmente motora, que tienen posibilidad de ingerir alimentos slidos sin riesgo de aspiracin, pero que sufren aspiracin o riesgo de aspiracin para alimentos lquidos cuando stos no pueden ser espesados con alternativas de consumo ordinario, se les pueden indicar mdulos espesantes, con el fin de tratar de evitar o retrasar el empleo de sonda o gastrostoma. En el apartado 8 se incluye la relacin de patologas susceptibles de recibir nutricin enteral domiciliaria, incluidas en alguna de las cuatro situaciones clnicas anteriores. 7. Trastornos metablicos congnitos susceptibles de tratamientos dietoterpicos A. Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. A.1 Deficiencia primaria de la lactasa intestinal de debut neonatal: Deficiencia de la actividad de la lactasa del borde en cepillo del enterocito: o Frmulas sin lactosa para lactantes.

A.2 Deficiencia transitoria de la lactasa intestinal secundaria a atrofia de vellosidades intestinales debida a celiaqua: o Frmulas sin lactosa para lactantes, mientras persista la deficiencia de la lactasa.

A.3 Trastornos del metabolismo de la galactosa. o Galactosemia: A.3.1 Deficiencia de la galactoquinasa heptica 3.3.2 Deficiencia de la galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa heptica .3.3 Deficiencia de la epimerasa Frmulas sin lactosa ni galactosa para lactantes. A.4 Trastornos del transporte celular de monosacridos:Deficiencia del transportador de membrana de las piranosas (intolerancia a glucosa y galactosa): o Frmulas con/sin fructosa, sin glucosa, ni galactosa, ni disacridos y polisacridos que las contengan. Mdulos de fructosa.

A.5 Trastornos del metabolismo del glucgeno. Glucogenosis: A.5.1 Glucogenosis tipo I. Deficiencia de la glucosa-6- fosfatasa: Mdulos de dextrinomaltosa de cadena muy larga.

A.5.2 Glucogenosis tipo III. Deficiencia de la amilo- 1-6-glucosidasa: Mdulos de dextrinomaltosa de cadena muy larga cuando presentan hipoglucemias.

A.5.3 Glucogenosis tipo VI. Deficiencia de la fosforilasa- A y la fosforilasa-B-quinasa: Mdulos de dextrinomaltosa de cadena muy larga cuando presentan hipoglucemias.

A.6 Trastornos de la glucosilacin de protenas tipo 1b: Deficiencia de la fosfo-manosa-isomerasa: o Mdulos de D-manosa.

B. Trastornos del metabolismo de los aminocidos. B.1 Trastornos del metabolismo de los aminocidos esenciales: B.1.1 Hiperfenilalaninemias: B.1.1.1 Fenilcetonuria: Deficiencia de la fenilalaninahidroxilasa: Frmulas exentas de fenilalanina, especialmente en mujeres embarazadas. Si hay riesgo de dficit de cidos grasos esenciales, mdulos de cidos grasos esenciales.

B.1.1.2 Hiperfenilalaninemia benigna: Deficiencia parcial de la fenilalanina-hidroxilasa: Si la fenilalaninemia es superior a 6 mg %, frmulas exentas de fenilalanina, especialmente en mujeres embarazadas. Si hay riesgo de dficit de cidos grasos esenciales, mdulos de cidos grasos esenciales.

B.1.1.3 Primapterinuria: Deficiencia de la carbinolamina-deshidratasa: Frmulas exentas de fenilalanina para toda la vida, especialmente en mujeres embarazadas. Si hay riesgo de dficit de cidos grasos esenciales, mdulos de cidos grasos esenciales.

B.1.1.4 Deficiencia de la dihidro-biopterin-reductasa: Frmulas exentas de fenilalanina, especialmente en mujeres embarazadas. Si hay riesgo de dficit de cidos grasos esenciales, mdulos de cidos grasos esenciales.

B.1.2 Trastornos del metabolismo de la metionina y aminocidos sulfurados: B.1.2.1 Homocistinuria: Deficiencia de la cistationina-sintetasa: Frmulas exentas de metionina. Mdulos de L-cistina. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media.

B.1.2.2 Alteraciones en la 5-tetrahidrofolato-transferasa o trastornos del metabolismo de la cobalamina. Todos con aciduria metilmalnica: Varias deficiencias enzimticas: Dependiendo de la deficiencia, pueden precisar limitacin de cuatro aminocidos esenciales (metionina, treonina, valina e isoleucina). Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmticos de isoleucina en rango limitante o clnica compatible, mdulos de Lisoleucina. B.1.2.3 Cistationinuria: Varias alteraciones: Si la cistationinuria o cistationinemia es secundaria a deficiencia de ?-cistationinasa, pueden precisar frmulas exentas de metionina. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media. B.1.3 Trastornos en el metabolismo de los aminocidos ramificados. B.1.3.1 Jarabe de Arce: Deficiencia de la ?-ceto-descarboxilasa:

Frmulas exentas de leucina, isoleucina y valina. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmticos de isoleucina y/o valina en rango limitante o clnica compatible, mdulos de L-isoleucina y/o L-valina.

