ASV

Con el fin de lograr resultados ptimos, los parmetros del ventilador siempre debe adaptarse a ventiladas condiciones clnicas del paciente, que pueden cambiar con frecuencia durante todo el curso de la ventilacin mecnica. Los ajustes del ventilador incluyen la seleccin de un modo de ventilacin de varias alternativas, as como la definicin de los controles del modo seleccionado. Los controles se pueden dividir en tres grupos: a) Los controles para la ventilacin alveolar, incluyendo volumen corriente, control de la presin, el soporte de presin, frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio o I de la relacin E b) Los controles de oxigenacin, incluyendo FiO2 y PEEP c) Los controles para la sincronizacin, incluyendo el flujo o la presin de disparo, rampa de presin, la sensibilidad de disparo espiratorio (ETS) que se conoce como "ciclo de flujo". Qu hace ASV? ASV requiere dos entradas de clave para su funcin. El primero es el "volumen de minutos blanco", que debe ser definido por el operador. El segundo son los datos de vigilancia. Con los aportes recibidos, ASV se ajusta automticamente los parmetros del ventilador en trminos de volumen corriente, la frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio. Los ajustes se realizan despus de cada respiracin, si es necesario. Adems, ASV cambia automticamente entre dos tipos de respiraciones mecnicas. Si se detecta esfuerzo de activacin del paciente, el ventilador suministra una respiracin con presin de soporte, si no, se suministra una respiracin de control de presin. Con este mecanismo, ASV se adapte a todos los pacientes ventilados, activos y pasivos, de la intubacin a travs de la extubacin. El mecanismo puede mejorar considerablemente la sincronizacin pacienteventilador. Qu necesita el operador para hacer en ASV? Definicin y ajuste de la meta de volumen minuto El ajuste de los controles para la oxigenacin as como la sincronizacin En respuesta a las alarmas en tiempo y forma El mantenimiento de la funcionalidad del sistema de ventilacin Manejo de pacientes clnicos y de enfermera Estas responsabilidades corresponde a los mdicos a cargo.

ASV est indicado en pacientes adultos y peditricos intubados y ventilados mecnicamente que sufren de insuficiencia respiratoria debido a diversas causas. Los pacientes pueden ser pasiva o activa la respiracin. ASV se puede utilizar como un nico modo durante todo el curso de la ventilacin mecnica, a partir de la intubacin de la extubacin.

ASV est contraindicado para la ventilacin no invasiva y ventilacin mecnica neonatal, as como cuando el sistema de ventilacin tiene una fuga masiva de gas en el circuito, las vas respiratorias o los pulmones del paciente.

Una contraindicacin relativa es los pacientes con alternancia severa de la unidad respiratoria tales como aquellos en los que en la respiracin de Cheyne-Stoke.

Para todos los ventiladores IPPV para llevar a cabo correctamente, se requieren las siguientes condiciones y deben estar completamente satisfechos. Se aplican a todos los modos, incluyendo ASV.

a) El sistema de ventilacin est montado correctamente

b) El sistema de ventilador tiene suministro continuo y adecuado de los gases y de la electricidad

c) El sistema de ventilacin es estanco a los gases

d) El gas se puede mover libremente en el interior del paso de gas del sistema

e) El sensor de flujo est correctamente calibrado

f) Los pulmones del paciente no tienen limitacin de inflacin extrema. Por ejemplo, la inflacin de pulmn es el lmite en el derrame pleural severo en ambos lados

g) Los parmetros del ventilador coinciden con las condiciones clnicas del paciente actual

Adems, el rendimiento de ASV depende de la vigilancia y el volumen minuto objetivo definido. ASV slo funciona correctamente cuando ambos son adecuadas y correctas. La ventilacin mecnica es una terapia de soporte vital muy complejo. Idealmente, slo debe ser realizado por expertos capacitados. Sin embargo, el nmero total de los expertos cualificados est muy por detrs de la utilizacin de rpido crecimiento de esta terapia. En muchos casos, la ventilacin mecnica tiene que ser llevado a cabo por mdicos que no son expertos cualificados en este campo. La calidad del tratamiento y disminuye la probabilidad de errores aumenta cuando y donde un experto no est disponible.

