A Comparison of Imaging Methods for Uterine Pathology

Peter Kovacs, MD, PhD

Jan 21, 2011

A Prospective Comparison of Transvaginal Ultrasound, Saline Infusion Sonohysterography, and Diagnostic Hysteroscopy in the Evaluation of Endometrial Pathology
Grimbizis GF, Tsoladikis D, Mikos T, et al Fertil Steril. 2010;94:2720-2725
Background

Postmenopausal bleeding, dysmenorrhea, menometrorrhagia, habitual abortion, and infertility are a few of the potential indications for an evaluation of a woman's uterus and endometrium.[1,2] One can choose from several diagnostic tools for this evaluation. The simplest tool is the abdominal or transvaginal ultrasound (TVS), but hysterosalpingogram and saline infusion sonohysterography (SIS) are also relatively simple. Diagnostic hysteroscopy is more invasive. More expensive imaging studies (MRI, CT) could also be used. All of these methods have advantages and disadvantages. Certain tests may prove to be superior for certain types of abnormalities. For example, MRI is useful for the diagnosis of Mullerian anomalies and its results are superior to those obtained with a simple ultrasound. Personal experience with a given diagnostic method is important and influences the diagnostic accuracy of the tool. Formal comparisons of all techniques in a large enough patient population have not been conducted to date. The aim of this study was to compare the diagnostic accuracy of TVS, SIS, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of the symptomatic patient.
Study Summary

This was a prospective, blinded study. The various tests were done by different examiners who were blind to the findings of the other tests. The investigators enrolled 105 women, and all 3 diagnostic tests were performed in 98 of the women. Of the 105 enrolled women, 55 were premenopausal with abnormal uterine bleeding, 22 were infertile, and 28 were postmenopausal with bleeding. A receiver-operating characteristic analysis was performed with each method for various clinical problems, and the area under the curve values were compared. In the overall diagnosis of endometrial pathology, hysteroscopy was superior to TVS and SIS, whereas TVS and SIS performed similarly. For the diagnosis of endometrial hyperplasia or cancer, hysteroscopy seemed to be more accurate, but this difference was not significant. For intracavitary lesions, hysteroscopy was significantly more accurate when compared with TVS and SIS. In the assessment of intracavitary lesions, SIS performed significantly better than TVS. When Mullerian anomalies were evaluated, all 3 tests performed at the same level of effectiveness. The investigators concluded that hysteroscopy is the best method out of the 3 tested for the assessment of endometrial pathology, although both hysteroscopy and SIS could be used to detect intracavitary lesions.
Viewpoint

The assessment of the endometrium, uterine cavity, and the uterine wall may be indicated in a variety of clinical scenarios. In most cases, a single test is not adequate, and repeat tests using different techniques may be needed to make a diagnosis. In the case of abnormal uterine

bleeding, the clinical picture may help to decide what to do. Pre- and postmenopausal women, and women with regular and irregular cycles, are managed differently. Typically, a TVS is performed to assess the thickness of the endometrium. In postmenopausal women, unless the findings are consistent with atrophy, a hysteroscopy with tissue sampling is needed. An SIS might identify a polyp, but its removal would still be recommended so the use of SIS seems to be an unnecessary step. In premenopausal women, various endocrine problems can lead to abnormal bleeding. The use of TVS and the assessment of the endometrial thickness allow the use of medical therapy for the control of abnormal bleeding. If the problem is not resolved, or when the ultrasound findings suggest further abnormalities (eg, polyp or myoma), additional tests may be required. Compared with TVS, SIS has the advantage of being able to assess intracavitary lesions and their relation to the uterine wall accurately, which is especially important with fibroids. This may have therapeutic value; in the case of fibroids, for example, a decision can be made about the route for surgery, should it be necessary. Hysteroscopy requires certain surgical skills. It offers the advantage of direct visualization and the possibility of tissue sampling. However, it requires sedation in most cases, may require cervical dilatation, is associated with more risks, and is more expensive. In addition, hysteroscopy does not permit the evaluation of the relationship of fibroids to the uterine wall. Hysteroscopy may be associated with superior diagnostic accuracy when it is evaluated in a clinically mixed group of patients, as it was by Grimbizis and colleagues. However, certain problems may be better evaluated with other tests. None of these tests alone are particularly accurate in the evaluation of congenital uterine anomalies. In general, one should start with the simplest and cheapest test and then move towards the more complex and more expensive tests. The results of this study should provide guidelines when the decision is made about which diagnostic test to use, but personal experience and availability of the diagnostic methods are important as well. Abstract
References