B.1.3.2 Acidemias orgnicas del metabolismo de la leucina: Varios defectos enzimticos: Acidemia isovalrica. Acidemia metilcrotnica. Acidemia 3-hidroxi-metil-glutrica. Frmulas exentas de leucina. Mdulos de glicina en la acidemia isovalrica. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media.

B.1.3.3 Acidemias orgnicas del metabolismo de la isoleucina y la valina: Acidemia propinica: Deficiencia de la propionil-CoAcarboxilasa: Frmulas exentas de isoleucina, valina, metionina y treonina. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de L-alanina, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmticos de isoleucina en rango limitante o clnica compatible, mdulos de L-isoleucina. Acidemia metilmalnica: Deficiencia de la metilmalonil- CoA-mutasa: Frmulas exentas de isoleucina, valina, metionina y treonina. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de L-alanina, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmticos de isoleucina en rango limitante o clnica compatible, mdulos de L-isoleucina. Hipercetosis: Deficiencia de la -cetotiolasa: Frmulas exentas de isoleucina. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmticos de isoleucina en rango limitante o clnica compatible, mdulos de Lisoleucina.

B.1.4 Trastornos del metabolismo de la lisina. B.1.4.1 Aciduria glutrica tipo I: Deficiencia de la glutaril- CoA-deshidrogenasa: Frmulas exentas de lisina y de bajo contenido en triptfano. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmticos de triptfano en rango limitante o clnica compatible, mdulos de L-triptfano.

B.1.4.2 Hiperlisinemia: Deficiencia de la protena bifuncional 2-aminoadpico-semialdehido-sintasa con aumento de lisina en sangre y en orina: Frmulas exentas de lisina. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y de triglicridos de cadena larga y/o media. En caso de hiperamonemia, mdulos de L-citrulina. Si no hay mejora neurolgica y bioqumica en dos aos, se suspender el tratamiento.

B.2 Trastornos del metabolismo de los aminocidos no esenciales. B.2.1 Trastornos del metabolismo de la tirosina: B.2.1.1 Tirosinemia II: Deficiencia de la tirosin-aminotransferasa: Frmulas exentas de tirosina y fenilalanina.

B.2.1.2 Hawkinsinuria: Deficiencia de la dioxigenasa: Frmulas exentas de tirosina y fenilalanina.

B.2.1.3 Tirosinemia I: Deficiencia de la fumaril-acetoacetasa:

Frmulas exentas de tirosina y fenilalanina, hasta trasplante heptico.

B.2.2 Trastornos del metabolismo de la ornitina: Hiperornitinemias: B.2.2.1 Sndrome HHH: Deficiencia del transporte de la ornitina mitocondrial: Frmulas con aminocidos esenciales. Mdulos de L-arginina o L-citrulina y L-ornitina.

B.2.2.2 Atrofia girata: Deficiencia de la ornitin-transaminasa: Frmulas con aminocidos esenciales exentas de arginina. Mdulos de L-prolina. Adems, en todos estos trastornos del metabolismo de aminocidos no esenciales, en los casos con aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y mdulos de triglicridos de cadena larga o media.

B.3 Trastornos del ciclo de la urea: Deficiencias de la: B.3.1 N-acetil-glutamato-sintetasa (mdulos de L-arginina y L-citrulina). B.3.2 Carbamil-P-sintetasa (mdulos de L-arginina y L-citrulina). B.3.3 Ornitin-transcarbamilasa (mdulos de L-arginina y L-citrulina). B.3.4 Argininosuccinil-liasa (mdulos de L-arginina). B.3.5 Argininosuccinil-sintetasa (mdulos de L-arginina). B.3.6. Arginasa. En todos estos trastornos frmulas con aminocidos esenciales, hasta trasplante heptico. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa y de triglicridos de cadena larga o media. C. Trastornos del metabolismo de los lpidos. C.1 Trastornos del metabolismo de los cidos grasos de cadena larga y/o muy larga: C.1.1 Trastornos en la absorcin intestinal de cidos grasos de cadena larga y/o muy larga: C.1.1.1 Linfangiectasia intestinal. C.1.1.2 Enfermedad de Swaschsman. C.1.1.3 A--lipoproteinemia e hipo--lipoproteinemia. C.1.1.4 Citopatas mitocondriales con alteracin de funcin pancretica. C.1.2 Defectos de la hidrlisis intravascular de triglicridos de cadena larga y/o muy larga (Hiperlipoproteinemia I de Friedrickson): C.1.2.1 Deficiencia de la lipoprotein-lipasa endotelial (LPL). C.1.2.2 Deficiencia de APO C II. C.1.3 Deficiencias en la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos de cadena larga y/o muy larga: C.1.3.1 Defectos del transportador de la carnitina. C.1.3.2 Deficiencia de la carnitin-palmitoil-transferasa (CPT) I y II.

