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La reduccin de la mortalidad materna. Un reto tico en materia de salud y equidad de gnero Urbina, Paola Alejandra

Publicado en: LLCABA 2013 (febrero) , 6 Sumario: I. Introduccin.- II. Antecedentes: la situacin de la mortalidad materna en Argentina y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA) en los ltimos 30 aos.- III. La Ley 4227.- IV. Palabras finales. Voces I. Introduccin El pasado 5 de julio del ao 2012, se aprob en la Legislatura de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires la Ley 4227 (Boletn Oficial 06/09/2012). La importancia del dictado de esta ley no es un tema menor dentro del contexto social, pues constituye un ejemplo paradigmtico de los cambios que asume nuestra sociedad, y en el caso que nos ocupa, en el combate a la mortalidad materna, es decir, a "...la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales" (1). En el presente artculo nos proponemos un anlisis de los antecedentes que subyacen a la novel norma a fin de determinar si constituye un avance para el cumplimiento de su cometido. II. Antecedentes: la situacin de la mortalidad materna en Argentina y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA) en los ltimos 30 aos a) Antecedentes en Argentina La mortalidad materna constituye un problema de salud pblica mundial (2) y un avasallamiento de los derechos humanos de las mujeres (artculo 75, inciso 22 de la Constitucin Nacional) (3), objeto de una discriminacin que las afecta como grupo (4). Este flagelo afecta al pas y a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires desde hace dcadas. Si bien en trminos generales hasta el 2000 la tendencia era a descender aunque muy lentamente, a partir del 2001 se observa una tendencia ascendente que es preocupante. Si bien en los ltimos 30 aos la mortalidad materna tuvo un comportamiento descendente aunque con oscilaciones (de un nivel de 7,0 muertes por cada 10.000 nacidos vivos en 1980, lleg a un mnimo de 3,8 en 1997 y 1998, y 3,5 en 2000) en 2009 ascendi a 5.5 (5). Como se advierte, una cifra inaceptable y que contina muy por arriba de los niveles del ao 2000. Lo ms grave es que la mayora de estas muertes son evitables, ya que su principal causa obedece a la situacin global de los servicios de asistencia a las mujeres embarazadas la que dista, an, de ser satisfactoria. La desigualdad regional en cuanto a la cantidad de cuidados prenatales y la realizacin oportuna de la primera visita para control prenatal cruciales para asegurar la salud y la vida de la mujer y la de sus hijos e hijas dan cuenta de ello. Vale mencionar, en este sentido, que en el noreste las embarazadas tienen alrededor de cuatro controles prenatales. En cambio, en el noroeste tienen menos de dicha cantidad,

mientras que en el rea metropolitana de Buenos Aires y dems regiones las embarazadas tienen, como mnimo, cinco controles (6). Por lo dems, habr de notarse tambin la existencia de diferencias regionales en lo que respecta a la realizacin oportuna de la primera visita para control prenatal. Es as que la Patagonia resulta ser la regin que registra el mayor porcentaje de mujeres que hicieron su control tempranamente. Ello as, pues las embarazadas cuyos controles se iniciaron tardamente no llega al 3%. En cambio, la regin pampeana se caracteriza por tener los porcentajes ms bajos de mujeres que han hecho su control prenatal oportunamente (7). Resulta claro, entonces, que la mortalidad materna es, en su mayor parte, evitable, pero tambin que si esta tendencia se mantiene nuestro pas difcilmente cumplir con el objetivo fijado por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio celebrada en septiembre de 2000 por los gobernantes de 147 pases que se comprometieron a reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna en 2015 comparada con la de 1990 (8). En orden a estas ideas se concluye que frente a los derechos constitucionales comprometidos, tales como el derecho a la salud y, eventualmente, el derecho a la vida de las mujeres en este estadio y la de sus hijos/as (artculo 75, inciso 22 de la Constitucin Nacional ya citado) es imperioso garantizarles a stas que su embarazo