Captulo 3 Hgado

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Fig. 3-47. Estenosis del TIPS. A. Corte longitudinal Doppler color de la prtesis donde se observa un rea focal de color aliasing manifiesta como una seal de color rojo en la zona media de la prtesis. Esto indica cambios de frecuencia elevados en esta regin y, debido a que el ngulo Doppler es relativamente constante, debe corresponder a elevacin de la velocidad. B. Registro Doppler pulsado de la zona proximal de la prtesis que muestra una velocidad anormalmente disminuida de 70,6 cm/s. C. Registro Doppler pulsado del rea de aliasing de la zona media de la prtesis, que muestra velocidad anormalmente elevada de 258,8 cm/s.

tpicas de las estructuras venosas, y oscilan entre 90 y 190 cm/s (vase Fig. 3-46B). Las complicaciones habituales de los TIPS son las estenosis de la prtesis o de la vena heptica. En la mayora de los casos resulta posible detectar estas estenosis en pacientes asintomticos mediante controles Doppler regulares, tanto de la prtesis, como de las venas portales. Esto permite la intervencin antes de que surja la descompensacin sintomtica. Los signos de estenosis son la elevacin de la velocidad a lo largo del segmento estenosa- do, que se aprecia caractersticamente en Doppler color como reas focales de color aliasing color (Fig. 3-47A). Cuando se aprecia una alteracin en el estudio Doppler color, debe obtenerse el registro Doppler pulsado de los segmentos este- nticos y no estenticos, y deben calcularse las velocidades. La elevacin de las velocidades mximas y la disminucin de las mnimas son signos de estenosis de la prtesis

portal izquierdo y/ o derecho dirigido

Fig. 3-48. Estenosis del TIPS con estrechamiento apreciable de la luz en diversos pacientes. A. Corte longitudinal Doppler power de la prtesis con un rea de estenosis en la zona media de la prtesis. B. Corte transversal Doppler power con oclusin parcial y flujo exclusivamente excntrico en la luz de la prtesis.

(vase Fig. 347B y C). Un sistema emplea como lmites inferior

A B

y superior de la normalidad las velocidades de 90 cm/s y 190 cm/s, respectivamente. Otros signos adicionales de disfuncin son disminucin de la velocidad venosa portal, un aumento o descenso temporal de las velocidades mxima y mnima de la prtesis en controles seriados, e inversin del flujo en la vena heptica de drenaje. La conversin del patrn normal de flujo

84

Seccin I Ecografa general y vascular

observa como un afilamiento del flujo de la luz en Doppler color o power (Fig. 3-48). Habitualmente las pequeas desviaciones de los parmetros normales en Doppler no indican estenosis significativas. Sin embargo, cuando se alteran mltiples parmetros, es probable la estenosis, y debe considerarse la intervencin. Cuando no se detecta la estenosis de la prtesis, puede progresar hacia la trombosis completa. Habi- tualmcnte es fcil de diagnosticar mediante ecografa Doppler, porque el flujo normal de la prtesis es relativamente sencillo de detectar (Fig. 3-49).

BIBLIOGRAFA

pueden apreciarse directamente en las imgenes. Se

Fig. 3-49. Trombosis del TIPS. El corte longitudinal Doppler power del TIPS (T) muestra ausencia de flujo dentro de la prtesis. Se observa flujo detectable en la vena porta derecha (PV) y en la vena heptica (HV).
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hacia la prtesis en un patrn de alejamiento del flujo en ecografas seriadas, indica disminucin del flujo a travs de la prtesis. Este tipo de transformacin del flujo en las venas portales derecha e izquierda habitualmente es una manifestacin tarda de disfuncin de la derivacin. En algunos pacientes la hiperplasia de la neontima y la estenosis de la vena heptica.

CARACTERSTICAS CLAVE La ecogenicidad del hgado debe ser igual o ligeramente superior a la del rin derecho, equivalente o menor a la del pncreas, y menor a la del bazo. Los segmentos del hgado estn divididos por las venas hepticas, la vescula biliar, la fisura interlobular, la fisura del ligamento venoso, y el ligamento redondo. Los quistes hepticos se visualizan y caracterizan con facilidad mediante ecografa. Con frecuencia tienen tabiques parciales y pared perifrica fruncida. Los hemangiomas son tpicamente homogneos e hiperecognicos. En un paciente con bajo riesgo de neoplasias, este tipo de lesin no requiere estudios ms exhaustivos. La hiperplasia nodular focal habitualmente es casi isoecognica respecto al hgado. Mediante Doppler color y Doppler power se observa su clsica vascularizacin en radios de rueda. Los adenomas hepticos son raros y muestran cierta variedad de patrones ecogrficos. Las lesiones en diana son masas con halo perifrico hipoecognico. Estas lesiones son malignas con gran probabilidad. La mayora de las metstasis hepticas son lesiones en diana, pero existe una amplia variedad de imgenes. El carcinoma hepatocelular debe sospecharse siempre que se observe una masa slida en un paciente con hepatopata crnica (especialmente cirrosis y hepatitis crnica). Existe tendencia a invadir la vena porta y, en con menos frecuencia, las venas hepticas. El linfoma caractersticamente aparece como una masa o varias masas hipoecognicas, Alguna vez puede ser anecoico y simular un quiste.
*

genicidad heptica. Cuando es grave, atena los ultrasonidos y resulta difcil visualizar el diafragma y los vasos hepticos. La infiltracin grasa a menudo se localiza prxima al ligamento redondo o a la bifurcacin portal. Las reas respetadas frecuentemente se encuentran alrededor de la vescula biliar y la bifurcacin portal. La cirrosis causa una imagen tosca y de ecogenicidad heterognea del parnquima heptico con superficie nodular. Los cortes de alta resolucin a menudo pueden distinguir los pequeos nodulos hepticos. Los signos ecogrficos de hipertensin portal son esplenomegalia, asci- tis, colaterales porto-sistmicas, e inversin del flujo venoso portal. La vena umbilical y la vena coronaria son las colaterales porto-sistmicas ms fciles de visualizar. El diagnstico de trombosis portal requiere el empleo combinado de imgenes en escala de grises y Doppler color y se basa en la ausencia de flujo sanguneo o la visualizacin de defectos de replecin intralumi- nales. La trombosis de la vena heptica puede aparecer como una trombosis venosa intraluminal, inversin del flujo venoso heptico, flujo venoso heptico indetectable, y colaterales venosas hepticas.