C.1.3.3 Deficiencia de la carnitin-acil-carnitin-translocasa. C.1.3.4 Deficiencia de la acil-CoA-deshidrogenasa de cidos grasos de cadena larga y/o muy larga. C.1.3.5 Deficiencia de la 3-hidroxi-acil-CoA-deshidrogenasa de cidos grasos de cadena larga y/o muy larga, incluyendo la deficiencia de la enzima trifuncional. Todos ellos precisan: Frmulas hipograsas con triglicridos de cadena media (MCT) o frmulas sin grasa. Mdulos de triglicridos de cadena media sin/con cidos grasos esenciales. Si existe riesgo o documentacin de un dficit de cidos grasos esenciales, mdulos de cidos grasos esenciales. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de protenas y de dextrinomaltosa. C.2 Trastornos del metabolismo de los cidos grasos de cadena media y/o corta: C.2.1 Deficiencia de la acil-CoA-deshidrogenasa de cidos grasos de cadena media. C.2.2 Deficiencia de la acil-CoA-deshidrogenasa de cidos grasos de cadena corta. C.2.3 Deficiencia de la 3-hidroxi-acil-deshidrogenasa de cidos grasos de cadena corta. Todos ellos precisan: Frmulas hipograsas sin MCT o frmulas sin grasa. Mdulos de triglicridos de cadena larga, incluidos cidos grasos esenciales. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de protenas y de dextrinomaltosa. C.3 Trastornos del metabolismo de los cidos grasos de cadena muy larga, larga, media y corta: C.3.1 Deficiencia del complejo electrotransfer-flavoproteina (ETFQoDH). C.3.2 Deficiencia del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial. C.3.3 Aciduria glutrica tipo II, en la que se afecta la -oxidacin mitocondrial de cualquier cido graso de diferentes longitudes de cadena (muy larga, larga, media y corta). En las formas graves, frmulas limitadas en protenas y grasas sin MCT o frmulas hipograsas sin MCT o frmulas sin grasa. Mdulos de triglicridos de cadena larga, incluidos cidos grasos esenciales. Si hay desnutricin o aumento de las necesidades de energa, mdulos de dextrinomaltosa. Si hay aciduria isovalrica grave, mdulos de glicina. C.4 Defectos de la sntesis del colesterol: Sndrome de Smith-Lemli-Opitz: o Mdulos de colesterol.

8. Patologas subsidiarias de nutricin enteral domiciliaria A. Alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que cursan con afagia o disfagia severa y precisan sonda: A.1 Tumores de cabeza y cuello. A.2 Tumores de aparato digestivo (esfago, estmago). A.3 Ciruga otorrinolaringolgica (ORL) y maxilofacial. A.4 Estenosis esofgica no tumoral. Excepcionalmente, en caso de disfagia severa y si la sonda est contraindicada, puede utilizarse nutricin enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicacin del tratamiento.

B. Trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito y que precisan sonda. B.1 Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa: B.1.1 Esclerosis mltiple. B.1.2 Esclerosis lateral amiotrfica. B.1.3 Sndromes miasteniformes. B.1.4 Sndrome de Guillain-Barr. B.1.5 Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del sistema nervioso central. B.1.6 Retraso mental severo. B.1.7 Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central. B.2 Accidentes cerebrovasculares. B.3 Tumores cerebrales. B.4 Parlisis cerebral. B.5 Coma neurolgico. B.6 Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia diabtica. C. Requerimientos especiales de energa y/o nutrientes. C.1 Sndromes de malabsorcin severa: C.1.1 Sndrome de intestino corto severo. C.1.2 Diarrea intratable de origen autoinmune. C.1.3 Linfoma. C.1.4 Esteatorrea posgastrectoma. C.1.5 Carcinoma de pncreas. C.1.6 Reseccin amplia pancretica. C.1.7 Insuficiencia vascular mesentrica. C.1.8 Amiloidosis. C.1.9 Esclerodermia. C.1.10 Enteritis eosinoflica. C.2 Enfermedades neurolgicas subsidiarias de ser tratadas con dietas cetognicas: C.2.1 Epilepsia refractaria en nios. C.2.2 Deficiencia del transportador tipo I de la glucosa. C.2.3 Deficiencia del complejo de la piruvato-deshidrogenasa.

C.3 Alergia o intolerancia diagnosticada a las protenas de leche de vaca en lactantes, hasta dos aos si existe compromiso nutricional. C.4 Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o trasplantes. C.5 Pacientes con encefalopata heptica crnica con intolerancia a las protenas de la dieta. C.6 Pacientes con adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, neurolgicamente asintomticos. D. Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa. D.1 Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. D.2 Caquexia cancerosa por enteritis crnica por tratamiento quimio y/o radioterpico. D.3 Patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA. D.4 Fibrosis qustica. D.5 Fstulas enterocutneas de bajo dbito. D.6 Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente.

