INMUNOLOGA HUMANA

Captulo I: Una visin global de la respuesta inmune Inmunidad innata: conceptos introductorios.
La piel y los epitelios de los aparatos respiratorio, digestivo y genitourinario representan elementos propios de la inmunidad innata. Contribuyen mediante la produccin de sustancias con actividad microbiosttica y microbicida, y de mediadores capaces de inducir y orientar la respuesta inflamatoria local. Esta, inducida a consecuencia del establecimiento de un foco infeccioso 1, involucra diferentes componentes: sistema del complemento, de fase aguda, IFNs, neutrfilos, macrfagos y NK, CD mieloides y plasmocitoides, mastocitos y NKT. La naturaleza del proceso condicionar la participacin decada uno. El sistema del complemento desempea un papel destacado en la inmunidad frente a bacterias extracelulares, sobre todo en relacin con las que poseen una cpsula polisacrida que impide su reconocimiento por las fagocticas. La activacin del complemento conduce al depsito de componentes activados sobre la superficie del microorganismo, lo que permite su reconocimiento por los fagocitos (opsonizacin). Genera una respuesta inflamatoria mediante la produccin de quimioatractantes capaces de atraer al foco diferentes tipos . Por el contrario, en la mayora de las infecciones ocasionadas por bacterias intracelulares o virus, desempea una funcin secundaria. Los macrfagos suelen tener un papel destacado en las infecciones por bacterias intracelulares. Los IFN de tipo I, las NK y las CD plasmocitoides constituyen la ppal barrera de contencin durante la infeccin viral aguda. Los mastocitos y los eosinfilos suelen mediar una accin relevante frente a numerosas infecciones parasitarias, sobre todo en etapas tempranas. Qu median la inmunidad innata? Fagocitos, NK, mastocitos, CD y endoteliales. Tambin los queratinocitos de la piel y los enterocitos del tracto intestinal. Las de la inmunidad innata reconocen un grupo reducido de estructuras presentes en los patgenos denominadas patrones moleculares asociados con los patgenos (PMAP), a travs de una amplia flia de R llamados receptores de reconocimiento de patrones (RRP). La activacin de la inmunidad innata no slo contribuye a la erradicacin del foco infeccioso, sino que tambin orienta el curso en el que se desarrollar luego la inmunidad adaptativa. Ella se inicia con la captura de los Ags microbianos en tejidos perifricos, sobre todo en la piel y las mucosas, por parte de las CD. Estas capturan el Ag en la periferia, lo procesan y, en respuesta a seales indicativas de estrs tisular, migran hacia los OLS donde presentan el Ag a los LT CD4+ y T CD8+. Segn las seales que haya recibido la CD podr activar a los LT en perfiles funcionales diferentes.cada uno de los mecanismos de la inmunidad innata cuenta con uno o ms mecanismos que regulan su actividad, por su enorme potencial nocivo. Al activarse, los macrfagos producen citocinas inflamatorias, pero tambin antiinflamatorias que regulan su activacin. Las NK reciben seales que tienden a inhibir su actividad. La activacin del complemento es controlada por un grupo de inhibitorias presentes, bajo la forma de R de superficie o de solubles.

Inmunidad adaptativa: conceptos introductorios.

A diferencia de los elementos de la inmunidad innata, que reconocen un < nmero de motivos conservados (PMAP), los LT y B reconocen motivos particulares presentes en los patgenos. Existen millones de motivos representados por secuencias aminoacdicas cortas presentes en las microbianas. La inmunidad adaptativa emplea como sistema de reconocimiento un repertorio amplio y variado de R antignicos distribuidos clonalmente en LT y LB. Es decir,cada clon B o T reconocer un nico motivo o epitope antignico a travs de su R antignico (BCR o TCR). Este amplsimo repertorio linfocitario se desarrolla durante la ontogenia, que transcurre para los LT en el timo y para los LB en la MO y el bazo. Slo 1 de cada 105-106 linfocitos circulantes es capaz de reconocer un epitope dado, lo que

trae 2 problemas: 1) la probabilidad de que un linfocito encuentre a su Ag especfico buscndolo por todo el organismo es realmente remota; 2) an cuando lo encontrase y se activara, un slo linfocito no podra mediar una accin antimicrobiana. A fin de facilitar el encuentro, el linfocito naive o virgen deber buscar el Ag slo en regiones especializadas de los OLS, donde se drenan todos los Ag que han superado las barreras naturales. En forma cotidiana, los linfocitos naive ingresan en los OLS; si no encuentran su Ag especfico, egresan de ellos, se vuelcan al torrente circulatorio y vuelven a intentarlo una y otra vez. El LB o T que reconoci a su Ag, se activa y sufre un proceso denominado expansin clonal, donde genera una progenie compuesta de miles de con idntica especificidad antignica. Un microorganismo suele expresar varios epitopes antignicos y un epitope particular puede ser reconocido por ms de un clon linfocitario. Al expandirse, una fraccin mayoritaria de los integrantes del clon expandido mediarn funciones efectoras que harn frente al patgeno. Una fraccin < se diferenciar a de memoria, las cuales pueden permanecer por aos y permiten una respuesta rpida y eficiente frente a una reexposicin al mismo patgeno. La memoria inmunitaria permite que la inoculacin o ingesta de microorganismos inactivados o atenuados, o de sus componentes, proporcione una inmunidad de larga duracin que, para determinados agentes infecciosos, se extiende durante toda nuestra vida. La expansin clonal y la memoria inmunitaria representan 2 propiedades esenciales de la inmunidad adaptativa, no compartidas por la inmunidad innata. A su vez, los RRP estn codificados en la lnea germinal, mientras que TCR y BCR no, sino que surgen de rearreglos en las cadenas. Los LT y B presentan notables diferencias en el modo de reconocer el Ag. Los LB lo reconocen en su conformacin nativa y no requieren la participacin de CPA. Los LT no reconocen al Ag nativo. Slo son capaces de reconocer pptidos derivados del procesamiento del Ag, presentados por molculas del CMH de clase I (para los LT CD8+) y de clase II (para los LT CD4+), expresadas sobre la superficie de las CPA. La presentacin de pptidos antignicos es, en realidad, la ppal funcin de las molculas del CMH I y II. Los LB son especializadas en una nica funcin: la produccin de Acs, una vez que se han diferenciado en plasmocitos. Los LT presentan diferentes perfiles fenotpicos y funcionales; en funcin de la expresin de las molculas CD4 y CD8, se distinguen 2 subpoblaciones diferentes: T CD4+ y T CD8+. Los LT CD4+ no constituyen una poblacin homognea; hay 3 grupos: Th1, Th2 y TR (reguladores). Los Th1 y Th2 no provienen de linajes diferentes de T CD4+; se diferencian segn el perfil de citocinas presentes en el OLS, donde las CD activan a los LT naive. La presencia de IL-12 promueve la diferenciacin de los LT CD4+ en un perfil Th1, mientras que la presencia de IL-4 conduce a la diferenciacin en un perfil Th2. Las Th2 colaboran con los LB y permiten su correcta activacin, expansin y diferenciacin a plasmocitos productores de Acs. Por lo tanto, cumplen un papel central en la respuesta inmune humoral frente a bacterias extracelulares e infecciones virales. Tienen una funcin destacada en la inmunidad antiparasitaria en los tejidos perifricos al inducir la activacin de eosinfilos, basfilos y mastocitos. Las Th1 median la activacin de los macrfagos y contribuyen a la activacin y expansin de LT CD8+ citotxicos. Participan as en la inmunidad frente a patgenos intravesiculares, mediante su capacidad de inducir la activacin de los macrfagos y frente a las infecciones virales, por su capacidad de promover el desarrollo de respuestas T CD8+ citotxicas. Las TR cumplen una funcin central en el control de la respuesta inmune adaptativa. Existen mecanismos adicionales que controlan la expansin clonal T a travs de inhibitorias o proapoptticas.

Captulo II: Inmunidad innata: barreras naturales, mecanismos de reconocimiento y sistema del complemento

La inmunidad innata comprende, en 1 lugar, barreras fsicas y anatmicas: la piel y los epitelios. La accin protectora mediada por los epitelios no es de naturaleza pasiva. Si la barrera impuesta por stos se supera, se establece en el organismo un foco infeccioso 1. A fin de hacerle frente, la inmunidad innata pone en marcha mecanismos y humorales. La inmunidad innata suele resolver el proceso infeccioso naciente, o al menos, controlarlo hasta el desarrollo de la respuesta adaptativa. La piel: epidermis dermis hipodermis (TCS). La epidermis presenta contiene queratinocitos y de Langerhans. Los queratinocitos producen queratina, que otorga resistencia e impermeabilidad a la piel. Son producidos de manera constante en la piel y migran lentamente hacia la capa superficial de la epidermis, donde mueren conformando el estrato crneo. La descamacin continua contribuye a inhibir la colonizacin por microorganismos patgenos. La sequedad relativa de la superficie de la piel, su acidez (manto cido, pH 5-6) y la flora cutnea normal contribuyen tambin a evitar la colonizacin. La activacin de los queratinocitos puede ser inducida por citocinas inflamatorias y tambin mediante el reconocimiento de PMAP por RRP. Al ser activados, los queratinocitos producen IL-1, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 18, 20, TNF-, as como numerosas quimiocinas . Las de Langerhans son CD que cumplen un papel crtico en el inicio de la respuesta adaptativa. Se originan de precursores de la MO y poseen alta capacidad endoctica, lo que les permite tomar muestras de su entorno. Expresan numerosos RRP, R para diferentes citocinas, como TNF- e IL-1. El reconocimiento de productos microbianos o de citocinas inflamatorias induce cambios notables en la fisiologa de las CD. Se disocian de los queratinocitos, lo que les permite migrar hacia los GL a travs de los linfticos aferentes donde presentarn los Ags capturados y procesados a los LT, para iniciar la respuesta adaptativa. (ver cuadro pag13 libro) Mucosas: lindan con ambientes densamente poblados con microorganismos. La produccin de linfocitos y Acs en el intestino supera la produccin total del organismo, observacin que destaca el papel crtico de la inmunidad adaptativa en la defensa de las superficies expuestas de los tractos. La continuidad del epitelio constituye una barrera formidable contra la penetracin de los microorganismos y macromolculas perjudiciales. El epitelio asociado con las mucosas secreta moco, gel viscoelstico que contiene mucinas. Estas son pptidos fibrosos largos cubiertos por oligosacridos. El moco expresa una permeabilidad selectiva, excluyendo patgenos y toxinas microbianas. Los cilios del epitelio respiratorio barren el moco pulmonar hacia la faringe y dirigen el material atrapado hacia el estmago, donde patgenos y toxinas se inactivan con rapidez debido al contenido cido de las secreciones. La acidez gstrica destruye los microorganismos atrapados en las secreciones de la nariz, los ojos, la boca y los pulmones. No slo las secreciones presentan una alta tasa de recambio, tambin el propio epitelio. Existen mecanismos adicionales que contribuyen a la inmunidad en las mucosas. Por ejemplo, la superficie de los enterocitos est cubierta por el glucocliz y acta impidiendo la interaccin de los microorganismos con las del epitelio. La lactoferrina media una accin antimicrobiana: une hierro, privando a los microorganismos de ste para su desarrollo. Interacta con la superficie de bacterias y parsitos, mediando un efecto ltico. Estimula la actividad antimicrobiana de neutrfilos y macrfagos, y promueve la activacin de NK. La lisozima ejerce su accin antibacteriana hidrolizando los pptidoglucanos de la pared bacteriana, rompiendo uniones 1-4 glucosdicas entre el cido Nacetilmurmico y N-acetil-glucosamina. Activa autolisinas bacterianas y bloquea la adherencia bacteriana. Las defensinas son pptidos antimicrobianos con > contenido de arginina y lisina, que les confiere una actividad antimicrobiana de amplio espectro, a travs de la induccin de alteraciones en la permeabilidad de la membrana microbiana. Las aglutininas son gluco cuyos motivos oligosacridos interactan con R microbianos, inhibiendo la interaccin de los microorganismos

