Jogo Patológico Daniel Fuentes

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1. INTRODUO
1.1 JOGOS DE AZAR E JOGO PATOLGICO
Os jogos de azar so aqueles nos quais o jogador
necessariamente empenha dinheiro ou um bem prprio de valor (aposta),
num exerccio de previso de resultados. Em caso de acerto ele recebe o
valor empenhado, acrescido de um valor cedido pela contraparte (a banca).
As possibilidades do jogador intervir no resultado podem ser nulas (sorteios)
ou limitadas pela aleatoriedade (pquer e jogos de cartas em geral).
Os jogos de azar aparecem como parte do repertrio humano
desde a antiguidade. Artefatos que revelam isto foram encontrados entre as
runas da Babilnia antiga e datam de 3000 A.C (Blume & Tavares, 2004).
Alm disso, so mencionados tanto no Velho como no Novo Testamento.
Na Inglaterra em 1566, durante o reinado de Elizabeth I, foi criada
a primeira loteria patrocinada por um governo; nos Estados Unidos colonial
as loterias foram empregadas para aumentar a receita, assim como para
financiar suas primeiras grandes universidades (Clotfelter & Cook, 1989).
O impacto negativo dos jogos de azar acompanha sua histria de
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desenvolvimento e expanso. No sculo XIX, Kraepelin descreveu o que ele
denominou de gambling mania (Black & Moyer, 1998). Neste mesmo sculo
Dostoievski escreveu o romance O Jogador (Dostoivski, 1998), que traz
diversos dados auto-biogrficos de seu envolvimento com o jogo. Embora
sem comprovao de sua veracidade, amplamente difundido que este livro
foi escrito na tentativa de aliviar suas prprias dvidas de jogo. Baseado
neste romance, Freud (1928) escreveu o artigo Dostoievski e o parricdio,
onde analisa os aspectos patolgicos do autor relacionados aos jogos de
azar.
O jogo patolgico passou a fazer parte da nosografia mdica
apenas a partir de 1980 (DSM-III, APA, 1980) e atualmente est entre os
Transtornos do Controle dos Impulsos No Classificados em outro local
(DSM-IV, APA, 1994) e entre os Transtornos de Hbitos e Impulsos (CID-10,
WHO, 1992).
O jogo patolgico definido como um comportamento de jogo
mal-adaptativo, persistente e recorrente, na ausncia de episdios de mania.
Portadores desta patologia so identificados pela presena de ao menos
cinco de dez requesitos (APA, 1994):
(1) preocupao com o jogo (por ex., preocupa-se com reviver experincias
de jogo passadas, avalia possibilidades ou planeja a prxima parada, ou
pensa em modos de obter dinheiro para jogar).
(2) necessidade de apostar quantias de dinheiro cada vez maiores, a fim de
obter a excitao desejada.
(3) esforos repetidos e fracassados no sentido de controlar, reduzir ou parar
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de jogar.
(4) inquietude ou irritabilidade, quando tenta reduzir ou parar de jogar.
(5) aps perder dinheiro no jogo, freqentemente volta outro dia para ficar
quite ("recuperar o prejuzo").
(6) joga como forma de fugir de problemas ou de aliviar um humor disfrico
(por ex., sentimentos de impotncia, culpa, ansiedade, depresso).
(7) mente para familiares, para o terapeuta ou outras pessoas, para encobrir
a extenso do seu envolvimento com o jogo.
(8) cometeu atos ilegais, tais como falsificao, fraude, furto ou estelionato,
para financiar o jogo.
(9) colocou em perigo ou perdeu um relacionamento significativo, o emprego
ou uma oportunidade educacional ou profissional por causa do jogo.
(10) recorre a outras pessoas com o fim de obter dinheiro para aliviar uma
situao financeira desesperadora causada pelo jogo.
1.2 EPIDEMIOLOGIA DO JOGO PATOLGICO
Estudos epidemiolgicos apontam que cerca de 70 a 90% de
adultos j apostaram em um jogo de azar no decorrer da vida (Ladouceur,
1991; Productivity Commission, 1999). Estudos epidemiolgicos recentes
indicaram que nos ltimos 30 anos aumentou a prevalncia de jogo
patolgico nos EUA (Petry & Armentano, 1999; Shaffer, Hall & Vanderbilt,
1997), que atualmente estimada entre 1 a 4% da populao geral (Shaffer,
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Hall & Vanderbilt, 1997; Potenza et al., 2001; Shaffer & Korn, 2002).
A associao entre a instalao de casas de jogo ou a maior
disponibilidade de jogos de azar e o aumento da incidncia de jogo
patolgico amplamente difundida na literatura mundial (Shaffer, Hall &
Vanderbilt, 1997; Govoni et al., 1998; Shepherd, Ghodse, & London, 1998;
Ladoucer et al., 1999; National Research Concil, 1999).
O Brasil ainda no conta com dados da prevalncia de jogo
patolgico no pas. Contudo, Del Porto (1996) alerta sobre a presena
expressiva e provvel aumento desta populao aps a expanso das casas
de jogos e dos jogos eletrnicos.
O jogador patolgico tpico descrito como sendo do sexo
masculino, caucasiano, com ensino mdio (2 grau completo), na faixa dos
30 anos, casado, com filhos e de baixa expresso scio-econmica (Blume
& Tavares, 2004). Embora as pessoas afetadas por este transtorno sejam
majoritariamente do sexo masculino, a razo homem-mulher vem diminuindo
nos ltimos anos, chegando proporo de 1 para 1 para casos novos
(Welte et al., 2001; Martins, 2003).
A prevalncia de jogo patolgico em pacientes psiquitricos em
geral varia entre 7 e 12% (Lesieur & Blume, 1990; Miller & Westermeyer,
1996). Estes ndices, entretanto, podem chegar a aproximadamente 40%
quando se considera especificamente os que apresentam diagnstico de
dependncia ou abuso de substncias psicoativas (Spunt et al., 1998). Esta
estreita associao entre jogo patolgico e dependncias qumicas conferiu-
lhe o termo de dependncia comportamental (Holden, 2001).
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Vitaro et al. (1998) avaliaram a expresso de problemas com jogo
e o uso de substncias psicoativas em uma amostra de 765 adolescentes.
Neste estudo identificaram que aqueles que tinham problemas com jogo
apresentavam um risco 2,3 vezes maior de tambm estarem fazendo uso de
substncias psicoativas. Da avaliao de personalidade destes jovens,
observaram que ambas as populaes de sujeitos, os com problemas com
jogo e os com uso de psicoativos, isoladamente, apresentaram elevados
ndices de impulsividade quando comparados queles que no
apresentavam qualquer um destes comportamentos e que aqueles que
apresentavam ambos comportamentos mostraram ndices de impulsividade
ainda superiores.
Diversos estudos em jogadores patolgicos revelaram altos
ndices de impulsividade nesta populao em comparao a controles no-
jogadores e at mesmo quando comparados a jogadores habituais, mas que
no atingem critrio para jogo patolgico (Carlton & Manowitz, 1994;
Castellani & Rugle, 1995; Steel & Blaszczynski, 1998; Petry, 2001 a; Vitaro
et al., 2001).
1.3 IMPULSIVIDADE E PERSONALIDADE
O termo impulsividade, como um trao, caracterstica ou mesmo
definio de um tipo de personalidade, vem sendo utilizado no meio
cientfico (Fenichel, 1981). No se pode alegar exiguidade de estudos neste
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tema; por exemplo, nos ltimos 2 anos, foram publicados 83 artigos na
literatura mdica (MEDLINE), nos quais o termo Impulsividade consta do
ttulo e 454 abordando aspectos impulsivos. Contudo, e talvez devido ao
pouco tempo que os Transtornos do Impulso foram reconhecidos na
classificao psiquitrica, a Impulsividade ainda no possui uma
conceituao nica e sequer um consenso ou parmetros comuns na
tentativa de defini-la mais claramente (Gerbing et al., 1987).
Dentre as controvrsias existentes nas vrias proposies
tericas e estudos de personalidade e da psicologia experimental e
cognitiva, embasados em diferentes pressupostos tericos, podemos
destacar trs principais propostas na conceituao de Impulsividade:
a) Impulsividade como intolerncia frustrao ou incapacidade de
adiamento da gratificao nesta proposta a impulsividade ope-se
capacidade do indivduo em refrear seu desejo e adequ-lo demanda das
circunstncias. Isto , o indivduo ser to mais impulsivo quanto mais ele
vivenciar subjetivamente seu desejo como intenso, imperioso e irrefrevel.
Nesse sentido a impulsividade equiparvel avidez. Entendendo o termo
avidez como uma adaptao de craving, usado na lngua inglesa para
definir a vivncia subjetiva de um desejo prevalente e dominador da
conscincia que se impe, por exemplo, ao dependente qumico (no Brasil,
corresponde fissura).
Esta descrio a mesma operacionalizada por Costa & McCrae
(1985) que afirmam que avidez um dos elementos constituintes da
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impulsividade e tambm um componente da personalidade. Estes autores
desenvolveram uma escala de personalidade, o Inventrio de Neuroticismo,
Extroverso e Liberalidade (NEO-PI-R), onde este aspecto da impulsividade
avaliado pela subescala Avidez Impulsiva (Impulsiveness craving-N5).
O modelo de Costa e McCrae parece explicar melhor os
comportamentos disfuncionais de dependentes em geral que, apesar dos
riscos de punio, lanam-se em aes transgressoras, freqentemente
arriscadas para obteno do objeto desejado (Castellani & Rugle, 1995).
Salienta-se ainda que estes riscos, muitas vezes, constituem uma verdadeira
gama de possibilidades de recriminao, podendo ser internas e pessoais
(p.ex. diminuio da auto-estima), at concretas e externas (p. ex. reaes
agressivas por parte de credores). A busca pela saciao do desejo a
despeito dos riscos no explica, porm, o estreitamento do repertrio destes
dependentes, isto , como um determinado objeto passa a ser mais
desejado que outros a ponto da sua obteno tornar-se preponderante sobre
qualquer outro comportamento aquisitivo. Ou seja, se a impulsividade est
implicada no fenmeno da dependncia, ela sozinha no suficiente para
explic-lo.
b) Impulsividade como capacidade reduzida de reflexo e precipitao ao
ato - este modelo proposto por Barratt (1985) corroborado por estudos
(Barratt, 1993; Barratt et al., 1997) que demonstraram, em amostras clnicas
e controles normais, uma associao entre alta pontuao em sua escala, a
Barratt Impulsivity Scale BIS (Barratt, 1993), e evidncias de dficits de
ateno e capacidade de concentrao. Para este autor, o conceito de
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impulsividade representado pela impacincia, aes rpidas e impensadas
ou precedidas de pouca reflexo e estaria relacionado a dificuldades de
focalizar a ateno em todos os elementos circunstanciais, restringindo-se a
resposta comportamental a uma reao quase imediata a elementos
isolados.
Segundo Barratt, a impulsividade estaria associada a uma
provvel deficincia nas habilidades de focalizao e sustentao da
ateno e na organizao e planejamento cognitivo da ao. Ou seja, o
comportamento impulsivo resultaria de dficits das habilidades para lidar
com estmulos concomitantes e manter a ateno numa mesma tarefa,
somadas inabilidade em desenvolver estratgias adequadas para a
realizao das atividades.
c) Impulsividade como desejo de experimentao - Nesta concepo
Impulsividade corresponde trade desejo/necessidade/vontade intensos
de explorao. Esta idia precisamente ilustrada nos modelos de
Zuckerman (1994) e Cloninger (1996).
Zuckerman considera o sujeito impulsivo basicamente como
vido por emoes (sensation seeker), i.e., com necessidade de manter
um nvel elevado de estimulao (arousal). Tal excitao teria como
correlato biolgico a ativao do eixo Hipotlamo-Hipfise-Adrenal (HHA)
(Zuckerman, 1994) que pode ser obtida tanto atravs de estmulos
prazerosos, quanto desprazeirosos (p. ex. sustos e calafrios). Para investigar
sua concepo de impulsividade, Zuckerman (1994) construiu e validou a
Escala de Busca por Sensaes Sensation Seeking Scale (SSS).
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O modelo de Cloninger (Cloninger, 1987; Cloninger et al., 1993),
por sua vez, prope que o fator desencadeante do comportamento impulsivo
no seria a busca por emoes fortes, mas sim pela novidade. Para este
autor (Cloninger, 1996), o fenmeno da impulsividade seria uma
conseqncia da concomitncia entre altos ndices de Busca de Novidades
(BN) e baixos de Esquiva ao Dano (ED). Busca de novidades corresponde
tendncia atividade exploratria, enquanto que esquiva ao dano refere-
se tendncia em prever ms conseqncias ou recuar frente a sinais
indicadores de punio. Portanto, no sujeito impulsivo, a percepo dos
riscos envolvidos no o impede de seguir adiante.
Considerando que h superposio entre os conceitos descritos
acima, at que mais estudos possam corroborar um carter uni ou multi-
dimensional da Impulsividade, mais prudente no se adotar apenas um
modelo de compreenso.
1.4 IMPULSIVIDADE E FUNES DE LOBO FRONTAL
A impulsividade tambm tem sido estudada luz da
neuropsicologia e neuropsiquiatria. Estudos nestas reas sugerem que a
forma de agir e comportar-se do sujeito considerado impulsivo relaciona-se
intimamente com dficits na esfera atencional; mais precisamente, um
prejuzo das funes associadas ao lobo frontal (OToole et al., 1997;
Barkley, 1997; Cherek et al., 1997; Rugle & Melamed, 1993; Puumala et al.,
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1997).
Compreendendo de 25 a 30% de todo o crtex, o lobo frontal
proporcionalmente muito maior em humanos do que em outros animais e
desempenha papel crucial em nossos atributos mentais superiores, alm de
constituir, sobretudo a poro pr-frontal, uma estrutura filogentica recente
(Benson, 1990). O lobo frontal pode ser dividido em crtex motor, pr-motor
e pr-frontal, sendo que o chamado controle executivo (atos seqenciais de
antecipao, planejamento motor, monitorizao de respostas planejadas
entre outros) apregoado ao crtex pr-motor (Luria, 1973).
Segundo Posner & Presti (1987), os mecanismos reguladores da
ateno organizam-se em graus hierarquicamente sobrepostos, do menor
para o maior, dispostos nas regies corticais do mesencfalo, lobos parietal,
temporal e frontal. Estes mesmos autores sugerem que as alteraes
cognitivas identificadas em indivduos com histria de Transtorno do Dficit
de Ateno e Hiperatividade (TDAH), correspondem s funes do crtex
frontal. Em artigo de reviso, Barkley (1997) destaca o papel das funes
executivas do crtex pr-frontal no TDAH.
interessante ressaltar que Rugle & Melamed (1993)
encontraram uma correlao positiva entre alta incidncia de TDAH, quando
crianas, em jogadores patolgicos adultos.
Gualtieri (1995) ao discorrer sobre psicopatologia e lobo frontal,
faz alguns comentrios bastante interessantes relativos ao tema:
- Sujeitos com leses pr-frontais apresentam muitos dficits
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cognitivos semelhantes aos observados em sujeitos impulsivos,
tais como, tomada de decises de forma precipitada; necessidade
de gratificao imediata; diminuio da automonitorizao e da
capacidade de sustentao da ateno e prejuzo das
capacidades de categorizao e flexibilidade mental.
- Indivduos com leses na regio do crtex orbitofrontal e
suas conexes com a rea septal e amgdala podem apresentar
descontrole de algumas funes instintivas/comportamentais,
sendo mais comumente observado comer exageradamente
(overeatings) e hipersexualidade.
- Disfunes metablicas de lobo frontal so freqentemente
encontradas em transtornos psiquitricos, como em Dficit de
Ateno e Hiperatividade entre outros.
1.5 ASPECTOS NEUROPSICOLGICOS EM JOGADORES
PATOLGICOS
Rugle & Melamed (1993) realizaram o primeiro estudo
neuropsicolgico comparando jogadores patolgicos e controles normais e
observaram que os jogadores apresentaram resultados significativamente
inferiores em testes que recrutavam a ateno em funes executivas.
Entretanto em outros testes, tais como sustentao da ateno, tambm
tidos como avaliadores de funes frontais, os desempenhos obtidos
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mostraram-se similares em ambos grupos.
Outros estudos mais recentes abordando funes
neuropsicolgicas em jogadores patolgicos tm confirmado
consistentemente dficits atencionais nesta populao, com particular
destaque para os aspectos executivos da ateno, envolvendo as
capacidades de planejamento, memria de procedimento (working memory)
e controle inibitrio (Petry, 2001b; Cavedini et al., 2002).
Apesar da identificao de disfuno executiva e de altos ndices
de impulsividade em jogadores patolgicos no foi possvel ainda
demonstrar uma correlao entre pontuao nas escalas de impulsividade e
desempenho nos testes neuropsicolgicos (Gerbing, 1987; Rugle &
Melamed, 1993; Petry, 2001b).
Questes metodolgicas, como a seleo de testes, poderiam
explicar esta ausncia de associao. Testes neuropsicolgicos
tradicionalmente utilizados para a investigao das funes executivas como
o Wisconsin Sorting Card Test (Heaton et al, 1993), Stroop Color Test
(Golden, 1978; Stroop, 1935) e a forma B do Trail Making Test (Lezak, 1995)
podem permitir que mesmo quem possua um dficit executivo especfico
omita-o atravs de outras habilidades cognitivas compensatrias.
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1.6 IMPULSIVIDADE E NEUROIMAGEM
Apesar dos primeiros estudos de neuroimagem em psiquiatria
terem sido publicados ainda na dcada de 70, foram os avanos
tecnolgicos destas tcnicas ocorridos nos ltimos 20 anos que tm
permitido maior desenvoltura nos estudos que pretendem compreender as
relaes entre crebro e comportamento.
A primeira tcnica utilizada foi a tomografia computadorizada
que baseada na leitura (converso em imagem digital) da radiao emitida
por uma fonte de raios-X em forma de leque atravs da cabea do indivduo.
A tcnica fornece as imagens das seces do crnio pelo reflexo dos raios-X
absorvidos, ou seja, quanto maior a absoro de raios-X de uma estrutura,
maior ser seu brilho na radiografia.
Entretanto, os avanos obtidos com esta tcnica ainda no so
suficientes para a clara distino entre substncia branca e cinzenta,
sobretudo nas regies que compreendem os ncleos da base e o cerebelo
(Amaro & Yamashita, 2001) e, portanto, de utilidade limitada em estudos que
exigem maior preciso na definio de regies corticais e subcorticais.
