REPRODUTIVA: A PERCEPO DE MULHERES USURIAS DO SUS, NA CIDADE DE NATAL/ RN
Dissertao apresentada ao Programa de Ps- Graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obteno do ttulo de Mestre em Cincias da Sade.
ORIENTADOR: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo
Natal 2007
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
MODELOS MATEMTICOS PARA ESTIMATIVA DO CONSUMO MXIMO DE OXIGNIO PELA VENTILOMETRIA DE ESFORO EM INDIVDUOS SAUDVEIS
FERNANDO POLICARPO BARBOSA
NATAL- RN 2007
i UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade: Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros
Servios Tcnicos
Catalogao da Publicao na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCS
M528v Melo, Carmen Oliveira Medeiros. Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva : a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/RN / Carmen Oliveira Medeiros Melo. Natal, RN, 2007. 82 f.
Orientador: George Dantas de Azevedo
Dissertao (mestrado) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Cincias da Sade. Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade.
1. Violncia Instituio de Sade - Dissertao. 2. Medicina reprodutiva - Dissertao 3. Qualidade da Assistncia Sade, Acesso e Avaliao Dissertao. 4. Sistema nico de Sade Dissertao. I. Azevedo, George Dantas de.
RN/UF/BS-CCS CDU 614 (043.3)
ii Carmen Oliveira Medeiros Melo
VIOLNCIA INSTITUCIONAL NO MBITO DA SADE REPRODUTIVA: A PERCEPO DE MULHERES USURIAS DO SUS, NA CIDADE DE NATAL/ RN
Presidente da Banca: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (UFRN) Prof. Dr. Benedito Medrado Dantas (UFPE) Prof. Dr. Cipriano Maia de Vasconcelos (UFRN) Prof Dr Raimunda de Medeiros Germano (UFRN)
iii
Acontece que um olhar possa curar. Acontece, por vezes, que as palavras sirvam para sarar. Acontece muitas vezes, que o tempo seja apaziguador. Acontece, algumas vezes, que a f sirva de alvio. Acontece, sem dvida, que a confiana possa servir de amparo. Mas acontece, sempre, que o amor-ternura cura, traz a paz, alivia e ampara. J. Salom
iv Dedicatria
A toda minha famlia, fonte do meu amor, respeito, inspirao, comprometimento e dedicao, em especial: meu esposo Alexandre, pelo companheirismo, carinho, fora e determinao; meus pais Aldo e Marleide, pela cumplicidade e apoio; minhas filhas Ceclia e Beatriz, que na sua inocncia pueril, tentaram compreender minha ausncia, na torcida pelo xito deste trabalho. Vocs foram fundamentais para que eu conclusse este meu projeto pessoal/ profissional.
v Agradecimentos especiais
Ao meu orientador, Prof Dr. George Dantas de Azevedo, pela acolhida, coragem e dinamismo, meu afeto, respeito e admirao. Ao longo desse perodo de convivncia, expressou, em todos os momentos, a importncia da produo cientfica para o fortalecimento da pesquisa. Espero retribuir, com o meu trabalho, a confiana depositada. Sou muito grata por tudo.
minha colaboradora Ms. Simone da Nbrega Tomaz Moreira, pela disponibilidade e apoio, minha amizade. Voc me deu uma grande contribuio.
vi Agradecimentos
A Deus, que me fez perseverar, mesmo nos momentos de forte angstia; Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), ao Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade (PPGCSA), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ), pela oportunidade proporcionada; s mulheres participantes voluntrias desta pesquisa; Aos gestores da Maternidade Escola Janurio Cicco, Centro de Sade Reprodutiva Prof Leide Morais, Unidades Bsica e Mista de Felipe Camaro, que autorizaram e proporcionaram a coleta de dados nestas instituies; s equipes do Grupo Auxiliar Sade da Mulher (GAS)/ Subcoordenadoria das Aes Bsicas de Sade (SUAS)/ Coordenadoria de Promoo Sade (CPS/ SESAP-RN) Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (NESC/ UFRN) e Faculdade de Cultura, Cincias e Extenso do RN (FACEX/ Coordenao de Servio Social), pelo carinho e incentivo demonstrados ao longo desse percurso; Aos alunos de iniciao cientfica dos cursos de Medicina e Enfermagem da UFRN, Franklin Freitas e Patrcia Manoela Oliveira, pela valiosa participao na coleta de dados; s(os) colegas e amigas(os) do Curso de Mestrado, base de pesquisa e grupo de estudos, pela compreenso, motivao e cooperao; equipe da secretaria do PPGCSA, pela ateno e presteza; s minhas amigas e amigos, pelos momentos constantes de motivao e apoio.
vii Resumo
A violncia institucional pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m qualidade dos servios oferecidos. Abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios(as) e profissionais dentro das instituies. Esta pesquisa objetiva analisar a percepo das mulheres em relao ocorrncia deste tipo de violncia no cotidiano dos servios de referncia em sade reprodutiva, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), na cidade de Natal/ RN. pertinente perspectiva interdisciplinar, na medida em que proporciona interao e complementaridade entre vrias disciplinas, favorecendo, de forma integrada, a abordagem da temtica em atividades de pesquisa, ensino e extenso. Foi realizado estudo transversal envolvendo amostra de 401 mulheres e abordagem qualitativa com amostra intencional de dez participantes, a qual constou de observao participante e entrevistas semi-estruturadas. Os dados foram analisados atravs das tcnicas de regresso logstica, anlise de correspondncia e anlise de contedo temtica categorial.As questes que investigaram diretamente a percepo da violncia institucional obtiveram freqncias de respostas afirmativas de 28,2% e 31,8%. Para o clculo da amostragem, foi utilizado poder de 80% e alfa de 5% A partir da observao participante, foi possvel vivenciar que as principais queixas referiram-se relao entre provedores de sade e usurias, traduzindo-se numa insatisfao quanto forma de relacionamento interpessoal e resolutividade em relao demanda especfica que motivou o atendimento. Quanto anlise de contedo, a partir do processo de categorizao, destacaram-se 4 categorias: acesso; informao;
viii relao usurias/ profissionais de sade; e respeito/ dignidade. Foram identificadas seis subcategorias: impossibilidade de escolha; demanda reprimida; dificuldade de comunicao; relaes interpessoais assimtricas; privacidade/ confidencialidade; Desrespeito. Pode-se concluir que os resultados apontam para existncia de indicadores de violncia institucional no cotidiano dos programas de ateno sade reprodutiva; no entanto, revela-se a dificuldade de abordagem desse fenmeno, principalmente devido s relaes de poder envolvidas na interao usurias/ provedores, decorrentes do no reconhecimento de determinadas situaes como violadoras dos direitos sexuais e reprodutivos. Esses aspectos remetem, portanto, a questes socioestruturais que traduzem marcantes desigualdades, ratificadas por questes pertinentes violao dos direitos das usurias no mbito do SUS.
Palavras-chave: Sade Reprodutiva; Violncia Institucional; Qualidade da Assistncia Sade; Sistema nico de Sade.
ix Abstract
Institutional violence ranges from the most widespread lack of access to the poor quality of services provided. It includes abuses committed by virtue of the unequal power between patients and professionals within institutions. The aim of this study was to analyze the perception of women with regard to this type of violence, in the services offered at a reproductive health facility belonging to the National Health System (SUS) in Natal, Brazil. Interdisciplinary perspective is important, in that it provides interaction and complementarity between various disciplines, favoring, in an integrated way, a thematic approach in research activities, teaching and extension, involving professionals, students and researchers in medicine, social services, psychology, nursing, anthropology and physical therapy. A quantitative/qualitative approach was used, involving a sample of 401 women, as part of a transversal observational study. In the qualitative stage, which consisted of participatory observation and semi-structured interviews, we used an intentional sample of 10 individuals. The data were analyzed using logistic regression techniques, correspondence analysis and categorical thematic content analysis, showing that the 2 questions that investigated directly the perception of institutional violence obtained affirmative response frequencies of 28.2% and 31.8%, respectively. In regard to data collected in a field diary related to participatory observation, the main complaints referred to the health provider- patient relation, translated into dissatisfaction with the interpersonal relationship and with the resolution of the specific demand that required care. From content analysis, we classified 4 categories: Access; Information; Health professional- patient relation; and Respect/dignity. We identified 6 subcategories: Impossibility of choice; Repressed demand; Communication difficulty; Asymmetric interpersonal relations; Privacy/confidentiality; Disrespect. We concluded, therefore, that the data presented show that in the reproductive health care programs, there are indicators of institutional violence. However, it is difficult to approach this phenomenon, mainly because of the power relations involved in the patient-health care provider interaction, resulting from unawareness that determinate situations violate sexual
x and reproductive rights. This can be explained by sociostructural questions that reveal marked inequalities, ratified by issues related to violation of the rights of National Health System (SUS) patients.
Keywords: Reproductive health; Institutional violence; Quality of health care; National Health System.
xi Lista de abreviaturas
AC Anlise de Contedo BEMFAM Bem-Estar Familiar no Brasil CEP Comit de tica em Pesquisa CIPD Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento CSRLM Centro de Sade Reprodutiva Prof Leide Morais IPPF International Planned Parenthood Federation MEJC Maternidade Escola Janurio Cicco OR Odds ratio RG Relaes de gnero SPSS - Statistical Package for the Social Sciences SR Sade Reprodutiva SSR Sade Sexual e Reprodutiva SUS Sistema nico de Sade VG Violncia de gnero VI Violncia institucional UBSFC Unidade Bsica de Sade de Felipe Camaro UMSFC Unidade Mista de Sade de Felipe Camaro
xii
Sumrio
Dedicatria ..............................................................................................................iv Agradecimentos especiais ......................................................................................v Agradecimentos ......................................................................................................vi Resumo ...................................................................................................................vii Abstract ...................................................................................................................ix Lista de Abreviaturas ..............................................................................................xi 1 INTRODUO .....................................................................................................1 2 REVISO DA LITERATURA................................................................................4 3 ANEXAO DOS ARTIGOS................................................................................9 Artigo 1 Consideraes sobre Violncia Institucional no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva.........................................................................................9 Artigo 2 Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN......................................................................................................................29 4 COMENTRIOS, CRTICAS E CONCLUSES ..................................................64 5 REFERNCIAS ....................................................................................................71 6.APNDICES..........................................................................................................74
1 1. INTRODUO
A sade se configura, em seu sentido amplo, uma questo de cidadania e no apenas um estado biolgico independente do social, haja vistos os subsdios normativos contemporneos e face aos novos paradigmas de ateno. Com efeito, sade reprodutiva, de acordo com a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD), define-se como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social em todas as matrias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funes e processos, e no apenas mera ausncia de doena ou enfermidade. Sob esse ponto de vista, ao conceito de sade reprodutiva so incorporadas dimenses da sexualidade e da reproduo humana, numa perspectiva de direitos (1, 2) . Neste sentido, os direitos humanos das mulheres incluem ter controle e poder decidir livremente sobre as questes relativas a sua sexualidade, sade sexual e reprodutiva, sem estarem sujeitas coero, discriminao ou violncia. A despeito disso, as violncias que atingem as mulheres so mltiplas, abrangendo agresses ou abusos de natureza fsica, sexual e/ou verbal, os quais podem ser cometidos por pessoas ntimas, conhecidas, estranhas ou at mesmo por instituies (3, 4) . Derivada do Latim, Violentia, que significa fora, um termo que remete s noes de constrangimento e de uso da superioridade, aos conflitos de autoridade, assimetria de poder, inteno de domnio, posse e aniquilamento em relao ao outro (5) . Pela abrangncia, impacto e magnitude como fenmeno violador dos direitos humanos, e pelas potenciais repercusses sobre a sade da
2 mulher, a violncia atualmente considerada um problema global de sade pblica (6) . A relao entre violncia de gnero e sade tem se tornado cada vez mais visvel, apesar desse fenmeno transgressor dos direitos humanos estar na transversalidade do cotidiano feminino, como uma problemtica invisvel, pela falta de reconhecimento enquanto tal (7) . H direitos garantidos, identificados como elementos balizadores para o modelo de interveno proposto para a ateno sade, dos quais se destacam acesso informao, escolha, privacidade, confidencialidade, ambiente social adequado, respeito s diferenas e acessibilidade, atendimento com qualidade e tratamento humanizado, constituindo o seu desrespeito, violncia institucional (8) . Sob esse ponto de vista, a violncia institucional configura-se atravs de posturas que vo de encontro aos direitos e deveres das relaes interpessoais, reconhecidos por lei, como respeito e dignidade, os quais, muitas vezes, so transgredidos e violados. praticada por instituies prestadoras de servios, por ao ou omisso, podendo incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso at m qualidade dos servios. Abrange ainda abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios e profissionais, dentro das instituies. No Brasil, sendo as mulheres as principais usurias do Sistema nico de Sade (SUS), provvel que, na condio de usurias, deparem-se com vrias formas de violncia institucional que no chegam a ser identificadas como tal, podendo, inclusive, ser naturalizadas ou banalizadas no cotidiano das instituies.