ASV es un experto de la mquina. En su rea definida, que puede o no puede hacer un mejor trabajo que un experto humano, pero ciertamente mucho mejor que un mdico no experto. En los casos en que un experto humano est presente, el uso de ASV puede mantener un alto nivel de la calidad de la terapia y minimizar los posibles errores humanos en el ajuste de los parmetros del respirador relacionados.

Durante el curso de la ventilacin mecnica, las condiciones clnicas de los pacientes cambian. Una parte de la terapia en UCI es adaptar la configuracin del ventilador a los cambios en la condicin del paciente. En pacientes difciles, esto puede ser muy difcil y consume tiempo.

El uso de ASV reducir significativamente la carga de los mdicos no slo al hacerse cargo de una parte del trabajo de rutina en los casos sin complicaciones frecuentes, sino tambin por la toma de decisiones difciles en los casos difciles. Una alta calidad del tratamiento ventilatorio puede significar un menor nmero de alarmas del ventilador, mejor resultado clnico, la duracin ms corta de la ventilacin mecnica, y reducir los costos asociados. ASV es la solucin a "hacer ms y trabajar mejor con menos recursos".

Una aplicacin especial de ASV es la consulta. Cuando se ventila un paciente complicado en un modo convencional, puede ser difcil encontrar los valores ptimos para la velocidad, el volumen tidal y tiempo inspiratorio. Puede cambiar a ASV temporalmente y ver cmo "Dr. ASV "que establece, al igual que el consejo de un experto.

ASV es superior en dos cosas en comparacin con cualquier experto humano. En primer lugar, ASV trabaja incansablemente da y noche sin necesidad de pausas, el sueo y vacaciones. En segundo lugar, ASV ajusta los parmetros del respirador despus de cada respiracin, si es necesario. Su ajuste de ajuste sin costuras se adapta a las cambiantes condiciones clnicas mucho mejor que la forma convencional humana --- por lo general, los parmetros del ventilador no se ajustan manualmente ms de cuatro veces al da.

Desde su nacimiento en 1997, ASV se ha instalado como una caracterstica estndar en todos los ventiladores mdicos HAMILTON, como GALILEO, RAPHAEL, HAMILTON-G5, HAMILTON-S1, HAMILTON-C1, HAMILTON-C2, C3-HAMILTON, HAMILTON-T1 y HAMILTON -MR1. si posee cualquiera de estos ventiladores, ya tiene ASV GRATIS. La ventana de control ASV se abre automticamente al activar este modo. Durante la ventilacin ASV, puede abrir la ventana pulsando el botn "Controles".

A la izquierda est la ventana de control de ASV HAMILTON-G5 y Hamilton-S1 ventiladores. A la derecha est la ventana de control de ASV HAMILTON ventiladores de la familia C, incluyendo HAMILTON-C1-C2-C3,-T1 y MR1. El tanto difieren ligeramente.

El diseo de la ventana de control de ASV es similar a la de otros modos. Los controles se dividen en tres grupos.

El primer grupo est directamente relacionada con ASV y contiene 3 controles: "altura del paciente" o "PCI" para el peso corporal ideal, "por ciento en volumen minuto" y "lmite de presin ASV". Ellos sern explicadas en el apartado siguiente. Los controles especficos ASV estn marcados en los crculos verdes.

El segundo grupo no es ASV relacionados y contiene 2 controles de oxigenacin: "PEEP" y "oxgeno (FiO2 para)". Estn marcados en los crculos amarillos.

Tambin el tercer grupo no es ASV relacionada, y contiene 3 controles para la sincronizacin: "la sensibilidad de disparo de flujo o presin", "rampa de presin (P-rampa)" y "sensibilidad de disparo espiratorio (ETS)". Los controles de este grupo estn marcados en los crculos rosados. En la ventana de ASV de los ventiladores de la familia C, los controles de "P-ramp" y "ETS" se muestran en la sub-ventana adicional, que aparece cuando "Ms" se pulsa la etiqueta lateral. ASV operacin se basa en a) el volumen minuto meta definida operador, b) los datos de seguimiento, y c) el diseo de algoritmos ASV.

Volumen Target minutos: no se establece directamente, sino que se define por la configuracin de dos controles relacionados ASV: peso corporal ideal y por ciento en volumen minuto.