RCL 2002\2650 Ley 41/2002, de 14 noviembre JEFATURA DEL ESTADO BOE 15 noviembre 2002, nm. 274 [pg. 40126] SANIDAD. Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica EXPOSICIN DE MOTIVOS La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje bsico de las relaciones clnicoasistenciales se pone de manifiesto al constatar el inters que han demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales con competencia en la materia. Ya desde el fin de la Segunda Guerra Mundial, organizaciones como Naciones Unidas, UNESCO o la Organizacin Mundial de la Salud, o, ms recientemente, la Unin Europea o el Consejo de Europa, entre muchas otras, han impulsado declaraciones o, en algn caso, han promulgado normas jurdicas sobre aspectos genricos o especficos relacionados con esta cuestin. En este sentido, es necesario mencionar la trascendencia de la Declaracin universal de derechos humanos, del ao 1948 (ApNDL 3626), que ha sido el punto de referencia obligado para todos los textos constitucionales promulgados posteriormente o, en el mbito ms estrictamente sanitario, la Declaracin sobre la promocin de los derechos de los pacientes en Europa, promovida el ao 1994 por la Oficina Regional para Europa de la Organizacin Mundial de la Salud, aparte de mltiples declaraciones internacionales de mayor o menor alcance e influencia que se han referido a dichas cuestiones. ltimamente, cabe subrayar la relevancia especial del Convenio del Consejo de Europa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biologa y la medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina), suscrito el da 4 de abril de 1997 (RCL 1999, 2638, 2822), el cual ha entrado en vigor en el Reino de Espaa el 1 de enero de 2000. Dicho Convenio es una iniciativa capital: en efecto, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo han precedido, es el primer instrumento internacional con carcter jurdico vinculante para los pases que lo suscriben. Su especial vala reside en el hecho de que establece un marco comn para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicacin de la biologa y la medicina. El Convenio trata explcitamente, con detenimiento y extensin, sobre la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la informacin, el consentimiento informado y la intimidad de la informacin relativa a la salud de las personas, persiguiendo el alcance de una armonizacin de las legislaciones de los diversos pases en estas materias; en este sentido, es absolutamente conveniente tener en cuenta el Convenio en el momento de abordar el reto de regular cuestiones tan importantes. Es preciso decir, sin embargo, que la regulacin del derecho a la proteccin de la salud, recogido por el artculo 43 de la Constitucin de 1978 (RCL 1978, 2836; ApNDL 2875), desde el punto de vista de las cuestiones ms estrechamente vinculadas a la condicin de sujetos de derechos de las personas usuarias

de los servicios sanitarios, es decir, la plasmacin de los derechos relativos a la informacin clnica y la autonoma individual de los pacientes en lo relativo a su salud, ha sido objeto de una regulacin bsica en el mbito del Estado, a travs de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316), General de Sanidad. De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija bsicamente su atencin en el establecimiento y ordenacin del sistema sanitario desde un punto de vista organizativo, dedica a esta cuestin diversas previsiones, entre las que destaca la voluntad de humanizacin de los servicios sanitarios. As mantiene el mximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual, de un lado, y, del otro, declara que la organizacin sanitaria debe permitir garantizar la salud como derecho inalienable de la poblacin mediante la estructura del Sistema Nacional de Salud, que debe asegurarse en condiciones de escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad individual del usuario, garantizando la confidencialidad de la informacin relacionada con los servicios sanitarios que se prestan y sin ningn tipo de discriminacin. A partir de dichas premisas, la presente Ley completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunci como principios generales. En este sentido, refuerza y da un trato especial al derecho a la autonoma del paciente. En particular, merece mencin especial la regulacin sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo, los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del mbito del consentimiento informado. Asimismo, la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentacin clnica generada en los centros asistenciales, subrayando especialmente la consideracin y la concrecin de los derechos de los usuarios en este aspecto. En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio de colaboracin entre el Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar un seminario conjunto sobre informacin y documentacin clnica, en el que se debatieron los principales aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismo tiempo, se constituy un grupo de expertos a quienes se encarg la elaboracin de unas directrices para el desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribi un dictamen el 26 de noviembre de 1997, que ha sido tenido en cuenta en la elaboracin de los principios fundamentales de esta Ley. La atencin que a estas materias otorg en su da la Ley General de Sanidad supuso un notable avance como reflejan, entre otros, sus artculos 9, 10 y 61. Sin embargo, el derecho a la informacin, como derecho del ciudadano cuando demanda la atencin sanitaria, ha sido objeto en los ltimos aos de diversas matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la necesidad de una reforma y actualizacin de la normativa contenida en la Ley General de Sanidad. As, la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (RCL 1999, 3058), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un rgimen singularmente riguroso para su obtencin, custodia y eventual cesin. Esta defensa de la confidencialidad haba sido ya defendida por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre (LCEur 1995, 2977), en la que, adems de reafirmarse la defensa de los derechos y libertades de los ciudadanos europeos, en especial de su intimidad relativa a la informacin relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros intereses generales como los estudios epidemiolgicos, las situaciones de riesgo grave para la salud de la colectividad, la investigacin y los ensayos clnicos que, cuando estn incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepcin motivada a los derechos del paciente. Se manifiesta as una concepcin comunitaria del derecho a la salud, en la que, junto al inters singular de cada individuo, como destinatario por excelencia de la informacin relativa a la salud, aparecen tambin otros agentes y bienes jurdicos referidos a la salud pblica, que deben ser considerados, con la relevancia necesaria, en una sociedad democrtica avanzada. En esta lnea, el Consejo de Europa, en su Recomendacin de 13 de febrero de 1997, relativa a la proteccin de los datos mdicos, despus de afirmar que deben recogerse y procesarse con el consentimiento del afectado, indica que la informacin puede restringirse si as lo dispone una Ley y constituye una medida necesaria por razones de inters general. Todas estas circunstancias aconsejan una adaptacin de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situacin jurdica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno de la informacin y la documentacin clnicas las mismas garantas a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la proteccin de la salud que reconoce la Constitucin. CAPTULO I Principios generales Artculo 1.mbito de aplicacin. La presente Ley tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, as como de los centros y servicios sanitarios, pblicos y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica.