3 Sobre este aspecto, os estudos ainda so escassos na literatura, de forma que se torna importante conhecer a perspectiva da clientela usuria do SUS sobre esse fenmeno. nesse contexto que emerge a pesquisa, ora apresentada, Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo das mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN, justificada pela importncia de se conhecer a perspectiva das usurias do SUS sobre o atendimento, no sentido de se poder repensar o processo de trabalho, as prticas profissionais ou intervir sobre a forma de organizao dos servios, visando ao seu aperfeioamento. Na presente pesquisa, optou-se por investigar a violncia institucional, naturalizada como construo social e expresso das relaes de poder, concebendo-a como inversa qualidade de ateno, esta ltima como condio que assegura promoo, reconhecimento e respeito aos direitos humanos, na perspectiva de um marco tico que garanta sade integral e bem-estar. A partir da percepo das usurias das instituies pblicas de sade, pretende-se analisar sobre a (in)visibilidade da violncia institucional, refletida no cotidiano dos servios pblicos de ateno sade reprodutiva, procurando-se estabelecer correlatos tericos entre esse fenmeno e a fragilidade da qualidade de ateno.
4 2. REVISO DA LITERATURA
A violncia como fenmeno histrico-social transversal experincia da humanidade. Faz-se presente no decorrer da histria e das culturas e manifesta- se por meio das discriminaes, crueldades, autoritarismo, lutas fratricidas, guerras, terrorismos, desprezo, menosprezo e processos de autodestruio (9) . A dificuldade para a abordagem da violncia deve-se ao fato desta constituir fenmeno da ordem do vivido, com manifestao de fortes emoes por parte dos envolvidos. Segundo Domenach, ela se revela nas relaes sociais, mas construda nas conscincias e nas subjetividades (10) . Concebida no que se refere ao ataque e ruptura da integridade fsica, emocional, sexual e moral, no pode ser inscrita no plano ontolgico. Para se trabalhar com a referncia da ontologia, utiliza-se usualmente o conceito de Direitos Humanos. Sob essa tica, violncia consiste no que viola os direitos humanos (11) . Pela natureza plural que a violncia significa e pela radical experincia humana que representa na anulao do sujeito, concebe-se que no h como progredir em seu estudo sem tom-la como objeto complexo e sensvel, o que demanda interdisciplinaridade, intersetorialidade, alm de particular aproximao cientfica, em que metodologia combina com tica Numa viso popular, a violncia compreendida como crime, corrupo e pecado. J numa perspectiva erudita, entendida como negao de direitos do outro e instrumento de poder. Em seus diversos aspectos, constitui uma herana
5 comum s situaes vividas ao longo dos tempos. Fenmeno presente na humanidade, aparece em todas as classes sociais, culturas e sociedades (9) . H vrios tipos de violncia contra a mulher que podem ser expressas de diversas formas, dentre as quais destacam-se: violncia fsica, psicolgica, sexual, econmica e institucional (3) . Vale salientar que violncia institucional pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso at m qualidade dos servios. Abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios e profissionais dentro das instituies. Deste modo, pode ser observada em situaes especficas, manifestando-se de vrias maneiras, dentre os quais destacam-se as peregrinaes por diversos servios na busca por atendimento, maus-tratos de profissionais para com usurios, frieza, rispidez, falta de ateno, negligncia e violao dos direitos reprodutivos, constituindo condutas que remetem discriminao. Emerge como um desafio, enquanto problema a ser reconhecido, pela sua invisibilidade ou pelo no reconhecimento como violao.
Em todas as pocas e sociedades, h mulheres em situao de violncia de gnero, compartilhando e vivenciando discriminaes e opresses. (12-13-14) . Faz-se necessrio admitir que sua gnese e manuteno na sociedade est relacionada ao conceito de patriarcado, pois implica o entendimento de que homens e mulheres tm uma participao no igualitria em decorrncia de sua condio sexual, em um universo que legitima essa desigualdade, desencadeando relaes de poder hierrquicas e assimtricas.
6 A abordagem das relaes de gnero contempla uma construo cultural, que se inicia antes mesmo do nascimento, quando familiares projetam expectativas e sentimentos relacionados aos papis e responsabilidades socialmente atribudos a meninos e meninas (15) . A categoria de anlise social gnero, entendida fundamentalmente como uma construo social e, portanto, histrica, ratifica sua pluralidade, quanto aos conceitos de feminino e de masculino (16-17) . Os estudos de gnero, portanto, tm questionado a concepo de natureza feminina e masculina e ratificam que as caractersticas consideradas peculiares mulher e ao homem so, na verdade, socialmente construdas, produto de determinada educao (16,18,19) .
A sociedade reproduz, atravs das instituies legitimadas e tidas como referncias, normas sobre o que se considera correto, atravs dos papis sociais definidos pela construo dos gneros (15) . No Brasil, so evidentes as conquistas alcanadas no que diz respeito ao reconhecimento dos direitos das mulheres. No entanto, constata-se um visvel distanciamento entre a legislao vigente e as aes efetivas operacionalizadas no mbito da sade pblica, sendo sua consolidao prtica e cotidiana, na esfera institucional, extremamente frgil.
Destacam-se polticas e programas e/ ou projetos, ora executados, dentre os quais: Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher; Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal; Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN); Poltica Nacional sobre Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, alm de normas tcnicas voltadas para a ateno
7 humanizada ao abortamento inseguro; pr-natal e puerprio; manual de triagem obsttrica; e preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia contra as mulheres, entre outros (20) . Para o combate e enfrentamento violncia de gnero, salienta-se a Poltica Nacional de Enfrentamento violncia contra a mulher, cujo enfoque volta-se para a ampliao da rede de servios especializados de atendimento s mulheres em situao de violncia, na capacitao de profissionais, na promoo de mudanas na legislao que eliminem a discriminao e o preconceito sexista, e favoream a realizao de intervenes educativas e culturais
Nas ltimas dcadas, vrios estudos foram desenvolvidos sobre qualidade de ateno nos servios de sade e sua correlao com a satisfao dos usurios, avaliao dos custos e benefcios dos servios clientela, alm do enfoque sobre a importncia da relao profissionais-usurios com vistas humanizao das prticas de sade. Estas abordagens vm sendo realizadas num contexto em que se vivenciou e vivencia muitos dilemas na sistematizao e implementao da promoo sade no Brasil. Pesquisas demonstram a ocorrncia de situaes violentas no mbito da sade reprodutiva, apontando para a necessidade da abordagem de gnero nas aes integradas de rotina (21) ,
alm da necessidade de implantao e implementao de programas efetivos, com vistas interdisciplinaridade e intersetorialidade (22) . Ademais, considerando-se a literatura disponvel que evidencia uma correlao entre desigualdade de gnero e violncias e os avanos jurdicos/ normativos pertinentes aos direitos sexuais e reprodutivos, depara-se ainda com
8 fragilidades e limitaes que vo de encontro efetividade de aes voltadas para a melhoria do acesso e disponibilidade e qualidade dos servios oferecidos. Isto denota ambigidades e ambivalncias ou um visvel distanciamento entre o discurso e a operacionalizao das aes. Com efeito, justifica-se a preocupao com o debate sobre a violncia institucional, por tratar-se de um acontecimento ainda muito restrito a determinados segmentos da sociedade, seja usurios, gestores ou profissionais da sade. Vislumbra-se contribuir para um repensar quanto aos processos de trabalho, prticas profissionais e formas de organizao de servios, visando ao seu aperfeioamento, buscando-se a possibilidade de oferecer s usurias do SUS, um acesso calcado na qualidade da ateno.
9 3.ANEXAO DOS ARTIGOS
Artigo 1 - Artigo aceito para publicao, aprovado pelo Conselho Editorial da FEMINA- Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia Ttulo: Consideraes sobre Violncia Institucional no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva Title: Considerations on the Institutional Violence in the Public Sexual and Reproductive Health Programs
Artigo 2 - Artigo em fase de submisso ao peridico Cadernos de Sade Pblica/ Reports in Public Health (CPS) Ttulo: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal-RN Title: Institutional violence in the reproductive health field: the perception of women using the National Health System (SUS) in Natal, Brazil.
ARTIGO 1
Ttulo: Consideraes sobre Violncia Institucional no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva
Ttulo em ingls: Considerations on the Institutional Violence in the Public Sexual and Reproductive Health Programs
10
Autores: Carmen Oliveira Medeiros Melo 1
Simone da Nbrega Tomaz Moreira 2
Franklin Freitas Tertulino 3
George Dantas de Azevedo 4
1 Aluna de Mestrado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 2 Aluna de Doutorado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 3 Estudante do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 4 Doutor em Ginecologia e Obstetrcia, Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e Orientador junto ao Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
RESUMO Considerando a situao vulnervel em que se encontram as usurias das instituies pblicas de sade, este estudo tem como objetivo analisar a percepo das mulheres em relao ocorrncia da violncia institucional, no cotidiano dos servios de referncia em sade sexual e reprodutiva. Reflete sobre a maneira como este tipo de violncia emerge e persiste, seus contornos e abrangncia, condicionando justificativas e formas de experiment-la. Foi
11 realizado estudo observacional, do tipo transversal, em quatro servios pblicos da cidade de Natal-RN, sendo dois de referncia estadual. Contemplou abordagens quantitativa e qualitativa, atravs da aplicao de 401 questionrios e observao participante. Os resultados demonstram que h indicadores de violncia institucional no mbito das instituies, alertando-se, entretanto, para a dificuldade de abordagem deste fenmeno, face s relaes de poder envolvidas na interao entre usurias e profissionais. Ressalta-se ainda a relativa invisibilidade do problema, segundo percepo manifestada pelas mulheres envolvidas.
PALAVRAS-CHAVE: Sade Sexual e Reprodutiva; Violncia Institucional; Qualidade de Ateno .
12 ABSTRACT Considering the vulnerable situation in which users of public health institutions find themselves, this article seeks to analyze institutional violence, at four public sexual and reproductive health facilities in Natal, Brazil. The study reflects on the manner in which this type of violence emerges and persists, its forms and scope, and how it is justified and put into practice. An observational transversal study was performed using a quantitative and qualitative approach through 401 questionnaires and participant observation. Upon analyzing the sociodemographic data of the participants, it was observed that the indicators of institutional violence exhibit discriminatory aspects related to gender, race/ethnicity and social class, despite their relative invisibility, demonstrated by the non-recognition of the phenomenon as a transgression of rights, according to the perception manifested by the women involved.