O advento da Ressonncia Magntica permitiu maior preciso
tcnica na investigao das alteraes morfolgicas, suprindo as
deficincias da tomografia computadorizada, chegando at mesmo a avaliar
estruturas como hipocampo e ncleos da base (Amaro & Yamashita, 2001).
A tcnica resume-se na emisso de ondas de radiofreqncia num campo
magntico intenso, freqentemente de 1,5 Teslas (que corresponde cerca
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de 30 mil vezes o campo magntico da Terra). Pelo efeito de ressonncia, a
energia da onda eletromagntica emitida passa para os ncleos de
hidrognio que quando se estabilizam emitem ondas na mesma freqncia.
Por ltimo, o aparelho detecta essas ondas identificando sua intensidade e
posio no espao, traduzindo-as como brilho na imagem.
Tradicionalmente, os estudos de neuroimagem estrutural so
realizados utilizando o mtodo manual de delineamento das regies de
interesse. Entretanto, este mtodo confere limitaes reprodutibilidade dos
estudos e investigao do volume total do crebro, pois exige do
investigador conhecimentos prvios de neuroanatomia e destreza motora,
constituindo-se em um processo muito laborioso e exaustivo. Nos mtodos
de delineamento de regies de interesse, o investigador representa uma
importante varivel no processamento das anlises e, na prtica, acaba por
impedir a identificao de alteraes de regies cerebrais relevantes em
uma patologia, mas que no haviam sido hipoteticamente previstas
(Ashburner & Friston, 2000; Valente, 2002).
A partir da segunda metade da dcada de 90 um novo mtodo de
anlise de imagens, denominado morfologia baseada no voxel (MBV),
passou a ser utilizado no estudo de transtornos mentais (Whigt et al., 1995).
O voxel corresponde a uma unidade tridimensional da matriz de imagens e o
mtodo MBV configura-se como um dos mais promissores nos estudos de
neuroimagem estrutural (Ashburner & Friston, 2000).
A aplicao dos mtodos de MBV nos exames de ressonncia
magntica possibilita o estudo comparativo da concentrao de substncia
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cinzenta para cada um dos milhares de voxels que compem o volume total
do crebro, entre diferentes amostras. O mtodo de MBV, que pode ser
automatizado, no permite os vieses dos investigadores na seleo de reas
de interesse, menos laborioso e viabiliza a anlise do volume cerebral todo
(Ashburner & Friston, 2000).
Os benefcios que os exames por neuroimagem nos transtornos
mentais tm trazido ao esclarecimento e aprofundamento das relaes entre
crebro e comportamento tm sido expressivos. A atribuio de um correlato
orgnico aos transtornos mentais possibilitada por estas tcnicas fomentou o
abandono da antiga distino entre transtornos psiquitricos orgnicos e
funcionais (Busatto, Soares & Bressan, 2001). Cabe acrescentar ainda que
esses achados no implicam na simples reduo dos comportamentos a
elementos orgnicos, mas sim corroboram a integrao de aspectos
psicolgicos e biolgicos dos processos mentais.
A aplicao destas tcnicas tem favorecido achados, ainda que
sutis, bastante consistentes de alteraes estruturais e metablicas
especficas nos mais variados transtornos psiquitricos, tais como os
psicticos, afetivos e ansiosos (Gilbert & Keshavan, 2001; Sassi & Soares,
2001; Lacerda et al, 2001; Dalgalarrondo & Camargo, 2001). Entretanto, os
estudos realizados nos chamados Transtornos do Controle do Impulso ainda
so muito escassos.
Entre os transtornos que se relacionam com a impulsividade, o
maior nmero de pesquisas em neuroimagem foi realizado no Transtorno do
Dficit de Ateno e Hiperatividade. Segundo Szobot et al. (2001), em artigo
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de reviso no tema, as evidncias mais sugestivas referem-se implicao
das regies fronto-estriatais, cerebelares e dos ncleos da base, sobretudo
dos caudados no TDAH.
Os estudos de neuroimagem em dependentes qumicos tm
despertado interesse no s na investigao dos danos relacionados ao uso
abusivo e ou crnico de substncias psicoativas, mas tambm nos
mecanismos e estruturas cerebrais envolvidos na avidez (craving).
Correlatos neuroanantmicos mais consistentes sugerem o envolvimento do
crtex pr-frontal dorsolateral e da amgdala na avidez (Grant et al., 1996;
Maas et al., 1998).
1.7 NEUROIMAGEM E JOGO PATOLGICO
Foram encontrados apenas trs estudos na literatura envolvendo
neuroimagem e jogo. Em um deles (Elliott; Friston; Dollan, 2000) nove
voluntrios normais foram estudados com Ressonncia Magntica Funcional
(RMf) durante seu desempenho em jogos de azar envolvendo recompensa
financeira por acertos e punio por erros. Foram observadas ativaes de
reas subcorticais incluindo mesencfalo, corpo estriado ventral, globo
plido, tlamo, assim como da poro subgenual do giro cingulado, em
associao com a situao de recompensa, enquanto que o hipocampo se
mostrou envolvido em situaes de perda. Outras reas cerebrais
mostraram-se responsivas tanto a situaes de recompensa como de
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punio, incluindo o ncleo caudado, a insula e o crtex prefrontal ventral.
Potenza et al. (2003a), atravs de exames de neuroimagem
funcional, observaram em relao a controles normais, uma diminuio da
atividade nas regies rbito-frontais, caudado e tlamo quando os jogadores
patolgicos assistiam a um filme com cenas de situaes de jogo.
Diminuio da ativao do giro cingulado anterior foram observadas nos
jogadores nos perodos que consideraram de maior excitao para o jogo.
Por outro lado, quando jogadores foram submetidos a um teste
neuropsicolgico que avalia a capacidade de inibir respostas erradas por
precipitao, em uma tarefa que induz esse tipo de erro (Teste Stroop de
cores), apresentaram menor ativao das pores ventro-mediais do pr-
frontal, mas ativao normal do giro cingulado anterior e do crtex pr-frontal
dorso lateral (Potenza et al., 2003b).
1.8 ESTUDOS SOBRE JOGO PATOLGICO REALIZADOS NO BRASIL
No Brasil, no incio dos anos noventa, pudemos observar o re-
surgimento das casas de jogo, especificamente de bingo. A rpida expanso
dos bingos provocou quase que imediatamente um grande aumento do
nmero de pessoas com problemas relacionados ao jogo. Uma medida do
impacto social negativo que a liberao de jogos de azar acarretam pode ser
feita atravs da observao do aparecimento dos grupos annimos de auto-
ajuda. Estes grupos formados espontaneamente por pessoas que passaram
18
e ainda passam por dificuldades relacionadas a determinado
comportamento, refletem a necessidade de apoio e suporte no
enfrentamento de problemas comuns. Os grupos de auto-ajuda se
constituem como um movimento original, provindo da prpria comunidade na
tentativa de preencher uma lacuna nos tratamentos oferecidos por
profissionais da sade.
No Brasil, os Jogadores Annimos (JA), grupo de auto-ajuda que
segue o programa dos dozes passos e doze tradies nos moldes de
Alcolicos Annimos, abriu timidamente uma primeira sala de reunies j na
metade da dcada de 90, em So Paulo. Atualmente os JA abrangem quase
que totalmente o territrio nacional e algumas de suas reunies chegam a
agrupar cerca de cem pessoas.
A organizao e implementao de propostas de assistncia e
pesquisa, por parte de profissionais da sade mental tende a no apresentar
a mesma agilidade que estes movimentos naturais da comunidade. Apenas
no final dos anos 90 que foram estruturados ambulatrios especficos para
o tratamento de pessoas com o diagnstico de jogo patolgico. Em So
Paulo, foram fundados o Ambulatrio do Jogo Patolgico e Outros
Transtorno do Impulso (AMJO) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (USP) e ambulatrio de jogo do
Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes (PROAD) do
Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Universidade Federal
de So Paulo. Um terceiro ambulatrio, em Porto Alegre (Universidade
Federal do Rio Grande do Sul), chegou a iniciar atividades, mas segundo
19
nossas informaes no atua mais especificamente nesta populao.
Segundo nos consta, nestes ambulatrios so gerados a
totalidade de trabalhos cientficos relacionados a jogo no pas. O primeiro
estudo foi realizado pela psicloga Maria Paula Oliveira, em dissertao de
mestrado apresentada ao Instituto de Psicologia da USP, em 1997. Esta
autora entrevistou 171 indivduos entre os freqentadores de casas de
bingo, Jockey Club e casas de vdeo-pquer. Identificou que cerca da
metade deles preenchiam critrios diagnsticos para jogo patolgico atravs
da escala SOGS (South Oacks Gambling Screen), sendo que a maioria era
do sexo masculino, catlico, com segundo grau completo ou superior e com
idade mdia de 40 anos. Comparando os jogadores patolgicos com os no-
patolgicos, observou que os primeiros tendiam a ficar tensos antes de jogar
e relatavam sentimentos negativos durante e depois do jogo. Os jogadores
no patolgicos sentiam-se tranqilos antes de jogar e referiram sentimentos
neutros durante e positivos aps o jogo. Da anlise de comorbidade com
dependncias qumicas, encontrou maior ndice de uso de tabaco e
dependncia de nicotina na amostra de jogadores patolgicos, mas
nenhuma diferena significativa referente a lcool e outras drogas.
Em 1999, Antnio Carlos Pacheco e Silva Neto, desenvolveu sua
dissertao de mestrado a partir da avaliao de personalidade de 20
jogadores patolgicos, utilizando o teste projetivo de Rorschach e identificou
prejuzo da capacidade de controle e baixa tolerncia ao estresse na maioria
dos jogadores. Estes sujeitos tendiam a apresentar dificuldades para
observar adequadamente o ambiente e organizar os dados perceptivos,
20
alm de evitarem situaes afetivas e demonstrarem uma auto-imagem mais
fantasiosa do que realista. Apesar dos freqentes problemas com a justia,
como fraudes, desfalques e inadimplncia, foi observado que os jogadores
conhecem as regras sociais e mostram-se dispostos a segu-las.
Hermano Tavares (2000), em sua tese de doutorado, comparou
40 jogadores patolgicos, 40 portadores de Transtorno Obsessivo-
Compulsivo (TOC) e 40 controles normais quanto a traos impulsivos e
compulsivos de personalidade, caractersticas de curso clnico e
comorbidades psiquitricas. Seus principais achados apontaram para
elevada expresso de traos compulsivos em portadores de TOC e ambos
os traos em jogadores, sendo a impulsividade mais proeminente. Com
relao s comorbidades e ao curso clnico, identificou que jogadores e
portadores de TOC apresentam freqentemente transtornos ansiosos, mas
baixa comorbidade entre si e ausncia de transies temporais entre uma
sndrome e outra. Foi observada tambm a associao do TOC aos
transtornos somatoformes e a associao do JP com outras dependncias.
O autor concluiu que no existem subsdios empricos para a incluso do JP
dentre os transtornos do espectro obsessivo-compulsivo.
A tese de Silvia Sabia Martins (2003) veio contribuir para o
preenchimento de uma importante lacuna nos estudos sobre jogo no Brasil,
desenvolvendo seu trabalho na avaliao das caractersticas clinicas e de
personalidade do JP no gnero feminino. Esta autora identificou diversas
diferenas entre homens e mulheres jogadores, por exemplo, maior
proporo de solteiros entre as jogadoras; mulheres comeam a jogar mais
21
tarde que homens (cerca de 40 anos), tm preferncia por jogos eletrnicos,
tendem a jogar por escapismo, alm de apresentarem maior nmero de
tentativas de suicdio e diagnstico de depresso em detrimento do abuso e
dependncia de lcool em relao aos homens jogadores. Contudo, seu
achado mais relevante concerne na identificao do efeito telescpico
(telescoping effect) presente mais insidiosamente em jogadoras. As
mulheres apresentaram curto perodo de jogo social, rapidamente evoluindo
para a fase de jogo problemtico. Este curso acelerado da progresso pode
chegar a ser trs vezes mais rpido em mulheres do que em homens. Fica
evidente ento, a necessidade de propostas de tratamento de JP que
contemplem as diferenas entre gneros e a importncia de estratgias de
preveno do JP ainda no perodo de jogo social.
Outra linha de particular importncia nos estudos sobre jogo
refere-se avaliao do seguimento clnico. No Brasil, esta linha foi
inaugurada pela ento acadmica de psicologia Viviane de Castro que
adaptou uma escala de seguimento originalmente criada para alcoolismo.
Deste primeiro trabalho, foi desenvolvida a Escala de Seguimento em Jogo -
GFS (The Gambling Follow-Up Scale), que aborda quatro aspectos
negativamente impactados pelo envolvimento com o jogo e de relevncia
para o acompanhamento e identificao da eficincia do tratamento
proposto: status de trabalho, relacionamento familiar, lazer e participao em
grupos de auto-ajuda. O estudo preliminar identificou alta confiabilidade e
validade desta escala e maior relevncia dos fatores lazer e participao em
grupos de auto-ajuda como indicadores da diminuio dos comportamentos
22
de jogo. Este estudo, The Gambling Follow-Up Scale (GFS): Development
and Reliability Testing of a Scale for Pathological Gamblers Under
Treatment, de Castro, Tavares & Fuentes, foi aprovado para publicao no
Canadian Journal of Psychiatry.
1.9 LIMITAES DOS ESTUDOS ANTERIORES
Um dos problemas do estudo da impulsividade em jogadores
patolgicos que os modelos de personalidade que visam compreender o
fenmeno foram desenvolvidos a partir de escalas de auto-preenchimento
inicialmente criadas para investigar propostas tericas diferentes. Assim,
embora os escores destas escalas sejam significativamente diferentes em
sujeitos que apresentam comportamentos tidos como impulsivos, de sujeitos
sem tais caractersticas (Gerbing et al., 1987; Rugle & Melamed, 1993),
essas escalas no se correlacionam inteiramente entre si. Isso evidencia a
falta de consistncia no que se refere ao construto impulsividade.
Outra limitao observada nos estudos anteriores que, apesar
das evidncias de associao entre as funes atencionais, principalmente
s relacionadas ao crtex pr-frontal, e o comportamento impulsivo em
jogadores patolgicos, a correlao entre escalas de autopreenchimento e
testes neuropsicolgicos baixa (Gerbing et al., 1987; Rugle & Melamed,
1993).
No que se refere aos estudos de neuroimagem focados em
23
jogadores patolgicos, alm da escassez, observa-se que foram realizados
em nmero reduzido de sujeitos, com controle pouco rigoroso das amostras
de voluntrios sadios. Alm disso, utilizaram poucos testes
neuropsicolgicos e no avaliaram os traos de personalidade dos
jogadores. Ressalta-se ainda que estes estudos foram executados apenas
em ressonncia magntica funcional sem a realizao de estudos prvios de
anlise estrutural, inclusive viabilizando economicamente o uso de amostras
maiores.
A partir do exposto, fica evidente que para uma melhor definio
do construto impulsividade h necessidade de se obter mtodos de
avaliao do seu impacto em diferentes dimenses: comportamento,
subjetividade e fatores biolgicos, e da verificao das associaes entre as
medidas em cada uma destas dimenses.
O estudo da ocorrncia de fenmenos impulsivos, de alteraes
das funes neuropsicolgicas associadas ao lobo frontal, de alteraes
estruturais das pores cerebrais implicadas na regulao do
comportamento e como eles se relacionam na populao de jogadores e em
controles normais dever contribuir para a melhor caracterizao do jogo
patolgico.
24
2. OBJETIVOS
O objetivo geral deste trabalho o estudo das caractersticas
especficas de jogadores patolgicos com enfoque nos aspectos
neuropsicolgicos, traos de personalidade e estruturas cerebrais
associadas ao comportamento patolgico relacionado ao jogo. Para tanto, os
objetivos especficos so:
1. Verificar a capacidade de diferentes testes neuropsicolgicos
que recrutam funes atencionais e executivas em discriminar jogadores
patolgicos de voluntrios sadios.
2. Verificar entre diferentes medidas de personalidade as capazes
de discriminar jogadores patolgicos de voluntrios sadios.
3. Investigar a presena de diferenas anatmicas no crebro de
jogadores patolgicos em relao a voluntrios sadios.
4. Verificar em jogadores patolgicos se h correlao entre as
pontuaes obtidas nos testes neuropsicolgicos, os resultados obtidos nas
medidas de personalidade e os achados estruturais do crebro.
25
3. HIPTESES
a) H1: Jogadores patolgicos apresentam piores
desempenhos em testes neuropsicolgicos abordando
funes atencionais e executivas do que controles
normais.
H0: Jogadores patolgicos e controles normais no
podem ser diferenciados por estas variveis.
b) H1: Jogadores patolgicos apresentam maiores
escores nas escalas avaliadoras de personalidade
impulsiva do que controles normais.
H0: Ambas amostras no se diferem por estes traos
de personalidade.
26
c) H1: Jogadores patolgicos e controles normais se
diferenciam quanto ao volume cerebral das pores
fronto-estriatais.
H0: No h diferenas estruturais do crebro entre
estas duas populaes.
d) H1: O volume do lobo frontal e das pores fronto-
estriatais correlaciona-se com o desempenho em testes
neuropsicolgicos e/ou com os escores nas escalas de
personalidade em jogadores patolgicos.
H0: No existe correlao entre variveis
neuropsicolgicas e de personalidade com estruturas
cerebrais.
27
4. MATERIAL E MTODOS
Foram realizados dois estudos:
a) O primeiro estudo teve o intuito de atravs de uma varredura
entre as diferentes funes neuropsicolgicas e medidas de personalidade
associadas impulsividade, identificar quais instrumentos melhor
discriminam uma amostra de 20 jogadores patolgicos (10 homens e 10
mulheres) de uma amostra de 20 voluntrios sadios, pareados por sexo
idade e escolaridade.
b) No segundo estudo, houve a reduo das variveis
neuropsicolgicas e de personalidade s que se mostraram mais
significativas e a incluso do exame de ressonncia magntica de crnio.
Este protocolo foi aplicado a uma nova amostra de 30 jogadores patolgicos
e de 30 voluntrios sadios de mesmo sexo. A opo por amostras
compostas apenas por um gnero foi para minimizar o efeito de variveis
intervenientes. Sabe-se que existem diferenas neuroanatmicas entre
homens e mulheres, e como no presente projeto as eventuais diferenas
volumtricas poderiam ser sutis, elas seriam magnificadas pela eleio de
um nico gnero a ser estudado. Assim, optamos pelo sexo masculino pela
maior incidncia de diagnstico de jogo patolgico em homens. Manteve-se
28
o pareamento de idade e anos de escolaridade formal entre a amostra de
jogadores patolgicos e voluntrios sadios.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica para
Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clnicas
FMUSP.