1. Goldstein SR. Modern evaluation of the endometrium. Obstet Gynecol. 2010;116:168176. 2. Erdem M, Bilgin U, Bozkurt N, Erdem A. Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonohysterography in evaluating the endometrial cavity in pre- and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Menopause. 2007;14:846-852.

Medscape Ob/Gyn 2011 WebMD, LLC

Ecografa ginecolgica realzada con contraste

La sonohisterografa y la sonohisterosalpingografa combinan imgenes ecogrficas de la pelvis con la instilacin intrauterina de contrastes.

Dres. Jason Min, Paul Claman Comentario y resumen objetivo: Dra. Marcela Rodriguez Kubrusli Sexuality, Reproduction & Menopause VOL. 3, NO. 1, MAY 2005

La sonohisterografa (SHG) se usa para evaluar la cavidad uterina y el endometrio y tambin se la conoce como histerosonografa o sonohisterografa con infusin salina. La sonohisterosalpingografa (SHSG) se usa para evaluar la permeabilidad tubaria y tambin se la denomina histerosalpingo-ecografa-contrastada o HyCoSy. Usos de la SHG Plipos y miomas: varios investigadores han demostrado consistentemente que se puede realizar un diagnstico ms preciso en cuanto a la deteccin de patologas intracavitarias focales, con la SHG comparada con la ecografa transvaginal (EcoTV). Para identificar anormalidades, la EcoTV se basa en la ecotextura alterada del tejido uterino y el espesor endometrial engrosado. Con la SHG, se logra una mejor visualizacin gracias a la instilacin intrauterina de solucin salina anecoica, la cual crea una separacin entre las caras recubiertas por endometrio y destaca las zonas de lesiones intrauterinas. Como la solucin es ecogrficamente invisible, se obtiene una delimitacin bien definida con el endometrio adyacente. Comparada con el diagnstico histeroscpico, la SHG tiene de manera similar una alta precisin para la deteccin de patologa intrauterina. En un examen sistemtico, la SHG obtuvo una sensibilidad del 85% al 100% y una especificidad del 50% al 100%. Para la histeroscopa, los valores respectivos fueron del 90% al 97% y del 62% al 93%. En la deteccin de lesiones endometriales aisladas, el diagnstico histeroscpico es levemente superior a la SHG, aunque ms invasivo. Hiperplasia endometrial y carcinoma: para la deteccin de lesiones ms generalizadas, como la hiperplasia de endometrio y el carcinoma, la SHG ofrece un pequeo progreso sobre la EcoTV. Estas lesiones generalmente no se proyectan hacia la cavidad uterina, por lo tanto su deteccin no se favorece mediante la instilacin del contraste. Anomalas uterinas congnitas: la SHG es superior a la EcoTV y a la histerosalpingografa que usa rayos X (HSG) para la identificacin de anomalas uterinas congnitas. Sin embargo, de estas tres tcnicas, la HSG es probablemente mejor para detectar teros unicornes y, posiblemente, la exposicin uterina a dietilbestrol. Las indicaciones para la SHG y/o SHSG son el sangrado uterino anormal, infertilidad, abortos recurrentes, sospecha de variantes anatmicas de la cavidad