KEYWORDS: Sexual and Reproductive Health; Institutional Violence; Quality of Care
13 O atual modelo proposto para a ateno sade sexual e reprodutiva (SSR) no Brasil prev direitos garantidos, como acesso informao, privacidade, confidencialidade, ambiente social adequado, respeito s diferenas e acessibilidade, configurando seu desrespeito uma violncia institucional
(Ventura, 2004). Nesse contexto de integralidade das aes em sade, torna-se cada vez mais importante a discusso entre os profissionais de sade de todos os fatores responsveis pela melhoria na qualidade do atendimento e humanizao. No campo especfico da Tocoginecologia, esse tema assume relevncia crucial, visto que no exerccio dessa especialidade emergem diferentes contextos de vulnerabilidades, justificando a necessidade de uma avaliao contnua das aes desenvolvidas e discusso ampla no sentido de garantir uma melhor assistncia sade sexual e reprodutiva (Fandes, 2004; Pacheco, 2004). Segundo definio do Ministrio da Sade, 2002, violncia institucional consiste naquela exercida nos/ pelos prprios servios pblicos, por ao ou omisso. Pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m qualidade dos servios e abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios e profissionais dentro das instituies, at por uma noo mais restrita de dano fsico intencional. Sob tal perspectiva, esse fenmeno transgressor pode ser observado em situaes especficas no cotidiano dos tocoginecologistas, manifestando-se de vrias maneiras, muitas delas pouco percebidas pelos profissionais e usurios enquanto violncia institucional. Como exemplos, podemos destacar: peregrinaes por diversos servios na busca pelo atendimento, longas esperas, maus tratos de profissionais para com os usurios, frieza, rispidez, intimidao, falta de ateno, negligncia, falta de insumos e
14 violao dos direitos reprodutivos, constituindo condutas que remetem discriminao. Por violncia institucional, portanto, concebe-se um fenmeno decorrente das relaes de poder assimtricas e geradoras de desigualdades, presentes na sociedade contempornea, e incorporadas cultura das relaes sociais estabelecidas em algumas instituies, sejam elas pblicas ou privadas. No contexto do sistema pblico de sade, a violncia institucional emerge atravs dos servios oferecidos em condies inadequadas, podendo implicar em danos fsicos e psicolgicos para a mulher, assim como trazer srias repercusses para sua sade sexual e reprodutiva. Por sade sexual e reprodutiva entende-se o completo estado de bem- estar fsico, mental e social e no a mera ausncia de doena ou enfermidade, em todas as questes relacionadas com o sistema reprodutivo, suas funes e processos (CIPD, 1994). Nesse conceito esto implcitos os direitos informao e ao acesso a servios e cuidados de sade adequados, de forma a possibilitar uma vida sexual segura e satisfatria, com capacidade para reproduzir e liberdade para decidir se, quando e com que freqncia realiz-la. Violaes de alguns desses direitos, culminando com posturas que remetem violncia institucional, podem gerar resultados devastadores para a sade sexual e reprodutiva da mulher, alm de afetar seu bem-estar fsico, mental e social. As mulheres representam a metade da populao brasileira (50,8%) e so as principais usurias do Sistema nico de Sade-SUS (MS, 2004). Na busca pelo atendimento em sade, provvel que muitas usurias se deparem com vrias formas de violncia institucional, nem sempre identificadas, sendo
15 importante destacar que este tipo de comportamento reflete uma outra desigualdade de poder inerente s relaes sociais entre os sexos as relaes de gnero. No Brasil, so evidentes as conquistas alcanadas no que diz respeito ao reconhecimento dos direitos das mulheres. No entanto, constata-se um visvel distanciamento entre a legislao vigente e as aes efetivas, operacionalizadas no mbito da sade pblica. De acordo com abordagem de Machado, 2002, ... na esfera institucional, sua consolidao prtica e cotidiana extremamente frgil. A discriminao to enraizada em valores tradicionais que emerge no interior mesmo das prticas e decises institucionais, tanto pblicas, quanto privadas. Pesquisas demonstram a ocorrncia de situaes violentas no mbito da sade reprodutiva (DOliveira et al., 2000; Schraiber, 2005), apontando para a necessidade da abordagem de gnero nas aes integradas de rotina (Gargia- Moreno C, 2002; Parsons et al.,2000), alm da implantao e implementao de programas efetivos, com vista intersetorialidade (Raynaut, 2004; Fandes, 2004). A partir da percepo das usurias no universo pesquisado e considerando a situao de vulnerabilidade em que se encontram, no presente trabalho buscou- se analisar a percepo dessas mulheres em relao ocorrncia da violncia institucional, procurando estabelecer correlatos tericos entre esse fenmeno e a perspectiva da qualidade de ateno. Realizou-se estudo observacional do tipo transversal, baseado nas informaes de 401 questionrios aplicados junto a mulheres usurias de instituies prestadoras de assistncia na rea de sade sexual e reprodutiva, na
16 cidade de Natal-RN, no perodo de maro a setembro de 2005. Para complementar a aplicao dos questionrios, utilizou-se de abordagem qualitativa, atravs da tcnica observao participante. A pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Processo 003/ 2005) e todas as voluntrias assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O universo da pesquisa foi constitudo por instituies representativas dos trs nveis de assistncia sade, sendo no nvel primrio o Centro de Sade e a Unidade Mista de Felipe Camaro; no nvel secundrio o Centro de Sade Reprodutiva Professor Leide Morais, e no nvel tercirio a Maternidade Escola Janurio Cicco, pertencente ao Complexo Hospitalar e de Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Os critrios de incluso foram: idade superior a 10 anos, vinculao a algum dos programas de sade sexual e reprodutiva das unidades de sade selecionadas, demonstrar capacidade para responder s questes pertinentes ao instrumento utilizado e apresentar disponibilidade voluntria em participar da investigao. Para coleta dos dados, foi utilizado questionrio elaborado exclusivamente para esse fim, tendo como subsdio o Manual para provedores e Gerentes de Servios do Programa de Fortalecimento da Qualidade de Ateno em Sade Reprodutiva Quality of Care, redigido pela Unidade Mdica e Tcnica do International Planned Parenthood Federation IPPF, cujo propsito consiste em introduzir e operacionalizar a melhoria da qualidade de ateno, de maneira participativa e sustentvel (Huezo, 2002). Esse manual, adotado no Brasil pela BEMFAM (Bem-Estar Familiar no Brasil), estabelece que os(as) clientes tm como
17 direitos garantidos: informao, acesso, escolha, segurana, privacidade, confidencialidade, conforto, continuidade de ateno e direito a expressar sua opinio. A elaborao do referido texto pautou-se em extensiva reviso das publicaes existentes do IPPF e outras organizaes a ele filiadas, incorporando conceitos e informaes contidas no IPPF Medical and Service Delivery Guidelines for Family Associations (1997). Com base nos princpios propostos por esse manual, como norteadores da qualidade da assistncia em sade sexual e reprodutiva, foram elaborados questionamentos destinados a abordar cada um dos direitos estabelecidos, com o propsito de detectar a percepo das usurias sobre a fragilidade na assistncia e, com isso, fornecer indicadores da violncia institucional no mbito dos servios de ateno sade sexual e reprodutiva. Nesse sentido, o instrumento de pesquisa foi composto por questes elaboradas de forma a abordar cada um desses direitos (15 questes constituindo a varivel resposta), alm das caractersticas individuais das entrevistadas (16 questes como variveis explicativas). Foi realizada tcnica de amostragem estratificada, tomando por base a demanda mensal de atendimentos em cada unidade selecionada, o que resultou numa estimativa amostral de 400 questionrios. Para o clculo de amostragem, foi utilizado poder de 80% e alfa de 5%. Para construo da varivel resposta, ponderou-se que a varivel principal consiste no resultado de escores originados da codificao das outras variveis que indagam sobre as caractersticas do atendimento em sade, na perspectiva da qualidade de ateno.(Tabela 1). Considerou-se que sempre que uma usuria respondesse de forma positiva ao indcio da fragilidade na qualidade da ateno,
18 seria acrescido valor 1 a essa varivel principal. Caso contrrio, seria acrescido o valor 0. Portanto, se uma usuria demonstrasse-se insatisfeita em todas as fases do atendimento, o resultado da soma dos escores seria 15. Caso contrrio, o resultado seria 0. Nesse sentido, quanto maior o escore, maior a insatisfao da usuria em relao ao atendimento e, conseqentemente, maior a percepo da fragilidade na qualidade de ateno. Visando testar a reprodutibilidade do questionrio utilizado para coleta de dados, realizou-se estudo piloto em cada um dos servios supramencionados, com incluso de, no mnimo, 10% das voluntrias de cada instituio, totalizando 52 entrevistadas nessa etapa da pesquisa. A realizao do estudo piloto teve por objetivo a identificao de possveis erros no entendimento do questionrio pelas voluntrias, assim como a necessidade de reformulao de questes passveis de interpretao equivocada. Aps concluso do estudo piloto, passou-se aplicao do instrumento para a totalidade da amostra selecionada, etapa que se processou por amostragem aleatria simples em cada uma das unidades de sade. A anlise dos dados foi realizada de forma descritiva, utilizando-se o software estatstico Statistical Package for the Social Sciences- SPSS for Windows verso 10.0.1. As comparaes das freqncias das diversas categorias consideradas no estudo foram realizadas atravs do teste qui-quadrado (anlise bivariada). Na abordagem qualitativa foi utilizada a observao participante, enquanto tcnica que favorece captar uma variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, mas observados diretamente na realidade enfocada (Deslandes et al., 2003), neste caso nos prprios locais de
19 atendimento. Esses dados foram registrados nas observaes sobre conversas informais, falas ou expresses pertinentes s representaes sociais das supracitadas usurias. Foram anotadas sob o formato de Dirio de Campo. A casustica estudada foi constituda por 401 mulheres, com idade entre 12 e 77 anos, sendo a mdia de idade 33,4 13,1 anos, com mdia de 2,7 1,8 filhos. O preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, diretamente condicionado participao voluntria na pesquisa, gerou resistncias em uma parcela das mulheres selecionadas, motivadas pelo receio em manifestar insatisfao relacionada ao atendimento. Procurou-se esclarecer devidamente a metodologia proposta, salientando o carter confidencial e annimo quanto ao registro dos dados coletados. Essas usurias foram atendidas por instituies representativas dos trs nveis de assistncia, na rea de sade sexual e reprodutiva, sendo 158 (39,5%) no nvel primrio, 139 (34,6%) no secundrio e 104 (25,9%) no tercirio. Observou-se uma freqncia de 56,6% de pardas (n=227). Com relao renda, 217 (54,1%) tinham renda mensal de at um salrio mnimo, enquanto que apenas 12 (3%) recebiam acima de quatro salrios mnimos. Quanto escolaridade, 207(51,6%) tinham cursado at o 8 ano do ensino fundamental e apenas 14(3,5%) relataram nvel universitrio. As usurias responderam, em sua maior parte, serem casadas ou estarem vivendo em unio consensual (n=299; 74,6%). Para classificao das mulheres em dois grupos com relao maior ou menor percepo da fragilidade na qualidade da ateno, foi utilizado o nvel de corte de 6 ou mais respostas afirmativas, na parte do questionrio contendo as 15 perguntas elaboradas para esse fim. Esse ponto de corte correspondeu ao
20 percentil 75 da distribuio dos escores individuais de todas as voluntrias includas na pesquisa. O grupo de mulheres que apresentou menor percepo da fragilidade na qualidade da ateno (Nvel A = escores <6) foi constitudo por 323 voluntrias, sendo comparado ao grupo de 78 mulheres que apresentaram maior percepo (Nvel B = escores 6). Essas comparaes foram realizadas em relao s diversas variveis explicativas investigadas na outra parte do questionrio, sendo descritas a seguir. Foram observadas associaes estatisticamente significativas entre a varivel resposta e as seguintes variveis explicativas: nvel de atendimento, raa/etnia e nmero de filhos. As categorias que apresentaram maior percepo da fragilidade do atendimento foram mulheres atendidas no nvel primrio, pertencentes raa negra e com maior nmero de filhos. No evidenciamos associaes estatisticamente significativas entre os nveis de percepo da fragilidade na qualidade de ateno e as variveis renda mensal, faixa etria, estado civil e escolaridade. Na tentativa de quantificar a opinio manifestada pelas usurias, foram analisados os percentuais de respostas indicativas de fragilidade do atendimento, em relao s diversas questes abordadas. Analisando-se as respostas das voluntrias acerca dos diversos indicadores implicados no conceito de violncia institucional, tais como acesso, qualidade de atendimento, direito de escolha, informao etc, foram evidenciados resultados que apontam para a importncia da abordagem desse fenmeno dentro da prtica atual dos tocoginecologistas. Questionamentos realizados acerca da qualidade do atendimento revelaram que 41,5% das usurias tiveram que comparecer mais de uma vez unidade de sade
21 para conseguir atendimento. Cerca de 67,1% no puderam escolher o profissional para lhe atender e 60,3% esperaram mais de duas ou trs horas para serem atendidas. Para 31,4% no havia cadeiras ou bancos disponveis para todos no ambiente de espera. Quando questionadas sobre se j haviam presenciado algum fato que as tivesse deixado indignadas ou se j haviam em algum momento, se sentido frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua expectativa de um atendimento de qualidade, as freqncias de respostas afirmativas foram 28,2 e 31,8%, respectivamente (Tabela 1). A despeito dos resultados apresentados, provvel que o percentual de mulheres insatisfeitas com a qualidade do atendimento ainda esteja subestimado, na medida em que, na condio de usurias, no foram capazes de identificar nenhuma transgresso ao direito de acesso sade com qualidade, num contexto em que sua fragilidade ou negao poderia vir a implicar em danos, sejam fsicos, psicolgicos ou sociais. Essa invisibilidade do fenmeno violador de direitos poderia estar relacionada ao fato de que o termo violncia, numa perspectiva genrica, traz no seu bojo, nomeaes ou significaes, desde torturas, mortes e assassinatos, de uma forma que a violncia presente no imaginrio e na concepo das mulheres remete a tais situaes. O que ocorre com essas mulheres menos uma questo de escolha e mais de contexto. Elas vivem em um universo sociocultural no qual todos os valores que explicitam tm relevncia prtica (Gregori, 1993). At se chateiam, resmungam e reclamam do servio, mas no chegam a conceber a situao como violenta.
