Scoops 1995-1996

Un an d'innovations mdicales
Comme chaque anne, nous avons rassembl en quelques pages les rsums de nos scoops , classs par grandes spcialits, pour vous permettre de passer en revue l'anne mdicale. Ce panorama des progrs mdicaux rcents est complt par les observations de seize spcialistes sur l'volution de leur domaine.
N.B. Rappelons que ces chos du monde mdical ne dispensent jamais de se rfrer aux mentions lgales, aux AMM et aux RMO si il y a lieu

Allergologie
Atopie : le lait maternel confirme
Un tude finlandaise confirme que lallaitement maternel a une action prventive contre lapparition et le dveloppement des manifestations de latopie, dans une cohorte de 150 enfants suivis jusqu lge de 17 ans. Cette tude suggre que la nutrition des premiers mois de la vie est au moins aussi importante que lhrdit pour le dveloppement de latopie. (Lancet, 1995, 346,
1065-1069)

Allergies alimentaires : le dpistage facilit

Trois mlanges dallergnes ont t mis au point par Pharmacia pour lenfant* et trois autres pour ladulte**. Ils correspondent 91 % des allergnes alimentaires de lenfant et 73 % de ceux de ladulte. Le gnraliste peut ainsi demander au laboratoire danalyse un bilan de dpistage qui, non seulement identifiera avec une forte sensibilit lallergie alimentaire, mais encore assurera un premier triage. Une prise de sang de faible volume est ncessaire.

En cas dexamen positif, il faudra pratiquer des explorations spcialises pour identifier lallergne coupable avec prcision, mais le plus gros aura sans doute t fait.
* Trophatop 1, 2 et 3 enfant. ** Trophatop 1, 2 et 4 adulte.

Dermatite atopique : faites le mnage !

Une quipe de Liverpool a voulu vrifier la responsabilit des acariens de la poussire de maison dans la dermatite atopique. Le mnage a t

fait fond pendant 6 mois chez 24 adultes et 24 enfants, mais en utilisant des mthodes anti-acariens chez la moiti dentre eux (notamment des housses matelas en Goretex), et des mthodes placebo chez les autres (housses en coton). Leczma de tous les patients est devenu moins svre, mais ltat des sujets dont lenvironnement avait t dbarrass des acariens sest significativement plus amlior. (B.B. Tan
et coll., Lancet, 1996, 347, 15-8)

Cancrologie
HCG anti-Kaposi
Des donnes prliminaires indiquent que le sarcome de Kaposi des sujets VIH sropositifs rgresse de manire spectaculaire sous linfluence de fortes doses de gonadotrophine chorionique. Linterruption de traitement ou la diminution des doses provoque la reprise de la progression tumorale. (Lancet, 8/7/95, 346,
118-119.

des malades fumeurs qui ne sont plus capables de fumer. Lapplication dun timbre la nicotine est alors susceptible de mettre fin lagitation et daporter un soulagement pour les derniers moments. (Lancet,
1995, 346, 1044)

A = Age B = Antcdent familial de cancer du sein C = Alcool D = Tabac E = Attitude frontale face lvnement stressant F = Mnopause G = Evnement stressant modr ou important H = Evnement stressant svre 3 0,99 1,42 9 9,13 15 15

12 9,7

Cancer du sein : le rle du stress se confirme

Une tude a t effectue sur 119 femmes de 20 70 ans consultant pour biopsie dune lsion mammaire suspecte. Un cancer du sein a t identifi chez 41 dentre elles. Aprs ajustement en fonction de lge et de la mnopause, il est apparu que le risque de cancer tait multipli par 11,6 (!) en cas dvnements de vie pnibles dans les cinq ans prcdant le diagnostic. Les problmes en question taient de type aigu, en

6 3,82

5,12

0,25 C D E F G H

Cancreux mourants : la nicotine compassionnelle

Les cancreux en phase terminale peuvent prsenter agitation et confusion mentale. Ces phnomnes peuvent tre dus en partie un sevrage tabagique involontaire chez
N 31 1996 A.I.M.

0 A B

Risque relatif de cancer du sein selon diffrents facteurs

revanche, les difficults chroniques ne semblent pas avoir eu dinfluence. Autre point intressant : si il parat prfrable de prendre les difficults de front lorsque lon y

peut quelque chose (perte demploi), mieux vaut semble-t-il adopter une attitude de repli lorsque lon ny peut rien (dcs dun proche).
(C. C. Chen et coll., BMJ, 1995, 311, 1527-9)

Allergologie
Dosage des allergnes dans lair -mimtiques de longue dure daction Appareillages dinhalation Dveloppement de nouveaux anti-inflammatoires Progrs fondamentaux
On est maintenant capable de surveiller la quantit dallergnes dans lair de la maison dun allergique (asthme ou rhinite). Des corrlations entre lintensit des symptmes et la quantit dallergnes ont t tablies, essentiellement avec les acariens. On sait maintenant mesurer Der p 1, lantigne majeur de lacarien Dermatophagodes pteronyssinus, et Der f 1, lantigne majeur de Dermatophagodes farinae. Le seuil de sensibilisation (tests biologiques et cutans positifs) a t corrl la prsence de 2 mg dallergne par gramme de poussire, le seuil dapparition des symptmes (rhinite ou asthme) 10 mg par gramme de poussire. Or, une tude publie par Sporik en 1990 dans le New England Journal of Medicine avait conclu que les enfants de famille atopique exposs lge de 1 an des doses dantignes Der p 1 de lordre de 10 mg par grammes de poussire faisaient presque tous de lasthme dix ans plus tard. Paralllement, lAcarex Test mrite dtre dvelopp. Il dtermine la quantit de guanine, acide amin prsent dans les fces des acariens, qui reflte assez prcisment la concentration dallergnes dans la poussire du domicile des patients.
q

Pr Andr Pradalier
Hpital Louis Mourier, Colombes
Cet indicateur permet desprer la mise au point de meilleurs acaricides dans les prochaines annes. Fel d 1 est lallergne majeur du chat, allergne trs rsistant retrouv dans les moquettes et sur les meubles. Corrl la prsence dun chat, il peut persister plusieurs mois aprs son viction. Le seuil dapparition des symptmes est autour de 8 ou 10 g par gramme de poussire. Enfin, il existe maintenant des techniques de quantification des allergnes extrieurs, notamment des pollens. Mme sils ne semblent pas poser de problmes de dtrioration de lasthme (comme cela avait pu tre discut avec les 2+ de dure courte), il faut toujours les associer aux corticostrodes inhals, car ils nont pas daction anti-inflammatoire vraie.
q

lenzyme qui, partir de lacide arachidonique des membranes, conduit la formation de leucotrines.
q Enfin, sur le plan fondamental, on note de nouveaux progrs. On continue dmembrer les cytokines. Parmi elles, les interleukines sont actuellement au nombre de 16 (IL-1 IL-16). Deux semblent plus particulirement incrimines dans la synthse des immunoglobulines Ig E : lIL-4 et lIL-13. Limportance du rle jou par la cellule dendritique dans lasthme bronchique a t mise en vidence. La prsentation de lallergne par ce type cellulaire conduirait une stimulation plus prononce de la ligne des lymphocytes T Helper 2. Certaines tudes trouvent un excs de TH2 par rapport aux TH1 dans le liquide de lavage broncho-alvolaire des patients ayant un asthme allergique. Le rle des molcules dadhrence dans lallergie a rcemment t mis en exergue. Exprimes lors du processus allergique par les cellules pithliales et endothliales, par exemple au niveau bronchique dans lasthme, ces molcules sassocient laction des facteurs chmotactiques pour permettre aux cellules inflammatoire de quitter le torrent circulatoire pour gagner la muqueuse et la sous-muqueuse bronchique, crant ainsi un site inflammatoire. Des anticorps anti-molcules dadhsion peuvent bloquer ce processus au niveau bronchique ou nasal, ce qui devrait aboutir dans les prochaines annes une approche thrapeutique nouvelle.

Afin de faciliter la prise des 2+ et des corticodes inhals, des appareillages dinhalation se sont largement dvelopps ces dernires annes. Les chambres dinhalation et les systmes Turbuhaler et q Deux 2 Ventodisk ( sympathomipoudre) ou Aumtiques de tohaler (arosol) longue dure daction sont Fel d1, antigne majeur du chat, peut v i t e n t l e s m a i n t e n a n t persister dans lenvironnement des mois problmes de coordination commercialiss aprs lviction de lanimal. main-poumons, en France : le frquents chez lenfant et le sujet salmtrol (Serevent), qui existe en g. Dapparition plus rcente (avril poudre 50 g ou en arosol 25 96), le Jet (associ un arosol dog, et le formotrol (Foradil), en seur de bclomthasone : Beclojet) glules 12 g. Le principal intest une mini-chambre dexpansion rt de ces nouvelles prsentations, intgre dans lappareillage. destines au traitement de fond de lasthme et non au traitement de la crise, est dagir sur 12 heures : la q Les leucotrines, sont des mdiminution du nombre de prises par diateurs de lallergie, trs impliqus jour augmente la compliance au dans lasthme comme bronchotraitement des patients. Ils semblent constricteurs. Les antagonistes des de surcrot mieux tolrs que les anrcepteurs des leucotrines sont ciennes formules et bien adapts en dveloppement. Dautres prola prvention des crises nocturnes duits, daction parallle, sont des et des crises dasthme deffort. inhibiteurs de la lipo-oxygnase,

Taxotre commercialis
Nous avons dans AIM parl plusieurs reprises des performances des taxanes, ces anticancreux drivs de lif, et nos lecteurs pensaient peut-tre que le doctaxel (Taxotre) avait depuis longtemps son AMM. En fait, ce nest que cette anne quil a reu une AMM communautaire, avec pour indication le traitement du cancer du sein localement avanc ou mtastatique, rsistant ou en rechute. Le taux de rponse globale chez les patientes rsistantes aux anthracyclines atteint 56 % (plus que toutes les autres thrapeu-

tiques). Les rponses sont obtenues en 9 12 semaines et durent 28 semaines en moyenne, amliorant la qualit de la survie. Il est vraisemblable que dautres indications seront progressivement officialises, notamment dans le cancer bronchique non petites cellules.

Mammographies : deux lecteurs lisent mieux quun (et pour moins cher)
Une tude britannique a compar trois politiques dexamens des clichs mammographiques : lecture

simple et lecture double avec ou sans runion de consensus entre les deux lecteurs. La double lecture dtecte neuf ou dix cancers de plus que la lecture simple pour 10 000 patientes examines. Mais si la double lecture sans consensus donne lieu plus de reconvocations des patientes en consultation que la lecture simple, cest linverse pour la double lecture avec consensus. En effet, le lecteur unique, et plus forte raison les deux lecteurs non consensuels , reconvoquent souvent des patientes sans relle ncessit. Du coup, la lecture double avec consensus est la fois la mthode la plus efficace et la moins coteuse !

Nanmoins, la plus fiable lecture de mammographie ne remplacera jamais la palpation des seins. Or, selon une tude effectue Boston, il existe, chez un tiers des mdecins hommes du moins, une tendance notable oublier lexamen clinique complet. (J. Brown, S. Bryan et R. Warren,
BMJ, 1996, 312, 809-12. R.B. Burns et coll., Arch. Intern. Med., 8/4/96)

A.I.M. 1996 N 31

Cancrologie
Beaucoup de nouveaux anticancreux Amlioration du pronostic des cancers du sein et du colo-rectum Rle de lalimentation Nouvelles cibles pharmacologiques Essais de thrapie gnique
q Cest pendant cette anne 1995-96 que le plus grand nombre de mdicaments anticancreux a t mis sur le march, en Europe surtout, mais galement dans le monde entier. Ces nouveaux produits sont notamment indiqus dans le cancer du sein. Succdant la vinorelbine (Navelbine), puis au paclitaxel (Taxol), sont arrivs les inhibiteurs de laromatase (Formestane), les anti-oestrognes (Tormifne) et le doctaxel (Taxotre). Il sagit dagents rellement innovants, chacun apportant quelque chose qui faisait dfaut. Des essais dassociation ont dbut grande chelle en Europe et au Japon. Le doctaxel est indiscutablement le mdicament le plus actif dans le cancer du sein jusqu prsent. Il est clairement efficace chez les femmes qui rechutent, avec des

Pr Michel Marty
Hpital Saint-Louis, Paris
rsultats qui nous conduisent reconsidrer nos stratgies. Il ouvre de nouvelles perspectives dans le traitement des cancers du sein mtastatiques, o des traitements lourds, mme avec intensification, taient peu efficaces. On peut esprer aboutir des traitements curateurs standards, par exemple en associant anthracyclines et Taxotre, dici 2 3 ans. Pour la premire fois durant lanne 1995-96, une augmentation de la survie des femmes atteintes de certaines formes de cancers du sein a t observe. ment et en association, o lefficacit est de type additive ou supraadditive. Dores et dj, ces nouvelles qualits de rgression tumorale permettent denvisager des changements radicaux de stratgie. mentation. En Europe, des tudes pidmiologiques de grande engergure comme EPIC, mise en place par le Centre International de Recherche sur le Cancer, incluent plusieurs centaines de milliers de femmes avec un trs long suivi.
q Lexploration des mcanismes de la carcinogense et de la progression tumorale a permis didentifier de nouvelles cibles pharmacologiques. Parmi elles, linhibition de linvasion tumorale, le contrle de langiogense tumorale, linhibition des signaux de transductions sont les plus tudies et ont dj permis de caractriser exprimentalement des agents actifs, non cytotoxiques et peu toxiques. Il est trs vraisemblable quils devront tre combins aux prcdents. q 1995-96 marque le dbut dessais thrapeutiques de phase II et III en thrapie gnique, donc lre de lvaluation thrapeutique de cette approche. Des conclusions quant aux stratgies les plus efficaces et leurs meilleures conditions dutilisation devraient tre possibles court terme, permettant ainsi le progrs de cette approche prometteuse.

q Aucun conseil dittique permettant dviter le cancer, a fortiori de le gurir, nest actuellement digne de foi. Cependant, lalimentation peut contenir des produits apparents aux hormones humaines et qui peuvent jouer un rle de facteur de croissance pour certains cancers : prq Une augcurseurs alimentation de la mentaires des survie des pahormones tients atteints Les nouveaux antimitotiques amliorent sexuelles et des de cancer colo- le pronostic des cancers du sein mtacorticostrectal a gale- statiques. rodes, phytoment t obserestrognes (substances vgtales ve cette anne. Aprs 20 ans activit estrognique) Non ddutilisation du 5 fluoro-uracile, truits dans le tube digestif, ces phytrois mdicaments (Tomudex, tostrodes sont de bons candidats Campto et Oxaliplatine) ont dcarcinognes, dosables dans lalimontr une activit, utiliss isolGJLP - CNRI

Cardiovasculaire
Carotides et insuline
Il existe une corrlation ngative entre la sensibilit linsuline et lpaisseur intima + mdia des carotides communes. La rsistance linsuline et lpaississement de ces deux couches de la paroi carotidienne sont corrles de manire positive, quel que soit dautre part le risque coronarien. (Stroke, 6/95, 26,
6, 956-960)

et ce mieux sest maintenu pendant douze mois. (Lancet, 22/7/95, 346, 211213)

Aspirine : toujours mieux

Encore un bienfait de laspirine : non seulement elle rduit le risque dinfarctus chez ses utilisateurs rguliers, mais encore, si un infarctus survient malgr tout, il est moins grave et plus petit (graphique ci-contre).
(Arch. Intern. Med., 10/O7/1995) 65 % 49 %

Infarctus thrapeutique
Devant une cardiomyopathie hypertrophique obstructive rsistante au traitement mdical, la chirurgie pourrait tre remplace par la cration dun infarctus limit provoqu par linjection dalcool dans lartre septale principale. Ltat des trois premiers sujets bnficiaires de cette nouvelle technique sest amlior,
N 31 1996 A.I.M.

Les sujets consommant rgulirement de laspirine ont de meilleures chances, si ils font nanmoins un infarctus, que celui-ci soit relativement bnin.

30 % 22 %

Infarctus sans onde Q

Petit infarctus

Infarctus sans onde Q

Petit infarctus

425 636 adultes

vus en consultation

59 %
sont normotendus

41 %
sont hypertendus (1)

41 %
ne sont pas traits

59 %
sont traits

P.H.A.R.E. : Rsultats nationaux de la premire phase DES HYPERTENDUS NON TRAITS ET DES HYPERTENDUS TRAITS NON CONTROLS Les premiers rsultats de lenqute nationale PHARE, mene en mdecine gnrale de ville avec le concours de Servier Mdical, sont alarmants : 2 consultants sur 5 ayant des chiffres vocateurs dune HTA ne sont pas traits, et 3 hypertendus traits sur 4 ne sont pas normaliss. 8 500 mdecins gnralistes ont mesur, selon les normes de lOMS, la pression artrielle de leurs 425 636 patients de plus de 18 ans vus en consultation en une semaine. q La prvalence de lHTA ainsi mesure est importante : 41 % des sujets vus en consultation sont hypertendus selon les normes OMS (> 140/90). q Il y a trop dHTA non traites : 41 %, dont 9 % de sujets haut risque (PA > 160/90). q Il y a trop peu dHTA contrles : 24% des hypertendus traits sont contrls selon les normes OMS. q Il y a trop dhypertendus encore haut risque : au total, entre ceux qui ne sont pas traits et ceux qui ne sont pas contrls, cest 9 % dune population vue en mdecine de ville en une semaine qui est haut risque, avec des chiffres suprieurs 160/90.