La hepatitis aguda puede causar una imagen en cielo estrellado. A menudo es un hallazgo muy sutil y no es especfico de la hepatitis. La infiltracin grasa habitualmente es difusa y causa aumento de la eco-

Captulo 3 Hgado
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ANATOMA

Los conductos biliares generalmente se dividen en las porciones

C AP O 4
T U L

tortuosa, de forma que es difcil visualizar

ms

intraheptica y extraheptica. Los conductos intrahe- pticos se

Va biliar

encuentran en los espacios porta, junto a las venas portales y las arterias hepticas. Los conductos hepticos derecho e izquierdo son anteriores a las venas portales adyacentes. Los conductos intrahepticos perifricos discurren en paralelo y adyacentes a las arterias hepticas y las venas portales, pero la situacin relativamente anterior y posterior de las tres estructuras es ms variable que en el caso de la va biliar extraheptica. La porcin extraheptica de la va biliar incluye el conducto heptico comn, el coldoco y una porcin de los conductos
Anatoma Tcnica Obstruccin biliar Coledocolitiasis Colangiocarcinoma

de 2 cm o 3 cm de su eje longitudinal en el mismo plano. Adems, la arteria heptica mantiene un dimetro relativamente similar a lo largo de todo su curso. Por ltimo, la arteria heptica puede causar una compresin extrnseca sobre la va biliar y/o la vena porta. Por otro lado, el coldoco es relativamente recto, tiene un dimetro que vara a lo largo de su
Engrosamiento de la pared de la va biliar Enfermedad qustica Sndrome de Mirizzi Caractersticas clave

centrales derecho e izquierdo. El conducto heptico comn es el segmento situado por encima de la insercin del conducto cstico, y el coldoco es el segmento situado por debajo. En la mayora de los casos, la insercin del conducto cstico no resulta visible, de forma que no es posible distinguir el heptico comn del coldoco. Por esta razn, muchos autores simplemente se refieren a este conducto como el conducto comn, y lo dividen, subjetivamente, en los segmentos proximal, medio y distal. A nivel del hilio heptico el conducto comn es anterior a las venas portales derecha y principal y a la arteria heptica derecha (Fig. 4-1A). El conducto medio es posterior al duodeno. En los casos en que es visible la insercin del cstico, ste es posterior al coldoco (Fig. 4-1B). A nivel inferior, el coldoco distal penetra en la cabeza del pncreas y discurre a lo largo de la cara posterior de la cabeza pancretica (vase Fig. 41C). La arteria heptica nace del tronco celaco y sigue su recorrido en el ligamento hepatoduodenal, anterior a la vena porta y medial al coldoco (vase Fig. 4-1D). En los cortes transversales del hilio heptico, esta configuracin produce la imagen en Mickey Mouse siendo la cabeza la vena portal: la oreja a la izquierda del paciente, la arteria; y la oreja de la derecha, el coldoco (vase Fig. 4-1E). La relacin entre la va biliar y la arteria heptica puede recordarse pues el coldoco viene desde el hgado (una estructura a la derecha) y la arteria heptica nace de la aorta (una estructura del lazo izquierdo). La arteria heptica derecha pasa entre el coldoco y la vena porta en el 85%-90% de los pacientes (vase Fig. 4-1 A). En el 10% al 15% de los sujetos e observa una variante de la normalidad consistente en que la arteria pasa por delante del coldoco (Fig. 4-2A). En un porcentaje muy pequeo de pacientes, se observan dos arterias anterior y/ o posterior al coldoco (vase Fig. 4-2B y C). Esto puede deberse. bien a dos ramas de la arteria heptica derecha o bien, a la arteria heptica derecha y la arteria cstica. Comparada con el coldoco, la arteria heptica es relativamente

curso, y no produce impresin sobre los vasos adyacentes (vase Figs. 4-1 y 4-2 y Tabla 4-1). La arteria heptica reemplazada que nace de la arteria mesentrica superior es una variante frecuente de la normalidad que altera la anatoma del hilio heptico. Como se describe en el Captulo 3, la arteria heptica reemplazada o accesoria sigue su curso entre la vena cava inferior y la vena porta, y se sita sobre la cara lateral derecha de la vena portal. Puede

87

88

Seccin I Ecografa general y vascular

SHA
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E Fig. 4-1. Anatoma normal. A. El corte longitudinal muestra la anatoma clsica, con el coldoco (D) anterior a la vena porta (PV) y la arteria heptica derecha (RHA) localizada entre ambas estructuras. El coldoco distal penetra en la cabeza del pncreas (P). A menudo, tambin se puede ver en este corte la vena cava inferior (V), la arteria renal derecha (RRA), y la cruz del hemidiafragma derecho (punta de flecha). B. El corte longitudinal muestra la insercin del conducto cstico (CD) en la unin del conducto heptico comn (CHD) y el coldoco (CBD). Tambin se ve la cabeza del pncreas (P). C. El corte longitudinal de la cabeza del pncreas (P) muestra el coldoco (D) posterior al pncreas. Se comporta al contrario de la arteria gastro-duodenal (GDA), que es anterior a la cabeza pancretica. Tambin se observa la vena porta (PV) y la vena cava (V). D. El corte transversal inferior al hilio heptico muestra el tronco celiaco (CA) que nace desde la aorta (A) y se divide en la arteria esplnica (SA) y la arteria heptica comn (CHA). La arteria heptica es anterior a la vena porta (PV) y medial al coldoco (D). Existe una ntima relacin entre la vena porta y la vena cava (V). E. El corte transversal superior al hilio heptico muestra el signo clsico de Mickey Mouse, con el coldoco (D) anterior a la vena porta (PV) y a la derecha de la arteria heptica (PHA). A menudo se observa en este corte la vescula biliar (GB) y la vena cava (V).

Captulo 4 Va biliar

89

B Fig. 4-3. Insercin baja del conducto cstico, A. El corte longitudinal muestra el conducto heptico comn (CHD) y el conducto cstico (CD). Ambos presentan un curso paralelo cuando el conducto cstico se inserta muy abajo. B. El corte transversal de la cabeza del pncreas (P) muestra el conducto heptico comn (CHD) anterior y el conducto cstico (CD) posterior.