22 No entanto, atravs da observao participante, tornou-se possvel o acesso a informaes sobre a realidade das usurias em seu prprio contexto. Pde-se acompanhar a rotina das salas de espera das respectivas unidades de sade e ter contato direto com algumas situaes, registradas em dirios de campo, das quais destacam-se, segundo comentrios manifestados pelas prprias usurias: dificuldade de marcao de consultas, tempo de espera longo, impossibilidade de escolha da categoria profissional ou especialidade mdica, escassez de insumos e falta de privacidade. A partir dos registros provenientes da observao participante, evidenciou- se ainda a dificuldade de abordagem do tema no mbito dos servios pblicos de ateno sade sexual e reprodutiva. Corroborando esse fato, observou-se que, em vrias situaes, as respostas fornecidas quando da aplicao do questionrio no correspondiam aos comentrios informais manifestados anteriormente junto a outras mulheres, de forma espontnea, na sala de espera. Tal fato vem atestar apreenso ou medo por parte das usurias em expressar a inadequao do atendimento institucional s suas necessidades, talvez pelo fato de imprimirem aos contatos que mantm com os provedores uma idia de vnculo e dependncia em potencial, dada a sua condio de usurias subseqentes dos respectivos servios de sade. Sobre o atendimento dos profissionais, destacaram-se comentrios sobre grosserias, descasos e a rapidez com que realizaram alguns procedimentos e atendimentos. As principais queixas referiram-se relao entre provedores de sade e usurias, traduzindo-se numa insatisfao quanto forma de
23 relacionamento interpessoal e tambm quanto resolutividade em relao demanda especfica que motivou o atendimento. Em geral, as unidades de sade trabalham programas integrados, os quais demandam uma atuao que no prerrogativa de uma nica categoria profissional, mas de toda uma equipe, ainda que os seus componentes sejam definidos atravs de papis diferenciados. A anlise dos dados do questionrio complementada pela observao participante, ratifica portanto, a dificuldade de aferio quanto ocorrncia de violncia institucional, em virtude de valores e sentimentos inerentes problemtica.
CONSIDERAES FINAIS
Os resultados apresentados apontam que no cotidiano dos programas de ateno sade sexual e reprodutiva existem indicadores de violncia institucional; no entanto, revela-se a dificuldade de abordagem desse fenmeno, principalmente devido s relaes de poder envolvidas na interao usurias- provedores. Nesse sentido, essa relativa invisibilidade pode ser decorrente do no reconhecimento, por parte das mulheres usurias do SUS, de determinadas situaes como violadoras de direitos sexuais e reprodutivos. O contexto onde se d a especificidade da violncia institucional ora analisada refere-se a instituies integrantes do Sistema nico de Sade, concebido e operacionalizado como conquista da populao e instrumento de viabilizao dos direitos sade no Brasil. Apesar disso, tem refletido as dimenses da sua fragilidade, quer seja por problemas de financiamento,
24 inadequao da poltica de pessoal, distoro das prticas assistenciais ou por baixa eficincia e eficcia de gesto, o que termina se refletindo num hiato entre o discurso proposto, a legislao vigente e a efetividade das aes desse sistema pblico de sade. A despeito dos avanos jurdico-normativos pertinentes aos direitos sexuais e reprodutivos, depara-se com fragilidades e limitaes que vo de encontro efetividade dos programas, destacando-se um visvel distanciamento entre o discurso e a operacionalizao das aes. O debate sobre o fenmeno da violncia, enfatizando-se aqui a institucional, seja terico ou prtico, inerente aos Direitos Humanos, mas ainda est muito restrito nos vrios segmentos da sociedade, seja entre usurios, gestores ou profissionais. Urge, pela sua emergncia e persistncia, adequada sistematizao e implementao dessa discusso, tendo em vista sua abrangncia e complexidade.
25 LEITURAS SUPLEMENTARES 1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Violncia intrafamiliar: orientaes para prtica em servio/ Secretaria de Polticas de Sade.Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Violncia intrafamiliar: orientaes para prtica em servio/ Secretaria de Polticas de Sade.Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 4. Conferncia Internacional das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento, 1994, Cairo. Poblacion y desarrollo: Programa de Accin adoptado em la Conferencia Internacional sobre poblacin y el desarrolo, el Cairo. New York: Naciones Unidas, 1995. 5. Deslandes SF; Minayo MCS (Org.); Neto, OC et al. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 22 ed., Petrpolis: Vozes; 1994. 6. DOliveira AFPL; Diniz SG; Schraiber LB.Violence against Woman in Health-Care Institutions: An Emerging Problem. Lancet 2002; 359:1681-5. 7. Fandes A; Arajo MJO; Neto JA. Relatrio Final: VIII Frum Interprofissional para atendimento Integral da Mulher Vtima de Violncia Sexual. Femina 2004; 32:455-61.
26 8. Garcia-Moreno C. Dilemmas and opportunities for na appropriate health. Service response to violence against women. Lancet 2002; 359:1509-14. 9. Gregori MF. Cenas e Queixas: um estudo sobre mulheres, relaes violentas e a prtica feminista. So Paulo: ANPOCS; 1992. 10. Hotinsky SN; Schraiber LB. Humanizao no contexto da formao em Obstetrcia. Cincia e Sade Coletiva 2005; 10: 639-49. 11. Huezo-Toledo, C.Processo de Melhoria da Qualidade da Ateno: Manual para Provedores/ as e Gerentes de Servios. Unidade Mdica e Tcnica do International Planned Parenthood Federatinon-IPPF. Londres, 2002. 12. IPPF Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning Associations. IPPF, WHO an AVSC International, 1997. 13. Machado LZ. Os frgeis direitos da mulher. Revista de Promoo da Sade 2002; ano 3, n 6.Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Projeto Promoo da Sade. 14. Pacheco ECB; Santa ESC; Tsuchiya MJ; Muoz, DR. Atendimento Integrado s Vtimas de Crise Sexual: Programa Bem-Me-Quer. Femina 2004; 32:463-6. 15. Parsons L; Goodwin MM; Petersen R. Violence against women an reproductive health: toward defining a role for reproductive health care services. Matern Child Health J. 2000; 4: 135-40. 16. Raynaut C. Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia. Agumas idias simples a partir de experincias africanas e brasileiras. Rev.Bras.Epidemiologia 2002; 5: 43-55. 17. Schraiber LB; DOliveira AFPL; Falco MTC et al. Violncia Di e No
27 Direito: a violncia contra a mulher, a sade e os direitos humanos. So Paulo: Editora UNESP; 2005. 18. Ventura, M. Direitos Reprodutivos no Brasil. So Paulo: Cmara Brasileira do Livro, 2004.
28 Tabela 1. Distribuio das propores contribuintes para a percepo da fragilidade na qualidade de ateno. Questionamentos sobre o atendimento Sim No Proporo p-valor Pde escolher o (a) profissional para lhe atender 88 269 No/Sim = 0,75 0,0001 Considera-se esclarecida sobre as dvidas que trouxe a consulta 301 100 No/Sim = 0,25 0,0001 Sabe como proceder caso necessite de atendimento especializado (referncia) ou exame complementar 251 150 No/Sim = 0,37 0,0001 Foi explicada sobre todos os procedimentos realizados durante o exame ginecolgico 196 88 No/Sim = 0,31 0,0001 Foi adequadamente coberta durante o atendimento/exame? 217 66 No/Sim = 0,23 0,0001 Presena de outras pessoas, alm do profissional responsvel, durante o atendimento ou exame ginecolgico 120 165 Sim/No = 0,42 0,009 Necessidade de vir mais de uma vez Unidade de Sade para conseguir atendimento 165 236 Sim/No = 0,41 0,0001 Disponibilidade de bancos ou cadeiras para adequada acomodao na sala de espera 275 126 No/Sim = 0,31 0,0001 Satisfao com o tipo de atendimento prestado pelo pessoal de apoio 263 95 No/Sim = 0,27 0,0001 Indignao com algum fato que tenha presenciado em relao a si prpria ou qualquer outra usuria da Unidade de Sade 113 288 Sim/No = 0,28 0,0001 Sentimento de frustrao, constrangimento ou de ter sido violentada por ocasio do atendimento recebido 127 273 Sim/No = 0,32 0,0001
29 ARTIGO 2
Ttulo: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN Title: Institutional violence in the reproductive health field: the perception of women using the National Health System (SUS) in Natal, Brazil. Autores: Carmen Oliveira Medeiros Melo 1
Simone da Nbrega Tomaz Moreira 2
Patrcia Manuella de Oliveira 3 George Dantas de Azevedo 4
1 Aluna de Mestrado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 2 Aluna de Doutorado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 3 Estudante do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 4 Doutor em Ginecologia e Obstetrcia, Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e Orientador junto ao Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Instituio: Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN
30 RESUMO Este artigo objetiva analisar sobre a percepo de mulheres usurias do Sistema nico de Sade(SUS), no que se refere ocorrncia de indicadores da violncia institucional nos trs nveis de ateno sade reprodutiva, em Natal-RN. Foi utilizada abordagem quanti-qualitativa, envolvendo amostra de 401 mulheres como parte de estudo observacional do tipo transversal. Na etapa qualitativa, que constou de observao participante e entrevistas semi-estruturadas, foi utilizada amostra intencional de dez participantes. Os dados foram analisados atravs das tcnicas de regresso logstica, anlise de correspondncia e anlise de contedo temtica categorial. Os resultados apontam que h indicadores de violncia institucional no mbito das unidades pesquisadas, alertando-se para a dificuldade de abordagem deste fenmeno, face s relaes de poder envolvidas na interao usuria-profissional. Questes que investigaram diretamente a percepo da violncia institucional obtiveram freqncias de respostas afirmativas de 28,2 a 31,8%. Para o clculo da amostragem, foi utilizado poder de 80% e alfa de 5%.Esses dados apontam uma relativa invisibilidade da violncia institucional, o que remete a questes scio-estruturais que traduzem marcantes desigualdades, ratificadas por questes pertinentes violao dos direitos das usurias no mbito do SUS. Palavras-chave: Sade Reprodutiva; Violncia Institucional; Qualidade da Assistncia Sade; Sistema nico de Sade
31 ABSTRACT The purpose of this article was to analyze the perception of women users of the National Health System (SUS) in relation to indicators of institutional violence at the three levels of reproductive health care in Natal, Brazil. We used a quantitative/qualitative approach involving a sample of 401 women, as part of a transversal observational study. In the qualitative stage, which consisted of participant observation and semi-structured interviews, we used an intentional sample of ten subjects. The data were analyzed using logistic regression techniques, correspondence analysis and thematic content analysis. The results show the presence of institutional violence indicators in the health units studied, and serve as an alert to the difficulty of approaching this phenomenon, given the power relationships involved in patient-professional interactions. Questions that directly addressed the perception of institutional violence obtained affirmative answer rates between 28.2 and 31.8%. These data point to the relative invisibility of institutional violence, which reverts back to social-structural problems of marked inequality, supported by questions pertinent to the violation of patients rights in the National Health System. Keywords: Reproductive health; Institutional violence; Quality of health care; National health System
32 INTRODUO A sade no Brasil direito de todos e dever do Estado. Configura relevncia pblica e regulamentada por leis, pressupondo eficcia e eficincia. O Sistema nico de Sade (SUS) deve prestar servios de qualidade e apresentar solues pertinentes, de acordo com a demanda, utilizando-se da racionalidade, conforme a realidade local e a disponibilidade dos recursos existentes 1 .
Enquanto poltica social integrante do Sistema de Seguridade Social institudo pela Constituio Brasileira desde 1988, a poltica de sade funda-se nos princpios doutrinrios da universalidade, eqidade e integralidade. As aes e servios integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico, cuja organizao possui como diretrizes a descentralizao, a integralidade e a participao dos cidados, regulamentando o direito universal e incondicional de acesso aos servios e benefcios preconizados 2.
Com a implantao do SUS, demandou-se um repensar quanto ao funcionamento dos servios e busca pela melhoria da qualidade de ateno. Segundo Dimenstein e Santos 3 emergiu, portanto, uma demanda por servios no massificados, eficazes e adequados s peculiaridades de cada regio, instituio de sade e populao usuria. De acordo com Ventura 4, o atual modelo de interveno proposto para a ateno sade, incluindo a reprodutiva, prev direitos garantidos, como acesso informao, privacidade, confidencialidade, ambiente social adequado, respeito s diferenas e acessibilidade, configurando-se seu desrespeito como violncia institucional.
33 Por violncia institucional, concebe-se um fenmeno decorrente das relaes de poder assimtricas e geradoras de desigualdades, predominantes na sociedade capitalista contempornea e incorporadas cultura hegemnica das relaes sociais estabelecidas em instituies, sejam elas pblicas ou privadas. Segundo definio do Ministrio da Sade 5 , violncia institucional consiste naquela exercida nos/ pelos prprios servios pblicos, por ao ou omisso. Pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m qualidade dos servios. Abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios e profissionais dentro das instituies, at por uma noo mais restrita de dano fsico intencional. Sob tal perspectiva, este fenmeno transgressor pode ser observado em situaes especficas, manifestando-se de vrias maneiras, dentre as quais se destacam as peregrinaes por diversos servios na busca pelo atendimento, maus tratos de profissionais para com usurios, frieza, rispidez, falta de ateno, negligncia e violao dos direitos reprodutivos, constituindo condutas que remetem discriminao. Tais posturas vo de encontro aos direitos e deveres das relaes interpessoais, reconhecidos por lei, como respeito e dignidade, os quais, muitas vezes so transgredidos e violados. Para DOliveira, Diniz e Schraiber, 6,7
fundamental que o servio no seja violento por si s, em decorrncia de posturas negligentes ou agressivas. De acordo com Luz 8 , as relaes de poder nas instituies exprimem-se em uma rede de normas que instituem dominantes e dominados. Nesse sentido, a institucionalizao da ateno sade emerge como forma de poder hegemnico
34 na ateno e assistncia, sendo que aes e servios institucionais constituem um conjunto articulado de saberes (ideologias) e prticas (formas de interveno normatizadora). Para a autora, as instituies podem ser compreendidas como a cristalizao de modos de poder, estabelecendo que as tticas para implantao dos saberes de grupos hegemnicos atravs das instituies podem ser exercidas atravs das polticas de sade (discurso institucional), saber mdico (ensino e pesquisa) e nas prticas de ateno mdica (formas de atuao mdica).
