RSUM DE PHYSIOLOGIE RNALE I. Gnralits. Fonctions endocrines au nombre de trois: 1.

rythropotine (EPO) est une glycoprotine qui influe sur la production des hmaties dans la molle osseuse. GR= majoritairement de lhmoglobine, tel point quil expulse son noyau ds quil est libr dans le sang depuis la molle osseuse. GR= transporteur dO2 d lHb. Le rein en contrlant lEPO participe loxygnation tissulaire. Lhypoxie rnale (pathologie) stimule la libration dEPO. Idem si latmosphre est trop pauvre en O2 (physiologique), ce qui est le cas en altitude par exemple. Si dfaillance globale des fonctions rnales anmie diminution du nombre de GR et plus prcisment de la quantit dHb dans le sang. 2. Calcitriol (liposoluble car noyau strode). Forme active de la vitamine D. En effet, pour acqurir des comptences, la VD subit une double transformation au niveau du foie (x1) puis du rein (x1) calcitriol qui sert labsorption digestive du calcium. Le calcium doit tre li un transporteur pour passer la paroi intestinale. Si peu de calcitriol carence en calcium. VD a un certain nombre de particularits: -prcurseurs dH. -origine exogne (logique puisque vitamine = amine vitale donc ne peut provenir que de lalimentation. Et comme VD est liposoluble, les aliments qui lapporte sont les huiles de poissons (huile de foie de morue)) et endogne. -sous une lumire, un ensoleillement, prcurseur VD VD. Puisque lipidique, peut tre stocke en grande quantit dans les tissus adipeux. Puis transformation au niveau du foie: 25OHD3. Ceci signifie quil y a greffe dune fonction alcool ou hydroxyle (OH) en position 25 par le foie. Cette fonction hydroxyle confre une plus grande polarit donc une plus grande solubilit. Rq: D3 est dorigine animale et D2 dorigine vgtale. Puis dans le rein, 25OHD3, amen par le sang 1,25(OH)2,D3. Il y a donc hydroxylation rnale. Majorit du Ca dans les os (squelette): 1Kg de calcium chez un adulte moyen. Le calcitriol permet labsorption digestive du Ca.

La calcmie est la concentration en calcitriol dans le plasma et elle quivaut 100mg/L. Si carence en calcitriol calcmie diminue donc le squelette sert de fournisseur en calcium au dpend de sa solidit dminralisation osseuse= rachitisme chez lenfant ou ostomalacie chez ladulte. Les os sont donc plus fragile, et par consquent sont le sige de fractures sans causes videntes. Retard de croissance chez lenfant. La carence calcique est plus visible chez lenfant o le bilan doit tre positif contrairement ladulte o il peut se contenter dtre nul. Rq: Au bain de soleil et huile de foie de morue VD. 3. Systme rnine angiotensine aldostrone= SRAA. Le rein rnine (enzyme) angiotensinogne (substrat) angiotensine I angiotensine II par laction de lenzyme de conversion de langiotensine (= ECA). Action au niveau: -des vaisseaux (effet VC) augmentation de la PA. -des corticosurrnales (stimulation de la production daldostrone rein baisse de llimination urinaire du Na). Antihypertenseurs agissent sur le SRAA. Rein dans SRAA agit sur la PA et sur lhomostasie du Na. 2. Excrtion urinaire: Comment? La diffrence entre plasma et urine met en vidence le travail du rein. Urine: -Organiques: -GLP= 0. -Dchets: ure et cratine (x100), acide urique (x10). -Minrales: -eau. -sels minraux. Grandes variabilit. -Lure est, comme lacide urique, une molcule produite par le foie. Cest un dchet de la dgradation des protines. -La cratine est une molcule dorigine musculaire (cratine associ au phosphore par une liaison riche en nergie. Cratine devient ensuite cratine; dchet azot dorigine musculaire. -Lacide urique est une molcule produite par le foie; cest un dchet de la dgradation des bases puriques. Lacide urique est trs peu soluble. Rq: Quand la concentration de lacide urique augmente, il y a prcipitation cest dire formation de cristaux au niveau des articulations (= crise de goutte (liquide