y su parto estn libres de riesgos "evitables", o sea, de riesgos reducibles mediante acciones de prevencin, control y una adecuada atencin. b) Antecedentes Internacionales Precisamente, para avanzar en acciones de prevencin, control y una adecuada atencin se han creado en distintos pases Comits. As, en 1952, se establecen en Inglaterra las "Encuestas Confidenciales Sobre Muerte Materna" (Confidential Enquiry into Maternal Deaths). A requerimiento del gobierno, todas las muertes maternas, deben ser evaluadas individualmente por un Comit. Todos los profesionales intervinientes en el caso a tratar tienen la obligacin de brindar la informacin requerida. Destaca como caracterstica fundamental del sistema, la "confidencialidad" de las conclusiones, los datos de la paciente y de los mdicos tratantes. Adems, las encuestas confidenciales son independientes de cualquier proceso legal. Nueva Zelanda, por medio de la "Maternal Mortality Research Act 1968" establece la formacin de un "Comit de Vigilancia de Mortalidad Materna" (9), cuyos miembros son designados por el Ministro de Salud. Los hallazgos del Comit se envan por escrito al mdico tratante. Se garantiza la confidencialidad de los datos de acuerdo a la "Official Information Act 1982" (10). Australia cuenta con el Comit de Mortalidad Materna por la "Health Act 1911" (11). La confidencialidad tambin est contemplada en la misma y, a su vez, protegida por la "Freedom of Information Act 1992" (12). En Brasil, en 1994, el Ministerio Federal de Salud estableci la "Comisin Nacional sobre Mortalidad Materna". En Per, en julio de 1997, mediante la firma del documento "Compromiso para la Accin Pachacmac" se decide la conformacin del Comit Nacional y Comits Sub-regionales para la Reduccin de la mortalidad Materna (13). En Costa Rica, a travs del Decreto Ejecutivo N 28.147-S, del 27 de agosto de 1999, el Poder Ejecutivo promulg el "Reglamento sobre el Sistema Nacional de Evaluacin de Mortalidad Materna".

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Mxico cuenta con el "Comit Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal" el que, a su vez, organiza comits hospitalarios de mortalidad materna. Dicho Comit debe analizar y correlacionar la causalidad de la mortalidad hospitalaria en general, la materna y perinatal en particular y establecer estrategias especficas para su reduccin, previsibilidad y evitabilidad. Su papel es estrictamente cientfico y confidencial. Asimismo, debe vigilar que la atencin que se brinda a los pacientes, en general, sea oportuna y de calidad, evitando la presencia de factores que obstaculizan la atencin como, por ejemplo, la falta de medicamentos, y fallas en el equipo. III. La ley 4227 En octubre de 2004 en el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin en el marco de la reunin ordinaria del Consejo Federal de Salud, las autoridades sanitarias acordaron suscribir un "Compromiso para la reduccin de la mortalidad en la Argentina". Los firmantes manifestaron como meta del Plan Federal de Salud para el ao 2007, que la tasa de Mortalidad Materna debera disminuir en un 20% en relacin con el valor del ao 2002 (14). Es que los organismos de Naciones Unidas de control y seguimiento de los Derechos Humanos desde el 2004 vienen sealando al gobierno argentino la necesidad de desarrollar programas y acciones tendientes a disminuir la mortalidad que afecta en forma tan grave la salud y la vida de las mujeres, especialmente, la de las ms pobres. En julio pasado el Comit de expertos de la Convencin de Toda Forma de Discriminacin de la Mujer (CEDAW), al igual que otros organismos de Derechos Humanos de Naciones Unidas, recomend a nuestro pas adoptar medidas legislativas y programas sanitarios para garantizar a todas las mujeres, en todo el pas, el acceso a la atencin adecuada y evitar, as, las muertes maternas. Un estudio publicado en 1997 por la Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Buenos Aires (COGIBA) muestra que la mortalidad materna en la Ciudad de Buenos Aires es elevada y que las principales causas de muertes maternas son las complicaciones por aborto inseguro, hipertensin o eclampsia y tromboembolismo pulmonar. Seala