(1) Il sagit de patients non traits prsentant des chiffres tensionnels vocateurs dune HTA (140-190 mmHg) ou de patients dj traits pour HTA et mal contrls.

76 %
ne sont pas normaliss sont normaliss

24 %

selon les normes OMS PA < 140-90 mmHg

Ponter sans ouvrir

Lquipe du Pr Iradj Gandjbakhch (Piti-Salptrire, Paris) a men bien le premier pontage coronarien thorax ferm, sous endothoracoscopie vido, ralis en Europe (et le quatrime dans le monde). Sternotomie, arrt cardiaque et circulation extracorporelle ont donc t inutiles, en conservant les avantages de la mthode thorax ouvert sur la coronaroplastie (qui ne permet pas dintervenir sur des stnoses importantes et complexes et reste, mme avec pose de stent, sous la menace de 20 25 % de rcidives dans les 6 mois). Comme dans le cas de la cholcystectomie par laparoscopie, on peut attendre de cette technique une convalescence abrge, moins pnible, greve de moins de complications post-opratoires. 15 % des 65 000 revascularisations coronariennes ralises chaque anne en France (40 000 angioplasties et 25 000 pontages) pourraient tre ainsi ralises.

Mais le problme majeur est que lidentification, grce au scanner, des sujets appartenant ce sous-groupe est difficile dans les premires heures. Or, chez les sujets infarctus tendu, la thrombolyse est un facteur aggravant (complications hmorragiques et dcs). Par consquent, on ne saurait recommander la thrombolyse chez des patients non slectionns souffrant dun AVC dclar moins de 6 heures auparavant.(W. Hacke et coll.,
Jama, 1995, 274, 13, 1017-1025)

Rcidive dAVC : action additive du dipyridamole et de laspirine

Une tude europenne (European Stroke Prevention Study II) a rassembl les donnes obtenues sur 6 602 patients ayant prsent un AVC transitoire ou dfinitif. La cohorte a t divise en 4 groupes de traitement : 50 mg daspirine/jour, 400 mg de dipyridamole/jour, association des deux substances et placebo. Les patients ont t suivis 24 mois. Le risque de rcidive a t rduit de 15 % dans le groupe dipyridamole, de 17,7 % dans le groupe aspirine et de 36,7 % dans le groupe association. Le choix dune faible dose daspirine na pas empch lapparition de troubles gastro-intestinaux (particulirement de saignements digestifs). Les retraits de ltude pour effets secondaires ont t de 17,5 % dans le groupe bithrapie (contre 9,1 % dans le groupe placebo). Aprs avoir t largement clips par laspirine, il semble que le dipyridamole puisse revenir sur le devant de la scne. (Rsultats prsents
lors dun symposium organis le 11 septembre 1995, dans le cadre du 1er Congrs des Socits Europennes de Neurologie, Marseille)

Rgime pour coronaires

Une tude texane a utilis la TEP (tomographie par mission de positons) pour mesurer la perfusion myocardique de sujets coronariens soumis ou non une hygine de vie ayant pour but dliminer les risques vasculaires : rgime vgtarien pauvre en graisses, exercice physique (3 heures par semaine), traitement du stress et suppression du tabac. Cinq ans aprs, la perfusion myocardique tait moindre chez 45 % des tmoins, tandis quelle tait meilleure ou stationnaire chez presque tous les sujets ayant accept les servitudes du traitement. (Jama,
1995, 274, 11, 899-901)

vent une souffrance ischmique de ce muscle. Outre la confirmation rapide (en 10 minutes) du diagnostic dinfarctus du myocarde, ce test trs fiable permet de raliser un diagnostic rtrospectif, car le taux de troponine reste lev pendant 6 10 jours. Le dosage de la troponine cardiaque autorise aussi la dtection des microncroses myocardiques dans les angors instables et la prdiction de leur volution : un taux suprieur 0,4 ng/l est de mauvais pronostic et incite tenter une revascularisation (pontage ou angioplastie). (Communication du Pr Elliott
Antman (Harvard) au congrs 1995 de lAmerican Heart Association. Le dosage de la troponine cardiaque a t mis au point par la socit Dade International)

Arrts cardiaques : un repas de poisson par semaine rduirait le risque de 50 %

Le poisson est bon pour la sant, cest entendu, mais jusqu quel point ? Pour le savoir, une quipe amricaine a interrog les pouses de 334 patients victimes darrts cardiaques primaires et de 493 sujets-contrles sur la consommation de poisson et de fruits de mer de leurs maris durant le mois prcdent. Rsultats : la consommation de 5,5 g par mois dacides gras omga3 (polyinsaturs) rduit de 50 % le risque darrt cardiaque par rapport une consommation nulle. Cette consommation ne reprsente quun seul repas de poisson par semaine environ ! (D.S. Siscovick et coll., JAMA,
1995, 274, 17, 1363-7)

AVC ischmiques aigus : pour qui la thrombolyse ?

Ltude europenne ECASS a eu pour but dtablir la valeur de la thrombolyse IV par lactivateur recombinant du plasminogne tissulaire (rt-PA) dans les six premires heures aprs la survenue dun AVC. Des rsultats favorables ont certes t enregistrs dans un sous-groupe de sujets prsentant un dficit neurologique modr ou svre, sans signes scannographiques prcoces indiquant un infarctus tendu.
N 31 1996 A.I.M.

AVC refroidisseur
La temprature de la peau est modifie pendant au moins 6 mois aprs un accident vasculaire crbral ischmique dfinitif. Elle est diminue du ct contro-latral la rgion crbrale lse et tmoigne du drglement du systme nerveux autonome aprs un infarctus crbral. (Stroke, 1995, 26, 9, 1543-1547)

La troponine I, marqueur de linfarctus

La troponine I, protine contractile trs spcifique du muscle cardiaque, est normalement indtectable dans le sang. Mais son taux slve dans les 2 6 heures qui sui-

Cardiologie
Infarctus : efficacit des hypolipidmiants en prvention, intrt des stents la phase aigu Insuffisance cardiaque : efficacit du carvdilol et non toxicit de la digoxine Tachycardies atriales, flutter : traiter par techniques ablatives
Lanne universitaire 19951996 a t riche denseignements pour la pratique cardiologique. Les points essentiels qui retiennent lattention de tous les cardiologues dcoulent des rsultats de grands essais cliniques, dont la porte est indiscutable dans nos dcisions et nos choix thrapeutiques. La Cardiologie est aujourdhui domine, en cette fin de sicle, par les problmes de prvention que les cardiologues avaient peut-tre ngligs il y a quelques annes. La prsentation lAHA des rsultats de WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention Study)a t un vnement majeur. Aprs la dmonstration de lefficacit des statines en prvention secondaire grce ltude 4S (avec la simvastatine), WOSCOP (avec la pravastatine) a montr que le traitement des patients asymptomatiques hypercholestrolmiques en prvention primaire rduisait de 31 % lincidence de linfarctus du myocarde et de 32 % la mortalit coronaire. Cette tude prospective apporte la preuve de lefficacit dun traitement hypolipidmiant dans la rduction du risque dvnements coronariens chez les patients sans antcdent dangine de poitrine ou dinfarctus . Rcemment, ltude CARE (pravastatine) a dmontr aussi, comme les essais prliminaires, que le traitement hypocholestrolemiant rduit lincidence des vnements coronariens aprs infarctus, lorsque le taux de cholestrol nest que modrment lv. Cette tude a dmontr que le traitement de 1000 patients pendant 5 ans pemet dviter 11 dcs par cardiopathie ischmique, 26 infarctus non fatals, 37 angioplasties, 26 pontages aorto-coronaires, 15 accidents vasculaires crbraux, au total 153 vnements vasculaires. Il est vident que la prescription des statines est un apport dans la prvenq

Pr Jean-Paul Bounhoure
CHU de Rangueil, Toulouse
tion des cardiopathies ischmiques, mais aujourdhui reste valuer le cot de ces traitements. Des tudes cot/efficacit sont probablement en cours.
q En Cardiologie Interventionnelle, les travaux apportent la confirmation clatante de lintrt des stents (endoprothses). La matrise des complications immdiates par lassociation ticlopidine/aspirine a donn un essor incontestable leurs indications et a modifi les stratgies. Lutilit des

carvdilol. Ce mdicament parat amliorer le remplissage et la fraction djection ventriculaire, et rduire le pourcentage daggravation de linsuffisance cardiaque. Des tudes anglo-saxonnes ont dmontr que cette molcule (en association aux IEC et aux digitalodiurtiques) rduisait la morbidit dans les formes modres et graves dinsuffisance cardiaque et dterminait une rduction trs significative de la mortalit. Si quelques discussions demeurent sur les diffrents effets de cette molcule en

(fraction djection infrieure 45 %, de 32% en moyenne). Certes, la digoxine rduit denviron 15 % le nombre dhospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais il ny a pas de rduction significative de la mortalit. Elle est cependant le seul inotrope positif actuel qui ne dtermine pas de surmortalit (les essais des diffrents inotropes, ibopamone et inhibiteurs des phosphodiestrases) ont t arrts pour surmortalit). Toutefois, le choix des patients dans DIG avait t particulirement slectif, puisque tous taient en rythme sinusal : il est bien dmontr que la digoxine est irremplaable dans les insuffisances cardiaques avec coeur volumineux rgulier et rapide.
q La place croissance occupe par les techniques ablatives dans le traitement des tachycardies atriales et dans le traitement du flutter auriculaire est une des acquisitions de lanne qui vient de scouler. Ces techniques ont considrablement transform, par leur efficacit, le traitement des arythmies supraventriculaires. Aujoudhui, les syndromes de prexcitation grave, le flutter rebelle, les tachycardies atriales rcidivantes ou continues, sont des indications lectives de ces traitements. La fibrillation auriculaire demeure encore un problme : la modulation du noeud auriculo-ventriculaire ou lablation de la jonction nodohisienne associe limplantation dun stimulateur sont peut tre des progrs thrapeutiques, mais leurs indications doivent tre particulirement choisies. q La Cardiologie est une discipline enthousiasmante parce quil y a toujours des techniques nouvelles, des progrs sduisants, mais les problmes conomiques dominent actuellement nos orientations thrapeutiques. Le cot des ballons dangioplastie, le cot des sondes dexploration, des dfibrillateurs implantables, psent lourdement sur le budget de la Sant. Les indications de ces techniques onreuses mritent une certaine rflexion et des choix guids par le bon sens. Les problmes conomiques ne doivent pas altrer la qualit des soins, mais ils justifient une rflexion critique lgard des indications thrapeutiques et de nos prescriptions.

Stent de type Palmatz-Schatz en place. Ces dispositifs ont beaucoup apport la coronaroplastie. Reste rduire leur cot !

stents la phase aigu de linfarctus et dans les stnoses des greffons veineux a t dmontr par de nombreux travaux, en particulier franais. Les cardiologues interventionnels franais ont notamment bien prcis leurs indications dans les diverses formes datteinte coronaire. Cette thrapeutique demeure cependant extrmement onreuse et des tentatives sont faites pour essayer de rduire les prix prohibitifs des prothses endocoronaires.
q Linsuffisance cardiaque demeure une proccupation pour tous les mdecins, par sa frquence et sa gravit. Lanne passe a vu des travaux positifs, mais aussi quelques dceptions. Les progrs sont lis la dmonstration de lefficacit des btabloqueurs et en particulier du

dehors de linhibition bta-adrnergique (antioxydante, antiprolifrative) et si nous attendons les rsultats de nouveaux essais europens, elle a btenu lAMM en France et nous pourrons dans quelques mois la prescrire nos patients. Toutefois, le traitement doit tre commenc en milieu hospitalier, sous une surveillance clinique et lectrocardiographique stricte, et les risques dintolrance la phase aigu du traitement ne doivent pas tre mconnus. Des doses trs faibles sont ncessaires au dbut du traitement.
q Toujours dans linsuffisance cardiaque, la publication rcente des rsultats de ltude DIG a t une petite dception. La digoxine na pas dimpact sur la mortalit des patients en rythme sinusal inclus dans un travail prospectif

N 31 1996 A.I.M.

Johnston & Johnston

Stnose carotidienne : lchographie value bien le risque

Un travail japonais (2) a permis dapprcier clairement la valeur de lchographie carotidienne dans la mesure des modifications athromateuses et des risques dAVC. Le risque dAVC ischmique est 7 fois plus grand chez les patients ayant une plaque ulcre lchographie que chez ceux qui nen nont pas. Le risque de rcidive dAVC est 11 fois plus grand en prsence dune stnose svre associe une plaque ulcre. Lultrasonographie est susceptible de dceler avec prcision le degr dathrosclrose carotidienne, donc le risque dAVC, orientant efficacement lattitude thrapeutique.
M. Handan et coll., Stroke, octobre 1995, 10, 1781-1786.

80 % pour chaque lvation de la PAD de 10 mm Hg. Il augmente mme dautant plus que le sujet est plus jeune lors du dpistage (voir tableau). (Prospective Sudies Collaboration,
Lancet, 1995, 346, 1647-53)

Accidents ischmiques crbraux : la nadroparine efficace en phase aigu

Ltude FISS (Fraxiparine In Stroke Study) a valu contre placebo laction de la nadroparine calcique, une hparine de bas poids molculaire, dans le traitement de laccident ischmique crbral (AIC) en phase aigu. 306 patients victimes dAIC ont reu pendant 10 jours de la nadroparine haute dose (2 x 4100 UI/j), de la nadroparine faible dose (4100 UI/j), ou un placebo. Le traitement tait commenc dans les 48 heures suivant lAIC. Six mois aprs laccident, le taux de dcs ou de squelles graves (dpendance dans les activits quotidiennes) tait de 45 % dans le groupe nadroparine haute dose, de 52 % dans le groupe nadroparine faible dose et de 65 % dans le groupe placebo. Leffet favorable de la nadroparine est dose-dpendant et statistiquement significatif, sans effets secondaires notables.R. Kay et
coll., NEJM, 1995, 333, 24, 1588-93.

Un sus-dcalage du segment ST de 1 mm au moins, avec un complexe QRS dans le mme sens. Un sous-dcalage du segment ST de 1 mm au moins, dans les drivations V1-V2-V3. Un sus-dcalage du segment ST de 5 mm au moins, avec un complexe QRS en sens oppos. La prsence de ces trois critres permet de conclure avec certitude un infarctus, la prsence dun seul indiquant ce diagnostic dans 50 (troisime critre) 88 % des cas (premier critre). En labsence des trois critres, la probabilit dinfarctus nest que de 16 %. En attendant confirmation, il reste sage de ne pas reculer devant une thrombolyse en cas de doute.(E. Sgarbossa et coll., NEJM, 1996, 334, 8, 481-7)

AVC : mauvaise fivre

Une tude italienne ralise sur 183 patients hospitaliss pour accident vasculaire crbral indique que la fivre dans les premiers 7 jours, quelle quen soit lorigine, est un facteur indpendant de mauvais pronostic. Le risque relatif de dcs dans les 30 jours suivant lAVC est 5 fois suprieur dans le groupe des malades fbriles.(Stroke, 1995, 2040-3)

min le cas des coronariens avrs, mais ayant un taux de cholestrol total normal (infrieur 2,4 g/l cependant, le rapport CT/HDL de beaucoup dentre eux tait suprieure 4,5). 4 159 patients victimes dun infarctus dans les deux ans prcdant linclusion ont t suivis pendant 5 ans. Leur taux de cholestrol total, toujours infrieur 2,4 g/l, tait de 2,09 g/l en moyenne, dont 1,39 g/l de LDL-cholestrol. Ces sujets ont reu, de faon randomise et en double insu,soit 40 mg/j de pravastatine, soit un placebo. Ds le sixime mois, lhypocholestrolmiant avait fait baisser de 32 % le taux de LDLcholestrol, baisse qui sest par la suite maintenue. Dans le courant de la troisime anne de ltude, les courbes ont commenc diverger. Au bout de 5 ans, les sujet sous pravastatine avaient eu 24 % de moins dinfarctus et de morts dorigine cardiaque que ceux sous placebo. (Confrence du Pr E. Braunwald au congrs de lACC, Orlando)

Angor spontan : AMM pour lamlodipine

Inhibiteur calcique de la classe des dihydropyridines (DHP), lamlodipine (Amlor, Laboratoires Pfizer) vient dobtenir son AMM dans langor spontan. Dj indique dans lHTA et langor deffort stable, lamlodipine se distingue des DHP de premire gnration par sa biodisponibilit leve, sa longue demi-vie (permettant une prise unique quotidienne) et son action progressive (vitant le risque de tachycardie rflexe).

Post-infarctus : lamiodarone utile chez les sujets haut risque darythmie ?