No Brasil, as mulheres representam a metade da populao (50,8%) e so as principais usurias do SUS, seja em busca do seu prprio atendimento ou na condio de acompanhantes ou cuidadoras 9 . Nesse sentido, considerando as fragilidades do sistema, provvel que muitas usurias se deparem com vrias formas de violncia institucional que no chegam a ser identificadas como tal, podendo, inclusive, ser naturalizadas ou banalizadas no cotidiano das instituies. Sobre esse aspecto, os estudos ainda so escassos na literatura, de forma que se torna importante conhecer a perspectiva da clientela usuria do SUS sobre o atendimento prestado, no intento de se poder repensar o processo de trabalho, as prticas profissionais e intervir sobre a forma de organizao dos servios, visando seu aperfeioamento 10 . No presente artigo, busca-se analisar a percepo das usurias de instituies pblicas de sade, em relao ocorrncia da violncia institucional no mbito da sade reprodutiva, procurando-se estabelecer correlatos tericos entre esse fenmeno e a perspectiva da qualidade de ateno.
35 MATERIAL E MTODOS Desenho do estudo e casustica Foi realizado estudo com abordagem quanti-qualitativa, constando de pesquisa observacional, do tipo transversal e realizao de entrevistas semi- estruturadas. Foram estudadas 401 mulheres usurias de instituies representativas dos trs nveis de assistncia sade reprodutiva, em Natal-RN. Para clculo estatstico do tamanho amostral foi realizada tcnica de amostragem estratificada, tomando por base o nmero de atendimentos em cada uma das unidades selecionadas e adotando-se poder de 80% e alfa de 5%. Em relao abordagem qualitativa, foi utilizada amostra intencional de dez mulheres, selecionadas a partir da casustica supracitada. Quanto validade dessa amostra, assumiu-se que a amostra ideal seria aquela capaz de refletir a totalidade nas suas mltiplas dimenses conforme abordagem de Deslandes 11 , considerando-se nesse sentido, a capacidade de responder s questes colocadas, a repetio de falas e o esgotamento das categorias nos discursos das entrevistadas. A coleta de dados ocorreu no perodo de maro a setembro de 2005. Como instituies representativas da ateno bsica, foram includas as Unidades Bsica e Mista de Sade de Felipe Camaro, bairro localizado no distrito Oeste da cidade de Natal-RN. Em relao mdia e alta complexidades, as unidades escolhidas foram, respectivamente, o Centro de Sade Reprodutiva Professor Leide Morais e a Maternidade Escola Janurio Cicco, esta ltima pertencente ao Complexo Hospitalar e de Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
36 As voluntrias foram selecionadas com base nos seguintes critrios de incluso: estar cadastrada a um dos programas integrados de ateno sade reprodutiva desses servios, demonstrar capacidade cognitiva para o entendimento dos propsitos e mtodos do estudo, alm de disponibilidade para participar voluntariamente da investigao. O estudo foi analisado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFRN (Processo n o 003/ 2005) e todas as voluntrias assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Abordagem quantitativa Para coleta dos dados, foi utilizado questionrio elaborado exclusivamente para os objetivos da pesquisa, constando de uma parte inicial destinada a abordar variveis explicativas para o desfecho pesquisado, totalizando 10 questes. Essas questes referiram-se a idade, escolaridade, cor da pele (auto-referida), programa de sade vinculado, nmero de filhos, nvel do atendimento, estado civil, renda familiar mensal e religio. A varivel dependente do estudo foi a percepo das usurias acerca de indicadores de violncia institucional, traduzindo-se como parmetro de qualidade da assistncia. Para abordagem da varivel dependente, utilizamos como subsdio o Manual para Provedores e Gerentes de Servios do Programa de Fortalecimento da Qualidade de Ateno em Sade Reprodutiva Quality of Care, redigido pela Unidade Mdica e Tcnica do International Planned Parenthood Federation (IPPF), cujo propsito consiste em introduzir e operacionalizar a melhoria da qualidade de ateno, de maneira participativa e sustentvel 12 . A elaborao do referido texto pautou-se em extensiva reviso das publicaes
37 existentes do IPPF e outras organizaes a ele filiadas, incorporando conceitos e informaes contidas no IPPF Medical and Service Delivery Guidelines for Family Associations (1997). Esse manual estabelece que os(as) clientes tm como direitos garantidos a informao, acesso aos servios, escolha, segurana, privacidade, confidencialidade, dignidade, conforto, continuidade de ateno e direito a expressar suas opinies. Com base nesses princpios norteadores da qualidade da assistncia em sade reprodutiva, foram elaborados questionamentos destinados a abordar cada um dos direitos estabelecidos, com o propsito de detectar a percepo das usurias sobre a fragilidade na assistncia e, dessa forma, obter indicadores da violncia institucional no mbito dos servios de ateno sade sexual e reprodutiva. Nesse sentido, foram elaboradas 15 questes objetivando investigar os diversos indicadores de qualidade da assistncia, obedecendo-se a seguinte distribuio: escolha (Q1), direito de expressar opinies (Q2, Q3, Q13), direito informao (questes Q4, Q5, Q6, Q7), dignidade e conforto (Q8, Q9, Q12), privacidade e confidencialidade (Q10) e acesso (Q11). Com intuito de abordar diretamente a percepo sobre a ocorrncia de violncia institucional, foram elaboradas duas questes norteadoras com o seguinte contedo: se j havia presenciado algum fato que a tenha deixado indignada em relao ao tipo de atendimento prestado (Q14) e se em algum momento havia se sentido frustrada, constrangida ou violentada frente ao atendimento recebido (Q15). Visando testar a reprodutibilidade do instrumento utilizado para coleta de dados, realizou-se estudo piloto em cada um dos servios supramencionados, com amostragem de no mnimo, 10% do tamanho amostral por unidade,
38 totalizando 44 entrevistadas. Essa etapa teve como objetivos identificar possveis erros no entendimento do questionrio por parte das voluntrias, bem como avaliar a necessidade de reformulao de questes passveis de m interpretao. Concluda essa etapa e realizadas as modificaes necessrias, passou-se fase de aplicao do instrumento ao universo selecionado. Todas as questes tinham como resposta sim ou no e com objetivo de minimizar eventuais vises relacionados coleta dos dados, a formulao foi realizada de maneira que as respostas indicadoras da fragilidade da ateno foram alternadas entre sim ou no, ao longo do questionrio. Para construo da varivel resposta, considerou-se que sempre que uma usuria respondesse de forma positiva ao indcio da fragilidade na qualidade da ateno, seria acrescido valor 1 a essa varivel principal. Caso contrrio, seria acrescido o valor 0. Portanto, se uma usuria demonstrasse insatisfao em relao a todas as questes formuladas sobre o atendimento, o escore final seria 15. Caso contrrio, o resultado seria 0 (zero). Nesse sentido, quanto maior o escore, maior a insatisfao da usuria em relao ao atendimento e, conseqentemente, maior a percepo da fragilidade na qualidade de ateno. Com esse procedimento, obteve-se um escore individual para cada participante do estudo. A anlise dos dados foi realizada de forma descritiva, utilizando-se o software estatstico SPSS for Windows verso 13.0. Para verificao de possveis associaes entre variveis foram utilizados o teste qui-quadrado e modelos de regresso logstica, adotando-se nvel de significncia de 5%. Para a anlise de regresso logstica, considerou-se como varivel dependente a maior percepo da fragilidade da ateno, a qual foi definida
39 como o quartil superior da distribuio de respostas positivas aos indicadores da violncia institucional (percentil 75 ou escore individual 6). A construo do modelo obedeceu a processo de seleo com insero progressiva das variveis. As variveis independentes (explicativas) utilizadas no modelo de regresso logstica foram: faixa etria, cor, nmero de filhos, nvel do atendimento, estado civil, renda, religio, escolaridade. Com o objetivo especfico de verificar associaes entre as questes que abordaram diretamente a violncia institucional (Q14 e Q15) e as demais questes indicadoras da fragilidade da ateno, foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson, como etapa preliminar realizao da tcnica multivariada de anlise de correspondncia, na qual foram includas apenas as questes que tiveram associao significativa em nvel de 5%. Essa anlise proporcionou a obteno de uma representao grfica da estrutura dos dados observados, permitindo analisar as proximidades entre as categorias de resposta para cada questo.
Abordagem qualitativa
Com o propsito de complementar a avaliao do fenmeno estudado, foi empregada abordagem qualitativa, por se entender que o objeto de estudo constitui um problema complexo, de natureza social, no se restringindo exclusivamente quantificao e requerendo, para sua efetiva abordagem, o entendimento acerca do contexto scio-cultural 13.
Enquanto mtodo da pesquisa qualitativa utilizou-se a entrevista, definida como uma conversa com propsitos bem definidos, cujo objetivo volta-se para o
40 aprofundamento da comunicao e obteno de dados contidos nas falas das entrevistadas, de acordo com Minayo 14 . Essa tcnica permite o acesso aos dados de difcil obteno por meio da observao direta, tais como sentimentos, pensamentos, intenes e significaes, conforme abordagem de Nogueira- Martins e Bgus 15 . Empregou-se tambm a observao participante, enquanto tcnica que favorece captar uma variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, mas observados diretamente na realidade enfocada 11 . Esses dados foram registrados nas observaes sobre conversas informais e nas falas ou expresses pertinentes s percepes manifestadas pelas usurias, sendo anotadas sob o formato de Dirio de Campo. As entrevistas foram do tipo semi-estruturadas, conciliando perguntas fechadas e abertas, favorecendo possibilidade do entrevistado discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou condies pr-fixadas pelo pesquisador. Com autorizao prvia das informantes, as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas, com vistas a possibilitar a anlise temtica e dos contedos especficos. Para anlise dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise de contedo temtica categorial, segundo Bardin 16 . Nesse processo, foram obedecidas as seguintes etapas: leitura flutuante, constituio do corpus, seleo das unidades de anlise, categorizao, inferncia, interpretao e tratamento dos dados. As categorias de anlise selecionadas a priori foram: acesso, informao, relao usurias/ profissionais de sade, (des)respeito e dignidade. Cada entrevista foi
41 identificada com cdigo especfico por unidade de sade, data e durao da entrevista.