Artculo 2.Principios bsicos. 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la documentacin clnica. 2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida. Artculo 3.Las definiciones legales. A efectos de esta Ley se entiende por: Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios tcnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. Certificado mdico: la declaracin escrita de un mdico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Documentacin clnica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial. Historia clnica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Informacin clnica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Informe de alta mdica: el documento emitido por el mdico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de ste, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas. Intervencin en el mbito de la sanidad: toda actuacin realizada con fines preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores o de investigacin. Libre eleccin: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o ms alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los trminos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. Mdico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carcter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente

a su atencin e informacin durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperacin de su salud. Servicio sanitario: la unidad asistencial con organizacin propia, dotada de los recursos tcnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria. CAPTULO II El derecho de informacin sanitaria Artculo 4.Derecho a la informacin asistencial. 1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Adems, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La informacin, que como regla general se proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica, comprende, como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias. 2. La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser verdadera, se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. 3. El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la informacin. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informarle. Artculo 5.Titular del derecho a la informacin asistencial. 1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tcita. 2. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal. 3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. 4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad teraputica. Se entender por necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Artculo 6.Derecho a la informacin epidemiolgica. Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pblica o para su salud individual, y el derecho a que esta informacin se difunda en trminos verdaderos, comprensibles y adecuados para la proteccin de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley. CAPTULO III Derecho a la intimidad Artculo 7.El derecho a la intimidad. 1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley.

2. Los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarn, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes. CAPTULO IV El respeto de la autonoma del paciente Artculo 8.Consentimiento informado. 1. Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2. El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. 3. El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carcter general, y tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud. 5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. Artculo 9.Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin. 1. La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetar su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su consentimiento previo para la intervencin. 2. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986 (RCL 1986, 1315), se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l. 3. Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.

4. La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin. 5. La prestacin del consentimiento por representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Artculo 10.Condiciones de la informacin y consentimiento por escrito. 1. El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin. d) Las contraindicaciones. 2. El mdico responsable deber ponderar en cada caso que cuanto ms dudoso sea el resultado de una intervencin ms necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. Artculo 11.Instrucciones previas. 1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, adems, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. 2. Cada servicio de salud regular el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que debern constar siempre por escrito. 3. No sern aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clnica del paciente quedar constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. 4. Las instrucciones previas podrn revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. 5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislacin de las respectivas Comunidades Autnomas, se crear en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regir por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Artculo 12.Informacin en el Sistema Nacional de Salud. 1. Adems de los derechos reconocidos en los artculos anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrn derecho a recibir informacin sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. 2. Los servicios de salud dispondrn en los centros y servicios sanitarios de una gua o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las caractersticas asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios tcnicos. Se facilitar a todos los usuarios informacin sobre las guas de participacin y sobre sugerencias y reclamaciones.

3. Cada servicio de salud regular los procedimientos y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento de las previsiones de este artculo. Artculo 13.Derecho a la informacin para la eleccin de mdico y de centro. Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atencin primaria como en la especializada, tendrn derecho a la informacin previa correspondiente para elegir mdico, e igualmente centro, con arreglo a los trminos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes. CAPTULO V La historia clnica Artculo 14.Definicin y archivo de la historia clnica. 1. La historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro. 2. Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin. 3. Las Administraciones sanitarias establecern los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clnica y de los cambios operados en ella, as como la posibilidad de su reproduccin futura. 4. Las Comunidades Autnomas aprobarn las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas tcnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clnicas y evitar su destruccin o su prdida accidental. Artculo 15.Contenido de la historia clnica de cada paciente. 1. La historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el mbito de atencin primaria como de atencin especializada. 2. La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mnimo de la historia clnica ser el siguiente: a) La documentacin relativa a la hoja clnico-estadstica. b) La autorizacin de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploracin fsica. e) La evolucin. f) Las rdenes mdicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirfano o de registro del parto.