La meta de volumen minuto es la entrada de un solo operador que ASV requiere. Sirve como referencia para regular el nivel de la asistencia respiratoria. Si el volumen monitoreado minuto es inferior a la meta definida, ASV se incrementar el nivel de la asistencia respiratoria. En

condiciones normales, el volumen real minutos no debe ser inferior al objetivo definido. En este sentido, la "meta de volumen minuto" a veces tambin se le llama "la ventilacin minuto garanta mnima". Sin embargo, ASV permite que el volumen real minutos para ser mayor que el objetivo definido. Si es as, ASV puede disminuir el nivel de soporte ventilatorio. El volumen de destino minuto debe ajustarse de modo que sus partidos condiciones clnicas actuales del paciente. Vamos a discutir ms sobre el juego en la siguiente seccin.

Peso corporal ideal (PCI): La IBW, expresada en kilogramos, es un control especial en ASV. Se proporciona una estimacin bsica de la demanda fisiolgica de la ventilacin alveolar en una persona sana en reposo. El peso corporal ideal se basa en la altura del paciente y el gnero. No mezcle el peso corporal ideal con el peso corporal real. Los pacientes con la misma altura y gnero tienen el mismo peso corporal ideal, pero pueden diferir considerablemente en el peso corporal real.

En la mayora de los respiradores HAMILTON MEDICAL, se necesitan los operadores para establecer la altura y el sexo del paciente durante el proceso de arranque del ventilador y se muestra el IBW resultante. Una vez configurado correctamente, el PCI no se debe cambiar. En algunos MDICOS ventiladores HAMILTON, "altura Paciente" es un control en la ventana de control de ASV para una fcil modificacin IBW si la altura del paciente no se ha introducido o no est disponible durante la primera puesta en marcha del ventilador.

En los ventiladores Galileo y Rafael, el operador tiene que establecer directamente la IBW, que se encuentra en la tabla IBW en los manuales del operador, o tarjeta de referencia IBW, de acuerdo a la altura del paciente y el gnero.

Precaucin: La configuracin PCI es obligatoria cuando se utiliza ASV. El no hacerlo resultar en la inadecuada ventilacin del paciente.

Volumen (% MinVol) minutos porcentual: El control, expresado en tanto por ciento, sirve como el factor de amplificacin del volumen minuto basado en el peso corporal ideal. Se permite al operador ajustar fcilmente el volumen minuto de destino deseado. Este control se puede ajustar desde 25% a 350%. El ajuste del 100% corresponde a la demanda de ventilacin minuto para un paciente en reposo con el nivel normal del metabolismo y la funcin pulmonar normal. Es un valor de partida segura en la mayora de los casos. Tenga en cuenta que en las siguientes condiciones, ASV debe comenzar directamente con un ajuste de volumen minuto por ciento superior: a) la fiebre: aadir 10% por cada C superior a la temperatura normal del cuerpo, b) aadir un 10% si se utiliza un intercambiador de calor y humedad (HME), y c) la altitud: aadir 5% por cada 500 metros sobre el nivel del mar.

Si un paciente se convierte de un modo convencional para ASV, puede ajustar el volumen minuto objetivo inicial comparable a la conseguida en el modo anterior.

El volumen minuto meta definida y la IBW siempre se muestran en la ventana de control. Un cambio en el volumen por ciento minuto provoca un cambio correspondiente en el volumen minuto objetivo que se muestra.

Ajuste el Pasvlimit: Esta representa el lmite de presin ASV. Este control define el techo de la regulacin de la presin inspiratoria de ASV. Por diseo, el controlador de ASV no est facultado para aplicar una presin inspiratoria ms alta que el lmite de presin ASV conjunto. Vamos a discutir en detalle en el apartado 5.2: "Alarma en ASV". Nota: Este control puede o no puede estar presente en la ventana de control ASV, depende de los modelos de ventilador.

No ASV controles relacionados: Usted tendr que establecer y ajustar los controles para la oxigenacin y para la sincronizacin como lo hara en un modo convencional.

En esta tabla, se indican los ajustes iniciales de control recomendadas. Los ajustes por defecto se toman directamente. Es necesario sealar que no son ms que los ajustes de control para empezar, y puede que sea necesario reajustar durante la ventilacin mecnica.