B
Fig. 4-2. Variantes de la normalidad. A. El corte longitudinal muestra la arteria heptica derecha (RHA) localizada anterior al coldoco (D) y a la vena porta (PV). B. El corte longitudinal muestra las dos arterias hepticas (HA), anterior y posterior al coldoco (D). Tambin se ve la vena porta (PV). C. El corte longitudinal muestra las dos arterias hepticas (HA), posteriores al coldoco (D) y anteriores a la vena porta (PV).

distinguirse do la va biliar siguindola desde su origen o mediante estudio Doppler. Otra posible variante anatmica, que causa confusin en esta zona, es la insercin anormalmente baja del conducto cstico. En este caso, el cstico y el conducto heptico comn se encuentran dentro de una vaina comn y aparecen como estructuras tubulares paralelas antes de unirse para formar el coldoco (Fig. 4-3). En ocasiones, el cuello excesivamente tortuoso de la vescula biliar puede simular la

imagen de la va biliar extraheptica proximal (Fig. 4-4). El estudio detallado en mltiples cortes oblicuos, generalmente. muestra la continuidad de un cuello tortuoso con el resto de la vescula biliar. Adems, no es posible que un cuello vesicular tortuoso se alargue la misma extensin que el coldoco.

TCNICA
DIFERENCIACIN ENTRE EL COLDOCO Y LA ARTERIA HEPTICA Caractersticas Coldoco Artera Localizacin Anterior a la arteria heptica derecha (85%) Posterior a la arteria heptica derecha (15%) Lateral a la arteria heptica Larga Variable No Ausente Posterior al coldoco (85%) Anterior al coldoco (15%) Medial al coldoco Corta Constante Si Presente

biliar medio, rotando ligeramente el transductor en sentido de las agujas del reloj. La mayora de los procesos patolgicos que afectan la va biliar tienen lugar distalmente. El coldoco distal se localiza en la cara posterior y lateral derecha de la cabeza del pncreas. Desde un abordaje epigstrico, generalmente puede

Longitud visible Dimetro Compresin de las estructuras cercanas Seal Doppler

La va biliar proximal generalmente se aborda con el paciente en decbito lateral izquierdo o posicin oblicua posterior izquierda y con cortes desde un abordaje subcostal derecho en inspiracin profunda. Debido al tamao y su fcil visualizacin, la vena porta es una referencia valiosa para la va biliar. A medida que salen del hgado la vena porta y la va biliar se separan entre s. dirigindose la vena porta hacia la izquierda, y la va biliar hacia abajo. Por lo tanto, si puede identificarse la vena porta principal en su eje longitudinal, puede visualizarse el conducto

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Seccin I Ecografa general y vascular

verse la vena mesentrica superior en el plano longitudinal, posterior a la cabeza del pncreas. Si se angula el transductor hacia la derecha del paciente, se observar la cabeza del pncreas y eventualmente la va biliar. Si el gas interpuesto resulta un problema, puede realizarse presin con el transductor para apartar el aire de nuestro camino. En algunos casos. es necesario que el paciente beba agua para desplazar el gas del estmago y del duodeno. Tambin puede resultar til variar la posicin del paciente desde decbito supino a bipe- destacin. Cuando se fracasa en la visual izacin del coldoco distal desde un abordaje epigstrico, el abordaje lateral derecho o anterolateral, con el paciente en posicin oblicua posterior izquierda frecuentemente permite la visualizacin del coldoco distal, en un plano semicoronal. Otra tcnica til es colocar al paciente (generalmente en posicin oblicua posterior izquierda o decbito lateral izquierda) de forma que la vescula biliar se encuentre

directamente sobre la cabeza del pncreas. Esto permite usar la vescula biliar como ventana acstica. Otra tcnica empleada para evitar el gas gstrico o duodenal interpuesto, es colocar al paciente en decbito lateral derecho hasta que el gas salga de estas estructuras. Luego se coloca al paciente en supino o decbito lateral izquierdo para re-evaluar la va biliar.
OBSTRUCCIN BILIAR

La obstruccin de la va biliar se diagnostica Geogrficamente por el hallazgo de dilatacin de los conductos biliares. La va biliar intraheptica normal puede apreciarse en muchos pacientes como canales paralelos adyacentes a las venas portales. Los conductos intrahepticos normales no su-

Fig. 4-4. El cuello de la vescula se confunde con el coldoco. A. El corte longitudinal del hilio heptico muestra una estructura tubular (flecha blanca) que recuerda al coldoco. B. En un plano ligeramente distinto, resulta evidente que esta estructura comunica con la vescula biliar (GB) y es el cuello de la vescula. C. En otro plano, se identifica el coldoco verdadero (puntas de flecha). Tambin se observa en estos planos la vena porta (PV) y la arteria heptica derecha (flecha negra).

Captulo 4

Va biliar

E Fig. 4-5. Dilatacin de la va biliar en diversos pacientes. Las imgenes en escala de grises (A) y Doppler color (B) del hgado muestran el signo del canal paralelo (en can de escopeta) con estructuras tubulares adyacentes que miden 3,0 mm y 3,7 mm. El corte Doppler color muestra que la estructura posterior ms grande es vascular, y posteriores estudios demostraron que corresponda a la vena porta intraheptica. La estructura anterior no es vascular y corresponde a un conducto biliar. Puesto que supera los 2 mm y el 40% del dimetro de la vena porta adyacente, existe dilatacin. C. Conducto biliar dilatado con imagen irregular y con refuerzo posterior. D. Mltiples conductos dilatados, de configuracin tortuosa. Las imgenes en escala de grises (E) y Doppler color (F) muestran el signo en can de escopeta (flechas) formado por una vena portal (V) y una arteria heptica dilatada (A). Esta posibilidad debe considerarse en pacientes con patologas que pueden causar dilatacin de las arterias hepticas. Este paciente tena telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Os- ler-Weber-Rendu) y mltiples fstulas arterioportales.