synovial); cest un rhumatisme mtabolique), et plus prcisment de calculs (= lithiases). Excrtion ure= catabolisme protines. Variabilit de la composition de lurine: ure, cratine, acide urique, dans le but de conserver lhomostasie. Organiques: pas de rgulations contrairement aux minraux. Leau est rgule au niveau des SR par lADH (hormone anti diurtique). Laldostrone assure lexcrtion urinaire du Na. Le SRAA est stimul par le Na. Rq: Si jene ou absence de nourriture sode, en 24h il ny a plus de Na dans les urines. Excrtion sode proportionnelle notre apport sod. La natrmie, concentration en Na dans le plasma est de 140mmol/L plus ou moins 5mmol/L. La natrmie peut varier si trop de solvant ou pas assez de Na. Si hyponatrmie, lexcrtion urinaire devrait tre nulle. PTH (hormone para thyrodienne) contrle le mtabolisme du Ca via le calcitriol. Rq: Les glandes para thyrodiennes sont au nombre de 4 dans la glande thyrodienne. Les bicarbonates (dterminants majeurs du pH sanguin) sont rguls par la Pp du CO2. Dfaillance rnale aigu ou chronique. Les reins sont indispensables la vie comme finalement tous ou presque tous les organes. Laugmentation des dchets azots tels que lure, la cratine et lacide urique. Dfaut dlimination deau et de Na: rtention eau, Na,... hyper tension artrielle (TA). Hyperkalimie: dangereuse pour fonction musculaire, cardiaque en particulier. Anmie (baisse de Hb). Dminralisation (ostodystrophie rnale) consquence de carence en calcitriol. Dialyse (hmodialyse= eau artificielle): Dbit sanguin dans rein: 1L 1,2L/min. Dbit plasmatique dans rein: 600mL/min soit 900L/24h. Aspect macroscopique du rein: Forme de haricot.

Parenchyme rnal qui produit urine se poursuit dans les uretres qui vont saboucher la vessie pour se terminer dans lurtre. Les pyramides sabouchent dans les calices qui eux-mmes sabouchent en bassinets. Le rein ne possde pas d'innervation sensitive contrairement aux voies urinaires. Ainsi, la douleur ne peut provenir du rein lui-mme, mais plutt des voies urinaires quand il y a un calcul ou un insuffisance rnale. Les voies urinaires sont dotes dune musculeuse lisse qui facilite lcoulement. Si il y a un calcul, la musculeuse se contracte spasmodiquement pour faciliter lcoulement du calcul; cest de l que viennent les douleurs (= coliques nphrtiques). Le rein connat une innervation orthosympathique. Le rein: une artre, une veine. Lartre rnale et la veine rnale au niveau du hile. Le rein reoit 1L 1,2L/min de sang soit 1/4 1/5 du dbit cardiaque, ce qui est extrmement important. En effet, chaque rein ne fait que 12cm de haut pour 150g!! La capacit de rponse du rein, est lie au dbit de transit. Aspect microscopique du rein: Le nphron est lunit fonctionnelle du rein. Compartiment sanguin original car deux systmes dartrioles en srie. Rq: Cette particularit nexiste que chez le rein, la zone hypophyse/ hypothalamus, et le foie. Les artrioles sont par dfinition, doues dune vasomotricit qui leur permet de moduler leur diamtre. Ces artrioles conditionnent le capillaire glomrulaire quils enserrent. Rgulation de lurine, synthse: Deux changes entre compartiments urinaire et sanguin. Filtration glomrulaire: Le rsultat de la filtration glomrulaire est lurine primaire qui diffre par son composition que trs peu du plasma moins les protines. Chaque jour, ce nest pas moins de 180L durine primaire qui se forme. Une fois dans le bassinet, lurine nest plus modifie. Si on compare lurine lurine primaire, lon sait le rle du tubule rnal. Le rle du tubule rnal est la transformation durine primaire en urine par des transformations, principalement de rabsorption.

La glycmie est de 1g/L, et nous savons que la glycosurie= 0. Par consquent, tout le glucose est rabsorb dans le tubule rnal. En revanche, le tubule rnal ne joue aucun rle quant la cratinine. La clairance est le volume de plasma totalement dbarrass dune substance en fonction du temps. Dbit= [ ] xV. DFGxP= UV. DFG tant le dbit de filtration glomrulaire. Il y a rabsorption de leau par lADH. II. Filtration glomrulaire. 1. Le filtre glomrulaire: slectivit. Le filtre glomrulaire est dit fentr. La slectivit est environ la mme que les autres capillaires. Urine I (ultra filtra du Pl)= LI. 180L/j. Sortie massive deau et substances dissoutes. La filtration glomrulaire est un phnomne purement physique. Kf, le coefficient de filtration reprsente la permabilit du filtre. Cest un dbit en fonction dune pression. Plus kf est lev et plus le dbit sera lev pour une pression donn. 2. Les dterminants du dbit de filtration glomrulaire (DFG). Au nombre de trois: 1/ La pression efficace de filtration (PF). PF= Pc-(Pu+ c) Pc est la pression hydrodynamique dans le capillaire d au sang, Pu est la pression hydrodynamique urinaire et c est la pression osmotique puisque les protines ne peuvent passer. Si il y a une lithiase, Pu augmente et si Pu= PFG alors le DFG s'arrte. Seul Pc peut subir des modulations. 2/ Le flux plasmatique rnal (FPR): Relation: DFG/FPR= 20%. Les deux dterminants cits, du DFG ne sont pas indpendants. Lien entre Pc et FPR. Vasoconstriction entrane une baisse du dbit sanguin. En amont la pression augmente et en aval, elle diminue. Si la Vc est au niveau affrent ou effrent, pas les mmes situations.

