Sunteți pe pagina 1din 66

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITARASF.

VASILE CEL MARE PLOIESTI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICARII PROFESIONALE


DOMENIUL :SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CALIFICARE PROFESIONALA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR : AS.POPESCU ELENA ABSOLVENT: VISAN MIHAELA POMPILIA

2013

NGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC

CUPRINS ARGUMENT CAPITOLUL I- NOTIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC CAPITOLUL II- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU AVC HEMORAGIC BIBLIOGRAFIE ANEXE

ARGUMENT Organismul uman nu face parte dintr-o lume speciala rezervata medicilor. Orice om simplu are dreptul sa cunoasca acest mecanism extrem de perfectionat care este motorul uman. POSTEUR VALLERY RODOT Accidentul vascular cerebral este un proces neurologic acut. Hemoragia cerebrala reprezinta un revarsat sanguin difuz, care infliltreaza i clacereaza tesutul cerebral, revarsat care are unele localizari predilecte. Principalii factotri etiologici sunt hipertensiunea arteriala, ateroscleroza cerebrala si anevrismele cerebrale. Factorii favorizanti: eforturile si oboseala fizica, emotii, stari de incordare, expunerile la soare, variatii bruste de temperatura, efort de defecatie, sedentarismul , menstruatia, sarcina, nasterea, prezenta unor dureri viscerale, consumul de alcool, abuzuri alimentare. Reabilitarea acestor bolnavi reprezinta un ansamblu de metode active, din ce in ce mai perfectionate, care vizeaza mentinerea si aducerea pacientilor intr-o stare fizica si neuropsihica satisfacatoare si apoi progresiv si sistematic , recuperarea si readaptarea motorie.

CAPITOLUL I- NOTIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL Un accident vascular este un proces neurologic acut in raport cu unul din procesele patologice: intrinsece, embolice, presiune de perfuzie si vascozitatea sanguina. Functionalitatea cerebrala necesita un aport continuu de sange oxigenat. Se impune ca prin investigatii atente clinice si paraclinice sa se precizeze diagnosticul corect: - hemoragie intracerebrala - hemoragie intrarahidiana - hematom intracerebral - accident vascular ischemic si sa se eticheteze cu termenul generic de ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL. MODIFICARI CIRCULATORII CEREBRALE Modificarile circulatorii cerebrale sunt strans corelate cu modificarile hemodinamice generale, dar indeosebi cu ocluziile vasculare embolice sau embolice cerebrale care evolueaza concomitent cu cele coronariene. Sub raportul anatomic, modificarile circulatorii cerebrale pot provoca ramolismente cerebrale, leziuni cerebrale multiple, leziuni cerebrale difuze si edem cerebral. Vascularizatia cerebrala este asigurata de un sistem arterial provenit din ramuri ale arterelor carotide interne si vertebrale, care se anastomozeaza la baza creierului si formeaza poligonul lui Willis. Scaderea tensiunii arteriale sub limita de 70 mm Hg duce la leziuni cerebrale ischemice; la batrani, jumatate din numarul necropsiilor arata tromboze unilaterale sau chiar bilaterale, fara ca acestia sa fi prezentat semne de suferinta in timpul vietii. Rezistenta tesuturilor de hipoxie este influentata de acumularea de metabolite, ca acidul lactic care determina scaderea ph-ului celulei si edem tisular consecutiv. Supravietuirea unui organ supus la hipoxie-anoxie este la randul sau determinata de o serie de factori secundari care influenteaza transportul oxigenului in timpul fazei de refacere. Edemul tesutului nervos reduce perfuzia sanguina si deci transportul de oxigen. Aparitia cefaleei, la bolnavi cu insuficienta

cardio-respiratorie cronica, se explica prin dilatarea vaselor cerebrale si edem cerebral. Paralizia de nervi oculamotori poate fi intalnita, fiind determinata de edemul cerebral. PATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE Este dominata de tulburarile de circulatie arteriala. Se disting doua tipuri de sindrom clinic variabil: insuficienta circulatorie cronica si insuficienta circulatorie acuta. INSUFICIENTA CIRCULATORIE CRONICA are simptomatologie discreta INSUFICIENTA CIRCULATORIE ACUTA are simptomatologie de focar, uneori dramatica, manifestarile fiind cunoscute sub numele de: ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE. Cand accidentul vascular cerebral se instaleaza mortal, lovind bolnavul in plina sanatet aparenta, este denumit ictus apoplectic. Edemul cerebral sau encefalopatia hipertensiva apare de obicei ca urmare a unei tulburari circulatorii consecutive, unei hipertensiuni arteriale si mai rar unui produs infectios alergic sau toxic. Obstructia arterei cerebrale determina ischemia in tesutul conjunctiv. Ischemia nu este totala decat in regiunea vecina obliterarii, unde tesutul este definitiv pierdut din punct de vedere functional. In zonele invecinate insa, edemul si vasodilatatia uneori in timp, explicand evolutia clinica adesea favorabila unor ramolismente trombolice. DEFINITIE Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre marile drame ale patologiei neurologice. Poate fi definita drept o forma severa de boala vasculara cerebrala, care se caracterizeaza prin revarsarea de sange in parenchimul cerebral, dupa o ruptura vasculara. Se impune o atentie deosebita in delimitarea in mod clar a hemoragiei intracerebrale primare de celelalte hemoragii produse prin factori etiologici: traumatisme, anevrisme arteriale, leziuni vasculare inflamatorii, formatiuni arterio venoase sau angiomatoase, tumori. Hemoragia cerebrala reprezinta 3,5 5 % din totalul bolilor organice ale sistemului nervos si 20 % din totalul afectiunilor vasculare cerebrale cu caracter ictual. S-au delimitat mai multe entitati care trebuie sa fie conturate pentru a nu se crea confuzii; hemoragia propriu-zisa, hematom intracerebral primar sau secundar.

Ca atare, hemoragia cerebrala reprezinta un varsamant sanguin difuz, care infiltreaza si dilacereaza tesutul cerebral, revarsat care are unele localizari predilecte. Hemoragia cerebrala realizeaza tablouri clinice grave si are rareori sanse de vindecare spontana sau terapeutica. In schimb, hematomul este o colectie hematica bine definita, localizata in substanta alba, care debuteaza brusc, evolueaza ca un proces expansiv intracranian, intr-o perioada de timp variabila, fara o cauza aparent decelabila, isi mareste volumul prin mecanisme osmotice si impune o singura modalitate terapeutica: interventia chirurgicala conservata fiind inoportuna. EPIDEMIOLOGIE Accidentele vasculare cerebrale constituie in prezent a III-a cauza de deces, dupa bolile cardiace si neoplaziile maligne. Frecventa: - hemoragii cerebrale (12 %) - hemoragii subarahnoidiene (NSA 18 %) - AVC ischemic, embolic (11 %) Incidenta 200 cazuri / 100.000 locuitori. Este mai des intalnit la barbati decat la femei. Largirea gamei de investigatii paraclinice a contribuit la o considerabila imbunatatire a posibilitatilor de diagnostic clinic al bolilor cerebrale. ETIOLOGIE PRINCIPALII FACTORI ETIOLOGICI 1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA) Din statistici rezulta foarte numeroase cazuri cu hipertensiune secundara altor afectiuni: pielonefrite, glomerulonefrite cronice, rinichi polichistic, artera renala absenta, sindromul Cushing, intoxicatii cu metale grele. Hemoragia poate fi corelata cu gradul de severitate al HTA, este predominanta atunci cand hipertensiunea este de origine nefritica. Tratamentul corect si sustinut al HTA a micsorat mult riscul aparitiei hemoragiei cerebrale. Nu pot fi ignorati si alti factori de risc, care determina instalarea accidentelor vasculare cerebrale: ateroscleroza

cerebrala, bolile cardiace, arteriopatiile de diverse etiologii, diabetul, obezitatea, alcoolismul, tabagismul. Timpul de supravietuire, unde tensiunea arteriala este peste 251 mm Hg este maximum 7 zile de la debut. Se remarca prezenta inundatiei ventriculare si a unui edem cerebral generalizat. Profunzimea comei la intrare este cu atat mai mare cu cat tensiunea arteriala sistolica este mai ridicata, evident in concordanta cu gravitatea leziunilor cerebrale. Debutul hemoragiei cerebrale la varste tinere se produce semnificativ mai frecvent la valori tensionale inalte. In hemoragia cerebrala, HTA ar putea avea o contributie directa si independenta de alti factori. Efectele HTA asupra arterelor cerebrale pot fi sintetizate astfel: a) accelereaza dezvoltarea aterosclerozei in arterele cerebrale mari si faciliteaza aparitia aterosclerozei in arterele cu calibre mai mici; b) modifica structura peretilor arteriali, in sensul ca produce degenerarea fibrelor musculare si inlocuirea acestora cu tesut fibros; c) produce necroza arteriolara; d) determina aparitia anevrismelor miliare; e) modifica bariera hematoencefalica si faciliteaza fie vasodilatatia pasiva, fie vasoconstrictia intensa cu aparitia microinfarctelor cerebrale, mai ales in zonele de granita dintre teritoriile arteriale; f) impinge limita inferioara a autoreglarii circulatiei cerebrale la valori mai inalte ale tensiunii arteriale. 2. ATEROSCLEROZA CEREBRALA Se considera actualmente drept cea mai importanta si mai frecventa afectiune din patologia cerebrala. Ateroscleroza este implicata atat in rupturilevasculare generatoare de masive hemoragii, cat si in initierea dezvoltarii proceselor trombolitice, care realizeaza infarcte cerebrale hemoragice. Hemoragia cerebrala se intalneste mai frecvent in cazuri de hipertensiune mare permanenta (cu maxima peste 200 mm Hg), hipertensiune moderata dar cu paroxisme mari si brutale, hipertensiunea maligna (cu maxima peste 250 mm Hg), hipertensiune moderata, dar cu paroxisme mari si brutale, hipertensiune aparuta la varste mai tinere (40-50 ani), cu evolutie rapida.

De asemenea, in cazurile cu hipertensiune precoce, asociata cu leziuni renale sau cu semne de decompensare cardiaca, in cazurile cu hipertensiune cu modoficari severe ale arterelor retiniene. Hipertensiunea moderata a pletonicilor, hipertensiune moderata si labila a persoanelor tinere neurotice, hipertensiunea de menopauza si hipertensiunea moderata a batranilor alteromatosi determina rareori hemoragii cerebrale. Atat ateroscleroza, cat si aterioscleroza pot fi la originea unor anevrisme cerebrale. 3. ANEVRISME CEREBRALE Printre factorii determinanti ai hemoragiei cerebrale, se pastreaza anevrismele congenitale sau dobandite, nedecelabile arteriografic sau microscopic, care realizeaza o hemoragie cerebrala pura, la tineri nehipertensivi si chiar la unii adulti cu HTA. Ruptura anevrismului se datoreaza modificarilor de structura ale peretelui anevrismal si unor factori functionali. Cercetari histologice au aratat ca aceste anevrisme supermiliare sunt simple hematoame morale, care se dezvolta in cursul paroxismului apoplectic. Unele hemoragii cerebrale sunt rezultatul unei afectiuni difuze, al unei dezorganizari a parenchimului cerebral, care precede extravazarea si ca, de fapt, revarsatul hemoragic rezulta din foarte numeroase mici vase, care se denudeaza si se slabesc ca urmare a afectarii cerebrale primare care reprezinta preludiul apoplexiei. Hemoragiile cerebrale de origine hipertensiva apar ca hematoame compacte si ca focare infarctoide, caracterizate prin conglomerate de extravazari punctiforme. Se stie ca putamenul si claustrumul sunt zonele cerebrale cel mai adesea afectate. PRINCIPALII FACTORI PATOGENI Mecanismele patogenice ale hemoragiei cerebrale s-au largit luandu-se in considerare si alte numeroase modificari vasculare, inclusiv leziunile morale, diversele anevrisme miliare aterosclerotice inflamatorii si chiar traumatice sau superficiale sau intraventriculare. Vulnerabilitatea arterelor cerebrale la formarea de anevrisme si la ruptura, poate fi legata de tunica musculara subtire a arterelornucleilor bazali. S-a demonstrat ca vasele pe care se nasc anevrismele miliare sunt afectate de obicei de grade de ateromatoza si de aterioscleroza si de subtierea tunicii si a laminei elastice. Hemoragiile prin rupturi capilare sunt hemoragiile datorate rupturii unui vas doar prin forta presiunii sanguine sau ca o sechela. Ruptura unei artere, cu producerea de semne clinice

fulgeratoare, apare la ganglionii bazali si punte. Arterele cerebrale au pereti musculari si adventitiali mai subtiri decat arterele sistemice. Se stie ca arterele sanatoase nu se pot rupe sub o tensiune arteriala normala sau chiar patologica. Sunt hemoragii datorate rupturii endoteliului capilar sau venos, sunt constituite din cateva enorme colectii de sange si rezulta, probabil, din ruptura a mii de capilare, ramuri terminale ale arteriolelor si ale venelor. O brusca scadere a presiunii sanguine la un bolnav hipertensiv, pare sa constituie un mecanism precipitant. Acesti bolnavi prezinta o serie de semne clinice premonitorii (ameteli, vertij, pierderi de constienta). ALTI FACTORI ETIOPATOGENICI Hemopatiile si alte diateze hemoragice, hemofilia sunt frecvente hemoragiile intracerebrale. Trombocitopenia si alte purpure hemoragiile intracraniene sunt relativ frecvente, mai ales la adulti. Trombocitopenia primara hemoragica poate rareori sa declanseze hemoragii cerebrale. Leucemiile acute si cronice limfoide sau mieloide - pot sa apara atat hemoragii cerebrale intraparenchimoase cat si subarahnoidiene. Zonele predilecte ale hemoragiei cerebrale din leucemii sunt scoarta cerebrala si substanta alba subcorticala. Hemoragia cerebrala reprezinta cea mai grava complicatie neurologica in leucemii. Hemoragia cerebrala reprezinta de cele mai multe ori complicatii ale terapiei cu anticoagulante. Hemoragiile intracerebrale traumatice sunt destul de frecvente si pot sa apara dupa cateva zile sau saptamani dupa impactul traumatic. Bolile de colagen, bolile infectioase, diverse viroze neurotrope, intoxicatii, reticuloza paraproteinica, tumori cerebrale, angiopatia cerebrala amiloida. PRINCIPALII FACTORI DECLANSATORI Se considera ca exista numerosi factori favorizanti si declansatori care duc la instalarea brutala a hemoragiei cerebrale: eforturile si oboseala fizica, emotiile negative si pozitive, variatiile bruste de temperatura sau in timpul actului sexual, sedentarismul, menstruatia, sarcina, nasterea, prezenta unor dureri viscerale, alti factori care declanseaza cresterea brusca a tensiunii arteriale (consumul de alcool, abuzuri alimentare). CLASIFICARE Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa supratentoriala:

- hemoragie din zona nucleilor bazali; - hemoragie talamica, hipotalamica, atipica, lobara; - hemoragie ventriculara; Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa subtentoriala: - hemoragie de trunchi cerebral; - hemoragie cerebeloasa Hemoragiile pot forma diverse sindroame: - sindroame hemoragice bulbare; - sindroame hemoragice pedunculare.

SIMPTOMATOLOGIA Spre deosebire de ischemii, care produc leziuni cu o geografie statistic stabila, care a permis conceptualizarea unor sindroame vasculare, leziunile hemoragice au o variabilitate mai mare de la caz la caz cu tulburari de ordin general mai marcate si au simptomatologie care depaseste teritoriul lezat prin tulburari la nivelul structurilor vecine si chiar la distanta. De asemenea, dinamica lor in timp este mai schimbatoare. Toate acestea ingreuneaza dar nu exclud posibilitatea unor corelatii anatomoclinice. Exista cazuri in care se produc mici hemoragii in teritoriile terminale ale arterelor trunchiului cerebral. Acestea dau o simptomatologie mai mult sau mai putin superpozabila pe sindroame provocate de ischemii. Se gaseste o topografie, cateodata mai extinsa, apar uneori fenomene generale (febra); se ivesc mai frecvent fenomenele iritative sub forma unor contractii tonice, unor miscari clonice sau chiar a unor convulsii in membre sau la nivelul focarului, se poate ivi un trismus sau o deviere ca aceste fenomene iritative apar in functie de capriciile topografice ale focarului hemoragic. Hemoragia cerebrala apare ca o complicatie a aterosclerozei cu HTA, mai rar fara hipertensiune, in arterite sifilitice, in tromboze si embolii septice, rareori ca o complicatie a sarcinii, in boli ale sangelui, in unele intoxicatii. Focarul hemoragic apare de obicei masiv dar la examinarea mai de aproape, se constata existenta mai multor focare reunite intre ele.

TABLOUL CLINIC Este variabil, in functie de masivitatea hemoragiei, de localizarea acesteia si de debut. De obicei debutul este brusc dar instalarea poate fi rareori, in unele circumstante gradate. Oricare ar fi forma clinica, se pot intalni semne proclamate variabile: - cefalee cu localizare variabila; - varsaturi, ameteli, stari de neliniste; - confuzie mintala, stari de rau, convulsii; - redoarea cefei; - deficite motorii sub forma de monopareze sau hemipareze; - tulburari vizuale, somnolenta; - parestezii in membre, alte tulburari psihice. S-au mai descris ca semne promotorii: - acufene, epistaxis, stari premonitorii de depresie; - anxietate si iritabilitate. Aceste simptome preced accidentul vascular hemoragic, cu o perioada mai mult sau mai putin apropiata dar, de obicei, coma se instaleaza rapid, cel mai adesea catadismic, in cel mult 30 minute. S-au gasit semne de iritatie meningeala: semnul lui Kernig, in 55 % din cazurile in care moartea a fost datorata hemoragiei cerebrale. SIMPTOMATOLOGIA CLINICA IN PERIOADA DE STARE Atacul (ictus) apoplectic se declanseaza dramatic, cel mai adesea fara semne prodomale la un bolnav de obicei tanar, hipertensiv sau atromatos, de cele mai multe ori in timpul zilei, in plina activitate, cel mai adesea dupa un focar favorizant, dar de mai multe ori fara o cauza aparte. Tabloul clinic este dominat de starea comatoasa asociata cu importante tulburari neurologice vegetative si cu alte semne neurologice. Coma este de obicei profunda de la inceput, bolnavii nereactionand la stimuli receptivi si neschitand vreo miscare. Uneori bolnavii sunt stuporosi. Faciesul vultures, asociat cu obezitatea caracteristica majoritatii acestor bolnavi, constituie asazisul habitus apoplecticus. Bolnavul prezinta grave tulburari respiratorii, respiratie de tip Cheyne-Stakes, fenomene de bronhoplegie, cu acumulare de mucozitati in rinofaringe, in trahee si in bronhii.

Se poate asista la o stare febrila, care creste in functie de gravitatea accidentului vascular si de complicatiile care apar. Desi coma este profunda de la inceput sau rapid progresiva, uneori ea nu este nici stabila si nici in mod necesar progresiva; in caz de febra (atingand sau depasind 40 0C, semn de prognostic infaust), se constata prezenta tahicardiei. Tensiunea arteriala scade in momentul instalarii ictusului, datorita fenomenelor de soc dar uneori poate sa se mentina foarte scurta. Totdeauna trebuie examinata deglutitia care prezinta o deosebita valoare prognostica si de apreciere a gradului comei. Cand deglutitia este intarziata sasu abolita, cu sau fara fenomene de tuse, prognosticul este grav. Bolnavul mai prezinta: inconstienta sau retentie de urina, oligurie, albuminurie si/sau glicozurie. De multe ori se pot constata si edeme cutanate, precum si tulburari trafice (chiar escare) precoce, indeosebi pe partea hemiplegiei. Edemul pulmonar reprezinta unul dintre fenomenele de mare gravitate ale apoplexiei. Crizele epileptice survin destul de rar, aparitia acestora sugerand intruzia sangelui in spatiile subarahnoidiene. Semnele neurologice sunt dependente de sediul leziunii si pot fi chiar mascate de gradul comei. Exista situatii in care se pot constata spasticitatea de partea paraliziei care ne poate sugera: hemoragie ventriculara, prezenta unei hemoragii mai vechi sau a unui alt accident vascular cerebral anterior, hemoragii bilaterale, hemoragii petesiale si in cortex. Se remarca o hipotonie generalizata. Sensibilitatea nu se poate examina. Reflexele osteotendinoase si abdominale sunt abolite (cele osteotendinoase fiind exagerate de partea hemiplegiei). Semnul Babinski este prezent de partea hemiplegiei dar de multe ori bilateral, situatie care constituie un semn de inundatie ventriculara (dar nu intotdeauna). Reflexul corneean este abolit bilateral sau de partea paralizata, pupilele sunt egale sau inegale si nu reactioneaza la lumina. Pupila midriatica de partea hemiplegiei poate constitui un semn de angajare hipocampica. Midriaza bilaterala poate sugera o leziune in trunchiul cerebral. Strabismul divergent sugereaza un prognostic grav. In situatiile in care coma ne mascheaza simptomele, pentru a ne informa asupra sediului leziunii vom depista prin diverse manevre de care parte este mai exprimata hipotonia, in sensul ca de o parte a hemiplegiei asistam la o mai evidenta pasivitate musculara si la o hiperexcitabilitate articulara, precum si la o cadere mai rapida a membrelor. De asemenea, se remarca o deviere conjugata a capului si a ochilor pe partea leziunii (bolnavul isi priveste leziunea). Rareori globii oculari pot fi deviati in sus (in hemoragii ventriculare si de mezencefal). Hipotonia musculara si pareza faciala se evidentiaza si la nivelul hemifetei respective (bolnavul

isi fumeaza pipa si se constata si semnul panzei de corabie), existand uneori o deplasare a maxilarului de partea sanatoasa. Pot exista uneori intrigari de posturi de extensie si de flexie sau de spasticitate si de flesciditate, care sugereaza hemoragii hipotalamice. In multe cazuri, se pot constata hemoragii retiniene si edeme papilare. Examinarile L.C.R. por evidentia un lichid sanguinolent. In unele cazuri grave pot sa apara hemoragii digestive cu hematemeza si cu melena, generate de leziunile diencefalice. HEMORAGIA CEREBRALA ACUTA Are un debut de asemenea brusc, dar mai putin dramatic. Debuteaza cu cefalee, apoi, in decurs de cateva secunde sau minute se instaleaza o coma mai putin profunda care se poate agrava. Tulburarile vegetative sunt de intensitate mai redusa, iar semnele neurologice se pot evidentia in functie de localizarea hemoragiei cerebrale. Gradul comei marcheaza fluctuatiile in zilele urmatoare, putand progresa si conducand la exitus in 3-5 zile de obicei, alteori in 7-10 zile, prin complicatiile care apar. Exista situatii in care coma se amelioreaza progresiv si bolnavul supravietuieste cu sechele importante dar in cazurile in care coma ramane putin profunda pana in faza terminala. Evolutie S-au descries mai multe tipuri de evolutie ale AVC ului hemoragic: evolutia acuta bifazica cu un debut brusc, cu denivelarea starii de constienta si semen focale, tablou ce dureaza cateva zile, dupa care urmeza o agravare progresiva, rareori o evolutie favorabila; evolutia acuta trifazica la modelul prezent se adauga o revenire de o a II-a intensificare a simptomologiei; forma recurentiala manifestata prin accidente cerebrovasculare repetitive, urmate de restabiliri partiale, aici incadrandu-se hemoragia supraacuta letala care survine la cateva ore dupa o sangerare de o mai mica intensitate.; forma pseudo-tumorala (Slow-Stroke) , atacul aploplectic lent. Apare rar cu o progresiune lenta a simptomelor neurologice si o denivelare progresiva a nivelului de constienta. Acest tip evolutiv se preteaza la diagnosticul diferential cu procesele expansive intracraniene;

evolutia cu complicatii extracerebrale (cardiace, pulmonare, hemoragii, digestive), de obicei de prognostic nefavorabil . Cauzele cu hemoragie cerebrala care supravietuiesc, raman cu grave sechele si recuperarea functionala este mult mai redusa, iar o parte dintre hemiplegici au si afazie. In focarele mari hemoragice , sangele se resoarbe prin transportul efectuat de macrofagele denumite corpi granulate, care i-au nastere din microglie si elemente conjuctive. Focarele hemoragice pastreaza mult timp urma hemoragiei, prin coloratia bruna a

leziunilor si incustrarea cu hemosiderina a elementelor nevrologice si mezenchimatoase. De cele mai multe ori focarul se transforma intr-o cavitate chistica neregulata in jurul caruia apare o scleroza nevroglina anizomorfa. Leziunea in focar determina degenerari la distanta ale fasciculilor care sunt intrerupte si atrofii ale sistemelor neuronale, in special prin degenerescenta retrograda. Inundatia ventriculara apare ca o complicatie a unei hemoragii in parenchim. Perforatia este determinate de propagarea hemoragiei de-a lungul vasului din care acesta s-a produs. Odata patruns in ventricul, sangele se raspandeste in ventricului al III lea, pe care il destind provocand simptome grave de stupefiere a centrilor superiori si patrunde apoi in apeductul lui Sylvius in ventriculul al Iv lea. Compresiunea si edemul duc la angajarea lobului temporal, resuscitarea trunchiului cerebral sau la angajarea amigdalelor cerebeloase in gura occipitala mare cu comprimarea bulbului si stop resirator. PROGNOSTIC Prognosticul hemoragiei cerebrale este dat prin mortalitatea ridicata, cat si prin sechelele grave la cazurile care supravietuiesc. Mortalitatea este estimata la 60-80% din cazuri, din ansamblul cazurilor letale 65% mor in primele trei zile, 90%mor in prima saptamana, iar restul pana la patru saptamani . In hemoragia supraacuta mortalitatea este 100% in primele ore, maximum pana la trei zile prin fenomene de suferinta ale trunchiului cerebral consecutive. In hemoragiile acute si subacute, rata de mortalitate este mai redusa. Gravitatea prognosticului este data de urmatoarele elemente: varsta inaintata, HTA maligna, debutul brutal, coma profunda, hipertensiunea , ictusurile, hemoragiile retiniene, LCR intens

sanguinizat, aparitia infectiilor bronhopulmonare si urinare. Focarul hemoragic este construit dintr-o masa sanguina coagulanta, compacta, omogena, de 200-350 ml sange. Hemoragia subrahnoidiana este o complicatie a hemoragiei cerebrale. Cel mai afectat este spatial subarahoidian frontal, dupa care urmeaza spatial chiosmotic. Dupa 2-4 zile de la debutul hemoragiei, in jurul hemoragiei, apar zone de infarct datorita obliterarii vaselor marginale, consecutive procesului hemoragic. Dupa 2-3 saptamani, la periferia focarului hemoragic primar apar numeroase mici zone de ramolitie care formeaza un fel de capsula. TRATAMENT Tratamentul se instituie cat mai precoce posibil si consta in: intubarea oro-traheala cu respiratie mecanica- pentru pacientii comatosi cu tulburari respiratorii; scaderea tensiunii arteriale se face gradat se utilizeaza betablocante; combaterea edemului cerebral- se realizeaza cu Manitol 20%; daca apar convulsii se administreaza Diazepam sau Fenobarbital; pentru hemoragii consecutive- se administreaza vitamina k; hemoragiile secundare se trateaza cu Heparina- se administreaza sulfat de protamina; pentru hemoragiile cauzte de agenti trombolitici se utilizeaza plasma sau acid aminocapronic; antibioterapia se utilizeaza la pacientii febrili sau cu sondaj vezical; interventiile chirurgicale sunt discutabile in functie de dimensiunea hemoragiei si starea clinica a bolnavului.

CAPITOLUL II- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII Investigarea paraclinica a bolnavilor cu AVC hemoragic trebuie efectuata esalonat, tinandu-se seama de gradul de invazivitate a metodei, pe de o parte, si beneficiul terapeutic ce decurge din acesta, pe de alta parte. Atitudinea unui bolnav neurologic ne poate da de mai multe ori informatii in precizarea diagnosticului. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, miscari involuntare, dureri. Examenul clinic de urgenta al bolnavilor este necesar sa fie urmat de examinarea fundului de ochi. Este bine sa nu se apeleze la substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor modificari pupilare, cum ar fi mioza, ce apare in cursul dezvoltarii unui hematom intracranian acut. Examenul fundului de ochi fara dilatare permite evidentierea unei eventuale staze papilare, care contraindica efectuarea punctiei rahidiene. Examinarea fundului de ochi este utila la bolnavii cerebrovasculari pentru ca ofera indirect informatii asupra starii arterelor mici si a arteriolelor cerebrale mari. Se intalneste staza papilara in hemoragia cerebrala, insotita de edem cerebral. Se poate spune ca examenul fundului de ochi reflecta in special gravitatea insuficientei circulatorii cerebrale (lacunarism cerebral). Conceptul de arterioscleroza retiniana este un aspect sindromologic oftalmoscopic care acopera trei entitati nosologice diferite: a) Ateromatoza b) Arterioscleroza hipertensiva c) Arterioscleroza de involutie Efectuarea radiografiei craniene simple (fata si profil) este utila mai ales daca bolnavul a cazut consecutiv ictusului cerebral si s-a traumatizat in regiunea craniana sau in cazul cand este gasit cazut, mai ales in stare de coma sau cu afazie si nu exista date anamnezice asupra momentului si conditiilor ictusului. Efectuarea punctiei rahidiene va fi efectuata dupa examinarea fundului de ochi, care sa ne asigure ca bolnavul nu prezinta semne de hipertensiune intracraniana, in caz contrar punctia putand duce rapid la moartea pacientului. In hemoragia cerebrala LCR este hipertensiv (tasneste prin ac), poate contine sange (microscopic sau macroscopic) si albumine in procent crescut. Se

constata cresterea lacticorahiei. LCR este hemoragic la 20 % dintre bolnavi. Punctia rahidiana va fi efectuata de catre medic; acesta va fi ajutat de una sau doua asistente medicale; una ii serveste materialele necesare pregatite pentru punctie, iar cealalta va mentine bolnavul in conditie corespunzatoare (cocos de pusca sau spate de pisica) si va supraveghea pacientul in timpul si dupa efectuarea punctiei. Examenul sangelui evidentiaza uneori bilirubinemie, o leucocitoza variabila si o hiperglicemie cu caracter tranzitoriu. Se constata cresterea transaminazelor fara ca modoficarea acestor valori sa aiba semnificatie atat de precisa ca modificarile LCR. La examenul urinei se poate constata o albuminurie si o glicozurie, rezultat al unor fenomene de iritatie centrala. Electroencefalografia arata in proportie de 20 % din cazuri modificari cu caracter difuz sau prezenta unor focare cerebrale. Este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice cerebrale. Examenul EEG, fiind un examen dinamic, se efectueaza pe o durata de timp variabila, minute, ore sau zile, in functie de scopul urmarit. Pacientul trebuie sa stea asezat intr-un fotoliu special sau intins in pat, cu ochii inchisi si pe cat posibil fara sa fie preocupat mintal de vreo problema. Camera in care se face inregistrarea trebuie izolata fonic, electric si de lumina. Biocurentii cerebrali se inscriu pe hartie sub forma unor curbe continue de aspect variat. Aceste variatii ale formei curbelor au fost denumite unde cerebrale. In cazuri patologice se intalnesc unde delta de forma sinusoidala, grupate sau izolate. Aceste unde se intalnesc in tumori cerebrale, encefalite, epilepsie, accidente vasculare cerebrale. Poate da informatii privitoare la stadiul evolutiv si asupra diagnosticului. Examinarea repetata la scurte intervale de timp permite diferentierea unui AVC de un proces expansiv intracranian. Perturbarea starii de constienta se exprima electroencefalografic, in raport cu gravitatea acestuia. In starile de obnubilare si coma, apare o activitate lenta globala, ducand la stergerea anomaliei de focar. Cand hemoragia este importanta si apar modoficari de stari de constienta, se instaleaza o activitate lenta, difuza, si . Arteriografia cerebrala poate aduce date importante in precizarea existentei hemoragiei si a locului de producere a accidentului. Arteriografia cerebrala are indicatii limitate in hemoragia cerebrala. Deplasarea vaselor este evidentiata in general numai in hematoamele intracerebrale mari. Este o radiografie craniana efectuata dupa injectarea in arterele carotide si/sau vertebrale a unei substante de contrast rodate. Inainte de examen, asistenta medicala va face bolnavului testul de toleranta la iod si ii va administra o fiola de Fenobarbital pentru a

preveni o eventuala criza convulsiva, in momentul injectarii substantei de contrast. Dupa examen va supraveghea atent pacientul si va semnala medicului aparitia eventualelor tulburari. Stincigrafia cerebrala este o metoda recenta de explorare a creierului si maduvei spinarii cu ajutorul izotopilor radioactivi. Metoda se bazeaza pe proprietatea unor tesuturi anormale (tumorale, inflamatorii) de a capta si fixa anumite substante marcate cu izotopi radioactivi, numite substante trasoare. Acesti izotopi (I131, Te99) au avantajul lipsei de nocivitate pentru bolnavi. Radiatiile emise de acesti izotopi sunt detectate cu ajutorul scintigrafului. Substanta radioactiva se administreaza bolnavului pe gura sau parenteral. Cu 2-3 zile inainte de injectarea substantei trasoare, se administreaza bolnavului solutia ...... 3 x 10 picaturi/zi pentru a preveni iradierea lui in urma eventualei localizari a izotopului in unele organe interne sau glande. Scintigrafia cerebrala arata prezenta focarelor hemoragice situate superficial. Tomografia computerizata (CT) permite diferentierea unui infarct cerebral care se prezinta ca o zona hipotensiva in comparatie cu hemoragia cerebrala care apare hiperdensa. Hemoragia cerebrala este diagnosticata imediat dupa instalarea ictusului. Aceasta apare ca o zona hiperdensa, situata mai ales in zona nucleilor centrali. Ulterior edemul dispare, iar in decursul saptamanilor densitatea focarului se diminueaza progresiv. Ulterior, aceasta zona cerebrala distrusa este foarte mica, ceea ce explica evolutia clinica surprinzator de buna a bolnavului. Cu ajutorul CT se poate diagnostica pana in ziua a doua de obicei si o hemoragie meningeala. Masurarea debitului sanguin cerebral se bazeaza pe determinarea clearance-ului cerebral al unui gaz inert radioactiv. Metoda consta in injectarea intravenoasa sau intraarteriala a unei solutii cu continut de 133 Xenon sau inhalarea de 133 Xenon sub forma gazoasa. Ritmul de epurare al Xenonului din creier este inregistrat extracranian. La bolnavii cu AVC la care arteriografia cerebrala este normala, se pot observa modificari regionale de flux cerebral. Metoda are importanta in aprecierea oportunitatilor si eficientei de bypass.

II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE Manifestari de dependenta: cefalee, varsaturi, ameteli, confuzie, convulsii, stari de neliniste, deficiente motorii, tulburari vizuale, somnolenta, parastezii in membre, alte tulburari respiratorii, tulburari vegetative (bradicardie , hipertermie, cresterea tensiunii arteriale). Interventiile asistentei medicale: - atitudinea adecvata in ceea ce priveste transportul bolnavului; - profilaxia hemoragiei cerebrale prin tratarea energetica si consecventa a actiunilor raspunzatoare si a factorilor de risc : HTA , ateroscleroza , diabet, cardiopatie; - asigura o ventilatie pulmonara adecvata; - aseaza membrele pacientului in pat astfel: bratul in abductie, antebratul in extensie, degetele in extensie, isr membrele inferioare in extensie; - se scot protezele dentare, se curata cavitatea bucala de mucozitati si de resturi alimentare; - inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, gingii si buze; - aplicarea unui tub umed pe gura la bolnavii in coma; - instilatii conjuctivale; - aspiratia secretiilor traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale de aspiratie; - profilaxia focarelor congestive pulmonare hipostatice si a escarelor; - aplicarea de sonde uretrale a demeure; - investigatii cardiace; - se instituie o sonda nazogastrica in cazul in care bolnavul prezinta tulburari de deglutitie ; la bolnavii cu tulburari de constiinta prelungita se pot administra solutii concentrate de aminiacizi si vitamine; - pentru combaterea HTA , se administreaza hipotensoare, moderate (diuretice); - pentru diminuarea edemului cerebral se administreaza : a- solutii hiperonice Glucoza 33%, Manitol 20%, Glicerol 10%; b- diuretice administrate in perfuzii lente cu Furosemid; c- Dexametasona - tratament hemostatic dupa : recunoasterea unui eventual defect de coagulare; - investigatii : tomografia computerizata, punctie lombara; - terapie hematologica;

- pentru stimularea metabolismului cerebral si pentru ameliorarea suferintelor tisulare; - pentru combaterea starilor de agitatie psihomotorie : Diazepam; - pentru combaterea varsaturilor : Torecan, Propiozin, Metoclopramid; - pentru combaterea hipertermiei se administreaza antibiotice : Ampicilina , Gentamicina, Kanamicina, Ceftriaxona. PRIMELE MASURI DE URGENTA In primul rand, se impune o atitudine adecvata in ceea ce priveste transportul bolnavului. S-a convenit, in principiu, ca daca la domiciliu exista conditii prielnice de asistenta medicala imediata, sa se evite deplasarea. Daca insa dramaticul ictus survine pe strada, la locul de munca sau in alte locuri, deplasarea pacientului devine fortuit inevitabila. Ca atare, ea trebuie facuta cu multa prudenta, cu mijloace adecvate (brancarde speciale si salvare antisoc) si cu menajamentele necesare starii grave a bolnavului. Desigur, tratamentul bolnavului la distanta foarte mare este daunator, acesta contribuind la extinderea hemoragiei si a edemului cerebral si la agravarea starii de coma si a fenomenelor de focar. Ca atare, tot cu salvarea antisoc se pot transporta la cel mai apropiat spital unde se aplica metode de reanimare si de terapie adecvate. Ideal ar fi ca bolnavul sa poata sa fie internat intr-un serviciu specializat de neurologie, neurochirurgie sau de urgenta. S-a mai propus ca in prima saptamana de boala, pacientii sa fie ingrijiti la domiciliu. Se poate presupune in general ca un bolnav care nu suporta un transport pana la o unitate spitaliceasca apropiata nu mai poate beneficia de posibilitati terapeutice. La fiecare caz trebuie bine deliberat, estimandu-se riscurile unei asistente, in conditii necorespunzatoare sau intr-un mic spital rural sau orasenesc, riscurile transportului precum si avantajele reale ale unei asistente calificate, intrun centru specializat. In hemoragiile cerebromeningiene, dupa ameliorarea clinica este necesara mentinerea repausului prelungit incapabil din punct de vedere neurologic; nu trebuie considerat drept un bolnav cronic, irecuperabil si abandonat, ci trebuie incepute metodele de recuperare, de reabilitare pentru reducerea sechelelor neurologice si evitarea aparitiei complicatiilor de tipul artrozelor, escarelor etc. MASURI DE ORDIN GENERAL, COMUNE TUTUROR FORMELOR DE A.V.C. 1. Se impune profilaxia hemoragiei cerebrale, prin tratarea energica si consecventa a afectiunilor raspunzatoare si a factorilor de risc: HTA, ateroscleroza, diabetul, malformatiile vasculare

cerebrale, diatezele hemoragice, cardiopatiile. Tratarea corecta a HTA a avut si are drept rezultat o apreciabila prelungire a duratei medii de viata a hipertensivilor si o scadere remarcabila a frecventei AVC. 2. Bolnavii cu AVC, indeosebi cu hemoragii, necesita o asistenta medicala calificata. Asistenta bolnavilor cu AVC nu trebuie lasata in sarcina serviciilor de medicina generala, nici a serviciilor de medicina interna, intrucat multitudinea de entitati nosologice si de factori etiopatogenici pretind investigatii de specialitate pentru un diagnostic corect si pentru prescrierea celor mai judicioase indicatii terapeutice diferentiate. 3. Ingrijirea unui bolnav cu atac vascular cerebral supraacut sau acut, in stare de coma, ridica importante probleme ale medicilor neurologi, neurochirurgi si reanimatori, cat si ale personalului mediu auxiliar. Este preferabil ca acesti bolnavi sa fie concentrati intr-un sector al clinicii sau serviciului pentru a se putea forma o echipa de personal calificat si instruit in permanenta pentru ingrijirea bolnavilor cu tulburari de constiinta si cu tulburari vegetative. 4. La bolnavii comatosi trebuie sa se asigure inca din primul moment posibilitatile adecvate de ventilatie pulmonara. Bolnavii vor fi plasati in saloane bine aerisite, cu temperatura constanta, pe paturi multifunctionale. Atat trunchiul cat si capul vor fi mai ridicate, in vederea favorizarii circulatiei generale si a respiratiei. Bolnavii vor fi bine acoperiti , supravegheati in mod continu si se va evita acesul persoanelor straine pe sectie. Membrele paralizate vor fi asezate pe pat astfel: bratul in abductie, antebratul in extensie, iar membrele inferioare in extensie, cu grija permanenta de corectare a tendintei de rotatie interna a membrului inferior si de echinism al piciorului. Se scot protezele dentare, se curata cu grija si sistematic cavitatea bucala de mucozitati si de resturi alimentare. Este bine ca inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, pe gingii si pe buze sa se faca de 2-3 ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vata imbibate in glicerina boraxata, la care se poate adauga stamicina, in cazul in care apar micoze. Dimineata si seara, gura se va dezinfecta cu solutie de acid boric 1% pentru prevenirea infectiilor cailor respiratorii superioare. Se poate folosi solutia : bicarbonat de sodiu (20 g); NaCl (9g);glicerina (20g); romazulan (5ml); apa ( 100g) , cu efect emolient, antimicotic si deodorant. La bolnavii in coma , ce mentin gura deschisa, se poate aplica pe gura un tifon umed, astfel incat sa se permita umezirea aerului inspirat. Mai este necesar sa se faca instilatii conjuctivale sau sa se aplice unguente oftalmice pentru prevenirea ulceratiilor corneene. Se aplica aspiratie secretiilor traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale.

In cazul secretiilor abundente, se culca bolnavul pe o parte, pentru a nu se inspira mucozitatile bucofaringiene si/sau resturile alimentare. Trebuie precizat ca AVC impune evitarea unor manevre care pot agrava leziunile cerebrale. Astfel, este contraindicat drenajul de postural. De cele mai multe ori datorita starii de coma si/sau trimusului, este necesara introducerea unei canule de tip Guedel. 5. O atentie deosebita trebuie acordata profilaxiei aparitiei focarelor congestive pulmonare hipostatice si a escarelor . In acest scop se recomanda o riguroasa igiena corporala, schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului, utilizarea saltelelor din material plastic buretat, masarea usoara a zonelor care vin mai mult in contact cu planul patului, procedee de sterilizare a incaperilor cu dispozitive speciale cu ultraviolete ; regiunile sa fie pudrate cu talc, iar tegumentele sa fie tratate cu toata atentia prin pansamente aseptice, utilizandu-se unguente cu antibiotice. 6. Se acorda importanta tulburarilor sfincteriene, prin aplicarea de sonde uretrale a demeure intrucat sondajele repetate favorizeaza infectiile vezicale. De asemenea, in mod periodic, administrandu-se si antibiotice in caz de infectii urinare. 7. Se practica imediat investigatiile cardiace, pentru a se institui de urgenta terapia pentru fenomenele de insuficienta cardiocirculatorie si pentru aritmiile cardiace. Trebuie sa se tina seama de faptul ca exista cardiopatii preexistente, manifestate clinic ; insuficienta cardiaca latenta actualizata si exacerbata de dezechilibrul hidroelectrolitic, de hipoxie si de hipercapnie, insuficienta acuta cardiaca dreapta prin bronhoembolie pulmonara, embolii arteriale multiple. In situatiile instalarii unui stop cardiac , se iau masurile bine cunoscute de resuscitare cardiaca, masaj cardiac extern cu ritm de 90-100 in primele 2-4 minute, apoi de 60 asociat cu respiratie artificiala ( metoda Silvester). Masajul se continua pana la reaparitia clinica a contractiilor cardiace, se pot injecta si 20 mg adrenalina intracardiac. Atunci cand nu se poate realiza masajul cardiac extern, se efectueaza masajul cardiac intern sau asociat cu masaj cardiac extern. Sunt si situatii in care resuscitarea este ineficienta sau bolnavul ramane in stare de coma profunda prin leziune cerebrala cu evolutie spre coma depasita. Se mai poate incerca inca din primul stadiu al resuscitarii cardiace defibrilarea cu un defibrilator cu curent de 400- 1200 volti, in situatia unui colaps circulator de acompaniament al leziunilor vasculare cerebrale. Circulatia si metabolismul intim tisular pot fi ajutate si cu amine tetastimulente si substante stimulatoare. In situatiile de dereglare circulatorie , in sensul unei HTA se procedeaza la reducerea valorilor tensionate, pana la o maxima de 160-180 mmHg.

8. Se practica determinarile hidroelectrolitica, valabile hematoclitului ale pH- ului, ale glicemiei si ale ureei sanguine, in vederea reechilibrarii hidroelecrolitice. 9. Trebuie sa se acorde o mare atentie alimentatiei bolnavului . Se stie ca numai solutiile concentrate de glucoza, hidrolizante si alte preparate concentrate de proteine nu sunt suficiente pentru a satisface nevoile energetice si calorice si ca atare inca din a 2-a zi dupa internare, trebuie sa se instituie o alimentatie pe cale digestiva, utilizandu-se o sonda nezogastrica in situatiile in care pacientul prezinta tulburari de deglutitie. Astfel, alimentatia se face cu pastrarea rapertului glucide/proteine = 4:1 . Astfel , bolnavilor cu tulburari de deglutitie fara intoleranta digestiva, li se va administra o alimentatie cu un debit slab continuu, constand in propulsarea continua de alimente omogenizate de consistenta variabila, prin banda nazogastrica. Ratia alimentara consta din produse alimentare de baza simple sau din preparate fine : lapte partial smantanit (100g); carne de vita (100g); piure de morcovi (50g); galbenus de ou (17g); hidrosol polivitaminal (2g); apa (600-1500 ml).

Dupa necesitati , numarul de calorii se poate marii, ajungandu-se cantitatile administrate per kg, greutate corporala. La bolnavii cu tulburari de cunostiinta prelungita, se pot administra parental solutii concentrate de aminoacizi-aminofuzin, precum si vitamine de dexfroza 33%.

CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE PUNCTIA RAHIDIANA Punctia rahidiana reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul subarahnoidian, printre vertrebe. SCOP explorator - masurarea presiunii lichidului cefalorahidian - recoltarea lichidului in vederea examenelui macroscopic si de laborator - injectarea de substante radioopace pentru examenul radiologic al maduvei (aer sau substante pe baza de iod) terapeutic - prin punctie se face decomprimarea in cazul sindromului de hipertensiune intracraniana - introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune in spatiul subarahnoidian scop anestezic - introducerea substantelor anestezice- rahianestezia INDICATII boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita,encefalita), scleroza multipla, hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale interventii chirurgicale- cu scop anestezic LOCUL PUNCTIEI punctia lombara- D12-L1 sau L4 L5 punctia dorsala D6- D7 punctia suboccipitala- intre protuberanta accipitala externa si apofiza axisului, pe linie mediana PREGATIREA PUNCTIEI materiale de protectie a mesei sau a patului pentru dezinfectia pielii tip II

instrumente si materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cumandrin, seringi, ace

si seringa pentru anestezie, campuri chirurgicale, comprese si tampoane, manusi de cauciuc, pense hemostatice, anatomice alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tavita renala, manometru Claude medicamente : anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri

imune, preparate cortizonice. Materialele se aleg in functie de scopul punctiei. pacientul pregatirea psihica: se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efectuaraii punctiei, i pregatirea fizica: - pacientul este a jeun - pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui pozitia decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului, coapsele flancate pe abdomen, barbia atinge pieptul (pozitie spate de pisica sau asemanatoare cu cea a embrionului) pozitie sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe coapse, capul in hiperflexie. Pacientul este mentinut in aceasta pozitii de asistenta medicala INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI pacientul sta in decubit dorsal,fara perna, 24 ore dupa 6 ore se poate alimenta si hidrata la pat se supravegheaza semnee vitale: puls, tensiune arteriala, respiratie se informeaza medicul in cazul aparitiei unor manifestari cum ar fi: varsaturi, greturi, se explica pozitia in care va sta

cefalee PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU EXAMINARE examinarea macroscopica se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa de stanca, se scurge picatura cu picatura); in stari patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar viteza sa de scurgere poate creste pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator

NOTAREA PUNCTIEI IN FOAIA DE OBSERVATIE se noteaza aspectul lichidului si presiunea, precum si data, ora, numele persoanei care a executat punctie ACCIDENTE sindrom postpunctional (ameteli, cefalee, varsaturi, rahialgii) datorat hipotensiunii hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei, fara importanta dureri violente in membrele inferioare, determinate de atingerea ramificatiilor cozii de contractura fetei, gatului sau a unui membru prin atingerea maduvei cervicale, cand s-a socul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregati lichidiene provocate de punctie

cal sau ale maduvei spinarii, cu varful acului executat punctia sau occipital mijloacele obisnuite de reanimare) DE EVITAT evacuarea unei cantitati mari de lichid cefalorahidian modificarea pozitiei pacientului in timpul punctiei (indreptarea coloanei vertebrale) care suprainfectarea produsului in timpul pregatirii pentru trimitere la laborator

poate determina ruperea acului si traumatizarea substantei nervoase

ELECTROENCEFALOGRAMA Definiie: Electroencefalograma reprezint metoda paraclinic de investigare a bolilor psihice, care culege, nregistreaz i analizeaz activitatea bioelectric transcranian a generatorilor cerebrali. ~ Reprezint expresia variaiilor lente de potenial de la nivelul neuronilor piramidali corticali. Pregtirea bolnavului: ~ Cu 3 zile naintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un medicament care ar putea influena rezultatele. ~ Bolnavul trebuie s fie odihnit i linitit n dimineaa examenului. ~ Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinrii respective i i se va face pregtire psihic adecvat.

~ Poziia bolnavului din timpul examinrilor va sta fie ntr-un fotoliu, comod, cu capul fixat pe un rezemtor, fie n decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea patului fixat pe o pern. Tehnica propriu-zis: ~ Asistenta medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plcue de metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. ~ Contactul electric se realizeaz prin degresarea prului i a pielii proase a capului cu un amestec de alcool eter aceton, sau prin utilizarea unei paste de contact, bun conductoare de electricitate. ~ Contactul electric dintre electrozi i piele trebuie s fie perfect. ~ Electrozii se fixeaz n derivaii bipolare pe toata suprafaa craniului, la distane aproximativ egale, n mod simetric de la stnga la dreapta liniei mediane, dup cum urmeaz: 2 electrozi n regiunea frontal, 2 electrozi la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian (zona motorie), 2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. ~ Dup nregistrarea acestor derivaii clasice, electrozii vor fi grupai dup indicaia medicului, n zonele n care nregistrarea anterioar a ridicat suspiciunea unor focare cu reacii patologice. ~ Tulburrile latente pot fi puse n eviden pe EEG prin nregistrri efectuate n condiii speciale: nregistrarea n cursul hiperpneei (20-25 respiraii pe minut), nregistrarea n cursul somnului natural sau medicamentos, nregistrarea cu ajutorul stimulrii luminoase intermitente. Interpretarea rezultatelor: ~ EEG n repaus fizic i psihic comport urmrirea sistemului alfa, beta, delta, teta. ~ Ritmul alfa prezint unde regulate cu frecvene de 8-12 cicli pe secund, are amplitudine medie de 20-50 mv, are topografie parieto-occipital, simetric. ~ Ritmul beta prezint unde cu frecven de 25-30 cicli pe secund, are amplitudinea medie de 5-20 mv, are topografie rolandic, simetric. ~ Ritmul delta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are o amplitudine variabil, apare n stare de veghe n cazuri patologice, n stare normal apare numai n anumite faze ale somnului (somn profund). ~ Ritmul teta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are amplitudine medie de 30-70 mv, are topografie temporal, este mai accentuat n somnul profund. ngrijirea bolnavului dup EEG: ~ Bolnavul nu necesit ngrijiri speciale dup acest examen paraclinic.

~ Asistenta medical va avea grij ca ridicarea bolnavului de pe scaun dup examinare s nu se fac brusc, pentru c n caz contrar, bolnavul poate prezenta ameeli. ~ Asistenta medical va conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA Aceasta tehnica realizeaza imagini detaliate (este mai eficienta si pentru detectia neoplaziei creierului) Pregatirea pacientului - nu necesita nici o masura speciala de pregatire - durata= aproximativ 20-30 minute- fara substanta de contrast; 60 minute, daca este facuta cu substanta de contrast - procedura nu este dureroasa - se face testarea sensibilitatii la iod, daca se foloseste sunstanta de contrast Dupa procedura- nu apar efecte adverse REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Aceasta procedura foloseste un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecventa si un computer pentru a produce imagini asemanatoare razelor X. Aceasta procedura este extrem de folositoare in vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaza usor, de exemplu trunchiul cerebral. Pregatirea pacientului: - nu este necesara o pregatire fizica - se indeparteaza obiectele ce ar putea fi vatamate de magnet ( ceasuri, proteze metalice, pacemaker) - se explica pacientului durata- de aproximativ 60 minute.

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU AVC HEMORAGIC CULEGEREA DATELOR DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI Date fixe: Nume si prenume : V.M. Data nasterii : 09.09.1927 Sex : masculin Starea civila : casatorit Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Ocupatie : pensionar Date variabile: Domiciliul : jud. Prahova Conditii de viata : fumator, nu consuma alcool, bea cafea, locuieste singur, sotia este decedata de 2 ani , are o casa cu 3 camere, bine intretinuta , dependinte modeste. Are 2 baieti casatoriti in aceeasi comuna. Gusturi personale Mod de alimentatie : alimentatie mixta, se alimenteaza cat mai natural , ii place mult puiul fript, ii plac prajiturile. Mod de petrecere al timpului liber: - merge in vizita la prieteni - urmareste programele TV, citeste zilnic ziarele sportive - se odihneste 2 ore /zi in fiecare dupa-amiaza - sfarsitul de saptamana il petrece cu nepotii sai STAREA DE SANATATE ANTERIOARA a- Date antropometrice: Greutatea = 79 kg Inaltimea = 1,80 m Grupa sanguina = B III (-) b- Limite sezoriale:

- Acuitate auditiva putin diminuata - Acuitate vizuala in limite fiziologice - Somn relativ linistit - Alergic la Biseptol - Se alimenteaza insuficient calitativ si cantitativ c.- Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiva - fratele ciroza hepatica d. Antecedente personale: fara importanta INFORMATII LEGATE DE BOALA Motivele internarii: pacientul prezinta in dimineata internarii deficit motor al membrelor drepte, greturi, varsaturi, tulburari de constienta. Istoricul bolii: pacientul in varsta de 80 de ani, boala debuteaza cu o saptamana in urma cand prezinta varsaturi alimentare si in dimineata internarii prezinta deficit motor drept si greturi asociate cu varsaturi alimentare. Diagnostic la internare: AVC hemoragic de emisfera stanga Hemiplegie dreapta Data internarii: 25.03.2013, ora 12 EXAMEN NEOROLOGIC I. Atitudini particulare: redoare in ceafa, coma grad 2 II. Miscari involuntare: redoare in ceafa, coma grad 2 III. Semne meningeala: redoare in ceafa, coma grad 2 IV. Nervii cranieni - nervul olfactiv: nu colaboreaza - nervul optic: acuitate vizuala nu colaboreaza camp vizual nu colaboreaza fund de ochi pupile inegale - nervul oculomotor pupile inegale, reflexe pupilare prezente - nervul trigemen: 1) componenta senzitiva reflex corneean diminuat pe dreapta

2) componenta motorie (reflex, miscarile muschilor masticatori masetari) pastrata - nervul facial: paralizie faciala centrala - nervul acustico-vestibular: 1) componenta coleara: nu colaboreaza 2) componenta vestibulara: vertij, nistagmus, Raiberg, nu colaboreaza Proba bratelor intinse: hemiplagie dreapta - nervul glosofaringian nu coopereaza (deglutitia pentru solide) - nervul vag si spinal a) componenta comuna vago-spinala reflex velo-palatin si faringian prezente b) componenta externa spinala examenul refului si miscarile muschiului sternocleidomastoidian i trapez, torticolis-nu se poate examina - nervul hipoglos: nu se poate examina V. Mobilitatea tonus muscular: hipotonie dreapta - miscarile active: segmentare rabolite pe dreapta - coordonarea miscarilor: nu colaboreaza VI. Reflectivitate: 1) Reflexe normale: a) ROT diminuate pe dreapta b) Cutanate abdominale, plantere in diminuare pe dreapta 2) Reflexe patologice Babinski pozitiv pe dreapta VII. Sensibilitatea: 1) Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) nu colaboreaza 2) Obiectiva elementara: nu coopereaza 3) Obiectiva sintetica: nu coopereaza VIII. Sfinctere si functia genetica: - relaxarea sfincteriana IX. Troficitate, vasomotricitate: nu are tulburari X. Limbaj coma grad 2 XI. Praxie 1. Simbolica (gesturi instructive si automate) nu colaboreaza

2. De utilizare (evocarea formulei cinetice) nu colaboreaza EXAMENUL PE APARATE: Examenul obiectiv: - starea generala: alterata - starea de nutritie: dificila - starea de constienta: prezenta - facies: asimetric pe dreapta - tegumente, mucoase palide, tenace - fanere: norma implantate - tesut conjunctiv adipos normal reprezentat - ganglioni limfatici: nepalpabili - sistem osteotendinos integru, mobil, hemiplagie dreapta APARAT RESPIRATOR: Respiratie ritmica: 18 respiratii/minut Torace simetric Hipersonoritatea pulmonara-murmur vezicular aspru T.A. = 180/90 mm Hg A.V. = 86 pulsatii / min Socul apexianin nivel VI, zgomote cardiace ritmice

APARAT CARDIO-VASCULAR:

APARAT DIGESTIV : abdomen suplu si nedureros la palpare FICAT , CAI BILIARE : nepalpabil APARAT URO-GENITAL: rinichi nepalpabil, relaxare sfincteriana

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE NEVOIA MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE DEPENDENTA TA = 180/90 mmHg HTA tahicardie - greata -varsaturi alimentare - pierderi involuntare de urina Incapacitate de a se mobiliza, hemiplagie dreapta Dificultate de a dormi, somn agitat Dificultate in a se imbraca si dezbraca Cresterea temperaturii peste limite normale SURSA DE DIFICULTATE Lipsa de cunostinte Anxietate Lipsa controlului sfincterului urina Durere Stare depresiva Diminuarea mobilitatii Proces inflamator

FUNDAMENTALA INDEPENDENTA 1. A respira si a avea o-18 respiratii/ min buna respiratie 2. A bea si a manca 3. A elimina

4. A se misca si a avea o buna postura 5. A dormi si a se odihni 6. A se imbraca si dezbraca 7. A mentine temperatura corpului in limite normale 8.A fi curat, ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele 9. A evita pericolele 10.A comunica 11. A actiona conform propriilor convingeri si valori 12.A fi preocupat in vederea realizarii

Dificultate de a se ingriji

Diminuarea motricitatii membrelor

Risc de accidente Limbaj clar, privire semnificativa Este o persoana religioasa Dorinta arzatoare de a se realiza singura Ascutie

Lipsa de cunoastere

13.A se recreea

Sentiment de

multumire 14.A invata cum sa-si Interes in pastreze sanatatea acumularea cat mai multor cunostinte

GRADUL DE DEPENDENTA - Grad de dependenta = III - Pacient cu dependenta majora PROBLEME DE DEPENDENTA 1. Circulatie inadecvata 2. Alimentatie inadecvata prin deficit 3. Incontinent urinara 4. Imobilitate 5. Insomnia 6. Incapacitate de a se imbraca si dezbraca 7. Hipertermie 8. Incapacitate in a-si face ingrijirile de igiena 9. Incapacitate de a-si proteja sanatatea DIAGNOSTIC NURSING 1.Circulatia inadecvata din cauza AVA-ului, manifestata prin HTA, tahicardie. 2. Alimentatie inadecvata prin deficit, din cauza bolii, manifestata prin greata si varsaturi. 3. Incontinenta urinara din cauza AVC-ului, manifestata prin pierderi involuntare de urina. 4. Imobilitate din cauza AVC ului manifestata prin hemiplegie drepta. 5. Insomnie din cauza bolii, manifestata prin somn agitat. 6. Incapacitatea in a se imbraca si dezbraca din cauza AVC-ului manifestata prin hemiplagie. 7. Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestata prin cresterea temperaturii. 8. Incapacitate in a-si face ingrijirile de igiena din cauza bolii, manifestata prin neputinta. 9.Dificultate in a evita pericolele din cauza AVC-ului

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Interventiile asistentei medicale Autonome -monitorizeaza tensiunea arteriala si pulsul -noteaza valorile obtinute in foaia de temperatura -asigura pacientului un microclimat corespunzator, temperatura camerei sa fie de 200C -asistenta medicala aplica tehnici defavorizare a circulatiei -masoara functiile vitale de mai multe ori pe zi si valorile obtinute sunt raportate medicului -administreaza medicamentele si observa efectul lor -daca apar modificari in starea pacientului sa raporteze medicului -recolteaza probe biologice pentru examene de laborator, valorile sunt Pacientul sa nu mai prezinte varsaturi si greturi in decurs de 3 ore trecute in foaia de observatie -pacientul este asezat in decubit lateral ,protejand lenjeria de pat si de corp cu musama si aleza -sustine pecientul in timpul varsaturilor: cu mana stanga tine fruntea si cu mana dreapta tine tavita renala in dreptul barbiei -asistenta observa aspectul varsaturilor si anunta medical -dupa incetarea varsaturilor, asistenta medicala curata cavitatea bucala de eventualele resturi alimentare cu degetul index si mediu infasurate

Obiective Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata in 24 h

Delegate -la indicatia medicului, recolteaza sange pentru examene de laborator -administreaza: Manitol 20% 250 ml x 2 Ser fiziologic 500 ml x2 Aspacardin 2 tb Nimotop 3 tb Dexamethasona 1 f / 8 h (80 mg) 14-22-6

intr-o compresa sterile -varsaturile se pastreaza in tavita renala -reechilibrarea hidroetrolitica a pacientului se incepe imediat dupa incetarea varsaturilor -supravegheaza permanent pacientul, urmareste rezultatul analizelor de Pacientul sa nu mai prezinte incontinenta urinara in decurs de 2 zile laborator, modificarile aparute vor fi anuntate medicului -efectueaza toaleta regiunii perinale -asigura pacientului cearceafuri curate -pregateste bolnavul pentru sondaj vezical - pregateste materialele necesare efectului sondajului - dupa efectuarea sondajului vezical, asistenta medicala schimba lenjeria de pat si de corp a pacientului -supravegheaza buna functionare a sondei a demeure - verifica diureza, aspectul urinei, cantitatea de urina este trecuta pe foaia de temperatura - daca apar modificari privind aspectul sau cantitatea diurezei, se raporteaza medicului de garda - sondaj vezical cu sonda Foley nr. 16 a demeure

Pacientul sa atinga o autonomie maxima in deplasare in decurs de 14 zile

- schimba pozitia bolnavului la interval de 2 ore - aseaza membrele pacientului in pozitie functionala - mobilizeaza pasiv membrele pacientului de mai multe ori pe zi - dupa ameliorarea starii pacientului este mobilizat activ - asistenta il incurajeaza sa se mobilizeze in pat, incurajeaza mersul si anticipeaza ajutorul de care poate avea nevoie pacientul pentru progresul obtinut

- aplica tratamentul: Manitol 20 % 250 ml Ser fiziologic 500 ml Memotal 2 f Nimotop 3 tb Vitamina B6 4 f Aspacardin 2 tb Vitamina K 4 f Administreaza tratamentul sedativ

Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in termen de 21 zile

-identifica nivelul si cauza anxietatii la pacientul cu insomnie - invata pacientul sa practice tehnici de relaxare - intocmeste un program de odihna - ofera pacientului o cana cu lapte cald inainte de culcare - identifica capacitatile si limitele fizice ale persoanei ingrijite -in general, apartinatorii sa- i aduca haine largi, usor de imbracat, cu mod de inchidere simplu -face zilnic exercitii de motricitate fizica (la inceput pasiva) -asistenta imbraca si dezbraca pacientul paralizat -sustine membrul paralizat in timpul imbracarii si tot cu cel paralizat incepe imbracarea apoi se imbraca si membrul sanatos -dezbracarea incepe de la membrul sanatos si apoi membrul paralizat

Pacientul sa prezinte temperatura constanta a corpului pe parcursul a 48 ore

- asistenta medicala supravegheaza starea pacientului - masoara temperatura corporala in axil cu termometrul de doua ori pe zi, dimineata de seara - noteaza valorile masurate in foaia de temperatura, orice modificare aparuta in starea pacientului va fi anuntata medicului - asigura conditii de microclimat corespunzator, aerisita, cu pat, cearsafuri curate si bine intinse - patul va fi izolat cu un paravan - temperatura camerei va fi de 18 0C - patul va fi prevazut cu aparatori laterale - aplica comprese reci, umede pe fruntea bolnavului, schimbate o data la 5 minute - aplica impachetari cu alcool, prisnite sau pungi cu gheata - schimba lenjeria de corp a pacientului ori de cate ori este nevoie - urmareste nivelul de transpiratie al bolnavului

- se administreaza: Ringer 500 ml Vitamina C 4 f Algocalmin 3 f Vitamina B6 4 f Ceftraixon 1 g

Pacientul sa-si dezvolte capacitatea pentru ingrijirile personale in decurs de 21 zile

- asigura pacientului conditii de mediu adecvate - efectueaza toaleta generala a corpului, mentinerea temperaturii apei de 22 0C si a camerei de 21 0C - asistenta medicala ii asigura pacientului lenjeria curata si uscata - pacientul este schimbat dupa efectuarea toaletei generale - pacientul este acoperit cu o patura pentru a se evita aparitia complicatiilor pulmonare - dupa scoaterea sondei, bazinetul sau urinarul vor fi sterilizate, spalate si va avea grija ca acestea sa fie la indemana pacientului - se va avea grija, la inceputul evolutiei, ca bolnavul sa nu-si miste capul pentru a evita inundarea ventriculilor cerebrali - urmareste efectul medicamentelor administrate -asigurarea conditiilor adecvate -amplasarea pacientului in salon in functie de stare -informeaza si stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate -efectueaza imunizari specifice si nespecifice necesare -ajuta pacientul sa-si recunoasca anxietatea

- se administreaza: Ser fiziologic 500 ml Ringer 500 ml Glucoza 5 % 500 ml Algocalmin 2 f Vitamina K 4 f Vitamina C 4 f Nimotop 3 tb

Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta

APLICAREA INGRIJIRILOR PROBLEME Alterarea circulatiei TA=180mmHg Edem cerebral OBIECTIVE Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata in INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE Autonome Delegate - monitorizeaza tensiunea arteriala si - se administreaza: pulsul; noteaza valorile pacientului in foaia de temperatura - asigura pacientului un microclimat 18-20 0C; camera va fi spatioasa si aerisita - asistenta medicala aplica tehnici de favorizare a circulatiei - recolteaza probe biologice pentru examene de laborator Manitol 20 % 250 ml Ringer 200 ml Aspacardin 2 tb Nimotop 3 tb Dexamethasona 1 f/8 h (80 mg)-14-22-6 EVALUARE 26.03., ora 12:00: TA=160/90 mm Hg Edem cerebral diminuat Obiectiv partial realizat

decurs de 24 ore corespunzator; temperatura camerei

Alterarea circulatiei TA=170/100 mm Hg Edem cerebral

Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata in decurs de 24 ore

- masoara functiile vitale de mai multe ori pe zi, iar valorile obtinute se noteaza in foaia de temperatura - se urmaresc rezultatele examenelor de laborator, se noteaza in foaia de observatie si se raporteaza medicului valorile anormale - asigura pacientului un microclimat adecvat - invata pacientul sa reduca sarea din alimentatie - invata pacientul sa nu mai consume cafea si alcool si sa se prezinte periodic la medic

Manitol 250 ml *2 Ringer 500 ml *2 Aspacardin 3 tb Nimotop 3 tb Dexamethasona 1 f/8 h

27.03., ora 8: TA=160/90 mm Hg Puls=80 pulsatii/min Nu prezinta cafalee

Circulatie inadecvata TA=165/80 mm Hg

Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata in 4 ore

Aspacardin 3 tb Nimotop 3 tb

13.04., ora 12: TA=150/90 mm Hg Puls=82 pulsatii/min Obiectiv realizat

Alimentatie inadecvata prin deficit Varsaturi alimentare Greturi

Pacientul sa nu mai prezinte greturi si varsaturi in 4 ore

- asistenta medicala asigura pacientului un microclimat corespunzator, aeriseste camera, patul va fi curat - pacientul e asezat in pozitie decubit lateral - asistenta protejeaza lenjeria de pat si de corp cu musama si aleza - in timpul varsaturilor asistenta sustine pacientul: cu mana stanga sus tine capul si cu mana dreapta tine tavita renala in dreptul barbiei - observa varsaturile si anunta medicul de garda - dupa incetarea varsaturilor curata cavitatea bucala - imediat dupa incetarea varsaturilor se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica - supravegheaza mereu pacientul, ii

Ser glucozat 5 % 250 ml Metoclopramid 1 f Vitamina C 2 f

Ora 16: Varsaturi alimentare incoercibile Ora 20: Varsaturi alimentare consistente Ora 24: Obiectiv nerealizat

urmareste valorile examenelor de laborator, iar valorile anormale sunt Alimentatie inadecvata prin deficit Varsaturi alimentare Greturi Pacientul sa nu mai prezinte greturi si varsaturi alimentare in timp de 12 h anuntate medicului - reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientului, minutios efectuata - supravegherea permanenta a pacientului, urmareste rezultatele examenelor de laborator - observa aspectul varsaturilor Ringer 250 ml Vitamina C 2 f Metoclopramid 3 f 26.03., ora 20 Pacientul prezinta greturi A avut varsaturi alimentare la ora 16 Obiectiv partial Alimentatie inadecvata prin deficit Greturi Pacientul sa nu mai prezinte greturi in timp de 4 h - invata pacientul sa manance doar ce ii place, sa nu manance repede - invata pacientul cand sa ia antiemetice (Metoclopramid) - se ofera un ceai caldut cu lamaie si lapte Metoclopramid 3 tb inainte de masa realizat 13.04., ora 12 Pacientul nu prezinta greturi Obiectiv realizat

Eliminari urinare inadecvate, incontinenta urinara

Pacientul sa nu mai prezinte incontinenta urinara in 2 zile

- asigura pacientului un microclimat adecvat - efectueaza toaleta regiunii perineale inaintea efectuarii sondajului vezical - asistenta schimba lenjeria de pat si de corp a pacientului - supravegheaza buna functionare a sondei a demeure - noteaza diureza si aspectul ei in foaia de temperatura - asigura pacientului un microclimat corespunzator - asigura cearseafuri curate si lenjerie de corp curate si uscate - noteaza diureza si aspectul in foaia de temperatura

Administreaza tratament: Manitol 20 % 500 ml Vitamina C 2 f Algocalmin 2 f Sondaj vezical, sonda a demeure

Sondaj vezical cu sonda Foley: Pacientul prezinta spontan emisie de urina

Eliminari urinare inadecvate Incontinenta urinara

Pacientul sa nu mai prezinte incontinenta urinara in 2 zile

Manitol 250 ml Ringer 250 ml Ser glucozat 5 % Algocalmin 2 f Nimotop 3 tb Vitamina K 4 f Vitamina B6 2 f

30.03., ora 8: Pacientul prezinta emisii spontane de urina in prezenta sondei a demeure Obiectiv nerealizat

Eliminari urinare inadecvate Incontinenta urinara

Pacientul sa nu mai prezinte incontinenta urinara in 4 h

- verifica emisiile urinare dupa scoaterea sondei: observa caracterul acestora-daca sunt spontane sau pacientul simte daca daca mictioneaza - efectueaza toaleta regiunii perineale cu atentie - asigura lenjerie curata La fel si bazinetul - asistenta medicala aseaza membrele pacientului in pozitie functionala - mobilizeaza pasiv membrele pacientului de mai multe ori/zi pentru a preveni complicatiile - supravegheaza mereu pacientul - monitorizeaza functiile vitale si vegetative - urmareste efectul medicamentelor administrate si rezultatul analizelor de laborator

La indicatia medicului se scoate sonda vezicala

13.04., ora 12: Pacientul prezinta spontan emisie de urina normala, sfincterele controlate Obiectiv realizat

Alterarea mobilitatii fizice Hemiplagie dreapta Hipotonie musculara

Pacientul sa atinga o autonomie maximala in deplasare in timp de 10 zile

Se administreaza: Manitol 20 % 500 ml Ser fiziologic 500 ml Ringer 500 ml Memotal 2 f Nimotop 3 tb Vitamina B6 4 f Aspacardin 2 tb

5.04., ora 8: Pacient cu hemiplegie dreapta spastica Usoara hipotonie musculara Obiectiv nerealizat

Alterarea mobilitatii fizice Hemiplagie dreapta Hipotonie musculara

Pacientul sa atinga o autonomie maximala in deplasare in timp de 7 zile

- asistenta medicala planifica cu pacientul un program de exercitii fizice - pacientul e incurajat sa se mobilizeze in pat - incurajeaza mersul si anticipeaza ajutorul de care poate avea nevoie pacientul - invata pacientul sa foloseasca mijloace pentru deplasare incurajeaza pacientul pentru progresul obtinut

Dexamethasona 3 f Nimotop 3 tb Aspacardin 2 tb Memotal 4 tb

13.04., ora 8: Hemiplagie drepata Obiectiv partial realizat

Lipsa autonomiei ingrijirii personale Hipotonie musculara

Pacientul sa-si dezvolte capacitatea pentru ingrijirile personale in timp de 20 zile

- asigura pacientului conditii de mediu adecvate, lenjeria de pat va fi curata, bine intinsa pe pat, fara cusaturi, lenjeria de corp va fi lejera pentru a nu stanjeni circulatia - asigura un microclimat corespunzator, T=18-20 0C - mobilizeaza membrele pacientului pasiv si activ - igiena cavitatii bucale se va face cu glicerina boraxata - se instileaza in sacii conjunctivali Vitamina A cate 2 picaturi de 2 ori/zi pentru a preveni uscarea corneei - tegumentele vor fi bine spalate si frictionate cu alcool mentolat - pregateste pacientul pentru punctie lombara si efectuarea tomografiei computerizate

- recolteaza sange pentru examene de laborator - administreza medicamentele indicate de medic

13.04., ora 22: Pacientul este externat. Prezinta deficit motor drept total cu usoara hipotonie musculara, deficit in a se ingriji. Obiectiv nerealizat

Deficit de a-si mentine temperatura corpului constanta. Febra 37,8 0C Tegumente hiperemetice

Pacientul sa prezinte temperatura constanta in timp de 24 h

- asigura un microclimat corespunzator, patul va fi izolat cu un paravan - supravegheaza starea generala a pacientului - masoara temperatura in axila de 2 ori/zi - noteaza valorile masurate in foaia de temperatura - aplica impachetari cu alcool sau pungi cu gheata - schimba lenjeria de corp a pacientului de cate ori este nevoie

Se administreaza: Vitamina C Algocalmin 3 f Ceftriaxon 1 g/8 h

26.03., ora 16 T = 37,9 0C Obiectiv nerealizat

Deficit de a-si mentine temperatura corpului constanta Febra 37,8 0C Tegumente hiperemice

Pacientul sa prezinte temperatura constanta in timp de 24 h

Se administreaza: Ceftriaxon 1 g/6 h

28.03., ora 12: T=37,3 0C Obiectiv realizat

Pacientul sa prezinte temperatura constanta in timp de 4 h Posibila alterare a respiratiei


Pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile in timp de 48 ore Pacientul sa prezinte o respiratie adecvata in timp de 4 ore

- masoara temperatura in axila de 2 ori/zi - aplica comprese reci pe fruntea bolnavului - asigura un microclimat corespunzator
- asistenta curata cavitatea bucofaringiala de mucozitati si resturi alimentare prin badijonarea cu un tampon imbibat in glicerina asociata cu stamicina - umidifica aerul din camera

13.04., ora 12 T = 36,9 0C Obiectiv realizat

- umidifica aerul din incapere - efectueaza cu pacientul exercitii de respiratie

13.04., ora 12 Pacientul respira normal Obiectiv realizat

EXAMENE DE LABORATOR

Analiza ceruta UREE SANGUINA IONOGRAMA SERICA SANGUINA

Mod de prelevare Punctie venoasa Punctie venoasa 5-10 ml sange in sticlute heparinizate

Valori normale 0,20 0,40 g Na- = 135 150 mEq/l K+ = 3,5 5 mEq/l Ca+ = 4,5 5,5 mEq/l Cl- = 95 110 mEq/l 0,80 1,20 g

Valori obtinute 48 Na- = 136 mEq/l K+ = 4,6 mEq/l Ca+ = 5,1 mEq/l Cl- = 98 mEq/l 1,51 1,42 1,00 1,44 1,82 Hb = 12 g Ht = 40 % Eritrocite=4.200.000/mm3 Leucocite=8.500/mm3 6 mg % 7 mg % 5 mg % 0,8 mg % 0,9 mg %

GLICEMIE

Punctie venoasa 5 ml sange

COLESTEROL HEMOLEUCOGRAMA

Punctie venoasa 5 ml sange Punctie venoasa 5 ml sange

1,40 2,80 g Hemoglobina 13-17 Hematocrit 40-52 % Eritrocite 4.500.000-5.500.000/mm3 Leucocite 4.200-8.000/mm3 Reticulocite = 10-15 % 0,246 mg %

ACID URIC

Punctie venoasa 5 ml sange

CREATININA

Punctie venoasa 5 ml sange

0,6 1,2 mg %

TRATAMENT

Nr.crt. 1.

Denumirea medicamentelor Manitol 20 %

Mod de administrare Perfuzie intravenoasa 40 picaturi/min

Actiune - diuretic osmotic - depletiv - mareste volemia, debitul cardiac si diureza - mentine echilibrul acidobazic - irigator cerebral - depletiv - vindecarea fracturilor - favorizeaza depunerea de Ca - mareste imunitatea - hemostatic - antihemoragic - corticosteroid - imunosupresor - antiinflamator - antipiretic -analgezic - antispastic

Mod de prezentare Solutie perfuzabila Sac din PVC, din plastic Saci din PVC

Doza zilnica 250 ml + 250 ml 500 ml + 500 ml

2.

Ser fiziologic

Perfuzie intravenoasa

3. 4.

Memotal Vitamina C

Injectia intramusculara Injectie intramusculara

- fiole de 10 ml Fiole de 2-5 ml

2 fiole/zi 2 fiole/zi

5. 6.

Vitamina K Dexametasona

In perfuzie intravenoasa In perfuzie venoasa

Fiole de 1 ml Fiole de 2 ml

2 fiole/zi 4 fiole/zi 2-3 fiole/zi

7.

Algocalmin

In perfuzie intravenoasa

Fiole de 2 ml

3 fiole/zi

8.

Metoclopramid

Cale orala

- antiemetic - antivomitiv - propulsiv - previne leziunile cerebrale - amelioreaza metabolismul miocardic - atenueaza senzatia de oboseala - creste capacitatea de utilizare a O2 - favorizeaza sinteza intracelulara a fosfatilor donatori de O2 - hipnotic - sedativ - anticonvulsivant - antiepileptic - slab antispastic - antitermic puternic - cefalosporina semisintetica

Tablete

3 tablete/zi

9. 10.

Nimotop Aspacardin

Cale orala Per os

30 mg/tb Tablete

3 tablete/zi 2 tablete/zi

11.

Fenobarbital

Per os

Tablete 100 mg

2 tablete/zi

12. 13.

Tramal Ceftriaxon

In perfuzie intravenoasa Injectie i.m.

Fiole Flacoane 1 10g

2 fiole/zi 1 g/8 h/zi 1 g/ 12 h/zi

- antibacterian 14. Vitamina B6 Injectie i.m. - antibiotic bactericid - metabolismul aminoacizilor Comprimate a 250 mg Fiole 5 ml 4 fiole/zi

EVALUAREA FINALA
V.M. 80 ani (09.IX. 1927) Sex: masculin Casatorit , religie ortodoxa Nationalitate : romana Pensionar Domiciliul Localitatea : Starchioj, nr. 304 Conditii de viata -fumator -consuma cafea nu consuma alcool -locuieste singur intr-o casa cu trei camere, bine intretinuta -are doi baieti casatoriti in aceeasi comuna DIAGNOSTIC LA INTERNARE: -AVC hemoragic de emisfera stanga -hemiplegie dreapta DATA INTERNARII: 25.III.2013, ora 12,00 DATA EXTERNARII: 13.IV. 2013, ora 12,00 MOD DE ALIMENTATIE: Alimentatie mixta BILANTUL AUTONOMIEI Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie independent Nevoia de a bea si a manca independent Nevoia de a se misca si a avea o buna postura hemiplegie dreapta Nevoia de a dormi si a se odihni independent Nevoia de a se imbraca si dezbraca hemiplegie dreapta Nevoia de a-si mentine temperatura corpului constanta independent Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea independent

Nevoia de a fi curat, ingrijit independent Nevoia de a evita pericolele dificultate in a evita pericolele Nevoia de a comunica independent Nevoia de a se recrea independent Nevoia de a actiona dupa credinte si valori independent CONCLUZII Pacientul V.M. in varsta de 80 ani, in antecedente cu HTA, se interneaza in sectia Neurologie cu deficit motor total drept cu instalatie totala. Bilant general bun: TA= 180-90 mmHg compensate cardiorespirator Examen neurologic : -hemiplegie dreapta, -LCR hemoragic Evolutie favorabila sub depletive si hemostatice. Devine constient, ramane cu deficit motor total drept. Recomandari la exernare: -gimnastica , masaj, control la 30 zile

BIBLIOGRAFIE 4. C. VOICULESCU, I.C. PETRICEICU- Anatomia si fiziologia omului, Editia a IV a 5. ARSENI CONSTANTIN Bolile vasculare ale creerului si maduvei spinarii 6. CONSTANTIN POPA Neurologie, Editura Nationala 1997 7. AGENDA MEDICALA, 2006 8. MACOVEI HARRY Accidentul vascular cerebral 9. CAROL MOZES- Tehnica ingrijirii bolnavului 10. LUCRETIA TITIRCA Urgente medico-chirurgicale 11. POPOVICI M. Ingrijirea bonavului imobilizat 12. BALTA GEORGETA Tehnici de ingrijire specifice bolnavilor

ANEXE SCARA GLASGOW PENTRU COMA SPONTANA LA CERERE LA APLICAREA UNOR STIMULI DESCHIDEREA OCHILOR (E) CEL MAI BUN RASPUNS MOTOR (M) DUREROSI (SUPRAORBITAL, ASUPRA PATULUI UNGHIAL) OCHII NU SE DESCHID EXECUTA MISCAREA SOLICITATA DE EXAMINATOR ( EXEMPLU DESCHIDE GURA) DUCE MANA LA LOCUL UNDE S-A PRODUS STIMULUI DUREROS REACTIONEAZA LA STIMULUI DUREROSI PRIN FLEXIA UNUI MEMBRU FARA ORIENTARE SPRE LOCUL DUREROS REACTIONEAZA LA STIMULI DUREROSI PRIN EXTENSIA MEMBRELOR NICI O REACTIE MOTORIE ORIENTAT IN TIMP, SPATIU SI RASPUNS VERBAL (V) FATA DE PERSOANE CONFUZ, DEZORIENTAT RASPUNDE FRAGMENTAR, CU PAUZE LUNGI EMITE SUNETE NEINTELIGIBILE NU RASPUNDE LA INTREBARI 2 pct. 1 pct. 2 pct. 1 pct. 5 pct. 4 pct. 3 pct. 3 pct. 4 pct. 4 pct. 3 pct. 2 pct. 1 pct. 5 pct.

Prin totalizarea notelor de la cele trei date clinice, pacientul poate prezenta: Nota maxima (4+5+5)=14 = nu este in coma Nota intre 9-13 = coma reversibila

Nota intre 6-8 Nota intre 3-5

= coma profunda = coma grava

EDUCATIA PENTRU SANATATE Educatia pentru sanatate constituie astazi un element indispensabil al oricarei activitati medicosanitare. Principiul profilaxiei se bazeaza pe intelegerea relatiei dialectice dintre organism si mediu.

Obiectivul principal pentru sanatate consta in dezvoltarea in randul populatiei, incepand cu varsta copilariei a unei conceptii si a unui comportament igienic, in scopul apararii sanatatii proprii, dezvoltarii armonioase si intaririi organismului. Educatia pentru sanatate se realizaeza pe urmatoarele cai: a- raspandirea in randul populatiei a cunostintelor medicale si a notiunilor igenico-sanitare elementare; b- cultivarea unei opinii de masa in favoarea profilaxiei, element indispensabil in realizarea marilor actiuni de sanatate publica; c- formarea si dezvoltarea unor deprinderi si obisnuinte igienice; d- dezvoltarea in randul populatiei a sentimentelor de responsabilitate in apararea sanatatii proprii si colective; e- instruirea si educarea bolnavilor cu privire la cerintele si normele regimului igienico-dietetic. Igiena studiului, igiena vederii, odihna rationala, igiena somnului, a alimentatiei, folosirea judicioasa a timpului liber, a vacantelor sunt tot atatea elemente tematice de baza ale educatiei pentru sanatate. Masurile de prevenire primara se refera la masurile luate ca parintii sa nu abuzeze de alcool, mai ales in timpul conceperii copilului. Mama sa se fereasca in timpul sarcinii de boli ca rubeola, sifilisul si sa respecte regimul dietetic. Evitarea expunerii la caldura excesiva. Tratarea corecta a HTA si activitatii vizuale. Masurile de prevenire secundara au in vedere depistarea precoce a afectiunilor neurologice, tratarea lor corecta si prevenirea complicatiilor. Masurile de prevenire tertiala vizeaza reintegrarea psiho-sociala a pacientilor cu AVC, epilepsie, Parkinson. Reabilitarea acestor bolnavi reprezinta un ansamblu de metode active, din ce in ce mai perfectionate, care vizeaza in primul rand mentinerea si reducerea pacientilor intr-o stare fizica si neuropsihica satisfacatoare si apoi progresiv si sistematic, recuperarea si readaptarea motorie, precum si reinsertia socioprofesionala si psihica a bolnavilor cu diverse infirmitati. Stabilirea planului de reabilitare trebuie sa se faca pe etape , in raport cu evolutia clinica si biologica a fiecarui bolnav. Terapia de reabilitare se face in raport cu evolutia bolnavului. In primele 14-21 zile se va urmari prevenirea contracturilor.

Membrele vor fi asezate in pozitii cat mai fiziologice, se practica miscari passive usoare, blande, pentru mentinerea mobilitatii si diverselor articulatii. O mare importanta in primele 14-21 zile, detine si fizioterapia pulmonara, care consta in : manevre usoare de tapotaj thoracic, drenajul postural al secretiilor, intretinerea unei perfecte toalete a cavitatii bucale si a cailor aeriene superioare. Reantrenarea deglutitiei si a mastcatiei se poate intensifica ritmul de reantrenare a deglutitiei si masticatiei, marindu-se cantitatea de lichide, semisolide si solide, in functie de posibilitatile de masticatie si de deglutitie ale bolnavilor. Dupa 2-3 saptamani se intensifica metodele de reabilitare prin kinoterapie, hidroterapie, mobilizarea bolnavului,psihoterapie, logopedie. Recuperarea va avea rezultate variabile, in functie de extensia si de intensitatea leziunilor, de localizarea acestora in emisfera cerebrala. Se impune psihoterapia in vederea adeziunii bolnavului la programul de reabilitare si a depasirii handicapului fizic si psihic generat de infirmitate. Reantrenarea motorie gradat, incepand cu miscari elementare si cotinuand cu miscari complexe (ridicare in pozitie sezand, mobilizarea membrelor paralizate, alimentarea fara ajutor, utilizarea toaletei, deschiderea si inchiderea usii, a robinetului). Durata artrostatiunii se va creste progresiv, in functie de toleranta individuala si de comportarea tensiunii arteriale. Miscarile pasive care se efectueaza si apoi cele pe care le dirijam la bolnav trebuie sa nu fie standardizate , ci adaptate si differentiate in functie de gradul de topografie a deficitului motor al fiecarui bolnav. Deosebit de utile s-au dovedit galuarizarile usoare pe membrele paralizate, aplicate cu precadre de grupe musculare mai afectate. Pe masura ce bolnavul recupereaza miscarile active, se reduce progresiv galvanoterapia. Mersul va fi initial sustinut de o persoana, apoi bolnavul va merge singur intre doua bare paralele, ulterior sprijinit in baston si in final fara folosirea carjelor sau a bastoanelor. Reeducarea vorbirii si a gestualitatii se face cu ajutorul logopedului, dar si cu ajutorul personalului medical si mediu, precum si al anturajului. Daca dupa trecerea fenomenelor acute, bolnavul ramane cu oarecare deficit al functiilor respiratorii, este necesar sa se inceapa exercitii de respiratie, de recuperare respiratorie, cautandu-se antrenarea si dezvoltarea si a altor grupe musculare care pot sa faciliteze respiratia. Obiectivul final al reabilitarii este resocializarea bolnavului, reinseratia in mediul familial si plasarea sa intr-o activitate posibila si adecvata capacitatilor recuperate. Terapeutica ocupationala nu

numai ca sustrage bolnavul de la preocuparile sale si-l inconjoara, dar si amelioreaza forta, coordonarea si randamentul activitatilor motorii. Din pacate, prea putini bolnavi cu hemoragie cerebrala supravietuiesc pentru a putea beneficia de intreg ansamblul de reabilitare.

MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementatari cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate. La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in domeniul sanitar vor fi repartizate numai personae care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii. Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la : a- riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli; b- partile periculoase ale echipamentelor tehnice : buteliile de O2, aparatura elecrica de protectie in cazul resuscitarii cardio-respiratorie etc.; c- dispozitive de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran de protectie, manusi, sorturi); d- mijloacele de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produse de excretie (urina, materii fecale, sputa lichid de ascita); e- modul de interventie in caz de avarii sau accidente; f- semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de sticla, cutii, flacoane); g- semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere; h- purtarea echipamentului de protectie; Echipamentul de protectie este alcatuit din : halat alb; calota; papucii ce pot fi usor decontaminati. Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate pentru imbracamintea personala de exerior. Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele personale le iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor. Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde. Pe mainile ude aplicam 3-5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pentru fiecare dintre cei 6 pasi aratati mai jos: Cand ar trebui spalate mainile? ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare; inainte de contactul cu pacientul;

inainte de baie; dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie; dupa indepartarea manusilor; inainte si dupa parasirea saloanelor; inainte de manuirea hranei; inainte de procedurile aseptice ( ingrijirea unei rani, injectii, punctii); inainte de contactul cu orice alt pacient.

Cei 6 pasi ai spalarii mainilor 1- mainile pe fetele palmare; 2- mainile pe fetele dorsale; 3- palmele- interdigital; 4- degetele cu palma opusa; 5- policele cu palma opusa; 6- unghiile prin rotatii cu palma opusa. Se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la

covoare, electroizolante);

echipamentele tehnico-electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant ( podele, In sectiile de anestezie , terapie intensive si bloc operator unde se lucreaza Se interzice ca in timpul desfasurarii unor tehnici medicale sa se manance Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor; Depozitarea rezidurilor menajere de va face separat de cele rezultate din Se cere respectarea intocmai a procedeelor de lucru privind examinarea ,

si cu gaze narcotice inflamabile, se interzice purtarea imbracamintei din fibre sintetice sau lana; sau sa se atinga gura sau fata, cu mainile; activitatea medicala; investigarea si aplicarea tratamentelor.