4.1 SUJEITOS
4.1.1 Estudo 1
Amostra de jogadores patolgicos: consistiu de 20 indivduos,
de ambos os sexos, com no mnimo 5 anos de educao formal de
instruo, com eficincia intelectual correspondente faixa mdia ou acima
atravs do QI estimado (sub-testes Cubos e Vocabulrios, WAIS-R,
Wechsler, 1981). Os indivduos foram aleatoriamente selecionados dentre
aqueles que procuraram tratamento para transtornos do controle dos
impulsos no Ambulatrio do Jogo Patolgico e Outros Transtornos do
Impulso (AMJO) do Grupo de Estudos sobre lcool e Drogas (GREA) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP e.receberam
diagnstico de jogo patolgico, atravs da South Oaks Gambling Screen -
SOGS (Blume & Lesieur, 1988; traduo e validao para o Brasil de
Oliveira, 1997). Esses sujeitos tambm foram submetidos entrevista
psiquitrica Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychiatry (SCAN,
29
parte I; Wing et al., 1990), aplicada por entrevistador treinado, para
determinar a presena de outros diagnsticos psiquitricos.
Amostra sem diagnstico psiquitrico: consistiu de 20
indivduos, pareados por sexo, idade e escolaridade ao primeiro grupo, que
no preencheram critrios para diagnstico psiquitrico de acordo com o
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), h no mnimo 2 anos.
Como instrumento de seleo preliminar foi utilizado o Self-
Report Questionnaire (SRQ-20; Harding et al., 1980), desenvolvido para a
populao geral, que avalia os sintomas subjetivos no ltimo ms, para
excluir provveis casos psiquitricos. Os pontos de corte validados para a
populao brasileira (Mari & Williams, 1986) so 5/6 para homens
(sensibilidade de 89% e especificidade de 81%) e 7/8 para mulheres
(sensibilidade de 86% e especificidade de 77%). Os sujeitos com escores
abaixo dos pontos de corte foram submetidos entrevista psiquitrica SCAN
para excluir os que apresentassem diagnstico psiquitrico.
Critrios de excluso para ambas amostras: qualquer condio
que pudesse provocar ou predispor prejuzo grave das funes cognitivas,
tais como, oligofrenia e leses cerebrais; diagnstico de transtorno psictico;
diagnstico de transtorno afetivo unipolar e bipolar; diagnstico atual de
abuso de lcool e drogas; uso crnico de benzodiazepnicos; uso atual de
medicamentos com propriedades sedativas; patologia clnica que
demandasse tratamento emergencial em carter de internao; recusa em
30
assinar o termo de consentimento ps-informado.
4.1.2 Estudo 2
Amostra de jogadores patolgicos: consistiu de 30 indivduos
do sexo masculino, que preencheram os mesmos critrios de incluso e
excluso da primeira etapa.
Amostra sem diagnstico psiquitrico: consistiu de 30
indivduos do sexo masculino, pareados por idade e anos de escolaridade
formal ao primeiro grupo, que preencheram os mesmos critrios de excluso
da primeira etapa.
Os voluntrios sadios foram reembolsados por eventuais
despesas implicadas em sua participao no estudo.
4.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAO
4.2.1 AVALIAO DE PERSONALIDADE
4.2.1.1 Estudo 1
Inventrio de Neuroticismo, Extroverso e Liberalismo de
Personalidade Revisado (The Revised Neoroticism, Extraversion
31
and Openness Personality Inventory) - NEO-PI-R (Costa & McCrae,
1985). Este instrumento consiste em um questionrio com 240 questes
de autopreenchimento das quais foram aplicadas as 16 correspondentes
s subescalas Fissura Impulsiva (impulsiviness craving - N5) e Busca
por Excitao (excitement seeking - E5).
Escala Barratt de Impulsividade (Barratt Impulsivity Scale) - BIS 11
(Barratt, 1993). Este instrumento consiste em um inventrio de
autopreenchimento com 30 questes abordando 3 fatores de
impulsividade (atencional, motora e por falta de planejamento).
Inventrio de Temperamento e Carter ITC (Temperament and
Character Inventory) - ITC - (Cloninger et al., 1993; traduo e
adaptao para o Brasil por Fuentes et al., 2000a, anexo1). Trata-se de
questionrio com 240 questes de autopreenchimento, de onde foram
selecionadas 75 questes correspondentes s subscalas Esquiva ao
Dano (ED) e Busca de Novidades (BN).
Escala de Busca por Sensaes (Sensation Seeking Scale) - SSS
(Zuckerman, 1994). Este instrumento consiste em um questionrio com
40 pares de questes de autopreenchimento onde o sujeito tem que
optar dentre cada par qual a afirmao que melhor o descreve.
32
4.2.1.2 Estudo 2
Aps anlise dos resultados do primeiro estudo, foram excludas
do protocolo as escalas que no se mostraram estatisticamente relevantes
para discriminao entre sujeitos sem patologia psiquitrica e jogadores
patolgicos. As escalas remanescentes foram a Escala Barratt de
Impulsividade BIS 11 e o Inventrio de Temperamento e Carter ITC.
4.2.2 AVALIAO NEUROPSICOLGICA
4.2.2.1 Estudo 1
A bateria de testes neuropsicolgicos foi composta de testes que
avaliam as mais variadas funes atencionais e de planejamento. Os testes
foram selecionados a partir de compndios de testes neuropsicolgicos
(Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1991) e de estudos prvios que
correlacioram testes neuropsicolgicos com impulsividade em amostras da
populao geral ou com portadores de psicopatologias associadas
impulsividade (Gerbing et al., 1987; Rugle & Melamed, 1993; Barratt, 1997;
Stanley et al., 1997; Barkley, 1997; OToole et al., 1997; Puumala et al.,
1997; Culberston & Zilmer, 1998; Evenden, 1999) e com funes frontais
(Luria, 1973; Weinberger, 1992).
33
Varredura Visual (Visual Tracking I. Bracy, 1995) Neste teste o sujeito
tem que responder (apertar o boto do mouse) cada vez que aparecer
um novo quadrado amarelo no interior da canaleta preta que percorre a
tela do computador. Um estmulo sonoro (t d!) emitido toda vez
que o sujeito aperta o boto do mouse corretamente e outro som (p)
emitido toda vez que o sujeito responde na ausncia do estmulo visual.
Os estmulos-alvo apresentados aleatoriamente em intervalos de 1 a 4
segundos. O escore o nmero de erros e de estmulos negligenciados.
um teste computadorizado que avalia a capacidade de sustentao da
ateno.
Pirmides (Pyramids. Bracy, 1995). Ele reproduz no computador um
teste clssico para avaliao das habilidades de planejamento, a torre de
Hani. Na tela apresentam-se 3 pinos dispostos lado a lado; no primeiro
deles, esto inseridos 3 discos de tamanhos diferentes, na ordem do
maior para o menor. Os sujeitos so instrudos a reproduzir este mesmo
padro no ltimo pino seguindo a regra de movimentar (com auxlio do
mouse) um disco por vez, sem jamais colocar um disco maior sobre um
menor (o programa computacional no permite movimento diferentes
destes). A tarefa deve ser realizada o mais rpido possvel, com o menor
nmero de movimentos. Este teste fornece o tempo total (em segundos)
utilizado para a concluso da tarefa e o nmero de movimentos
realizados. O teste avalia a capacidade de tomada de decises
apropriadas, a partir de pistas no verbais.
34
Figura Complexa de Rey (Meyers & Meyers, 1995). Este teste /consiste
na cpia de uma figura geomtrica composta de diversos estmulos
integrados que compem uma nica figura complexa. Os sujeitos so
instrudos a realizar a cpia desta figura em uma folha de papel. No
decorrer da tarefa (a cada minuto), o examinador trocou a cor do lpis do
examinando. Esta substituio uma adaptao da aplicao tradicional
deste teste que foi criado para a investigao das capacidades de praxis
construtiva e, desta forma, permite que o examinador posteriormente
reproduza cada passo eleito pelos sujeitos para a construo da figura e
passa ento a se comportar tambm como um paradigma de
investigao das capacidades de planejamento.
Teste de Reao Visual Simples (Simple Visual Reaction. Bracy, 1995).
Neste teste o sujeito tem que responder (apertar o boto do mouse) o
mais rpido possvel sempre que aparecer um quadrado amarelo na tela
do computador. Um estmulo sonoro (t d!) emitido toda vez que o
sujeito responde corretamente e outro som (p) emitido quando o
sujeito responde na ausncia do estmulo visual. Os quadrados so de 2
centmetros de lado e so apresentados aleatoriamente em intervalos de
1 a 4 segundos. O escore o tempo de reao frente a estmulos
corretos, medido em milessegundos. um teste computadorizado que
avalia a capacidade de recrutamento da ateno a partir de estmulos
visuais.
35
Teste de Reao Auditiva Simples (Simple Auditory Reaction. Bracy,
1995) Neste teste o sujeito tem que responder (a apertar o boto do
mouse) o mais rpido possvel sempre que uma campainha soar (tom
agudo). Um rosto feliz aparece na tela do computador toda vez o que
sujeito responde corretamente e um rosto triste aparece quando o sujeito
responde na ausncia do estmulo sonoro. So apresentadas 15
campainhas de 1000 Hz, com 65 dB, aproximadamente e em intervalos
de 1 a 4 segundos. O escore o tempo de reao frente a estmulos
corretos, medido em milessegundos. um teste computadorizado que
avalia a capacidade de recrutamento da ateno a partir de estmulos
auditivos.
Teste de Reao Visual com Escolha Simples (Visual Reaction with
Simple Choice. Bracy, 1995). Ele reproduz no computador testes
clssicos do paradigma GO-NO GO. So apresentados randomicamente
e em intervalos de 1 a 4 segundos, 30 quadrados de 2 centmetros de
lado; sendo metade deles na cor amarela e a outra metade na cor azul.
Os sujeitos tm que responder (apertar o boto do mouse) o mais rpido
possvel, sempre que o quadrado amarelo surgir, mas no quando
aparecer o quadrado azul. Um estmulo sonoro (t d!) emitido toda
vez que o sujeito responde corretamente e outro som (p) emitido
toda vez que o sujeito responde erroneamente (quadrado azul). Os
escores so o tempo de reao frente a estmulos corretos, medido em
milessegundos, e o nmero de erros. O teste avalia a capacidades de
36
controle inibitrio a partir de estmulos visuais.
Teste de Reao Auditiva com Escolha Simples (Auditory Reaction
with Simple Choice. Bracy, 1995). Ele reproduz no computador testes
clssicos do paradigma GO-NO GO. So apresentados randomicamente
e em intervalos de 1 a 4 segundos, 30 toques de campainhas de 1000
Hz., com 65 dB aproximadamente; sendo metade deles com tom agudo e
a outra metade com tom grave. Os sujeitos tm que responder (apertar o
boto do mouse) o mais rpido possvel, sempre que o tom agudo soar,
mas no quando soar o tom grave. Um rosto feliz aparece na tela toda
vez o sujeito responde corretamente e um rosto triste aparece quando o
sujeito responde erroneamente (tom grave). Os escores so o tempo de
reao frente a estmulos corretos, medido em milessegundos, e o
nmero de erros. O teste avalia a capacidades de controle inibitrio a
partir de estmulos auditivos.
Teste Stroop de Cores (Stroop Color Test. Stroop, 1935; Regard, 1981).
Este um teste que se utiliza de 3 cartes de papel com 24 estmulos
cada um onde no primeiro constam retngulos pintados de 4 cores
diferentes; no segundo constam palavras sem um significado especfico,
escritas nas mesmas cores e ordem do carto anterior; no terceiro
constam os nomes das cores presentes nos demais cartes, porm
escritas em cores diferentes das dos nomes, respeitando a mesma
seqncia dos outros cartes. No primeiro carto, os sujeitos so
37
instrudos falarem as cores, respeitando a ordem da esquerda para a
direita e de cima para baixo (como se l um livro). Nos demais cartes
so instrudos a continuar dizendo as cores e no lerem as palavras.
Este teste fornece o tempo total de execuo de cada etapa, em
segundos e o nmero de erros e se comporta como um paradigma de
investigao das capacidades de controle inibitrio a partir de estmulos
visuo-verbais.
Teste de Classificao de Cartas de Wisconsin (Wisconsin Card
Sorting Test. Heaton et al., 1993). Este um teste que se utiliza de 64
cartes de papel com 4 tipos de figuras diferentes (Tringulo, quadrado,
crculo e cruz), em 4 cores diferentes e dispostos de uma a quatro figuras
por carto. Frente a quatro cartas modelo, os sujeitos de pesquisa so
instrudos a classificar cada um das cartas do monte de 64 cartas, sendo
que o examinador diz apenas se est certo ou errado. Sem que o sujeito
de pesquisa saiba explicitamente, o examinador aceita como corretas
apenas as cartas que preenchem uma determinada condio (por
exemplo, combinao por cor) e aps a classificao correta de dez
cartas consecutivas, o examinador muda o critrio sem aviso prvio. Este
teste fornece o nmero de categorias apreendidas e completadas,
nmero total de acertos, nmero de erros perseverativos e perdas de set
e se comporta como um paradigma de investigao das capacidades de
formao de conceitos e flexibilidade mental.
38
4.2.2.2 Estudo 2
A exemplo da investigao de personalidade, aps a varredura na
primeira etapa, foram excludos do protocolo de investigao os testes que
no se mostraram estatisticamente relevantes para discriminao entre
sujeitos sem patologia psiquitrica e jogadores patolgicos. As testes
remanescentes foram:
Figura Complexa de Rey (Meyers & Meyers, 1995).
Teste de Reao para Estmulo Visual Simples (Bracy, 1995).
Teste de Reao para Estmulo Auditivo Simples (Bracy, 1995).
Teste de Reao para Estmulo Visual com Escolha (Bracy, 1995).
Teste de Reao para Estmulo Auditivo com Escolha (Bracy,
1995).
39
4.2.3 AVALIAO POR RESSONNCIA MAGNTICA
A anlise de volume das estruturas cerebrais, realizada apenas
no estudo dois, foi feita atravs de Ressonncia Magntica. Os exames
foram realizados na Diviso de Diagnstico por Imagem do Instituto do
Corao (InCor) do HC-FMUSP, sob superviso do Prof. Dr. Geraldo
Busatto Filho e do Prof. Dr. Cludio Campi de Castro, utilizando um aparelho
GE SIGNA de 1,5 Tesla e gravados em CDs para anlise posterior.
Os cortes foram obtidos utilizando sempre o mesmo protocolo
padronizado, otimizado para permitir boa diferenciao do sinal entre reas
de substncia cinzenta e substncia branca e obedecendo a seguinte ordem
(Busatto et al., 2000):
- sries axiais pesadas em T1, pela tcnica spin-echo e T2 pela
tcnica fast-spin-echo e pela tcnica FLAIR, para estudo de possveis
alteraes do parnquima enceflico, avaliao visual do sistema ventricular
e do espao subaracnide;
- cortes coronais em T1, volume pela tcnica gradient-echo
(GRE), com 1,2 mm. de espessura, sem intervalo, perpendicular ao plano do
hipocampo (todo o encfalo). Falta descrio de T1, T2, TR, Matriz, TE, Flip-
angle.
A resoluo espacial alcanada foi de 0,94 mm x 0,94 mm x 1,2
mm, com volume de voxels de 1,06 milmetros cbicos e sem intervalo entre
cortes. Foram adquiridos no total cerca de 140 cortes, com tempo total de
aquisio de 25 minutos.
40
4.3 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL
A identificao dos sujeitos em potencial que seriam convidados a
participar dos estudos constituindo as amostras de jogadores patolgicos foi
feita a partir do banco de dados do AMJO - Ambulatrio do Jogo Patolgico
e Outros Transtornos do Impulso.
medida que foram sendo coletados os dados das amostras
experimentais, foram sendo convocados os voluntrios que melhor se
adaptavam ao pareamento. Os voluntrios participantes deste estudo foram
selecionados dentre aqueles que responderam a anncio publicitrio, ou que
j faziam parte do banco de dados do AMJO.
Considerando o tempo mdio gasto na aplicao de cada
instrumento, foi estruturado o seguinte fluxograma para cada etapa:
4.3.1 Estudo 1
1
dia Aps avaliao inicial (jogadores atravs da SOGS e controles

atravs do SRQ), os sujeitos foram submetidos ao SCAN. Os que no
preenchiam os critrios de excluso eram considerados aptos a participar do
estudo. Neste caso o pesquisador responsvel (Daniel Fuentes DF)
explicava os objetivos, mtodos e atividades do projeto de pesquisa e
apresentava o termo de consentimento.
41
Para os pacientes, a recusa em faz-lo automaticamente o
exclua do protocolo de pesquisa, mas no o impedia de tratar-se no Instituto
de Psiquiatria, caso fosse este o seu desejo.
Tempo mdio gasto para desenvolvimento da atividade: 2 horas
2
dia - marcado para o dia subseqente ou no mximo uma semana aps o

primeiro dia de avaliao, destinou-se aplicao da bateria de testes
neuropsicolgicos e escalas de autopreenchimento.
Tempo mdio gasto para desenvolvimento da atividade: 2 horas
4.3.2 Estudo 2
Seguiu-se a mesma rotina da primeira etapa e foi includo um
terceiro dia marcado para no mximo doze dias aps o primeiro dia de
avaliao, para a realizao do exame de Ressonncia Magntica.
Optou-se por no aplicar os testes e as escalas no mesmo dia do
exame de Ressonncia Magntica para maior otimizao da disponibilidade
da mquina e da equipe envolvida (biomdica e enfermeira).
Tempo mdio gasto para desenvolvimento da atividade: 40 minutos
Todo o protocolo de testagem foi aplicado ou acompanhado
diretamente pelo pesquisador responsvel (DF).
42
4.4 ANLISE ESTATSTICA
Antes de iniciar a anlise estatstica dos dados, o autor foi aluno
do curso de Mtodos Estatsticos Aplicados s Cincias Biolgicas do
Instituto de Matemtica e estatstica da USP e do curso de Anlise de
Modelos de Regresso ministrado aos pesquisadores do LIM-23 do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
4.4.1 Estudo 1
Inicialmente as amostras foram contrastadas quanto a possveis
diferenas scio-demogrficas, utilizando-se o teste t para variveis
contnuas e o teste de
2
para variveis categoriais.
Cada uma das variveis foi investigada individualmente para
avaliar a possibilidade de influncia da sintomatologia depressiva nos
resultados, atravs da anlise de regresso linear. Assim, cada varivel
resposta (por exemplo, Busca de novidades ITC) foi considerada no
modelo como varivel dependente e o diagnstico, ndice de sintomatologia
depressiva (fornecido pelo SCAN) e a interao entre diagnstico e
depresso como variveis dependentes.