Les rsultats prliminaires des tudes EMIAT et CAMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial ; Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrythmia Trial), mens chez des patients venant de subir un infarctus avec troubles du rythme, relancent le dbat sur lutilisation de lamiodarone en post-infarctus. Dans CAMIAT, 1 202 patients ont reu des doses dgressives damiodarone pendant 20 mois en moyenne. Les dcs par troubles du ryhtme ont t rduits dun tiers, la somme de ces dcs et des fibrillations ventriculaires ranimes tant diminue de prs de 50 %.La mortalit cardiaque a t rduite de 27 % et la mortalit toutes causes de 21 %. EMIAT a t moins positive. Lamiodarone na pas diminu la mortalit totale. Mais les rapporteurs de ltude estiment que lefficacit de lamiodarone sur les dcs par

Bloc de branche gauche et suspicion dinfarctus : un voile lev ?

Lexistence dun bloc de branche gauche (BBG) sur lECG peut cacher les modifications typiques dun infarctus, donc retarder le diagnostic et le traitement, alors mme que le pronostic dpend de la promptitude de laction thrapeutique. Un travail amricain sur 131 victimes dinfarctus ayant un BBG, a recens trois critres dimportance dcroissante permettant daffirmer le diagnostic dinfarctus malgr le BBG.
Risque relatif d'AVC 1,2 1,0 0,8 0,7 0,6 0,0 4,5 5,0 5,5 Cholestrolmie 0,8 0,7 1,2 1,2 1,1 1,0 1,2 1,0 1,1 1,0 0,9

Maladie coronarienne : la pravastatine efficace mme si le cholestrol total est normal

Ltude scandinave 4S avait montr (avec la simvastatine) que, chez les coronariens hypercholestrolmiques, la baisse du cholestrol rduisait la survenue daccidents cardiaques. Ltude cossaise WOS (avec la pravastatine) avait dmontr un effet similaire, mais en prvention primaire, chez des hypercholestrolmiques non coronariens. Suite logique de ces travaux, ltude nord-amricaine CARE (Cholesterol And Recurrent Events) a exa-

AVC et hypercholestrolmie : aucune association !

La revue de 45 tudes prospectives rassemblant 450 000 personnes parmi lesquelles 13 000 ont t victimes daccident vasculaire crbral ne montre aucune association significative entre le cholestrol total et le risque dAVC. On comprend mieux que des tudes telles que la 4S aient constat sous hypolipidmiants une rduction significative des la mortalit coronarienne, mais aucun effet sur lincidence des AVC. Seuls les sujets ayant moins de 45 ans au moment du dpistage voient leur risque augmenter lorsque leur cholestrol dpasse 5,5 mmol/l (2 g/l environ), mais il sagit peut-tre dun artefact (voir tableau). En revanche, le lien troit entre la pression artrielle diastolique et la survenue dun AVC a t largement confirm. Toutes populations confondues, le risque augmente de
N 31 1996 A.I.M.

Risque relatif d'AVC 10 1,0 5 Age au dpistage 65 ans 45-64 ans 3,1 < 45 ans 1,6 1,0 1,3 1,1 80 90 1,3 100 mm Hg 2,0 10,3 5,3 5,1 3,2 1,6 2,1

Age au dpistage 65 ans 45-64 ans < 45 ans 6,0 mmol/L

2 1

Pression artrielle diastolique

Sauf pour les moins de 45 ans, il ny a pas de relation entre la cholestrolmie et le risque dAVC ( gauche). En revanche, la PA diastolique est troitement lie ce risque, dautant plus nettement que le sujet est jeune ( droite).

Angiophlbologie
Epaisseur paritale et insuffisance veineuse Insuffisance valvulaire Des vasa vasorum pour les veines Des stents pour les anvrismes aortiques
Langiophlbologie est une discipline relativement rcente qui a profit des progrs des moyens dinvestigation. le domaine de la pathologie veineuse, Ph. Caillard propose une nouvelle mthode de mesure chographique automatise de la paroi veineuse, qui permet dtablir une corrlation entre lpaisseur intima+mdia (EIM) et le diamtre de la saphne interne au cours de linsuffisance veineuse chronique. Cette tude portant sur 85 patients est ralise sur des coupes chographiques longitudinales au niveau de la saphne interne micuisse. Elle retrouve une relation entre le diamtre et lEIM de la saphne. Lanalyse par dcennies fait ressortir quil existe une augmentation de lpaisseur moyenne partir de lge de 20 ans. Laugmentation de lEIM semble un signe prcoce de dcompensation paritale de la veine au cours de linsuffisance veineuse superficielle.
q Dans

Dr Frdric Vin
Hpital Notre-Dame de Bon-Secours, Paris
Elle se manifeste avant lexistence dun reflux et avant laugmentation du calibre de la veine. cularisation des artres, cheminent la superficie ou dans lpaisseur de la mdia des axes artriels. D. Lefebvre (Toulouse) a entrepris un travail de dissection anatomique sur q J.F. Van Cleef propose une10 sujets qui il a inject un produit classification de linsuffisance valde contraste comprenant du sulfate vulaire par tude endoscopique : de baryum. Les rsultats aprs tude VCT (V= valve, C = cusp, voile microradiographique permettent valvulaire, T = tributaires collatrales). de dire que la veine est nourrie, 5 types de valves selon laspect de comme larleur bord libre tre, partir ont t dcrits : de vasa vasoV0 : aspect norrum. Ceux-ci mal, V1 : large sont issus de psparation entre dicules perfoles deux voiles rants provenant valvulaires, V2 : des axes artespace commisriels profonds, sural, V3 : perfoet largement ration dun voile, anastomoss V4 : prsence tous les niveaux. dun thrombus Il existe de plus ou dun polype. des vasa vasoLes voiles valrum veineux, vulaires sont qui drainent le classs en quate sang de retour types : normal, Les veines (comme cette saphne vue vers les strucatrophique, hy- en microscopie lectronique) ont droit tures veineuses pertrophique ou elles aussi leurs vasa vasorum. de voisinage les dystrophique. La plus proches. position des veines collatrales (T) Laspect du rseau des vasa vapar rapport au valvule est galement sorum est modifi au cours de la pareleve. thologie variqueuse comme au cours des thromboses. Ce fait laisse q Les vasa vasorum, ces petits supposer quils peuvent tre implivaisseaux qui contribuent la vasImage Shop/Phototake/CNRI

qus dans la gense de certaines pathologies et en particulier de la maladie variqueuse. Dautres tudes sont ncessaires pour confirmer ou infirmer ces hypothses.
q Dans les tableaux dischmie aigue dorigine embolique, certaines quipes utilisent la thromboaspiration, qui peut remplacer les embolectomies la sonde de Fogarty. q Certains anvrismes de laorte abdominale chez les sujets trs gs peuvent faire lobjet de la mise en place dune endoprothse, qui prviendra la fissuration et la rupture en vitant la chirurgie lourde. Le dispositif prothtique est mis en pace par voie fmorale et largu au dessous des artres rnales jusquau ple infrieur de lanvrysme, dont la hauteur est variable. Une tude mene par 13 centres aux Etats-Unis montre que la technique est efficace et sans complications.Ces interventions endovasculaires sont aujourdhui de plus en plus souvent proposes : elles remplacent dans un grand nombre de cas la cure chirurgicale et la mise en place dun tube aortique. Chez les patients gs, les risques lis lanesthsie gnrale, lintervention elle-mme ou la ranimation post-opratoire peuvent tre vits.

arythmie (diminution significative) est telle que sa prescription peut tre bnfique chez les patients fraction djection diminue et haut risque de tachyarythmie. Lamiodarone ne stait pas montre proarythmogne.

lavion, toutes les deux heures par exemple. (F. Paganin et coll., Lancet,
27/4/96)

Mais, direz-vous, o les sujets de ltude puisaient-ils des flavonodes ? Dans le th noir, tout simplement (S.O. Keli et coll., Arch. Intern.
Med., 25/3/96)

Endoprothses coronariennes : les antiplaquettaires simposent

Une tude allemande montre que, dans la prvention de locclusion des endoprothses (les stents), les antiplaquettaires remportent une victoire des plus nettes sur les anticoagulants. Un mois aprs la pose du stent, lincidence des accidents cardiovasculaires (dcs, infarctus, rintervention) a t de 1,6 % sous ticlopidine et de 6,2 % sous antivitamine K. Un accident non cardiaque (dcs de cause extracardiaque, AVC) est survenu chez 1,2 % des sujets sous ticlopidine et 12,3 % sous antivitamine K. Le vaisseau trait a subi une rocclusion dans 0,8 % des cas sous ticlopidine et 5,4 % sous antivitamine K. Et des complications hmorragiques sont survenues dans 6,5 % des cas sous antivitamine K, contre jamais sous ticlopidine. (A. Schmig et coll., NEJM,
25/4/96)

Contre lAVC, buvez du th

Une tude hollandaise a valu la responsabilit des vitamines antioxydantes et des flavonodes de lalimentation dans la prvention dles accidents vasculaires crbraux (AVC), travers le suivi de 552 hommes gs de 50 69 ans durant 15 ans. 42 cas dAVC ont t rapports. Le risque dAVC chez le quartile de sujets consommant le plus de flavonodes ntait que de 27 % du risque couru par le quartile en consommant le moins. La consommation de bta-carotne alimentaire tait galement relie un risque plus faible dAVC (le risque du quartile de sujets consommant le plus de bta-carotne tait de 54 % du risque couru par le quartile en consommant le moins). Les vitamines C et E nont pas sembl rduire le risque dAVC.

Longs-courriers : attention aux accidents thromboemboliques

Une quipe de Saint-Denis de la Runion attire dans le Lancet lattention des confrres sur le danger des vols longs-courriers. Six cas dembolies pulmonaires ont t observs en un an, tous chez des passagers de classe conomique, gs de 50 60 ans, sans antcdent thrombo-embolique. Lun deux sest mal termin, puisque la patiente est toujours dans le coma. Parmi les conseils donner avant un voyage, il faudrait donc inclure une boisson abondante, et quelques alles et venues dans les alles de
N 31 1996 A.I.M.

Infarctus : la thrombolyse sous-utilise

Dans onze pays dEurope, on a constitu un chantillon de 4 035 patients hospitaliss pour infarctus en 1993-94. 36 % seulement ont reu un traitement thrombolytique. Parmi les autres, la non-thrombolyse tait justifie deux fois sur trois par une arrive trop tardive, un problme diagnostique, une contre-indication Mais pour le reste des patients, soit 20 % de lchantillon tout de mme, il ny avait aucune raison de ne pas traiter par thrombolytique. Au total, ce traitement serait justifi chez environ 55 % des victimes dinfarctus hospitalises. (European Secondary Prevention Study Group, Lancet, 4/5/96)

Thrombolyse, prvention des thrombo-embolies : suivez la sangsue

Nouvel inhibiteur de la thromboformation, lHirulog est un analogue de lhirudine fabriqu par recombinaison gntique. Lhirudine est le principe actif de lanticoagulant utilis par les sangsues. Ltude HERO (Hirulog Early Reperfusion and Occlusion) a compar lhirudine recombinante lhparine dans le traitement de patients victimes dun infarctus et traits par thrombolyse. Tous les patients (412) ont reu de la streptokinase et de laspirine. Les coronaires atteintes ont t compltement repermabilises en 90 120 minutes chez la moiti des patients ayant reu de lhirudine et seulement un tiers de ceux ayant reu de lhparine. Ladministration dhirudine na pas accru le risque de saignement. Autre performance de lhirudine : une tude sur 1 119 patients oprs pour pose dune prothse de

hanche. Tous ont reu pendant 11 jours 15 000 UI dhparine ou 20, 30 ou 40 mg dhirudine par jour. La frquence des thromboses veineuses profondes a t plus faible sous hirudine que sous hparine. Le taux de saignement a t similaire dans les deux groupes (2,9 %). Un regret : que lhirudine recombinante nait pas t compare une hparine de bas poids molculaire. (Communication de
H. White (Nouvelle-Zlance) au congrs 1996 de lAmerican College of Cardiology. B.I. Eriksson et coll. Lancet, 1996, 347, 635-9)

Hospitalisation et prophylaxie par lhparine : 3 semaines, ce nest pas assez

Les embolies pulmonaires fatales et les autres complications thromboemboliques sont frquentes chez les patients alits de faon prolonge. En dehors de la chirurgie, quelle est lefficacit dune prophylaxie par lhparine ? Une quipe sudoise la

tudi chez11 673 patients hospitaliss pour maladie infectieuse. 5 776 ont reu 5 000 UI dhparine standard SC toutes les 12 heures, jusqu la sortie de lhospital ou durant 3 semaines, si le patient tait hospitalis plus longtemps. Les 5 917 autres patients nont pas reu de prophylaxie anticoagulante. La mortalit a t la mme dans les deux groupes (5,3 et 5,6 %), le temps coul avant le dcs a t le mme (16 jours) et une embolie pulmonaire a t la cause de la mort dans 15 cas du groupe hparine et 16 du groupe non trait. En revanche, le temps coul entre la randomisation et lembolie tait de 12,5 jours dans le groupe non trait, contre 28 jours dans le groupe trait et lon rappelle que celui-ci ntait trait que 21 jours au plus ! Les auteurs concluent quune prophylaxie par lhparine chez les malades hospitaliss en mdecine est insuffisante si elle ne dure que 3 semaines. (B. Gardlund et coll., Lancet,
1996 ; 347 : 1357-61)

Tabagisme : encore un effort, confrres !

Les Baromtres Sant du Comit Franais dEducation pour la Sant apportent quelques chiffres intressants sur le tabagisme en France. La consommation de tabac tend lentement diminuer. Les fumeurs ne sont plus que 33,6 % dans la population gnrale, 40, 3 % chez les hommes et 27,3 chez les femmes (chiffres de 1993). Mais les mdecins, loin de prcder, ne font que suivre cette volution. On comptait chez eux en 1994 34 % de fumeurs (36 % chez les hommes, 24,9 chez les femmes). Il est certain que les mdecins fumeurs ne peuvent avoir la mme force de conviction que les non fumeurs pour conseiller leur patients de ne plus fumer. (J. Arnes et coll., BEH,
1996, 19)

Pneumologie
Rentraner les insuffisants respiratoires Enlever les bulles demphysme La tuberculose, maladie des grandes villes Danger, pneumocoques rsistants Nouveau consensus sur lasthme
q Dans linsuffisance respiratoire grave, lintrt de la radaptation, cest--dire du rentranement lexercice par leffort, apparat important. En effet, la dyspne qui handicape les patients est tout la fois le rsultat de leur maladie respiratoire et de leur inactivit. Plus ou moins permanente, celle-ci entrane de mauvaises performances de leur musculature priphrique. La persistance dune activit musculaire malgr linsuffisance respiratoire, sans pour autant modifier le pronostic de la maladie, permet de diminuer les sensations dyspniques, donc damliorer la qualit de vie de ces patients. Les modalits de cette activit doivent tre prcises dans un environnement mdical. q Mme si la transplantation pulmonaire reste une thrapeutique

Pr Grard Huchon
Hpital Ambroise Par, Boulogne
exprimentale, la pnurie de grefq Selon les derniers chiffres, le fons sest encore aggrave. Aussi, nombre de tuberculoses en la chirurgie de rduction de voFrance apparat stabilis. Nanlume pulmonaire est une altermoins, si la frquence de cette manative intressante la greffe ladie diminue dans les zones non pour traiter les malades emphyurbaines, elle reste relativement lesmateux. ve en zone urbaine, notamment en En attente dune greffe, ceuxIle-de-France, o sont concentrs ci peuvent en effet bnficier presque la moiti des cas. Dans de cette thrapeutique, dont cette rgion en effet, ainsi que dans lvaluation quelques autres est encore inrgions urbanicomplte ce ses, toutes les jour (un essai conditions de thrapeutique transmission de est prvu aux la tuberculose Etats-Unis). sont runies : La chirurimmunodpresgie de rducsion, sida, prtion de volume sence de margipulmonaire naux et de sans consiste supdomiciles fixes primer les (SDF) qui nont formations bulpas accs aux leuses qui parsystmes de ticipent la soin. distension Dans les rrduction chirurgicale des bulles thoracique et La gions non urdemphysme grave peut permettre contribuent dattendre une greffe. baines, o cette une mauvaise population est fonction respiratoire. Lablation trs limite ou absente, la diminude ces formations bulleuses pourtion de frquence des cas de tuberrait tre lorigine dune dimiculose illustre la bonne adaptation nution du volume thoracique et dans ce contexte des systmes de permettrait une amlioration de soin. Cest loccasion de rendre ltat respiratoire. hommage tous ceux qui, par leur
GJLP - CNRI

action efficace, ont contribu contenir la menace.

q La rsistance du pneumocoque aux antibiotiques devient de plus en plus proccupante. Les chiffres les plus rcents (Dr Geslin, Centre National de Rfrence) font tat en 1994 de 32 % de pneumocoques rsistants la pnicilline (contre 17 % en 1991) et de 41 % de pneumocoques rsistants lrythromycine (contre 25 % en 1991). Cependant, quelques publications venues dEspagne suggrent que cette augmentation de rsistance ne saccompagne pas dune augmentation de la mortalit par pneumonie. q Concernant les modalits de traitement de lasthme, les recommandations internationales, conues par un panel dexperts internationaux et dictes en 1992, sont apparues comme ne pouvant tre suivies que difficilement dans les pays non dvelopps. A la suite de cette constatation a t cr, en coopration entre lOrganisation Mondiale de la Sant et le NIH amricain, un groupe dexperts qui travaille, dans le cadre dune opration baptise GINA (Global INitiative for Asthma), la rsolution de ce problme.