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Seccin I Ecografa general y vascular

tambin se ha demostrado til en los pacientes con dimetros equvocos. En los pacientes normales, la comida grasa causar una disminucin del dimetro del coldoco o ningn cambio. Esto ocurre porque la comida grasa provoca la relajacin del esfnter de Oddi y permite que la bilis drene a travs de los conductos no obstruidos. En los pacientes con obstruccin, la relajacin del esfnter no tiene ningn efecto sobre el drenaje biliar, y los dems efectos de la comida grasa (aumento de la produccin de bilis y contraccin de la vescula biliar), causan un aumento del dimetro del coldoco de 1 o ms milmetros. Aunque la respuesta a la comida grasa tiene ventajas tericas, esta tcnica no se ha extendido, principalmente debido a las dificultades para reproducir el nivel exacto de la medicin y la ventana acstica empleada, antes y despus de la comida grasa. Adems de distinguir la ictericia obstructiva de la no obstructiva. otro papel importante de la ecografa es determinar el nivel y la causa de la obstruccin. En los pacientes ictricos, la ecografa puede determinar el nivel de la obstruccin en ms del 90% de los pacientes y puede identificar la causa de la obstruccin en aproximadamente el 80%. En los pacientes con ictericia no obstructiva, la biopsia heptica y los datos clnicos, generalmente, se emplean para determinar la causa exacta.

peran el 40% del dimetro de las venas portales adyacentes, y los conductos perifricos no superan los 2 mm de dimetro (Fig. 45A y B). Los conductos biliares intrahepticos dilatados pueden distinguirse de las venas portales por su trayecto tortuoso o la irregularidad de sus paredes, por la presencia de refuerzo posterior, y por una configuracin central en estrella (Fig. 4-5C y D). Las imgenes Doppler son tiles para la confirmacin, y como ayuda, en los casos equvocos. El estudio Doppler tambin es til para la distincin entre arterias hepticas dilatadas y dilatacin de la va biliar (vase Fig. 4-5E y F). La confusin suele surgir en el seno de hipertensin portal, cuando aumenta el flujo arterial heptico para compensar el descenso del flujo venoso portal (Cuadro 4-1). No existe un mtodo universalmente aceptado para la deteccin de la dilatacin biliar extraheptica. El segmento menos comprimido de la va biliar es el segmento medio (entre la arteria heptica derecha y el pncreas), de modo que este segmento es el primero en dilatarse en el seno de una obstruccin. Este segmento, generalmente se considera dilatado cuando alcanza o supera los 7 mm de dimetro interno. Sin embargo, esta medida no es universalmente aplicable en todas las situaciones. En particular, el coldoco aumenta con la edad y, aunque este tema es algo controvertido, muchos ecografistas creen que el coldoco aumenta tras la colecis- tectoma. Por lo tanto, un dimetro superior a 7 mm para el coldoco medio puede ser normal en pacientes de edad y en pacientes colecistectomizados. Otra posibilidad es la medicin del coldoco proximal en su cruce con la arteria heptica. A este nivel, el coldoco se considera dilatado cuando supera los 4 mm de dimetro. La ventaja de este mtodo es que el coldoco proximal es ms fcil de visualizar que el coldoco medio. La desventaja es que este segmento puede no dilatarse tan precozmente como el conducto medio. Otro factor negativo es que la obstruccin parcial intermitente y aguda puede existir en ausencia de dilatacin a cualquier nivel. Dado que el coldoco dilatado puede no estar obstruido y un coldoco obstruido puede no estar dilatado, es un error considerar como referencia un valor especfico para el lmite superior de la normalidad. Es mejor detectar la lesin obstructiva responsable de la dilatacin o de los sntomas del paciente. Tambin es til analizar la morfologa del coldoco. Por ejemplo, es ms probable que un coldoco levemente di

COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis es una de las causas ms frecuentes de obstruccin biliar. Al igual que los clculos de la vescula biliar, los clculos ductales aparecen clsicamente como estructuras dentro de los conductos, hiperecognicas, con sombra (Fig. 4-6A y B). A diferencia de" los clculos de la vescula biliar, aproximadamente en el 20% de los casos no es posible demostrar la sombra acstica por detrs del clculo biliar (vase Fig. 4-6C y D). Esto se relaciona probablemente con la ausencia de una cantidad significativa de bilis alrededor de los clculos ductales. Adems, habitualmente no es posible mostrar la movilidad de los clculos ductales. La mayora de los clculos se localizan en la porcin ms distal del conducto intrapancretico, cerca de la ampolla 'de Vater. Los mtodos para visualizar este segmento son la eco- grafa tras la administracin oral de agua, colocando al paciente en bipedestacin o en posicin oblicua posterior derecha, y empleando la vescula biliar como ventana acstica cuando el paciente est en posicin oblicua posterior izquierda (vase Fig. 4-6E). En algunos casos es difcil determinar en los cortes longitudinales si un foco ecognico se encuentra dentro del conducto o adyacente al mismo. Las imgenes- transversales secuenciales pueden ser muy tiles para resolver este problema (vase Fig. 4-6F). La sensibilidad demostrada de la ecografa para la deteccin de los clculos de la va biliar intraheptica es muy variable. La mejor sensibilidad registrada corresponde aproximadamente al 75%. La mayora de los falsos negativos se

Cuadro 4-1. Criterios de dilatacin de la va biliar intraheptica

Ms de 2 mm de dimetro Ms del 40% de dimetro de la vena porta adyacente Aumento del refuerzo posterior Paredes irregulares y tortuosas Configuracin estrellada central Ausencia de seal Doppler

latado a todos los niveles sea de causa obstructiva que un coldoco levemente dilatado a nivel medio, pero que se afila en los segmentos proximal y distal. La evaluacin de la respuesta del coldoco a una comida grasa

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0.83c m

Fig. 4-6. Clculos del coldoco en diversos pacientes. A. Coldoco dilatado (cursores) con dos grandes clculos con sombra acstica (flechas). B. Coldoco dilatado (0,83 cm) (cursores), con un clculo con sombra (flecha) impactado en su zona distal. Esta es la localizacin ms frecuente de los clculos del coldoco. C. Coldoco dilatado con varias clculos de pequeo tamao que no causan sombra acstica (flecha). D. Coldoco distal no dilatado con un nico clculo de pequeo tamao sin sombra (flecha). E. Corte transversal que emplea la vescula biliar (GB) como ventana, mostrando un pequeo clculo biliar (flecha). F. Cortes transversales adyacentes de la cabeza pancretica mostrando un coldoco no dilatado.(flecha) en la imagen superior, y un pequeo clculo (flecha) en la imagen inferior.