que, a diferencia de 1985, cuando el Ministerio de Salud de la Nacin efectu un estudio similar en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires aument el subregistro. En 1985 haba por cada muerte registrada una no registrada; en el 2008, por cada muerte hay dos no registradas y cuando se trata de complicaciones por aborto inseguro, asciende a cuatro no registradas por cada una registrada. Teniendo en cuenta estos alarmantes datos y en concordancia con la recomendacin del Comit de Expertos de la CEDAW, la Legislatura de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires sancion la ley 4227 que pretende disminuir la mortalidad materna en la CABA. La ley consta de 14 artculos, y entre los puntos ms salientes, en un todo coherente con el derecho comparado, destaca la creacin del "Comit de Anlisis, Estudio, Investigacin y Prevencin de la Morbimortalidad Materna" en el mbito del Ministerio de Salud, el que es responsable de su constitucin y del dictado de su marco normativo y operativo (artculo 1). Dicho Comit est conformado por las mximas autoridades del Ministerio de Salud o quienes stos designen, por los representantes de sociedades cientficas, centros de estudios e investigacin y otras asociaciones u organizaciones que aborden la problemtica (artculo 3). El precepto aborda, por tanto, el aspecto de la interdisciplina como mtodo de trabajo, criterio que estimamos inobjetable por cuanto cada una tiene un saber que aportar a este campo de la salud en pro de la salud de las pacientes.

El Comit tendr como objetivos la formacin de Comits Hospitalarios de Morbimortalidad Materna en todos los establecimientos con atencin ginecoobsttrica y/o que cuenten con cuidados intensivos de adultos, cualquiera sea el subsector (artculo 4). Tambin los Comits Hospitalarios sern interdisciplinarios y estarn presididos por el director del Hospital o autoridad que designe, por los jefes de las reas de obstetricia, ginecologa, urgencias, terapia intensiva, servicio social, enfermera y salud mental o quienes stos designen, as como tambin de anatoma patolgica, en caso de resultar necesaria su intervencin. Son tambin objetivos del "Comit de Anlisis, Estudio, Investigacin y Prevencin de la Morbimortalidad Materna" recabar informacin producida por los Comits Hospitalarios (artculos 2, inciso b, y 10); analizar los datos e interpretarlos, proponiendo medidas para la reduccin de la morbimortalidad materna, confirmar y consolidar el diagnstico de la situacin (artculo 2, inciso b); revisar conductas y procedimientos en los servicios de atencin de la salud materna (inciso c); identificar condicionantes o factores de riesgo asociados a la morbimortalidad materna y elaborar estrategias para reducir los mismos (inciso d); as como revertir la problemtica del subregistro de las muertes maternas (inciso e). Tambin es responsabilidad de dicho Comit visibilizar las consecuencias del aborto inseguro para la salud de las mujeres (artculo 2, inciso f) y proponer una metodologa al equipo de salud para promover acciones correctivas tendientes a mejorar la calidad de atencin con potencial efecto sobre la reduccin de la morbimortalidad materna (artculo 2, inciso g), as como analizar las relaciones entre la accesibilidad a la educacin sexual y a los servicios de salud sexual y reproductiva con la morbimortalidad materna, proponiendo medidas para mejorar la organizacin y funcionamiento de los servicios de salud sexual y reproductiva para favorecer su acceso (artculo 2, inciso h), entre otros. Al igual que en el derecho comparado, se garantiza la confidencialidad de los datos personales de as afectadas y de sus familiares (artculo 11). IV. Palabras finales Desde hace aos se considera a la mortalidad materna como un indicador indirecto del nivel de desarrollo de un pas o regin. Resulta ms que evidente, entonces, que siendo evitables en el 70 % de los casos, constituye una violacin al derecho de la salud y a la vida de las mujeres. Y as lo ha interpretado tambin el Consejo Federal Legislativo de Salud (Cofelesa) en su XXV reunin de deliberacin de 2012 al firmar un acta en la que solicita a todos los gobernadores que an no adhirieron al programa