con presentes en la superficie de las epiteliales, con lo que dificultan la colonizacin de los tractos. Las histatinas son ricas en histidina, presentes en la saliva, capaces de mediar una actividad antimicrobiana eficaz. Las secreciones mucosas contienen tambin > [Acs], fundamentalmente, IgA secretoria (IgAs). La > parte de la IgAs es producida en el tejido linfoide asociado a mucosas. Mediante un transporte especializado, alcanza la superficie libre de las epiteliales: acta como Ac neutralizante de diferentes toxinas bacterianas; interacta con los R de la superficie de los microorganismos e inhibe la colonizacin de las mucosas . Las citocinas producidas por las epiteliales intestinales incluyen: TGF-, IL-6, 1, 7, 15, GM-CSF; las quimiocinas: IL-8, RANTES, ENA-78 y MCP-1, sirven para el reclutamiento de poblaciones leucocitarias. La flora microbiana normal que habita en la luz del tubo digestivo, compite por nutrientes y R presentes en el epitelio que permiten la colonizacin de las superficies mucosas. Adems produce una amplia variedad de sustancias con actividad antimicrobiana, como AG de cadena corta y bacteriocinas.

Mecanismos de reconocimiento propios de la inmunidad innata.

Los PMAP presentan estructuras qumicas muy diversas, pero comparten 3 caractersticas: 1) se encuentran presentes en los microorganismos pero no en sus huspedes, 2) son esenciales para la supervivencia o patogenicidad de los microorganismos, 3) son compartidos por clases enteras de microorganismos. *RRP: pueden expresarse en la superficie , en compartimientos intracelulares, o ser secretados en los lquidos corporales. R tipo Toll (TLR): constituyen una familia de 11 R de membrana caracterizados por la presencia de un dominio citoplasmtico TIR, similar al que expresan los R de IL1. El TLR4 tiene la capacidad de reconocer LPS, componentes de la membrana de bacterias gramnegativas. Es capaz tambin de reconocer al cido lipoteicoico, presente en bacterias grampositivas. El LPS es un potente activador de macrfagos y un agente causal de shock sptico, resultado de la produccin sistmica de citocinas inflamatorias, sobre todo el TNF-. En la sepsis, la secrecin de TNF- por macrfagos hepticos y esplnicos ocasiona VD y > la permeabilidad vascular, con la consecuente disminucin del volumen plasmtico que culmina en shock. El TLR2 es el que reconoce > diversidad de ligandos. El TLR3 reconoce ARNdc, s! por diversos virus durante la infeccin . El TLR5 reconoce flagelina, una estructural del flagelo bacteriano. El TLR9 reconoce ADN microbiano; en particular dinucletidos CpG no metilados, motivos ausentes en los mamferos. Se adjudic al TRL7 la capacidad de reconocer el ARNsc, por lo que podra ser el encargado de detectar infecciones virales. El reconocimiento de los PMAP por los TLR expresados en de la inmunidad innata no induce la fagocitosis, sino que conduce a la activacin de vas de sealizacin que dan lugar a la produccin de mediadores inflamatorios: ERO, NO, pptidos antimicrobianos, quimiocinas, citocinas y enzimas hidrolticas. La activacin de TLR en las CD induce: 1) su migracin desde los tejidos a los GL, 2) un > en la expresin de las molculas coE CD80 y CD86 y en las CMH I y II, favoreciendo la capacidad de la CD de actuar como CPA; 3) la estimulacin de diferentes citocinas. En los macrfagos potencia su actividad fagoctica y microbicida, e induce la produccin de quimiocinas y citocinas. En los neutrfilos, retarda la apoptosis y gatilla la activacin de poderosos mecanismos microbicidas. R lectina de tipo C (RLC): constituyen una extensa familia especializada en el reconocimiento de H de C presentes en la superficie de los microorganismos. Todos presentan al menos un dominio de reconocimiento de glcidos cuya actividad requiere Ca++. Reconocen arreglos espaciales de residuos manosa, galactosa o fucosa. Los mejor caracterizados son: R de manosa, DC-SIGN, DEC-205, DECTIN-1, DCAL-1, C-LEC, Langerin. Sus propiedades son: 1) a diferencia de los TLR, los RLC expresados en macrfagos y CD, al reconocer a sus ligandos, median la

internalizacin de los microorganismos que los expresan. Esta es seguida por la degradacin, procesamiento y presentacin de los pptidos; 2) su activacin conduce a la secrecin de numerosas quimiocinas y citocinas; 3) algunos son capaces de reconocer motivos o ligandos expresados en las del husped, contradiciendo un requisito para ser RRP; 4) ciertos microorganismos se valen de los RLC a efectos de propagarse en forma acelerada en el husped. La endocitosis del HIV mediada a travs de DC-SIGN en CD conduce a que la > fraccin del HIV endocitado no sea degradada; es retenida en un compartimiento intracelular durante la migracin de las CD a los OLS. Al interactuar la CD con el LT CD4+, durante la presentacin antignica, expone al HIV ntegro, facilitando la infeccin del LT CD4+. Este mecanismo parece ser relevante en la transmisin heterosexual del HIV. R Scavenger (SR): de lipo modificadas, involucrados en el desarrollo de la aterognesis. Median el reconocimiento de microorganismos a travs de su interaccin con diversos PMAP como L bacterianas, polirribonucletidos y ADN microbiano. Se expresan en monocitos, macrfagos y CD. Los ms relevantes son los de la clase A: SR-AI, SR-AII y MARCO. RRP humorales o solubles: los ppales son: la de unin a manosa (MBL), ficolinas H y L, C- reactiva (PCR) y surfactantes pulmonares (SP-A y SP-D). Las 3 1 son RRP producidos por el hgado en etapas tempranas de la infeccin; SP por las alveolares tipo II y secretadas sobre el epitelio respiratorio. MBL y SP pertenecen a la flia de las colectinas, con dominios de reconocimiento tipo lectinaC. Las colectinas unen manosa, N-acetil-glucosamina, glucosa, L-fucosa, N-acetilmanosamina, pero no galactosa ni cido silico. Estos 2 son azcares terminales de la mayora de los H de C presentes en las de mamferos, lo que permite el reconocimiento selectivo de H de C microbianos (C3b es de vida media muy corta, solo se une a memb. de conc disminuidas de ac. Sialico, por ej la de las bact). Tanto la MBL como las ficolinas, una vez que reconocen a sus ligandos, adquieren la capacidad de activar el complemento por la VL. La PCR se s! en el hgado durante la respuesta de fase aguda. Su ppal inductor es la IL-6. Une residuos fosfocolina, presentes en polisacridos de patgenos. La ppal funcin es reconocer patgenos y propias daadas y mediar su eliminacin al inducir la activacin del complemento y la fagocitosis. *R para pptidos formilados (RPF): todas las bacterias producen durante su metabolismo normal, pptidos N-formilados en metionina. Estos median una actividad quimiotctica importante sobre los neutrfilos. Pertenece a la flia 7TMS acoplada a G reguladoras. *R para el fragmento Fc de las Ig (RFc): pertenecen a la superflia de las Ig. Existen 6 clases y unen IgA, G y E; pueden ser adems activadores (con motivos ITAM intracitoplasmticos, intrnsecos al R o asociados a l, que reclutan kinasas que activan fosforilacin); o inhibidores (con motivos ITIM intracitoplasmticos, que reclutan fosfatasas e inhiben la activacin ). El evento crtico en la activacin de los RFc es su microagregacin, fenmeno inducido por las Ig que ya hayan interactuado con el Ag y formado un complejo inmune (Ag-Ac). Las Ig presentes bajo la forma de complejos inmunes son capaces de entrecruzar y activar a los RFc. Su ppal funcin es desencadenar la fagocitosis de patgenos, evento crtico para los encapsulados. Cuando el patgeno es demasiado >>, entonces se descargan grnulos presentes en los eosinfilos, sobre la superficie del agente y se produce la destruccin extracelular del parsito. Las infectadas por virus suelen expresar Ags virales, reconocidos por IgG. Esta infectada puede ser blanco de la CCDA mediada por NK, monocitos y macrfagos. Las tumorales al ser reconocidas por IgG, pueden ser tambin destruidas por CCDA mediada por NK, neutrfilos, monocitos y macrfagos. Los RFc tambin median la liberacin de quimiocinas, citocinas y mediadores lipdicos inflamatorios.

*R para componentes del complemento: los patgenos pueden ser reconocidos en forma indirecta cuando estn opsonizados por C3b y/o sus productos de degradacin (C3bi, d y dg). Hay 4 clases de R para estos: CR1 a 4. Excepto para el CR2, su funcin consiste en mediar la fagocitosis y la destruccin intracelular de los patgenos. El CR2 forma parte del complejo coR del LB; tambin se expresa en las CFD (OLS). Este R les permite a dichas capturar y retener en su superficie el Ag opsonizado. Durante la activacin del complemento se generan las anafilotoxinas C3a y C5a, que: median la quimiotaxis de neutrfilos, monocitos y macrfagos- activan respuestas inflamatorias mediadas por stos, como tambin por plaquetas, endoteliales, eosinfilos y basfilos, mastocitos y musculares lisas- promueven la produccin de CD y su maduracin.

Mecanismos efectores propios de la inmunidad innata: Sistema del Complemento.