Despus de ajustar los controles, pulse el botn "Confirmar" para activar la ventilacin. El trmino "ASV" aparece en la esquina superior derecha de la pantalla, el modo actual. Es cierto que se requiere el ajuste de la configuracin de ventilador con mucha menos frecuencia en ASV que en cualquier modo convencional. Sin embargo, no es apropiado, si no totalmente equivocado ", para decir:" Ponga a su paciente en el 100% de porcentaje de volumen minuto, ASV se har cargo del resto "Un enfoque simplista puede resultar en ASV no producir el resultado esperado. . Antes de hablar de ajuste de ASV, es til repasar el principio de ajuste de respirador durante la ventilacin mecnica. Aqu nos referimos slo a los pacientes que estn intubados y ventilados mecnicamente. La ventilacin mecnica es una poderosa herramienta para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria de origen diverso. En cuanto a ajuste de respirador durante la ventilacin mecnica, tenemos que tener en cuenta tres cuestiones: a) la ventilacin alveolar para restaurar PaCO2 arterial normal y pH, b) la oxigenacin para restaurar la saturacin de la oxigenacin arterial normal, y c) la sincronizacin paciente-ventilador.

Ventilacin

La funcin de la ventilacin es eliminar CO2 de los alvolos de modo que el PaCO2 arterial se mantiene en un estrecho rango normal. La PaCO2 depende del equilibrio entre la demanda y la oferta de ventilacin. La demanda de ventilacin se determina por la corriente de produccin de CO2 metablica que aumenta considerablemente con el ejercicio, fiebre, sepsis o agitacin. En un paciente crticamente enfermo, la demanda de ventilacin puede cambiar dinmicamente y considerablemente, especialmente en la fase ms aguda. El suministro de ventilacin se refiere a la corriente de la ventilacin alveolar, que depende de la frecuencia respiratoria, volumen corriente y el espacio muerto. En los pacientes con insuficiencia respiratoria, la funcin pulmonar se deterior gravemente, lo que resulta en una disminucin de la eficacia de la eliminacin de CO2.

Durante la ventilacin mecnica, la ventilacin alveolar suministrado siempre debe coincidir con la demanda de ventilacin. De manera ptima, ambos ascenso y la cada en paralelo. En un cuerpo humano normal, este partido se completa con regulacin automtica del volumen minuto. En un paciente ventilado, sin embargo, el operador tiene que hacer el partido ajustando el volumen minuto. Esta es la razn por la cual la configuracin de ventilador que sea necesario reajustar. Esta tarea no siempre es fcil en los modos convencionales porque el volumen minuto depende de varios controles, incluyendo el volumen de marea, el soporte de presin, tasa, tiempo inspiratorio.

Si el volumen minuto es inferior a la demanda actual, conocida como "hipoventilacin", la PaCO2 tiende a aumentar. Si es as, un paciente activo normalmente se intensifica la actividad de respiracin espontnea. Si el volumen minuto es mayor que la demanda actual, conocida como "hiperventilacin", la PaCO2 tiende a disminuir. Si es as, un paciente activo tpicamente reduce o detiene la actividad de respiracin.

Por lo general, la estrategia de ventilacin mecnica consta de tres fases secuenciales:

Descarga o escalada fase: El objetivo es la insuficiencia respiratoria rpida y adecuadamente a travs correcta ventilacin mecnica eficaz. Si el tratamiento tiene xito, el paciente debe ser aparentemente aliviado por el cansancio. El uso de sedacin moderada puede ayudar a reducir el trabajo respiratorio y la ansiedad de los pacientes. Fase de mantenimiento: El objetivo es mantener una ventilacin pulmonar adecuada con el fin de ganar tiempo para el tratamiento de la enfermedad primaria y mejorar las condiciones generales. La duracin de esta fase puede diferir enormemente en los pacientes individuales. Los ajustes del ventilador deben ser ajustados de manera que el paciente ventilado es cmodo y mantiene un nivel moderado de actividad de respiracin espontnea.

