TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN EL NIO DEFINICIN Se considera traumatismo craneoenceflico (TCE) a la lesin traumtica producida sobre la bveda craneal y/o

su contenido. EVALUACIN INICIAL -PREPARACIN -TRIAGE -REVISIN PRIMARIA {A, B, C} -RESUCITACIN -REVISIN SECUNDARIA (Hospitalaria) -RE EVALUACIN Y MONITOREO -CUIDADOS DEFINITIVOS VALORACIN DE LA GRAVEDAD. EVALUACIN PRIMARIA A) Estado de la va area (Airway) B) Respiracin (Breathing) C) Circulacin (Circulation) D) Disfuncin neurolgica (Disability) ORIENTACION DEL DIAGNOSTICO -Exploracin fsica rpida - Evaluacin neurolgica inicial EVALUACIN SECUNDARIA TRATAMIENTO PREVIO. PREVIO. EXAMEN DETALLADO DE CADA REGIN CORPORAL.

Modified Glasgow Coma Score

SCORE YEAR > 1 YEAR <1

EYES OPENING RESPONSE 4 SPONTANEOUS 3 TO VERBAL CONMAND 2 TO PAIN 1 NONE MOTOR RESPONSE 6 OBEYS COMMANDS 5 LOCALIZES PAIN 4 WITHDRAW TO PAIN 3 HAS ABNORMAL FLEXION TO PAIN ( DECORTICATE ) 2 1 HAS ABNORMAL EXTENSION TO PAIN ( DECEREBRATE) NONE > 5 YEARS

SPONTANEOUS TO SHOUT TO PAIN NONE

SPONTANEOUS LOCALIZES PAIN WITHDRAW TO PAIN HAS ABNORMAL FLEXION TO PAIN( DECORTICATE ) HAS ABNORMAL EXTENSION TO PAIN ( DECEREBRATE) NONE 2-5 YEARS BABLES, COOS, APPRORIATEL Y CRIES BUT IS CONSOLER CRIES OR SCREAMS PERSISTENTL Y TO PAIN GRUNTS OR MOANS UPON PAIN NONE

VERBAL RESPONSE 0-2 YEARS 5 4

IS ORIENTED AND CONVERSES HAS CONFUSED CONVERSATION USES INAPPROPRIATE WORDS MAKE INCOMPREHENSIBL ES SOUND NONE

USES APPROPIATE WORDS AND PHRASES USES INAPPROPRIA TE WORDS CRIES OR SCREAMS PERSISTENTL Y TO PAIN GRUNTS OR MOANS UPON PAIN NONE

3 2

CLAVES DEL XITO -ESTABLECER PRIORIDADES - INGENIO Y SOSPECHA - LA LESIN MLTIPLE DE RGANOS Y SISTEMAS, ES LA REGLA PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO CLINICO INTENSIVO DEL TCE GRAVE -Va area definitiva (Intubacin oro-traqueal). -Inmovilizacin de la columna cervical -Oxigenacin previa Prevenir incremento de la presin intracraneana (PIC) a travs de: - Sedacin: Tiopental de 3-5mg/Kg. Midazolam de 0.2-0.3mg/kg - Relajacin: Bromuro de Pancuronio (Pavulon) 0.15mg/kg - Manitol al 20%: De 0.25-0.5 gr/kg Ventilacin mecnica: Los objetivos a lograr son: - Pa O2 >= 100 mm Hg - Pa CO2 entre 25-35 mm Hg SE RECOMIENDA: -La no disminucin de la Pa CO2 por debajo de 25mm Hg pues el riesgo de isquemia cerebral aumenta considerablemente. -Evitar las presiones ventilatorias elevadas ya que el aumento de la presin intra torcica puede deteriorar el retorno venoso, gasto cardaco, tensin arterial y como consecuencia la presin de perfusin cerebral (PPC), aumentando la PIC. Circulacin y manejo de los lquidos: Los objetivos a lograr son - Normovolemia. - TA media adecuada. - Hemoglobina entre 100-110 gr/l. - Hematocrito entre 30-35 vol/l. - PVC entre 7-10 cm de H2O. Se recomienda: 1) Utilizacin de soluciones hipertnicas e isotnicas:

- Clorosodio hipertnico(7,5%) de 4 a 6 ml/kg/dosis (Mximo 2 dosis), con vigilancia estrecha de la natremia que debe mantenerse entre 145-150 mmol/l.
- Clorosodio ( 0,9%) 20ml/kg. - Albmina (5%) 20ml/kg 2) No administrar soluciones de dextrosa ni hipotnicas (pero mantener normoglicemia). 3) Evitar a toda costa la hipotensin (Nunca pensar que una lesin cerebral es causa de hipotensin arterial. Busque otra causa). 4) No tratar la hipertensin arterial, consulte al neurocirujano. Recuerde que la asociacin de hipertensin arterial (HTA), bradicardia y bradipnea (Respuesta de Cushing) es un indicador especfico de aumento sbito de la PIC. Una disminucin de la TAM compromete de forma crtica (disminucin) de la PPC. PPC= TAM PIC Evite restricciones hdricas severas. Debe lograrse un balance hidromineral neutro o muy ligeramente negativo, siempre posterior a la estabilizacin hemodinmica OTRAS MEDIDAS ENCAMINAADAS A DISMINUIR LA HIPERTENSION INTRACRANEAL v Posicin de cabeza: Elevacin de 15-30 (si no hay hipotensin). Evitar lateralizacin. vDrenaje de lquido cefalorraqudeo (LCR) si sonda intraventricular. Diurticos: (En la fase aguda):

Manitol ( En los casos que se est monitorizando PIC cuando existan elevaciones de la misma por encima de 20 mm Hg por ms de 10 minutos y que no se deban a estmulos transitorios), y en los casos que no se est monitorizando emplearlo a dosis de 0,25-0,5gr/kg cada 4 horas (dosis mxima de 6-8gr/kg/da). -Se recomienda no usarlo por ms de 4 das (salvo excepciones), vigilando estrechamente la osmolaridad y retirarlo de forma gradual. - No recomendamos la utilizacin de furosemida en la fase aguda. Sedacin, Relajacin y Analgesia. Sedantes: - Midazolam: bolo inicial de 0,1mg/kg ev seguido de una infusin de 0,2-0,4mg/kg/hora

- Tiopental: bolo inicial de 3-5mg/kg. Si necesario infusin de 2040mcg/kg/min (teniendo especial cuidado con la hipotensin) de ser necesario utilizar aminas para mantener una buena hemodinamia. - Fentanyl: bolo inicial de 1-4mcg/kg. Infusin de 2-4mcg/kg/hora. Relajantes: Bromuro de Pancuronio a 0,15mg/kg/dosis. Slo lo recomendamos en los casos que presenten signos inminentes de herniacin transtentorial, lucha con el ventilador, temblor por fro, agitacin o rigidez que no ceden con la sedacin Analgsicos -Se recomienda en todos los casos fundamentalmente durante la realizacin de cualquier proceder doloroso an en el paciente en coma y en las primeras 48 horas despus de una intervencin quirrgica. Utilizar dipirona a la dosis habitual. v Profilaxis y tratamiento de las convulsiones Indicada en: - Contusin parenquimatosa - Heridas penetrantes y ciruga - Hematomas o cualquier otro tipo de hemorragia intracraneal.. - Glasgow < 10 puntos. Medicamentos: - Convulsin de 5-10mg/kg/da - Fenobarbital sdico de 5-8mg/kg/da ESTADO VENTILARORIO Y OXIGENACION Saturacin de oxgeno - Oximetra de pulso - Gasometra capilar o arterial PCO2 - Gasometra - Capnografa o Capnometra Nivel de PEEP ESTADO HEMODINAMICO Se monitorizar: TA y TAM PVC Gasto urinario y Balance hdrico Osmolaridad plasmtica Se tendrn en cuenta adems: - Hipertermia - Hiperglicemia - Hiponatremia - Hipoproteinemia ESTADO NEUROLOGICO Exmen neurolgico: Se evaluarn 3 aspectos fundamentales: - Nivel de consciencia ( Glasgow)

