Douleur

Des gestes mdicaux et chirurgicaux moins douloureux

Comment agit le premier anesthsique local transcutan

Le prix Galien 1995 a couronn une prouesse galnique. Mlange quimolaire de lidocane et de prilocane, la crme Emla (Eutectic Mixture of Local Ansthetics) attnue ou supprime la douleur locale lors de nombreux actes mdicaux ou chirurgicaux, en dehors de lurgence.

LORSQUUN ANESTHSIQUE LOCAL ARRIVE SUR UNE TERMINAISON NERVEUSE

Ce centimtre cube de peau compte 200 terminaisons nerveuses douloureuses, 2 rcepteurs la chaleur et 13 au froid, 20 la pression et 4 mtres de nerfs pour transmettre au cerveau les informations de tous ces terminaux. Cest la jonction dermo-pidermique que se situent la plupart des nocicepteurs, les terminaisons libres nerveuses spcialises dans la perception douloureuse. Quant au derme, trs vascularis, il est galement trs riche en rcepteurs de plusieurs types : terminaisons libres, mais aussi corpuscules de Pacini, de Ruffini, de Meissner, etc. On comprend, ds lors, que toute effraction cutane revte rapidement un caractre douloureux.
MILIEU EXTRACELLULAIRE

ertains actes mdicaux ou chirurgicaux superficiels, quils soient diagnostiques ou thrapeutiques, peuvent tre agressifs et douloureux faute dun moyen danesthsie locale commode et efficace. La peau est richement innerve (voir schma), et leffraction cutane est trs souvent douloureuse et parfois insupportable, soit en elle-mme, soit par sa rptition (gestes itratifs). Ainsi, les cathtrismes veineux ou artriel, les ponctions, lablation de lsions cutanes peuvent tre trs pnibles. Une ponction veineuse, par exemple, est cote entre 20 et 40 sur une chelle visuelle analogique qui compte 100 divisions. Une simple piqre mme anesthsique ! , peut devenir un vritable cauchemar pour lenfant et pour son entourage, surtout si elle doit tre plusieurs fois rpte !

Le systme eutectique : une galnique originale

Passer de la forme injectable la forme crme na pas t facile. Pour obtenir une crme anesthsique, il fallait runir dans un mme produit deux conditions ncessaires au passage de la barrire cutane, mais contradictoires : q un milieu hyperhydrat destin rendre la peau trs permable ; q des anesthsiques basiques non ioniss, aptes pntrer et diffuser travers les tissus (notamment travers les fibres nerveuses), mais malheureusement trs peu hydrosolubles. La solution est venue dun chercheur dAstra, Fredrik Broberg, qui, en collaboration avec le Pr Evers, a mis au point un mlange eutectique de lidocane et de prilocane. Associs en proportion quimolaire, les cristaux de lidocane et de prilocane ont la proprit de fusionner une temprature diffrente de la temprature de fusion de chacun des composs : cest leutexie. Les deux anesthsiques fusionnent 18 C et se liqufient. Les gouttelettes dhuile obtenues peuvent alors tre utilises en phase aqueuse. Lmulsion terminale, la crme Emla, contient trois fractions danesthsiques dont deux constituent des rserves, la fraction libre dissoute tant seule apte traverser immdiatement les tissus. Cette forme galnique originale a lavantage dassurer un relargage constant et une diffusion rapide des anesthsiques locaux par rapport une formulation classique. Un gramme de crme contient 25 mg de lidocane et 25 mg de prilocane. La forte concentration en principes actifs dans chaque gouttelette lipidique explique lactivit clinique du produit, alors que leur faible concentration totale dans lmulsion lui confre une grande scurit demploi. Aprs application dune couche paisse de crme (1 2 g pour 10 cm2)
A.I.M. 1995 N 23

Na+ Anesthsique liposoluble non ionis Membrane du neurone

Sources
Entretien avec le Dr Stphane Donnadieu (coordonnateur du Centre dvaluation et de traitement de la douleur, hpital Lannec, Paris). Confrence de presse des Laboratoires Astra, avec la participation des Drs Catherine Grognard (dermatologue, Tours), Stphane Donnadieu (anesthsiste, Paris) et Michel Meignier (anesthsiste, Nantes).

Comme pour toute cellule, la membrane dun neurone est polarise au repos, avec une concentration de sodium plus leve hors de la cellule quen intracellulaire. La pntration dions sodium dans la cellule par des canaux sodiques ouverts 2 Canal sodique 1 Canal sous leffet de tel ou tel ferm = propagation sodique ouvert = stimulus (leffraction elleinterrompue = pas propagation de linflux nerveux = ou peu de douleur mme, les substances algodouleur gnes libres) provoque une dpolarisation qui se Anesthsique + traduit par la propagation de linionis flux nerveux. MILIEU Lanesthsique local franchit la INTRACELLULAIRE membrane lipido-protidique de la cellule nerveuse sous forme non ionise, liposoluble. Il est alors ionis et dissoci, et sa fraction cationique se fixe sur un site rcepteur proche de lorifice du canal sodique quelle bloque, empchant ainsi lentre du sodium. La propagation de linflux est interrompue. Les anesthsiques locaux ont donc un effet stabilisant de membrane. Selon leur nature et le nerf sur lequel ils agissent, leffet peut se traduire par un blocage de la sensibilit, des fonctions sympathiques ou de la motricit. Seul le premier effet est recherch dans la prvention de la douleur. Cependant, une action sympatholytique peut tre utile pour traiter la douleur de certaines pathologies (douleurs vasculaires, algodystrophies).

