CASO CLINICO

Nombre del Paciente: Colqui de Ricapa Rosalina Nacimiento: 4 set de 1950 Edad: 62 aos Direccin: Fecha de ingreso: 31/08/13 Persona de Referencia: Hija Fuente de Informacin: Hija ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICA: HTA (-) DM (-) TBC (-) Apendicetoma (hace 3 aos) Colecistectoma (hace 18 aos) Bridas/Adherencias ( hace 3 aos) Alergia a Medicamentos: PENICILINA ACTUALMENTE: Osteoporosis ( hace 8aos) Hipotiroidismo ( hace 3 aos)

DX MDICO: PO Fx Expuesta de Tibia y Peron II RI hombro Derecho Gastritis Crnica Hipotiroidismo

Seora Colqui de Ricapa Rosalina de 62 aos de edad, de ocupacin ama de casa, ingresa al servicio por el servicio de emergencia con Fx Expuesta de Tibia y Peron + RI hombre Derechos. Ingresa al servicio de Ciruga-Hospitalizacin el 31/08/13 Refiere: Ya me siento mejor, pero aun me quema y me duele el estmago y no he hecho deposicin en 2 das Paciente Adulta mayor en reposo obligatorio, con Dx: RI hombro Derecho + Fx Expuesta de Tibia y Peron II, LOTEP, AREG, presencia de gasas limpias y secas en zona frontal de cabeza, equimosis en ambos pmulos faciales, ventila

espontneamente, piel tibia plida, piel y mucosas orales hidratadas, presencia de va perifrica en MSD permeable, cabestrillo en MSI, abdomen blando depresible, miccin espontnea, c/ frula + yeso y vendaje elstico secos en MII

Control de signos vitales PA: 110/70, FC: 69x`, FR: 18x`, T: 37C

DATOS GENERALES: NOMBRE SEXO OCUPACIN : Colqui Ricapa Rosalina : Femenino : Ama de casa

ESTADO CIVIL : Casada DX MEDICO : COLELAP

EXAMENES AUXILIARES: 04/08/13 Hemograma Hb: 9.8 g/dl Htc: 28%

TRATAMIENTO: 04/09/13 CPX 200mg Ev/c12h Clindamicina 600mg Ev c/8h Diclofenaco 75mg IM PRN dolor Omeprazol 40mg EV c/12h Levotiroxina tab VO c/24h CFV

VALORACIN POR DOMINIOS DOMINIO 1: Promocin de la Salud Paciente es consciente de su estado, refiere no fumar ni beber, consume

medicamento diariamente: Levotiroxina en ayunas. En HC la paciente tiene prescrito: Levotiroxina y carbonato de calcio. Alimentacin con Dieta debido a la Gastritis.

DOMINIO 2: Nutricin Peso: pre operatorio 52 postoperatorio: 46 Kg. Apetito disminuido por nauseas Abdomen distendido c/ presencia de ruidos hidroareos. Piel y mucosas orales hidratadas. Dx. Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades r/c factores biolgicos m/p falta de inters en los alimentos. IMC : 21.87

DOMINIO 3: Eliminacin Paciente refiere: No realizo deposiciones 2 das Miccin espontneamente No consume muchos lquidos por las nauseas Se encuentra con DC + LAV Dx. Estreimiento r/c debilidad de los msculos abdominales m/p dismovilidad fsica.

DOMINIO 4: Actividad/Reposo Paciente refiere: no puedo dormir bien por el dolor de estomago. Necesita ayuda de personal o familiar para realizar: Higiene, miccin, vestido. MSD con Cabestrillo a modo de ayuda para inmovilizacin (RI hombro D) Dismovilidad de MII (c/frula + yeso y vendaje elstico) FC: 69 x (pulsacin normal) Presencia de lneas invasivas en MSI permeable. Respiracin normal con ruidos respiratorios claros

Piel plida (Hb: 9.8 4/9/13)

DOMINIO 5: Percepcin/Cognicin A la evaluacin de la escala de Glasgow el resultado fue de 15 puntos.

Apertura Ocular - (X) 4 Espontnea - ( ) 3 A la voz - ( ) 2 Al dolor - ( ) 1 No responde Respuesta Verbal - (X) 5 Orientado, mantiene conversacin - ( ) 4 confuso - ( ) 3 Palabras Inapropiadas - ( ) 2 Sonidos incomprensibles - ( ) 1 No responde Respuesta Motora (X) 6 Obedece Ordenes ( ) 5 Localiza el dolor ( ) 4 Se retira ( ) 3 Flexin anormal ( ) 2 Ext. Anormal ( ) 1 No responde

Orientado en T, E y P Paciente refiere no ver bien de lejos

DOMINIO 6: Paciente refiri: Que me estar pasando seorita este es un mal de Dios. Familiar llega de visita

DOMINIO 7: Es casada, ama de casa, vive con esposo. No presenta problemas de alcoholismos.

DOMINIO 8: Inicio : 13 aos Ultimo parto hace 34 aos

DOMINIO 9: Paciente no ha referido malestar. Se encuentra estable

DOMINIO 10: Es de religin catlica.

DOMINIO 11: Piel y mucosas orales hidratadas

Estado conciencia Normal Vas areas permeables Presencia de Via perferica en MSD Herida con puntos en parte frontal de la cabeza. Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos.

DOMINIO 12: -