l) El informe de anatoma patolgica. m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera. n) La aplicacin teraputica de enfermera. ) El grfico de constantes. o) El informe clnico de alta. Los prrafos b), c), i), j), k), I), ) y o) slo sern exigibles en la cumplimentacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de hospitalizacin o as se disponga. 3. La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clnica se llevar con criterios de unidad y de integracin, en cada institucin asistencial como mnimo, para facilitar el mejor y ms oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial. Artculo 16.Usos de la historia clnica. 1. La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clnica de ste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 2. Cada centro establecer los mtodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clnica de cada paciente por los profesionales que le asisten. 3. El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y dems normas de aplicacin en cada caso. El acceso a la historia clnica con estos fines obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente, separados de los de carcter clnico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptan los supuestos de investigacin de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacin de los datos identificativos con los clnico-asistenciales, en los cuales se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clnica queda limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso. 4. El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, tiene acceso a las historias clnicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobacin de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligacin del centro en relacin con los pacientes y usuarios o la propia Administracin sanitaria. 6. El personal que accede a los datos de la historia clnica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. 7. Las Comunidades Autnomas regularn el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clnica y de su uso. Artculo 17.La conservacin de la documentacin clnica. 1. Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. La documentacin clnica tambin se conservar a efectos judiciales de conformidad con la legislacin vigente. Se conservar, asimismo, cuando existan razones epidemiolgicas, de investigacin o

de organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se har de forma que se evite en lo posible la identificacin de las personas afectadas. 3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creacin y el mantenimiento de una documentacin clnica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. 4. La gestin de la historia clnica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un nmero suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, segn el criterio de los servicios de salud, se realizar a travs de la unidad de admisin y documentacin clnica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clnicas. La custodia de dichas historias clnicas estar bajo la responsabilidad de la direccin del centro sanitario. 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestin y de la custodia de la documentacin asistencial que generen. 6. Son de aplicacin a la documentacin clnica las medidas tcnicas de seguridad establecidas por la legislacin reguladora de la conservacin de los ficheros que contienen datos de carcter personal y, en general, por la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Artculo 18.Derechos de acceso a la historia clnica. 1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas sealadas en el apartado 3 de este artculo, a la documentacin de la historia clnica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularn el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clnica puede ejercerse tambin por representacin debidamente acreditada. 3. El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboracin, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual slo facilitarn el acceso a la historia clnica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y as se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clnica motivado por un riesgo para su salud se limitar a los datos pertinentes. No se facilitar informacin que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros. Artculo 19.Derechos relacionados con la custodia de la historia clnica. El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clnicas. Dicha custodia permitir la recogida, la integracin, la recuperacin y la comunicacin de la informacin sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artculo 16 de la presente Ley. CAPTULO VI Informe de alta y otra documentacin clnica Artculo 20.Informe de alta. Todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, tendr el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mnimos que determina el artculo 3. Las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarn reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonmicas. Artculo 21.El alta del paciente. 1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la direccin del centro sanitario, a propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dar lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carcter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarn debidamente documentadas.

2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la direccin del centro, previa comprobacin del informe clnico correspondiente, oir al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondr en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisin. Artculo 22.Emisin de certificados mdicos. Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. stos sern gratuitos cuando as lo establezca una disposicin legal o reglamentaria. Artculo 23.Obligaciones profesionales de informacin tcnica, estadstica y administrativa. Los profesionales sanitarios, adems de las obligaciones sealadas en materia de informacin clnica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadsticas y dems documentacin asistencial o administrativa, que guarden relacin con los procesos clnicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigacin mdica y la informacin epidemiolgica. Disposicin adicional primera.Carcter de legislacin bsica Esta Ley tiene la condicin de bsica, de conformidad con lo establecido en el artculo 149.1.1 y 16 de la Constitucin. El Estado y las Comunidades Autnomas adoptarn, en el mbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de esta Ley. Disposicin adicional segunda.Aplicacin supletoria Las normas de esta Ley relativas a la informacin asistencial, la informacin para el ejercicio de la libertad de eleccin de mdico y de centro, el consentimiento informado del paciente y la documentacin clnica, sern de aplicacin supletoria en los proyectos de investigacin mdica, en los procesos de extraccin y trasplante de rganos, en los de aplicacin de tcnicas de reproduccin humana asistida y en los que carezcan de regulacin especial. Disposicin adicional tercera.Coordinacin de las historias clnicas El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinacin y con la colaboracin de las Comunidades Autnomas competentes en la materia, promover, con la participacin de todos los interesados, la implantacin de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolucin y disponibilidad de los recursos tcnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clnicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de Espaa que atiendan a un mismo paciente, en evitacin de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repeticin. Disposicin adicional cuarta.Necesidades asociadas a la discapacidad El Estado y las Comunidades Autnomas, dentro del mbito de sus respectivas competencias, dictarn las disposiciones precisas para garantizar a los pacientes o usuarios con necesidades especiales, asociadas a la discapacidad, los derechos en materia de autonoma, informacin y documentacin clnica regulados en esta Ley. Disposicin adicional quinta.Informacin y documentacin sobre medicamentos y productos sanitarios La informacin, la documentacin y la publicidad relativas a los medicamentos y productos sanitarios, as como el rgimen de las recetas y de las rdenes de prescripcin correspondientes, se regularn por su normativa especfica, sin perjuicio de la aplicacin de las reglas establecidas en esta Ley en cuanto a la prescripcin y uso de medicamentos o productos sanitarios durante los procesos asistenciales. Disposicin adicional sexta.Rgimen sancionador Las infracciones de lo dispuesto por la presente Ley quedan sometidas al rgimen sancionador previsto en el captulo VI del Ttulo I de la Ley 14/1986, General de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria procedentes en derecho. Disposicin transitoria nica.Informe de alta