Componente humoral de la inmunidad innata. Comprende un grupo de ms de 30 s! en su > parte por los hepatocitos. Los monocitos, macrfagos tisulares, endoteliales y epiteliales, representan fuentes alternativas. Caractersticas: a) la > parte de los componentes se encuentran normalmente en forma inactiva; suelen ser activados por protelisis, mediada por el componente que lo precede; b) su modo de activacin involucra un mecanismo de amplificacin similar al de la coagulacin; c) debido a su fuerte potencial inflamatorio, los eventos centrales en el proceso de activacin estn bajo el control estricto de mecanismos reguladores mediados por factores solubles y/o asociados con membranas; d) durante la activacin se forman complejos multimoleculares, a travs de la incorporacin secuencial de . Puede activarse mediante 3 vas: clsica alterna de las lectinas. La relevancia de la VA est dada por su capacidad de ser activada por estructuras presentes en la superficie de los microorganismos. Por lo tanto, permite al complemento operar en etapas tempranas del proceso infeccioso. La VL es activada por los RRP solubles: ficolinas H y L, y MBL, s! en > cantidades durante la fase aguda. La VC es activada por Acs IgM, IgG2 y 3, una vez que interactuaron con el Ag (complejo inmune). Suele actuar en etapas ms tardas, luego de 4 a 7 das, aunque su induccin se de al comienzo del proceso infeccioso. La activacin por cualquiera de las vas conduce a la generacin de C3a y C5a, factores que median una notable actividad quimiotctica y anafilctica, y C3b, que funciona como una poderosa opsonina. Conduce tambin a la generacin del complejo de ataque a la membrana o ltico (CAM: C5-C9), capaz de destruir diferentes y microorganismos. Por ltimo, fragmentos provenientes de la degradacin de C3b potencian la respuesta humoral mediada por LB. Entonces, las 4 funcin bsicas del complemento son: 1) produccin de inflamacin, 2) opsonizacin de microorganismos, 3) mediacin de un efecto citotxico directo sobre diferentes tipos , 4) potenciacin de la respuesta B. 1) El objetivo de las respuestas inflamatorias es reclutar poderosos mecanismos inmunitarios y humorales en el sitio de lesin, que erradiquen el foco infeccioso. An en ausencia de procesos inflamatorios, tanto los componentes del complemento como las IgG acceden al compartimiento extravascular. Esto permite contar con una 1 lnea de defensa constitutiva, distribuida en forma homognea a nivel tisular. La generacin de una reaccin inflamatoria es la forma de concentrar en el foco infeccioso componentes humorales con actividad antimicrobiana y reclutar inmunes representativas tanto de la inmunidad innata como de la adaptativa. La actividad inflamatoria es mediada por C3a y C5a, y sus R (7TMS). La actividad quimiotctica se ejerce sobre neutrfilos y monocitos, induciendo su reclutamiento en el sitio de lesin. El proceso de activacin puede inducir: la generacin de ERO, la liberacin de enzimas lisosmicas, el > de la

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capacidad fagoctica, la produccin de citocinas y quimiocinas, la expresin incrementada de adhesinas y CMH I y II, y la produccin de mediadores lipdicos como LT, PG y PAF. La actividad anafilctica es responsable de inducir la activacin y desgranulacin local de mastocitos ubicados en la vecindad de vasos < y vnulas poscapilares. Los compuestos liberados (LT, histamina, quimiocinas y citocinas) median un > notable en el flujo sanguneo local, en la permeabilidad de la barrera endotelial y en la expresin de adhesinas por endoteliales. Los cambios inducidos en la microvasculatura facilitan la difusin de sricas (Ig, componentes del complemento, de fase aguda) al sitio de lesin, as como la extravasacin de neutrfilos en fase temprana, y monocitos y linfocitos en estadios ms tardos. La acumulacin de lquido intersticial favorece el movimiento de CD hacia los GLs, contribuyendo a la pronta iniciacin de la respuesta adaptativa. Estos factores actan tambin en forma directa sobre las musculares lisas, induciendo su contraccin y sobre las endoteliales, mediando un > en su permeabilidad y en la expresin de molculas de adhesin. C3b facilita la ingesta de microorganismos por fagocticas y promueve la depuracin de los complejos inmunes circulantes. Su depsito sobre el patgeno (interacciones covalentes) marca a la como extraa y brinda a los fagocitos un motivo adicional de reconocimiento. Durante un proceso infeccioso, se liberan como Ags solubles, toxinas bacterianas y gluco estructurales de microorganismos. Se unen a Acs IgG especficos y forman complejos inmunes solubles, que deben ser depurados del torrente circulatorio para evitar su deposicin en la membrana basal de los vasos <<. Esta depuracin se realiza en pasos: a) activacin de la VC del complemento (generacin de C3b e interaccin con grupos qumicos expuestos sobre el complejo inmune), b) unin del complejo Ag-Ac al CR1 expresado en los GR, c) transporte del complejo por los GR al bazo y el hgado, 4) eliminacin del complejo unido al GR por las de Kupffer y macrfagos esplnicos, 5) endocitosis y degradacin de los complejos por las mismas . El componente C5b, producido por la C5 convertasa, inicia el ensamblado del CAM, que responde a la estructura C5bC6C7C8C9 (n=1-19). Se inserta sobre la diana como una integral de membrana y presenta un canal hidrfilo interno, que permite el pasaje libre de st y agua, lo que conduce a la destruccin de la . CR2 (CD21), CD19 y CD81 se expresan en la membrana del LB conformando el complejo coR del LB. CR2 reconoce fragmentos derivados de la protelisis del C3b, y CD19 es el encargado de la transduccin de seales conducentes a la activacin . Ags recubiertos por esos productos inducen el entrecruzamiento del complejo trimolecular con el BCR. Este entrecruzamiento disminuye la [Ag] requerida a efectos de inducir una respuesta 2 eficaz en la produccin de Acs especficos. Adems inhibe la apoptosis en el LB.

VIA CLSICA: comienza con la activacin de C1: C1q se une al complejo inmune; se activa C1r y C1s. Este escinde a C4 en C4a (se elimina) y C4b, que se une a la diana. Se une C2 y es escindido a C2a (se elimina) y C2b, que se une al complejo formando la convertasa de C3 de la VC: C4b2b. Esta fragmenta a C3 en C3a y C3b, el cual se une al complejo formando la convertasa de C5 de la VC: C4b2b3b. sta toma a C5 y lo fragmenta en C5a (con C3a median quimiotaxis y anafilaxia) y C5b, que comienza a formar el CAM. VIA ALTERNA: si ya se activ la VC, el C3b generado se une al factor B, el cual es clivado por el factor D en Ba (se elimina) y Bb, que se une formando la convertasa de C3 de la VA: C3bBb. Esta generar ms C3b que contribuir a la opsonizacin y

reconocimiento del patgeno, al formar la convertasa de C5 de la VA: (C3b)nBb. Si la VC an no est activa, C3 es clivado por proteasas o hidrlisis espontnea generando C3b. Existen reguladoras que permiten que C3 acte sobre extraas y no propias: el factor H bloquea la formacin de la convertasa de C3 de la VA; el factor I inactiva a C4b y C3b; C1inhibidor inhibe la actividad proteoltica de C1s; C4BP bloquea la formacin de la convertasa de C3 de la VC; CR1 (CD35) inhibe la formacin de ambas convertasas de C3. VIA DE LAS LECTINAS: MBL al interactuar con los H de C activa un complejo formado por 2 proteasas: MASP-1 y 2. Estas clivan a C4 y C2, formando la convertasa C3 (igual a la de la via clsica), en un proceso q no involucra la participacin de C1. C3 es escindido dando lugar a la convertasa de C5 de la VC (C4b2b3b). El CAM se forma por unin sucesiva de C6, C7, C8 y C9 a C5b. Se genera un poro funcional que al permitir el libre flujo de agua y st, conduce a un desequilibrio osmtico y a la lisis de la diana. Deficiencias del complemento: pueden ser congnitas o adquiridas. Dentro de las ltimas, las causas pueden ser: 1) consumo de los componentes por presencia de altos niveles de activadores (complejos inmunes); 2) deficiencias en las reguladoras. Las ppales manifestaciones observadas son: susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas, trastornos reumticos y angioedema. Los pacientes deficientes en C3 presentan ms infecciones bacterianas, lo que refleja la relevancia de la opsonizacin en la defensa contra bacterias encapsuladas. Los pacientes con deficiencia en C1, C4 o C2 suelen manifestar un aumento moderado de infecciones por bacterias capsulares. Las deficiencias en los componentes terminales comunes impiden la formacin del CAM. Slo las bacterias gramnegativas son susceptibles a la accin bactericida del CAM . Las manifestaciones reumatolgicas se asocian con el depsito de complejos inmunes y la generacin de lesiones inflamatorias en pacientes deficientes en C1, C4 y C2. La deficiencia de C1inhibidor es responsable del angioedema hereditario: edema subcutneo no inflamatorio por aumento de la permeabilidad endotelial, sobre la piel, el tubo digestivo y las vas respiratorias. La ausencia de C1inhibidor permite la activacin espontnea y persistente de C1, conducente a la escisin de C4 y C2. El C2a generado se escinde y genera cinina C2, capaz de producir una reaccin edematosa y una s! exagerada de bradicinina, a partir de ciningeno, por accin de la calicrena, regulada por el C1inhibidor.

Captulo III: Inmunidad innata: neutrfilos, macrfagos y NK

Casi todas las del organismo comparten la capacidad de producir IFN y , citocinas de papel preponderante en el control de las infecciones virales: los hepatocitos, mediante la produccin de de fase aguda; las alveolares mediante la produccin de SP-A y D; las neuronas, mediante la produccin de diferentes citocinas. EXTRAVASACIN LEUCOCITARIA: el > de la permeabilidad vascular, producto de la contraccin que sufren las endoteliales de las vnulas poscapilares en respuesta a mediadores como la histamina, produce un escape del lquido del vaso al tejido subyacente. Esto provoca hemoconcentracin, lo que enlentece el flujo sanguneo local y en consecuencia, los leucocitos se marginan y pueden contactar con el endotelio. Las molculas de adhesin estn presentes en la superficie y median las interacciones cl-cl y -MEC. Estn agrupadas en 5 flias: selectinas (L, P y E), integrinas, molculas pertenecientes a la superflia de las Ig, sialomucinas y cadherinas. Las selectinas, reconocen H de C sobre gluco de la superficie . La Lselectina es expresada por leucocitos, la P-selectina se acumula en grnulos de plaquetas y en los cuerpos de Weibel-Palade de las endoteliales y se trasloca a la superficie cuando stas se activan. La expresin de la E-selectina es inducida en