Si FPR est deux fois moins grande, DFG prserv par une Vc qui augmente dautant la pression en amont. Le rein est donc capable de maintenir une DFG constante. Vc effrente et affrente (surtout le cas en physiologie). 3/ Kf: coefficient de filtration. Moins important que les deux autres dterminants. Grce lexistence de cellules msangiales (situes entre les capillaires glomrulaires). Les cellules msangiales et filtres glomrulaires sont solidaires. Structure de nature musculaire dans ces cellules. Taille variable entrane la variabilit de taille des capillaires donc de la surface de filtre et par consquent, Kf varie. Insuffisance rnale= Baisse de DFG. 2. Systme nerveux, hormones, facteurs locaux. SNsympathique= Vc effrent prdominant. Mdiateurs, systmiques et locaux. Vasomotricit artriolaire. Vd: prostaglandines, ANF (atrial (= auricule) natriurtique (= induisent une augmentation de llimination de Na par lurine) facteur), kinines, NO (produit par les cellules endothliales, le monoxyde dazote est un vasodilatateur extrmement puissant). Vc: angiotensine II*, HAD (= vasopressine), noradrnaline (3NE)*, endothline. * signifie Vc effrent prfrentiel. Langiotensine II, la noradrnaline et lendothline sont des Vc extrmement puissants. Effet rsultant: Angiotensine II sur DFG (=), sur FPR (diminue), sur Pc (augmente). Le capillaire est encadre par deux capillaires do une adaptation de la part du rein possible. DFG dpend de la pression et du dbit. Ces deux facteurs sont lgrement modulable par rapport la pression et au dbit du reste de lorganisme. Cette modulation est rendue possible par un mcanisme myognique. De plus, le rein est indpendant de toutes influences nerveuses ou de mdiateurs solubles comme les hormones.

IV. Mise en jeu, hirarchie. Hypervolmie, hypovolmie (entrane une baisse de la Pa). Une hmorragie engendre au niveau du rein une insuffisance dites fonctionnelle car trouble de l'hmodynamique hypovolmie. Rq: un seul rein suffit pour une fonction rnale normale. 1. Fonction tubulaire. Tm= transfert maximal. Rgulation (hormones) ou non (organiques). 2. Constituants organiques. Dchets: cratine (100%), ure (rabsorbe 50%), acide urique (10%). La dshydratation entrane une augmentation de la rabsorption deau paralllement une rabsorption dure. Il y a un lien entre la rabsorption deau et dure. Lacide urique est un compos trs peu soluble qui prcipite (goutte, lithiase). 100% - 90%= 10% dacide urique rabsorb. Utiles: glucose, aa. Protines: 2. La protidmie est de 70g/L. Sachant que le Pl= 180L, il y a 25 30g de protines rabsorbes. La glycosurie= 0 sinon il sagit dun diabte sucr au del du seuil rnal du glucose qui est de 1,6g/L. Le seuil rnal est sa concentration plasmatique partir de laquelle elle apparat dans lurine. Rq: si grossesse: DFG augmente donc glycosurie possible sans pour autant avoir un diabte sucr. Trs exceptionnellement, tubulopathie (= dysfonctionnement du tubule rnal dans rabsorption du glucose= diabte rnal). Les aa filtrent au niveau du glomrule rnal, ils sont rabsorbs totalement. 2. Constituants organiques: -dchets: cratine, ure, acide urique. Acide urique: rabsorbe totalement puis scrte (10%). Clairance de lacide urique: 18L. 3. Minraux: -Sels minraux. -Eau.