uterina, sospecha de sinequias uterinas (sndrome de Asherman), evaluacin pre y post-quirrgica de la cavidad uterina, sospecha de patologa mediante la EcoTV convencional e inadecuada visualizacin en la EcoTV convencional. Las contraindicaciones son el embarazo o la presuncin del mismo y la infeccin plvica. La valoracin de la permeabilidad tubaria empleando la SHSG, es un punto clave en el estudio de las mujeres infrtiles. A diferencia de la SHG, en la cual se necesita una solucin ecogrficamente invisible para preservar la visualizacin de los detalles de las superficies endometriales, la SHSG requiere el uso de contrastes positivos, altamente visibles. Estos contrastes producen fuertes ecos de ultrasonido y estn disponibles en el comercio. Sin embargo, una simple mezcla de solucin salina con aire (agitada) sirve como un sustituto aceptable. La evaluacin de la permeabilidad tubaria, se realiza a menudo inmediatamente a continuacin de la SHG. Luego de una completa inspeccin de la cavidad uterina y del endometrio con solucin salina, se localiza la porcin intersticial de las trompas de Falopio y se instila el agente de contraste positivo. El fluir del contraste ecognico a lo largo de las trompas, confirma la permeabilidad. Si no se lograra visualizar la totalidad de las trompas, la deteccin del contraste alrededor del ovario o en el fondo de saco posterior, tambin podra tomarse como evidencia de permeabilidad. La obstruccin tubaria distal (hidrosalpinx) se sugiere cuando el contraste se acumula en las estructuras anexas dilatadas. La obstruccin proximal bilateral o el espasmo tubario, debera sospecharse si no se observa la progresin del contraste. Al comparar la eficacia con otros mtodos diagnsticos, se observ que la laparoscopa cromopertubacin es el gold standard en evaluar la permeabilidad tubaria, pero conlleva el riesgo y la invasividad de un procedimiento quirrgico. Por ello, la HSG reemplaza generalmente a la laparoscopa, como mtodo de eleccin para la evaluacin inicial de la permeabilidad tubaria y de la cavidad uterina. La SHSG es una alternativa segura de la HSG. Comparaciones entre ambas revelaron una precisin diagnstica similar para la deteccin de la obstruccin tubaria. Sin embargo, comparada con la laparoscopa, tiene un menor valor diagnstico. Ventajas y desventajas Se observ que en una serie de 1.153 pacientes que fueron sometidos a SHG o SHSG, el 93% de los procedimientos se completaron satisfactoriamente. De aquellos que fracasaron, el 76% se complet sin complicaciones posteriores. Las dos causas ms comunes de fracaso fueron la estenosis cervical y la distensin inadecuada de la cavidad uterina. El 4% de las pacientes experiment dolor moderado o severo y sntomas vasovagales. Parece ser que la SHG y la SHSG son ms confortables que la HSG y la histeroscopa, respectivamente. Se informaron complicaciones infecciosas en alrededor 1%. La mayora respondi a antibiticos orales, aunque severos casos de infeccin requirieron drenaje

quirrgico. Este riesgo podra minimizarse, mediante el empleo de antibiticos profilcticos de rutina antes del procedimiento. En cuanto a la relacin costo-beneficio, la SHG y la SHSG, como tcnicas basadas en ultrasonido, son de fcil disponibilidad, econmicas y no invasivas. Tambin proveen la oportunidad de una evaluacin ecogrfica completa de los rganos pelvianos con un simple estudio. Adems, aunque el uso efectivo de estas tcnicas requieren operadores entrenados, su capacitacin se logra fcilmente. A diferencia de la HSG, tanto la SHG como la SHSG, evitan la exposicin de las pacientes a radiacin ionizante y a los contrastes iodados. La histeroscopa y la laparoscopa proporcionan la visualizacin directa de la cavidad uterina y de estructuras plvicas, pero pueden hacerlo a costa de la adicin de un equipamiento especializado, entrenamiento avanzado y un quirfano. Tambin hacen que sean sometidas a anestesia general y a las posibles complicaciones quirrgicas. La ecografa ginecolgica realzada con contraste, a llegado a ser bien establecida y debera ser incorporada en los algoritmos de investigacin existentes para los problemas ginecolgicos comunes. Investigaciones futuras deberan enfocarse en perfecciones continuas para lograr un mejor diagnstico y desarrollar tcnicas innovadoras. Un rea que necesita ms estudios es el talento del Eco Doppler color para potenciar la capacidad diagnstica de la SHG y la SHSG. Se busca poder tomar biopsias dirigidas por SHG, ya que tiene el potencial de reducir el nmero de mujeres que requieren histeroscopa. Merece una evaluacin futura el empleo de imgenes tridimensionales por su habilidad para realzar la capacidad de deteccin de la SHG en cuanto a las alteraciones uterinas estructurales e intracavitarias y a la permeabilidad tubaria. ASPECTOS DESTACADOS A qu pregunta responde este trabajo? Este trabajo presenta un mtodo innovador que ofrece una alternativa segura, efectiva y minimamente invasiva como mtodo de diagnstico por imgenes del tracto reproductor femenino. Qu aporta a lo que ya se conoca del tema? Un mtodo que podra reemplazar, en primera instancia, tcnicas ms invasivas como la histeroscopa, la histerosalpingografa y la laparoscopa. Cmo influye en mi prctica cotidiana? Este mtodo es especialmente til para evaluar casos de infertilidad, sangrado uterino anormal y abortos recurrentes; de manera ms fcil, rpida, menos invasiva y ms econmica. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=37544