El informe de alta se regir por lo dispuesto en la Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984 (RCL 1984, 2254; ApNDL 12303), mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en el artculo 20 de esta Ley. Disposicin derogatoria nica.Derogacin general y de preceptos concretos Quedan derogadas las disposiciones de igual o inferior rango que se opongan a lo dispuesto en la presente Ley y, concretamente, los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del artculo 10, el apartado 4 del artculo 11 y el artculo 61 de la Ley 14/1986, General de Sanidad. Disposicin final nica.Entrada en vigor La presente Ley entrar en vigor en el plazo de seis meses a partir del da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. 1. Segn la ley 41/2002 de 14 de noviembre, el titular del derecho a la informacin asistencial ser: el paciente, y tambin sern informadas las personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tacita. Articulo 5.1 2. Segn la ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, el consentimiento informado: puede ser revocado libremente por escrito en cualquier momento por el paciente: articulo 8.5 3. Segn la ley 41/2002 de 14 de noviembre bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, se atiende por estado de necesidad teraputica: la facultad del medico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Articulo 5.4 4. Con relacin a la informacin asistencia, la responsabilidad de informar a los pacientes es de los siguientes profesionales excepto: todos los profesionales del centro sanitario que le atienden, independientemente de su categora profesional. Articulo 4.3 5. El proceso, en virtud del cual, los pacientes reciben de los profesionales sanitarios informacin suficiente, en trminos comprensibles, que les capaciten para participar voluntaria y activamente en las decisiones relacionadas con el diagnostico y tratamiento de su enfermedad, se denomina: consentimiento informado. Articulo 8. 6. En relacin al consentimiento informado, la informacin que se ofrezca al paciente, deber incluir: descripcin de riesgos tpicos del procedimiento, otras posibles alternativas y sus correspondientes efectos sobre su salud y calidad de vida. L as posibles repercusiones en sus condiciones de salud, en el supuesto de rechazar cualquiera de los tratamientos supuestos. Articulo 10 7. Ley organica sobre proteccin de datos de carcter personal, entro en vigor en el ao 1999. Prembulo. 8. Indique la respuesta falsa, el consentimiento informado por escrito se reserva para: nunca para los tratamientos o exploraciones en investigacin, porque al entrar a formar parte de un estudio de investigacin es voluntario. 9. La ley bsica reguladora de autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, es la ley 41/2002 de 14 noviembre. Articulo 8.2. 10. Las infracciones de los dispuesto en la ley 41/2002 basica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica quedan sometidas a: rgimen sancionador previsto en la ley 14/1986 general de sanidad. Articulo 23. 11. La ley 41/2002 de 14 de noviembre se denomina: bsica reguladora de la autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (titulo)