A suivre

sous pansement adhsif (indispensable au maintien optimal de lhydratation), les deux anesthsiques saccumulent dans la couche corne puis, partir de ce rservoir, diffusent dans les couches plus profondes. Lanesthsie qui en rsulte est dose (et temps)-dpendante. La profondeur de lanesthsie est de 3 4 mm aprs une heure dapplication et peut atteindre 5 mm au bout de deux heures.

Urologie

Ophtalmologie

Cardiologie

Prostate, alfuzosine et qualit de vie

a qualit de vie est devenue un lment incontournable de lvaluation des traitements de lhypertrophie bnigne de la prostate (HBP). Les laboratoires Synthelabo nont pas attendu pour sintresser ce paramtre, puisquils ont soutenu ds 1989 llaboration par des chercheurs, des cliniciens et des spcialistes en psychomtrie dune chelle spcifiquement adapte lvaluation de la qualit de vie des patients prostatiques et comprenant un lment fondamental : la sexualit. Cette chelle, comprenant 20 items, complte le score IPSS, qui porte sur les symptmes classiques de lHBP. Muni de ce prcieux outil, le Dr Lukacs (hpital Tenon, Paris) a ralis la premire grande tude de rfrence concernant limpact dun traitement (lalfuzosine, Xatral, alpha-bloquant slectif) sur la qualit de vie des hommes souffrant dHBP (voir AIM n 9). Mene trs grande chelle (5 849 patients) et sur des personnes consultant dans les conditions habituelles de mdecine ambulatoire, ltude a, dune part, confirm lefficacit de Xatral sur des critres tant subjectifs quobjectifs, dautre part, apport un clairage nouveau sur diffrents lments de la qualit de vie des patients. Elle a notamment dmontr que plus lHBP est symptomatique, avec une pollakiurie et une impriosit mictionnelle invalidantes, plus la qualit de vie et la sexualit des patients sont altres. En revanche, cest chez ces sujets que les deux facteurs sont le plus amliors sous traitement. Autre conclusion de ltude : plus les patients sont jeunes, plus lamlioration de la qualit de vie est importante. Un nouveau questionnaire rduit 9 items est en cours de validation. Totalement en accord avec le Comit international de consensus runi lissue de la consultation, le Dr Lukacs propose que cet indicateur soit dsormais intgr dans toutes les tudes comparatives long terme de lefficacit des divers mdicaments. Il est donc ncessaire quil soit traduit dans diffrentes langues aprs avoir t adapt aux diverses cultures. s

Deux nouveaux antiglaucomateux

eux collyres antiglaucomateux originaux ont t rcemment commercialiss par les laboratoires MSD-Chibret .

Trinipatch : un timbre nouveau contre langor

rinipatch, nouveau dispositif transdermique la trinitrine, est le dernier-n de la gamme cardiovasculaire de Synthelabo destin au traitement prophylactique de la crise dangor. Comme les autres dispositifs de ce type (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Nitriderm TTS, Optizor), il apporte une solution aux problmes poss par les formes orales des drivs nitrs : hydrolyse gastrique, effet de premier passage hpatique, phnomne dchappement. Cependant, Trinipatch appartient la famille des timbres de troisime gnration, qui reprsente une nouvelle avance technologique en matire de galnique, aprs les systmes rservoir et ceux matrice multicouches. Trinipatch est dot dune matrice monocouche dans laquelle est uniformment rpartie la trinitrine, et dun promoteur dabsorption (le monoolate de sorbitan). Ce systme permet une diffusion rapide et rgulire du driv nitr, comme le ferait une perfusion intraveineuse lente. Des taux sanguins efficaces sont ainsi obtenus ds la premire heure ; maintenus en plateau pendant toute la dure de lapplication, ils diminuent rapidement ds le retrait du dispositif. En clinique, il est possible dadapter la couverture antiischmique lhoraire de survenue de langor, la reprise du traitement aprs une preuve deffort est facilite, la dure de lintervalle libre est mieux matrise..Enfin, ladjonction dun promoteur dabsorption a permis de rduire la taille du dispositif : 7 cm2 pour la forme dlivrant 5 mg/24h et 14 cm2 pour celle dlivrant 10 mg/24h. Discret (le film support est transparent), facile appliquer, Trinipatch possde une trs bonne tolrance cutane, mme aprs application rpte sur un mme site. 93% des sujets inclus dans les tudes de dermopharmacologie nont prsent que peu ou pas dirritation. Aucun cas de sensibilisation na t observ. s