RESULTADOS A casustica foi constituda por 401 mulheres, com idade entre 12 e 77 anos, sendo a mdia de idade 33,4 13,1 anos e mediana do nmero de filhos de 2,0 (variao 1 a 10 filhos). Essas usurias foram atendidas por instituies representativas dos trs nveis de assistncia, na rea de sade reprodutiva, sendo 158 (39,4%) na ateno bsica, 139 (34,7%) na mdia complexidade e 104 (24,1%) na alta complexidade. Quanto cor da pele (auto-referida), observou-se freqncia de 56,6% (n=227) de pardas. A maior parte da amostra tinha renda mensal de at um salrio mnimo (n=217; 54,1%), enquanto que apenas 12 (3%) tinham renda acima de quatro salrios mnimos. Em relao escolaridade, 207 (51,6%) cursaram ou estavam cursando nvel correspondente ao ensino fundamental e apenas 14 (3,5%) possuam ou se encontravam cursando nvel universitrio. Em relao ao estado civil, a maioria afirmou ser casada ou estar vivendo em unio consensual (n=299; 74,6%). Na tentativa de quantificar a opinio manifestada pelas usurias, foram analisados os percentuais de respostas indicativas de fragilidade do atendimento, em relao s diversas questes abordadas (Tabela 1). Analisando-se as respostas das voluntrias acerca dos diversos indicadores implicados no conceito de violncia institucional, foram evidenciados resultados que apontam para a importncia da abordagem desse fenmeno no mbito das prticas de sade. Questionamentos realizados sobre a qualidade do atendimento revelaram que 41,5% das usurias tiveram que comparecer mais de uma vez unidade de sade para conseguir atendimento. Cerca de 67,1% no puderam escolher o profissional para lhe atender e 60,3% esperaram mais de duas ou trs horas para serem atendidas. Para 31,4% no havia cadeiras ou bancos disponveis para todos no ambiente de espera. Considerando-se as questes que investigaram diretamente a percepo acerca da violncia institucional, denominadas neste estudo de variveis indicadoras, observou-se que quando questionadas sobre se j haviam presenciado algum fato que as tivesse deixado indignadas (Q14) ou se j havia em algum momento, se sentido frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua expectativa de um atendimento de
42 qualidade (Q15), as freqncias de respostas afirmativas foram 28,2 e 31,8%, respectivamente, conforme demonstra a tabela 1. A anlise de regresso logstica revela que existem associaes significativas entre algumas caractersticas scio-econmicas e a varivel indicadora da fragilidade na qualidade de ateno, conforme a percepo das mulheres usurias desses servios de ateno sade sexual e reprodutiva. Foram observadas associaes estatisticamente significativas entre a maior percepo da fragilidade da ateno e as variveis explicativas nvel de atendimento, cor da pele e nmero de filhos. No se evidenciou associaes estatisticamente significativas entre os nveis de percepo da fragilidade na qualidade de ateno e as variveis renda mensal, faixa etria, estado civil e escolaridade (Tabela 2). Os dados apontam que a chance de uma usuria que foi atendida em nvel de ateno bsica pertencer ao grupo de maior percepo da fragilidade da ateno (maior insatisfao com o atendimento) 4,217 vezes maior, se comparado com o nvel de alta complexidade. Da mesma forma, as que tm acima de trs filhos esto mais propensas a perceberem a fragilidade na qualidade de ateno. Com isso, surgiu a necessidade de identificar quais as co-variveis, dentre aquelas que foram pesquisadas, teriam associao com as variveis indicadoras (Q14 e Q15). Portanto, utilizou-se da anlise de correspondncia para a construo de dois mapas de perfis, sendo o primeiro utilizado para representar simultaneamente as associaes existentes entre as co- variveis em estudo e a varivel indicadora j haviam presenciado algum fato que as tivesse deixado indignadas (Figura 1). De forma anloga, o segundo mapa representa a varivel indicadora em algum momento, se sentido frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua expectativa de um atendimento de qualidade e suas co-variveis associadas (Figura 2). Analisando o mapa 1 dos perfis, verifica-se atravs de suas distncias pontuais e de suas coordenadas que o fato de ter se sentido indignada est relacionado a no poder escolher o profissional, no ter tido a oportunidade de fazer todas as perguntas, no se considerar esclarecida, ter dvida, ter sentido dor, ter ido mais de uma vez unidade de sade, no haver acomodao e, como conseqncia ter havido a insatisfao. Esta representao grfica apresenta uma inrcia total de 49,0%, significando que 49,0% da variabilidade total dos dados est representada num subespao bidimensional. Logo, podemos nos referir qualidade do ajuste como sendo de 49,0%. Semelhante ao estudo grfico apresentado anteriormente, o mapa 2 apresenta uma variabilidade total dos dados de 46,4%. Verifica-se, atravs das proximidades dos pontos no mapa, que o fato de ter se sentido frustrada, constrangida ou violentada est relacionado no poder escolher o profissional, no ter tido a oportunidade de fazer todas as perguntas, no se considerar esclarecida, no saber como proceder, ter dvida, no ter coberta, ter ido mais de uma vez unidade de sade, no haver acomodao e, como conseqncia ter havido a insatisfao. Na ordem crescente de associao com o sentimento de frustrao, constrangimento ou violncia est o fato de no haver acomodao, no ter se sentido satisfeita, no haver coberta, vir mais de uma vez, ter dvida, no saber como proceder e no escolher o profissional para o atendimento. Por outro lado, haver acomodao, no ter ido mais de uma vez unidade de sade, ter se sentido satisfeita, ter escolhido o profissional para o atendimento, no ter dvida e saber como proceder, esto associadas gradativamente nessa ordem ao sentimento de no indignao. Visto que a anlise de correspondncia um mtodo utilizado para a anlise descritiva dos dados, sucedeu-se o teste qui-quadrado de Pearson, o qual comprovou as associaes estatisticamente significativas entre as variveis indicadoras e suas respectivas co-variveis, conforme descrito anteriormente. Na abordagem qualitativa, a partir do processo de categorizao, trabalhou-se com quatro categorias a priori estabelecidas. Destas, emergiram seis subcategorias e 81 unidades de anlise. A seguir, esses resultados so analisados de forma pormenorizada. Categoria ACESSO: No tocante a esse parmetro de qualidade de ateno, foram identificadas as subcategorias IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA e DEMANDA REPRIMIDA.
43 Em relao primeira subcategoria, observa-se a dificuldade quanto possibilidade de escolha do atendimento buscado, tanto no que se refere categoria/ especialidade profissional, setor, insumos demandados, quanto no que diz respeito aos mtodos anticoncepcionais. Essa insatisfao aparece, por vezes, conformada a partir da representao da condio de usurias do SUS, depositada na concepo sobre o tipo de atendimento que prestado populao pela rede de servios desse sistema de sade. Esses aspectos podem ser demonstrados pela anlise das seguintes falas: (...)Sinceramente, eu no me sinto muito bem...vou, porque a gente no tem outro meio... ento, praticamente, somos obrigadas a ir... (usuria - unidade/ mdia complexidade)
(...)Aqui no tem mdico suficiente. No tem ginecologista para atender a todas. Quem me atende sempre a enfermeira. O preventivo, eu fao com ela (usuria - unidade bsica de sade)
(...)Teve uma vez que eu precisei de atendimento mdico, vim para c e tive que ir para o pronto-socorro (usuria - unidade bsica de sade)
(...)Sou cliente do Programa de Planejamento Familiar, quero mudar o mtodo e no consigo (usuria - unidade bsica de sade)
44
Quanto subcategoria DEMANDA REPRIMIDA, em todas as falas mostra- se patente a insuficincia quanto ao atendimento, organizao e logstica, por vrios motivos: (...)A dificuldade pra conseguir a ficha. difcil marcar ginecologista...(...) bastante gente. As vezes, consegue. As vezes, no consegue. Mas precisa, tem que ir (usuria de unidade bsica de sade)
(...)Pra voc conseguir ficha ento ... voc tem que dormir ali. As vezes voc dorme, as vezes nem consegue porque, muitas vezes, passam na frente (usuria de unidade bsica de sade)
(...)As vezes, a gente precisa de um remdio e espera mais de um ms para que chegue. Dizem: venha de manh, venha de tarde... e a gente esperando (usuria de unidade bsica de sade)
(...)As vezes fico sem o remdio. Tomo pela metade, para dar por mais tempo (usuria de unidade bsica de sade)
45
Foram salientadas dificuldades quanto obteno de consulta clnica e ginecolgica, por falta de profissionais mdicos em nmero suficiente para atender a alta demanda, bem como em relao a insumos, de acordo com as necessidades especficas: . (...)Em primeiro lugar, encaminhamento: passa(m) dias e demora demais(...) Precisa dar muitas viagens.(...) Tem vez de sair muito tarde. Quase escuro. Espera muito. Tem de sair pelo pronto-socorro; porque o porto da frente, j est fechado. Quando a gente pergunta t perto? Respondem: Espere! (usuria de unidade/ mdia complexide)
(...)O tempo para o atendimento muito grande. As vezes, so de trs a quatro horas de espera. Eu j vi gente vir de longe, chegar aqui e no ser atendida (usuria de unidade/ mdia complexide)
(...)Estou esperando encaminhamento desde fevereiro. demorado demais. Eles respondem assim: fazer o que? A gente no pode fazer nada! Se de explicar, no explicam. Tem de dar muitas viagens para eles poderem explicar... assim, assim, assim... (usuria de unidade bsica de sade)
46 (...)Eu s fiquei chateada porque fiz o preventivo (que no fazia h dezesseis anos) e, para chegar, demorou seis meses. Mas a culpa no do pessoal daqui no. l da Central. Eles aqui atendem bem a gente. At me disseram: porque t tudo bem com a senhora, seno, j tinha chegado. (usuria de unidade bsica de sade)
Observou-se, a partir dos relatos manifestados, que o tempo de espera para o atendimento muitas vezes demorado. Destacam-se ainda o volume dirio de procedimentos por profissional, gerando invariavelmente, demanda reprimida, bem como a lentido para os casos de encaminhamentos e chegada de resultados de exames realizados.
Categoria INFORMAO Subcategoria DIFICULDADE DE COMUNICAO: observou-se uma relevante demanda por informaes e pela escuta profissional. Percebeu-se pelos depoimentos, que os processos de comunicao estabelecidos no so suficientes para esclarecer dvidas, bem como no suprem a necessidade de uma orientao mais sistematizada por parte dos profissionais.
(...) As pessoas no respondem a gente direito. As vezes eu acho que o fato de serem servidores da Universidade (Federal) (usuria de unidade/ alta complexidade)
47 Ela (a profissional) (...) no me escutou. Quanto a isso a, eu fiquei indignada... ela era para ter me escutado, mas ela no quis saber, me botou para fora e pronto! (usuria de unidade/ mdia complexidade)
(...) O profissional (...) s olhava para o papel...era como se no tivesse ouvindo o que eu dizia (usuria de unidade/ mdia complexidade)
Categoria RELAO USURIAS/ PROFISSIONAIS DE SADE
Subcategoria RELAES INTERPESSOAIS ASSIMTRICAS: a relao entre profissionais de sade e usurias pode ser marcada pelo distanciamento, desconfiana, desrespeito e conflito. As relaes hierrquicas de classe social, status e gnero prevalecem em determinadas posturas e manifestam-se em atitudes que podem ser consideradas violentas, conforme se observa nas seguintes falas: (...) Bem... tm profissionais que atendem bem, outros no... parece que tem um problema em casa e vem descontar nos pacientes (...) ela (...) simplesmente me botou para fora e bateu a porta(...) Eu acho que no caso, ela foi (...) violenta (...) pela maneira que ela me tratou e me botou para fora da sala, n? (...) e fechou a porta (...) eu acho que foi violncia (...) a maneira dela me tratar (...) (usuria de unidade bsica de sade)
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(...)Foi com um profissional, h um tempo. Eu fui mostrar um exame. Esperei ele descer do carro e ele disse que eu tava abordando ele... Ele me tratou e eu me senti muito mal... Eu fiquei traumatizada. Disse que nunca mais vinha aqui... Eu hoje tenho at medo de perguntar alguma coisa (se o profissional no tiver dentro da sala). Deus me livre!... Pra me gritar... Eu digo, nunca levei grito do meu pai, vou levar de um mdico, na frente de um monte de gente? (usuria de unidade bsica de sade)
(...)Dessa vez no, deu certo. Mas da primeira vez que vim aqui, fiquei traumatizada. Fui muito mal atendida. O profissional (...) disse gritando, no corredor, que no podia me atender (usuria vinha encaminhada do interior) (usuria de unidade/ alta complexidade)
Categoria RESPEITO/ DIGNIDADE
Subcategoria PRIVACIDADE/ CONFIDENCIALIDADE: observou-se relatos de constrangimento, tendo em vista algumas posturas identificadas na rotina do
49 atendimento. Salienta-se tambm, a insatisfao em relao presena de acadmicos durante o atendimento, nem sempre consultada ou consentida, gerando sentimento de invaso de privacidade. Em algumas falas, aparecem as seguintes situaes:
(...)Voc vai fazer o preventivo ali, no feito pela mdica. feito pela enfermeira. A, tem aquela coisa de voc ta l e toda hora chega um, pra fazer uma pergunta. Abre a porta, volta e voc; ento, voc no pode se sentir vontade (...) Sinto constrangimento (...) Eu sou muito vergonhosa nessas horas... E a, entra um, l vai, atende (...) Deixa voc na cama, vai atender outra pessoa. Depois volta. Ento, isso... eu no me sinto vontade de jeito nenhum (...) Acho que o atendimento deveria melhorar muito, porque no s sou eu no... muita gente que (es)t ali, tambm reclama (usuria de unidade bsica de sade)
(...)As vezes tem acadmicos... tipo um estudo que eles fazem... lgico que a gente se sente incomodada (usuria de unidade bsica de sade)
Subcategoria DESRESPEITO: salientam-se falas que remetem ao fato de que, nem sempre, tiveram respeitados a intimidade, as emoes, o horrio ou a segurana, quando da espera ou no prprio momento do atendimento:
50 (...)Me senti incomodada, pois enquanto estava na posio ginecolgica, dois profissionais conversavam sobre outro assunto (usuria de unidade bsica de sade)
(...)Alguns profissionais (...) no chegam no horrio (usuria de unidade/ mdia complexidade)