Carga o de-escalada: El objetivo es preparar al paciente para la extubacin retirando la asistencia respiratoria en los pasos para que el paciente tiene que aumentar su trabajo de la respiracin de indemnizacin. Esta fase debe comenzar tan pronto como la funcin pulmonar del paciente y las condiciones generales mejoran. La ltima parte de la fase que se conoce como "destete". Si se completa el destete con xito, se indica la extubacin. En pacientes difciles, puede ser necesario evaluar la capacidad del paciente para respirar por su cuenta, antes de la extubacin un juicio destete. El concepto de tres fases es vlido en general en todos los pacientes ventilados. Es esencial en el tratamiento de pacientes agudos, inestable y difcil-a-destete. Por otro lado, su aplicacin en pacientes fcil de destete puede ser ms flexible.

Durante todo el curso de la ventilacin mecnica, dificultad para respirar si slo puede ser controlado en un volumen muy alto minutos, o si la respiracin espontnea del paciente es excesiva, considerar el uso o el aumento de la sedacin.

Oxigenacin

En los pacientes con insuficiencia respiratoria, la funcin normal de la oxigenacin se deteriora debido a la derivacin intrapulmonar y derivacin-efecto. Derivacin se refiere a la alteracin de algunas reas del pulmn que estn perfundidos pero no ventilados debido a que se derrumb o lquido llena. Estas reas no participan en la eliminacin de CO2 y el consumo de O2. En la ventilacin mecnica, PEEP y FiO2 son los dos controles que pueden influir en la oxigenacin. Es importante saber que ASV no se ajusta PEEP y FiO2 automticamente. As que durante ASV, FiO2 y PEEP deben ser ajustados como en un modo convencional. Durante la fase de recarga, la PEEP y FiO2 tambin deben reducirse. Tenga en cuenta que la PEEP puede alterar la mecnica pulmonar, influir indirectamente la ventilacin.

Sincronizacin paciente-ventilacin

En cuanto a las actividades de respiracin espontnea del paciente, todos los pacientes con ventilacin estarn en uno de tres estados:

Los pacientes activos que tienen las respiraciones espontneas estables y fuertes Pacientes parcialmente activos cuya respiraciones espontneas son irregulares y / o muy dbil Pacientes pasivos que no tienen ningn respiraciones espontneas

Obviamente, la extubacin es posible slo cuando el paciente est activo. En la prctica clnica, un paciente ventilado puede alternar entre los tres estados.

La mayora de los modos de ventilacin estn pensados para los pacientes pasivos solamente, o slo para los pacientes activos. Por lo tanto, se requieren cambios de modo, cuando se produce un cambio de este tipo.

La ventilacin mecnica en un paciente activo est asociado con un problema adicional conocido como "asincrona paciente-ventilador". Esta es una lucha del paciente para el control de la ventilacin cuando el soporte ventilador proporcionado es inadecuada y / o inapropiado. Si es as, el ventilador se convierte en un creador de problemas en lugar de seguidor de ventilacin. Las causas ms comunes de la asincrona paciente-ventilador son: a) una ventilacin inadecuada alveolar, b) los parmetros de control, c) el modo apropiado, y d) el estado funcional problemtica del sistema de ventilacin debido a fugas, oclusin, o circuito de suspensin por lluvia.

El uso de ASV por s mismo puede mejorar la sincronizacin. Sin embargo, una solucin completa de sonido incluye el ajuste apropiado de los ajustes de porcentaje en volumen minuto, el flujo o la presin de disparo, rampa de presin y ETS. El sistema de ventilacin debe estar bien cuidado por su funcionalidad. Gasometra arterial, la frecuencia respiratoria seguimiento, un paciente trabajo de la respiracin y SpO2 pueden ser los indicadores ms utilizados.

PaCO2 y pH arterial represent fielmente el equilibrio de oferta y demanda de ventilacin en todos los pacientes ventilados. La frecuencia respiratoria puede ser utilizado como un indicador muy conveniente de equilibrio ventilacin en pacientes activos. En trminos generales, cuanto mayor sea la tasa, mayor ser la demanda de ventilacin. PaO2 y SpO2 son los indicadores comunes de la oxigenacin.