12. La titularidad del derecho a la informacin asistencial es de: el paciente, las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho, todas aquellas personas a las que el paciente lo permita de manera expresa o tacita. Articulo 5.1 13. Segn la ley bsica reguladora de autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, el informe de alta medica es: el documento emitido por el medico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente. Articulo 3. 14. En que siguacion se exceptua la obligacin de requerir el consentimiento informado escrito del paciente: cuando la ausencia de de intervencin suponga un riesgo para la salud publica, riesgo que ha de ser notorio y conforme a lo recogido en la normativa vigente. Cuando la posibilidad de una lesin irreversible o riesgo vital exija una actuacin urgente. Articulo 9.2 15. El consentimiento informado se requerir en en todos los casos de intrvenciones quirrgicas. Articulo 8.1 16. Las circunstancias particulares que originen una sustitucin en el consentimiento informado de la persona interesada quedaran reflejadas en la historia clnica. Articulo 15.2 17. Indique la respuesta falsa, el consentimiento informado escrito no es obligatorio cuando la ausencia de intervencin suponga un riesgo para la salud publica, cuando el riesgo vital exija una actuacin urgente. 18. Para que el consentimiento informado sea valido tica y legalmente deber cumplirse: el consentimiento otorgado para un procedimiento en un centro sanitario no ser valido para el mismo procedimiento, en otro centro distinto siempre que ambos pertenezcan al sistema sanitario publico de andalucia. 19. El derecho a la eleccin de medico y el centro se encuentra en el articulo 13. 20. Se otorga el consentimiento por representacin en los casos de incapacidad legal, minora de edad (12), por su estado psquico o fsico no le permita hacerse cargo con su situacin. Articulo 9. 21. En que capitulo se habla del informe de alta y otra documentacin clnica: 6 22. El artculo 7 es de: derecho a la intimidad. C.F.S. DE DIETETICA. TICA. RD 536/1995, de 7 de Abril, por el que se establece el Ttulo de Tecnico Superior en Dietetica y las correspondientes ensenanzas mnimas. (BOE 131/95 de 2 de Junio de 1995) PERFIL PROFESIONAL Los requerimientos generales de cualificacin profesional del sistema productivo para este tcnico son: Elaborar dietas adaptadas a personas y/o colectivos y controlar la calidad de la alimentacin humana, analizando sus comportamientos alimentarios y sus necesidades nutricionales; Programar y aplicar actividades educativas que mejoren los hbitos de alimentacin de la poblacin, bajo la supervisin correspondiente. ENTORNO PROFESIONAL Y TRABAJO Este tcnico podr ejercer su actividad profesional principalmente en el sector sanitario , en el rea de atencin sanitaria y promocin de la salud, pudiendo asimismo participar en los sectores de hostelera, restauracin e industria alimentaria. ENTORNO PROFESIONAL Y TRABAJO Los principales SUBSECTORES en los que puede desarrollar su actividad son: Atencin primaria y comunitaria: unidades de promocin de la salud o consultas de atencin primaria. Unidades de apoyo: salud mental, pediatra, higiene bucodental y geriatra. Salud pblica: servicio de higiene de los alimentos. Servicios generales hospitalarios: unidades o servicios de diettica y nutricin. Servicios de restauracin: cocinas de hospitales. Empresas de ctering. Restaurantes y hoteles. Comedores colectivos de residencias generales y geritricas, guarderas, comedores escolares o de empresas.

Industria alimentaria: departamento de diseo de alimentos preparados y precocinados. Departamento de promocin de productos alimentarios. Control y formacin de manipuladores de alimentos. ENTORNO PROFESIONAL Y TRABAJO En el mbito sanitario realizar actividades de: elaboracin de dietas teraputicas como apoyo al tratamiento de enfermos ambulatorios u hospitalizados. desarrollar programas de promocin de la salud y educacin sanitaria alimentaria destinados a otros profesionales sanitarios, de servicios de restauracin o a grupos de poblacin. participar en la elaboracin de mapas alimentarios y supervisar la calidad higinico-diettica de los alimentos. ENTORNO PROFESIONAL Y TRABAJO En empresas de ctering, de restauracin e industrias alimentarias: prestar asesoramiento sobre adquisicin, conservacin, manipulacin, transformacin y promocin de productos alimentarios y composicin de dietas y mens tipo o adaptados a colectivos concretos de poblacin. Estas actividades podrn ser desarrolladas desde el gabinete de diettica y alimentacin o incorporndose a la plantilla de las citadas empresas como tcnico en diettica. ENTORNO FUNCIONAL Y TECNOLGICO. A ttulo de ejemplo y especialmente con fines de orientacin profesional, se enumeran a continuacin ocupaciones o puestos de trabajo que podran ser desempeados adquiriendo la competencia profesional definida en el perfil del ttulo: Dietista. Tcnico en diettica y nutricin. Responsable de alimentacin en empresas de ctering. Tcnico en higiene de los alimentos. Consultor en alimentacin. Educador sanitario. MDULOS PROFESIONALES Organizacin y gestin del rea de trabajo asignada a la unidad/gabinete de diettica. En primer curso. Alimentacin equilibrada. En primer curso. Dietoterapia. En segundo curso. Control Alimentario. En primer curso. Microbiologa e Higiene alimentaria. En segundo curso. Educacin sanitaria y Promocin de Salud. En segundo curso. Fisiopatologa aplicada a la Diettica. En primer curso. Relaciones en el Entorno de Trabajo. En primer curso. Formacin en Centros de Trabajo. En segundo curso y despus de acabar la formacin en el Centro de Estudio. Formacin y Orientacin Laboral. En primer curso. MDULOS CONVALIDABLES MDULOS PROFESIONALES QUE PUEDEN SER OBJETO DE CONVALIDACIN CON LA FORMACIN PROFESIONAL OCUPACIONAL: Alimentacin equilibrada Control alimentario Microbiologa e higiene alimentaria Educacin sanitaria y promocin de la salud ACCESO A ESTUDIOS UNIVERSITARIOS Diplomado Universitario de Enfermera. Diplomado Universitario en Fisioterapia. Diplomado Universitario en Podologa. Diplomado Universitario en Terapia Ocupacional. Diplomado en Magisterio. Diplomado en Educacin Social. Diplomado en Logopedia. Diplomado en Trabajo Social.