marco de salud comunitaria, que lo hagan y declaren como una prioridad la disminucin de los ndices de mortalidad materno- infantil (15). A travs de esta ley en comentario se pretende mejorar la gobernanza del sector salud, particularmente, por medio de medidas tendientes a expandir el acceso a los servicios cualificados de asistencia en el parto, a fin de lograr reducir la mortalidad materna en el mbito de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y cumplimentar as la meta fijada por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio. Una propuesta digna de ser acompaada. (1) Tal la definicin que nos brinda la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (2) WHO, UNICEF, UNFPA. Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UFPA. Department of Reproductive Health and Research World Health Organization, Geneva 2004. Accesible desde www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_mortality_2000/ (3) Artculo 75, inciso 22: "...La Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; la Declaracin Universal de Derechos Humanos; la Convencin Americana sobre Derechos Humanos; el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales;

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[...]; la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer; [...]; en las condiciones de su vigencia, tienen jerarqua constitucional, no derogan artculo alguno de la primera parte de [la] Constitucin y deben entenderse complementarios de los derechos y garantas por ella reconocidos". Es de destacar que entre estos derechos y garantas est el derecho a la salud y a la vida, no discriminacin y libertad, etc. (4) Entre los derechos que promueven la maternidad segura se encuentran:a) Derechos concernientes a la vida, libertad y seguridad de las personas. El Comit de Derechos Humanos de las Naciones Unidas explica que la expresin "Derecho inherente a la vida" no debe ser interpretada de manera restrictiva y que la proteccin de este derecho obliga a los gobiernos a adoptar medidas positivas. Las tasas persistentemente elevadas de mortalidad materna son una violacin de dicho derecho revelando el incumplimiento de la obligacin del Estado a proteger el derecho a la vida de las mujeres.b) Derechos concernientes a la informacin y vida familiar. El Tribunal Europeo de Derechos Humanos, determin que la necesidad de informacin previa al ejercicio de un derecho se extiende a la proteccin de la vida privada y familiar. En el caso "Guerra", el Tribunal, decidi que el Estado italiano haba violado el derecho a la vida privada y familiar, por no proveer a los damnificados "...de informacin esencial que les hubiera permitido evaluar los riesgos que ellos y sus familias corran si seguan viviendo en Manfredonia, ciudad particularmente expuesta a los peligros de un eventual accidente en la fbrica" (de fertilizantes). La Corte Europea decide, entonces, que el ejercicio del derecho a la vida privada y familiar no slo requiere una abstencin de injerencia por parte del Estado, sino tambin el deber de producir y hacer conocer informacin sobre afectaciones al medio ambiente que pudieran provocar un perjuicio cierto al ejercicio de ese derecho. Cumplida esa obligacin, son los particulares quienes deben decidir el lugar de su residencia, teniendo en vista los peligros o molestias a los que puedan verse enfrentados. Es nuestra opinin que de la misma manera debe ser tratado el problema de la salud reproductiva: si el Estado no provee informacin adecuada de los riesgos del embarazo, puede estar incurriendo en una violacin del derecho a la vida privada y familiar (Corte Europea de Derechos Humanos. "Guerra and others vs. Italy". 19 Feb. 1998, para 60. [ref. 06/06/2004]. Accesible desde http://www.eel.nl/cases/ECHR/guerra.htm).c) Derechos concernientes a recibir la mejor calidad de atencin mdica posible, beneficiarse de los progresos cientficos, incluyendo informacin y educacin en salud. En 1985, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos encontr a Brasil infringiendo sus obligaciones contradas bajo la "Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre" por no adoptar medidas efectivas a favor de los indios Yanomami, violando de esta manera el derecho que toda persona posee a preservar su salud a travs de medidas sociales y sanitarias relativas al cuidado mdico (Comisin Interamericana de Derechos Humanos. "Resolucin relativa a casos individuales" .Resolucin N 12/85, caso N 7615. 