endoteliales por estmulos inflamatorios, pero se expresa en forma constitutiva en el endotelio de los < vasos de la piel. Las selectinas contienen un dominio extracelular lectina-C, que reconoce en el ligando un motivo sialil Lewis y residuos tirosina aminoteminales sulfatados. Por ello los ligandos de las selectinas, las sialomucinas, son molculas sulfatadas que presentan oligosacridos sialilados y fucosilados. El ligando mejor conocido de las selectinas es la molcula PSGL-1. La Lselectina tambin reconoce adresinas vasculares, que se expresan en las vnulas de endotelio alto (HEV) de los OLS. La importancia de una glucosilacin adecuada de los ligandos de las selectinas se torna evidente en los pacientes con deficiencia de adhesin leucocitaria tipo II (LAD II). No pueden incorporar fucosa en los ligandos de las selectinas. Sus leucocitos son incapaces de establecer interacciones, por lo que sufren infecciones bacterianas recurrentes. Las integrinas son heterodimricas constituidas por una cadena y una unidas en forma no covalente. En los leucocitos en reposo, expresan baja afinidad por sus ligandos; en los activados, sufren un cambio conformacional que incrementa su afinidad. La superflia de las Ig, incluye numerosas adhesinas: molculas de adhesin inter ICAM, VCAM-1, PECAM-1, que son los ligandos de las integrinas. Las cadherinas son las responsables de mantener la integridad estructural de los tejidos. Se expresan como dmeros y establecen interacciones homoflicas. Los leucocitos (naturaleza mvil) carecen de cadherinas. Las de Langerhans s expresan cadherinas; stas las mantienen unidas a los queratinocitos. Las molculas de adhesin junto a los quimioatractantes gobiernan la extravasacin leucocitaria. Los quimioatractantes son sustancias que dirigen la migracin a lo largo de un gradiente de concentracin que se incrementa hacia el sitio de produccin (foco infeccioso). Incluyen molculas tan diversas como C5a y C3a, LTB4, PAF, pptidos formilados y varias quimiocinas. Estas constituyen una superflia de citocinas <<, que dirigen la migracin de distintas poblaciones leucocitarias a los sitios donde desempean sus funciones. Participan adems en la organognesis, la angiognesis y en la diseminacin de metstasis tumorales. Las quimiocinas se diferencian de las citocinas en que ejercen sus efectos tras interactuar con R tipo 7TMS . Poseen residuos de cisterna que forman puentes diS; debido a su naturaleza catinica, una vez producidas y tras su unin a los proteoglucanos, se inmovilizan sobre MEC o superficies . Esto permite al leucocito sensar gradientes de quimiocinas sobre un sustrato slido a lo largo del cual migrar, mecanismo conocido como haptotaxis. Algunas son s! en condiciones inflamatorias (quimiocinas inflamatorias), las cuales regulan el trfico durante la hematopoyesis y la inmunovigilancia de tejidos perifricos sanos y controlan la organizacin de los OLS; otras en forma constitutiva (responsables del control del trfico linfocitario a los rganos: quimiocinas homeostticas). Tambin existen quimiocinas duales. Cascada de adhesin y extravasacin leucocitaria (neutrfilos). El > en la permeabilidad vascular tras el reconocimiento del patgeno ocasiona la marginacin leucocitaria y permite a los neutrfilos tomar contacto con el endotelio, disminuyendo su velocidad de circulacin (contacto mediado x selectinas). Al comienzo de la respuesta, la histamina liberada por los mastocitos provoca la fusin de los cuerpos de Weibel-Palade con la membrana endotelial e induce la expresin de la P-selectina en la cara luminal del endotelio. Los neutrfilos pueden unirse ya que expresan su ligando, el PSGL-1. La adherencia es reversible y el leucocito se pega y despega a medida que es arrastrado por la corriente sangunea ( rolling). Conforme progresa la inflamacin, los mediadores inflamatorios como el TNF- y la IL-1, estimulan la expresin endotelial de E-selectina, la cual soporta el rolling subsecuente. Para que la se detenga y pueda extravasarse requiere que las interacciones transitorias de < afinidad ( adherencia dbil) sean reemplazadas por interacciones de > afinidad (participarn las integrinas). Los estmulos para su activacin son PAF e IL-8. Una vez activadas, se unen a sus contraR en el endotelio, las molculas ICAM-1, ICAM2 y VCAM-1, lo que le permite al neutrfilo dejar de

rodar y adherirse en forma estable. La interaccin mediada por integrinas es fuerte pero reversible, indispensable para que se produzca el pasaje del neutrfilo entre endoteliales y a travs de la membrana basal ( diapdesis). El neutrfilo se deforma, remodela su citoesqueleto y se extiende en un seudpodo para poder penetrar con movimientos ameboideos. Tras atravesar la lmina basal, el neutrfilo se abre paso en el espacio intersticial siguiendo gradientes de quimioatractantes. Granulocitos Neutrfilos: el ciclo de vida transcurre en 3 compartimientos: MO, sangre y tejidos perifricos. Derivan de stem cells presentes en MO. Maduracin (5-7 das): mieloblasto promielocito mielocito metamielocito neutrfilo maduro. Slo los primeros 3 poseen capacidad proliferativa. En sangre se observan 2 pools: el circulante y el marginal (adheridos al endotelio). Acceden a los tejidos donde sobreviven por 6-48 hs., para perecer luego por apoptosis. Carecen de capacidad para recircular. Los mecanismos microbiostticos y/o microbicidas mediados por los granulocitos son numerosos: Reconocimiento, fagocitosis y destruccin de los microorganismos: al arribar a un foco inflamatorio, reconocen al microorganismo invasor, se adhieren a l y lo internalizan. El reconocimiento est mediado por RRP que reconocen PMAP. Los neutrfilos expresan TLR1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10, adems de RLC. Para el caso de microorganismos opsonizados, intervienen CR1, 3 y 4 y/o RFc. Adems expresan R para numerosas citocinas y quimiocinas. La unin al microorganismo suele promover en el neutrfilo la polimerizacin de actina en la zona subyacente al sitio de contacto, lo que conduce a la extensin de seudpodos que envuelven la partcula y originan el fagosoma. Al unirse a los lisosomas 1, se forma el fagolisosoma. Dentro de ste, el patgeno es sometido a la accin de 2 sistemas citotxicos: uno dependiente de la produccin de ERO, y otro independiente del O 2 mediado por enzimas y sustancias. Todos los ERO derivan del O 2-- e incluyen: H2O2, ClO--, OH, 1O2, cloraminas. El proceso conducente a la generacin de ERO se denomina estallido respiratorio. La enzima responsable es la NADPH oxidasa (2O 2 + NADPH 2O2-- + NADP+ + 2H+). Los fagocitos contienen grnulos con agentes antimicrobianos, que son liberados al fagolisosoma durante la fagocitosis, o a la MEC en caso de estmulos solubles o microorganismos no fagocitables. *Produccin de agentes oxidantes: el O 2--, an cuando es capaz de reaccionar con una amplia variedad de sustratos biolgicos, no cumple un papel relevante como mediador directo del dao oxidativo sobre los microorganismos debido a su escaso potencial oxidante y a su alta tasa de dismutacin a H 2O2. Este es un oxidante muy estable que ejerce efectos txicos y acta sobre diferentes componentes microbianos. No obstante, las fagocticas producen ERO con gran potencial oxidante, entre ellos, los oxidantes halogenados generados merced a la accin de la MPO, que cataliza la oxidacin de haluros (cloruro, bromuro y yoduro) por el H 2O2 y genera aniones hipohalitos. Debido a las > [Cl -]p, el ppal producto es el hipoclorito, el que gracias a su alta capacidad reactiva, oxida una amplia variedad de molculas biolgicamente relevantes, como aminas, aa, tioles, tioteres y hemo. El hipoclorito reacciona tambin con aminas 1 o 2, y da lugar a cloraminas. Las mutaciones en cualquiera de los genes que codifican a los componentes de la NADPH oxidasa dan origen a la enfermedad granulomatosa crnica. *Mecanismos microbicidas independientes del O2: los grnulos pueden clasificarse en: peroxidasa (+) o peroxidasa (-). Los primeros son los grnulos azurfilos o 1, mientras que los segundos incluyen los grnulos especficos o 2, y los de gelatinasa o 3. Los 1 contienen defensinas, lisozima, > de la permeabilidad bacteriana, elastasa, catepsina G y esterasas. Los 2 contienen apolactoferrina, de unin a B12, activador del plasmingeno, lisozima y colagenasa. Los 3 contienen colagenasa, acetiltransferasa y lisozima. Produccin de mediadores lipdicos inflamatorios: PG, LT, TX, PAF e hidroperxidos. Favorecen el reclutamiento de componentes humorales y , y pueden activar diferentes respuestas inflamatorias en las reclutadas.

Produccin de citocinas: IL-1, 8, 10, 12 y TNF-. Macrfagos. Reconocen a los microorganismos y sus productos por RRP, RFc, CR1, 3 y 4, y R para varias citocinas y quimiocinas. Se originan de monocitos circulantes que al extravasarse se diferencian a macrfagos. Establecen poblaciones estables en los diversos tejidos y asumen fenotipos especializados. Actan como CPA profesionales. En respuesta al reconocimiento de PMAP o citocinas, producidos por ellos mismos (autocrino) o por otros tipos , secretan un amplio espectro de citocinas, las cuales se agrupan: a) las que median la induccin de una respuesta inflamatoria aguda, local y sistmica (IL-1, 6 y TNF-); b) las que inducen el reclutamiento de leucocitos en el tejido lesionado y favorecen as el desarrollo de la respuesta inflamatoria (quimiocinas); c) las que inducen o favorecen la proliferacin y/o diferenciacin de precursores leucocitarios en la MO ( G, GM y M-CSF); d) las que orientan el curso futuro de la respuesta inmune adaptativa ( IL-12 y 18); e) las que modulan la actividad del macrfago en el foco inflamatorio ( IL-10 y TGF-). No siempre que un macrfago se activa, pone en marcha la totalidad de los mecanismos descritos. Segn el microambiente en el cual se ha diferenciado, y la naturaleza y tenor de las seales que percibe, podr activarse de modos diferentes y manifestar un perfil funcional singular. *Conceptos generales relativos a las citocinas: las citocinas median su actividad a travs de la interaccin con R de alta afinidad, expresados por las diana, entendiendo como tales a todas las sensibles a la accin modulatoria de las citocinas. Puede observarse tanto supresin como exacerbacin en la expresin de uno o ms genes. Suelen actuar de modo autocrino, unindose a R expresados en la que las secreta, o de modo paracrino, unindose a R en del entorno inmediato. Las acciones de las citocinas suelen ser pleiotrpicas y redundantes. El pleiotropismo se refiere a la capacidad de una citocina de mediar distintas acciones biolgicas, actuando sobre diferentes diana. La redundancia, a la capacidad de varias citocinas de mediar una misma accin biolgica. Suelen observarse efectos sinrgicos y antagnicos. *Reclutamiento de monocitos en ausencia y presencia de inflamacin: la existencia de poblaciones estables de macrfagos y CD residentes parece deberse al reclutamiento de monocitos desde sangre perifrica en ausencia de estmulos inflamatorios. Dentro del pool de monocitos de sangre perifrica se pueden distinguir 2 poblaciones: inflamatorios (CD14+) y CD16+. Se propuso que CCL3, y CX3CL1 mediaran el reclutamiento de monocitos residentes en los tejidos, mientras que CCL2 reclutara monocitos en condiciones de inflamacin. Reaccin de fase aguda: las acciones inflamatorias locales mediadas por IL-1, 6 y TNF- se ejercen sobre las diferentes poblaciones en el entorno del foco infeccioso. Las acciones inflamatorias sistmicas mediadas tambin por ellos se ejercen en 3 niveles diferentes: heptico: inducen la produccin de de fase aguda; hipotalmico: inducen el > de la t corporal; MO y pool marginal de neutrfilos: inducen neutrofilia. Produccin de de fase aguda: puede tambin ser inducida por C5a y pptidos N-formilados bacterianos. Las o reactantes de fase aguda median mecanismos antimicrobianos poderosos y protegen al husped de las acciones perjudiciales asociadas con las reacciones inflamatorias. Comprenden un grupo de estructural y funcionalmente diferentes; algunas son los RRP solubles y los componentes B-C3-C5 del complemento. Induccin de un aumento de la t corporal: la induccin de un estado febril es caracterstica de las infecciones bacterianas. Se ejerce sobre el termostato HT y es mediado por la PGE2. Esto explica la actividad antipirtica de los inhibidores de la va de la CO (ibuprofeno y aspirina). El > de la t media un efecto microbiosttico frente a diversos patgenos e inhibe la proliferacin microbiana. Induccin de neutrofilia: una accin se ejerce sobre la MO, que tiende a incrementar la velocidad de produccin de neutrfilos y acelera su diferenciacin; la