Acta Mdica Costarricense

versin ISSN 0001-6012

Acta md. costarric vol.43 no.4 San Jos oct. 2001

Comunicacin Breve

Ultrasonografa transvaginal e histerosonografa en el diagnstico de patologas endometriales

Ronald Salazar Mora, Alberto Caldern - Zuiga

Justificacin y Objetivo: A pesar que en los ltimos aos la ultrasonografa transvaginal se ha convertido en una gran herramienta en la evaluacin de pacientes con sangrado uterino anormal, ha mostrado cierta limitacin en el diagnstico de patologa endometrial. La infusin salina intracavitaria en el momento de la realizacin de la sonografa ha demostrado ser un mtodo ms preciso. En el siguiente trabajo el objetivo principal fue comparar la sensibilidad y especificidad del ultrasonido transvaginal versus el uso de la histerosonografa en el diagnstico de estas patologas. Metodologa: treinta y seis pacientes con sangrado uterino anormal fueron seleccionadas de forma consecutiva, segn referencia para ultrasonografa vaginal. A todas se les realiz un ultrasonido transvaginal y luego la histerosonografa, siendo los resultados comparados con el diagnstico histolgico, el cual fue considerado como el "estndar dorado". Resultados: 38% de las pacientes mostraron un endometrio normal, el 30% tuvo plipo endometrial, 30% tuvo hiperplasia endometrial, 19% miomas intramurales y/o adenomiosis y 7.6% miomas submucosos. La sensibilidad y especificidad del ultrasonido transvaginal fue de un 42,8%, y 91,6% respectivamente, comparada con de 92.8% y 100% para al histerosonografa. Conclusiones: La histerosonografa es ms precisa en el diagnstico de patologa endometrial enpacientes con sangrado uterino anormal. Descriptores: sonohisterografa, histerosonografa, endometrio, ultrasonido transvaginal, plipos endometriales, miomas intrauterinos, hiperplasia, endometrial, postmenopausia Recibido: 7 de marzo de 2001. Aceptado: 10 de octubre de 2001. Introduccin La infusin de solucin salina dentro de la cavidad endometrial durante la realizacin de la ultrasonografa transvaginal mejora la imagen y el diagnstico de las enfermedades 1 endometriales. A esta tcnica se le denomina histerosonografa.