Un mode demploi trs codifi

Compte tenu de ce dlai de mise en place de lanesthsie, la crme Emla doit tre administre en prmdication dans le cadre de soins ou dactes mdicaux programms. Une contrainte qui la rend inadapte aux soins en urgence. Sa prescription doit mentionner avec prcision la dose, le site prcis et lheure dadministration. Lapplication peut tre faite par le personnel soignant ou par le patient lui-mme. Plus de 200 essais cliniques raliss dans le monde tmoignent de lefficacit et de la scurit demploi du produit dans un grand nombre dindications. Labsence de douleur la ponction, par exemple, passe de 8 % 64 % (Mller, 1985). Les indications de la crme Emla sont multiples. En dermatologie, elle facilite tous les gestes superficiels : biopsies, exrse des nvus et des molluscum, traitement des verrues lazote, traitement par laser colorant puls Dans le domaine de la douleur en gnral, cette crme permet de raliser sans apprhension (du malade et du mdecin) un grand nombre dactes mdicaux agressifs : pose de cathters, ponctions (artrielles, veineuses, de fistules artrio-veineuse, de chambres implantables), lymphographie Elle peut aussi tre utilise en complment de lanesthsie injectable, pour les ponctions profondes (lombaires, pleurales, articulaires). En pdiatrie, ce type danesthsie a cr une vritable rvolution dans les soins faits lenfant quils soient courants (piqres, prlvements) ou moins courants (ponctions) en les rendant moins douloureux, voire indolores. Ces actes sont dsormais accueillis sans peur par les enfants. Lutilisation de la crme a compltement chang la relation entre le mdecin et lenfant soign. La crme Emla est particulirement utile en oncologie, o des actes thrapeutiques pnibles sont souvent pratiqus de faon rptitive, et o cet anesthsique a transform la vie de nombreux petits malades. Enfin, selon les praticiens qui lont exprimente, cest chaque mdecin de dfinir exactement son utilisation personnelle dEmla. s Elisabeth Soufflet
N 23 1995 A.I.M.

q Timoptol LP est le premier collyre btabloquant utilisable en une seule instillation par jour. Le principe actif bien connu, le timolol, est accompagn dune gomme gellane qui forme un film transparent au moment de linstillation, assurant ainsi au btabloquant 24 heures dactivit. Timoptol LP existe en deux concentrations : 0,25 et 0,50 %. q Timpilo est une association dun btabloquant et de pilocarpine. Ces deux mdicaments ont un efet hypotonisant synergique (le timolol rduit le dbit de lhumeur aqueuse et la pilocarpine facilite son vacuation). Timpilo (une instillation matin et soir) permet de renforcer le traitement lorsque le btabloquant seul ne suffit pas, sans avoir les inconvnients de lutilisation de deux flacons diffrents, des rythmes diffrents. Le produit existe sous deux dosages : Timpilo 2 et 4. s
Neurologie

De Cervoxan 20 Cervoxan 60
es laboratoires SmithKline Beecham ont dcid dinterrompre la commercialisation des glules de Cervoxan doses 20 mg de vinburnine. Cette spcialit est remplace par Cervoxan 60 mg, dont la posologie dune glule par jour favorise lobservance. Les indications demeurent les troubles de lattention et de la mmoire, les sensations dtourdissement, la baisse dorigine vasculaire de lacuit visuelle ou du champ visuel. s

Ostoporose

La FDA autorise lalendronate

a Food and Drug Administration vient daccorder lAMM lalendronate (Fosamax, Merck) dans le traitement de lostoporose de la femme mnopause. Les rsultats de deux essais majeurs de trois ans mens chez 994 femmes mnopauses atteintes dostoporose ont confirm que ce nouveau diphosphonate permet la formation dun os de bonne qualit. Une augmentation progressive de la densit osseuse a t observe sous traitement au niveau du rachis (8,2 %) et de la hanche (7,2 %) alors que la densit diminuait de 0,65 1,16 % chez les patientes sous placebo. Les nouvelles fractures vertbrales ont diminu de 48 % sous Fosamax. Enfin, les effets secondaires observs ont t bnins et pas plus frquents sous Fosamax que sous placebo. s

Pneumologie

Virologie

Clarithromycine et BPCO
ne valuation de la clarithromycine (Zeclar) dans les exacerbations de bronchopneumopathies chroniques obstructives (BOPCO) a t ralise par les laboratoires Abbott, en comparaison au cefpodoxime proxtil. Ltude multicentrique nationale, ouverte et randomise, a port sur 332 patients ambulatoires traits pendant 10 jours par 500 mg de clarithromycine ou 200 mg de cefpodoxime, 2 fois/jour dans les deux cas. Les taux de succs (en fonction de la purulence des expectorations) ont t de 80 85 %. Les deux antibiotiques ont eu une efficacit comparable. s

Rtinites CMV : le ganciclovir en glules

e traitement du sida passe, non seulement par la lutte contre le VIH, mais aussi par le traitement des surinfections telles que la rtinite cytomgalovirus, avec son risque de ccit. Le ganciclovir (Cymvan) est efficace dans cette indication, mais il ne pouvait jusqualors tre administr quen perfusion. Cest pourquoi Produits Roche vient de commercialiser en France Cymvan 250 mg glules, qui devrait apporter aux malades une amlioration notable de leur confort de vie. s