A.I.M. 1996 N 31

Mdecine nuclaire
Prdire la malignit dune tumeur du sein Traiter les

Pr Jean-Nol Talbot
Hpital Tenon, Paris
srie de 147 patientes prsentant dans ces mtastases. Rcemment, un total de 153 lsions dont 40 non le strontium 89 radioactif a obtenu palpables a rvl une sensibilit lAMM dans cette indication. Dans de 92 % et une spcificit de 89 % les conditions optimales (mtastases pour le diagnostic de malignit. La ostocondensantes des cancers de dtection de lenvahissement ganla prostate ou du sein, absence de glionnaire, lment important du CIVD et fonction mdullaire suffi staging et du choix du geste sante : 100 000 plaquettes au opratoire, est possible par cet examoins), une antalgie denviron 6 men, mais le recul manque encore mois est obtenue (rponse complte pour juger de sa dans 25 % des fiabilit. cas, partielle Le sesta dans 50 75 % MIBI est par des cas). ailleurs un substrat pour la q Traiteprotine Pgp ment palliatif 170 kDa, resdes carcinoponsable de mes hpatocella rsistance lulaires par Limultidrogue, et piodol marqu pourrait per liode 131. mettre de prCe compos dire cette chia rcemment miorsistance obtenu lAMM. et dtudier Inject lors leffet des dune artrioCes mtastases osseuses dun cancer drogues inhibi- de la prostate (rvles ici en scintigragraphie dans trices de cette phie) peuvent tre traites par adiolartre hpaprotine. tique dun pathrapie mtabolique. tient ayant un carcinome hpatocellulaire, le Liq Traitement palliatif des mpiodol se concentre et reste fix tastases osseuses douloureuses. dans la tumeur. Cette radiothrapie Une radiothrapie mtabolique interne permet une augmentation peut tre ralise grce des rade la survie des patients ayant une diolments qui saccumulent
Centre Jean Perrin - CNRI

thrombose porte et savre mieux tolre que la chimio-embolisation.

q Synoviorthses isotopiques. Des publications rcentes montrent que cette thrapeutique fait actuellement une perce dans le monde anglo-saxon (Allemagne, Grande Bretagne). Des tudes ont en effet clairement dmontr son efficacit en cas dchec de la corticothrapie intra-articulaire. q Le fluorodsoxyglucose marqu au fluor 18 (FDG) en cancrologie. La scintigraphie au FDG apporte, dans de nombreuses indications, une information trs suprieure celle des autres examens dimagerie. Un seul examen permet non seulement dobtenir avec une bonne spcificit une indication sur la malignit de la tumeur ou sur lexistence dune rcidive locale, mais aussi de raliser un bilan dextension mtastatique au niveau du corps entier. Les nodules pulmonaires isols, les nodules mammaires, les tumeurs du pancras, les lymphomes et le cancer colorectal sont les principales indications de cet examen. Celui-ci ncessite toutefois une camra positrons, appareillage spcial encore peu dvelopp en France.

mtas osseuses ou les cancers du foie in situ par radiolments Un bilan des mtastases en un examen
Il existe en mdecine nuclaire une recherche constante de nouvelles molcules radiomarques pour amliorer les examens et ouvrir de nouveaux champs daction thrapeutique. Cependant, ces molcules tant considres comme des mdicaments, trois ans sont ncessaires entre leur apparition dans les publications scientifiques et leur autorisation de mise sur le march. Les nouveauts prsentes ici restent du domaine de laccessible.
q Mammoscintigraphie. Cet examen vise prdire le risque de malignit dune tumeur mammaire, dpiste par palpation et/ou lorsque la mammographie est peu concluante (seins denses, fibrokystiques, dj oprs ou ayant subi une radiothrapie). Il fait appel un radiotraceur dj actuellement employ pour la scintigraphie du myocarde : le sestaMIBI (marqu au Technetium 99). Le travail de Khalkali sur une

Endocrinologie
Tabagisme : la thyrode aussi
Une tude anglaise effectue sur 273 femmes hypothyrodiennes (dont 135 fumeuses et 138 non fumeuses) dmontre que le tabagisme aggrave le tableau humoral des hypothyrodiennes latentes et le syndrome clinique des hypothyrodiennes manifestes. Les phnomnes sont dose-dpendants. Laction du tabac sexerce aussi bien sur la thyrode mme que sur laction priphrique des hormones. (NEJM, 1995,
333, 15, 964-969)

dune alarme dclenche par la sudation qui accompagne lhypoglycmie. Les faux ngatifs ont t de 13 % ; les faux positifs de 6,5 %, des chiffres relativement acceptables. (Lancet, 1995, 346, 772)

Diabte de la femme enceinte : rgler linsuline sur la glycmie postprandiale

Des obsttriciens amricains ont tudi 66 femmes dont le diabte gestationnel ncessitait un traitement par linsuline ds 30 semaines de gestation (ou plus tt). Le contrle quotidien de la glycmie a t fait chez la moiti des 66 femmes tudies avant le repas, chez les autres, une heure aprs le repas. Labaissement moyen de lhmoglobine glycosyle a t plus ac-

centu dans le groupe de contrle postprandial (p < 0,001) et le poids des enfants de ce groupe a t moindre (p = 0,01). Le pourcentage dhypoglycmie postnatale a t de 3 % dans le mme groupe, contre 21 % dans lautre. Les csariennes ont t moins frquentes (12 % contre 36). (M. de Veciana, NEJM, 1995,
333, 19, 1238-44)

Diabte : le revers de lquilibre

Les diabtiques insulinodpendants les mieux quilibrs, dont la glycmie est le mieux maintenue dans les limites de la normale, qui ont lhmoglobine glycosyle la plus basse, sont souvent victimes dune absence de perception de lhypoglycmie. Celle-ci se traduit bien sr par un risque de coma lev. Selon une quipe amricaine (1), durant une hypoglycmie, les sujets

Diabtiques : alarme nocturne

Des chercheurs anglais ont invent un appareil susceptible de rveiller les diabtiques insulinodpendants en cas dhypoglycmie nocturne. Il sagit
N 31 1996 A.I.M.

ayant une Hb glycosyle proche de la normale ont une captation crbrale du glucose normale. Le mtabolisme tant prserv, le cerveau ne saperoit pas de lhypoglycmie, les rponses hormonales hyperglycmiantes ne sont pas dclenches et le patient ne songe pas manger quelque chose. Remde cette ranon proccupante de lquilibre glycmique : une quipe britannique (2) a valu contre placebo, chez 12 diabtiques insulinodpendants, les effets de 250 mg de cafine (lquivalent de trois ou quatre tasses de caf) sur la conscience de lhypoglycmie. Effets positifs (mais attention : la cafine risque, chez des sujets artriopathiques, de dclencher des vasospasmes dommageables).
(1) P.J. Boyle et coll., NEJM, 1995, 333, 26 : 1726-31. (2) K. Debrah et coll., Lancet, 1996, 3347 : 19-24.

Hpato-gastroentrologie
Lanne Helicobacter Un protocole contre les

Pr Marc-Andr Bigard
Hpital Brabois, Nancy
traitement de 15 jours), ce qui va faciliter leur prescription.
q Dans le traitement des cancers du colon mtastatiques, le protocole de chimiothrapie palliative LV5FU II (leucovorine, acide folinique, 5 fluoro-uracile, schma II) apparat suprieur au schma traditionnel. Il permet dobtenir un meilleur taux de rponse objective (32 % contre 14 %), une meilleure survie globale (61 semaines contre 57) avec une moindre toxicit (9 % contre 20 %). q En hpatologie, lanne 1995-96 a t marque par lautorisation de dlivrance de linterfron en secteur libral, pour le traitement de lhpatite virus C.

cancers coliques mtastass Linterfron dans lhpatite C Toxine botulique contre achalasie Echo-endoscopie biliaire
q Cest avant tout la Confrence de Consensus sur Helicobacter pylori (12 et 13 octobre 1995) qui a marqu lanne 1995-96. Avec ldiction de rgles claires et prcises, la prise en charge du traitement curatif de lulcre est maintenant la porte de lensemble du corps mdical, et notamment des mdecins gnralistes : traiter par trithrapie (un antiscrtoire et deux antibiotiques) les patients porteurs dun ulcre gastrique ou duodnal ; en revanche, ne pas traiter en routine par la trithrapie ceux qui ont une simple gastrite H.p. Plusieurs des mdicaments recommands ont dj obtenu lAMM dans cette indication (omprazole, lansoprazole, clarithromycine, amoxicilline, en traitement de 7 jours ; ranitidine, en

Aprs mise en route dans un centre autoris, ce traitement peut tre dornavant poursuivi en ville. On sattache maintenant slectionner les patients bons rpondeurs linterfron. La meilleure connaissance des facteurs pronostiques de rponse (charge virale, gnotype du virus) permet en effet denvisager des traitements personnaliss (interfron seul ou bithrapie).
q Depuis les rsultats de nombreux travaux, dont un essai multicentrique franais, les indications de la toxine botulique peuvent slargir au traitement de lachalasie (mgasophage). Injecte la dose d1 cc dans chacun des 4 quadrants du bas oesophage, ce traitement inof-

fensif prsente moins de risques que les deux techniques actuellement pratiques : la dilatation pneumatique, qui expose la perforation et au reflux gastro-sophagien, et le geste chirurgical. 60 % des patients semblent bien rpondre ce nouveau traitement, avec des rsultats qui se prolongent jusqu 18 mois. La toxine botulique est galement teste pour le traitement de la fissure anale.
q On tche actuellement de dterminer la place de lcho-endoscopie chez les patients pour lesquels on souponne un calcul de la voie biliaire principale. Cette technique non traumatisante remplacerait avantageusement la cholangiographie per-opratoire, qui nest pas toujours facile raliser en clioscopie. q Enfin, signalons quen mars 1996, une circulaire de la Direction Gnrale de la Sant a dict, pour la premire fois depuis vingt ans que lendoscopie existe, des directives prcises de dsinfection des endoscopes, afin dviter la dissmination infectieuse, notamment virale.

Dans notre numro anniversaire 93-94, une photo dHelicobacter pylori tait lgende Portrait de lune des vedettes incontestes de lanne . Dans notre numro 94-95, ctait Helicobacter pylori, bactrie de lanne . Cette anne, cest la conscration officielle de cette star microbienne.

Gastro-entrologie
Ulcres gastroduodnaux : la rvolution Helicobacter confirme
Cest officiel : la responsabilit dHelicobacter pylori dans lulcre gastroduodnal est bel est bien dmontre. Ce germe est en cause dans la quasi totalit des ulcres duodnaux, la grande majorit des ulcres gastriques et deux trois cancers gastriques sur quatre. Une confrence de consensus franaise en a pris acte. Et cette confrence a affirm lefficacit de la trithrapie associant un antiscrtoire deux antibiotiques durant sept jours. Les antiscrtoires ayant donn les meilleurs rsultats sont les inhibiteurs de la pompe protons. La posologie utilise est le double de celle dhabitude prescrite pour la cicatrisation de lulcre. Les traitements antibiotiques recommands associent la clarithromycine (500 mg x 2/j) et, soit lamoxicilline (1 g x 2/j), soit un imidazol (le
N 31 1996 A.I.M.

tinidazole ou le mtronidazole, 500 mg x 2/j). Lassociation amoxicillineimidazol est une alternative possible. Bien tolr, ce traitement assure plus de 90 % de succs, quil sagisse de lradication bactrienne ou de la gurison de la maladie ulcreuse. La maladie, et non plus lulcre ! Dans lattente dun ventuel vaccin, dautres schmas thrapeutiques permettant damliorer lobservance et tenant compte de lmergence de rsistances devront tre valus.

sultats pourraient dboucher sur lutilisation de laspirine dose modre comme moyen de prvention du cancer colorectal, au moins chez les sujets risque. Dautant que les doses envisages sont proches de celles prconises dans la prvention des maladies cardiovasculaires : on ferait dune pierre deux coups !
(NEJM, 7/09/199)

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avec lassociation, ladministration dazathioprine seule est susceptible de maintenir le rsultat dans 83 % des cas pendant une priode moyenne de 6,5 ans. (NEJM, 1995, 333, 15, 958-963)

Aspirine : bonne aussi pour le colon

La prise rgulire daspirine rduit de faon significative le risque de cancer colo-rectal. Cette excellente nouvelle, rvle par lexploitation de la Nurses Health Study, doit tre nanmoins tempre par une constatation : le bnfice maximum (-38%) nest effectif quaprs dix ans au moins dune prise de 4 6 comprims par semaine. Ces r-

Hpatite auto-immune : entretien sans corticodes

La majorit des patients atteints dhpatite auto-immune, traits lhydrocortisone et lazathioprine, rechutent linterruption du traitement, ce qui impose un traitement au long cours avec ses effets indsirables, surtout dus la cortisone. Des tudes contrles anglaises (72 patients) dmontrent que chez des patients en rmission aprs un an de traitement

Hpatite C chronique active : linterfron alpha vite le carcinome hpatique

Linterfron bloque souvent lvolution de lhpatite C et empche la marche vers la cirrhose. Et dans les cas de cirrhose post-hpatite C active, il parat pouvoir empcher lapparition du carcinome hpatique. 90 malades souffrant dhpatite C chronique active ont t diviss en deux groupes : le groupe exprimental a reu pendant 12 24 semaines de linterfron , le groupe tmoin un traitement symptomatique. Aprs un 2 7 ans, on a constat le dveloppement dun carcinome hpatique

chez 2 sujets du groupe interfron sur 45, contre 17 carcinomes sur 45 tmoins (p = 0,002). (S. Nishiguchi et coll.,
Lancet, 1995, 346, 1051-1055)

Hpatite B chronique : linterfron alpha rduit la morbimortalit

Les malades ayant une hpatite B chronique voient disparatre lantigne HBe et diminuer le syndrome inflammatoire grce un traitement par interfron alpha. Ce traitement a aussi un intrt clinique, selon le,travail dune quipe de Dsseldorf effectu chez 103 patients traits et 53 non traits, suivis plus de 4 ans en moyenne. Globalement, la survie globale et la survie sans complications ont t significativement plus longue chez les patients HBe srongativs, qui taient ceux traits par interfron alpha. (C. Niederau et coll., NEJM, 1996, 334,
22, 1423-7)

contre le VIH. Mais ce produit est aussi un puissant inhibiteur du virus de lhpatite B. Une quipe de Boston la essay dans lhpatite B chronique chez 32 patients, dont 17 ne rpondaient pas au traitement par linterfron. Aprs 12 semaines de traitement, le taux dADN viral est devenu indtectable chez tous les patients traits par 100 ou 300 mg/jour de lamivudine. 24 semaines aprs, il ntait pas rapparu chez 19 % des sujets. (J.L. Dienstag et coll., NEJM, 1995,
333, 25, 1657-61)

Gyncologie
Traitement hormonal substitutif : un effet sur lenzyme de conversion
De nombreux travaux ont montr une rduction du risque coronarien chez les femmes mnopauses grce au traitement hormonal de substitution (THS). Ce traitement a-t-il une influence directe sur les artres ? Selon P. Collins (National Heart and Lung Institute, Londres), les estrognes ont une action coronarodilatatrice. Ils accroitraient lactivit du NO vasodilatateur produit par lendothlium. Pour une autre quipe anglaise, le THS agit sur les vaisseaux en rduisant le taux de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA). 46 femmes mnopauses depuis au moins un an, ayant un taux lev de FSH, ont t divises en un groupe soumis pendant 6 mois un traitement continu estroprogestatif (28 femmes) et un groupe tmoin (16 femmes). Aprs 6 mois, le niveau de lECA avait diminu de 20 % par rapport aux chiffres initiaux chez les femmes traites, alors quil tait inchang chez les tmoins. (P. Colins
et coll., Circulation, 1/7/95. A.J. Proudler et al., Lancet, 8/7/95, 346, 8967, 89-90)

Syndrome prmenstruel svre : donner un tranquillisant ?