debe a dificultades para visualizar el coldoco distal. Aunque el 25% o ms de los clculos ductales pueden no visualizarse ecogrficamente, la mayora de estos pacientes tienen dilatacin de los conductos biliares y posiblemente se sometern a algn tipo de colangiografa para establecer la causa de la obstruccin. Los resultados falsos positivos tambin pueden producirse, pero son menos frecuentes que los falsos negativos. Las calcificaciones de la arteria heptica y de la cabeza del pncreas (Fig. 4-7A), y el aire de los divertculos duodenales a veces pueden confundirse con clculos (vase Fig. 4-7B). En todos estos casos las imgenes transversales de la va biliar son valiosas para distinguir las alteraciones intraductales de las periductales. En casos muy raros, la insercin del conducto cstico puede simular un clculo. El reconocimiento de esta posibilidad de error habitualmente es suficiente para evitar confusiones. Los clculos de la va biliar intraheptica son mucho menos frecuentes que los clculos de coldoco. A diferencia de los clculos extrahepticos que se forman en la vescula biliar y

pasan a travs del coldoco, los clculos intrahepticos suelen formarse de forma primaria dentro de los conductos biliares y, caractersticamente, son una complicacin de otras patologas del rbol biliar. La mayora de los clculos originariamente intraductales son clculos pigmentarios que se forman a partir de la desconjugacin bacteriana del diglucu- rnido de bilirrubina. Son factores predisponentes la ectasia biliar y la infeccin bacteriana (habitualmente organismos intestinales). La colangitis piognica recurrente (tambin conocida como colangiohepatitis oriental) es una causa frecuente de clculos primarios de la va biliar intraheptica en las poblaciones asiticas. Los tremtodos como Clonorchis s- nensis o Ascaris lumbricoides causan sobreinfeccin bacte-

Seccin I Ecografa general y vascular

Fig. 4-7. Problemas en la identificacin de coldocolitiasis en diversos pacientes. A. El corte longitudinal del coldoco distal (cursores) muestra una pequea calcificacin pancretica (flecha) adyacente al conducto. B. El corte longitudinal del coldoco distal (cursores) muestra aire en el interior de un diverticulo duodenal (flecha) adyacente el conducto. Fig. 4-8. Clculos biliares intrahepticos en diversos pacientes. Los cortes longitudinal (A) y transversal (B) del lbulo heptico izquierdo muestran estructuras ecognicas con sombra (flechas) dispuestas en un patrn lineal tpico de clculos. C. La imagen del hgado muestra ramas biliares marcadamente dilatadas y ocupadas por clculos, con leve sombra acstica (flechas). D. El

corte de un conducto intraheptico dilatado muestra un clculo nico sin sombra posterior (flecha).

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riana, y esto conduce a la formacin de clculos. Los clculos intrahepticos pueden ser nicos, pero a menudo son mltiples y ocupan literalmente la luz del conducto. Son ms blandos que los clculos de coldoco e incluso es menos probable que produzcan sombra acstica (Fig. 4-8). El aire intrabiliaren ocasiones resulta indistinguible de los clculos (Fig. 4-9). En la mayora de los casos produce reflejos brillantes y sombra ms sucia que los clculos. El artefacto ringdown slo se ve por detrs del aire y, cuando se encuentra, puede emplearse para confirmar el diagnstico de aerobilia (vase Fig. 4-9B). Tambin es ms probable que el aire se movilice. La calcificacin extensa de las arterias intra- hepticas tambin puede simular la presencia de clculos intrahepticos. En muchos casos pueden apreciarse las lneas dobles procedentes de las paredes anterior y posterior de las arterias calcificadas (Fig. 410). Cuando no son evidentes, las imgenes de los riones y del bazo pueden mostrar, tambin. importantes calcificaciones arteriales, contribuyendo al diagnstico. Las radiografas abdominales tambin pueden ayudar a distinguir entre los clculos biliares, la aerobilia y las calcificaciones arteriales hepticas.

COLANGIOCARCINOMA

El cncer de los conductos biliares suele asentar con frecuencia en la bifurcacin del conducto heptico comn, con
Fig. 4-10. Calcificacin arterial intraheptica. La imagen del hgado muestra una estructura lineal ecognica con discreta sombra. Las paredes anterior y posterior de la arteria producen dos lneas brillantes paralelas. En algunos casos esto permitir la distincin entre la calcificacin arterial, la aerobilia, y los clculos biliares.

afectacin de los conductos centrales, tanto derecho como izquierdo. Los tumores de esta localizacin se denominan tumores de Klatskin. El cncer de la va biliar es menos frecuente en los conductos medios o distales. Aproximadamente el 5% de los colangiocarcinomas son multicntricos. El patrn ms comn de crecimiento muestra infiltracin del tumor de la pared biliar con estenosis focal. Con mucha menos

Fig. 4-9. Aerobilia en diversos pacientes. A. Corte de eje corto correspondiente a un conducto intraheptico que contiene aire, mostrando un foco hiperecognico (flecha). B. Corte de eje largo de un conducto intraheptico (flechas) mostrando hallazgos similares a A. Tambin se observan artefactos ring-down (puntas de flecha) indicando que el material ecognico definitivamente corresponde a aire. C. Corte de eje largo de un conducto intaheptico, mostrando mltiples burbujas de pequeo tamao (flechas) en el conducto y una dbil sombra. Estas burbujas resultaban mviles a tiempo real.