(...)J enfrentei fila do lado de fora, em dia de chuva (usuria de unidade bsica de sade)
(...)O profissional (...) s olhava para o papel... era como se no tivesse ouvindo o que eu dizia... (usuria de unidade bsica de sade)
DISCUSSO
A complexidade inerente temtica estudada remete a abordagem numa perspectiva abrangente sobre qualidade, integralidade da ateno e relaes de gnero e poder, que configuram reais desafios para o desenvolvimento de aes eficientes, eficazes e de enfrentamento a determinadas desigualdades e as vrias formas de violncia, inclusive a institucional. Neste estudo, os resultados permitem identificar que a varivel acesso, remete, principalmente, impossibilidade de escolha e demanda reprimida, que
51 geram dificuldades no que se refere ao atendimento buscado. Essa questo, segundo Ramos e Lima 17 , reporta-se tambm discusso de modelos assistenciais, referentes produo de servios de sade, a partir dos saberes da rea, bem como a projetos polticos em construo dos grupos sociais envolvidos, conforme abordam Merhy et al 18 . De acordo com Unglert 19 , o acesso sade relaciona-se s condies de vida, nutrio, habitao, poder aquisitivo e educao, abrangendo a acessibilidade aos servios, extrapolando a dimenso geogrfica, englobando ainda os aspectos econmico, cultural e funcional, relativos aos gastos diretos e indiretos dos usurios com os servios, normas, tcnicas e oferta de servios adequados aos hbitos e demandas da populao, respectivamente. Lentido e nmero reduzido de fichas para atender demanda constituem rotina na realidade com a qual ainda se deparam as voluntrias desta pesquisa, sendo difcil a possibilidade de atendimentos extras, segundo relato de algumas entrevistadas. Para Arajo e Leito 20 , a indisponibilidade de fichas para consultas e insuficincia de profissionais mdicos para o atendimento so os principais motivos relacionados com a dificuldade de acesso e utilizao dos servios de sade no Brasil. Constrangimento e insatisfao foram evidenciados, no entanto, esses sentimentos no foram esboados aos profissionais no momento do atendimento, remetendo s categorias respeito e dignidade, e privacidade e confidencialidade. Segundo Fortes e Spinetti 21 , estas derivam da autonomia e englobam intimidade, vida privada, honra das pessoas, significando que so os prprios indivduos que devem ter o direito de decidir que suas informaes pessoais sejam mantidas sob
52 seu exclusivo controle, como tm direito de comunicar a quem, quando, onde e em que condies essas informaes pessoais devam ser reveladas. Diante da realidade com a qual se depara, mais do que desconhecimento quanto aos direitos, a populao usuria demonstra uma sensao de resignao e submisso, embora se possa identificar na sua fala, a percepo de que a realidade deveria ser diferente 22 . Esse fato pode ser comprovado na presente pesquisa, na medida em que se detectou a representao das mulheres, enquanto usurias do SUS e o que pensam sobre o tipo de atendimento que , por direito, dispensado populao. Constata-se um visvel distanciamento entre a legislao vigente e as aes efetivas, operacionalizadas no mbito da sade pblica, quando se reflete sobre realidades especficas, denotando o fosso que existe segundo Yazbeck 23 , entre o pas real e o pas legal. Machado 24 aborda que ...na esfera institucional, sua consolidao prtica e cotidiana extremamente frgil. A discriminao to enraizada em valores tradicionais que emerge no interior mesmo das prticas e decises institucionais, tanto pblicas, quanto privadas. Foi representativa a demanda por informaes sistematizadas e escuta profissional, em contra-partida fragilidade na comunicao ruidosa inerente e estabelecida entre profissionais e usurias, no universo pesquisado. Analisando-se as respostas das voluntrias acerca de diversos indicadores implcitos no conceito de violncia institucional, quando da aplicao do questionrio (conforme Tabela 1), foram evidenciados resultados que apontam para a importncia da abordagem desse fenmeno em nossa realidade atual. A
53 despeito dos resultados apresentados, provvel que o percentual de mulheres insatisfeitas com a qualidade do atendimento ainda esteja subestimado, na medida em que, na qualidade de usurias, no identificaram transgresso ao direito de acesso sade com qualidade, num contexto em que sua fragilidade ou negao poderia vir a implicar em danos, sejam fsicos, psicolgicos ou sociais. Essa invisibilidade do fenmeno violador de direitos poderia estar relacionada ao fato de que o termo violncia, numa perspectiva genrica, traz no seu bojo, nomeaes ou significaes, desde torturas, mortes e assassinatos, de uma forma que a violncia presente no imaginrio e na concepo das mulheres remete a tais situaes. O que ocorre com essas mulheres menos uma questo de escolha e mais de contexto. Elas vivem em um universo sociocultural no qual todos os valores que explicitam tm relevncia prtica 25 . At se chateiam, resmungam e reclamam do servio, mas no chegam a conceber a situao como violenta. Atravs da observao participante e da realizao das entrevistas semi- estruturadas que tornaram possvel um contato direto com o fenmeno observado e acesso a informaes sobre a realidade das usurias em seu prprio contexto, pde-se ter acesso a alguns relatos, dos quais destacam-se situaes geradoras de violncia institucional, de acordo com o contedo explicitado na metodologia qualitativa. Por parte de profissionais diversos, foram relatadas grosserias, descasos e a rapidez com que realizam alguns procedimentos e atendimentos. De acordo com aquelas que responderam afirmativamente sobre o sentimento de experimentarem violncia institucional, observou-se, a partir das falas das usurias, que as principais queixas referidas relao provedores de
54 sade versus usurias, traduziam-se numa insatisfao quanto forma de relacionamento interpessoal e resolutividade em relao demanda especfica que motivou o atendimento. As unidades de sade trabalham programas integrados, os quais demandam uma atuao que no prerrogativa de uma nica categoria profissional, mas de toda a equipe, ainda que os seus componentes sejam definidos atravs de papis diferenciados. Uma considervel produo terica j certificou a indissociabilidade das dimenses sociais, culturais e psicolgicas para uma adequada compreenso da abrangncia da problemtica da violncia e sua interface com o processo sade- doena. Nas ltimas dcadas, vrios estudos foram desenvolvidos sobre qualidade de ateno nos servios de sade e sua correlao com a satisfao dos usurios 26 , avaliao dos custos e benefcios dos servios clientela 27 , alm de se enfocar a importncia da relao profissionais-usurios com vistas humanizao das prticas de sade 28, 29, 30 . Essas abordagens vm sendo realizadas num contexto em que se vivenciou e vivencia muitos dilemas na sistematizao e implementao da promoo sade no Brasi 31 . A despeito disso, pesquisas demonstram ainda a ocorrncia de situaes violentas no mbito da sade reprodutiva 6,7 , apontando para a necessidade da abordagem de gnero nas aes integradas de rotina 32,33 , alm da implantao e implementao de programas efetivos, que visem a intersetorialidade 34,35 . Sabe-se que h muitas barreiras para ateno, adequados acolhimento e assistncia s usurias, por parte dos profissionais de sade. evidente o fato de
55 que a violncia institucional pode expressar-se de vrias maneiras, chegando mesmo a afetar a sade reprodutiva das mulheres, sendo reproduzida cotidianamente, de modo quase imperceptvel, por instituies referendadas pela sociedade. Enfim, os resultados demonstram que existem indicadores de violncia institucional no mbito das instituies, alertando para a dificuldade de abordagem deste fenmeno, face s relaes de poder envolvidas na interao usuria- provedor, alm de sua relativa invisibilidade. Tal fato pode revelar os obstculos mais evidentes na busca pela qualidade de ateno e garantia de direitos, materializados no s pela fragilidade da capacidade fsica instalada e das relaes sociais estabelecidas entre profissionais de sade e clientela, mas que so decorrentes tambm, das questes scio-estruturais que traduzem as marcantes desigualdades, ratificadas por questes que remetem violao de direitos das usurias no mbito da sade reprodutiva, no contexto do SUS.
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56 organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. In: Dirio Oficial da Unio; 19 set.; 1990. 3. Dimenstein M, Santos YF. Avaliao em servios de sade: o que pensam usurias da rede bsica de Natal. In: Os profissionais de sade e seu trabalho. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2005. p. 69-89. 4. Ventura M. Direitos Reprodutivos no Brasil. 2 ed. So Paulo: UNFPA; 2004. 5. Ministrio Sade. / Secretaria de Polticas de Sade.Braslia: Ministrio da Sade. Violncia intrafamiliar: orientaes para prtica em servio. In. Normas e Manuais Tcnicos; n.131 ed: Srie Cadernos de Ateno Bsica; 2002. p. 96. 6. DOliveira AFPL, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against Woman in Health-Care Institutions: An Emerging Problem. Lancet 2002;359 (11):1681- 5. 7. Schraiber LB, D'Oliveira AFPL, Falco MTCF, Figueiredo WS. Violncia Di e No Direito: a violncia contra a mulher, a sade e os direitos humanos. So Paulo: Editora UNESP; 2005. 8. Luz TM. Estratgia de Hegemonia e Anlise Poltica de Instituies. In: As instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia. 2 ed. Rio de Janeiro: Graal; 1981. p. 23-47. 9. Sade M. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes. In: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade; 2004. p. 82.
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61 Tabela 1. Distribuio das propores contribuintes para a percepo da fragilidade na qualidade de ateno em sade reprodutiva. Parmetros de qualidade da ateno Questionamentos realizados sobre o atendimento Sim No Proporo p Escolha Pde escolher o (a) profissional para lhe atender? 88 269 No/Sim = 0,75 0,0001 Informao Considera-se esclarecida sobre as dvidas que trouxe a consulta? 301 100 No/Sim = 0,25 0,0001 Informao Sabe como proceder caso necessite de atendimento especializado (referncia) ou exame complementar? 251 150 No/Sim = 0,37 0,0001 Informao Foi explicada sobre todos os procedimentos realizados durante o exame ginecolgico? 196 88 No/Sim = 0,31 0,0001 Dignidade/ conforto Foi adequadamente coberta durante o atendimento/exame? 217 66 No/Sim = 0,23 0,0001 Privacidade/ confidencialidde Presena de outras pessoas, alm do profissional responsvel, durante o atendimento ou exame ginecolgico? 120 165 Sim/No = 0,42 0,009 Acesso Necessidade de vir mais de uma vez Unidade de Sade para conseguir atendimento? 165 236 Sim/No = 0,41 0,0001 Dignidade/ conforto Disponibilidade de bancos ou cadeiras para adequada acomodao na sala de espera? 275 126 No/Sim = 0,31 0,0001 Opinio Satisfao com o tipo de atendimento prestado pelo pessoal de apoio? 263 95 No/Sim = 0,27 0,0001 Opinio Indignao com algum fato que tenha presenciado em relao a si prpria ou qualquer outra usuria da Unidade de Sade? 113 288 Sim/No = 0,28 0,0001 Opinio Sentimento de frustrao, constrangimento ou de ter sido violentada por ocasio do atendimento recebido? 127 273 Sim/No = 0,32 0,0001
62 Tabela 2. Modelo de regresso logstica utilizando a autopercepo da fragilidade na qualidade de ateno como varivel dependente, em relao s variveis explicativas nvel de atendimento, cor da pele e nmero de filhos. IC 95% Parmetros Coef. Sig. Odds Inferior Superior Nvel de atendimento - Alta complexidade 0,000 - Ateno bsica 1,439 0,000 4,217 1,942 9,155 - Mdia complexidade -0,573 0,258 0,564 0,209 1,522 Cor - Parda/Mestia 0,034 - Branca 0,771 0,021 2,162 1,122 4,167 - Negra 0,802 0,061 2,230 0,964 5,160 Nmero de filhos - Acima de trs filhos 0,022 - No tem filhos -0,931 0,034 0,394 0,166 0,933 - De 1 a 3 filhos -0,967 0,008 0,380 0,186 0,776 Constante -1,544 0,000 0,213
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Figura 1. Anlise de correspondncia entre a varivel indicadora se j haviam presenciado algum fato que as tivesse deixado indignadas e outras variveis investigadas como parmetros de qualidade da ateno.
15 importante destacar que este tipo de comportamento reflete uma outra desigualdade de poder inerente s relaes sociais entre os sexos as relaes de gnero. No Brasil, so evidentes as conquistas alcanadas no que diz respeito ao reconhecimento dos direitos das mulheres. No entanto, constata-se um visvel distanciamento entre a legislao vigente e as aes efetivas, operacionalizadas no mbito da sade pblica. De acordo com abordagem de Machado, 2002, ... na esfera institucional, sua consolidao prtica e cotidiana extremamente frgil. A discriminao to enraizada em valores tradicionais que emerge no interior mesmo das prticas e decises institucionais, tanto pblicas, quanto privadas. Pesquisas demonstram a ocorrncia de situaes violentas no mbito da sade reprodutiva (DOliveira et al., 2000; Schraiber, 2005), apontando para a necessidade da abordagem de gnero nas aes integradas de rotina (Gargia- Moreno C, 2002; Parsons et al.,2000), alm da implantao e implementao de programas efetivos, com vista intersetorialidade (Raynaut, 2004; Fandes, 2004). A partir da percepo das usurias no universo pesquisado e considerando a situao de vulnerabilidade em que se encontram, no presente trabalho buscou- se analisar a percepo dessas mulheres em relao ocorrncia da violncia institucional, procurando estabelecer correlatos tericos entre esse fenmeno e a perspectiva da qualidade de ateno. Realizou-se estudo observacional do tipo transversal, baseado nas informaes de 401 questionrios aplicados junto a mulheres usurias de instituies prestadoras de assistncia na rea de sade sexual e reprodutiva, na
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4. Comentrios, crticas e concluses
Pode-se afirmar que esta pesquisa foi pioneira ao abordar a complexidade e invisibilidade da violncia institucional, na perspectiva da percepo das
Figura 2. Anlise de correspondncia entre a varivel indicadora se em algum momento, se sentiram frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua expectativa de um atendimento de qualidade e outras variveis investigadas como parmetros de qualidade da ateno.