Quando identificada a influncia dos sintomas depressivos ou a
interao entre eles e o diagnstico na determinao de uma resposta
(variveis neuropsicolgicas e de personalidade), a comparao entre as
amostras foi realizada atravs da anlise multivariada de covarincia
43
(ANCOVA), controlando para depresso e/ou para interao
diagnstico/depresso.
Nas variveis nas quais no foi observada nenhuma influncia
dos sintomas depressivos nos resultados, as amostras foram comparadas
quanto personalidade e desempenho nos testes neuropsicolgicos
utilizando-se teste t.
4.4.2 Estudo 2
No segundo estudo as amostras foram novamente comparadas a
partir das variveis de personalidade e desempenho nos testes
neuropsicolgicos, adotando os mesmos procedimentos do estudo anterior.
Os cortes de ressonncia magntica de todos os sujeitos foram
transferidos para um computador Pentium IV de 2.4 GHz e 768 MB de RAM.
A anlise de neuroimagem foi realizada atravs do mtodo de Morfologia
Baseado no Voxel (MBV) utilizando-se o software "Statistical Parametric
Mapping" (SPM). O SPM foi desenvolvido pela equipe do Wellcome
Department of Cognitive Neurology, Reino Unido (Friston et al., 1995) para
anlise de imagens de PET cerebral, adaptado para RM estrutural (Wright;
McGuire & Poline, 1995) e funciona sobre a base do programa MATLAB
verso 4.2 (Mathworks Inc, Sherborn, MA, USA). Esta anlise foi realizada
sob a coordenao do Prof. Dr. Geraldo Busatto Filho do Departamento de
Psiquiatria da FMUSP.
As imagens de todos os sujeitos foram convertidas para o formato
44
Analyze (formato padro utilizado pelo SPM). Para melhor conformao com
o SPM, que assume a comissura anterior como ponto de origem para
registro dentro do Atlas de Tailarach & Tournoux, as imagens foram
reorientadas em planos paralelos linha que une as comissuras anterior e
posterior, sendo eleito o voxel correspondente comissura anterior como
origem do processo de registro.
Ainda no intuito de melhor conformao com o SPM, realizou-se a
transformao das imagens que so inicialmente orientadas pela conveno
radiolgica (hemisfrio cerebral esquerdo representado no lado direito da
imagem e vice-versa) para a conveno neurolgica (hemisfrio cerebral
esquerdo representado no lado esquerdo da imagem e vice-versa).
A fase seguinte seguiu protocolos otimizados de morfometria
baseada no voxel (MBV) recentemente descritos e validados (Good et al,
2001). O mtodo de MBV otimizado proporciona maior sensibilidade e
melhor preciso, pois diminui o nmero de voxels que no fazem parte do
crebro (rudos, p.ex.) sobre a normalizao e segmentao, alm de usar
mscaras (template) criadas para o prprio estudo.
Dando seqncia ao processamento das imagens por estes
protocolos otimizados, foi realizada a normalizao que consiste no
alinhamento e transformao elstica para o mesmo espao anatmico
padronizado de acordo com o Atlas Estereotxico de Tailarach & Tournoux
(Tailarach & Tournoux, 1988). Esta etapa tem o objetivo de amenizar as
diferenas volumtricas (por exemplo, decorrentes do peso) e anatmicas
(por exemplo, giros e sulcos) entre os indivduos.
45
Em seguida, as imagens normalizadas foram segmentadas
automaticamente a fim de extrair os dados de substncia cinzenta para cada
indivduo, usando um mtodo probabilstico que classifica todos os voxels do
volume cerebral de acordo com a probabilidade de cada um deles pertencer
a reas de substncia cinzenta. A segmentao das imagens de RM
estrutural permite a excluso, em cada corte, das pores diferentes de
substncia cinzenta (por exemplo, ventrculos e substncia branca).
A prxima etapa no processamento das imagens consistiu da
suavizao, que tem a funo de eliminar diferenas existentes nas bordas
dos giros corticais entre os sujeitos de pesquisa que poderiam se comportar
como fatores confundidores na anlise estatstica. Para tanto, foi utilizado
um filtro Gaussiano de 12 mm para eliminao destes fatores e tambm dos
rudos de imagem provocados pelo prprio equipamento utilizado.
As mdias de intensidade de substncia cinzenta em cada voxel
foram comparadas estatisticamente entre os grupos atravs do teste t de
Student corrigido para mltiplas comparaes, gerando mapas estatsticos
mostrando as possveis reas de diferena significativa entre as amostras de
jogadores patolgicos e controles normais.
A tcnica estatstica utilizada para a investigao das possveis
relaes entre estruturas cerebrais e performance nos testes
neuropsicolgicos e pontuao nas escalas de personalidade foi baseada
em modelagem atravs de modelo linear, inferncia no paramtrica e
anlise de covarincia (ANCOVA), aplicado a cada voxel num sistema de
coordenadas estabelecido (Tailarach e Tournoux, 1988).
46
5. RESULTADOS
5.1 Estudo 1
Todos os sujeitos convocados compareceram para a parte
experimental. Os pacientes e voluntrios selecionados que participaram do
primeiro estudo esto relacionados na tabela 1.
5.1.1 Caractersticas Scio-Demogrficas
A amostra de jogadores patolgicos foi composta por 10 homens
e 10 mulheres, com idade mdia de 35,5 anos (DP 6,9), 50% casados, com
12,5 anos de escolaridade formal (DP 2,9), 85% caucasianos e 70%
catlicos. Com respeito ao nvel cultural de seus pais, 50% dos pais e 60%
das mes tinham no mnimo o ensino fundamental completo.
A amostra dos controles normais no apresentou qualquer
diferena estatstica da amostra de jogadores patolgicos: idade mdia de
35,9 anos (DP 7,1), 58% casados, com mdia de 12,6 anos (DP 2,3) de
escolaridade formal, 78,9% caucasianos, 71,1% catlicos, com 59,6% dos
pais e 58,8% das mes com no mnimo o ensino fundamental completo.
47
Tabela 1 Pacientes e voluntrios selecionados que participaram do
Estudo 1
Pacientes Voluntrios
Par Sexo Idade Escolaridade Sexo Idade Escolaridade
1 M 27 12 M 28 11
2 F 22 13 F 21 13
3 F 24 9 F 24 11
4 M 38 12 M 39 12
5 F 35 12 F 37 13
6 F 37 11 F 38 13
7 F 34 15 M 34 16
8 F 45 13 F 47 14
9 F 42 14 F 41 11
10 M 39 14 M 40 14
11 M 33 11 M 35 9
12 F 33 14 F 33 11
13 F 45 12 F 46 13
14 M 38 15 M 37 17
15 M 43 16 M 44 14
16 F 43 9 F 42 11
17 M 39 16 M 39 16
18 M 29 8 M 28 9
19 M 39 9 M 37 11
20 M 26 12 M 28 13
48
5.1.2 Variveis neuropsicolgicas e de personalidade
As tabelas 2 e 3 descrevem o desempenho nos testes
neuropsicolgicos, as pontuaes obtidas nas escalas de personalidade
para ambas amostras e os resultados da anlise estatstica O teste t foi
utilizado para anlise de comparao entre mdias (dados contnuos), dado
que no foi identificada qualquer interferncia da sintomatologia depressiva
no desempenho nos testes neuropsicolgicos e nas das escalas de
personalidade, atravs do modelo de regresso linear descrito no item 4.4.1.
49
Tabela 2 Desempenho de jogadores patolgicos e controles
normais na bateria de testes neuropsicolgicos (mdia desvio padro)
Teste
Jogadores
(n=20)
Controles
(n=20)
p
Varredura Visual (tempo
1
) 91,42 11,04 90,45 16,07 0,828
Varredura visual (erros por omisso) 20,47 33,40 15,60 22,34 0,594
Tempo de Reao auditiva simples
1
0,28 0,08 0,35 0,18 0,127
Tempo de Reao visual simples
1
0,32 0,05 0,32 0,06 0,848
Tempo de Reao auditiva com Escolha
simples (SCATempo)
1
0,45 0,10 0,53 0,15 0,050
Erros em Tempo de Reao auditiva
com Escolha simples (SCAErros)
1,15 0,93 0,40 0,59 0,004
Tempo de Reao visual com Escolha
simples (SCVTempo)
1
0,39 0,04 0,41 0,09 0,458
Erros em Tempo de Reao visual com
Escolha simples (SCVErros)
1,5 1,14 0,70 0,73 0,012
Figura Complexa de Rey 32,80 4,14 33,75 2,02 0,363
Stroop1
2
12,54 2,73 13,60 2,85 0,257
Stroop2
2
15,95 3,31 16,90 3,40 0,377
Stroop3
2
24,45 6,25 26,50 6,80 0,328
Stroop3 Erros 2,50 3,30 1,45 1,57 0,207
WSCT Categorias 3,15 1,34 3,20 1,00 0,895
WSCT Acertos 47,35 7,86 45,25 6,85 0,374
WSCT Erros perseverativos 2,05 2,66 2,00 2,47 0,951
WSCT Respostas perseverativas 3,11 2,67 2,85 3,04 0,784
WSCT Perdas de set 0,60 0,82 0,35 0,81 0,339
Torre de Londres movimentos 16,63 7,49 18,65 12,29 0,542
Torre de Londres (tempo)
2
81,73 45,58 132,60 137,28 0,133
Obs.: 1 tempo em milissegundos; 2 tempo em segundos; WSCT Teste
Wisconsin de Cartas; em negrito esto os valores de p considerados significativos.
50
Tabela 3 Escores de jogadores patolgicos e controles normais nas
escalas de personalidade (mdia desvio padro)
Escalas de Personalidade
Jogadores
(n=20)
Controles
(n=20)
p
Busca de Novidades (ITC) 26,45 5,0 18,10 4,39 0,000
Esquiva ao Dano (ITC) 18,75 6,71 10,70 4,36 0,000
Escala de Busca por Sensaes 15,65 5,94 12,85 4,74 0,108
Escala Barratt de Impulssividade 76,75 7,15 59,90 7,58 0,000
Fissura Impulsiva (NEO-PI-R) 19,40 4,63 11,30 2,77 0,000
Busca por Excitao (NEO-PI-R) 16,90 3,79 16,55 3,70 0,350
Obs.: em negrito esto os valores de p considerados significativos.
As figuras 1 e 2 representam as tendncias de estratgias de
planejamento cognitivo, atravs da cpia da Figura complexa de Rey,
utilizada por cada uma das amostras. Estas figuras foram digitalizadas a
partir dos originais em papel e as cores apresentadas correspondem aos
lpis coloridos que so trocados pelo examinador durante a execuo da
tarefa e revelam a seqncia com que os sujeitos construram a figura.
51
Figura 1 - Cpia da figura de Rey: Voluntrios Normais
Ordem de execuo:
Azul
Laranja
Verde
Vermelho
52
Figura 2 - Cpia da figura de Rey: Jogadores patolgicos
Ordem de execuo:
Azul
Laranja
Verde
Vermelho
Rosa
Preto
53
5.2 Estudo 2
Apenas dois dos sessenta sujeitos (jogadores patolgicos) tiveram
que ser substitudos da amostra por terem apresentado sintomas ansiosos
importantes quando da preparao para o exame de ressonncia magntica. A
excluso destes sujeitos do protocolo de pesquisa se justifica como precauo
de uma possvel crise de ansiedade durante a realizao do exame
propriamente dito. Os pacientes e voluntrios selecionados que participaram do
estudo 2 esto relacionados na tabela 4.
5.2.1 Variveis neuropsicolgicas e de personalidade
As tabelas 5 e 6 descrevem o desempenho nos testes neuropsicolgicos
e as pontuaes obtidas nas escalas de personalidade para ambas amostras.
O teste t foi utilizado para anlise de comparao entre mdias (dados
contnuos), pois, assim como na etapa anterior, no foi identificada qualquer
interferncia da sintomatologia depressiva no desempenho nos testes
neuropsicolgicos e nas das escalas de personalidade.
54
Tabela 4: Pacientes e voluntrios que participaram do Estudo 2
Pacientes Voluntrios
Par Idade Escolaridade Idade Escolaridade
1 19 13 20 14
2 32 12 31 13
3 41 20 40 18
4 27 10 26 9
5 41 12 40 11
6 39 14 38 14
7 47 15 47 17
8 33 16 35 16
9 25 18 24 17
10 60 11 59 11
11 29 10 28 11
12 37 9 36 8
13 47 5 48 6
14 43 12 42 11
15 36 11 37 12
16 28 6 29 5
17 43 8 45 8
18 45 11 48 12
19 38 15 38 17
20 23 13 24 12
21 30 10 28 11
22 41 8 39 8
23 55 11 55 12
24 34 9 35 9
25 43 8 44 8
26 30 14 32 13
27 31 9 30 8
28 52 17 53 17
29 30 11 29 11
30 40 11 40 11
55
Tabela 5 Desempenho de jogadores patolgicos e controles
normais na bateria de testes neuropsicolgicos (mdia desvio padro)
Teste Jogadores
(n=30)
Controles
(n=30)
p
Tempo de Reao auditiva simples
1
0,28 0,10 0,27 0,05 0,553
Tempo de Reao visual simples
1
0,37 0,15 0,31 0,06 0,072
Tempo de Reao auditiva com
Escolha simples (SCATempo)
1
0,51 0,18 0,45 0,08 0,118
Erros em Tempo de Reao auditiva
com Escolha simples (SCAErros)
0,72 1,16 0,20 0,40 0,015
Tempo de Reao visual com
Escolha simples (SCVTempo)
1
0,41 0,06 0,41 0,05 0,817
Erros em Tempo de Reao visual
com Escolha simples (SCVErros)
1,03 1,65 0,26 0,58 0,020
Obs.: 1 tempo em milissegundos; em negrito esto os valores de p
considerados significativos.
Tabela 6 Escores de jogadores patolgicos e controles normais nas
escalas de personalidade (mdia desvio padro)
Escalas de Personalidade Jogadores
(n=30)
Controles
(n=30)
p
Busca de Novidades (ITC) 26,97 5,78 18,00 4,10 0,000
Esquiva ao Dano (ITC) 19,70 6,22 12,30 5,31 0,000
Impulsividade Atencional (BIS) 21,10 2,64 16,70 3,67 0,000
Impulsividade Motora (BIS) 24,57 5,86 18,73 3,41 0,000
Impulsividade por
Falta de planejamento (BIS)
31,97 4,07 24,20 4,80 0,000
Escore total BIS 78,30 8,04 59,63 8,87 0,000
Obs.: em negrito esto os valores de p considerados significativos.
56
5.2.2 Dados de Imagem
5.2.2.1 Dados estruturais de Ressonncia Magntica
Os mapas estatsticos paramtricos revelaram diferenas
significativas de concentrao de substncia cinzenta entre as amostras de
jogadores patolgicos e controles normais, com valor de p igual ou menor que
0,001.
O primeiro mapa estatstico (vide figura 3 A) mostra uma mscara
(template) do crebro com sobreposio em amarelo das reas com
significativa reduo de intensidade de sinal (menor volume de substncia
cinzenta) na amostra de jogadores em relao aos controles normais.
As regies identificadas correspondem cabea e corpo do caudado
do hemisfrio esquerdo. Em seguida apresentada uma figura do crebro em
trs dimenses (overlay) (figura 3 B), ilustrando a localizao anatmica e a
extenso deste foco. Estes dados tambm esto na tabela 7 que aponta o
nmero de voxels inclusos e as respectivas coordenadas deste agrupamento.
57
Figura 3 A Representao anatmica das reas com menor volume
na amostra de jogadores (n=30) em relao aos controles normais (n=30)
Figura 3 A. Imagem de Ressonncia Magntica em T1 do crebro de um
sujeito, delimitado de acordo com os padres anatmicos do Atlas de Tailarach
& Tornoux (1988), onde possvel visualizar os focos de diminuio
significativa da concentrao da substncia cinzenta na amostra de jogadores
comparados aos controles normais. Estes focos esto hachurados em amarelo.
Destaca-se a regio correspondente cabea e parte do corpo do ncleo
caudado esquerda.
58
Figura 3 B Mapa estatstico apresentando as reas com menor
volume na amostra de jogadores (n=30) em relao aos controles normais
(n=30)
Figura 3 B. Os mapas estatsticos paramtricos mostram os voxels nos
quais o valor de Z para a diferena da mdia de concentrao da substncia
cinzenta entre a amostra de jogadores e controles normais alcanaram
significncia de p<0,001. Neste mapa a seta vermelha aponta para o voxel de
maior diminuio da intensidade de sinal na regio correspondente cabea e
parte do corpo do ncleo caudado.
59
Tabela 7 reas com menor volume na amostra de jogadores (n=30)
em relao aos controles normais (n=30)
Localizao Nmero de
voxels
Coordenadas
x, y, z
1
t
2
Escore Z
3
P
Poro mais dorsal da
cabea do NC E
50 -14, 24, 4 3,83 3,59 <0,001
Obs: NC-Ncleo Caudado; E-esquerda;
1
coordenadas do voxel com maior
significncia estatstica (Talairach & Tornoux, 1988);
2
valor de t mximo;
3
valor
mximo do escore Z para a regio cerebral.
O segundo mapa estatstico (vide figura 4 A) mostra uma mscara
(template) do crebro com sobreposio em amarelo das reas com
significativo aumento da intensidade de sinal (maior volume de substncia
cinzenta) na amostra de jogadores em relao aos controles normais,
apresentando a localizao anatmica e a extenso destes focos.
As regies identificadas correspondem s pores do giro frontal
inferior esquerdo (Brodman 10) e pr-cuneo direita (Brodman 7). Em seguida
apresentada uma figura do crebro em trs dimenses (overlay) (figura 4 B),
ilustrando a localizao anatmica e a extenso destes focos. Estes dados
tambm esto na tabela 8 que aponta o nmero de voxels inclusos e as
respectivas coordenadas destes agrupamentos.
60
Figura 4 A Representao anatmica das reas com maior volume na
amostra de jogadores (n=30) em relao aos controles normais (n=30)
& Tornoux (1988), onde possvel visualizar focos de aumento significativo da
concentrao da substncia cinzenta na amostra de jogadores comparados
aos controles normais. Estes focos esto hachurados em amarelo. Destaca-se
a regio correspondente ao giro frontal inferior esquerda.
61
Figura 4 B Mapa estatstico apresentando as reas com maior
volume na amostra de jogadores (n=30) em relao aos controles normais
(n=30)
quais o valor de Z para a diferena da mdia de concentrao da substncia
cinzenta entre a amostra de jogadores e controles normais alcanaram
significncia de p<0,001. Neste mapa a seta vermelha aponta para o voxel de
maior intensidade de sinal na regio correspondente ao giro frontal inferior
esquerda que faz parte do crtex pr-frontal.