Lanse de Henl se dcompose en partie droite du tube contourn proximal (TCP), branche descendante, branche ascendante et partie droite du tube contourn distal (TCD). III. Rabsorption du Na. limination du Na environ gal labsorption du Na. Natriurse= excrtion urinaire du Na. Le rein est garant de lhomostasie. 1. Proximale 2/3. 2/3 de la rabsorption se passe au niveau proximal. + Rabsorption de Na /Cl en majorit. Balance glomrulo-tubulaire: Paralllisme entre Na filtr et rabsorb. Rabsorption des bicarbonates totale. + HCO3 /Na . Ceci est rgul par la PCO2. Alimentation acide urine acide. urine alcaline. Vgtarien Insuffisance respiratoire accumulation de CO2 acidose respiratoire augmentation de la rabsorption des bicarbonates. pH= f(HCO3 /PCO2). par le rein et la PCO2 par les poumons. HCO3 est contrl ex: augmentation PCO2: pH= f(HCO3 augmente/PCO2 augmente). 2. Branche ascendante (anse de Henl) 20%. Partie droite du TCD= branche ascendante. NaCl sans eau. Gradient corticocapillaire. (contre courant multiplicateur). Plus lon monte et plus la concentration en NaCl est faible car rabsorption active sans solvant. Losmolarit est importante au niveau de la pointe. 3. TCD + collecteur: 10 15%. Ajustement. Collecteur: changes ioniques. + + + Na /K (H ) aldostrone. + + Augmentation aldostrone entrane une augmentation de K (H ). Laldostrone a un contrle sur le canal Na-pithlial.

Au niveau des cellules distales il y a les rcepteurs laldostrone (canal Napithlial). Laldostrone module lintensit (= ouverture des canaux) et lexpression (= nombre de canaux). La dcouverte de ces canaux est rcente puisquelle date denviron 1995. 4. Diurtiques. Vocation de ngativer le bilan sod. On peut utiliser des agents qui forcent le rein vacuer du Na bilan sod ngatif. Certains sont des: -antialdostrone (structure similaire de laldostrone mais sans action biologique, donc il occupe les sites la place de laldostrone). Dautres agissent avant laction de laldostrone et plus prcisment contre la rabsorption au niveau des anses de Henl. Les peptides cardiaques natriurtiques agissent en diffrents sites du rein. Ce sont des hormones produites par le coeur qui augmente lexcrtion urinaire du Na. Et ce quand distension des cavits cardiaques. Cest par le circuit basse pression (coeur droit). ANF (= Atrial Natriurtique Factor) et BNP (= Brain Natriurtique Peptide) sont produits quand il y a distension des cavits cardiaques. Le coeur est une pompe foulante et aspirante. Quand il y a augmentation de la volmie ou de la pression cardiaque, il se produit une distension des cavits cardiaques ce qui entrane la production des peptides natriurtiques ce qui ngative le bilan sod. En thrapeutique, les diurtiques sont administrs quand hypertension, insuffisance cardiaque ou oedme. Les peptides ont une faible action par rapport laldostrone mais quand pathologie la production de peptides augmente pour faciliter le travail du coeur en diminuant la volmie donc la pression artrielle. ANF ou BNP peuvent tre doss en clinique, surtout BNP: le dosage dans le plasma permet didentifier linsuffisance cardiaque. I. Autres lments minraux. -Le chlore: presque toujours associ la rabsorption du Na. -HCO3 : tube proximal, seuil rnal (= concentration plasmatique dune substance partir de laquelle elle apparat dans lurine). Le transfert maximal est contrl par la PCO2. Intervention dans lquilibre acide-base. + -K : rabsorption totale au ple proximal puis scrtion sous le contrle de laldostrone. -Ca, P: bilan quilibr au niveau rnal. Contrle par lhormone PTH (= parathyrodienne).