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Seccin I Ecografa general y vascular

cuadro colestsico. y pueden sucederse, posteriormente, la cirrosis y sus complicaciones. Con mayor frecuencia afecta a varones jvenes y se asocia fuertemente con la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la colitis ulcerosa. Afecta la va biliar intra- y extraheptica en la mayora de los pacientes y, en ocasiones, afecta la vescula biliar y el conducto cstico. El engrasamiento de la pared puede aparecer liso o irregular. Adems, se desarrollan estenosis y arrosaria- mientos multifocales en los conductos intrahepticos. Se observan perfectamente en la colangiografa y resultan difciles de apreciar mediante ecografa. Las ecografas detectan la enfermedad intraheptica ms fcilmente cuando las estenosis se asocian con dilatacin ductal. Los pacientes con colangitis esclerosante estn predispuestos al desarrollo de colangiocarcinoma. Generalmente no es posible detectar mediante ecografa la colangitis esclerosante y el colangiocarcinoma coexistente. Sin embargo, debe sospecharse la existencia de la neoplasia siempre que se detecten masas parenqui matosas hepticas o biliares en un paciente con colangitis esclerosante. Un engrasamiento de la pared biliar superior a 5 mm, y dilataciones desproporcionadas de la va biliar intraheptica tambin deben hacer sospechar la existencia de colangiocarcinoma. Otras causas de engrasamiento de la pared de la va biliar son la coldocolitiasis. prtesis permanentes, colangiopata por SIDA, pancreatitis, y colangitis piognica recurrente (Cuadro 4-2). La colangiopata por SIDA, a menudo, se debe a infeccin por citomegalovirus o Cryptosporidium. Existen dos formas; una que imita exactamente a la colangitis esclerosante y otra que produce estenosis papilar aislada (Fig. 4-14). Una causa poco habitual de engrasamiento de la pared biliar es la trombosis portal, con el desarrollo de colaterales intra- murales (Fig. 4-15). Es importante reconocerla porque los procedimientos intervencionistas conllevan un elevado riesgo de hemorragia.
ENFERMEDAD QUSTICA

frecuencia, los colangiocarcinomas crecen como una masa intraluminal polipoidea o con un patrn esclerosante difuso. En muchos pacientes los tumores son irresecables por la invasin del hgado, la afectacin de ramas biliares ms perifricas, o por invasin vascular. La imagen ecogrfica del colangiocarcinoma se ilustra en la Figura 4-11. En la mayora de los casos, los colangiocarcinomas aparecen como un conducto biliar dilatado que se interrumpe bruscamente a nivel del tumor. Puede verse o no una masa que explique la obstruccin. Cuando se detecta, el tumor habitualmente presenta bordes mal definidos y con ecogenicidad muy similar a la del hgado. Los tumores de Klatskin tpicamente aparecen como conductos intrahepticos dilatados sin comunicacin entre los sistemas biliares derecho e izquierdo. El engrasamiento focal de la pared de la va biliar sin ninguna masa es una imagen infrecuente, pero descrita como caracterstica del colangiocarcinoma. Las masas intraluminales polipoideas slo se encuentran excepcionalmente. El diagnstico diferencial del colangiocarcinoma depende de su localizacin. Las lesiones en la confluencia ductal pueden deberse a carcinoma de vescula biliar y carcinoma hepatocelular. Las neoplasias pancreticas o ampulares pueden causar lesiones en la va biliar distal. La enfermedad metastsica que afecta la va biliar (Fig. 4-12) o los ganglios adyacentes puede simular un colangiocarcinoma a cualquier nivel. Puede resultar difcil la obtencin de pruebas histolgicas para el diagnstico del colangiocarcinoma. Habitualmente pueden obtenerse biopsias intraluminales en el momento de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, pero a menudo resultan negativas. Cuando la lesin resulta visible ecogrficamente, las biopsias guiadas mediante ecografa pueden ser valiosas para obtener tejido diagnstico. Cuando se sospecha o confirma el diagnstico, las imgenes ecogrficas y Doppler pueden servir como herramientas complementarias a la TC y RM para determinar la resecabi- lidad de la lesin. Las metstasis hepticas, la invasin de la vena porta, y el atrapamiento de la arteria heptica situada en localizaciones estratgicas, generalmente, se consideran signos de irresecabilidad (vase Fig. 4-11H e I). Las ecografas intraoperatoria y laparoscpica tambin son tiles en la deteccin de signos de irresecabilidad.

Las lesiones qusticas de la va biliar son muy inusuales y se producen ms frecuentemente en nias y mujeres. Se cree que se desarrollan como consecuencia de una conexin an-

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VA BILIAR

El engrasamiento de la pared de la va biliar es un hallazgo inespecfico que se hace cada vez ms evidente a medida que continan los avances en la resolucin de las imgenes. Las paredes de la va biliar normalmente se aprecian como lneas nicas ecognicas, que corresponden al reflejo de ultrasonidos entre la pared y la bilis del interior de la luz. Cuando la pared est engrosada, puede mostrarse como una capa de tejido separada del reflejo correspondiente a la luz. Esta capa casi siempre es hipoecognica (Fig. 4-23). Una causa importante de engrasamiento de la va biliar es la colangitis esclerosante, que se caracteriza por engrasamiento fibrtico de los conductos biliares y los tejidos fibro- grasos adyacentes. Los pacientes, inicialmente, muestran un

Cuadro 4-2. Causas de engrasamiento de la pared de los conductos biliares

Colangitis esclerosante Clculos en el coldoco Pancreatitis Colangitis ascendente Colangiopata del SIDA Colangiocarcinoma Colangitis piognica recurrente Prtesis biliares Colaterales venosas intramurales

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Fig. 4-11. Colangiocarcinoma en diversos pacientes. A y B. Mltiples conductos de los lbulos derecho e izquierdo (cursores) terminan abruptamente cerca de su confluencia, sin comunicacin entre ellos. El lugar de terminacin define una masa central isoecognica. De C a F. Cortes mostrando conductos biliares dilatados y obstruidos (cursores), todos ellos interrumpindose a nivel de una masa de partes blandas (M). G. La imagen del hgado muestra un colangiocarcinoma intraheptico como una masa slida heterognea (M), anteriora la bifurcacin portal. No se asocia a conductos obstruidos. H. La imagen Doppler del hilio heptico muestra una masa de partes blandas que atrapa a la arteria heptica (flecha) y estenosa la vena porta (punta de flecha). Esto indica invasin vascular. I. El corte del hilio heptico muestra una masa hiperecognica mal definida (M), que causa dilatacin del conducto (cursores) y atrapa y estenosa la vena porta (flecha).