- Respuesta Pupilar - Dficit motor lateralizado MONITORIZACIN INVASIVA DEL SNC Permite detectar elevaciones inadvertidas de la PIC Posibilidad de elegir las posibilidades de tratamiento adecuados a cada momento y paciente Evita el riesgo de utilizar intervenciones teraputicas innecesarias que lejos de ayudar pueden crear complicaciones potenciales al paciente PARAMETROS A MONITORIZAR PRESIN INTRACRANEAL (PIC) Importancia: Informa de los periodos de hipertensin endocraneana subclnicos que comnmente preceden los cuadros de deterioro neurolgico, sobre todo en pacientes con traumas craneoenceflico graves. En el saln de operaciones nos gua en la colocacin del paciente y el manejo anestsico, sin dejar de mencionar su utilidad en el proceso de recuperacin de la anestesia. Facilita el cuidado postoperatorio de los pacientes neuroquirrgicos y asociado a otros mtodos de neuromonitoreo ayuda en la identificacin de complicaciones de manejo clnico como el vasoespasmo. Permite evaluar el resultado de los diferentes mtodos teraputicos, as como dosis de medicamentos y frecuencia de administracin, adems de la hiperventilacin y otros. PRESIN INTRACRANEAL (PIC) Importancia: Posibilita la estimacin del estado del encfalo aun cuando diferentes mtodos teraputicos bloquean las respuestas del paciente como: Barbitricos y Relajantes musculares. Ayuda en la toma de decisiones quirrgicas en entidades cuyo curso clnico es muy variable. Ejemplo: Hidrocefalia a baja tensin y Pseudo tumor Cerebral. . El monitoreo de la PIC unido al de la PAM, la diferencia arteriovenosa de O2, saturacin de O2 en el bulbo de la Vena Yugular y el ritmo de consumo metablico de O2 constituyen las bases actuales del neuromonitoreo en cuidados intensivos. Permite la evacuacin de LCR, medida de elemental importancia en el manejo de la PIC. Facilita el diagnostico de Muerte Enceflica. Riesgos para el paciente:

 Probabilidad de infeccin en cualquiera de los sitios donde se ha manipulado para la colocacin del catter. Dao del tejido nervioso como consecuencia de la maniobra de insercin del catter, cuando se mide en el interior del ventrculo herniacin del cortex en el interior del tornillo, con la consecuente probabilidad de secuelas neurolgicas como: la epilepsia. Hemorragias en cualquier punto del trayecto del catter o de las regiones manipuladas. INDICACIONES: 1. Pacientes con Glasgow 8 a pesar de la resucitacin inicial o que sufren degradacin posterior 2. Pacientes con riesgo elevado de sufrir HTEC 3. Evidencias de HTEC u otros hallazgos anormales en la TAC METODOS Y DISPOSITIVOS: 1. Epidural o extradural 2. Subdural 3. Subaracnoideo 4. Intraparenquimatoso 5. Intraventricular VENTAJAS DEL CATETER INTRAVENTRICULAR 1. Refleja con mayor exactitud la PIC 2. Permite realizar pruebas dinmicas: - Indice presin/volumem - Prueba de MILLER 3. Permite el drenaje de LCR como medida teraputica eficaz para disminuir la PIC DR. MARIO F. CALLEJO HERNNDEZ PEDIATRIA Y CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL PEDIATRICO JUAN MANUEL MRQUEZ CIUDAD HABANA. Dr Jos A. Martnez Lpez HOSPITAL INFANTIL ELISEO NOEL CAAMAO MATANZAS CUBA -2005