En 1981 Nannini y col fueron los primeros en describir esta tcnica. En 1986, Randolph et 3 al, usando solucin salina intrauterina en combinacin con la ultrasonografa abdominal, identificaron correctamente 53 anormalidades en 54 pacientes que luego fueron sometidas a histerectoma. En 1993, Parsons y Lense modificaron la tcnica utilizando la ultrasonografa transvaginal. En este estudio fueron evaluadas 39 pacientes por sangrado uterino anormal 16 tenan plipos endometriales, 4 hiperplasia endometrial, 2 cncer de endometrio, 2 endometrio normal y todos los diagnsticos fueron confirmados histolgicamente. Goldstein et al reportaron los beneficios de la infusin salina intracavitaria (ISI) en pacientes perimenopusicas con sangrado. Los autores reconocieron la slimitaciones de la ultrasonografa transvaginal en la evaluacin del endometrio en estas pacientes. Basados en los resultados de estos investigadores nos planteamos el objetivo del presente estudio con el fin de detrminar la sensiblidad y especificidad de la histerosonografa, comparada con la ultrasonografa transvaginal de alta resolucin para el diagnstico de enfermedades endometriales, tomando como estndar de oro el reporte histolgico. Materiales y Mtodos Se trata de un estudio prospectivo que va de 01 marzo a 31 Julio del 2000, en el se incluyeron en forma consecutiva un total de 36 mujeres con diagnstico de sangrado uterino anormal, ellas fueron referidas para estudio sonogrfico y cumplan los criterios de inclusin establecidos para este estudio diagnstico. La edad promedio de las pacientes fue de 42 aos. A ellas se les realiz un ultrasonido transvaginal y luego se practic la infusin de suero salino intracavitario (histerosonografa). Ambos resultados presuntivos se corroboraron luego con el reporte histolgico, (biopsia de endometrio, legrado instrumental o histerectoma), y de esa forma se calcul la sensibilidad y especificidad de cada uno de los mtodos. Tcnica de la histerosonografa: El procedimiento se realiz despus de obtener el consentimiento infromado de la paciente. Se insert el espculo a la paciente visualizando el cervix, el cual se limpia con solucin de yodo. Se introdujo entonces en la cavidad una sonda nasogstrica de nio #8 o una sonda foley #8 en aquellas cervices muy dilatados que pudieran permitir el escape del fluido. Antes de introducir el cateter, ste fue "purgado" para evitar que las burbujas de aire produzcan un artefacto dentro de la cavidad. Una vez introducido el catter se retir el espculo estril y se introdujo el transductor vaginal del ultrasonido, se inici entonces la infusin de 20 a 40 cc de solucin salina a travs de catter y se visualiz en tiempo real la separacin del endometrio (Figura 1). Se realizaron barridos de cuerno a cuerno (transversales) y longitudinales, midiendo por separado el grosor del endometrio (cara anterior y posterior). Ambos procedimientos fueron realizados en 10 a 15 minutos. No se reportaron complicaciones mayores ni menores. Resultados En la mayora de las pacientes se encontr un endometrio normal, luego en orden de frecuencia aparecieron plipos endometriales, hipeplasia endometrial y miomas submucosos. Ante la presencia de miomas, la histerosonografa permiti delimitar mejor su localizacin exacta y el tamao (Cuadro 1). La limitacin de l ultrasonido transvaginal en relacin con la histerosonografa, se nota en el nmero de falsos negativos. Donde por el ultrasonido transvaginal se sospechaba la presencia de enfermedad, la histerosonografa y el resultado histolgico lo descartaron (Cuadro 2).
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Discusin Al comparar nuestro resultados con la experiencia de otros autores, vemos el gran beneficio de esta modalidad para el diagnstico ms preciso de patologa endometrial en pacientes con sagrado uterino anormal, siendo los resultados obtenidos similares a los reportados por la literatura revisada. Durante la realizacin de la histerosonografa el endomentrio normal aparece simtrico y bien demarcado, por lo que se pueden medir ambas capas por separado. En la premenopausia el grosor va de 4 a 8 mm durante la fase proliferativa, y de 8 a 14 mm durante fase secretora, 6 mientras que en la paciente posmenopusica es anormal todo endomentrio con grosor mayor a 5mm y ello exige un estudio histolgico. La histerosonagrafa permite seleccionar con gran exactitud cules de estas pacientes requieren o no estudio histolgico. Kupfer et al , encontraron que el plipo endomerial engruesa el endometrio y crea una imagen de d hiperplesia endometrial en el ultrasonido transvaginal, sin embargo en la histerosonografa se logra visualizar, y ubicar el plipo en un 100% de loscasos, y brinda informacin de si su base es ssil o pediculado, lo cual es de gran