62
Tab. 8 reas com maior volume na amostra de jogadores (n=30) em
relao aos controles normais (n=30)
Localizao Nmero de
voxels
Coordenadas
x, y, z
1
t
2
Escore
Z
3
P
Pr-Cneo D 64 10, -58, 36 4,16 3,87 <0,001
Giro frontal inferior E 25 -38, 36, 2 3,89 3,65 <0,001
Obs:
1
coordenadas do voxel com maior significncia estatstica (Talairach &
Tornoux, 1988);
2
valor de t mximo;
3
valor mximo do escore Z para a regio
cerebral; D-direita; E-esquerda.
5.2.2.2 Anlise das correlaes entre concentrao de substncia
cinzenta e as variveis neuropsicolgicas e de personalidade
A investigao das possveis relaes entre estruturas cerebrais e
desempenho nos testes neuropsicolgicos e pontuao nas escalas de
personalidade foi realizada para a amostra de jogadores. Adotamos o mesmo
rigor de significncia estatstica para p igual ou menor que 0,001. No foram
encontradas quaisquer associaes entre o desempenho em testes
neuropsicolgicos e concentrao de substncia cinzenta.
A figura 5 A mostra uma mscara (template) do crebro com
sobreposio em amarelo das reas com significativa correlao positiva com o
fator Busca de Novidades (ITC) na amostra de jogadores, apresentando a
localizao anatmica e a extenso destes focos.
As regies identificadas correspondem ao ncleo lentiforme,
putamen e globo plido bilateralmente e gnglios da base em hemisfrio
direito; alm dos giros lingual (Brodman 18) e fusiforme (Brodman 37) e a vula
63
em hemisfrio direito. Em seguida apresentada uma figura do crebro em
trs dimenses (overlay) (figura 5B), ilustrando a localizao anatmica e a
extenso destes focos. Estes dados tambm esto na tabela 9 que aponta o
nmero de voxels inclusos e as respectivas coordenadas destes
agrupamentos.
64
Figura 5 A Representao anatmicas das regies cerebrais com
correlao positiva com Busca de Novidades - ITC na amostra de
jogadores (n=30)
& Tornoux (1988), onde possvel visualizar focos de concentrao de
substncia cinzenta diretamente correlacionada aos escores na escala Busca
de Novidades (ITC), na amostra de jogadores. Estes focos esto hachurados
em amarelo e correspondem ao ncleo lentiforme e caudado em ambos
hemisfrios.
65
Figura 5 B Mapa estatstico apresentando as regies cerebrais com
correlao positiva com Busca de Novidades - ITC na amostra de
jogadores (n=30)
quais o valor de Z para a correlao entre a concentrao da substncia
cinzenta e o escore na escala Busca de Novidades (ITC), na amostra de
jogadores, alcanaram significncia de p<0,001. Neste mapa a seta vermelha
aponta para o voxel de maior intensidade de sinal nas regies correspondentes
ao ncleo lentiforme e putamen.
66
Tabela 9 Regies cerebrais com correlao positiva com Busca de
Novidades - ITC na amostra de jogadores (n=30)
Localizao Nmero
de voxels
Coordenadas
x, y, z
1
t
2
Escore Z
3
P
Ncleo Lentiforme,
Putamen E
292 -28, -10, 4 5,84 4,66 <0,001
Ncleo Lentiforme,
Putamen D
118 34, -20, 4 4,10 3,58 <0,001
Giro Fusiforme D 233 33, -48, -14 4,75 4,01 <0,001
vula 209 14, -90, -22 4,98 4,16 <0,001
Giro Lingual D 111 16, -74, -2 5,23 4,31 <0,001
Obs: E-esquerda; D-direita;
1
coordenadas do voxel com maior significncia
estatstica (Talairach & Tornoux, 1988);
2
valor de t mximo;
3
valor mximo do
escore Z para a regio cerebral.
A figura 6 A mostra uma mscara (template) do crebro com
sobreposio em amarelo das reas com significativa correlao negativa com
o Busca de Novidades (ITC) na amostra de jogadores, apresentando a
As regies identificadas correspondem poro posterior do giro
cingulado (Brodman 31) e aos giros frontal mdio (Brodman 6), temporal mdio
(Brodman 21) occipital inferior (Brodman 18) em hemisfrio direito. Em seguida
67
Figura 6 A Representao anatmica das regies cerebrais com
correlao negativa com Busca de Novidades - ITC na amostra de
jogadores (n=30)
& Tornoux (1988), onde possvel visualizar um foco de concentrao de
substncia cinzenta negativamente correlacionada aos escores na escala
Busca de Novidades (ITC), na amostra de jogadores. Este foco est hachurado
em amarelo e corresponde poro posterior do giro cingulado em hemisfrio
direito.
68
correlao negativa com Busca de Novidades - ITC na amostra de
jogadores (n=30)
quais o valor de Z para a correlao entre menor concentrao da substncia
cinzenta e o escore na escala Busca de Novidades (ITC), na amostra de
aponta para o voxel de maior intensidade de sinal nas regies correspondentes
poro posterior do giro cingulado.
69
Tabela 10 Regies cerebrais com correlao negativa com Busca de
Novidades - ITC na amostra de jogadores (n=30)
Localizao Nmero
de voxels
Coordenadas
x, y, z
1
t
2
Escore Z
3
p
Poro posterior do
giro cingulado D
53 14, -34, 46 5,31 4,36 <0,001
Giro frontal mdio
D
50 24, 0, 68 4,20 3,65 <0,001
Giro occipital
inferior E
40 46, -88, -6 4,12 3,60 <0,001
Giro temporal
mdio D
31 -74, -34, -12 4,24 3,68 <0,001
1
2
valor de t mximo;
3
valor mximo do
A figura 7A mostra uma mscara (template) do crebro com
sobreposio em amarelo das reas com significativa correlao negativa com
o fator Esquiva ao dano (ITC) na amostra de jogadores, apresentando a
As regies identificadas correspondem poro anterior de giro
cingulado (Brodman 32 e 42) e aos giros frontais mdio e superior em
hemisfrio direito (Brodman 9, 10) e esquerdo (Brodman 8, 10). Em seguida
70
Figura 7 A Representao anatmica das regies cerebrais com
correlao negativa com Esquiva ao Dano - ITC na amostra de jogadores
(n=30)
& Tornoux (1988), onde possvel visualizar focos de concentrao de
substncia cinzenta diretamente correlacionada aos escores na escala Esquiva
ao Dano (ITC), na amostra de jogadores. Estes focos esto hachurados em
amarelo e correspondem aos giros frontais mdio e superior em ambos
hemisfrios.
71
correlao negativa com Esquiva ao Dano - ITC na amostra de jogadores
(n=30)
quais o valor de Z para a correlao entre a concentrao da substncia
cinzenta e o escore na escala Esquiva ao Dano (ITC), na amostra de
aponta para o voxel de maior correlao negativa entre a intensidade de sinal e
escore na escala Esquiva ao Dano nas regies correspondentes aos giros
frontais mdio e superior em ambos hemisfrios que so reas implicadas na
regulao do comportamento.
72
Tabela 11 Regies cerebrais com correlao negativa com Esquiva
ao Dano - ITC na amostra de jogadores (n=30)
Localizao Nmero
de voxels
Coordenadas
x, y, z
1
t
2
Escore Z
3
P
Poro anterior do giro
cingulado e giro frontal
superior D
581 16, 52, 10 5,73 4,59 <0,001
Giro frontal superior D 55 26, 40, -18 4,99 4,17 <0,001
Giro frontal mdio E 77 -8, 38, 40 4,20 3,65 <0,001
Giros frontal superior E 30 -14, 48, 20 4,34 3,75 <0,001
1
2
valor de t mximo;
3
valor mximo do
73
6. DISCUSSO
6.1 Aspectos Metodolgicos
Os sujeitos que fizeram parte das amostras de jogadores
apresentaram caractersticas sociodemogrficas relativamente homogneas
entre si e aproximadas dos outros estudos da rea, o que pode refletir um perfil
dos jogadores patolgicos.
Estudos internacionais caracterizam o jogador patolgico tpico
como sendo do sexo masculino, na faixa dos 30 anos, casado, com filhos, com
ensino mdio e de baixa expresso scio-econmica (Blume & Tavares, 2004).
No Brasil o perfil do jogador tpico ainda no foi definitivamente traado,
embora Oliveira (1997) em uma amostra 171 indivduos freqentadores de
casas de bingo, Jockey Club e casas de vdeo-pquer os descreve como na
maioria do sexo masculino, catlico, com segundo grau completo ou superior e
com idade mdia de 40 anos.
Quanto distribuio de sexos, no estudo 1 optamos pela
equivalncia de gneros na amostra, enquanto no estudo 2 a eleio do sexo
masculino foi para minimizar o efeito das diferenas neuroanatmicas entre
homens e mulheres na anlise das neuroimagens. inegvel que essa
distribuio de gneros nas amostras pode interferir nos resultados, assim
como o fato dos jogadores no terem sido extrados de ambientes
74
naturalsticos, mas sim terem procurado tratamento para problemas com jogo e
especificamente em um ambulatrio de uma grande metrpole (So Paulo).
Entretanto, a generalizao dos resultados para a populao de jogadores
como um todo a partir daqueles que possivelmente apresentam maior
comprometimento com o jogo sofre a mesma limitao inerente maioria dos
estudos em amostras clnicas.
Assim, acreditamos que estes possveis desvios na seleo das
amostras de jogadores patolgicos no invalidam as consideraes desta tese
que tem por objetivo maior prover subsdios para a melhor compreenso dos
aspectos psicobiolgicos envolvidos nesta patologia e promover o
aperfeioamento das suas propostas de tratamento.
O presente estudo, segundo nos consta, o pioneiro sobre os
aspectos estruturais de crebro e sua relao com traos de personalidade
realizado em jogadores patolgicos atravs do mtodo automtico de
morfometria baseada no voxel (MBV). Particularmente nos ltimos 5 anos, o
mtodo de MBV tem sido largamente utilizado na investigao de transtornos
neuropsiquitricos (Woermann et al., 1999, 2000; Rombouts et al., 2000) e
tambm nas alteraes decorrentes da senescncia normal (Good et al., 2001).
Entretanto, a anlise dos dados de ressonncia magntica atravs
da morfometria baseada no voxel apresenta alguns problemas. Por exemplo, a
normalizao espacial das imagens de todos os sujeitos para um espao
anatmico padronizado acarreta num nmero elevado de deformaes das
imagens. Alm disso, o processo de segmentao que tem a funo de extrair
as imagens correspondentes substncia cinzenta, o faz atravs de um valor
probabilstico de cada voxel pertencer a substncia cinzenta, branca, lquor ou
75
osso, ocasionando imperfeies nestas imagens segmentadas. Contudo estas
imperfeies so amenizadas quando so criadas mscaras (templates)
especficas para cada estudo, como a aqui utilizada.
Outra considerao relativa a este mtodo que quando so
analisados um a um cada voxel do crebro, inevitavelmente se est realizando
inmeras comparaes mltiplas. Isto enfraqueceria o poder estatstico do
achado de MBV, caso no fossem estabelecidas hipteses a priori sobre quais
regies estariam associadas a determinado comportamento.
Os mtodos de MBV tm as vantagens sobre os mtodos clssicos
de delineamento das regies de interesse por no permitirem o vis dos
investigadores na seleo de reas a serem analisadas, ser menos laboriosos
e viabilizarem a anlise do volume cerebral todo (Ashburner & Friston, 2000).
Esta tese corrobora os achados de outros estudos que apontam
para o mtodo automtico de morfometria baseada no voxel como uma tcnica
promissora nos estudos das relaes crebro-comportamento. Alm disso, por
ser um mtodo totalmente automatizado e de fcil aplicabilidade prtica aps
um curto perodo de treinamento, permite ser trabalhado por profissionais no
especialistas na rea de informtica, como o psiclogo e o mdico (Valente,
2002).
6.2 Aspectos Neuropsicolgicos
Os jogadores patolgicos apresentaram maior nmero de erros nos
testes de reao auditiva e visual com escolha simples. Estes resultados so
76
indicativos de que jogadores apresentam falhas do controle inibitrio
independentemente da origem dos estmulos ou vias de processamento da
informao (se visual ou auditiva).
Ambos os testes de reao com escolha simples apresentam um
padro de estimulao bastante simples e livre de outros estmulos
concomitantes. Este padro nos permite classificar 3 fatores que devem ocorrer
simultaneamente para indicar a resposta correta: 1) origem do estmulo
(apresentado pelo computador); 2) tipo do estmulo (campainha ou quadrado);
3) qualidade do estmulo tom da campainha ou cor do quadrado). Neste
sentido, os jogadores apresentam a tendncia a julgar como correta a resposta
que apresente apenas parte dos fatores que comporiam o conceito de correto.
A suposio de que os dficits de controle inibitrio em jogadores se
d pela falha dos mecanismos de checagem de todos os elementos de uma
informao corroborada pelos achados de ausncia de diferenas nos
demais testes da bateria neuropsicolgica. Tanto nos testes neuropsicolgicos
clssicos quanto nos computadorizados que recrutam as funes mais bsicas
de alerta e ateno, jogadores mostram desempenhos semelhantes aos
controles normais. Alm disso, mesmo nos testes de controle inibitrio,
jogadores patolgicos mostraram tempo de execuo (teste Stroop de cores) e
de emisso de respostas individuais equivalentes aos controles. A identificao
de maior rapidez na emisso de respostas frente a estmulo competitivo
auditivo dos jogadores no primeiro estudo, no explica o maior ndice de erros
pela perda da preciso por precipitao, j que para a estimulao de cunho
visual o tempo de reao no se diferenciou entre as amostras. Alm disso,
este achado no foi reproduzido no segundo estudo, quando o nmero de
77
sujeitos em cada amostra era maior.
Apesar do controle inibitrio envolver os aspectos executivos da
ateno (Rugle & Melamed) e o Teste Stroop de Cores ser considerado como
um paradigma neuropsicolgico de impulsividade (Lezak, 1995; Zaparniuk &
Taylor, 1997), constatou-se que nenhum dos testes neuropsicolgicos
clssicos se mostrou capaz de discriminar as amostras. Isto nos remete
questo levantada no momento de idealizao deste projeto que questionava a
validade de testes neuropsicolgicos como o Teste de Classificao de Cartas
de Wisconsin, tradicionalmente desenvolvidos a partir de estudo de casos com
leses cerebrais, para a investigao de populaes sem alteraes grosseiras
das estruturas e funes cerebrais.
Contudo, importante ressaltar que a proposta terica de quais
funes neuropsicolgicas estariam afetadas na populao de jogadores e o
racional dos testes propostos para o exame destas funes permanecem os
mesmos e realmente foi confirmada pelos paradigmas computadorizados.
A grande vantagem dos testes computadorizados a de fornecer
uma leitura mais precisa (por exemplo, tempo de reao em milissegundos) e
especfica na estimulao proposta (por exemplo, estimulao auditiva sem
nenhum componente verbal associado).
Uma boa forma de exemplificar as qualidades dos testes
computadorizados em relao aos tradicionais a contraposio entre o Teste
Stroop de Cores (Stroop) e os testes de reao com escolha (TRE) para
estmulos visuais e auditivos, separadamente. Ambos testes se comportam
como paradigmas para a avaliao das capacidades de controle inibitrio e
exigem dos sujeitos o recrutamento destas habilidades por poucos minutos
78
(total de tempo de aplicao destes testes de cerca de 3 minutos). Estes
testes fornecem como variveis respostas o tempo de execuo e o nmero
respostas erradas (falhas do controle inibitrio). O Stroop composto por 24
estmulos e os TREs por 30 estmulos. Uma das diferenas se faz pelo fato de
que no Stroop contabilizado o tempo de execuo da tarefa toda (24
estmulos) e em segundos inteiros (medidos por um cronmetro sob controle
do examinador). Nos TREs medido o tempo de reao para a cada um dos
30 estmulos apresentados e a leitura feita em milsimos de segundo (pelo
computador). Isto faz com que os TREs, ao contrrio do Stroop, permitam uma
leitura dinmica da velocidade de execuo de cada sujeito no decorrer da
tarefa (por exemplo, diferenciar aqueles que mantm um ritmo constante,
daqueles que melhoram o desempenho no decorrer da tarefa; ou ainda,
observar qual o impacto, em termos de tempo de reao, aps a emisso de
resposta erradas), podendo gerar um grfico dos tempos de reao no decorrer
da tarefa. A prpria leitura computadorizada de tempo, alm de permitir maior
preciso, anula os desvios do tempo de reao do prprio examinador para
acionar o cronmetro.
Outra importante diferena que o Stroop envolve estmulos visuais
e verbais concomitantes (cores e nome de cores), enquanto os TREs utilizam
estmulos isolados (ou cores ou sons). O Stroop no aplicvel em populaes
analfabetas ou mesmo semi-analfabetas, enquanto que os TREs no sofrem
esta limitao. O prprio software dos TREs no exige qualquer familiaridade
com o computador (os sujeitos apenas tm que apertar o boto do mouse,
independentemente do cursor).
Observamos empiricamente que a apresentao de estmulos mais
79
simples, que por conseqncia recrutam menos vias de processamento,
permite uma leitura mais pura destes processos, inibindo o efeito de
compensao de uma habilidade por outra que tambm est sendo recrutada.
Isto possivelmente explique o porqu de apenas o nmero de erros nos TREs
ter sido capaz de discriminar os jogadores dos controles normais.
Sob o aspecto qualitativo, foram observadas diferenas quanto s
estratgias de planejamento e execuo da cpia da Figura de Rey. Os
controles normais apresentaram uma tendncia a construir a figura em trs
etapas consecutivas: 1. desenho das estruturas macro (delineadoras da figura);
2. desenho das grandes divises (norteadoras da figura); 3. acrscimo de
detalhes, seguindo uma ordem de cima para baixo e da esquerda para a direita
(Figura 1).
Por outro lado, pareceu consistente a tendncia por parte dos
jogadores a eleger pequenos blocos ou subdivises da figura e copi-los sem
conceber a figura toda ou respeitar as estruturas que definem e norteiam a
figura como um todo (Figura 2), mas tambm seguindo a ordem de cima para
baixo e da esquerda para a direita.
Apesar do teste da cpia da figura complexa ter sido originalmente
desenvolvido para investigar o impacto de leses cerebrais nas capacidades de
praxia construtiva e memria visual (Rey, 1941), Osterrieth (1994), durante o
processo de validao e normatizao em uma populao de crianas normais
e com problemas de aprendizagem (de 4 a 15 anos) e de adultos normais e
com histria de traumatismo craniano, observou diferentes estratgias de
planejamento utilizadas pela populao de adultos.