II. Eau. Le solvant: rabsorb dans la partie proximale puis scrtion dans la partie distale. On va distinguer sur les plus de 99% deau qui sont rabsorbe, deux types de rabsorption: -Rabsorption obligatoire: sous forme de Cl puis pour une part non ngligeable HCO3 . Cette rabsorption obligatoire se passe au niveau du tube proximal, de faon passive et hauteur des lments minraux. Les 2/3 du Na entrane une charge osmotique et donc de leau. La rabsorption du solvant est parallle la rabsorption des soluts. Les 2/3 de leau sont rabsorbs ce niveau l. Isotonique. Diminue quand la charge osmotique prsente dans lurine augmente. ex: diabte hyperglycmie glucose reprsente une force osmotique donc entrane de leau avec elle. Diabte sucr peut tre marqu par une polyurie (= urine beaucoup). lhpital, on utilise du manitol (sucre non mtabolis) pour provoquer une polyurie. -Rabsorption facultative: sous contrle de lADH (hormone antidiurtique). Sur 180L, 120L sont rabsorbs au niveau proximal. Au niveau du collecteur, dans la branche ascendante de lanse de Henl, rabsorption importante de NaCl sans eau gradient corticopapillaire. La concentration en NaCl augmente du cortex la papille. Voil pourquoi toutes les structures du cortex sont isotoniques. En effet, losmolarit avoisine les 300 ce niveau contre 1200 prs des papilles et des voies excrtrices (osmolarit maximale). Donc si le collecteur est permable leau, sortie massive deau. Pour simplifier, lon dit parfois que les structures parallles la paroi sont actives dans la rabsorption des substances dissoutes, alors que les structures radiaires sont actives dans la rabsorption deau (branche ascendante + collecteur). Rq: anses de Henl plus longue chez les animaux qui vivent dans le dsert pour pouvoir rsister la chaleur. Le collecteur nest pas forcment trs permable leau, a dpend de lADH. En effet, il existe des aquaporines (= canaux eau). ADH module lexpression et lintensit de ces canaux. ex: si vous buvez beaucoup freine ADH urine d'avantage. si vous buvez peu ou pas (+ sport) augmentation dADH aquaporines davantage mises en jeu urine moins.

Cette ADH est produite par lhypothalamus qui par voie nerveuse circule jusqu lhypophyse pour tre stock. Rq: il y a deux hypophyses: -lanthypophyse. -la posthypophyse: cest elle qui stocke lADH produite par lhypothalamus. Ces deux hypophyses se touchent mais nont pas grand rapport dans leur action. La volmie + losmolarit: -la volmie: il y a des dtecteurs au niveau de lappareil cardio-vasculaire de remplissage. Si hmorragie baisse de la Pa baisse de la volmie donc dans compartiment basse pression, signaux transmis jusqu lhypothalamus par voie sanguine. -losmolarit= soluts/solution (eau). Une augmentation de losmolarit signifie une augmentation des soluts ou une baisse du solvant. Donc une augmentation de losmolarit stimule la production et la libration dADH. En pathologie: diabte insipide: deux grandes causes mais principalement dfaut de production dADH (= idiopathique= quand on ne sait pas pourquoi ou quand plusieurs causes sont possibles). partir dune anomalie fonctionnelle, on peut faire des diagnostics trs divers. Si pas de production dADH (forme complte ou partielle) polyurie (jusqu 10 15L par jour!); cest le diabte insipide central. On loppose une situation beaucoup plus rare, nphrognique: dfaut de rponse hormonal de la part du rein. Rq: diabte insipide (diffrent de sucr) car pas de got sucr dans les urines. IV. quilibre acide-base. Rabsorption des bicarbonates rgule par la PCO2. limination urinaire (fonction de lalimentation): les protines une fois mtabolise P et S donc charges acides. + 50 150mmol de H . Au niveau distal, scrtion H : Lessentiel des urines est tamponn. + HCO3 + H H2CO3 CO2 + H2O. leur rle de tampon et disparaissent. Les bicarbonates jouent + La scrtion de H tend faire diminuer le pH qui sera rgul par un certain nombre de substances qui vont jouer leur rle de tampon (HCO3 , NH3 (ammoniac), phosphate,....).
+

Les cellules tubulaires peuvent synthtiser du NH3 ion ammonium NH4 (effet tampon). Ou encore le phosphate: le phosphate mono ou diacide. Lacidit titrable est la quantit dOH quil faut ajouter lurine pour quelle retrouve son pH de 7,4. + Les ions ammonium ne sont pas affects, seuls les ions H sont tamponns par OH .
+

TCP: rabsorption quantitativement trs importante de HCO3 . + TCD: limination des ions H , ou de bases sous forme de bicarbonates.

Le poumon est impliqu dans la gestion de la concentration en CO2 et le rein en HCO3 . dans la concentration Rq: Ces derniers disparaissent quand ils jouent leur rle de tampon. a. Clairances rnales. Volume de plasma totalement dbarrass par le rein de cette substance durant un temps donn. Clairance: UV/P V: dbit urinaire. U est la concentration urinaire et P est la concentration plasmatique. Cratinine: Totalement filtr au niveau du glomrule rnal. Elle nest ni rabsorb, ni scrt donc dbit dentre= dbit de sortie. -molcule endogne ou exogne. limination de ces substances uniquement d au dbit de filtration glomrulaire.