Le cortge de symptmes psychiques dans le syndrome prmenstruel a incit un collectif de gyncologues amricains tudier leffet dun tranquillisant dans le SPM svre. 185 femmes ont t randomises en trois groupes et traites en double insu par progestrone (300 mg x 4/jour), alprazolam (0,25 mg x 4/jour) ou placebo, du 18e jour du cycle au second jour des rgles, et ce pendant 3 cycles. Sur les 17 symptmes physiques ou psychiques compris dans la description du SPM par le DSM IV, les rsultats ne montrent pas de diffrence entre leffet placebo et celui de la progestrone. En revanche, lalprazolam a un effet bnfique significatif par rapport au placebo ou la progestrone. Le score total de symptmes a diminu de 50 % chez 37 % des patientes. Aucune femme na prsent de phnomne significatif de sevrage. (E.W. Freeman, JAMA,
5/7/95, 241, 1, 51-57)

Greffe : le sexe du foie

Des mdecins anglais, en analysant rtrospectivement 423 cas de greffes du foie, ont pu tablir, en dehors des facteurs de risque de rejet chronique dj connus, un risque li la non correspondance du sexe du donneur et du receveur. La greffe du foie dun homme une femme augmente la probabilit de rejet chronique. Il est vraisemblable que le mcanisme de ce rejet est li lapparition danticorps antichromosome Y. (Lancet,
1995, 346, 1117-1121)

Hpatite B chronique : la lamivudine efficace

La lamivudine, proche parent de lAZT, est actuellement lessai

IVG : association efficace

Une injection intramusculaire de mthotrexate (50 mg/m2) suivie 7 jours par ladministration intra-vaginale de misoprostol (800 mcg) interrompt les grossesses de 2 mois dans 96 % des cas avec une excellente tolrance. (NEJM, 31/8/95, 333, 9, 537-540)

Mobilit des H. pylori dans le mucus

Urase

MICRO-ENVIRONNEMENT
ALCALIN PROTECTEUR

Mucinase Lipase

ALTRATION
DU MUCUS

Ions H+

Toujours des csariennes

ULCROGNESE

Ions H+

Urase NH3 Protases Phospholipases Cytotoxine vacuolisante (50 % des souches)

PNTRATION
INTERCELLULAIRE

LSIONS
PITHLIALES

Ions H+

RTRODIFFUSION
DES IONS

H+

CYTOTOXICIT LSIONS
PITHLIALES

Des donnes nouvelles ne confirment pas les rsultats rapports en 1992 concernant la diminution des csariennes grce une prise en charge active des accouchements (rupture provoque prcoce des membranes, utilisation larga manu des ocytociques, assistance continue de la sage-femme pendant le travail). 1 900 femmes divises en deux groupes (soins habituels ou prise en charge active) ont ncessit le mme pourcentage de csariennes : 19,5 %.
(NEJM, 1995, 333, 12, 745-750)

RACTION
INFLAMMATOIRE

Mcanisme des lsions de la muqueuse digestive par H. pylori Les H. pylori scrtent de lurase qui cre un environnement alcalin protecteur (1). Ils sattaquent aussi directement lpithlium pour y pntrer (2). La raction inflammatoire qui sensuit (3) aggrave les lsions pithliales (4). Celles-ci, associes laltration du mucus due aux enzymes bactriennes (5), permet une rtrodiffusion des ions H+ (6), responsable directe de lulcrognse (7).

Micro-ondes et utrus : contre les mnorragies rebelles

Le traitement des mnorragies fonctionnelles graves est la destruc-

N 31 1996 A.I.M.

Gyncologieobsttrique
La PMA rejoint les taux
de grossesse normaux Un nouveau gne pour le cancer du sein familial Trisomie 21 : dpistage antnatal facilit
q Lanne 1995-96 a t marque par de nouveaux progrs de la procration mdicale assiste (PMA). La technique de lIcsi, qui consiste injecter directement le spermatozode dans lovocyte, prend actuellement un essor considrable. De plus en plus de centres de PMA la pratiquent. Tandis que le taux des grossesses dbutantes est de 20 22 % avec la Fiv, il atteint les 25 % avec lIcsi, taux comparable la fertilit naturelle des couples normaux. LIcsi peut non seulement rsoudre certains problmes de strilit masculine, mais aussi les checs rpts de Fiv. Toutes les publications sur le sujet (dont celle de Devroe, en Belgique, avec 4 ans de recul) saccordent sur le fait que cette mthode naugmente pas le risque de malforma-

Dr Marc Lalau-Keraly
Boulogne
tions foetales, qui reste identique celui de la population normale. Lidentification du caryotype parental est toutefois demande avant lintervention. Par ailleurs, grce lutilisation des spermatides, lazoospermie excrtoire ou mme scrtoire nest plus un obstacle la fertilit, puisquon parvient maintenant congeler, aprs recueil par biopsie testiculaire, les cellules souches des spermatozodes, qui sont ensuite directement injectes dans lovule par Icsi. sur le chromosome 13, venant aprs celle du BRCA1 sur le chromosome 17, en octobre 1994. Ces deux gnes rendent compte de la majorit des situations familiales associant des cas de cancer du sein et de lovaire survenant avant 50 ans. En cas daltrations de ces gnes, le risque du cancer du sein est multipli par 10 par rapport celui de la population : il passe de 8 80 %. Sy associe un risque de t u m e u r ovarienne de lordre de 40 %. Lune des retombes immdiates de ces dcouvertes est la possibilit, dans q En cancrologie, lavan- Fcondation in vitro par micro-injection certaines fade ce marquante de spermatozodes dans le cytoplasme milles, de lanne de lovule. La pipette arrive au centre de connatre le staconcerne la g- lovule et va y dposer le spermatozode. tut gntique de leurs membres ntique du canet par l, leur risque tumoral. Do cer du sein, avec la localisation, en une meilleure prise en charge, un dcembre 1995, du gne BRCA2
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dpistage plus prcoce, voire mme lespoir de prvention de la maladie.

q Grce aux travaux de Nicholads Londres (1992), le dpistage antnatal de la trisomie 21 est maintenant facilit par lassociation de deux techniques moins invasives que lamniocentse. La mesure chographique de lpaisseur de la nuque du foetus 11 ou 12 semaines damnorrhe permet le dpistage de 77 % des trisomies 21. Normalement, ce moment de la gestation, la clart nuquale doit tre infrieure 2,5 ou 3 mm. Lassociation du dosage dans le sang maternel, entre la 15me et la 18me semaine damnorrhe, de trois marqueurs assez anciens : lHCG (appel dornavant test de lHT21), lestriol libre et lalphafto-protine, permet avec une bonne sensibilit et une bonne spcificit lestimation du risque trisomique. Un risque lev ( partir de 1/250) est une indication lamniocentse, seul examen capable de confirmer ou non le diagnostic de trisomie.

tion de lendomtre. Des auteurs anglais ont essay dans ce but lutilisation des micro-ondes. A six mois, le pourcentage de succs aprs une intervention a t de 83 % (amnorrhe dans 55 %, rgles trs rduites dans 28 % des cas). Une seconde intervention a donn 3 autres succs, soit 96 % de russite. Il faut cependant suivre lvolution pour juger du risque de complications long terme (synchies). (N. C. Sharp et coll., Lancet, 346,
8981, 1003-1004)

donc pas ncessaire de dconseiller davoir un enfant aux femmes souffrant de glomrulonphrite primaire sans altration fonctionnelle. (P. Jungers et coll., Lancet, 346, 8983, 1122-1127)

plus exposes au dveloppement dun cancer du sein que celles qui nont pas suivi de tels traitements. Quand au risque de cancer de lovaire, le faible nombre de cas ne permet pas de conclusions fermes.
(Lancet, 1995, 346, 995-1000)

Grossesses : plus tardif reste plus risqu

Le risque de mort foetale a diminu, passant de 11,5 3,2 pour 1000 naissances de 1960 1993, selon les registres de lhpital Royal Victoria de Montral. Malgr ces progrs indiscutables, la mort foetale reste plus frquente chez les mres de plus de 35 ans en comparaison avec les mres de moins de 30 ans.
(NEJM, 1995, 333, 15, 953-957)

cative que chez les femmes ayant une vaginite bactrienne : traites par placebo, 49 % de celles-ci ont accouch prmaturment, ce chiffre tombant 31 % sous traitement (les deux mdicaments se sont montr aussi efficaces).
(1) S.L. Hillier et coll., NEJM, 1995, 333, 26, 1737-41. (2) J.C. Hauth et coll., NEJM, 1995, 333, 26, 1732-6.

Vaginite bactrienne : un facteur curable de prmaturit

Une tude amricaine sur 10 397 femmes enceintes confirme que la vaginite bactrienne de la femme enceinte est un facteur de risque daccouchement prmatur (1). 16 % de ces femmes taient porteuses dune infection bactrienne du vagin. Chez elles, le risque de naissance dun prmatur de petit poids tait multipli par 1,4. Une autre quipe amricaine sest attaqu directement ces vaginites (2). 624 femmes enceintes risque de prmaturit ont reu soit du mtronidazole (750 mg/j, 7 jours), soit de lrythromycine (1 g/j, 14 jours), soit un placebo. 36 % des femmes sous placebo ont accouch moins de 37 semaines, contre 26 % des femmes traites. Mais cette diffrence nest signifi-

Grossesse et glomluronphrite : cest permis

Des nphrologues franais ont tudi 360 patientes souffrant dune glomluronphrite primaire histologiquement tablie, mais ayant conserv une fonction rnale intacte (cratinine srique gale ou infrieure 0,11 mmole/litre). Le critre dapprciation de lvolution a t lapparition de linsuffisance rnale terminale. Ltude na pas pu tablir que la grossesse soit un facteur de risque de progression de la glomluronphrite vers le stade terminal. Il nest

Prvention du spina bifida : la prescription dacide folique devrait tre systmatique

La prescription dacide folique pour la prvention des anomalies de fermeture du tube neural reste extrmement rare en France en 1995, sans doute en raison de labsence de recommandations officielles. Pourtant, lefficacit de lacide folique est dmontre (mme si elle nest pas absolue) et le produit est a priori sans risque. Pour tre efficace sur le spina bifida, lacide folique doit tre pris au premier mois de la grossesse. Ce qui implique une prise ds le diagnostic de grossesse, et mme ds larrt de la contraception, si il sagit dune grossesse planifie.
A.I.M. 1996 N 31

Traitements de la strilit : pas deffet cancrigne vident

Dans un suivi de 1 15 ans de plus de 10 000 femmes prsentant une strilit, les femmes ayant bnfici de traitements mdicamenteux de la strilit ne semblent pas

Pdiatrie

Dr Jean-Louis Salomon
C.H. Franois-Quesnay, Mantes-la-Jolie
les crises douloureuses des drpanocytaires. ds une insensibilit partielle des rcepteurs aux IGF (Insulinic Growth Factors). Dans les formes plus habiq Lintrt de la prophylaxie tuelles, les modalits dutilisation anti-VIH (ant, pri et postnatale) de lhormone de croissance de synchez lenfant de mre sro-posithse sont maintenant mieux tive a t confirm cette anne. Le connues. Le principal gain en taille traitement rduit le risque de transsobtient dans les trois premires mission du virus dun facteur 3 (6 % annes de traitement : on utilise contre 16 %). Cette prophylaxie est demble de maintenant apfortes doses, rplique par praduites ensuite tiquement toutes pour maintenir les maternits lenfant dans qui participent son couloir de ltude de cocroissance. horte lance Aux indicalinitiative de tions classiques lquipe des Ende ce traitement fants-Malades (dficit en hor(Dr Stphane mone de croisBlanche). sance, Turner) Depuis cette sajoute pranne, on comsent le retard de mence penser croissance inquil faut traiter tra-utrin, l e s e n f a n t s Il semble que la douleur chez lenfant, lorsque la taille contamins ds tout-petit compris, soit aujourdhui plus de lenfant vers leur plus jeune activement traite. 2-3 ans est de ge, et sans moins 2,5 carts-type par rapport doute par bithrapie. Comme chez la moyenne, avec une vitesse de ladulte, la connaissance de la croissance insuffisante. charge virale permet, associe la numration classique des CD4, la surveillance de lvolution et q Laugmentation de la rsisdes diffrentes interventions thratance des pneumocoques la ppeutiques. nicilline, problme qui se confirme danne en anne, a impos le changement complet du protocole q On sait maintenant que certhrapeutique des mningites. En tains retards de croissance sont premire intention, ce nouveau protocole associe dornavant une cphalosporine de troisme gnration (ceftriaxone ou cfotaxime) la vancomycine. La corticothrapie demble, qui a dmontr ses avantages dans les mningites Haemophilus (disparition plus rapide de la fivre, moindres squelles auditives), est beaucoup plus difficile envisager dans le cas du pneumocoque, dont on ne connat pas a priori le niveau de rsistance.
q Chez les enfants drpanocytaires, le traitement au long cours par lhydroxyure, qui augmente le taux dhmoglobine foetale par rapport celui de lhmoglobine S, diminue la frquence des crises drpanocytaires et surtout celle des crises douloureuses. Reste maintenant dfinir les posologies exactes de ce nouveau traitement et ses conditions dinterruption. q La recrudescence de lasthme chez lenfant, constate ces dernires annes, ne semblerait pas lie laugmentation de la pollution atmosphrique. En effet, lasthme reste avant tout une maladie dorigine gntique, et si elle peut aggraver un asthme prexistant (augmentation de la frquence des crises), la pollution ne parat pas pouvoir provoquer son apparition sans prdisposition gntique.

Des progrs en antalgie Prophylaxie anti-VIH Utilisation de la GH Danger, pneumocoques

rsistants

q Lanne 1995-96 a vu se dvelopper une meilleure prise en charge de la douleur de lenfant, grce notamment lutilisation de plus en plus systmatique de la pommade Emla, pour tous les actes un peu agressifs programms ou semi-urgents : prises de sang, ponctions lombaires ou pleurales La pommade Emla ne peut en revanche tre utilise en urgence car un dlai dune heure (nourrissons) une heure et demi (enfants plus grands) est ncessaire aprs son application. Son administration reste prudente en no-natalogie (risque de mthmoglobinmie sur ce terrain spcifique). En urgence, pour accompagner les gestes de petite chirurgie (sutures, brlures), on peut administrer du dioxyde dazote (anesthsique lger qui nendort pas lenfant). Ce produit peut aussi tre utilis pour certains gestes invasifs (endoscopie, bronchoscopie). La prescription de la morphine en perfusion est enfin devenue courante, dans les douleurs noplasiques bien sr, mais galement dans dautres indications, comme

Il faut rattacher cette information les dcouvertes de deux quipes amricaines. Les femmes obses au moment de la conception font courir leur enfant un risque danomalie du tube neural jusqu trois fois suprieur celui des enfants de femmes non obses (indpendamment des apports vitaminiques). Les auteurs ne sexpliquent pas cette observation. (C. De Vigan et
coll., BEH, 15, 1996. A. Mitchell et coll., G. Shaw et coll., JAMA, 13/4/96)

contrls comparant chez 2 459 femmes les effets sur la PA de ladministration dune supplmentation en calcium ou dun placebo. La PA systolique a baiss de 5,40 mm Hg et la PA diastolique de 3,44 mm Hg chez les femmes supplmentes par rapport celles sous placebo. Le plus, le risque relatif de prclampsie chez les femmes recevant du calcium na t que de 0,38. (H.C.
Bucher et coll., JAMA, 1996, 275, 14, 1113-7)

Maladies infectieuses
Infection par le VIH : antiprotases, associations, traitements prcoces et mesure de la charge virale
En matire dinfection par le VIH, lanne a t marque par la conscration de la ncessit des associations dantiviraux, dont lutilisation doit probablement tre trs prcoce, par lapparition des antiprotases et par la confirmation que la mesure de la charge virale est le meilleur indice de surveillance de lvolution de linfection et de lefficacit des traitements, mme si cet examen ne peut encore tre couramment pratiqu en ville. Indinavir (Merck), ritonavir (Abbott) et saquinavir (Roche) : ces antiprotases sont les nouveaux fers de lance de la thrapeutique antirtrovirale. Mais lutilisation dun de ces mdicaments ne se conoit plus aujourdhui quen association. Toute une srie de protocoles sont valus, associant en gnral un antiprotase et deux inhibiteurs de la transcriptase inverse : AZT, ddI, ddC, ou lun de leurs petits frres non encore commercialiss. De dlicats problmes de comparaison en perspective, surtout si, comme lindiquent les rsultats des premires tudes, plusieurs associations sont capables de rduire zro pendant un certain temps la charge virale. Un traitement prcoce parat indiqu aussi tt que possible aprs la sropositivation, pour que laction

Le calcium chez la femme enceinte rduit le risque dHTA et dclampsie

On sait quune femme enceinte a des besoins en calcium accrus. Une quipe canadienne a ralis une mta-analyse de 14 essais
N 31 1996 A.I.M.