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Seccin I

Ecografa general y vascular

B
Fig. 4-12. Enfermedad metastsica de la va biliar en diversos pacientes. A. El corte longitudinal del coldoco (D) muestra dilatacin de los conductos con engrasamiento abrupto de la pared (flechas) que oblitera la luz y produce una delgada lnea blanca central. Es secundario a un cncer pulmonar metastsico. Esta imagen tambin puede observarse en el tumor primario de la va biliar. Tambin se puede observar la vena porta (P) y la arteria heptica (punta de flecha). B. El corte longitudinal del coldoco muestra un defecto de replecin polipoide, hiperecognica (cursores) en la luz, que deriva de una metstasis heptica ms perifrica, secundaria a un cncer de colon. El coldoco es posterior a la arteria heptica (punta de flecha).

Fig. 4-13. Engrasamiento de la pared ductal en diversos pacientes. A y B. Los cortes longitudinales del coldoco (flechas) muestran una imagen en capas de la pared del conducto, que se produce por engrasamiento de la pared. C. El corte transversal de la confluencia de los conductos hepticos derecho e izquierdo muestra hallazgos similares.

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mala entre el coldoco y el conducto pancretico, de modo que las secreciones pancreticas pueden refluir hacia el tracto biliar. Las clasificaciones son muy variables, pero todas coinciden en la definicin de los tipos del 1 al 3. El ms comn es el tipo 1, que consiste en una dilatacin de la va extraheptica (Fig. 4-16). El tipo 2 es una imagen diverticular de la va biliar extraheptica. El tipo 3 es un coldococele, una dilatacin de la porcin distal intramural del coldoco que protruye sobre el duodeno. Algunos autores definen el tipo 4 como dilataciones multifocales de las vas biliar intra- y extrahepticas y el tipo 5 como la enfermedad de Caroli. La trada clnica clsica de los quistes de coldoco consiste en ictericia (se produce en el 80% aproximadamente), masa palpable (aproximadamente en el 50%), y dolor abdominal (aproximadamente en el 50%). Aunque los quistes de coldoco se

consideran tpicamente como lesiones peditricas, en ocasiones, se diagnostican durante la edad adulta. El
Fig. 4-14. Colangitis por SIDA. El corte longitudinal del coldoco (cursores) en un joven varn VIH positivo muestra una leve dilatacin y una estenosis abrupta a nivel de la ampolla (flecha).

B Fig. 4-15. Colaterales de coldoco debida a trombosis portal. A. El corte transversal de un coldoco dilatado (D) muestra un marcado engrasamiento de la pared biliar. La arteria heptica (puntas de flecha) es posterior al coldoco. B. La imagen Doppler color muestra mltiples venas colaterales dentro de la pared del coldoco.

La enfermedad de Caroli se caracteriza por mltiples dilataciones saculares de la va biliar intraheptica. que respetan los conductos extrahepticos. En su forma clsica, los pacientes muestra mltiples complicaciones de ectasia biliar, incluyendo los clculos biliares, obstruccin, colangitis y abscesos hepticos. Ms frecuentemente, se asocia con fibro- sis heptica, que causa hipertensin portal y hemorragia por varices. La enfermedad qustica del rin, incluyendo la enfermedad medular en esponja (ectasia tubular), tambin se asocia fuertemente con la enfermedad de Caroli. De hecho, las manifestaciones clnicas dominantes pueden derivarse de la insuficiencia renal, ms que de la enfermedad biliar. Las manifestaciones ecogrficas de la enfermedad de CaFig. 4-16. Quiste de coldoco. La imagen longitudinal del coldoco muestra una dilatacin fusiforme del conducto medio (cursores +, dimetro de 16 mm) y afilamiento normal del coldoco distal (cursores x, dimetro de 4 mm).

diagnstico diferencial incluye los quistes de hgado, de rin derecho, duodeno, mesenterio y epplon, as como los pseudoquistes pancreticos y los aneurismas de la arteria heptica (Cuadro 4-3).

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Fig. 4-17. Enfermedad de Caroli en diversos pacientes. A y B. Los cortes del hgado muestran reas de dilatacin sacular (flechas) en los conductos biliares. C. Signo del punto central (flecha). D y E. Las imgenes en escala de grises y Doppler color muestran dos signos del punto central (flechas), con identificacin de flujo sanguneo en el interior de los vasos centrales. F. Clculos biliares con sombra complicando un caso de enfermedad de Caroli, y ocupando el interior de un conducto biliar (puntas de flecha), y en otro conducto, se observa un clculo nico de gran tamao sin sombra (flecha). -

B
Fig. 4-18. Sndrome de Mirizzi. A. El corte longitudinal de un coldoco dilatado (cursores) muestra un afilamiento gradual (flecha) a nivel del hilio heptico. La vena porta (P) se sita posterior. B. El corte longitudinal adyacente a A muestra un clculo con sombra (S) a nivel del afilamiento. Otras imgenes demostraron que el clculo se encontraba en el cuello de la vescula.

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Cuadro 4-3. Diagnstico diferencial de los quistes de coldoco

Duplicacin qustica del duodeno Dilatacin qustica del conducto remanente Quiste epiploico o mesentrico Pseudoquiste pancretico Quiste renal derecho Quiste heptico Aneurisma/pseudoaneurisma

roli se ilustran en la Figura 4-17. Las lesiones intrahepticas qusticas son el hallazgo caracterstico. En la mayora de los casos es posible documentar una comunicacin con los conductos biliares, y el diagnstico es sencillo. Un signo ecogr- fico muy especfico de la enfermedad de Caroli es el signo del punto central, que ocurre cuando el segmento dilatado del conducto biliar rodea la arteria heptica y la vena portal adyacentes de forma que estas estructuras vasculares producen un pequeo foco en medio del conducto dilatado. En los pacientes con enfermedad de Caroli deben investigarse complicaciones ecogrficamente detectables como los clculos de la va biliar intraheptica y signos secundarios de hipertensin portal. En ocasiones, la enfermedad de Caroli puede confundirse con obstrucciones biliares o con mltiples quistes hepticos. Cuando el diagnstico es dudoso, puede emplearse la colangiografa o la gammagrafa hepatobiliar para documentar la comunicacin entre las lesiones qusticas y la va biliar.
SNDROME DE MIRIZZI