No estudo de Osterrieth foram identificados sete tipos diferentes de
80
procedimento na cpia: (I) sujeitos que comeam a desenhar o retngulo
central e seguem adicionando os detalhes; (II) os que comeam diretamente
pelos detalhes do retngulo central ou com uma parte do retngulo central; (III)
os sujeitos que desenham primeiro os contornos de fora da figura sem
explicitar a diferenciao do retngulo central e ento adicionam os detalhes
internos; (IV) sujeitos que justapem detalhes um por um sem uma estrutura
organizada; (V) os que copiam partes sem nenhuma semelhana de
organizao; (VI) sujeitos que substituem o desenho de um objeto por outro
similar, como um barco ou uma casa; (VII) e os que desenham figuras
irreconhecveis. Segundo este autor, 83% dos adultos normais utilizaram os
procedimentos dos tipos I e II e 15% o tipo IV, enquanto que 63% dos adultos
que sofreram traumatismo craniano seguiro os padres tipo I e II e os demais
do tipo III e IV, e poucos do tipoV.
Houve grande semelhana na descrio da estratgia de
planejamento apresentada pelos voluntrios sadios do nosso presente estudo
com a de tipo I, descrita por Osterrieth, e dos jogadores patolgicos com o tipo
II. Vale ainda salientar as diferenas de seleo de sujeitos normais do nosso
estudo em relao ao de Osterrieth, que os elegeu apenas pela ausncia de
histria de traumatismo craniano ou leses cerebrais, sem controlar variveis
psiquitricas e psicolgicas. Considerando isto, tanto a amostra de jogadores
quanto de voluntrios sadios poderia ser considerada normal para este autor.
Em estudo anterior, Fuentes, Tavares & Gorenstein (2000b)
investigaram a cpia da figura de Rey em voluntrios sadios, jogadores
patolgicos e portadores de transtorno obsessivo-compulsivo (n total= 54),
pareados por idade, sexo e escolaridade. Foram identificadas as mesmas
81
tendncias de estratgias utilizadas pelos jogadores e controles normais, j
descritas, e uma outra tendncia por parte dos portadores de TOC que se
assemelha ao tipo III. Considerando que nos sujeitos com traumatismo
craniano foram observadas, em sua grande maioria, a eleio de estratgias de
tipo I, II e III, do mesmo modo que em populaes com transtornos
psiquitricos sem leso cerebral adquirida, estas tendncias de planejamento
cognitivo da ao parecem ser influenciadas por diferenas das estruturas de
personalidade e no necessariamente determinadas por insultos cerebrais.
Esta proposio, no entanto, deve ser melhor investigada em estudo que
desenvolva medidas objetivas destas observao qualitativas.
Os achados desta etapa mostraram preservao das funes
atencionais mais bsicas como a capacidade de recrutamento da ateno,
manuteno da concentrao e prejuzos das habilidades mais requintadas
desta esfera, envolvendo a ateno dividida, o controle inibitrio e mesmo as
capacidades de planejamento, ao propositada e performance eficaz.
6.3 Aspectos de Personalidade
Na avaliao de personalidade, os jogadores apresentaram
pontuao significativamente maior na maioria das escalas que avaliam traos
de personalidade impulsiva. Estes resultados corroboram com os achados da
literatura que associam ao jogo patolgico uma maior expresso de
impulsividade. Alm disso, ressalta-se que neste estudo a impulsividade foi
avaliada atravs de diferentes referenciais tericos, sugerindo que os
82
jogadores apresentam uma ampla gama de manifestaes dos traos de
personalidade impulsiva. Jogadores apresentam exacerbados os aspectos da
impulsividade associados excitabilidade exploratria, alta susceptibilidade
estimulao ambiental e tendncia de se lanar na busca por novidades
(Busca de Novidade do Inventrio de Temperamento e Carter-ITC) e tambm
descrevem como imperativos o desejo e a vontade, revelando grandes
dificuldades em adiar gratificaes e mesmo tendncia a lanarem-se na busca
da saciao a despeito da conseqncias (avidez impulsiva, Inventrio de
Neuroticismo, Extroverso e Liberalismo de Personalidade Revisado-NEO-PI-
R).
Outros aspectos da impulsividade encontrada na amostra de
jogadores diz respeito necessidade de estar em ao (fator impulsividade
motora da Escala Barratt de Impulsividade-BIS); o que lhes confere certa
agitao psicomotora e a preferncia por atividades dinmicas e de cunho
fsico; tendncia a buscar sadas imediatistas para problemas, em detrimento
das solues de longo prazo, que exijam preparao antecipada ou o
seguimento de metas, passo a passo (impulsividade por falta de planejamento-
BIS); alm da percepo subjetiva de si como uma pessoa distrada, com
tendncia a perder o foco da ateno ou mesmo dificuldade em levar a cabo
uma tarefa iniciada (impulsividade atencional-BIS).
Entretanto, jogadores patolgicos no se diferenciaram dos
controles normais nas pontuaes obtidas na Escala de Busca por Emoes e
Busca por Excitao (NEO-PI-R), sugerindo menor efetividade destas escalas
na discriminao de sujeitos com descontrole dos impulsos dos sem patologia
psiquitrica. Assim, jogadores parecem no apresentarem os aspectos da
83
impulsividade que conferem a necessidade de busca de sensaes fortes, nem
to pouco apreo pelo risco.
Diferentemente da proposta terica de Cloninger (1996) que
caracterizou o sujeito hipoteticamente impulsivo como curioso e ousado
(identificado por elevadas pontuaes em Busca de Novidades-ITC) e ao
mesmo tempo pouco esquivante e excessivamente otimista (identificado por
baixas pontuaes em Esquiva ao Dano-ITC), os jogadores patolgicos
apresentaram pontuaes mais altas do que os voluntrios sadios em Esquiva
ao Dano. Desta forma, revelam menor tolerncia frustrao, pessimismo e
grande desconforto frente a situaes incertas. Estas elevadas tendncias
esquiva e necessidade de controle de situaes se caracterizam como traos
compulsivos da personalidade (Svrakic et al., 1993; Fuentes et al., 2000)
O conjunto dos dados de personalidade indicou exacerbao dos
traos de personalidade impulsiva e tambm compulsiva, o que corrobora
outros dados da literatura (Tavares, 2000) onde ambos traos so identificados
e entendidos a partir da fenomenologia clnica destes jogadores: eles chegam
s casas de jogo na busca por uma distrao estimulante (comportamento
impulsivo segundo Zuckerman, 1991 e Cloninger, 1996), mostram-se vidos
pelo jogo (comportamento impulsivo segundo Costa e McCrae, 1985), sendo
que muitas vezes se lanam no comportamento de jogar sem antever as
conseqncias (comportamento impulsivo segundo Barratt, 1993). Contudo,
apresentam uma srie de comportamentos ritualizados (por exemplo, na forma
de puxar a alavanca no caa nqueis ou de se sentar e marcar os pontos nas
cartelas de bingo), alm da dificuldade em tolerar a frustrao (da perda) e a
necessidade de retornar brevemente na tentativa de anular a frustrao,
84
recuperando o dinheiro perdido (comportamento compulsivo segundo Tavares,
2000). freqente o relato Vou ao bingo porque no resisto vontade de
jogar e quando vejo j estou l por horas jogando ferozmente, mas no consigo
ir embora at que o bingo feche ou no tenha mais meios de jogar e ainda
assim preciso voltar depois para recuperar o que perdi.
6.4 Achados de Ressonncia Magntica
6.4.1 Achados estruturais
reconhecida a existncia de mltiplos circuitos crtico-estriatais
paralelos e segregados que desempenham papel crucial na regulao do
funcionamento cortical, dada a ala de processamento de informaes que
percorre o crtex cerebral, estriado, globo plido, tlamo e de volta ao crtex.
Segundo Rauch & Savage (1997) cada sub regio dos gnglios da base
(circuito cortico-estriatal) modular as funes correspondentes s reas
corticais envolvidas e podem ser divididos de acordo com o quadro que se
segue:
85
Circuito reas envolvidas Funes
Sensrio-motor Putamen Aspectos motores e sensoriais
Cognitivo-dorsal Poro dorsal do ncleo
caudado
Cognitivas complexas, coordenadas
pelo crtex pr-frontal
Cognitivo-ventral Poro ventro-medial do ncleo
caudado
Cognitivas relacionadas a contedos
emocionais e de cunho social
Afetivo-motivacional Poro ventral do corpo
estriado (ncleo acumbens)
Processamento de emoes,
motivao e processos de reforo-
recompensa
Obs: Adaptado de Valente (2002).
No presente estudo os achados de morfologia baseada no voxel
mostraram alteraes em sub-regies dos gnglios da base nos jogadores em
relao aos voluntrios sadios.
A observao da diminuio de concentrao de substncia cinzenta
na poro dorsal da cabea do ncleo caudado na amostra de jogadores
sugere que esta populao apresenta deficitria a circuitaria cognitivo-dorsal.
Por esta circuitaria envolver as funes cognitivas complexas atreladas ao lobo
pr-frontal podemos estabelecer um correlato anatmico dos prejuzos das
funes executivas identificados na amostra de jogadores nos testes de
controle inibitrio. Os achados neuroanatmicos so consistentes tambm com
os resultados de estudos estritamente neuropsicolgicos descritos na literatura
internacional (Rugle & Melamed,1993; Petry, 2001b; Cavedini et al., 2002) que
revelam disfuno executiva nesta populao.
Disfunes executivas so tambm descritas em transtornos do
excesso do comportamento, como o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
e a Dependncia Qumica. Isto sugere que o jogo patolgico, ainda que seja
86
um transtorno do controle dos impulsos e no se caracterize como parte do
espectro obsessivo-compulsivo (Tavares, 2000), apresenta, como o TOC, alm
da exacerbao dos traos de personalidade compulsiva, semelhanas nos
dficits neuropsicolgicos.
O JP e o espectro obsessivo-compulsivo tm tambm em comum
alteraes estruturais dos gnglios da base. So diversas as pesquisas que
mostram alteraes do caudado em portadores de TOC, onde muitos deles
estabelecem uma anormalidade da circuitaria envolvendo tambm o crtex
frontal, o tlamo e o giro cingulado anterior (Miguel, 1995; Saxena et al., 1998;
Lopez-Ibor et al., 2000).
Entretanto, Aylard et al. (1996) alertam para as inconsistncias entre
a associao do caudado exclusivamente ao TOC e afirmam que esta regio
est de fato associada a transtornos psiquitricos com leves sinais
neurolgicos.
Miguel (1995) tambm ressalta que os gnglios da base, alm de
importantes para o controle motor, so tambm essenciais para muitas outras
funes como o processamento das experincias cognitivas. O caudado, no
TOC, teria o papel de filtrar as preocupaes, o que levaria o crtex rbito-
frontal a desenvolver compulses como respostas adaptativas. Este modelo, no
entanto, no pode ser extrapolado para o JP, pois sabido que os jogadores
no apresentam obsesses relacionadas ao jogo, tampouco tm no
comportamento de jogar um carter ego-distnico.
As semelhanas entre JP e as dependncias qumicas tambm se
manifestam no mbito neuroanatmico e neurofuncional. Estudos sobre as
alteraes metablicas ocorridas no crebro aps a administrao de
87
substncias psicoativas revelam aumento da metabolizao de glicose em
corpo estriado e crtex frontal em sujeitos com histria de uso abusivo de
opides (Volkow et al., 1996) e de cocana (Volkow et al., 1999). Kilts et al.
(2001), em estudo de ressonncia magntica funcional, identificou aumento da
ativao de estruturas lmbicas e paralmbicas, incluindo o caudado, em uma
amostra de dependentes de cocana quando estimulados a relembrarem cenas
autobiogrficas pr-selecionadas como indutoras de avidez (fissura). Mais uma
vez, disfunes da circuitaria envolvendo os gnglios da base parecem
associar-se indistintamente a condies patolgicas no processamento e
Estudos sobre avidez em populaes de alcoolistas (Modell et al.,
1990) revelam que o impulso ou a motivao para ingesto de bebidas
alcolicas esto associados hiperatividade da ala fronto-talmica, enquanto
que a perda de controle sobre o comportamento est associada a falhas dos
gnglios da base nesta circuitaria.
Diversos estudos em dependentes qumicos apontam para
alteraes morfolgicas do lobo frontal em diferentes formas de adio. Por
exemplo, diminuio do volume do lobo frontal em dependentes de cocana
(Liu et al., 1998; Franklin et al., 2002), de lcool (Jernigan et al., 1991;
Pfefferbaum et al., 1997) e de herona (Liu et al., 1998). Liu et al. (1998)
observou ainda que o volume do crtex pr-frontal era negativamente
associado aos anos de uso de herona ou cocana.
Em estudo recente, Matochik et al. (2003) identificaram, em uma
amostra de sujeitos abstinentes com histria de abuso de cocana, a reduo
das pores anteriores do giro cingulado e do crtex rbito-frontal e sugerem
88
que estas alteraes estruturais, associadas s falhas de ativao frontal
(medida atravs do fluxo sanguneo), explicam a disfuno executiva presente
nas populaes de adictos. Nesta populao, observam-se persistentes
anormalidades das redes neurais do pr-frontal, mesmo aps a suspenso do
uso desta substncia (Bolla et al., 2003). Os estudos de fluxo sangneo
revelam a participao das pores pr e rbito-frontais nas funes executivas
e especificamente o crtex pr-frontal dorsolateral nas tarefas de planejamento
(Bolla et al., 2003). Entretanto, estes achados devem ser tomados apenas
como preliminares, considerando os profundos efeitos vasculares da cocana
(Nicastri, 2001).
A identificao do aumento do volume de substncia cinzenta na
poro dorsolateral do crtex pr-frontal esquerda na amostra de jogadores
pode ser explicada pelo importante papel que esta regio tem nos processos
atencionais envolvendo as funes executivas (Goldman-Rakic, 1987;
Passingham, 1993; DEsposito et al., 1995; Postle et al., 1999; Bunge et al.,
2000, 2001; Rowe & Passingham, 2001). Postle et al. (1999) identificaram a
alternncia atencional (dois ou mais estmulos concomitantes), o controle
inibitrio e a automonitorizao da performance em tarefas mltiplas como as
funes neuropsicolgicas mais associadas a estas regies.
De Simone (2003) sugere que as regies do crtex pr-frontal
dorsolateral esto envolvidas nos processos cognitivos de planejamento da
ao. O aumento de volume encontrado nessas regies em jogadores talvez
possa explicar as estratgias to peculiares observadas na construo da
Figura de Rey.
Uma hiptese para explicar o aumento das pores dorsolaterais do
89
crtex pr-frontal na amostra de jogadores que esta populao, por
apresentar falhas das funes executivas e a prpria atividade de jogo recrutar
estas habilidades, acabam, paradoxalmente, por desenvolver mais estas
regies na tentativa de suprir as deficincias ou at mesmo pelo intenso
recrutamento que sofrem.
6.4.2 Achados de correlao entre medidas de personalidade e estruturas
cerebrais
Na anlise de correlaes entre traos de personalidade e
concentrao de substncia cinzenta, na amostra de jogadores patolgicos,
observou-se uma correlao entre Esquiva ao Dano (medida de traos
compulsivos) e menor concentrao de substncia cinzenta da poro anterior
do giro cingulado direita, dos giros frontal superior bilateralmente e do giro
frontal mdio esquerda. Tais regies so apontadas, em estudos de
ressonncia magntica funcional, como as ativadas, no s nos processos
executivos, mas particularmente nos momentos de maior necessidade de
controle atencional (Procyk, 2001; MacDonald et al., 2000). Schnitzer & Plosser
(2000) associa a poro anterior do giro cingulado e o crtex pr-frontal
dorsolateral aos processos de integrao de afeto, cognio e seleo de
respostas.
O presente estudo tambm mostrou, na amostra de jogadores
patolgicos, uma correlao positiva entre os escores na escala Busca de
Novidades (ITC) e o volume da substncia cinzenta em reas envolvendo o
ncleo lentiforme e o putamen em ambos hemisfrios. Alm disso, observou-se
90
uma correlao negativa com as reas que envolvem o giro frontal mdio e a
poro posterior do giro cingulado, ambos no hemisfrio direito. Portanto,
quanto maior o ndice de impulsividade, maior o volume do ncleo lentiforme e
putamen e menor o volume do giro frontal mdio e da poro posterior do giro
cingulado direita.
Estes achados sugerem que os aspectos impulsivos do JP atuam
sobre os circuitos sensrio-motor, cognitivo-ventral e afetivo emocional. Isto
indica que o processamento das funes cognitivas relacionadas a aspectos
motores e sensoriais, contedos emocionais e de cunho social, bem como a
motivao, a regulao das emoes e os mecanismos moduladores dos
processos de reforo e recompensa, parecem ser direta e proporcionalmente
impactados pela expresso da impulsividade.
A falha nesta circuitaria explica, em parte, os aspectos patolgicos
do comportamento relacionado ao jogo no que concerne a motivao
desproporcional para jogar e a manuteno deste comportamento a despeito
dos sinais de prejuzo no mbito pessoal e mesmo social. Muitas vezes o que
se observa na fenomenologia clnica deste sujeitos a necessidade subjetiva
de emoes mais fortes (iniciam o hbito de jogar bingo com cartelas na mesa
e passam para o computador onde o valor de apostas, ganhos e perdas,
aumenta em at 300 vezes), comprometimento dos relacionamentos afetivos e
a reduo comportamental (quando se sentem tristes, vo jogar para aliviar
estes sentimentos; quando se sentem alegres, vo jogar para comemorar).
Em estudo recente, Potenza et al. (2003a), utilizando ressonncia
magntica funcional, foi observado que jogadores patolgicos frente a
situaes de jogo apresentam diminuio da atividade nas regies rbito-
91
frontais, do ncleo caudado e do tlamo e menor ativao do giro cingulado
anterior nos perodos de maior excitao para jogar. Isto difere grandemente do
observado em populaes de sujeitos com TOC, que apresentam aumento da
atividade na ala crtico-basal-gnglio-talmica (Breiter et al., 1996; Saxena &
Rauch, 2000). Este achado pode explicar as diferenas fenomenolgicas entre
estas duas patologias, onde os portadores de TOC apresentam a tendncia ao
excesso de hesitao frente tomada de decises, ao contrrio dos jogadores
que tendem precipitao.
Em um segundo estudo (Potenza et al., 2003b) jogadores
patolgicos foram confrontados a uma tarefa paradigma de controle inibitrio
(Stroop Color Test) durante o exame de ressonncia magntica funcional e
apresentaram menor ativao das pores ventro-mediais do pr-frontal, mas
ativao intensa e semelhante aos controles normais nas pores anteriores do
giro cingulado e dorsolaterais do crtex pr-frontal.
Estes achados so consistentes com os deste estudo que indicaram
no s deficincia dos processos executivos, como achados estruturais que
revelam a associao dos traos de personalidade impulsiva e compulsiva com
as regies cerebrais implicadas na regulao do comportamento.
Considerando os aspectos neurofuncionais, neuroanatmicas e de
personalidade do TOC e dependncias qumicas, o jogo patolgico parece
mais prximo das dependncias e representa um modelo natural nico para o
estudo dos fatores predisponentes aos comportamentos aditivos que se
vinculam constituio do indivduo. Este estudo propicia correlatos
psicobiolgicos da dependncia, contribuindo para sua distino
fisiopatolgica.
92
7. CONCLUSES
Os resultados referentes bateria de testes
neuropsicolgicos sugerem que os jogadores patolgicos
apresentam preservadas as capacidades mais bsicas de
alerta e ateno, mas deficitrias as funes executivas, mais
especificamente as capacidades de controle inibitrio e
planejamento. As variveis mais relevantes para a
discriminao entre jogadores patolgicos e voluntrios
sadios foram os testes de reao com escolha simples
(paradigmas computadorizados de controle inibitrio) e as
estratgias de planejamento para a cpia da Figura Complexa
de Rey.
A partir das escalas de personalidade pudemos identificar a
amostra de jogadores patolgicos como detentora de fortes
traos impulsivos e compulsivos. As escalas capazes de
diferenciar jogadores patolgicos de voluntrios sadios foram
a Escala Barrat de Impulsividade, o sub-fator Fissura
Impulsiva (NEOPI-R) e os sub-fatores Busca de Novidades e
Esquiva ao Dano do Inventrio de Temperamento e Carter.
93
Jogadores patolgicos apresentam alteraes volumtricas
de sub-estruturas dos gnglios da base, mais especificamente
menor concentrao de substncia cinzenta nas pores da
cabea do caudado esquerda e tambm maior
concentrao de substncia cinzenta no giro frontal inferior
esquerda (crtex pr-frontal dorsolateral).
Achados de ressonncia magntica identificaram em
jogadores patolgicos a associao entre impulsividade e
compulsividade com as pores posteriores e anteriores do
giro cingulado, respectivamente e sub-regies dos gnglios
da base, indicando que esta populao sofre grande impacto
dos traos exacerbados de personalidade impulsiva e
compulsiva sobre as circuitarias cerebrais implicadas na
O conjunto dos dados corrobora a proposio terica deste
estudo que postula uma relao entre personalidade e
funes neuropsicolgicas atreladas ao lobo frontal.
94
8. ANEXO
95
INVENTRIO DE TEMPERAMENTO E CARTER DE
CLONINGER - VALIDAO DA VERSO EM
PORTUGUS
DANIEL FUENTES, HERMANO TAVARES
CANDIDA H.P. CAMARGO, CLARICE GORENSTEIN
Introduo
A personalidade pode ser avaliada de inmeras maneiras, de acordo
com os pressupostos tericos de diferentes autores. Na tentativa de definir
personalidade, em 1937, Allport a conceitua como organizao dinmica no
interior do indivduo de sistemas psicofsicos que determinam seu ajustamento
particular ao ambiente (Allport, 1961). Assim, personalidade pode ser
entendida como o resultado do processo dinmico e contnuo de conciliar
caractersticas individuais ao ambiente, de forma que isso determinar a
qualidade de interao do sujeito com o meio que o cerca e vice-versa.
Os modelos que visam compreender a organizao da
personalidade tm priorizado aspectos psicolgicos ou biolgicos
separadamente. Poucas abordagens integram os aspectos psicobiolgicos da
personalidade, entre as quais destacamos a de Cloninger (1986).
Abordagem psicobiolgica da estruturao da personalidade
O modelo psicobiolgico de personalidade desenvolvido por
Cloninger foi construdo a partir de informaes:
a) provenientes de estudos genticos (com gmeos humanos) e filogenticos
(etolgicos) sobre o temperamento e de estudos neurobiolgicos sobre a
organizao funcional das redes cerebrais que regulam o condicionamento
clssico em animais (Cloninger, 1987);
b) sobre o desenvolvimento cognitivo e social e descries do desenvolvimento
da personalidade, provenientes da psicologia humanstica e transpessoal
96
(Cloninger et al., 1993).
O modelo de Cloninger baseia-se na diviso clssica da
personalidade em dois componentes: temperamento, que engloba os traos de
determinao heredogentica, cuja expresso apenas parcialmente afetada
pelas influncias ambientais; e carter, que engloba os traos moldados ao
longo do desenvolvimento, resultantes das experincias de aprendizagem
propiciadas por diferentes influncias ambientais. A conformao do carter
determina a boa ou m adaptao dos traos hereditrios s contingncias
ambientais em que vive o indivduo (Svrakic et al., 1993).
A construo do modelo psicobiolgico da personalidade
Cloninger (1987) propunha a existncia de trs fatores
independentes de personalidade: Busca de Novidades (BN), Esquiva de Dano
(ED) e Dependncia de Gratificao (DG). Este ltimo fator, segundo Cloninger
(1996), foi acrescido ao seu modelo de temperamento inspirado pelo trabalho
anterior de Sjbring (1973), psiquiatra sueco que tambm descreveu um
modelo neurogentico da personalidade dividido em trs componentes. Os dois
primeiros, solidez (versus impulsividade) e validade (versus compulsividade),
corresponderiam respectivamente, busca de novidades e esquiva de dano,
o terceiro chamado estabilidade (versus sensibilidade, a sinais de aprovao
ou desaprovao social) serviu de base para construo do contedo de
dependncia de gratificao (Sjbring, 1973). Assim, no modelo de
temperamento de Cloninger, dependncia de gratificao aproxima-se
conceitualmente de necessidade e busca de vnculos sociais.
Para avaliar seu modelo de personalidade, Cloninger (1987) et al.
desenvolveram e validaram (1991) o Tridimensional Personality Questionnaire
TPQ, um questionrio de autopreenchimento composto por 100 questes.
O modelo tridimensional de temperamento de Cloninger mostrou ter
boa correlao com a classificao habitual de transtornos de personalidade
(Goldman et al., 1994), particularmente com sua subdiviso nos grupamentos
A, B e C (Rutter, 1987). Os transtornos includos no grupo A (transtornos
paranide, esquizide e esquizotpico de personalidade) estariam associados
reduzida Dependncia de Gratificao, os transtornos do grupo B (transtornos
97
anti-social, borderino (borderline), histrinico e narcsico de personalidade),
elevada Busca de Novidades e os transtornos do grupo C (transtornos
esquivante, dependente e obsessivo-compulsivo de personalidade) estariam
associados elevada Esquiva de Dano (Svrakic et al., 1993).
Contudo, o modelo de personalidade fundamentado apenas no
temperamento e nas caractersticas hereditrias da personalidade no se
mostrou um bom preditor da presena ou no de transtornos de personalidade,
indicando a necessidade de reviso. Assim, na expectativa de identificar um
fator de vulnerabilidade aos transtornos de personalidade, foram includos ao
modelo original trs novos fatores que representam a dimenso carter da
personalidade e aos trs fatores de temperamento foi acrescido o quarto fator
Persistncia (PE) (Cloninger et al., 1993). Os fatores de carter avaliam
diferenas individuais quanto a conceitos a respeito de si mesmo e
percepo dos prprios objetivos e valores. So eles: Autodirecionamento
(AD), Cooperatividade (C) e Autotranscendncia (AT). A Persistncia foi
includa como um fator independente de temperamento porque, apesar de
inicialmente Dependncia de Gratificao ter sido estruturada tendo
Persistncia como um dos seus subfatores, estudos de Heath et al. (1994) e
Nixon e Parsons (1989) evidenciaram que a necessidade de socializao e a
persistncia estavam dissociadas e seriam caractersticas hereditrias
independentes.
O modelo de sete fatores (Cloninger et al., 1993) embasa o
Inventrio de Temperamento e Carter - ITC (Temperament and Character
Inventory; Cloninger et al., 1994) e concebe o desenvolvimento da
personalidade como sendo um processo epigentico interativo, em que os
fatores hereditrios de temperamento (Busca de Novidades, Esquiva de Dano,
Dependncia de Prmio e Persistncia) inicialmente motivam o
desenvolvimento dos fatores de carter (Autodirecionamento, Cooperatividade
e Autotranscendncia) que, por sua vez, modificam o significado e a salincia
dos estmulos percebidos aos quais a pessoa responde. Assim, o
temperamento colabora no desenvolvimento do carter e vice-versa (Mulder et
al., 1996).
A incluso dos fatores de carter no modelo final do ITC permitiu a
avaliao da adaptao das caractersticas temperamentais, demonstrando
98
que indivduos com perfis de temperamento incomuns, podem ou no
desenvolver um transtorno de personalidade, dependendo de sua conformao
caracterolgica (Svrakic et al., 1993). Isto , as experincias de aprendizagem
ao longo do desenvolvimento vital so determinantes da adaptao dos traos
mais salientes do temperamento. Por exemplo, altos ndices em Esquiva ao
Dano predizem uma exacerbao de caractersticas associadas
compulsividade, que se associadas a baixas pontuaes em
autodirecionamento e cooperatividade, prevem um diagnstico de transtorno
de personalidade obsessiva-compulsiva de acordo com o DSM III-R (APA,
1980).
O Inventrio de Temperamento e Carter
O Inventrio de Temperamento e Carter um questionrio de
autopreenchimento, composto por 240 itens do tipo Verdadeiro ou Falso, que
possibilita o diagnstico diferencial entre subtipos de transtornos de
personalidade e outros transtornos psiquitricos (Svrakic et al., 1993; Goldman
et al., 1994; Mulder et al., 1996).
Cada um dos fatores do ITC divide-se em subfatores que expressam
conceitos particulares, conforme descrito a seguir:
FATORES DE TEMPERAMENTO
Busca de Novidades (BN) tendncia hereditria de ativao e iniciao de
comportamentos por estmulos novos e suscetibilidade comportamental estimulao
ambiental. Subfatores:
BN1: Excitabilidade exploratria vs.
Rigidez. BN3: Extravagncia vs. Reserva.
BN2: Impulsividade vs. Reflexo.
BN4: Desordenao vs. Organizao.
Esquiva ao Dano (ED) tendncia hereditria a inibir ou cessar comportamentos
perante sinais de estmulos aversivos, a fim de se evitar punio. Subfatores:
ED1: Preocupao antecipatria vs.
Otimismo.
ED3: Timidez vs. Sociabilidade.
ED2: Medo da incerteza vs. Confiana.
ED4: Fadigabilidade e astenia vs. Vigor.
99
Dependncia de Gratificao (DG) tendncia hereditria a responder de maneira
intensa a sinais de recompensa, visando a obteno de prmio. Subfatores:
DG1: Sentimentalismo vs. Insensibilidade.
DG3: Apego vs. Desapego.
DG2: Este subfator foi realocado como um
fator independente (PE).
DG4: Dependncia vs. Independncia.
Persistncia (PE) tendncia hereditria a persistir em responder de determinada
forma, a despeito de reforos intermitentes.
Persistncia vs. Falta de determinao.
FATORES DE CARTER
Autodirecionamento (AD) identificao de si como um indivduo autnomo.
Subfatores:
AD1: Responsabilidade vs. Atribuio de
culpa a outrm.
AD3: Desembarao vs. Apatia.
AD2: Determinao vs. Metas no
objetivas. AD4: Auto-aceitao vs. Auto-
recusa.
AD5: Segunda Natureza Congruente*.
Cooperatividade (C) identificao de si mesmo como uma parte integrante da
sociedade e da humanidade. Subfatores:
C1: Aceitao Social vs. Intolerncia.
C3: Utilidade vs. Inutilidade.
C5: Generosidade vs. Egosmo.
C2: Empatia vs. desinteresse social.
C4: Compaixo vs. Vingana.
Auto-transcendncia (AT) identificao de si mesmo como uma parte integrante da
unidade de todas as coisas, de um todo interdependente. Subfatores:
AT1: Altrusmo vs. Autoconscincia.
AT3: Aceitao espiritual vs. Materialismo.
AT2: Identificao transpessoal.
*Cloninger et al. (1993) entendem segunda natureza (second nature) como
sendo as caractersticas da forma de pensar ou agir que no correspondem
tendncia natural do indivduo, mas sim que so aprendidas e desenvolvidas
no decorrer da vida e passam a fazer parte constituinte da personalidade.
100
Possveis aplicaes do Inventrio de Temperamento e Carter
Os fatores de carter mostram-se promissores ao complementarem
o modelo psicobiolgico com aspectos que contemplam as experincias de
aprendizagem na conformao final da personalidade. Svrakic et al. (1993)
demonstraram a possvel aplicao dos fatores de carter na identificao e no
delineamento dos transtornos de personalidade, com potenciais implicaes
futuras para o tratamento farmacolgico e psicoterpico.
Cloninger (1996) considera ainda que o modelo de sete fatores da
personalidade pode ser usado na investigao da interface entre determinados
transtornos psiquitricos no psicticos e componentes temperamentais da
personalidade. Especificamente, ele sugere o uso do ITC na investigao e na
determinao das caractersticas de impulsividade e compulsividade como
componentes da personalidade, constituintes psicopatolgicos de muitas
sndromes psiquitricas (Skodol e Oldham, 1996). Para Cloninger,
impulsividade corresponderia ao perfil temperamental composto por elevada
Busca de Novidades, reduzida Esquiva de Dano e eventualmente reduzida
Dependncia de Gratificao; compulsividade se relacionaria reduzida Busca
de Novidades, elevada Esquiva de Dano e eventualmente, elevada
Dependncia de Gratificao. Essas hipteses, contudo, ainda no foram
empiricamente testadas.
Validao da verso em portugus do Inventrio de Temperamento e
Carter
Devido sua anterioridade, os fatores de temperamento foram mais
estudados que os de carter. O primeiro inventrio de Cloninger, o TPQ, j foi
traduzido e validado em diferentes culturas (Repblica Tcheca, Iugoslvia,
Japo, Itlia e Noruega; Cloninger, 1996). Dvidas persistem apenas com
relao ao fator persistncia. Stallings et al. (1996) encontraram discreta
correlao positiva com dependncia de gratificao e Brndstrm et al. (1998)
apontaram reduzida consistncia interna do fator, justificando-a pelo pequeno
nmero de itens que o compem.
O ITC foi validado no estudo original (Cloninger et al. 1993; 1994) e
101
transculturalmente investigado somente no trabalho de normatizao para a
populao sueca (Brndstrm et al., 1998). Ainda so necessrios estudos
semelhantes aos realizados com o TPQ, visando a traduo e validao dos
fatores de carter em outras culturas. Particularmente no aspecto transcultural,
os fatores de carter podem exibir alguma fragilidade em sua validao, pois os
traos de personalidade originados em ambientes culturais distintos podem
variar em uma amplitude difcil de se prever e de forma a dificultar a adoo de
conceitos universais para sua avaliao.
Traduzimos o Inventrio de Temperamento e de Carter para o
portugus e realizamos um estudo com o objetivo de avaliar a validade e a
confiabilidade dessa verso.
O ITC foi traduzido pelo primeiro autor deste captulo, retro-traduzido
para o ingls por um tradutor profissional e submetido reviso tcnica,
realizada por outro tradutor profissional da rea de psicologia. Acrescenta-se
ainda que esse processo de traduo e adaptao foi acompanhado de
rigorosa ateno quanto equivalncia cultural (Flaherty, 1987; Flaherty; et al.,
1988; Ellis; et al., 1989).
As duas verses (portugus e ingls) do ITC foram preenchidas por
25 indivduos bilinges, professores de duas escolas de lnguas estrangeiras
da cidade de So Paulo. Todos os indivduos selecionados tinham o portugus
como lngua nativa. A ordem de preenchimento foi balanceada e o intervalo
entre a primeira (ingls para 12 sujeitos e portugus para os 13 demais) e a
segunda aplicao foi de aproximadamente 30 dias.
Os ndices de concordncia entre as duas verses foram avaliados
pelo coeficiente kappa (Bartko e Carpenter, 1976) para cada questo e pelo
coeficiente de correlao intraclasse (CCI) para os fatores e seus respectivos
subfatores (Bartko, 1991).
A consistncia interna da verso traduzida/adaptada foi avaliada
pelo coeficiente de Cronbach (Cronbach, 1951), comparando-se o coeficiente
de correlao de cada questo com seu subfator e de cada subfator com seu
respectivo fator. Esses coeficientes tambm foram comparados com os ndices
encontrados na verso original.
102
Resultados do Estudo de validao
Os ndices de concordncia das respostas verso em ingls e
traduzida, aplicadas na amostra bilinge, foram elevados (Tabela 1). Das 240
questes que compem o ITC, 235 apresentaram coeficiente Kappa entre
moderado e quase perfeito (de 0,4 a 1). As 5 questes com ndices de
concordncia abaixo do aceitvel foram:
Questo 5 [Carter (C1)]: Verso original: I can usually accept other
people as they are, even when they are very different from me...; Verso
traduzida: Em geral consigo aceitar as pessoas como elas so, mesmo
quando so muito diferentes de mim.
Questo 9 [Carter (AD-2)]: Verso original: Often I feel that my life
has little purpose or meaning...; Verso traduzida: Muitas vezes sinto que
minha vida tem pouco propsito ou sentido.
Questo 24 [Carter (AD1)]: Verso original: I seldom feel free to
choose what I want to do...; Verso traduzida: Raramente me sinto livre para
escolher o que quero fazer.
Questo 98 [Carter (C4)]: Verso original: I usually enjoy being
mean to anyone who has been mean to me...; Verso traduzida: Em geral
gosto de ser mau com quem foi mau comigo.
Questo 156 [Temperamento (DG4)]: Verso original: I don't go out
of my way to please other people...; Verso traduzida: No saio do meu
caminho para favorecer outra pessoa.
As mdias obtidas nos fatores e subfatores com as duas verses do
ITC e o coeficiente de correlao intraclasse (CCI) esto descritos na tabela 2.
Os coeficientes alfa (consistncia interna) das duas verses do ITC
aplicadas na amostra de indivduos bilinges e os obtidos no desenvolvimento
do inventrio original esto descritos na tabela 3.
103
Tabela 1 ndices de concordncia das respostas obtidas com as verses em
ingls e portugus do ITC aplicadas na amostra de indivduos bilnges (n=25)
Concordncia
*
Coeficiente Kappa Questes do ITC**
Fraca
Superficial 0< k <0,20
Considervel 0,20< k <0,40 5;9;24;98;156
Moderada 0.40< k <0,60 8;10;11;13;16;25-27; 29;36;46-
48;56;58;60;
60;64;65;71;72;83;97;103;126;128;136;14
1;
165;166;172;196;202;203;224;228;231;23
4;
Substancial 0,60< k <0,80 02;12;14;15;17;19;37;40;43;45;49;59;66;6
9;
73;75;78;86;92-
94;96;106;108;113;114;118;
119;122;124;129;130;131;134;135;139;14
0;
145;148;149;151;157;168;170;171;178;18
0;
183;184;186-188;191-
193;197;198;204;207;
208;211;213;214;217;221
Quase perfeita 0.80< k <1 1;3;4;6;7;18;20;21;23;30-35;38;39;41;42;
44;51-55;57;61-63;70;74;76;77;79-
82;84;87;
88;91;95;99;100-102;104;105;107;109-
112;
116;117;120;121;123;125;127;132;133;13
7;
138;142-144;146;147;150;152-155;158-
164;
167;169;173-
177;182;185;189;190;194;195;
199-
201;205;206;209;210;212;215;216;218-
220;223;225;226;229;232;233;235-
238;240
* categorias de acordo com Barko (1991); ** p<0,002
104
Tabela 2 Mdias e ndice concordncia dos fatores e subfatores do ITC
obtidos com as verses em ingls e portugus, aplicadas na amostra de
indivduos bilnges (n=25)
Verso Ingls
mdiadp
Verso
Portugus
Mdi d
Coeficiente de
correlao
intraclasse*
BN 17,045,66 17,165,66 0,80
BN1 6,322,01 6,242,00 0,80
BN2 2,84 2,33 3,362,56 0,85
BN3 4,162,65 4,242,69 0,91
BN4 3,721,94 3,321,93 0,72
ED 15,045,18 14,965,66 0,76
ED1 3,961,94 3,842,19 0,76
ED2 4,401,60 4,681,79 0,80
ED3 3,682,24 3,642,19 0,90
ED4 3,002,61 2,802,69 0,91
DG 15,723,22 15,764,07 0,75
DG1 6,321,95 6,202,21 0,75
DG3 5,282,30 5,282,37 0,89
DG4 4,121,42 4,281,36 0,71
PE 5,881,73 5,961,51 0,72
AD 32,607,64 32,647,85 0,86
AD1 6,241,78 6,601,77 0,86
AD2 6,001,77 5,961,88 0,80
AD3 3,801,29 3,681,28 0,80
AD4 6,683,23 6,323,40 0,92
AD5 9,882,02 10,081,93 0,81
C 31,924,72 33,365,00 0,74
C1 6,721,27 6,881,36 0,74
C2 6,160,94 6,161,06 0,68
C3 5,961,20 6,281,13 0,55
C4 5,682,41 6,402,44 0,89
C5 7,401,29 7,641,38 0,71
AT 14,008,36 14,248,40 0,83
AT1 4,722,31 4,882,63 0,83
AT2 2,963,03 2,922,90 0,94
AT3 6,324,19 6,444,00 0,93
* ndices de significncia de p<0,0000
105
Tabela 3 Consistncia interna (coeficiente alfa) do ITC da verso original
(valores de referncia; n= 300) e das verses em ingls e portugus aplicadas
na amostra de indivduos bilnges (n=25)
Valores de
referncia* Verso Ingls
Verso
Portugus
BN 0,78 0,74 0,74
BN1 0,60 0,63 0,62
BN2 0,62 0,70 0,73
BN3 0,71 0,81 0,83
BN4 0,54 0,42 0,46
ED 0,87 0,76 0,81
ED1 0,71 0,50 0,59
ED2 0,69 0,55 0,66
ED3 0,76 0,79 0,81
ED4 0,72 0,79 0,83
DG 0,76 0,51
a
0,71
b
DG1 0,62 0,43 0,60
DG3 0,72 0,76 0,78
DG4 0,57 0,50 0,44
PE 0,65 0,58 0,43
AD
0,86 0,88 0,90
AD1 0,70 0,67 0,75
AD2 0,58 0,53 0,68
AD3 0,57 0,60 0,56
AD4 0,75 0,84 0,85
AD5 0,75 0,65 0,65
C 0,89 0,76
a
0,80
C1 0,64 0,43 0,61
C2 0,47 0,25
c
0,44
C3 0,63 0,12
c
0,21
c
C4 0,86 0,79 0,80
C5 0,65 0,33 c 0,48
AT 0,84 0,91
a
0,92
a
AT1 0,73 0,59 0,71
AT2 0,72 0,88
a
0,88
a
AT3 0,74 0,88
a
0,86
a
*Cloninger et al. (1993);
a
significativamente diferente dos valores de referncia
p<0,005;
b
significativamente diferente da verso ingls p<0,000;
c
valores de alfa sem
relevncia estatstica.
106
Discusso do estudo de validao
Dentro do processo de adaptao, evidenciou-se que o nvel cultural
prvio constitui uma varivel particular de nossa realidade, que limita a
aplicao deste instrumento na populao geral. Em estudo clnico, Fuentes
(1999), estimou como 5 anos de escolaridade formal o grau mnimo exigido
para a obteno de respostas confiveis para o ITC. Entretanto, por se tratar
de um inventrio de auto-aplicao, necessrio um estudo especfico para
estabelecer a escolaridade mnima que garanta a compreenso adequada das
questes, o que pode acarretar sua inaplicabilidade em uma parcela expressiva
da populao brasileira. Trata-se de uma limitao que no exclusiva do ITC,
mas inerente aos mtodos de investigao por meio de questionrios auto-
aplicveis.
Foi difcil preservar a qualidade da linguagem simples e direta da
verso original durante o processo de traduo e adaptao do inventrio. O
vocabulrio utilizado, bem como as construes semnticas no so
exatamente do domnio de grande parte da nossa populao. Particularmente
as questes que avaliam traos de carter, em que so usadas expresses
como good habits, my nature, second nature (traduzidas por bons hbitos,
minha natureza e segunda natureza, respectivamente), no parecem encontrar
a mesma equivalncia cultural.
A verso traduzida/adaptada obteve um ndice geral de
concordncia elevado em comparao com a verso original. Os coeficientes
de correlao intraclasse foram altamente significativos para as pontuaes
nas verses portugus e ingls em todos os fatores de temperamento e
carter, inclusive nos subfatores. A anlise de concordncia feita pelo
coeficiente kappa de pequeno valor estatstico, considerando que a amostra
de 25 sujeitos reduzida para um nmero to grande de questes avaliadas.
Entretanto, ela foi empregada para indicar as questes que demandavam uma
reviso imediata da traduo. As cinco questes cujos coeficientes de
concordncia estiveram abaixo do aceitvel foram revisadas e em estudos
subseqentes, devero ter sua confiabilidade reavaliada.
Observa-se que, exceo da questo 156, em queo provvel
problema ocorreu na traduo da expresso go out of my way, nas demais
107
questes (todas de carter) a reviso no implicou em mudana substancial do
texto. Isso nos leva a questionar a confiabilidade, no da traduo, mas das
prprias questes e, se elas, da forma como esto estruturadas, representam
adequadamente os conceitos que visam avaliar. De fato, tambm na validao
sueca (Brndstrm et al., 1998), os indicadores de consistncia interna que se
mostraram mais frgeis foram unicamente os de subfatores de carter.
Com relao estrutura do instrumento, observa-se que, em geral, o
processo de traduo e adaptao preservou a consistncia interna do
inventrio original, sendo os valores do coeficiente da verso traduzida
bastante prximos dos valores de referncia norte-americanos (Tabela 3). A
confiabilidade da verso em portugus foi diferente dos valores de referncia
em apenas quatro casos, trs dos quais o da verso em portugus foi maior
que o originalmente obtido. Apenas no subfator C3, o coeficiente alfa obtido foi
abaixo do aceitvel, em ambas verses, ingls ou portugus, ou seja isto no
pode ser atribudo a falhas no processo de traduo/adaptao, mas talvez a
uma diferena cultural. Apenas em um fator (Dependncia de Gratificao)
encontrou-se diferena entre as consistncias internas das duas verses
aplicadas aos indivduos bilinges, sendo maior a confiabilidade da verso em
portugus, reaproximando os valores de alfa aos encontrados nos dados de
referncia.
Interessantemente, o fator autotranscendncia teve sua consistncia
interna melhorada pelo processo de traduo e adaptao quando
comparamos os valores do coeficiente alfa da verso traduzida aos valores
normativos.
Embora o valor de alfa do fator persistncia encontrado na verso
em portugus no difira estatisticamente do valor de referncia, seu grau de
consistncia interna muito inferior quando comparado aos demais fatores.
Isso se deve, provavelmente, no a problemas na traduo, mas sim ao
reduzido nmero de questes que o compem, dificultando uma melhor
caracterizao desse conceito.
Os resultados obtidos em nosso estudo sugerem que, em geral,
tanto a estrutura dos fatores de temperamento, quanto as de carter se
reproduzem quando o ITC aplicado em amostras de culturas diversas, porm
os subfatores de carter talvez tenham uma consistncia interna menor.
108
possvel supor que o subfator C3 (utilidade vs inutilidade) no possua conceito
equivalente na cultura brasileira. Igualmente, seria muito interessante investigar
se diferenas culturais tornariam os brasileiros mais afeitos ao conceito de
Autotranscendncia, justificando a consistncia mais robusta que encontramos
nas duas verses aplicadas aos bilinges. Infelizmente, o tamanho reduzido da
amostra no nos permite avanar na avaliao dessas hipteses. Elas seriam
mais bem verificadas em um estudo de normatizao do ITC em uma amostra
representativa da populao brasileira, que comparasse os valores brasileiros
com os norte-americanos.
Concluses
O estudo realizado visou avaliao de um processo de traduo e
adaptao do ITC, um questionrio relevante para avaliao da personalidade,
porm desenvolvido em cultura diversa da brasileira. Os dados apontam para
uma boa qualidade e confiabilidade da verso em portugus. A consistncia
interna da verso traduzida bastante semelhante aos dados de referncia,
porm sugerem alguma dvida quanto consistncia de alguns dos subfatores
de carter. A validade estrutural dos fatores de temperamento j foi confirmada
em estudos realizados em populaes de diferentes pases, porm h
necessidade de estudos semelhantes para validao transcultural dos fatores
de carter. possvel que, em relao personalidade, os determinantes
biolgicos tenham menor variabilidade que os culturais. Isso justificaria a
semelhana dos fatores de temperamento, de determinao
predominantemente heredo-gentica, nos diferentes pases. Por outro lado,
nos fatores de carter as diferenas culturais impem dificuldades na adoo
de conceitos universais, pois so traos cuja determinao depende
grandemente do ambiente.
109
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DANIEL FUENTES MOREIRA
Jogo patolgico : anlise por neuroimagem,
neuropsicolgica e de personalidade
Tese apresentada Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Doutor em Cincias.
rea de concentrao: Fisiopatologia Experimental
Orientadora: Profa. Dra. Clarice Gorenstein
So Paulo
2004
SUMRIO
RESUMO i
SUMMARY iii
1. INTRODUO
1.1 Jogos de azar e jogo patolgico 1
1.2 Epidemiologia do jogo patolgico 3
1.3 Impulsividade e personalidade 5
1.4 Impulsividade e funes de lobo frontal 9
1.5 Aspectos neuropsicolgicos em jogadores patolgicos 11
1.6 Impulsividade e neuroimagem 13
1.7 Neuroimagem e jogo patolgico 16
1.8 Estudos sobre jogo patolgico realizados no Brasil 17
1.9 Limitaes dos estudos anteriores 22
2. OBJETIVOS 24
3. HIPTESES 25
4. MATERIAL E MTODOS 27
4.1 Sujeitos
4.1.1 Estudo 1 28
4.1.2 Estudo 2 30
4.2 Instrumentos de Avaliao
4.2.1 Avaliao de Personalidade
4.2.1.1 Estudo 1 30
4.2.1.2 Estudo 2 32
4.2.2 Avaliao Neuropsicolgica
4.2.2.1 Estudo 1 32
4.2.2.2 Estudo 2 38
4.2.3 Avaliao por ressonncia magntica 39
4.3 Procedimento experimental 40
4.3.1 Estudo 1 40
4.3.2 Estudo 2 41
4.4 Anlise Estatstica 42
4.4.1 Estudo 1 42
4.4.2 Estudo 2 43
5. RESULTADOS
5.1 Estudo 1 46
5.1.1 Caractersticas scio-demogrficas 46
5.1.2 Variveis neuropsicolgicas e de personalidade 48
5.2 Estudo 2 53
5.2.1 Variveis neuropsicolgicas e de personalidade 53
5.2.2 Dados de imagem
5.2.2.1Dados estruturais de ressonncia magntica 56
5.2.2.2 Anlise das correlaes entre concentrao de
substncia cinzenta e as variveis neuropsicolgicas e de personalidade 62
6. DISCUSSO
6.1 Aspectos metodolgicos 73
6.2 Aspectos neuropsicolgicos 75
6.3 Aspectos de personalidade 81
6.4 Achados de ressonncia magntica
6.4.1 Achados estruturais 84
6.4.2 Achados de correlao entre medidas de personalidade e
estruturas cerebrais 89
7. CONCLUSES 92
8. ANEXO 94
9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 112
Resumo
H evidncias de comportamentos associados impulsividade e
prejuzos de funes de lobo frontal, sobretudo das funes executivas, em
jogadores patolgicos. Na tentativa de melhor caracterizar o fenmeno do jogo
patolgico, este estudo teve por objetivo verificar a utilidade de diferentes
medidas de personalidade, desempenho em testes neuropsicolgicos e anlise
das estruturas, na discriminao entre amostras jogadores patolgicos e
voluntrios normais.
Foram avaliados, em dois estudos, 50 jogadores patolgicos e 50
controles normais, pareados por sexo, idade e anos de escolaridade formal. A
bateria de testes neuropsicolgicos consistiu de testes clssicos e
computadorizados, avaliando funes atencionais e executivas. A
personalidade foi avaliada atravs de inventrios de auto-preenchimento
desenvolvidos a partir de diferentes referenciais tericos. Os dados de
neuroimagem foram obtidos atravs de exames de ressonncia magntica e
foram analisados atravs do mtodo automtico de morfometria baseada no
voxel.
As pontuaes obtidas nos testes neuropsicolgicos e os resultados
das diferentes medidas de personalidade revelaram que jogadores patolgicos
apresentam disfuno executiva e exacerbao de traos impulsivos e
compulsivos. Os achados de ressonncia magntica indicaram menor volume
do ncleo caudado esquerda e maior volume das pores dorsolaterais do
crtex pr-frontal esquerdo na amostra de jogadores em relao aos controles.
Estes achados, associados relao encontrada entre impulsividade e
compulsividade com as pores posteriores e anteriores do giro cingulado,
respectivamente e sub-regies dos gnglios da base, indicam que jogadores
patolgicos apresentam falhas das circuitarias cerebrais implicadas na
Summary
High impulsivity and neuropsychological deficits associated to frontal
lobes, specifically executive dysfunction, are reported among pathological
gamblers (PG). In order to better understand the pathological gambling
phenomena, the aim of this study was to verity the ability of personality
measures, neuropsychological tests and brain structures to discriminate a
sample of pathological gamblers from a sample of normal volunteers.
A two-study format was adopted evaluating 50 pathological gamblers
matched to 50 healthy volunteers according to gender, age and years of formal
education. The neuropsychological measures consisted of classic and
computerized tests that evaluate attentional and executive functions.
Personality traits were measured by self-report scales developed under different
theoretical approaches. Neuroimage data were analyzed using an optimized
Voxel-Based Morphometric protocol.
The scores obtained on the neuropsychological tests and self-report
inventories showed that pathological gamblers present executive dysfunction
and high personality traits of impulsivity and compulsivity. The magnetic
resonance imaging of pathological gamblers showed smaller caudate volume
on the left hemisphere and larger prefontal dorsolateral areas on left frontal
cortex than the control group. An association between posterior and anterior
cingulated, basal ganglia sub regions and compulsivity and impulsivity was also
found too. These data suggest that pathological gamblers have dysfunctional
brain circuits implicated in behavioural regulation.
linda chinesa Li Wen
pelo amor, respeito e
muita pacincia
AGRADECIMENTOS
Profa. Dra. Clarice Gorenstein que me acompanhou desde os primeiros
passos em pesquisa, ora me refreando, me puxando, ora simplesmente me
deixando caminhar. Sou grato pelas inmeras oportunidades acadmicas
oferecidas que se estenderam alm deste projeto.
querida Dra. Cndida Helena Pires de Camargo, por sua generosidade em
compartilhar seu imenso conhecimento em neuropsicologia. Pelo incentivo e
confiana ininterruptos nestes 8 anos.
toda equipe do AMJO e em particular ao Dr. Hermano Tavares, pela
inspirao e crticas construtivas ao longo deste projeto e Ana Maria Galletti,
Daniela Lobo, Danielle Rossini e Slvia Martins, pelo companheirismo e
inesgotvel energia despendida neste ambulatrio, inclusive nos incontveis
sbados.
Ao Prof. Dr. Geraldo Busatto Filho, por ter acreditado neste projeto e me aberto
as portas para os estudos em neuroimagem.
Ao Dr. Cludio Campi de Castro pelo apoio cientfico sem o qual a coleta dos
dados de ressonncia magntica no seria possvel.
ngela Barreiros pela colaborao cientfica e disponibilidade pessoal
durante a coleta dos dados de neuroimagem, mesmo nos horrios mais
incomuns.
equipe do Laboratrio de Neuroimagem em Psiquiatria, em especial ao Fbio
Duran pelo auxlio no tratamento estatstico dos dados de ressonncia
magntica e Maristela Spanghero pela sugesto de artigos na rea.
Cludia Garcia, Viviane Ruggiero demais membros do LIM-23 pelo imenso
profissionalismo e presteza dedicada aos pesquisadores do laboratrio e pela
amizade.
equipe da Diviso de Diagnstico por Imagem do InCor, pela gentileza e
disponibilidade para o trabalho em parcerias multiprofissionais.
Ao grupo da Unidade de Neuropsicologia do IPq, por acreditarem no trabalho
em equipe e zelarem por isto.
Aos pacientes do AMJO pela colaborao e horas despendidas nos
interminveis testes e escalas.
pesquisadora e esposa Li Wen pelo imprescindvel auxlio na tabulao dos
dados, reviso das referncias bibliogrficas e crticas sempre pertinentes.
Aos meus pais, Cludio e Vnia, pelo exemplo e pelo amor e incentivo
incondicionais.

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