Maladies infectieuses
VIH : nouveaux traitements Prions, pneumocoques :
nouvelles inquitudes De nouveaux antibiotiques en prparation
q A propos de linfection par le VIH, les avances intressantes concernent lvolution des concepts en matire de chimiothrapie antirtrovirale. Le dveloppement des antiprotases fait quil reste dfinir leur place exacte dans la stratgie. Il faut en particulier tablir si les trithrapies les incluant (avec deux inhibiteurs de la transcriptase inverse) sont suprieures ou non aux bithrapies les incluant. Dautres perspectives ventuellement intressantes, sont encore en dbut dinvestigation. q Une des grandes proccupations de lanne concerne les maladies prions. Les prions ne sont ni des virus ni des bactries, mais des protines qui ne sont pas stricto sensu des tres vivants et possdent la capacit de crer des lsions, notamment crbrales, lorsquelles sont en excs sur des terrains peuttre prdisposs. A lheure actuelle, il est extr-

Pr Claude Carbon
CHU Bichat-Claude-Bernard, Paris
lis, lasagnes, sauce bolognaise) mement difficile dtre certain ne sont actuellement notre porte. que les cas un peu particuliers de maladie de Creutzfeldt-Jakob dcrits en France ou en Angleterre q Un problme qui reste trs ne sont pas lis au prion responproccupant est celui de lvolusable de la maladie des vaches tion des micro-organismes vers la folles , lencphalopathie sponrsistance aux antibiotiques. giforme bovine (ESB). Les faits En pathologie communautaire, sont troublants, mme si la relation la rsistance de certains pathognes de cause effet na pas encore t vis--vis de certains antibiotiques formellement continue daugtablie, et la menter : cest le plus grande prucas pour le dence est repneumocoque, commande. pour les streptoNous nous troucoques du vons face un groupe A (qui problme qui sont dans cerpeut prendre taines rgions des proportions rsistants un gigantesques et taux lev aux dont les consmacrolides), quences ne peupour les bactvent pas encore ries respontre mesures. Il sables dinfecexiste probabletions urinaires ment une hiou digestives rsistance aux pnicillines de Streprarchie du La (dont la rsistococcus pneumoniae est de plus en plus risque entre cer- proccupante. tance aux fluovelle, abats et roquinolones muscle de boeuf, mais ni le dpissaccentue). tage infra-clinique de la maladie, ni En milieu hospitalier, les deux la connaissance de ce risque en proccupations majeures concerfonction de la prparation (viande nent dune part les germes Gram frache, congele, cuisine : raviopositif (staphylocoques et entroLorem ipsum deiam.

coques, avec des cas de multirsistance observs dans quelques centres hospitaliers), dautre part certains Gram ngatif comme Acinetobacter. Une stratgie rationnelle dutilisation des antibiotiques simpose durgence. Il est grand temps de dvelopper des politiques dinformation et de formation du public et des mdecins prescripteurs, pour leur apprendre accepter de ne pas prendre et de ne pas prescrire dantibiotiques dans les situations qui ne le mritent pas et tre trs vigilants sur les doses et les dures de traitement. Les doses insuffisantes et les traitements trop longs sont incontestablement des facteurs de slection de rsistances.
q De nouveaux antibiotiques aux perspectives intressantes sont encore pour la plupart en cours dvaluation, soit dans des familles anciennes (fluoroquinolones) soit dans de nouvelles familles : ainsi, les oxazolidinones prsentent lavantage dtre actives sur un large spectre bactrien. Daute part, de nouveaux glycopeptides, proches de la teicoplanine et de la vancomycine, pourront bientt tre utiliss sur les germes moins sensibles ces molcules.

anti-rtrovirale sexerce avant que la diversification des souches virales aient pu dterminer lapparition de virus rsistants. Si les rsultats obtenus jusqualors sont contradictoires, cest probablement parce que la zidovudine a t utilise seule et souvent trop tardivement. Toutes les tudes soulignent en outre que le taux des lymphocytes CD4 est un assez mauvais marqueur de la maladie. La mesure de la charge virale serait certainement prfrable. Elle est pour linstant impraticable en mdecine de ville, mais peut-tre pas pour longtemps.

Les complices du VIH

Le suivi pendant deux ans de deux communauts en Tanzanie a tabli que la communaut dans laquelle les maladies sexuelles transmissibles avaient t activement traites a prsent moins de nouvelles sropositivits VIH que la communaut exempte dintervention antivnrienne. (Lancet, 26/8/95, 346, 530536)

Infection par le VIH : lge est un facteur aggravant

On savait que lge lors de linfection par le VIH tait associ une volution plus rapide vers le sida, mais on ignorait quel point. Selon une quipe britannique (Oxford) sur 1 216 hmophiles infects par le VIH, la survie 10 ans varie fortement selon lge la sroconversion. Ce gradient nest pas explicable par dautres causes de mortalit. De futurs travaux sur le sida devraient tenir compte de lge linfection, et des mesures thrapeutiques plus nergiques sont indiques chez les sujets plus gs que la moyenne lors de la sroconversion. (S.C. Darby et coll., Lancet, 1996 ;
347 : 1573-9)

milaire de lencphalopathie spongiforme (maladie de Creutzfeld- Jakob) dans les cinq pays concerns (France, Italie, Royaume-Uni, Allemagne, Hollande). Lincidence nest pas plus leve dans les pays ou existe une pidmie dencphalite bovine spongiforme. Ces donnes pidmiologiques semblent avoir t un peu oublies par la suite, la faveur de la description trs mdiatise de dix cas britanniques et dun cas franais. (Lancet, 1995, 346, 898)

Pneumonies et VIH Pr-sida crbral

Cest un fait connu : dans linfection par le VIH au stade de sida, il existe souvent une encphalite virale avec des phnomnes dapoptose (mort cellulaire programme). Le fait nouveau, dcrit par une quipe anglo-franaise, est que de tels phnomnes sont possibles aussi au stade de pr-sida. (Lancet,
1995, 346, 911-912)

BK multirsistants : la gurison reste possible

La multirsistance lantibiothrapie antituberculeuse a t dcrite, surtout chez des patients VIH positifs. La rgle est dans ces cas une mauvaise rponse au traitement et une forte mortalit. Un collectif amricain sest pos le problme du sort des patients non infects par le VIH mais porteurs dun BK multirsistant (rsistance in vitro et clinique au moins 2 antituberculeux).
A.I.M. 1996 N 31

Le risque de pneumopathie bactrienne (en dehors des infections opportunistes) est 40 fois plus grand chez les sujets VIH positifs que chez les srongatifs. Laugmentation du nombre de pneumonies bactriennes est corrle avec la diminution des lymphocytes CD4. La prophylaxie par le trimthoprime- sulfamthoxazole diminue le risque de 67%. (NEJM, 1995,
333, 13, 845-851)

Creutzfeld-Jacob en Europe
Une tude pidmiologique europenne montre une incidence si-

Virologie

Dr Pierre Sonigo
Institut Cochin de Gntique molculaire (Paris)
(sroposivit), et surtout des g(hors de France, dans le cas des annomes viraux intgrs dans les chrotiviraux), la recherche fondamenmosomes de certaines cellules, qui tale, qui produit les outils technolodisparaissent trs lentement sous giques et les concepts (ici, les traitement. On sait que la plupart de mthodes de dosage de virus et le ces gnomes ne sont que des dlien entre ces dosages et le proceschets de la rplication virale et de sus pathogne) et la recherche clises nombreuses variations rates : nique, qui utilise ces outils dans la ils ne sont donc pas infectieux. Par pratique mdicale et intgre lenailleurs, les dosages sont effectus semble dans une stratgie thrapeudans le sang tique. Avant uniquement : davoir la possique se passe tbilit dvaluer il dans les tisavec prcision sus, notamment leffet du traitedans les ganment sur la glions lympha charge vitiques, site prinrale, et ce pour cipal de chaque patient, rplication du lvaluation des VIH ? Finalethrapeutiques ment, comme sappuyait esen cancrologie, sentiellement une rponse sur des critres claire quant cliniques, la solidit de la comme la surrmission obtevenue dinfecBourgeonnements de VIH la surface nue ne pourra dun lymphocyte. tions opportutre obtenue nistes ou le quaprs la fin du traitement, et dcs. Une telle mthode, qui imavec le recul du temps. A lheure posait la mise en place de groupes actuelle, on dispose rarement de plus tmoins, tait la fois longue (daudun an dobservation en traitement tant plus que les patients taient pris continu. Esprons quil sera possible en charge plus tt) et dsesprante de traiter longtemps sans toxicit (on ntait inform de lchec du trai(ce quon sait dj tre problmatement que lorsquil tait dj trop tique) ou que lon pourra diminuer tard, comme si on ne pouvait mesules doses ou les dures des cures. rer la taille dune tumeur et comme si on devait attendre le dcs pour savoir que la chimiothrapie utilise q En fait, les progrs rcents dans aurait du tre change !). la prise en charge thrapeutique nont t possibles que par la conjonction de trois avances de naq Il faut raliser aussi que lestures diffrentes, illustrant parfaitesai clinique dune association de ment limportance des interactions molcules prsente des difficults entre la recherche pharmaceuparticulires. Dabord parce quil tique, qui dcouvre les molcules existe un grand nombre de combiLorem ipsum deiam.

Changement dattitude face au sida Quelle dure de rmission ? Pnurie

pour le tiers monde Le vaccin dans limpasse ?

q Lassociation de trois antiviraux a apport le premier espoir raisonnable de bloquer linfection par le VIH. Il faut certes plus prcisment valuer ce nouveau traitement et notamment ses effets long terme. Mais les rsultats dj acquis suffisent changer dattitude face au sida : on passe de lobjectif pessimiste du traitement palliatif nvitant pas lissue ltale court ou moyen terme, lobjectif optimiste de la gurison pour le plus grand nombre. q Lassociation de trois molcules antivirales permet dobserver une rmission virologique (plusieurs associations y parviennent, la meilleure reste dterminer). Quelle est la dfinition de cet tat clinique, dont la dsignation est emprunte la cancrologie ? Pour dautres infections virales, on aurait plutt parl de gurison , si lon tait sr dune limination dfinitive du virus (exemple : la grippe) ou de latence , si lon prvoyait la survenue dune autre pousse (exemple : lherps). Ici, la rmission est dfinie par la disparition des particules virales libres dans le srum, ou du moins leur non-dtection par nos tests les plus sensibles (dosage des gnes viraux par PCR, par exemple), et ce dans plusieurs prlvements successifs. Cependant, il reste bien sr des traces srologiques de linfection

naisons possibles et quil est difficile dinclure un grand nombre de patients pour chaque combinaison. Ensuite, si les molcules sont produites par des industriels diffrents, lorganisation dun essai ncessite lintervention dautres promoteurs . Ce rle est gnralement tenu en France par des organismes publics, comme lAgence Nationale de Recherches sur le SIDA. Les questions juridiques, conomiques, thiques et mdiatiques associes ne sont pas simples non plus : attribution des AMM, cot des traitements, nature des messages de prvention Lensemble a gnr par exemple le spectre du tirage au sort des patients, en cas de pnurie de mdicaments. Cette pnurie est imaginaire : il y aura assez de mdicaments vendre. Le vrai problme est l et il nest pas spcifique au sida : les patients du tiers-monde connaissent dj le rsultat du tirage au sort. On voit mal comment la tri-thrapie antivirale, mme si elle confirme son efficacit dans les pays riches, rglera la question du sida dans le monde.
q On aimerait donc entendre un autre message despoir, cette fois du ct de la vaccination contre le VIH. Malheureusement, la communaut scientifique se dcourage et se dsengage de ce problme, car les checs se sont accumuls. Pourtant, les techniques les plus modernes de la biologie molculaire ont t appliques. En fait, en matire de vaccination, les techniques sont aussi modernes que les principes sont anciens. Les ides nouvelles sont certainement larsenal thrapeutique que les virus craignent le plus.

Sur 25 patients, 24 (96 %) ont rpondu favorablement du point de vue clinique et bactriologique (ngativation des cultures) dans un suivi moyen de 91 semaines. La multirsistance du BK nest donc pas une rsistance tous les antibiotiques ; et son pronostic est moins sombre quil ne paraissait. (E. E. Telzak et coll.,
NEJM, 1995, 333, 14, 907-911)

(femmes et enfants), tandis que les sujets infects prsentant une hpatite chronique active sont contaminants pour les membres de leur famille (dans 9,4 % des cas). Cette diffrence serait due une moindre rplication virale chez les porteurs sains. (Lancet, 1995, 346, 843)

vrifie dans un essai randomis sur 1726 nourrissons (efficacit de la vaccination : 71 %, coqueluche plus lgre chez les vaccins). Des travaux sur dautres vaccins du mme type sont trs avancs. (B.
Trolfors et coll., NEJM, 1995, 333, 1045-50)

dune dose unique dun antibiotique large spectre et bonne pntration tissulaire (la ceftriaxone) et dun placebo. Quatre mois aprs lintervention, la frquence des infections tait de 8,3 % dans le groupe placebo et de 3,6 % dans le groupe ceftriaxone. La preuve de lintrt de lantibiothrapie prophylactique parat faite.
(H. Boxma et coll., Lancet, 27/4/96)

Transmission de lhpatite C
Daprs les donnes dune quipe romaine, les porteurs sains du virus de lhpatite C ne seraient pas contagieux pour leurs proches
N 31 1996 A.I.M.

Coqueluche : une anatoxine efficace

Des chercheurs sudois ont mis au point un vaccin contenant une toxine coquelucheuse inactive, sans corps cellulaire. Son efficacit a t

Fracture ferme : ostosynthser sous antibiotique

Une quipe hollandaise a compar chez 2 195 patients souffrant dune fracture de membre leffet sur la survenue dinfections superficielles ou profondes aprs ostosynthse

Gale : un traitement inattendu

Des observations anecdotiques ont fait tat de la gurison de la gale

ORL

Pr Bruno Frachet
Hpital Avicenne, Bobigny
leur chronique, et utilise notamment des anti-pileptiques. 160 000 prothses sont prescrites par an, soit moiti moins que dans les pays voisins, car cette technique pntre mal dans le public franais, qui y voit un signe de vieillissement. Les nouveaux systmes, beaucoup plus performants, a g i s s e n t comme des loupes capables de cibler prfrentiellement la parole de lint e r l o c u t e u r. Ainsi celle-ci nest plus noye dans le bruit de fond ambiant.
Clinica Claros / CNRI

assiste par ordinateur Prothses et implants cochlaires Analyse de la voix Des cancers des cordes vocales traits au laser

Acouphnes Chirurgie

q Les ORL sont de plus en plus confronts des demandes de soulagement dacouphnes, sifflements doreille qui ne sont peut-tre pas plus frquents mais que les patients, plus exigeants sur la qualit de leur vie, supportent de moins en moins. La prise en charge de ce symptme banal mais difficile traiter, souvent nglige jusquici, a impos depuis peu la mise en oeuvre dinvestigations nouvelles. Les acouphnes ne sont plus envisags du point de vue de leur origine, priphrique ou centrale, mais plutt en fonction de linterrogatoire et des donnes anamnestiques du patient. En 1996, lapproche thrapeutique la plus efficace sapparente celle du traitement de la dou-

q La chirurgie ORL assiste par ordinateur se dveloppe. On est maintenant capable de prparer une intervention en intgrant dans un ordinateur les clichs de scanner et dIRM relatifs au patient. En salle dopration, ces donnes, dment traites, autorisent un reprage prcis dans lespace, puisque limage de linstrument Par ailleurs, chirurgical est les implants projete dans la Enfant portant un implant cochlaire. cochlaires coupe de scansont de plus en plus utiliss. Leurs ner. Cette avance trouve notamindications slargissent aux surdiment son intrt dans la chirurgie ts incompltes, en cas dchec des endoscopique du nez. prothses prcites, et concernent dornavant mme des sujets de plus q Les prothses auditives de 70 ans. se perfectionnent. En France,

q Les dispositifs danalyse de la voix se perfectionnent, capables de dfinir sa variabilit, son placement (tessiture), sa tonalit. Cette analyse permet dune part dorienter la rducation, lorsque la voix a t maltraite par des excs dalcool, de tabac, ou dutilisation, de lautre denvisager des chirurgies de correction. Un trouble vocal pourra bientt se corriger par linjection dans la corde vocale de collagne autologue (prlev chez le patient). q Pour le traitement des petits cancers de la corde vocale, le dye laser commence faire la preuve de son efficacit et de son innocuit. Cette technique consiste injecter une protine colore qui va se fixer sur les cellules cancreuses. La longueur donde du laser utilis correspondant celle de la protine, leffet lthal ne concerne que la zone traiter et pas lenvironnement. Ainsi sont vits les inconvnients de la radiothrapie, qui irradie aussi le tissu sain. En outre, la surveillance ultrieure du larynx se trouve facilite.

chez des patients traits par livermectine pour une onchocercose. Un travail amricain les confirme. 11 patients par ailleurs en bonne sant et 11 patients VIH positifs (dont 7 souffrant du sida), prsentant tous une gale clinique confirme par les prlvements, ont reu une dose orale unique de 200 mcg/kg divermectine. La gurison a t constate chez les 11 patients par ailleurs en bonne sant et chez 8 patients VIH positifs. Deux autres patients VIH positifs ont t guris aprs une seconde dose, administre deux semaines plus tard. (T.L. Menking et coll., NEJM,
6/7/95, 333, 1, 26-30)

Prophylaxie du paludisme par lazithromycine

Dans deux groupes de 12 volontaires sains, des mdecins militaires amricains ont trait 10 sujets, les 2 autres servant de tmoins. Le traitement initial, de 14 jours, a t identique dans les deux groupes : 500 mg dazithromycine le premier jour, puis 250 mg/jour pendant 13 jours. Le 14e jour, tous les volontaires ont t soumis aux piqres de moustiques porteurs de P. falciparum (preuve normalement toujours infectante). Ladministration de lantibiotique 250 mg/jour a t ensuite poursuivie 7 jours dans le groupe 1 et 28 jours dans le groupe 2. 70 jours aprs les piqres, les 4 sujets non traits ont dvelopp la maladie. Dans le groupe 1, on a retrouv le parasite dans le sang chez 6 sujets. Dans le groupe 2, aucun des 10 sujets na prsent de signes cliniques ou hmatologiques. Lazithromycine savre donc au moins aussi efficace dans la prophylaxie du paludisme P. falciparum que la mfloquine et la doxycycline. (S. L. Anderson, Ann. Int. Med.,
1995, 123, 10, 771-3)

La pyronaridine peut suppler la chloroquine

Une quipe franco-camerounaise a valu un anti-paluden chinois, la pyronaridine, chez 96 malades atteints de paludisme Plasmodium

falciparum, dans une rgion de rsistances frquentes. Les rsultats ont t nets : limination du parasite dans 44 % des cas avec la chloroquine, dans 100 % des cas avec la pyronaridine (substance synthtise en 1971 par des chercheurs chinois). (P. Ringwald et coll., Lancet, 1996, 347, 24-7)

Nphrologie
Nphropathie hypertensive : les nphroprotecteurs inefficaces chez les sujets DD
Le gne codant pour lenzyme de conversion de langiotensine peut se prsenter sous deux formes, I (normale) ou D. Do trois gnotypes : II, ID et DD. Le gnotype DD est associ un risque de maladie cardiovasculaire accru. Une quipe hollandaise a voulu savoir si les inhibiteurs de lenzyme de conversion, qui ont montr leur efficacit en cas de nphropathie pour prserver le rein, taient aussi actifs chez les DD que dans lensemble de la population. 81 hypertendus ayant une clairance de la cratinine entre 30 et 90 ml/min ont reu un IEC (lnalapril) ou un btabloquant (latnolol) pendant 3 4 ans, des doses assurant (si besoin avec une association) un bon contrle tensionnel. Il est apparu que la filtration glomrulaire des sujets DD dclinait nettement plus vite que celle des II et des ID. Et malheureusement, laggravation de la protinurie a t aussi rapide chez les sujets DD sous IEC que chez les DD sous btabloquant. Selon les auteurs, chez les sujets DD, la prvention de la nphropathie serait sans doute mieux assure par un antagoniste des rcepteurs de langiotensine. (G.G. van Essen et coll.,
Lancet, 1996, 347 : 94-5)

Vaccin antipaluden : dception

Les rsultats positifs obtenus antrieurement en Tanzanie avec le vaccin antipaluden Spf66 du Dr Patarroyo nont malheureusement pas t confirms par une nouvelle tude sur des enfants en Gambie. Leffet protecteur du vaccin na t que de 3 %, ce qui est naturellement insuffisant pour un vaccin. Mais les travaux ne sont pas abandonns
(Lancet, 19/8/95, 346, 462-467)

A.I.M. 1996 N 31

Neurologie

Pr Jean-Marc Orgogozo
Hpital Pellegrin-Tripode, Bordeaux
penne du mme type, publie lan dernier (ECASS), avait montr un certain bnfice fonctionnel, mais au prix dune augmentation de la mortalit. La diffrence principale entre ces deux tudes rside dans le fait que les malades taient traits dans les 6 heures en Europe, avec des doses plus importantes de tPA. Si le tPA restera toujours contreindiqu en cas dhmorragie crbrale, les Agences du Mdicament franaise et europenne devraient faire connatre prochainement leur position au vu des rsultats de ltude amricaine et de la dcision de la FDA. tions, cest--dire quelle reste rserve certaines formes graves, en attendant les rsultats dtudes complmentaires.
q Dans la maladie dAlzheimer, la grande enqute sur une cohorte de 5000 patients traits en France par la tacrine, termine en novembre 1995, t analyse. Elle a rvl que ce produit tait beaucoup moins hpatotoxique que prvu (17 % daugmentation des transaminases, contre les 25 % escompts daprs les essais thrapeutiques), sans aucun cas dhpatotoxicit suraigu, gravissime ou durable larrt de la thrapeutique. LAgence du Mdicament, qui a statu en mai sur ces rsultats, envisage un assouplissement de la prescription de ce produit. Rappelons quactuellement, prescription et renouvellement de la tacrine sont rservs aux neurologues, psychiatres et griatres des hpitaux, avec une dlivrance assure par la pharmacie centrale des hpitaux selon un cahier de surveillance trs particulier. q Dans lpilepsie, un mdicament pourtant trs efficace, le felbamate, a vu limiter ses indications cause de sa toxicit potentielle, hpatique et hmatologique. Il est maintenant rserv certaines formes graves et rsistantes dpilepsie, pour lesquelles il apporte un progrs apprciable.

Le tPA dans les AVC

ischmiques : controverse SEP : les interfrons semblent efficaces Hmorragie mninge : le tirilazad protge les cellules Alzheimer : la tacrine pas si toxique
Lanne 1995-96 a t marque par dimportantes avances thrapeutiques, non sans controverses.
q Depuis le 6 juin 1996, le thrombolytique tPA (activateur du plasminogne tissulaire) a obtenu lapprobation de la FDA pour le traitement de linfarctus crbral aigu (datant de moins de 3 heures). Les rsultats de ltude justifiant cette approbation avaient t publis dans le New England Journal of Medicine en dcembre 1995. Pour linstant, ce produit reste toutefois contre-indiqu en France dans les accidents vasculaires crbraux rcents. Autoris dans le traitement de linfarctus du myocarde, il semble en effet augmenter les risques dhmorragie crbrale, mme en labsence de lsion crbrale prexistante (et a fortiori si celles-ci existent). Une tude euro-

q Dans lhmorragie mninge, le tirilazad, analogue des corticodes sans aucune action minralo- ou gluco-corticode, a t approuv dans un certain nombre de pays (mais pas en France) pour la prvention des complications ischmiques dues au vasospasme. Ce mdicament protge les membranes des cellules crbrales et vise diminuer la mortalit et les complications graves dans les AVC sylvien gauche : pas (encore ?) une suites dhmorq Dans la indication de thrombolyse ragie mninge. sclrose en Il sest pour linstant avr efficace plaque, on utilise maintenant pluchez lhomme mais non chez la sieurs types dinterfrons, qui pafemme, qui mtabolise ce produit raissent bien ralentir lvolution beaucoup plus rapidement. Des et diminuer la frquence des tudes sont en cours chez la femme pousses. Leur prescription en avec des doses plus importantes. France saccompagne de restricGCa - CNRI

Neurologie-Psychiatrie
SLA : AMM pour le premier traitement
A la fin de 1995, la FDA a approuv le riluzole (Rilutek, RhnePoulenc Rorer) pour le traitement de la sclrose latrale amyotrophique. Le riluzole est le premier mdicament avoir dmontr son efficacit dans le traitement de la SLA, aux cours dtudes cliniques de phase II et III dans lesquelles le principal critre defficacit tait la dure de survie des patients. Six mois plus tard, le mdicament a obtenu son AMM europenne. Rilutek sera mis la disposition du corps mdical franais par Spcia, laboratoire du groupe Rhne-Poulenc Rorer. dans plus de la moiti des cas un infarctus crbral par ailleurs silencieux. (Stroke, 6/95, 26, 6, 946-949) rvl plus fort dans le putamen des schizophrnes (p = 0,034). Les modifications sont moins accentues dans les noyaux cauds, mais sont significatives gauche. Ces rsultats pourraient indiquer un moyen de confirmation objective du diagnostic de schizophrnie. (J.
Hietala et coll., Lancet, 346, 8983, 1130-1131)

Schizophrnie dbutante : lhyperdopaminergie dmontre

Lhypothse concernant une activit accrue de la dopamine dans le cerveau des schizophrnes nest pas nouvelle, mais sans preuves directes. Des chercheurs hollandais ont essay de contourner les difficults en recrutant des patients jeunes (26 ans en moyenne), nayant jamais reu de neuroleptiques, et souffrant de la maladie depuis relativement peu de temps (2 24 mois). La fonction dopaminergique a t tudie en mesurant par TEP lincorporation de la fluorodopa radioactive dans diffrentes rgions du cerveau de 7 patients et 8 tmoins. Linflux de fluorodopa sest

de type Alzheimer chez les homozygotes 4 ne dpasserait pas 50 % 90 ans. Chiffre lev, mais loin des 90 100 % que lon avait redouts ! La recherche de lallle e4 ne devrait donc servir que daide pour le diagnostic, non pour le pronostic.
(A.S. Henderson et coll. Lancet, 1995, 346 : 1387-90)

Alzheimer : lhomozygotie 4 nest pas synonyme de condamnation

Lassociation est troite entre maladie dAlzheimer et allle 4 du gne de lapoprotine E4. On en avait donc conclu que la notion dune homozygotie 4 annonait presque coup sr la survenue dun Alzheimer, voire dune forme prcoce. Fort heureusement, il semble que la pntrance du gne 4 ne soit pas totale. Selon une quipe australienne, la prvalence de la dmence

SEP : linterfron -1a confirme son efficacit

Utilisant de linterfron b-1a fabriqu par Biogen, le Pr Larry Jacobs (USA) a men un essai contre placebo chez 301 patients atteints de formes rcidivantes de sclrose en plaques. Au bout de 2 ans de traitement, seuls 21,9 % des malades traits par interfron avaient progress de 1 point sur lchelle EDSS de progression de la maladie, contre 34,9 dans le groupe placebo. (L. Jacobs et
coll., Annals of Neurology, mars 1996, 39, 3)

Manie post AVC

Une tude japonaise indique que lapparition tardive (aprs 50 ans) dun syndrome maniaque est due
N 31 1996 A.I.M.

Psychiatrie

Dr Siegfried Peretti
Hpital Civil de Strasbourg (Service du Pr Jean-Marie Danion)
sociale et institutionnelle de la sait depuis longtemps que la mischizophrnie. Des expriences gration des cellules nerveuses dans sont actuellement menes, en le cerveau seffectue pendant le France notamment, sur laccompadeuxime trimestre de la grossesse : gnement des sujets schizophrnes cette priode de la gestation semble dans des centres daide par le traparticulirement vulnrable aux vail. Ces programmes de rhabiliagressions de type auto-immun et tation permettent dutiliser le miaux infections virales. Dans cette lieu de travail comme un milieu de dernire hypothse, le virus de la rinsertion du schizophrne dans grippe (entre autres virus) est acla socit. Des tuellement sustudes mdicopect, ce qui conomiques et pourrait orienter de qualit de vers des provie se dvelopgrammes de pent galement, vaccination sysqui montrent tmatique des que grce ces femmes qui dstructures dacsireraient avoir compagnement, un enfant. La aux passerelles grande pandque reprsenmie grippale de tent les hpi1957 concide taux de jour et en effet avec aux nouveaux une recrudestraitements neucence de la roleptiques, la schizophrnie vaccin antigrippal peut-il aider prschizophrnie la mme p- Le venir la schizophrnie ? (ci-dessus, nest plus une riode. haute activit du putamen et du noyau fatalit et Ces hypo- caud en TEP). quelle gagne thses ncarsortir dune prise en charge puretent pas le rle de la gntique. Il ment hospitalire. est ais dimaginer que le terrain De nouveaux neuroleptiques gntique puisse fragiliser les proarrivent sur le march. Ils agissent cessus de migration neuronale au niveau dopaminergique et srocibles des agents extrieurs. toninergique. Il sagit de produits On sintresse par ailleurs de particulirement actifs sur les sympplus en plus la prise en charge
Montreal Neuro-Institute - CNRI

de la schizophrnie ? Aider les schizophrnes par le travail Nouveaux neuroleptiques Dysthymie, panique et antidpresseurs
q Parce que la schizophrnie est une maladie trs coteuse, tant sur le plan humain quconomique et social, elle fait lobjet dun grand nombre de travaux de recherche dans le monde entier, essentiellement aux Etats-Unis et en Europe. Certaines tudes arrivent actuellement terme, concernant non seulement les hypothses tiopathogniques de cette maladie, mais aussi les nouveaux traitements et la prise en charge et la rhabilitation des sujets atteints. Les travaux tiopahtogniques sorientent de plus en plus vers le modle neurodveloppemental. On pense quil se produirait, pendant la priode foetale, des perturbations du dveloppement crbral entranant des anomalies de la structure crbrale. Ces lsions, de type dysplasique, resteraient cliniquement muettes pendant les premires annes de la vie. Elles pourraient tre lies soit un processus de dgnrescence neuronale, soit des remaniements cicatriciels sur des lsions prcoces du cerveau. On

Une prvention vaccinale

tmes ngatifs de la schizophrnie : inhibition, difficult travailler, apragmatisme, repli sur soi Ainsi, la rispridone (Risperdal), la clozapine (Leponex), lolanzapine (commercialise lan prochain) sont aussi efficaces que les neuroleptiques classiques sur les symptmes positifs de la maladie (dlire, hallucinations) et plus efficaces sur les symptmes dficitaires.
q La dysthymie, les cyclothymies, les troubles de ladaptation avec humeur dpressive sont de plus en plus considrs comme relis la dpression, ce qui permet denvisager leur traitement par les antidpresseurs. A propos dantidpresseurs, une nouvelle classe est apparue : les inhibiteurs du recaptage de la noradrnaline et de la srotonine (IRNS), qui sont la fois actifs sur laxe noradrnergique et sur laxe srotoninergique. Ils savrent aussi efficaces que les antidpresseurs prcdents, et bnficient dune bonne tolrance. q Concernant le trouble panique, les nouvelles donnes saccordent sur lefficacit des antidpresseurs rcents, en particulier des inhibiteurs du recaptage de la srotonine (la paroxtine a dailleurs obtenu lAMM dans cette indication).

Traitement de substitution de lhronomanie : Subutex, la buprnorphine lgalise

Subutex, cest de la buprnorphine haut dosage (0,4, 2 ou 8 mg par comprim), destin au traitement de substitution des hronomanes. La buprnorphine tait dj utilise dans ce but, en toute illgalit, sous forme de Temgsic (0,2 mg/cp). Il sagit dun agoniste partiel des rcepteurs m aux opiodes, qui ne fait pas courir le risque doverdose (en raison de son effet partiel) et dont la forte affinit empche la fixation des autres morphinomimtiques. La buprnorphine ne dclenche pas de flash, na gure deffet euphorisant et les effets du sevrage sont mineurs (faible dpendance). Elle a ainsi plusieurs avantages sur la mthadone, qui entrane une forte dpendance
N 31 1996 A.I.M.

et peut tre responsable doverdose. Celle-ci pourrait ainsi tre rserve aux toxicomanes les plus lourds, pris en charge en hospitalisation. Subutex doit tre prescrit par des mdecins informs et motivs, des patients informs et volontaires. La prescription sur carnet souche, pour 28 jours au maximum, peut prciser dlivrance par le pharmacien, un comprim la fois. Schering-Plough a organis un systme de garde tlphonique destin aux mdecins et aux pharmaciens (tl. (16) 1/41-06-36-18). On peut y trouver des informations sur Subutex et sur les rseaux de prise en charge.

dune dmence due une leuco-encphalite multifocale progressive (LEMP), rattache une infection par le VIH dcouverte cette occasion. La LEMP, autrement rarissime, est observe dans 3,8 % des sidas. Les auteurs conseillent donc deffectuer une srologie du VIH lors du bilan de toute dmence, comme lon pratique une srologie de la syphilis, qui nest plus que trs rarement positive. (F. Sallal et coll., Lancet, 1996,
347, 236)

Onze variables ont t tudies chez deux cohortes de sujets gs de plus de 70 ans (196 et 312 patients). Cinq sont apparues comme associes de faon interdpendante un risque de dlire pendant les 9 premiers jours dhospitalisation (voir tableau). Plus il existe de facteurs associs, plus le risque est lev. Il nest que de 3 4 % en labsence de tous ces facteurs. Les lments dclenchants prcdent le dlire dau moins 24 heures. Il est donc possible denvisager des mesures de prvention. (S.K. Inouye et
P.A Charpentier, JAMA, 20/3/96)

Syndrome dmentiel : pensez dpister le VIH

Une quipe strasbourgeoise a publi dans le Lancet lobservation dune femme de 58 ans atteinte

Hospitalisation et dlire chez le sujet g : cinq facteurs de risque

Selon les tudes, lhospitalisation dun vieillard entrane un syndrome dlirant dans 14 56 % des cas. Ce dlire est responsable dune mortalit de 10 65 %, et prolonge lhospitalisation.

Carences + tabagisme = neuropathies

Ltude de lpidmie de neuropathie optique et priphrique qui a touch 50 000 Cubains entre 1991 et 1993 montre un lien entre cette affection dune part et, dautre part,

Rhumatologie

Pr Jean-Marie Le Parc
Hpital Ambroise-Par, Boulogne
chloroquine. Il est donc possible denvisager que ces associations triples puissent lavenir freiner lvolution des polyarthrites rhumatodes particulirement agressives ou rebelles aux traitements. Un point reste toutefois en suspens : ces travaux nont pas encore dmontr leur efficacit sur lun des principaux critres des tudes des traitements de fond : le ralentissement de la destruction radiologique. A lavenir, lensemble des tudes de traitements de fond devront tenir compte de ce critre. La deuxime innovation est la rponse une question que les rhut obtenue, rduit de moiti le risque de rechute. Enfin, les anticorps anti-TNF alpha son actuellement en dveloppement dans la polyarthrite rhumatode. Ils donnent des rsultats plus prometteurs que ne lont t ceux des anticorps anti-CD4, qui semblent tre en voie dtre abandonns.
q Dans larthrose, plusieurs notions nouvelles sont apparues. Les facteurs gntiques ont un poids spcifique assez important dans le dveloppement de larthrose des doigts (nodosits dHberden). Ces donnes sont ti-

PR : possible dtection

gntique des formes volutives PR rebelles : associer les thrapeutiques PR : traiter sans arrter Gntique de larthrose Fibromyalgies et 5-HT
q A propos de la polyarthrite rhumatode, lanne 1996 a confirm les donnes gntiques concernant le groupe HLA DRB1, qui constitue un facteur pronostique de svrit de la maladie, notamment chez les sujets homozygotes. Cette notion, bien quencore non totalement vrifie et ne pouvant pas entrer dans la pratique quotidienne, laisse envisager la possibilit didentifier au dbut de lvolution de la maladie les sujets susceptibles de dvelopper une forme svre rapidement destructrice. Ils pourront alors bnficier dune prescription plus prcoce de traitements uniques ou combins. Sur le plan thrapeutique, plusieurs innovations sont actuellement dveloppes. La premire, qui a dj fait lobjet dune srie dtudes (amricaines et britanniques) et de mtaanalyses, concerne lassociation de plusieurs mdicaments en traitement de fond. Les diffrentes combinaisons tudies, par exemple lassociation de mthotrexate et de salazopyrine, ou de mthotrexate et dhydroxychloroquine, ou de mthotrexate et dimurel, ont donn des rsultats contradictoires. En revanche, une tude amricaine multicentrique plus rcente laisse penser que dans les polyarthrites rebelles, lassociation triple de mthotrexate, dhydroxychloroquine et de salazopyrine se rvle suprieure au mthotrexate seul, mme des doses relativement fortes de 15 mg par semaine, ou lassociation de salazopyrine et dhydroxy-

2 mm, localisation supro-externe du pincement, indice de Lequesne suprieur 10, ge suprieur 65 ans, sexe fminin. Au niveau du rachis, de nombreuses tudes fondamentales portent sur la biochimie molculaire des cellules de lanneau fibreux du disque intervertbral. Il apparat que les cellules de cet anneau fibreux et de sa priphrie sont proches, au point de vue biochimique et phnotypique, des chondrocytes du cartilage. Elles ont la proprit de scrter des cytokines pro-inflammatoires, ce qui expliquerait lapparition des lsions arthrosiques et les pousses inflammatoires au niveau du disque intervertbral.
q La fibromyalgie est un tat douloureux chronique principalement observ chez les femmes mme jeunes, avec fatigabilit gnrale et douleurs chroniques de localisation spcifique (nuque, trapzes, coudes, rgions iliaques et trochantriennes, face interne des genoux et des calcanums), qui ne rpond ni aux analgsiques ni aux anti-inflammatoires et saccompagne de troubles du sommeil (anomalies du sommeil paradoxal). Ce syndrome trs frquent a rcemment donn lieu de nombreux travaux concernant sa physiopathologie, avec deux tendances : les uns plaident en faveur danomalies biochimiques complexes des neurohormones du systme nerveux central, les autres suggrent que les fibromyalgiques se comportent comme des dpressifs expression physique. On a montr chez les fibromyalgiques une diminution dans le LCR du 5 HIAA, catabolite de la srotonine, ce qui expliquerait que certains antidpresseurs puissent tre efficaces chez ces patients, quils aient t ou non identifis comme dpressifs aprs enqute psychiatrique.

De nombreux progrs , diagnostiques et thrapeutiques, ont marqu lanne 9596 en ce qui concerne la PR.

matologues se posaient depuis longtemps : dans le cas dune polyarthrite stabilise depuis plusieurs annes par le traitement de fond, est-il licite dinterrompre ce traitement en supposant la maladie teinte, ou est-il ncessaire de le poursuivre pour viter une ventuelle rechute ? La solution a t apporte par une tude nerlandaise publie en 1995, qui montre que la poursuite du traitement de fond, quelle que soit sa dure et partir du moment o la rmission a

res dune tude effectue en Angleterre sur des populations de jumeaux (130 couples de jumeaux monozygotes et 120 couples htrozygotes) : le taux de concordance des lsions arthrosiques cliniques et radiologiques a t nettement plus lev chez les monozygotes que chez les htrozygotes. Une tude franaise (parmi dautres) a montr quil existait cinq facteurs prdictifs de progression radiologique de la coxarthrose : interligne initial infrieur

des carences alimentaires et le tabagisme. Le nombre de nouveaux cas a chut aprs ladministration dun supplment vitaminique la population cubaine. (NEJM, 1995, 333,
18, 1176-1182)

Drogue : mortelle extase

Lutilisation dEcstasy, cette drogue psychostimulante (et illgale) peut tre parfaitement supporte par
N 31 1996 A.I.M.

de nombreux sujets mais provoque chez dautres des effets secondaires graves, parfois mortels. La raison : les variations du contenu en 3,4 mthylnedioxymthamphtamine (MDMA, principe actif de lEcstasy), des diffrents comprims en circulation. On peut y trouver bien dautres substances que le MDMA, dont la ktamine. Celle-ci, utilise normalement comme anesthsique gnral, peut provoquer hallucinations et dlire. (K. Wolff et coll., Lancet,
1995, 346, 1823, 1100-2)

Des estrognes transdermiques contre le baby-blues ?

La dpression post-natale peut avoir de graves consquences et doit tre traite, malgr son surnom anodin de baby-blues, comme un trouble dpressif majeur. Une quipe britannique a valu lintrt chez ces patientes de lutilisation destrognes transdermiques.

GCa - CNRI

Ds le premier mois de traitement, les patientes sous estrognes ont bnfici dune amlioration nette et significative par rapport aux contrles (elles aussi quelque peu amliores). Il est trop tt pour prescrire des estrognes en premire intention dans la dpression du post-partum, mais des travaux supplmentaires devraient bientt prciser ces donnes. (A.J.P. Gregoire et coll., Lancet,
6/4/96)

Pression artrielle

Retour veineux

Volume systolique

Dbit cardiaque
BARORECEPTEURS

Rsistances priphriques

Viscosit sanguine

+
DISTENSION ATRIALE

Frquence cardiaque

Rtrcissement du rayon artriolaire

+ + + + +
alpha

FORCES DE CISAILLEMENT

+ +
ANF
Hypertrophie myocardique

+
soif VASOPRESSINE (ADH)

ENDOTHELIUM

FACTEURS DE CONTRACTION

PARASYMPATHIQUE

Endothline Thromboxane A2

SYMPATHIQUE

+
FACTEURS DE RELAXATION

Rcepteurs (alpha I, ATI) Canal calcique Ca++ Contraction

+
CATECHOLAMINES

+
ANGIOTENSINE II

EDRF/NO Prostaglandines E2 et I2 (prostacycline) Systme kallicrine bradykinine

Pression veineuse

+
Constriction veineuse

+
ALDOSTERONE

ENZYME DE CONVERSION ANGIOTENSINE I

Rcepteurs bta 2, bradykinine... Ca++

+
bta alpha 2

RENINE
-

Relaxation

+
dbit sanguin rnal taux filtration glomrulaire excrtion Na

Hypertrophie vasculaire

+
Volmie

NATREMIE

PRESSION DE PERFUSION

Diurse

FACTEURS HMODYNAMIQUES ET MCANISMES DE RGULATION DE LA PRESSION ARTERIELLE. Lentrelac des mcanismes assurant le maintien de lhomostasie de la pression artrielle est tel quune action sur lun des lments de ce dlicat difice ne peut que dclencher la mise en jeu dun mcanisme de contre-rgulation qui soppose la modification. Le schma ci-contre reprsente les principaux mcanismes en jeu, sans entrer dans le dtail des nombreux mdiateurs impliqus (par exemple, au niveau de la rgulation centrale de la PA, on pourrait citer la noradrnaline, la dopamine, la srotonine, lhistamine, des acides amins, des peptides). De mme, seuls les principaux effets des systmes en cause sont reprsents, alors mme quils peuvent avoir dautres points dimpact (dont la pertinence clinique nest dailleurs pas toujours claire).

La dpression est mauvaise pour le cur

Ltat dpressif pjore le pronostic des patients victimes dinfarctus (selon une rcente tude publie dans le BMJ , 312, 7040, par une quipe nozlandaise, lide que le malade se fait de la gravit de son infarctus conditionne largement lvolution de celui-ci !). De plus, lexistence dun tat dpressif est en soi un facteur de risque dinfarctus. Selon une quipe danoise, un score de dpression suprieur de 2

sur lchelle utilise (chelle D du MMPI) tait associ un risque relatif de dcs par infarctus de 1,71, et de 1,59 pour les dcs de toutes causes (Circulation, 1996 ; 93 : 1976-80). A rapprocher de cette tude, celle publie dans le Jama du 6 juin. Chez des patients ayant une insuffisance coronaire stable et une preuve deffort positive rcente, lpreuve de stress mental est mieux corrle que lpreuve deffort la survenue dun incident cardiaque dans les 5 ans qui suivent. Le risque est multipli par 3 pour ceux qui ont eu une ischmie lpreuve de stress mental par rapport aux autres.

Tabagisme : le poids du sevrage

Un travail pidmiologique ralis aux Etats-Unis montre que, chez les fumeurs ayant un excs pondral, le sevrage tabagique accentue cet excs. Un quart (chez les hommes) et un sixime (chez les femmes) de la prvalence de lexcs pondral note ces dix dernires annes aux USA pourrait tre attribu labandon du tabac. Il nest pas de mdaille sans revers
(NEJM, 1995, 333, 18, 1165-1170)

Nutrition
Les ges extrmes se touchent
La concentration sanguine en vitamine D est diminue chez les personnes ges dans les pays europens cause de trois facteurs : exposition au soleil diminue, capacit de synthse cutane rduite et apport alimentaire insuffisant. Ladjonction (alimentaire ou mdicamenteuse) de vitamine D pendant lhiver doit tre envisage.
(Lancet, 22/6/95, 346, 207-210)

Vitamine A et bta-carotne : le mieux est vraiment lennemi du bien !

Au terme de la Physicians Health Study, portant sur 22 071 mdecins qui ont pris pendant douze ans (!) un placebo ou 50 mg/j de bta-carotne, la mortalit

cardiovasculaire et par cancers a t la mme dans les deux groupes, que les sujets soient fumeurs ou non. Le directeur de ltude, le Dr Hennekens (Boston), a admis (mais un peu tard) quun substitut vitaminique ne vaudrait jamais une alimentation quilibre. Pire : ltude CARET (Carotene And Retinol Efficacy Trial), qui devait valuer contre placebo, chez 18 314 personnes, leffet de la combinaison de 30 mg de bta-carotne et de 25 000 UI de vitamine A, a t arrte le 10 janvier, vingt et un mois avant la date prvue. Le taux de mortalit par cancer du poumon tait suprieur de 28 % et le taux de mortalit par maladie cardiovasculaire suprieur de 17 % dans le groupe trait ! On ignore encore ce qui peut expliquer la nocivit de la vitamine A. (IMQ 838, 23/1/96)

A.I.M. 1996 N 31

Rhumatologie
Arthrite rhumatode : lassociation de la ciclosporine au mthotrexate serait efficace
Leffet du mthotrexate dans larthrite rhumatode svre est bien connu, mais son efficacit en monothrapie est loin dtre toujours satisfaisante. Dans une recherche randomise en double insu sur 6 mois, 148 patients souffrant darthrite rhumatode et ayant rpondu de faon positive mais insuffisante (persistance dune inflammation rsiduelle) des traitements antrieurs au mthotrexate ont t diviss en deux groupes. Tous ont reu du mthotrexate ( la dose maximale tolre) ; un groupe a reu en plus de la ciclosporine (2,5 5 mg/jour), lautre un placebo. Les indicateurs suivis (nombre darticulations affectes, sensibilit la pression, douleur et mobilit articulaires) ont t amliors de manire significative par ladjonction de la ciclosporine. On na pas not daugmentation substantielle des effets indsirables. Cette recherche convaincante soulve une question : combien de temps au-del de 6 mois pourrait-on prolonger ce traitement ?
(P. Tugwell et coll., NEJM, 20/7/95, 333, 3, 137-141)

Urologie
Adnome prostatique et alpha-bloquants : une mta-analyse positive
Une mta-analyse norvgienne tudie les effets des alpha-bloquants sur les symptmes de lhypertrophie bnigne de la prostate, dans des conditions randomises et contrles. Le dbit urinaire a t amlior en moyenne de 1,5 ml/seconde (ce dbit est considr comme normal au del de 15 ml/s). Le volume rsiduel urinaire a diminu de 24 % et le score global symptomatologique a t de 14 %. Les effets des alphabloquants sont proportionnels la dose. Un certain nombre de patients sont devenus tolrants la mdication aprs 6 mois, mais dautres ont continu bnficier du traitement pendant de longues annes. (L. M. Eri et K. J. Tveter, J. of Urology, septembre 1995, 3, 923-934) amlioration de 35 % du dbit urinaire. On attend les rsultats dune tude sur des prostates plus volumineuses, avec des appareils dlivrant 50 70. (Confrence de presse avec
les Pr J.M. Dubernard et G. Vallancien)

Cancer prostatique : chirurgie risque

Une quipe parisienne a utilis la PCR pour rechercher lantigne membranaire spcifique des cellules de la prostate dans le sang priphrique de 14 patients prsentant un adnocarcinome prostatique in situ, avant et aprs prostatectomie. Chez neuf patients, lantigne tait absent avant lintervention, mais prsent cinq minutes aprs et, chez six dentre eux, il persistait trois jours plus tard. Il semble bien que lintervention soit en cause. Les auteurs conseillent de rduire au minimum les manipulations de la prostate au cours de lintervention, et envisagent la possibilit dutiliser des antiandrognes en propratoire pour viter toute dissmination hmatogne. (P. Eschwge et
coll. Lancet, 1995, 346 : 1528-9)

Micro-ondes et prostate : le Prostatron en voie dapprobation aux USA

Le chauffage transurtral de la prostate grce un cathter micro-ondes (Prostatron, socit EdapTechnomed) a reu laval de la Commission nationale dvaluation de la FDA. Quatre ans dtudes comparatives ont port sur prs de 500 patients porteurs dadnome prostatique sans obstruction svre (glandes de moins de 40 g). Une diminution de 60 % du score symptomatique a t obtenue, avec une

Cancer prostatique : diagnostic par le PSA libre

Chez les patients dont le taux dantigne prostatique spcifique (PSA) srique est compris entre 4,1 et 10 ng/ml, le dosage du PSA libre offre une spcificit plus grande pour la dtection du cancer prostatique. Nanmoins, le niveau minimal du PSA libre susceptible daffirmer le cancer reste tablir, afin dviter un nombre apprciable de biopsies. (Jama, 1995, 274, 15, 1214-1220)

Pharmacologie

Pr Jean-Robert Rapin
Centre Europen de Biotechnologie, Rouen
ailleurs une utile rduction du temps dobtention de lAMM. ce qui entrane presque mcaniquement une augmentation de la consommation, sans bnfice proportionnel pour les patients, mais avec un alourdissement des charges de la Scurit sociale. Ne devrait-on pas limiter deux ou trois le nombre des gnriques pour une molcule donne ? L a n d e r nier, mon espoir portait sur lobtention de produits nouveaux par gnie gntique. Cet espoir est en partie combl, par exemple avec lapparition de plusieurs interfrons, mais le nombre de ces spcialits est encore limit et leur origine est essentiellement nord-amricaine. Le tournant des biotechnologies a-t-il t pris par les laboratoires europens ? On peut en douter. Enfin, et cest sans doute une bonne chose en raison des subcarences secondaires aux modifications de nos habitudes alimentaires, nous assistons au dveloppement des complments alimentaires. Le concept de cette thrapie nutriceutique est dans le fond bas sur le vieil adage dHippocrate, que ton aliment soit ton mdicament .

Une certaine carence

dinnovations

Trop de gnriques Dveloppement des

complments alimentaires
Pour un pharmacologue, on peut parler dinnovation lorsquune nouvelle classe de mdicaments est propose ou quand un mcanisme nouveau est dcrit. Cette dernire anne a vu la description de nouveaux rcepteurs et de nouveaux neuropeptides, mais sans quil y ait pour linstant de rpercussions cliniques. Nous avons mme observ des checs, comme labandon dinhibiteurs damino-acides excitateurs et dinhibiteurs de la NO-synthtase. Cette carence dinnovations se fait sentir au niveau de la commission dAMM, o le nombre de dossiers diminue, ce qui permet par

Au contraire, les gnriques connaissent en France (aprs de nombreux autres pays) un dveloppement explosif. Il est vrai que sur le principe, on ne peut tre que daccord avec la notion de gnrique, pour parvenir rduire le cot des traitements. Mais en pratique, on dnombre pour certaines molcules plus de Beaucoup de mdicaments ne veut pas dix gnriques, toujours dire beaucoup dinnovations.

N 31 1996 A.I.M.