1985. [ref. 06/06/04]. Accesible desde http://www.cidh.oas.org/annualrep/84.85sp/Brasil7615.htm Uno de los motivos ms comunes de censura del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales en sus Informes de los Estados se centra en la falta de informacin, o bien en la desactualizacin o pobreza de la informacin presentada por el Estado. El propio Estado argentino, por ejemplo, admite en la contestacin de las observaciones de la pre-sesin en la que se consider su Informe presentado en 1997, que: "...no est en condiciones de realizar un diagnstico global del estado nutricional de madres y nios/as debido a la carencia de registros apropiados en varias provincias, y al uso de indicadores y lmites de inclusin diferentes, entre las mismas".d) Derechos concernientes a la equidad y a la no discriminacin en base al sexo, raza, edad, clase social o estado civil. Los tribunales de derechos humanos vigilan muy especialmente los casos donde se vulnera la obligacin de informacin que fuera necesaria para proteger la salud materna, sobre todo, cuando dicha falta repercute desproporcionadamente sobre las mujeres de bajos ingresos o educacin precaria.Las "Observaciones finales del Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer" en su informe del 12/08/1997 sobre Argentina (Observaciones finales del Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer: Argentina. A/52/38/REV.1,Partllparas.273-321. [Ginebra]: Naciones Unidas, Comit de Derechos Humanos.1997. [ref.06/06/2004]. Accesible desde http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/A.52.38.Rev.1,PartIIparas.273-

321.Sp?Opendocument#top) destac su "...inquietud porque, pese al desarrollo econmico y social de la Argentina, siguieran siendo elevadas la mortalidad y la morbilidad de la mujer como consecuencia del parto y los abortos" Sugiri que "...se adoptaran ms medidas de todo tipo para reducir la mortalidad y morbilidad derivadas de la maternidad". Recomend "...que se revisara la legislacin por la que se penaliza a las mujeres que optan por el aborto". Y manifest "...su preocupacin por el hecho de que las condiciones de vida de la mujer en las zonas rurales fueran menos satisfactorias que las zonas urbanas". Recomend tambin que "...se intensificaran los programas y servicios dirigidos a las mujeres rurales". (5) Fundacin para Estudios e Investigacin de la Mujer. (6) Ministerio de Salud de la Nacin, Programa Nacional de Estadsticas de Salud. (7) Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS). (8) Naciones Unidas. Declaracin del Milenio (2000). Resolucin A/RES/55/2. New York: UN. Accesible desde www.un.org/spanish/millenniumgoals/ares552.htlm. (9) Nueva Zelanda. MATERNAL DEATHS ASSESSMENT COMMITTEE. [ref.07/07/04]. Accesible desde http://www.justice.govt.nz/pubs/reports/1999/dir_of_info/list_m/maternal_deaths.html> (10) Nueva Zelanda. THE OFFICIAL INFORMATION ACT 1982 [ref.07/07/04]. Accesible desde http://www.justice.govt.nz/pubs/reports/1999/dir_of_info/introduction.html> (11) Australia. Health Act. 1911. [ref.07/03/05]. Accesible desde http://www.slp.wa.gov.au/statutes/swans.nsf/PDFbyName/B241FC81BDED45A74825665 6001381B7?OpenDocument (12) Australia. Freedom of Information Act 1992. [ref.07/03/05]. Accesible desde http://www.legislation.qld.gov.au/LEGISLTN/CURRENT/F/FreedomInfoA92.pdf> (13) Per. Plan Estratgico Institucional 2008-2011. Ministerio de Salud, Pliego 011. Accesible desde http://www.ceplan.gob.pe/documents/10157/717a1840-f1b8-4c4e-b44dbf0a163c5a36 (14) Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin. " Compromiso para la reduccin de la mortalidad materna en la Argentina". 2004. [ref.07/03/2005] Accesible desde www.msal.gov.ar/.../pdf/ Compromiso%20para%20la%20reduccion%20de%20la%20mortalidad%20materna%202.p df (15) Accesible desde http://www.cofelesa.org/index.php/leyes-sancionadas/9proyectos/135-cofelesa-analizo-indices-de-mortalidad-materna