67 dignidade, conforto, continuidade de ateno e direito a expressar suas opinies, poderia acarretar violncia institucional. Faz-se necessrio salientar que a violncia decorre de desigualdades que podem estar fundadas em outros eixos estruturantes, como classe social, gnero, raa/ etnia e gerao, atuais e historicamente determinados. Alm da condio social relacionada s formas de acesso aos servios, manifestada pelas usurias, durante a realizao das entrevistas, chamou ateno a autodeclarao em relao cor, informada pelas mulheres participantes da pesquisa. Vrias mulheres (que ns identificvamos como) negras se auto- referiram como pardas ou mestias. Destacou-se tambm a conformao, na condio de mulheres, quanto assuno das responsabilidades no tocante sade reprodutiva do casal, expressa nas entrelinhas da observao participante registrada em Dirio de Campo, bem como nas falas, durante a realizao das entrevistas. Tais fatos podem revelar obstculos subjacentes busca pela qualidade de ateno e garantia de direitos, materializados na prtica, no s pela fragilidade da capacidade fsica instalada encontrada e das relaes sociais estabelecidas entre profissionais de sade e clientela, mas que so decorrentes, tambm, das questes socioestruturais que traduzem as marcantes desigualdades da realidade com a qual se deparam. A natureza da pesquisa realizada atendeu aos critrios da interdisciplinaridade, na medida em que proporcionou interao, complementaridade, reciprocidade entre vrias disciplinas, favorecendo, de forma integrada, a abordagem da temtica em atividades da pesquisa, ensino e
68 extenso, envolvendo profissionais, estudantes e pesquisadores de medicina, servio social, psicologia, enfermagem, fisioterapia e antropologia. Salienta-se o envolvimento na disciplina de graduao Sade Reprodutiva (optativa, do curso de Medicina da UFRN), na qual ministrou-se o tema Violncia de Gnero e Sade Reprodutiva, em dois semestres letivos, inclusive com orientao de alunos para elaborao do trabalho de concluso da mesma. Continua-se participando das atividades pertinentes disciplina supramencionada, nas fases de planejamento, organizao, realizao e avaliao, junto a professores titulares e convidados. Quanto s dificuldades, salienta-se a escassa base literria em relao violncia institucional e ao sentimento das mulheres diante deste tipo de violncia nos servios de ateno e assistncia sade, especialmente no que se refere fundamentao, apresentao e discusso dos dados. Outras limitaes referiram-se abordagem direta s mulheres, quando do convite para a participao na pesquisa. Era necessrio conquistar, num primeiro contato, a confiana e adeso das voluntrias, aps a leitura e esclarecimentos quanto ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Por se tratar de uma pesquisa que favoreceria expressar a inadequao do atendimento institucional, talvez ainda pelo fato de que imprimiria nos contatos mantidos, no dia-a-dia, com os profissionais, uma idia de vnculo e dependncia em potencial - dada a sua condio de usurias subseqentes dos respectivos servios e programas de sade - denotando, assim, apreenso, receio e medo de participarem. A segunda etapa da pesquisa, constituda da aplicao do roteiro de entrevista semi-estruturada, demandou ir ao encontro de cada uma das
69 voluntrias. Neste sentido, precisou-se chegar at residncias, locais de trabalho e estudo, nem sempre de fcil acesso. Quanto s expectativas prospectivas, pretende-se continuar integrando a Base de Pesquisa Sade da Mulher, vinculada ao Departamento de Tocoginecologia e registrada no Diretrio Nacional dos Grupos de Pesquisa do CNPq. Dentre os vrios projetos na rea da Sade Reprodutiva desenvolvidos pela respectiva equipe de pesquisadores, ao longo do perodo do Mestrado, enfatiza-se a participao no projeto Abordagem da violncia de gnero no mbito do SUS: um estudo das representaes na relao cliente/ provedor, financiado pelo Ministrio da Sade, dentro do Programa Pesquisa para o SUS, em parceria com o Governo do Estado, por meio da Fundao de Apoio Pesquisa no Rio Grande do Norte (FAPERN). Nessa prtica profissional, tem sido oportunizado o envolvimento com projetos operacionalizados pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da UFRN, favorecendo o acesso a contedos sistematizados, discusses e aes relacionadas pesquisa e extenso, no mbito da Sade Pblica. No tocante ao ensino, emerge a oportunidade quanto assuno de disciplinas relacionadas ao objeto de estudo da nossa pesquisa no Mestrado, intituladas Sade Reprodutiva, Gnero e Gerao e Gnero, Raa e Etnia; j nos Cursos de Especializao em Sade Pblica e Servio Social e Assistncia Scio-Jurdica e Servio Social, da FACEX, alm de participaes em bancas de graduao e orientao de Trabalhos de Concluso de Curso de alunos do Curso de Bacharelado em Servio Social.
70 Considera-se que a experincia vivenciada no decorrer do Curso de Mestrado em Cincias da Sade ratificou convices e sedimentou a crena na pesquisa e na divulgao dos resultados, como instrumento de transformao de determinados conceitos, valores, posturas e processos de trabalho, cujo propsito aponta para o embasamento de reflexes e aes voltadas para o pleno exerccio da cidadania,
5. REFERNCIAS 71 1. FNUAP. Resumo do Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento.Traduo do documento Summary of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development. Nova Iorque: Naes Unidas; 1995. 2. Fontes A, Freire N, Fontoura ME. Textos e roteiros para discusso. In: Brasil.Presidncia da Repblica.Secretaria de Polticas para as Mulheres; 2007. p. 48. 3. Almeida MG, Costa NFP. Protocolo de Assistncia Sade Sexual e Reprodutiva para Mulheres em Situao de Violncia de Gnero. Rio de Janeiro: BEMFAM; 2002. 4. Bruschi A, Silvestre PC, Bordin IAS. Prevalncia e procura de ajuda na violncia conjugal fsica ao longo da vida. Rev. Sade Pblica 2006:256-64. 5. Chesnais JC. Histoire de la Violence en Occident de 1800 nos jours. Paris: Robert Laffont ditor; 1981. 6. Heise L. Gender-based abuse: the global epidemic. Cad. Sade Pblica 1994:135-45. 7. Schraiber LB, D'Oliveira AFPL, Couto MT. Violncia e sade: estudos cientficos recentes. Rev. Sade Pblica 2006:112-20. 8. Brasil MS. Carta dos direitos dos usurios da sade. In: Ministrio da Sade; 2006. 9. Minayo MCS. Violncia e Sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2006. 10. Domenach JM. La violencia: La Violencia y sus Causas. Paris: UNESCO; 1981.
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6. APNDICES
APNDICE 1 74 Como resultados do projeto, originaram-se duas publicaes, ora anexadas, alm de outras pertinentes ao grupo de estudos da Base de Pesquisa Sade da Mulher, salientando a dedicao dispensada quanto ao aprofundamento do assunto em pauta:
Artigo completo, aceito em peridico: 1.Melo COM, Moreira SNT, Terturlino FF, Azevedo GD.Consideraes sobre Violncia Institucional no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva. FEMINA, 2007 (no prelo).
Artigos completos, publicados em peridicos 1.Moreira, SNT, Galvo, LLLF, Melo, COM, Azevedo GD. Fundamentacin del abordaje cualitativo para la investigacin en salud sexual y reproductiva. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia, v. 58, p. 28-37, 2007.
2.Moreira SNT, Melo COM, Tomaz G, Azevedo GD . Estresse e ansiedade em mulheres infrteis. RBGO. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Ribeiro Preto, v. 28, n. 7, p. 358-364, 2006.
75 Artigo submetido para publicao 3.Moreira SNT, Galvo LLLF, Melo COM, Azevedo GDA. violncia fsica contra a mulher na perspectiva dos profissionais de sade do Sistema nico de Sade (SUS). Rev. Sade Pblica, 2007
Artigo em fase de submisso 4.Melo COM, Moreira SNT, Azevedo GD. Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN. Cad. de Sade Pblica, 2007.
76 APNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ttulo do Projeto: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN
OBJETIVO Este estudo envolve pesquisa, tendo como objetivo principal, analisar sobre a percepo de mulheres usurias do Sistema nico de Sade(SUS), no que se refere ocorrncia de indicadores da violncia institucional nos trs nveis de ateno sade reprodutiva, em Natal-RN, considerando a situao vulnervel em que se encontram as usurias das instituies pblicas de sade. Estamos convidando voc a participar desta pesquisa que busca, portanto, analisar a ocorrncia da violncia institucional, no mbito dos servios de sade de referncia para a sade reprodutiva, nesta capital. Sua importante colaborao ser responder o questionrio que trata de situaes que voc, na condio de usuria, porventura, pode estar deparando-se neste momento.
PROCEDIMENTO Procedimento a ser realizado para aquelas que concordarem em participar do projeto: 1. Responder a um questionrio sobre as suas caractersticas pessoais e informaes gerais sobre o atendimento na Unidade de Sade.
RISCOS No h riscos relacionados participao neste estudo, uma vez que no h previso de intervenes que possam trazer danos sade, nem utilizao de determinadas substncias nas participantes do mesmo.
BENEFCIOS Os benefcios associados participao nesta pesquisa so de ordem individual e coletiva, uma vez que as respostas dadas contribuiro para comprovar a necessidade quanto sistematizao e realizao de aes nas unidades de sade, a partir das abordagens em sade sexual e reprodutiva humanizadas, na perspectiva das relaes de gnero e qualidade de ateno.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO O registro da participao neste estudo ser mantido em sigilo. Garantimos a confidencialidade na coleta, tabulao e anlise dos resultados. Somente os pesquisadores trabalhando na equipe tero acesso s informaes. Se qualquer relatrio ou publicao resultar deste trabalho, a identificao da usuria no ser revelada. Os resultados sero apresentados de forma sumariada, garantindo o anonimato de cada usuria/ participante.
77 DANO ADVINDO DA PESQUISA Apesar de no estar previsto, se houver algum dano ou se algum problema ocorrer decorrente deste estudo, a participante ser indenizada, sendo esta providenciada pelo Prof Dr. George Dantas de Azevedo.
PARTICIPAO VOLUNTRIA Toda participao voluntria. No h penalidade para algum que decida no participar deste estudo. Ningum tambm ser penalizada se decidir desistir de participar do estudo, em qualquer poca. A aceitao ou recusa em participar desta pesquisa no afetar de forma alguma os servios recebidos atravs da Unidade de Sade.
PERGUNTAS Estimulamos que voc faa pergunta a respeito da pesquisa. Caso haja alguma pergunta, por favor contate o Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (84-215-3431), no Departamento de Morfologia da UFRN.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAO Estou de acordo com a participao na pesquisa acima explicada. Fui devidamente esclarecida quanto aos objetivos da mesma e sobre o procedimento ao qual serei submetida.
Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o desenvolvimento da pesquisa e o direito de desistir da participao em qualquer momento, sem que a desistncia implique em qualquer prejuzo a minha pessoa.
A minha participao na pesquisa no implicar em custos ou prejuzos adicionais,sejam esses custos ou prejuzos de carter econmico, social, psicolgico ou moral, sendo garantido o anonimato e o sigilo dos dados referentes a minha identificao.
Nome em letra de forma _______________________________________________________________
Eu discuti as questes acima apresentadas com os indivduos participantes no estudo ou com o seu representante legalmente autorizado. minha opinio que o indivduo entende os riscos, benefcios e obrigaes relacionadas a este projeto.
UFRN Programa de Ps-Graduao em Cincias Da Sade Pesquisa: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN
ROTEIRO DE ENTREVISTA
Cdigo da Unidade de Sade (___) Data__/__/__
1. Comente sobre como voc se sente na condio de usuria desta unidade de sade:
2. Fale sobre o tratamento que dados aos/ as usurios/ as nesta US por parte dos profissionais:
3. Qual a sua opinio sobre o tipo de atendimento prestado por este servio a voc?
4. Ao responder o questionrio, quando da 1 etapa da pesquisa, ao manifestar indignao, voc estava se referindo a que situao (es)?
5. Ao afirmar que em algum momento sentiu-se constrangida, frustrada ou violentada, qual o sentimento que prevaleceu para voc? Por que?
6. Fale sobre sua experincia em relao a esse episdio: