Pie Equino Varo

Sofia C. Lorentti Jose Emilio Ramos Cordova

El Pie Equinovaro es una de las malformaciones congnitas ms comunes, en la que el pie se deforma en equino y varo del retropi y aducto y supino del antepi, adems de un componente de cavo; afecta de 1 a 4.5 de cada 1000 nacidos vivos. Aproximadamente un 50% es bilateral y en la presentacin unilateral el ms afectado es el derecho. Su etiologa no es conocida completamente, puede tener tendencia familiar con contribucin de factores genticos, o pueden existir factores extrnsecos como oligohidramnios y constriccin uterina. El tratamiento de la enfermedad debe iniciarse casi inmediatamente despus del nacimiento, de no ser as, atraer problemas al iniciar la marcha, claudicacin, los msculos de la pierna se fatigarn rpidamente y mostraran atrofia. El nio que no recibe tratamiento camina sobre la porcin externa dorsal del pie hacindose la deformidad mayor a medida que el nio crece, provocando marginacin, limitaciones en el desarrollo psicomotor, y desercin escolar. Definicin Pie Equino Varo Malformacin Congnita en la que el pie se deforma en equino y varo del

retropi y aducto y supino del antepi, pudiendo asociar un mayor o menor componente de cavo. Es caracterizada por una malformacin tridimensional compleja en la que las estructuras seas se hallan alteradas en su forma y tambin en la orientacin de las carillas articulares. La movilidad esta disminuida debido a la retraccin de las partes blandas y a cierto grado de rigidez articular, que en mayor o menor medida se encuentra presente en la mayora de estos pies. En podologa se considera zambo al pie cuyo conjunto estructural se aleja de la normalidad en los diferentes planos espaciales. Descripcin de los componentes del Pie Equinovaro La forma de las articulaciones del tarso est alterada debido a las deformidades de los huesos. El antepi est en pronacin lo que resulta en un aumento del arco longitudinal plantar (cavo). Hay un aumento de lateral a medial de la flexin plantar de los metatarsianos. En el pie zambo parece existir una traccin excesiva del tibial posterior aumentada por el gastrosoleo, el tibial anterior, y los flexores largos de los dedos. Los msculos son ms pequeos de tamao y ms cortos

que en un pie normal. En la parte distal de gastrosoleo hay un aumento del tejido conectivo rico en colgeno, que se extiende distalmente en el tendn de Aquiles y la fascia profunda. En el pie zambo los ligamentos posteriores y mediales del tobillo y del tarso estn muy engrosados y rgidos por lo que mantienen el pie en la flexin plantar y el calcneo y el navicular en aduccin e inversin. El tamao de los msculos de la pierna est inversamente relacionado a la severidad de la deformidad. En los casos de pie zambo ms severos, el gastrosoleo se palpa como un msculo muy pequeo en el tercio proximal de la pantorrilla. Este exceso en la sntesis de colgeno en los msculos, ligamentos y tendones puede persistir hasta la edad de 3 o 4 aos dando lugar a una recidiva. Bajo el microscopio los haces de colgeno tiene una apariencia ondulada. Esta ondulacin permite que el ligamento pueda ser estirado. Debido a ello, las manipulaciones suaves no daan los ligamentos del nio. Con el crecimiento, la ondulacin reaparece y permite volver a manipular para conseguir mayor longitud del ligamento. Es por esto por lo que la correccin manual de la deformidad es posible. Epidemiologa El pie zambo es una compleja deformidad congnita del pie, y una de las ms comunes de la extremidad podlica, que se presenta en 1 a 2 de cada 1000 nacidos vivos, y es difcil de corregir.

Su incidencia vara con la raza y el sexo. Es ms comn en los varones que en las nias en una proporcin de 2:1. En 10% de los casos existen antecedentes familiares y se presenta bilateral en un 50%. Cuando es de presentacin unilateral, el ms afectado es el pie derecho. Etiologa Se desconoce la causa exacta pero se han propuesto mltiples teoras entre las que se puede mencionar la de Factores mecnicos intrauterinos. La teora mecnica, que es la ms antigua, fue propuesta por Hipcrates quien sealo que el pie del feto asuma a fuerza la postura de equinovaro por accin de fuerzas mecnicas externas; que despus del crecimiento esqueltico rpido los ligamentos y los msculos presentaban acortamiento adaptativo y que los huesos del tarso, y en especial el astrgalo, reaccionaban a cambios en su contorno anatmico con alineacin defectuosa articular. El pie zambo no es una deformidad embrionaria. Un pie que se est desarrollando normalmente se vuelve zambo en el segundo trimestre de embarazo. Mediante ultrasonido, se descubre muy raramente el pie zambo antes de la 16 semana de gestacin. Por lo tanto, como en la luxacin congnita de cadera o la escoliosis idioptica del adolescente, el pie zambo es una deformidad de desarrollo. Cuando uno de los padres tiene pie zambo, la posibilidad de tener un nio afectado es del 4%. Cuando los

dos padres tienen la deformidad, la probabilidad que un nio sera afectado es 30%. La etiologa del pie zambo puede ser idioptica o no idioptica que se relaciona con sndromes genticos, anormalidades cromosmicas o desrdenes neurolgicos como mielomeningocele, Tambin se asocia a mltiples malformaciones congnitas como displasia de cadera, hemimeliaperonea y tortcolis congnita; y como parte de sndromes como Larsen, FreemanSheldon, displasia distrfica, artrogriposis mltiple congnita, bandas de Streeter y deficiencia de carboxilhidrato sulfoniltransferasa-3. Clasificacin a) Pie Equinovaro Tpico: Es el pie zambo clsico y se encuentra en por lo dems infantes normales. Es idioptico. b) Pie Equinovaro Atpico: Suele asociarse con otros problemas y la correccin es ms difcil. -Pie zambo atpico rgido o resistente; puede ser delgado o gordo. Los pies gordos son mucho ms difciles de tratar. Son duros, cortos y regordetes, con una arruga profunda en la planta y detrs el tobillo, y tienen acortamiento del primer metatarso con hiperextensin de la articulacin metatarsalfalangeal. Esta deformidad ocurre en los infantes normales por lo dems.

-Pie Equinovaro sindrmico el pie zambo es parte de un sndrome. -Pie Equinovaro teratolgico como sincondrosis de tarso congnita. -Pie Equinovaro neurognico asociado con un desorden neurolgico como mielomeningocele. -Pie Equinovaro adquirido como displasia de Streeter. Diagnstico Explorar a todos los recin nacidos e infantes por deformidades de pie. Las caractersticas esenciales de un pie zambo incluyen cavo, varo, aducto y equino. Descartar otros sndromes que puedan incluir el pie zambo como mielomeningocele. No se debe olvidar revisar con gran cuidado la columna en busca de anomalas. Cuadroclnico La deformidad puede dividirse en tres componentes principales: 1. Equinismo. El antepi est descendido en sentido plantar. Del tobillo. Retraccin del tendn de Aquiles, del rea mediotarsiana y retraccin de las estructuras plantares. 2. Deformidad vara del taln. El tendn de Aquiles retrado e inserto en la parte interna y los ligamentos retrados en el

lado interno resisten la correccin. Los msculos tibial anterior y posterior hacen traccin del primer metatarsiano y del escafoides en inversin. 3. El pie, la pantorrilla y la pierna afectados son ms pequeos y ms cortos que los del lado normal. Adems, la aponeurosis plantar y los msculos retrados crean una deformidad cava. La extremidad anterior del astrgalo forma una prominencia sea dorsal y externa. La tibia esta torsionada hacia dentro. La musculatura deficiente es causa del aspecto atrfico de la piel. Se pierde en grado variable la flexibilidad del pie segn la gravedad y la poca de la deformidad. En los casos ms graves, a las deformidades se puede asociar una torsin tibial interna, que no debe ser confundida con el retraso del malolo peroneo. No es una alteracin dolorosa. Pero si no se trata, el Pie Equinovaro llevar a una incomodidad y discapacidad significativas cuando el nio llegue a la adolescencia. Los msculos de la pierna se fatigan rpidamente y muestran atrofia. El dolor se encuentra en los pacientes adultos y es debido a los cambios artrticos. El pie zambo unilateral ocasiona claudicacin y en el nio con la deformidad en ambos lados se observa una marcha tpica denominada en "aspas", balancendose de un lado para otro. Objetivos del tratamiento

Con el tratamiento Equinovaro se intenta:

de

Pie

1) la reduccin concntrica de la luxacin o subluxacin de la articulacin astragalocalcaneoescafoidea. 2) conservar la reduccin.

3) restaurar la alineacin articular normal del tarso y el tobillo. 4) establecer equilibrio muscular entre los eversores e inversores los dorsiflexores y flexores plantares. 5) Lograr que el nio tenga un pie mvil, con funcin y bipedacin normales. El tratamiento es complejo y delicado y debe iniciarse tan pronto sea posible, y de preferencia poco despus del nacimiento. Las primeras 3 semanas de vida constituyen el periodo ms adecuado, porque los tejidos ligamentosos del neonato an son muy laxos, por la influencia de las hormonas sexuales de su madre. La meta del tratamiento es corregir todos los componentes de la deformidad y obtener un pie plantgrado, indoloro, con buena movilidad, y que no requiera del uso de un calzado especial. Es importante reconocer que no se puede obtener un pie completamente normal, siempre existir una discreta diferencia en el

tamao del pie, volumen de la pantorrilla y limitacin de la dorsiflexin del tobillo; as como cambios radiolgicos, principalmente en el astrgalo.
MtododePonseti

Este Mtodo fue descrito por el profesor de ciruga ortopdica de la Universidad de Iowa Ignacio V. Ponseti, quien public un tratamiento conservador para el Pie Equinovaro, guindose en su vasto conocimiento de la fisiopatologa de esta deformidad congnita. Este Mtodo fue publicado en 1996, y ha sido modificado para obtener menores complicaciones y recidivas. Lo primero es localizar los malolos interno y externo con el pulgar y el dedo ndice de la mano A mientras la mano B sujeta los metatarsianos y los dedos del pie. Lo siguiente es mover el pulgar y el ndice de la mano A hacia abajo del pie para poder localizar la cabeza del astrgalo delante del tobillo. Debido a que el escafoides est desplazado medialmente y su tuberosidad est en contacto con el malolo tibial, se puede sentir la parte lateral de la cabeza del astrgalo delante del malolo externo. La parte anterior del calcneo se puede palpar debajo de la cabeza del astrgalo. Mientras se mueve el pie lateralmente en supinacin con la mano que sujeta el antepi, se puede percibir cmo se mueve ligeramente el escafoides enfrente de la cabeza del astrgalo y tambin se puede sentir cmo se desplaza lateralmente el calcneo bajo el astrgalo. -Manipulacin

La manipulacin consiste en la abduccin del pie en supinacin bajo el astrgalo una vez estabilizado. Todos los componentes de la deformidad exceptuando la correccin del equino del tobillo se corrigen simultneamente. Para poder hacer la correccin, lo primero es localizar la cabeza del astrgalo, que es el parte crtica para la correccin. La manipulacin debe realizarse por lo menos por un minuto antes de colocar el yeso. -Reducir el cavo El primer elemento de la tcnica es corregir el cavo mediante la supinacin del antepi en relacin con el retropi. El cavo, que es el gran arco medial, resulta de la pronacin del antepi con relacin al retropi, es normalmente corregible en el recin nacido y necesita solamente elevar el primer rayo para obtener un arco longitudinal normal. En otras palabras, se supina el antepi hasta que la forma del arco longitudinal adquiera una apariencia normal. La alineacin del antepi con el retropi es esencial para poder realizar la abduccin y corregir el aducto y el varo. -Pasos en la aplicacin del yeso Se prefiere utilizar yeso en vez de vendajes de fibra de vidrio porque el yeso es ms fcil de moldear y, adems es ms econmico. Aplicar una capa muy fina de algodn lo que permitir un mejor moldeado del pie. Se deben sostener los dedos del pie y poner tensin en la cabeza del astrgalo mientras se aplica el yeso. Para colocar el primer yeso se aplica por debajo de la rodilla y luego se

