Prezentare caz clinic

CHIRURGIE TORACICA

CIOTAU VIANOR

1. Datele personale ale pacientului

Am avut de examinat pacientul Ciotau Vianor, in prezent fara ocupatie, in varsta de 63 de ani, din mediul rural, care s-a internat in clinica de Chirurgie Toracica in data de 13 mai 2013 dupa ce i-au fost efectuate unele investigatii la clinica Pneumologie a spitalului Radauti , pentru urmatoarele acuze: -dispnee -tuse cu striuri sangvinolente cu sange proaspat -fatigabilitate -dureri precordiale -scadere in greutate(aproximativ 3 kg comparative cu luna ianuarie);

2.Din relatarile pacientului, reiese ca boala actuala a debutat insidios in 2010

cu urmatoarele simptome:

- dispnee la eforturi de durata (2010) dupa care acestea s-au agravat ajungand ca
in 2012 dispnea sa apara si la eforturi simple;

-fatigabilitate;

-tuse sanguinolente -simptomele au persistat si s-au agravat lent si progresiv determinand bolnavul sa
se prezinte la aceasta clinica pentru investigatii suplimentare. Bolnavul nu urmeaza nici un tratament medicamentos.

3.Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului respirator. 4.La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat
urmatoarele: - costitutie: normostenic -pozitie: normal -mers: normal -tegumente si mucoase: normal colorate -tesut musculoadipos: normoton, normokinetic -sistem osteoarticular: aparent integru -sistem ganglionar: periferic nepalpabil -aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice, netransmisibilitatea normal a vibratiilor vocale mai ales la nivelul pulmonului drept, murmur vezicular normal, apexul la nivelul coastei cinci pe linia medioclaviculara stanga. -aparat digestiv: abdomen mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare, transit intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splina nepalpabila,zgomote timpanice. -aparat uro-genital: loje renale nedureroase,rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, mictiuni fiziologice. -sistemul neuro-endocrin:orientat temporo-spatial,reflexele osteo-tendinoase prezente;

5.Examenul local l-am axat pe examenul aparatului respirator si am constatat

urmatoarele:

-inspectie: nu prezinta deformari ale toracelui, ambele arii pulmonare fiind

simetrice, excursii costale prezente simetrice bilateral;

-palpare: normal -auscultatie: sindrom de condensare de tip pneumonic, diminuarea asimetrica a

respiratiei;

-TA: 140/90 mmHg

-puls: 73/ minut;

Pacientul este fumator de peste 40 de ani. 6.In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate: neoplasm bronhopulmonar
drept; 7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel: -analize pentru diagnosticul pozitiv: Radiografie toracica: numeroase bronsiectazii cilindrice la nivelul lobului superior al pulmonului drept, segment apical si anterior. Imagine de condensare pulmonara , difuza cu bronhografii aerice prezente situate in segmental anterior cu prelungiri caudale spre segmental medial, in contact cu peretele anterior toracic. Ingrosari ale septurilor si imagini in geam mat la nivelul segmentului posterior al LS1 ce vin in contact cu marea scizura oblicadreapta.Masa tisulara situata endoluminal, ce determina stenozarea circumferentiala a bronhiei lobare superioare drepte si a bronhiei segmentare antero-superioare drepte la o distanta de 2,7 cm. Cateva imagini limfoganglionare situate mediatinal inalt, in fereastra aorto-pulmonara , posterior de trahee stang. Nu se evidentiaza adenopatii mediastinale cu character cert patologic. Nu se evidentiaza acumulari cu densitate fluida la nivelul cavitatii pleurale bilaterale, nici la nivelul pericardului. Nu se evidentiaza leziuni osoase. CONCLUZII: 1. Stenoza circumferentiala a bronhiei lobare superioare drepte si a bronhiei segmentare anterioare superioare drepte la o distanta de 2,7 cm, prin masa tisulara. Se recomanda bronhoscopie. Clasificare TNM = T2 N0 M0 2. Condensare pulmonara segmental anterior(LS1) si segmental medial(LM1); 3. Bronsiectazii cilindrice la nivelul LS1; 4. Fara adenopatii mediatinale cu caracter cert patologic;

 Bronhoscopie: -motivul efectuarii examenului: Obs. Neoplasm bronhopulmonar lob superior drept -laringe: corzi vocale apparent normale -trahee: normal -carena: formatiuni nodulare caracter infiltrativ originea primitivei drepte -arbore bronsic drept: aspect de infiltratie perete anterior primitiva; lobara superioara dreapta- obstruata cvasi-total prin proces vegetant, conopidiform, moale,sangerand la atingere; primitiva tractionata superior, lobara medie si lobara inferioara rotate in sens antiorar; -arbore bronsic stang: cateva fistule oarbe in teritoriul lobarei superioare; -prezenta de : leziuni suspecte si sange; -s-a efectuat aspirat bronsic din primitiva si lobara superioara dreapta; Ecocardiografie: -VSS- 49 mm -SIVD- 10,5 mm -PPVS- 10,2 mm -AS- 30,8 mm -FE- 66% -FS- 37 % -VCI- 18,2 mm -AP- 16,2 mm -Ao inel- 18,9 mm -IM grad I -IT grad I Comentarii: valve cu mobilitate normal, totul fiind in limitele normalului; Biopsii endoscopice bronsice: -fragmentele examinate prezinta infiltratie de carcinoma non-microcelular, posibil carcinom scuamos. Frotiuri constituite din izolate celulare de tip scuamos pe un fond de leucocite si fibrina. Nu se constata celule tumorale in frotiurile examinate.

DIAGNOSTIC: Aspectele corespund unei infiltratii de carcinoma scuamos cu keratinizare focala. Hemoleucograma: Numar leucocite: 14,2 mii/ microL (crescut) Hemoglobina: 11,8 g/dL(scazuta) Hematocritul: 36,3 %(scazuta) Volumul eritrocitar mediu: 79,6 fL(scazuta) Hemoglobina eritrocitara medie: 25,9 pg/cell(scazuta) Numar trombocite: 503 mii/ microL(crescuta) Neutrofilele: 11,3 mii/microL(crescuta) Limfocitele: 9,5 %(scazuta) Toate aceste valori indica o anemie pe care o putem pune pe fondul hemoptiziei.

8.In urma datelor obtinute, anamnestice impreuna cu examenul clinic si a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de: tumora maligna lob superior, bronhii si pulmon; S-a recomandat interventia chirurgicala in scop diagnostic si s-a efectuat mediastinoscopie si biopsie ganglionara statia 3A.