2, sobre el pool perifrico que induce su disociacin del endotelio e incrementa la [neutrfilos]p. *Una produccin incrementada de la PLA2 genera AA libre. Ello permite la generacin de los eicosanoides (PG, TX y LT). La RFA se asocia tambin con un > de la produccin de factores de la coagulacin. Proteasas generadas durante la coagulacin son capaces de activar R endoteliales e inducir la expresin de molculas de adhesin y la produccin del PAF. Esto favorece la extravasacin y activacin de poblaciones leucocitarias. La activacin de la coagulacin contribuye a contener la diseminacin del foco 1. Entre las de fase aguda encontramos: ceruloplasmina, capaz de inhibir la accin del O 2--; e inhibidores de proteasas, como 1-antitripsina y 2-macroglobulina. *Propiedades de las citocinas proinflamatorias: el TNF- es producido por macrfagos como gluco de membrana. La oligomerizacin de sus R (TNFRI y TNFRII) pone en marcha la transduccin de seales hacia el interior . Incrementa la expresin de adhesinas y CMH I, y la produccin de IL-8; activa la capacidad microbicida de neutrfilos y macrfagos, aumenta la citotoxicidad de T CD8+, induce la s! de componentes de la MEC y la proliferacin de fibroblastos. La IL-1 es producida en > cantidades por macrfagos y queratinocitos. La produccin de IL-1 RA en monocitos/macrfagos es estimulada por LPS y GM-CSF e IL-4, y mediada por hepatocitos. La IL-6 es producida por macrfagos, CD, endoteliales, fibroblastos, Th2, LB activos; modula tambin la respuesta inmune adaptativa y la hematopoyesis. Promueve la expansin clonal de LB y su diferenciacin a plasmocitos productores de Acs; la produccin de IL-4 por Th2, la actividad citotxica de LT CD8+, y la proliferacin de stem cells. Los G, GM y M-CSF promueven la proliferacin de precursores mieloides y su diferenciacin en maduras. PDGF, FGF y VEGF tienen participacin destaCada en los fenmenos de reparacin tisular y angiognesis. La IL-15 induce la produccin de NK, NKT y LT+. Las IL-12 y 18, favorecen la diferenciacin de los LT CD4+ en un perfil Th1, especializado en el desarrollo de respuesta inflamatoria. La IL-12 tambin induce la produccin de IFN por NK. Citocinas antiinflamatorias: IL-10 y el TGF-. La IL-10 inhibe: la produccin de citocinas proinflamatorias y quimiocinas por macrfagos; expresin de enzimas inflamatorias, como iNOS y CO 2, expansin de Th1 y produccin de IL-2 e IFN por los Th1, > de la expresin de CMH II y de molculas coE CD80 y CD86 en el macrfago, disminuyendo su capacidad de actuar como CPA, maduracin de CD; e incrementa la produccin de antiinflamatorias. El TGF- es capaz de inhibir en el macrfago la produccin de citocinas proinflamatorias y quimiocinas, la maduracin de las CD; la diferenciacin de los LT CD4+ hacia cualquiera de los 2 perfiles, por bloqueo de la expresin de FT; tambin promueve la generacin de TR. NK. Forman parte de la inmunidad innata y participan en la conformacin de una 1 lnea de defensa contra agentes infecciosos. Median poderosos mecanismos microbicidas efectores durante etapas tempranas. Se destacan en la defensa frente a bacterias y parsitos intracelulares, control de infecciones virales, eliminacin de tumorales, produccin de citocinas y quimiocinas, determinacin del perfil de respuesta adaptativa que se monta contra un patgeno. La actividad citotxica no requiere una exposicin previa al patgeno. Presentan la capacidad de destruir recubiertas con Acs IgG especficos contra epitopes del patgeno. Este mecanismo se denomina citotoxicidad dependiente de Acs ( CCDA) y es inducido a travs de la molcula CD16 expresada por las NK. Constituyen un 10-15% de los linfocitos circulantes; existen 2 subpoblaciones: CD56 dim CD16bright, y CD56bright CD16dim. Las CD56dim median la actividad citotxica natural y la CCDA . Las CD56bright producen y secretan diversas citocinas inmunorreguladoras . La capacidad de mediar una respuesta temprana frente a la infeccin reside en la expresin constitutiva de R para numerosas monocinas (citocinas liberadas por monocitos y macrfagos). En

respuesta a IL-12, las CD56bright producen > cantidades de IFN, TNF- y , IL-10 y 13, y GM-CSF, mientras que las CD56dim muestran una capacidad productora de citocinas muchsimo <. Las NK pueden activarse por varias citocinas: IFN-I, IL-2, 12, 15 y 18. Median su actividad citotxica por 2 mecanismos: exocitosis o secrecin vectorial del contenido de sus grnulos (mecanismo secretorio) o activacin de R de muerte en la diana (no secretorio). El reconocimiento de la diana por las NK induce en stas ltimas la movilizacin de sus grnulos hacia el sitio de contacto. Este movimiento es guiado por los microtbulos que se polimerizan. Los grnulos contienen: granzima B, una serinoproteasa capaz de activar caspasas, y perforina, una desestabilizante de membranas, entre otras. La granzima B forma un complejo con la perforina, el cual contiene serglicina como carrier. Al desgranularse la NK, el complejo se libera a la zona de contacto cl-cl donde es endocitado por la diana, en > medida por el R de manosa-3-P (MPR). El pH cido de estas vacuolas endocticas induce la activacin de las perforinas que ejercen efectos desestabilizantes sobre la membrana. La granzima B accede al citosol gracias a los poros formados, activando el sistema de caspasas, verdaderas ejecutoras del programa de apoptosis de la diana. En el mecanismo de citotoxicidad no secretorio participan miembros de la flia del TNF-, como el FasL y el TRAIL. La interaccin de FasL (NK activadas) y Fas (CD95, expresada constitutivamente en linfocitos), induce la apoptosis de la diana: 1) trimerizacin del Fas sobre la membrana de la diana; 2) reclutamiento de adaptadoras al dominio de muerte de Fas, 3) activacin de caspasa 8 (va extrnseca), 4) apoptosis de la diana. Las CD activan a las NK en reposo y promueven su proliferacin, la produccin de citocinas (IFN) y su actividad citotxica; estimulacin mediada por IL-12 y 15. Al activarse las NK adquieren la capacidad de modular la funcionalidad y supervivencia de las CD inmaduras. Para ello, las reconocen y destruyen, y promueven la maduracin de CD mediante la produccin de IFN- y TNF-. R de las NK: pueden ser tanto inhibitorios como estimulatorios. Un patgeno podr transformar una del husped en un blanco de las NK, estimulando la expresin en la diana de ligandos para los R activadores de NK, o inhibiendo la expresin en la diana de ligandos para los R inhibitorios de las NK. Los ligandos de R inhibitorios mejor conocidos son las CMH I. Su reconocimiento evitar que las NK destruyan normales. infectadas o neoplsicas, que suelen expresar niveles < de CMH I desencadenarn una sealizacin de < intensidad, lo que permite que prevalezcan las seales de activacin desencadenadas por los R (hiptesis de prdida de lo propio). Hay 2 flias de R involucrados en el reconocimiento de CMH I: el complejo de R leucocitarios (LRC), y el complejo de R de NK (NKC). R KIR: en un mismo individuo, diferentes NK pueden expresar distintas combinaciones de KIR. Los genes KIR se expresan como R de simple cadena, presentan 2 o 3 dominios extracelulares tipo Ig, un segmento transmembrana y una cola citoplasmtica. Se expresan tambin en LT, asignndoles un posible papel modulatorio de la funcionalidad T. Diferentes individuos poseen un nmero variable de genes KIR, lo que constituye una forma de polimorfismo gentico. La mayora de los ligandos se componen de productos codificados por genes de clase I del CMH. R LIR: expresados tambin en monocitos, LB, LT y CD. Reconocen CMH I y median una accin inhibitoria a travs de motivos ITIM presentes en sus dominios citoplasmticos. R NKp: R de citotoxicidad natural (NKR). Se expresan exclusivamente en NK y son estimulantes de la citotoxicidad. R de la flia de las lectinas-C: NKG2 y CD94 . Se expresan en NK y en ciertas T. La subunidad CD94 es invariable y carece de dominio citoplasmtico; la responsable de la transduccin es la molcula NKG2. Los heterodmeros CD94/NKG2A, CD94/C y CD94/E reconocen como ligando a la CMH I. NKG2D reconoce MICA y MICB (CMH) y ancladas a restos de glucofosfatidilinositol (ULBP-1, 2, 3). Seales inhibidoras y activadoras: todos los genes de los R de NK que median funciones inhibitorias poseen un exn que codifica largas colas citoplasmticas. Las

 codificadas contienen 2 dominios ITIM responsables de la funcin inhibitoria. Los R de NK que median funciones de activacin, poseen colas citoplasmticas cortas, porque tienen un exn que presenta un cambio nucleotdico, que resulta en un codn stop y la ausencia de motivos ITIM. Las adaptadoras se caracterizan por poseer en su cola citoplasmtica uno o ms dominios activadores ITAM. NK en el embarazo: representan en los 1 estadios del embarazo, la ppal poblacin de mononucleares de la decidua materna. El feto en desarrollo presenta todos los genes CMH paternos, sin embargo la madre no suele generar una respuesta de rechazo contra l. El contacto entre las inmunes maternas y el feto se produce por la sangre materna en contacto con el sincitiotrofoblasto (desprovisto de Ags CMH), y por la decidua, en contacto con el trofoblasto extravelloso. Cuando se produce el embarazo, la activacin de R inhibitorios en las NK protege al trofoblasto de su potencialidad citotxica, porque se unen a sus ligandos especficos (HLA C, G y E). Hacia la semana 20 se completa la invasin del trofoblasto, esto coincide con la declinacin del nmero de NK en la decidua. Se propuso que la funcin de las NK se relaciona con el reconocimiento de las del trofoblasto y la regulacin de su capacidad invasiva. Las NK median abortos espontneos recurrentes. La lisis del trofoblasto inducida por stas y la consiguiente falla del embarazo pareceran depender de la habilidad de los R NK de reconocer a las CMH I paternas a travs de R de activacin.

Captulo IV: Estructura y funcin del CMH

El sistema inmune desarroll mecanismos de deteccin de fragmentos derivados de los microorganismos. Estos son pptidos provenientes de la degradacin de diferentes , generados en compartimientos intracelulares, capturados por molculas especializadas y presentados al sistema inmune. La presentacin de pptidos microbianos dispara la activacin de la respuesta adaptativa y el desarrollo de funciones efectoras que permitirn la eliminacin de los microorganismos y la generacin de la memoria inmunitaria. Entre las de membrana se destaca un conjunto de gluco codificado por un grupo (cluster) de genes denominado Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH). Se prob que cepas de ratones se caracterizaban por aceptar injertos de piel en forma indefinida si provena de animales de la misma cepa (injertos o transplantes singnicos) pero no si provena de una cepa diferente (alognicos). Este rechazo se deba a diferencias en una regin del genoma (CMH). Los LT requieren para su activacin el reconocimiento simultneo de fragmentos del Ag (pptidos) junto a molculas del CMH en la superficie . La especificidad de un determinado TCR no est dada slo por el pptido presentado sino tambin por la molcula I o II que lo presenta. En el ser humano, el CMH recibe el nombre de Sistema HLA, y se ubica en el brazo corto del cromosoma 6, donde se ubican unos 200 genes. Existen 3 clases de genes del CMH (I, II y III). Las CMH I y II poseen algunas diferencias < entre s pero conservan una estructura comn de plegamiento tridimensional. Los 2 dominios ms alejados de la membrana se pliegan de tal manera que crean un surco alargado dentro del cual se aloja un nico pptido. Este complejo formado por el pptido y la molcula del CMH (CMHp) es lo que ser reconocido por el TCR. En cuanto a las diferencias, mientras las de clase I unen pptidos derivados de s! en el citosol (de la o de patgenos que se dividen en el citoplasma), las de clase II unen pptidos derivados de endocitadas (de la o de patgenos extracelulares o que se dividen en vesculas intracelulares ). Los complejos CMHp formados por molculas I sern reconocidos por TCR de LT citotxicos (CD8+), mientras que los formados por molculas II, sern reconocidos por TCR de LT helpers (CD4+). Para discriminar entre esos complejos, el TCR requiere la ayuda de coR. Los LT citotxicos expresan el coR CD8 que reconoce el complejo CMHp cuando la molcula del CMH es de clase I; en cambio los LT helpers expresan el coR CD4, que lo reconoce cuando la molcula es II. Existe otro grupo de molculas diferentes a las molculas clsicas de I (Ia); son las molculas no clsicas o Ib. Las Ia y algunas Ib poseen otra funcin biolgica relacionada con la proteccin de las normales de

la citotoxicidad mediada por las NK. El poligenismo se refiere a que existen varios genes y molculas I y II dentro del CMH.cada uno de estos genes es a su vez polimrfico, es decir que la secuencia de los genes (y de las ) difiere entre los individuos de la poblacin. Este polimorfismo es la causa de la histocompatibilidad. Por otra parte, como individuos diploides que somos, tenemos un juego de cromosomas maternos y un juego paterno. Paracada uno de los genes del CMH se expresan tanto el gen materno como el paterno; esta expresin simultnea se denomina codominancia. Disponer de varios genes, encada individuo de la poblacin, que codifican molculas del CMH con capacidad de unir diferentes pptidos, constituye un mecanismo de reaseguro de que al menos algn pptido derivado de un patgeno ser presentado eficientemente por una molcula del CMH de ese individuo. Aunque existiera un patgeno cuyos pptidos no se unan a las CMH, el polimorfismo asegura que en otros individuos eso no ocurrir, porque el conjunto de molculas que stos expresan difiere de las del individuo incapaz de presentar los pptidos del patgeno hipottico. MOLCULAS DE CLASE I: son gluco de membrana constituidas por 2 cadenas polipeptdicas que se asocian en forma no covalente. La cadena se asocia con una 2-microglobulina, est glucosilada y atraviesa la membrana como una integral; tiene 3 dominios proteicos globulares: 1, 2 y 3; uno transmembrana y un C-terminal citoplasmtico. La porcin ms variable del TCR hace contacto con la porcin central del pptido que es la que ms sobresale de la molcula. Existen 3 genes de clase I: HLA-A, HLA-B y HLA-C; se expresan simultneamente y en forma codominante en la superficie de todas las nucleadas (excepto neuronas, GR y sincitiotrofoblasto). Aunque las cadenas son diferentes, las 3 comparten la misma 2-microglobulina. Su enorme polimorfismo poblacional determina que la mayora de los individuos sean heterocigotos y exhiban en la superficie 6 productos de clase I diferentes: 2 HLA-A, 2 HLA-B y 2 HLA-C. La especificidad de la unin del pptido lineal (8-10 aa) a una determinada CMH I est determinada por las cadenas laterales de los residuos de anclaje del pptido, que interaccionan con los bolsillos B y F de la CMH I ubicados en la hendidura. Estos bolsillos son 6 en total (A a F). Las consecuencias de este hecho son que diferentes CMH I (producto de diferentes alelos) tendrn distintas secuencias de aa que tapicen los bolsillos de unin al pptido. Un alelo HLA dado tendr la capacidad de unir mltiples pptidos, pero slo uno por vez. La bios! de las CMH I ocurre en el REG. El plegamiento correcto requiere tambin la unin de un pptido en el surco respectivo. El origen de los pptidos que se incorporan puede ser: a) degradacin de endgenas; b) de extraas o ajenas a la ; c) pptidos seal, propios de toda cuyo destino sea la secrecin o la membrana.

MOLCULAS DE CLASE II: son gluco compuestas de 2 cadenas polipeptdicas y unidas en forma no covalente.cada cadena posee 2 dominios globulares externos (1, 2, 1 y 2), uno transmembrana y una cola citoplasmtica. Hay 3 grupos de genes que codifican sendas molculas de clase II: HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP. Comocada CMH II es en realidad un heterodmero ,cada grupo de genes contiene al menos 1 gen que codifica la cadena y 1 que codifica la . Las CMH II se expresan constitutivamente en: LB, monocitos, CD, de Kupffer, de Langerhans, precursores eritroides, epitelio tmico, LT activados. Su expresin puede ser inducida en LT, NK, endotelio vascular, queratinocitos, melanocitos, astrocitos y fibroblastos por IFN. Como ocurre para las CMH I, las 3 CMH II cumplen la funcin de presentacin de pptidos. La mayora de los individuos exhibe al menos 6 productos de clase II distintos. Las cadenas maternas adems de asociarse con las maternas, se asocian con las paternas y viceversa (fenmeno de transasociacin). Las regiones ms polimrficas son los

dominios ms distales a la membrana. La bios! y el ensamblado de las cadenas y ocurre en el REG. El heterodmero se asocia con la cadena invariante codificada fuera del sistema HLA (cromosoma 5). Las CMH II recin s! van a los endosomas, donde el pH cido y ciertas proteasas degradan la cadena invariante. Simultneamente se produce la unin de los pptidos y el CMHp migra a la superficie . El origen de los pptidos puede ser: a) degradacin de normales de la membrana o secretorias, lo que permite que sean endocitadas y sus pptidos liberados en compartimientos en los que se produce la carga de las CMH II; b) derivados de extraas provenientes de microorganismos que se alojan en compartimientos endosmicos o microorganismos directamente fagocitados por la ; c) un pptido derivado de la cadena invariante denominado CLIP, constituye una fraccin < del pool de pptidos presentados por las CMH II. Los ligandos peptdicos alterados (LPA) consisten en pptidos sintticos casi idnticos a los presentados naturalmente por las CMH I o II, pero que poseen reemplazados los residuos que contactan con el TCR, mientras conservan los que les permiten unirse a CMH I o II. Mientras que algunos LPA inducen secrecin de citocinas sin estimular la divisin , otros inducen en el LT un estado de profunda anergia (falta de respuesta). Estas respuestas disociadas del TCR segn los ligandos reconocidos se relacionan con la induccin de una fosforilacin parcial de kinasas intracelulares que transducen seales hacia el ncleo. La importancia de estos LPA es que pueden utilizarse en ciertas enfermedades autoinmunes, con el objeto de modular la activacin de los LT autorreactivos. *Cultivo mixto linfocitario (CML). Si se mezclan mononucleares de sangre perifrica de 2 individuos histoincompatibles, a lo largo del cultivo, los LT responden con una intensa proliferacin y liberacin de citocinas. Esta respuesta alcanza un mximo a los 5/7 das del cultivo y se debe ppalmente a los LT CD4 que reconocen CMH II extraas, presentes sobre la superficie de que estimulan (LB, monocitos, CD). Asimismo, los LT CD8 tambin se activan por reconocimiento de CMH I extraas (alognicas) sobre la superficie de todas las estimuladoras. En esta modalidad, ambas poblaciones de linfocitos (de ambos individuos) responden, por lo que se la denomina CML bidireccional. Se utiliz durante mucho tiempo para analizar la identidad entre un donante y un receptor antes del transplante de rganos. Organizacin gentica del sistema HLA: se define como haplotipo HLA al conjunto de genes de origen materno o paterno presentes en la regin del cromosoma 6. Loci de clase I: la cadena pesada () de HLA-A, B y C est codificada por genes del HLA; en cambio la 2-mg est codificada por un gen del cromosoma 15. Los genes de clase I constituyen una flia que posee una secuencia nucleotdica con alta homologa: HLA-E, H, G, F, CD1, MICA y MICB. MICA tiene un patrn de expresin restringido a de linaje epitelial, fibroblastos, queratinocitos y endoteliales. Se induce por estrs, infeccin con microorganismos intracelulares (virus y bacterias) o por neotransformacin; podra ser una molcula diana durante una reaccin de rechazo. Ambos son ligandos de un R activador de citotoxicidad NK (NKG2D). FcRn: responsable de captar, en la luz intestinal del recin nacido, las IgG que provienen de la leche materna y transportarla hacia el torrente sanguneo. Loci de clase II: genes para HLA-DR, DQ y DP. Loci de clase III: codifica para molculas que no cumplen con la funcin de presentacin antignica. Se hallan los genes para: TNF- y , hsp70; C2, factor B y C4 (complemento), 21-OHasa. Regulacin de la expresin de los genes: Clase I: se expresan constitutivamente en todos los tejidos. Niveles altos en linfoides; puede incrementarse su expresin por IFN I o bloqueando la produccin de un represor. Regulados por las regiones promotoras (enhancers A y B, e IRE). Clase II: se expresan en un nmero restringido de tejidos y puede inducirse por diversas citocinas, ppalmente IFN. Se encuentran regulados por: regiones promotoras, reguladoras y factores que no unen ADN (CIITA).

Las funciones de las CMH I son: presentar pptidos de origen endgeno a LT CD8+ y actuar como ligandos de R (-) de NK. La funcin de las CMH II es presentar pptidos de origen exgeno o de de membrana a LT CD4+. El reconocimiento de CMH I y II por el TCR y el coR respectivo (CD4 o CD8) estabiliza la interaccin clcl. La microagregacin de stos inducida por la interaccin con el CMHp dispara cascadas de transduccin de seales al interior del LT y conduce a la activacin linfocitaria. El sistema de reconocimiento de pptidos presentados por CMH II que se expresan slo en del sistema inmune garantiza que los LT CD4+ monten una respuesta activando macrfagos e induciendo la produccin de Acs por parte de LB sin afectar otros tejidos. En condiciones de expresin normal de CMH I, la actividad citotxica de las NK se mantiene inhibida gracias a su R inhibidor de citotoxicidad. Sin duda, el polimorfismo del CMH evolucion con el objeto de contrarrestar la evolucin de los microorganismos, mutando los genes para generar una alta variabilidad en el sitio de unin al pptido, de manera de anular la posibilidad de los microorganismos de generar variantes cuyos pptidos no sean presentados por las molculas del CMH. La diversidad en las CMH I y II trae como consecuencia que la respuesta inmune mediada por LT sea ms amplia. Ser entonces ventajoso tener 2 alelos en lugar de 1 paracada locus del CMH (ventaja heterocigota). HLA y enfermedad: determinados Ags o alelos del HLA podran conferir susceptibilidad a enfermedades autoinmunes. El riesgo relativo (RR) indica cuntas veces ms riesgo de padecer la enfermedad poseen los portadores del alelo respecto de los que no lo portan en un determinado grupo tnico. La utilidad de la tipificacin de alelos del HLA es relativa porque muchas de las enfermedades asociadas con el HLA son multifactoriales. El efecto de los alelos HLA es de baja penetrancia. Para la mayora de las asociaciones, los mecanismos postulados son: a) la enfermedad se debe a genes ligados dentro del complejo HLA (cercanos a un alelo del HLA que confiere susceptibilidad); b) los alelos del HLA desempean un papel importante en la seleccin tmica, en que slo determinados alelos permitirn una delecin eficiente de clones autorreactivos; c) determinados alelos del CMH (que confieren susceptibilidad) codifican molculas del CMH capaces de presentar pptidos propios que presentan reaccin cruzada con Ags microbianos (teora del mimetismo molecular). Ciertos epitopes virales tendran mimetismo molecular con Ags propios, lo que podra estimular clones propios autorreactivos y destruir los tejidos del husped luego de una infeccin con el microorganismo en cuestin.

Captulo V: Reconocimiento antignico por LT y LB - BCR y TCR. BCR

Estructura: constituido por una Ig de superficie asociada a un heterodmero IgIg. Los Acs (Ig) estn constituidos por 4 cadenas peptdicas: 2 pesadas (H) idnticas entre s, y 2 livianas (L), tambin idnticas entre s. Se unen por puentes diS intercatenarios. Existen 2 tipos de cadenas L: kappa () y lambda (), que difieren en la secuencia aminoacdica carboxiterminal.cada cadena L est formada por 2 dominios: el fragmento N-terminal constituye el dominio variable (VL), y el Cterminal, el dominio constante (CL), formndose 2 loops o bucles. En las cadenas H se establecen puentes diS intracatenarios, que conducen a la formacin de dominios globulares: variable (VH) y constante (CH). Los dominios N-terminales (VL y VH) responsables del reconocimiento antignico, presentan gran variabilidad si se comparan diferentes Igs. La papana corta a la IgG en 3 fragmentos, 2 de los cuales denominados Fab, son idnticos entre s. En ellos reside la capacidad de reconocimiento antignico. El 3 fragmento, Fc, es capaz de unirse a leucocitos. La pepsina escinde el fragmento Fc en piezas < y deja el resto de la molcula intacta,

denominada F(ab)2, constituida por 2 Fab unidos por puentes diS intercatenarios. Presenta, por lo tanto, 2 sitios de reconocimiento antignico. En el dominio VH, se hallan 3 regiones hipervariables o determinantes de complementariedad (CDR). En la conformacin de los Acs, las CDR de las cadenas H y L se disponen muy prximas entre s, definiendo as el sitio de reconocimiento antignico o paratope del Ac. Los H de C que presentan las Ig se localizan fundamentalmente en las cadenas H. El contenido en H de C vara: 2-4% para IgG, 7-14% para IgA y D, 12% para IgM y E. Los azcares simples ms frecuentes son: N-acetil-Dglucosamina/galactosamina, cido N-acetil neuramnico, L-fucosa, Dgalactosa/manosa. Son necesarios a efectos de una ptima interaccin de los Acs con los RFc. IgG, E y D se encuentran como monmeros, IgM como pentmero e IgA como monmero o dmero. Las formas polimricas requieren una cadena J, s! por el plasmocito. La polimerizacin de las Ig es importante en el reconocimiento de epitopes antignicos expresados en forma repetitiva en la superficie de los microorganismos. La estructura polimrica le confiere a la IgM una capacidad destacada para activar la VC del complemento. Los complejos inmunes adquieren la capacidad de activar mecanismos microbicidas/microbiostticos mediante la activacin del complemento y de respuestas a travs de RFc. La Ig que forma parte del BCR no lleva a cabo esas funciones, ya que se encuentra anclada en la membrana, por lo que slo ser capaz de reconocer el Ag especfico. Transduccin de la seal: mientras la Ig de superficie es responsable del reconocimiento antignico, el heterodmero Ig-Ig lo es de 2 funciones: el transporte de la Ig a la membrana, y la transduccin de la seal dada por el reconocimiento antignico al interior del LB. Estas seales pueden modularse por molculas asociadas por el BCR. La coagregacin del BCR con las molculas coR CD19/CD21/CD81, facilita la activacin del LB. Su coagregacin con el RFcIIB o el CD22 inhibe las seales (ITIM). El entrecruzamiento del BCR lleva a la activacin de los FT NFB, NFAT y AP1, capaces de regular la transcripcin de diversos genes. El complejo CD19/CD21/CD81 permite la activacin del LB por << [Ag], cuando ste se encuentra opsonizado por complemento. Cuando la opsonizacin es por IgG, el reconocimiento del Ag favorece la coagregacin del BCR con el RFcIIB.

TCR
Estructura: compuesto de 2 cadenas que forman un heterodmero anclado a la membrana. Existen 2 formas posibles: una integrada por las cadenas y (ms abundante en sangre perifrica), y otra integrada por las cadenas y (piel y mucosas). Todas estas cadenas pertenecen a la superflia de las Ig. En el extremo N-terminal se hallan los dominios variables V y V. La yuxtaposicin espacial de stos determina el sitio de reconocimiento antignico del TCR. Los dominios ms prximos a la membrana se conservan (dominios constantes, C y C). Un < segmento, similar a la regin bisagra de los Acs, representa el fragmento transmembrana del heterodmero. En ste, las cadenas y estn unidas covalentemente por un par de cistenas. En los dominios V y V se distinguen 3 regiones de alta variabilidad o determinantes de complementariedad: CDR1, 2 y 3. Transduccin de la seal: se lleva a cabo por una molcula asociada con la unidad de reconocimiento antignico, en este caso, el complejo CD3, quien tiene adems una 2 funcin, la de mediar el ensamblado, transporte y estabilizacin del TCR en la membrana del LT. La asociacin TCR-CD3 con las molculas coR favorece la activacin . Los coR son CD4 y CD8, que reconocen porciones conservadas de CMH II y I respectivamente. Una vez que los LT reconocen al Ag mediante su TCR, los que puedan activarse y proliferar se diferenciarn a LT efectores, los cuales a diferencia de los LB, NO secretan el R antignico. El complejo CD3 est formado por las cadenas , , , que se asocian con la . La unin de las molculas del CD3 ocurre en el REG. Las 2 1 estn glucosiladas; las otras no. El entrecruzamiento del TCR tambin finaliza en la transcripcin de genes.

Reconocimiento del Ag por LB y LT: los H de C, lpidos, y cidos nucleicos pueden actuar como Ags. Sin embargo, no todos los Ags poseen capacidad similar para inducir la activacin linfocitaria. Los epitopes pueden involucrar una secuencia lineal continua de aa (epitopes lineales o continuos) o involucrar aa presentes en localizaciones distantes en la secuencia 1, pero cercanos en la conformacin tridimensional (discontinuos o conformacionales). La inmunogenicidad de un Ag define una medida de su capacidad para inducir la activacin de LT y/o B . Los haptenos representan sustancias de < PM, que pueden ser reconocidas por el BCR (por lo tanto son Ags), pero que son incapaces de inducir una respuesta inmunitaria (no son inmungenos). Pueden adquirir inmunogenicidad al asociarse covalentemente, con una molcula transportadora o carrier de > PM. Los pptidos antignicos presentados por las CMH constituyen epitopes lineales, que pueden no estar expuestos en la nativa y exponerse como consecuencia del procesamiento. Las , sobre todo las de PM > 4 kDa, constituyen los Ags de > inmunogenicidad. La presencia de aa aromticos contribuye a la misma. Los polisacridos de > PM suelen actuar tambin como inmungenos. Los lpidos y cidos nucleicos son poco inmunognicos, pero al asociarse con o H de C incrementan su inmunogenicidad. Generacin de diversidad: la generacin de los R antignicos se produce antes del ingreso del Ag, durante la maduracin en la MO y el timo. De las Igs (BCR): el nmero total de especificidades de Acs presentes en un individuo se conoce como repertorio de Acs o Igs. La generacin de diversidad se produce por rearreglos o reordenamientos del ADN que codifican los dominios V de las Ig, durante la maduracin de los LB . Esta se incrementa an ms por el proceso de hipermutacin somtica que sufren luego los LB maduros activados. Las cadenas H y L de las Ig estn codificadas por distintos genes. Las cuyos genes de Ig NO sufren este rearreglo (todas, salvo los LB) poseen los genes de Ig en una configuracin germinal mientras que los LB maduros poseen los genes de las Ig rearreglados. Este proceso se conoce como recombinacin somtica. Rearreglos de la porcin variable de VL y VH: el dominio V de la cadena L est codificado por 2 genes diferentes, VL y JL. El dominio V de la cadena H est codificado por 3 genes: VH, DH y JH. El proceso de recombinacin somtica slo ocurre en fragmentos gnicos que se encuentran en el mismo cromosoma y est guiado por secuencias conservadas de ADN no codificante: secuencias seales de recombinacin (SSR). La unin entre los fragmentos recombinados es imprecisa. El complejo enzimtico que acta para producir la recombinacin V(D)J se llama recombinasa V(D)J. Los productos de los genes RAG-1 y RAG-2 forman parte de esa recombinasa y slo se expresan en linfocitos en desarrollo. Estas enzimas poseen actividad endonucleasa y son las responsables del corte de la cadena de ADN. Por el contrario, el resto de las enzimas que forman la recombinasa, como la ligasa IV o la ADN-PK, presentan una expresin ubicua y estn involucradas en la reparacin, modificacin y plegado del ADN. Las enzimas de reparacin del ADN incrementan an ms la diversidad, ya que son capaces de agregar o eliminar nucletidos al azar. Los nucletidos adicionados se llaman P y N. Como el nmero de nucletidos adicionados y eliminados es al azar, se generan frecuentemente no funcionales. En resumen, la generacin de diversidad en el repertorio de Igs se produce por: a) la existencia de distintos segmentos VH, DH, JH, VL y JL. Mientras que un LB durante su ontogenia utiliza un determinado conjunto de segmentos gnicos para generar sus dominios V, otro utilizar un conjunto diferente y dar lugar a diferentes dominios VH y VL; b) la asociacin de las cadenas H y L -el paratope del Ac involucra a VL y VH,cada uno de las cuales se rearregla en forma independiente-; c) la unin imprecisa de los segmentos gnicos, que produce diversidad por la adicin y sustraccin de nucletidos; d) la hipermutacin somtica, que incrementa el repertorio de Ig luego del reconocimiento antignico. *Adicin de nucletidos P y N: las enzimas RAG reconocen las SSR, escinden una de las cadenas de ADN y dejan extremos 3-OH libres, que reaccionan con los

enlaces fosfodister de la otra cadena, sellan la doble cadena y generan horquillas de ADN. Estas son escindidas nuevamente por las RAG y producen < secuencias palindrmicas (nucletidos P). Cuando la enzima TdT est presente, se adicionan nucletidos sin templado (nucletidos N) en los extremos de las cadenas. Luego las cadenas se asocian, los nucletidos que no logran aparearse se eliminan por exonucleasas y se repara la doble cadena. Del TCR: el proceso de recombinacin somtica, que se produce durante el desarrollo de los LT en el timo, es similar al que se ha visto para LB en la MO, e involucra SSR y las mismas enzimas responsables del corte, reparacin y modificacin del ADN. El TCR tambin posee nucletidos P y N adicionados, lo que incrementa la diversidad del R. ste NO sufre hipermutacin somtica.