termina la parte superior. Se comienza con 3 4 vueltas alrededor de los dedos, y se sigue hacia arriba hasta un poco debajo de la rodilla. Se aplica el yeso suavemente. Se coloca un poco de tensin en las vueltas arriba del taln. El pie se debe sostener por los dedos y el yeso se coloca por encima de los dedos de la persona que sujeta, lo cual proporciona espacio para los dedos del pie. No se debe forzar la correccin con el yeso, simplemente aplicar la fuerza necesaria para mantener la posicin obtenida con la manipulacin. No se debe aplicar presin constante sobre la cabeza del astrgalo; se debe aumentar y disminuir alternativamente la presin para evitar una ulcera en la piel. Se moldea el yeso sobre la cabeza del astrgalo mientras se mantiene el pie en la posicin de correccin. El pulgar de la mano izquierda est moldeando la cabeza del astrgalo mientras a la mano derecha est moldeando el antepi supinado. El arco plantar longitudinal debe moldearse muy bien para evitar una deformidad del pie en mecedora. No debe ejercerse presin alguna sobre el calcneo ni tocarse durante la manipulacin o el enyesado. El moldeado es un proceso dinmico: movimiento constante de los dedos para evitar presin excesiva en un solo sitio. Se debe moldear el yeso hasta que termine de fraguar. Extender el yeso hasta la ingle usando mucho algodn en la parte superior para evitar la irritacin de la piel. El yeso se pueda acodar a travs de la parte anterior de la

rodilla para reforzar y evitar una cantidad excesiva de yeso en el hueco poplteo. Dejar el yeso de debajo de los dedos y recortar el yeso de la parte dorsal hasta la articulacin metatarso-falngica. Se queda el dorso de los dedos libres para extensin completa. Quedando con el yeso el pie en equino y el antepi supinado, confirmar que el pie est suficientemente abducido como para poder llegar a unos 5 grados de dorsiflexin antes de hacer la tenotoma. La mejor seal de que se ha obtenido una abduccin suficiente es al palpar el proceso anterior del calcneo debajo del astrgalo segn se abduce el pie. Una abduccin del pie de unos 60 grados en relacin con la parte anterior de la tibia es posible. El taln est en neutro o en ligero valgo. Esto se puede reconocer mediante la observacin del taln o la palpacin de la parte posterior del calcneo. El yeso debe cambiarse cada semana. -Resultado final Al final del tratamiento con yeso, el pie parece que est hipercorregido en abduccin con respecto a la apariencia del pie no afectado. Esto en realidad no es una hipercorreccin. Es una correccin del pie en mxima abduccin. Esta correccin en abduccin completa y normal ayuda a prevenir recidivas y evita un pie en pronacin. Ponseti y su grupo informan que 510 yesos son suficientes para lograr la mayor correccin y que la tenotoma percutnea del tendn de

Aquiles es necesaria en el 95% de los casos. Complicaciones con el Mtodo de Ponseti Usando una tcnica cuidadosa, como se ha descrito, las complicaciones son poco comunes. La deformidad de fondo inestable es la causa de la mala tcnica por la dorsiflexin demasiado temprana contra un tendn de Aquiles muy apretado. Los dedos atestados son la causa de un molde apretado en los dedos. Se obtendrn talones planos si al moldear, se aplica la presin al taln en vez de moldear el yeso encima del tobillo. Las lceras por presin son el resultado de mala tcnica. Los sitios comunes incluyen la cabeza del astrgalo, encima del taln, debajo de la primera cabeza del metatarso, y las regiones de popltea e ingle. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Guatemala. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Centro Nacional de Epidemiologa. Departamento de Vigilancia Epidemiolgica. Memoria de estadsticas vitales y vigilancia epidemiolgica: Indicadores bsicos de anlisis de situacin de salud [en lnea]. Guatemala: MSPAS; 2010.[accesado 02 Abr 2012]. Disponible en: http://epidemiologia.mspas.gob.gt/vi gepi/2010/MEMORIA%20REPUBLIC A%20DE%20 GUATEMALA%202010.pdf

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