Atencin: Los indicadores son precisos slo cuando son medidos o controlados correctamente. Por ejemplo, la activacin automtica puede generar una lectura defectuosa de la tasa de seguimiento. En la interpretacin de los indicadores, se debe tener en cuenta el contexto del volumen real minuto, PEEP y FiO2. Aqu nos centramos en cmo ajustar el volumen minuto por ciento en ASV.

Descarga o escalada fase: El enfoque difiere en pacientes pasivos y en los pacientes activos.

En un paciente pasivo con muy altas PaCO2 y muy bajo pH arterial, despus de la iniciacin ASV, el por ciento en volumen minuto debe aumentarse en pasos de 10 - 20% con el fin de restaurar la PaCO2 normales y el pH arterial.

En un paciente activo que continuamente muestra signos de dificultad respiratoria, aumento del volumen minuto por ciento en pasos de 20%. Despus de cada paso, esperar 2 a 5 minutos para observar la respuesta del paciente y decidir si ir ms alto. Detener el aumento de la configuracin del volumen minuto por ciento si el paciente est relajado con un nivel moderado de respiraciones espontneas. Una excepcin es que la ventilacin totalmente controlado es el objetivo teraputico actual, por ejemplo, en algunos pacientes con paro cardiaco correos o pacientes con traumatismo craneal. Marque bajar el volumen ciento minuto un poco si la respiracin espontnea desaparece o se vuelve irregular o si el anlisis de gases en sangre indica la hiperventilacin. En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y severa, el volumen minuto por ciento requerida puede ser tan alta como 200%. No debe exceder 300%. Tpicamente, la fase de descarga puede ser completado dentro de una hora.

Si se requiere un volumen muy alto minuto para satisfacer la demanda de ventilacin, considerar el uso o el aumento de la sedacin y el control de otros factores como la fiebre alta, la sepsis o acidosis metablica.

Fase de mantenimiento: El por ciento en volumen minuto debe ajustarse de manera que el paciente ventilado es cmodo y mantiene un nivel moderado de actividad respiratoria espontnea a menos que la ventilacin totalmente controlado es el objetivo actual.

Carga o de-escalada: La recarga es fcil en ASV por reducingthe volumen minuto por ciento en los pasos desde el nivel actual hasta el 100%. Al hacer esto, el paciente va a aumentar su actividad de respiracin para satisfacer la demanda ventilatoria. Si es as, ASV seguir automticamente para reducir su soporte mecnico. Este mecanismo se conoce como "automtico destete". El proceso puede ser lisa o de ida y vuelta si el paciente no puede tolerar la reduccin de la asistencia respiratoria.

A excepcin de algunos casos especiales como hipotermia o hipercapnia crnica, el ajuste del volumen ciento minuto menor que 100% es apropiado slo para promover la actividad de respiracin espontnea. En este caso, el volumen minuto objetivo garantizado por ASV puede ser muy por debajo de la demanda real de ventilacin. Por lo tanto, una estrecha vigilancia clnica es crtica.

El destete se considera terminada si se cumplen dos condiciones:

a) la Pinsp muestra es inferior a 10 cm H2O, la Fcontrol es cero, tanto en volumen fSpont y espiratoria minutos son clnicamente aceptables, mientras que la saturacin de oxgeno normal se obtiene a bajo PEEP y baja FiO2, y

b) el paciente permanece estable y tolera esta condicin de apoyo mnimo respirador durante un perodo determinado de tiempo, entre 30 minutos y unas pocas horas. Considere la posibilidad de extubacin si se completa el destete con xito.

Tenga en cuenta que el juicio debe basarse en todos los parmetros en lugar de uno solo. Siga el protocolo del hospital para el destete si est disponible y se utiliza.

Si los ventiladores HAMILTON MEDICAL tienen una caracterstica conocida como "Estado Vent", utilizarlo para monitorear el progreso de destete.

El destete prueba con ASV: En los pacientes de difcil destetar, diversos ensayos de destete se pueden ejecutar para evaluar la capacidad de un paciente a respirar por su cuenta con un apoyo mnimo. ASV se puede utilizar para una prueba de destete. Despus de que el proceso de destete es completa o como el ltimo paso del proceso de destete, reducir en un solo paso el volumen minuto por ciento a 25% durante 30 minutos o por la prctica local, y devolverlo al 100%. La prueba se supera si el paciente puede soportar el desafo, y no si l o ella no puede