Se sospecha una obstruccin biliar cuando los conductos biliares se encuentran dilatados. No existe un dimetro mgico que distinga un coldoco obstruido de otro no obstruido. La edad del paciente, el antecedente de colecistectomia, y la localizacin de las mediciones del dimetro son factores importantes en la interpretacin del significado del tamao de la va biliar. La dilatacin de la va biliar intraheptica produce el signo de los canales paralelos. Si la dilatacin es muy grave, la va biliar intraheptica se convierte en tortuosa e irregular y produce refuerzo posterior. Las arterias intrahepticas dilatadas pueden simular conductos biliares dilatados. La deteccin de coldocolitiasis se mejora centrndose en la porcin intrapancretica ms distal del coldoco. En el mejor de los casos, la sensibilidad es del 75%. La probabilidad de que los clculos de la va biliar produzcan sombra es menor que para los clculos de vescula biliar. Debe sospecharse un colangiocarcinoma cuando existe una terminacin brusca de un conducto biliar dilatado, sin masa visible, o una masa de ecogenicidad similar al hgado. Se localiza con mayor frecuencia en la confluencia de los conductos hepticos derecho e izquierdo. El engrasamiento de la pared de los conductos se observa como una capa interna hiperecognica y otra capa externa hipoecognica. Los quistes de coldoco deben considerarse cuando se detectan lesiones qusticas en el ligamento hepatoduodenal. La imagen ms frecuente consiste en la dilatacin fusiforme del coldoco. La enfermedad de Caroli produce una dilatacin segmentaria sacular de la via biliar intraheptica y, generalmente, se asocia a fibrosis heptica y enfermedad renal qustica. El signo del punto central es clsico de la enfermedad de Caroli y se debe al conducto biliar dilatado rodeado por la arteria heptica y la vena portal adyacentes. El sndrome de Mirizzi consiste en una obstruccin del coldoco como consecuencia de un clculo situado en el conducto cstico o en el cuello de la vescula biliar.

El sndrome de Mirizzi es una rara anomala consistente en la obstruccin del coldoco debido a un clculo en el conducto cstico o en el cuello de la vescula biliar. Es ms probable su existencia si el conducto cstico tiene una implantacin baja, que discurre en una envuelta comn con el coldoco. La obstruccin puede causarse por el efecto masa del clculo o por una reaccin inflamatoria asociada en el ligamento hepatoduodenal. Constituye un problema especial para el cirujano porque puede resultar difcil distinguir el conducto cstico del coldoco, provocando la ligadura errnea del coldoco. Por lo tanto, el conocimiento preoperatorio de esta patologa es extremadamente valioso. Los hallazgos ecogrficos, en ocasiones, pueden sugerir el diagnstico en el contexto de dilatacin de la va biliar, si se ve un efecto masa extrnseco provocado por un clculo con sombra, a nivel de la obstruccin (Fig. 4-18). Sin embargo, a menudo, esto no es posible, y el paciente requerir una colangiografa para establecer el diagnstico. La colangiografa tambin resulta valiosa para detectar fstulas que pueden complicar esta patologa.

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CARACTERSTICAS CLAVE

La va biliar extraheptica proximal es anterior a la vena porta y a la arteria heptica derecha. Se produce una variante de la normalidad cuando la arteria heptica se sita anterior a la va biliar. La va biliar extraheptica proximal se encuentra a la derecha de la arteria heptica principal. Estas estructuras forman las orejas de la imagen del Mickey Mouse, y la vena porta forma la cabeza.

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Seccin I Ecografa general y vascular

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Rin

Anatoma Tcnica Obstruccin Enfermedades qusticas Quistes benignos Enfermedad poliqustica autosmica dominante Enfermedad qustica adquirida Enfermedad de von Hippel-Lindau Esclerosis tuberosa Neoplasias renales malignas Carcinoma de clulas renales Carcinoma de clulas transicionales Linfoma Enfermedad metastsica Tumores renales benignos Angiomiolipoma Oncocitoma Tumor de clulas yuxtaglomerulares Nefroma

qustico multilocular Infeccin Clculos renales Nefrocalcinosis Enfermedad parenquimatosa renal Traumatismo renal Enfermedad vascular Anatoma y hemodinmica normales Estenosis de la arteria renal Trombosis de la vena renal Pseudoaneurismas Fstulas arteriovenosas Trasplante renal Caractersticas clave

ANATOMA
A diferencia de otros rganos abdominales slidos, los riones poseen una arquitectura interna muy compleja responsable de la produccin de ecogenicidades internas variables. El seno renal central se compone de tejido fibrograso que aparece ecognico en las ecografas. Los vasos renales y los sistemas colectores, en ocasiones, se observan como delgadas estructuras anecoicas, de contenido lquido, localizadas dentro de los tejidos ecognicos del seno renal. Los linfticos tambin atraviesan el seno renal pero no pueden observarse ecogrficamente. Cada rin consta de mltiples unidades funcionales denominadas lbulos. El lbulo arquetipo consta de un cliz, una pirmide medular, tejido cortical y vasos. En los adultos existe una media de once pirmides y nueve clices, con algunos clices compuestos, que drenan ms de una pirmide. Ecogrficamente, las pirmides son estructuras hipoecognicas de forma cnica o de corazn (Fig. 51). La corteza es ligeramente ms ecognica que las pirmides, aunque esta diferenciacin no siempre resulta evidente. La ecogenicidad cortical del rin debe ser igual o ligeramente menor que la del hgado y significativamente menor que la del bazo. Los riones son ligeramente ovoideos en la seccin transversal, con su dimetro mayor desde la zona antero-me- dial a la posterolateral. Por lo tanto, los cortes longitudinales del rin mostrarn una forma diferente dependiendo de cmo se haya obtenido el corte. El contorno externo del rin generalmente es liso. Una variante frecuente de la normalidad, denominada defecto prenquimatoso de la unin (o la unin interrenuncular). produce un defecto hiperecognico en forma de cua, en la cara anterior del rin, cerca de la unin de los tercios superior y medio. Esto se produce debido a la fusin embriolgica incompleta entre los polos superior e inferior. Puede distinguirse de una cicatriz o de una masa por su tpica forma triangular y su localizacin.

Adems, el defecto parenquimatoso de la unin comunica medialmente con el seno renal en la zona donde los vasos renales salen del hilio (Fig. 5-2). Tambin puede verse una ligera lobulacin del contorno externo del rin como resultado de la persistencia de la lobulacin fetal (Fig. 5-3). En ocasiones una columna prominente de tejido cortical penetra en el seno renal y puede simular una masa. Se denominan columnas de Bertin y se localizan en el tercio

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