ayuda para decidir el tipo de ciruga a practicar (legrado a ciegas, reseccin histeroscpica, etc). Adems, el plipo y el mioma submucosos tienen caractersticas sonogrficas particulares en la histerosonografa. Los miomas muchas veces son difciles de localizar con exactitud con la ultrasonografa convencional. La histerosonografa tiene grandes ventajas ya que ubica el mioma y lo clasifica 8 de acuerdo a su localizacin, tamao y grado de extensin intramural. De esa forma se puede valorar la resectabilidad histeroscpica y ser menos agresivos en el tratamiento de muchas pacientes. Todas las anteriores experiencias, comparadas con las de otros investigadores, se corroboraron en nuestro estudio, tal y como lo demuestran los resultados obtenidos. El gran
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beneficio de la histerosonografa en pacientes con sangrado uterino anormal en edad reproductiva, es el obtener mayor certeza diagnstica de las patologas endometriales y la localizacin de estas lesiones como muestran nuestros resultados. En la mujer postmenopusica con sangrado las ventajas son mayores y actualmente, al igual que nosotros, muchos autores la recomiendan, como examen inicial, en la valoracin del sangrado en este 9 grupo de pacientes, para luego obtener el especmen histolgico con mayor precisin diagnstica. Abstract Justification and objectives: In spite than in the last year the vaginal ultrasound has become a powerful tool in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding, it has shown some limitations for the diagnosis of endometrial pathology. Intracavitary saline infusion during the ultrasonographic procedure, has shown to be a more sensitive method. Our main objetive was to compare the sensitivity and specificity of the vaginal ultrasound versus the histerosonography in the diagnosis of various endometrial pathologies. Methodology: In this study, 36 patients with the diagnosis of abnormal uterine bleeding were selected consecutively as they were refered for vaginal ultrasound. All of them had vaginal ultrasound and then histerosonography, comparing the results with the histologic diagnosis as the "gold estndar". Results: Thirty eight oercent had normal endometrium 30% had endometrial polyp, 305 had endometrial hyperplasia, 19% intramural myomas and/or adenomyosis, and submucus myomas were found in 7.6% of the patients. The sensitivity and specificity for the vaginal ultrasound was 42.8% and 91.6% and for the histerosonography were 92.8% y 100% respectively. Were conclude that histerosonography was more precise in the diagnosis of endometrial pathology in patients with abnormal uterine bleeding. Agradecimiento Queremos agradecerle al Servicio de Radiologa del Hospital de la Mujeres la ayuda brindada para al realizacin de esta investigacin. Abreviaturas: ISI, infusin salina intracavitaria; THR, tratamiento hormonal de reemplazo. Referencias 1. Cullinan JA, Fleischer AC, Kepple DM, et al: Sonohysterography: A techninque for endometrial evaluation. Radigraphics 1995; 15: 501-514. [ Links ] 2. Nannini R, Chelo E, Branconi F, et al: Dynamic echohysteroscopy: A new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981; 12: 165-171. [ Links ] 3. Randolph JR, Ying YK, Maier DB, et al. Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpingraphy, and laparoscopy/hysteroscopy in evaluation ofuterine abnormalities and tubal patency. Fertil Steril 1986; 46: 828-832. 4. Parsons AK, Lense JJ. Sonography for endometrial abnormalities: Preliminary results. J Clin Ultrasound 1993; 231: 87-95. [ Links ]

5. Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK, et al. Ultrasonography-based triage for perimenopausal patiens with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 102108. [ Links ] 6. Granberg S, Wikland M, Karlsson B, et al. Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991; 64: 47-52. [ Links ] 7. Kupfer M, Schiller V, Hansen G, et al. Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polyps. J Ultrasound Med 1994; 13: 535-539. [ Links ] 8. Shimizu B, Fukuda K, Yomura W, et al. Transvaginal hysterosonography for differential diagnosis between submucous and intramural myoma. Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 236239. [ Links ] 9. Cacciatore B, Ramsay T, Lehtovirta P, et al. Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal bleeding. Acta obstet Gynecol Scand 1994; 73: 413-416. [ Links ]

1 Residente Postgrado de Ginecologa y Obstetricia, Hospital de las Mujeres "Adolfo Carit Eva" 2 Clnica Servicio de Ginecologa, Hospital de las Mujeres "Adolfo Carit Eva" Correspondencia: Ronald Salazar Mora, direccin: Heredia 250mts oeste de la estacin de Bomberos, telfono 391-12-86, fax 261-12-42. E mail: ronitol@latinmail.com