Captulo VI: Procesamiento y presentacin antignica a los LT

El procesamiento antignico se refiere a un proceso que: a) se requiere para la activacin T, pero no para la B; b) involucra la accin de proteasas que escinden a la antignica en pptidos <; c) requiere que los pptidos generados se asocien con CMH I o II; d) requiere que los complejos CMHp se expresen en la superficie ; y e) ocurre en las CPA. CPA CPA profesionales: la mayora de las del organismo cuentan con una maquinaria proteoltica adecuada para procesar , y adems expresan CMH I. Por lo tanto podrn actuar como CPA y presentar pptidos antignicos. Por el contrario, pocos tipos expresan CMH II. Las CD, LB y macrfagos pueden presentar pptidos antignicos a travs de ellas. La capacidad de presentar pptidos a travs de estas CMH II las define como CPA profesionales. La alta expresin de CMH II y de molculas coE confiere a las CD una capacidad nica entre las CPA profesionales: la de activar LT CD4+ vrgenes o naive. CD: cumplen una funcin crtica en la induccin y regulacin de la respuesta adaptativa. Son producidas en la MO a partir de progenitores mieloides y linfoides, en respuesta a FC y de diferenciacin como el GM-CSF y el ligando de Flt3. Presentan 2 estadios: inmaduro y maduro. Las CD inmaduras tienen 2 funciones: a) capturar Ags en los tejidos perifricos y procesarlos; b) sensar las propiedades del fenmeno inflamatorio en el tejido perifrico (inmunovigilancia). Esta ilustra una caracterstica esencial de las CD que es su plasticidad: las mismas CD, enfrentadas a diferentes procesos, podrn madurar hacia perfiles diferentes, que difieren en el patrn de citocinas y quimiocinas que producirn y en cmo orientarn el curso de la respuesta inmune adaptativa hacia un perfil Th1, Th2 o, eventualmente, tolerognico. Las CD inmaduras se ubican en los tejidos perifricos, sobre todo la piel y las mucosas. La funcin esencial de las CD maduras es activar a los LT naive. Las CD inmaduras endocitan el Ag en la periferia y lo procesan. Al madurar, en respuesta a la percepcin de seales de infeccin en la periferia, presentarn los pptidos resultantes del procesamiento antignico sobre CMH I y II, y activarn a los LT naive. En respuesta al desarrollo de procesos inflamatorios locales y al > de la expresin de molculas de adhesin y a la produccin de quimiocinas, los precursores de las CD y las propias CD circulantes son reclutadas rpidamente en el foco inflamatorio. Las CD inmaduras son capaces de capturar y procesar Ags con eficacia, pero son malas activadoras de LT naive. La baja expresin de CMH II se debe a que estn secuestradas en los endosomas. Un tipo de CD inmadura es la de Langerhans. Las CD inmaduras expresan una extraordinaria actividad endoctica: Endocitosis de Ags a travs de R: las CD inmaduras expresan una amplia variedad de R que participan en la internalizacin de Ags: RFc, SR, CR3 y 4, RLC. La internalizacin mediante RLC conduce a la presentacin de Ags no slo a travs de CMH II sino tambin de clase I (presentacin cruzada). Tambin expresan el R para

2-microglobulina (CD91), capaz de reconocer e internalizar pptidos marcados con hsp70 y/o hsp96, provenientes de necrticas o apoptticas. Macropinocitosis: no involucra R y permite la internalizacin de Ags extracelulares y del MEC, a travs de la proyeccin de seudpodos y la formacin de > vesculas endocticas. Mientras que en macrfagos y epiteliales la actividad macropinoctica debe ser inducida, en las CD se expresa en forma constitutiva. El proceso de maduracin de CD se caracteriza porque: a) incrementan la expresin del R CCR7 y se dirigen a los OLS; b) disminuye su capacidad endoctica; c) incrementan la expresin de CD40, 80 y 86; d) incrementan la expresin de CMH II-pptido. La migracin basal (en ausencia de estmulos inflamatorios) estara involucrada en la induccin de tolerancia perifrica a Ags propios. La migracin inducida por estmulos inflamatorios permite el reclutamiento de un gran nmero de CD maduras en los GL. Los ligandos de CCR7, CCL19 y 21, se expresan en las endoteliales linfticas y en las HEV de las zonas T de los OLS, donde irn las CD que han iniciado la maduracin. La transicin de CD inmadura a CD madura puede inducirse por el reconocimiento de PMAP por TLR. Tambin en respuesta a citocinas y otros mediadores inflamatorios, como TNF-, IL-1 y 1, IFN I, NO y PGE2, o por seales mediadas por contacto con otras de la inmunidad innata, como NK, NKT y LT. Las propias T CD4+ y CD8+ pueden inducir la maduracin de las CD mediante: a) interaccin de CD40 (CD), con CD40L (LT CD4+ activados); b) interacciones entre Fas (CD) y FasL (T CD4+ activado); c) accin mediada por el TNF- y el IFN- (LT CD8+ activados). La extraordinaria capacidad de las CD maduras de actuar como CPA estara dada por: la > carga antignica que incorporaron como CD inmaduras, sus propiedades migratorias, la > expresin de complejos CMH II-pptido, la estabilidad de stos en la superficie , la > expresin de molculas coE, las citocinas que producen. CD plasmocitoides: cuando hablamos de CD nos referimos a las CD mieloides identificadas por poseer CD11c+ y CD123+bajo. La CD plasmocitoides, que difieren notablemente de las mieloides, tambin presentan un estadio inmaduro y uno maduro; expresan CD11c y CD123+alto. Las CDP inmaduras se ubican en la circulacin y en los OLS, y no se detectan en tejidos perifricos; presentan muy escasa actividad endoctica. La expresin selectiva de TLR9 y TLR7 les permite reconocer con eficacia el ADN y el ARNsc virales respectivamente, conduciendo a la produccin de IFN I. Estos se encuentran como R intracelular, dado que los virus se comportan como parsitos intracelular estrictos. Luego de una estimulacin viral, las CDP expresan una extraordinaria capacidad para secretar cantidades masivas de IFN I, por lo que representan la fuente ppal de IFN , y (tipo I) durante la infeccin viral aguda. Al activarse, producen cantidades moderadas de TNF- e IL-6, pero no producen IL1, 3, 10, 12, 15, 18, IFN ni GM-CSF, citocinas que s son producidas por las CDM. FlT3 ligando constituye el ppal FC y diferenciacin de las CDP. Despus de abandonar la MO, pasan a la circulacin para migrar a travs de las HEV a las reas T de los OLS, al tejido linfoide asociado con las mucosas y a la ZM del bazo. Este circuito difiere del de las CDM, que ingresan en los OLS por los vasos linfticos aferentes. Las propiedades migratorias de las CDP dependen de la expresin de Lselectina y del CCR7. Interactan as con los ligandos de L-selectina, expresados sobre las HEV y con las quimiocinas CCL19 y 21, de las HEV y las estromales de las reas T. Luego de activarse y producir cantidades masivas de IFN I, tanto en la circulacin como en el OLS, maduran y se reduce su capacidad de secretar IFN. Activan a las NK, inducen la maduracin de CDM y estimulan la funcionalidad de las B. Podran madurar por 2 vas: a) mediada por IFN I y TNF-, producidos por ellas mismas, han mostrado favorecer la produccin de IFN e IL-10 en LT CD4+ y promover su diferenciacin en Th1; b) dependiente de la presencia de IL-3, producida por eosinfilos, basfilos y mastocitos, en respuesta a estmulos como los aportados por una infeccin parasitaria. Favorece la produccin de IL-4, 5, y 10 en LT CD4+ y promueve su diferenciacin a Th2.

Vas de presentacin antignica: son 2, exgena (endoctica) y endgena

(biosinttica). La endgena ocurre en el citosol y es mediada por una enzima multicataltica, el proteosoma, responsable de la degradacin de presentes en el citosol. Genera pptidos para ser presentados por CMH I a LT CD8+ citotxicos. La exgena ocurre en los endosomas y es mediada por proteasas que degradan a las de este compartimiento. Genera pptidos para ser presentados por CMH II a LT CD4+. Va endgena o biosinttica: todas las se s! en el citosol. Las destinadas a la membrana se translocan al REG. Aqu, deben plegarse antes de ser llevadas a la superficie. Los pptidos presentados por CMH I provienen de la degradacin de presentes en el citosol. Deben incluirse tanto las provenientes de patgenos que se replican en el citosol, como las propias de ste. Las tumorales expresan genes mutados u oncogenes cuyos productos proteicos tambin sern procesados por esta va, y por lo tanto podrn ser presentados por CMH I. La degradacin de en el citosol la lleva a cabo el proteosoma o proteasa multicataltica. Antes de su catabolismo, deben ser modificadas mediante la unin de una o ms copias del polipptido ubicuitina. Estas modificadas son reconocidas por el proteosoma, lo que facilita su degradacin. Los pptidos generados en el citosol se translocan al REG. Participan los transportadores dependientes de ATP, denominados TAP. Se trata de un heterodmero TAP1/TAP2 presente en la membrana del REG. La ausencia de las TAP se acompaa por la falta de expresin de CMH I. Las CMH I que fueron s! y translocadas se encuentran en la luz del REG en un estado parcialmente plegado. Se requiere la unin a un pptido a fin de estabilizarlas y permitir su transporte a la membrana. Los pptidos translocados dentro del REG se unirn a las CMH I adheridas al TAP. Cuando la cadena de la CMH I se s!, se une temporalmente a una chaperona denominada calnexina, que la mantiene parcialmente plegada. Al unirse con la 2-mg, se forma el heterodmero :2 que se disocia de la calnexina y se asocia con un complejo de (calreticulina, tapasina, etc.). Se libera y, convenientemente plegada, deja el REG para ser transportada hacia la membrana. Una vez ensamblada la CMH I junto al pptido, el trmero migra a travs del Golgi a la superficie. La migracin es inhibida por la brefeldina A, que no bloquea la va exgena y resulta til en estudios dirigidos a identificar qu va utiliza un Ag particular. Los pptidos transportados por TAP, que no se unen a CMH I, vuelven al citosol por transporte dependiente de ATP, pero independiente de TAP. Las CMH II estn en el REG asociadas con la cadena invariante, que bloquea el sitio de unin al pptido. La presentacin antignica a travs de la va biosinttica requiere la expresin coordinada de un grupo de genes que codifican la cadena pesada de las CMH I, las LMP-2 y 7 involucradas en la degradacin proteasmica, y los genes TAP-1 y 2. Ambos son inducibles por IFN. Ciertos virus han desarrollado mecanismos que les permite inhibir la va endgena (CMV, HIV, herpes virus, adenovirus). Va exgena o endoctica: macromolculas como nutrientes, FC o Ags extraos son endocitadas a travs de mecanismos dependientes e independientes de R. Las vesculas endocticas iniciales se fusionan, acidifican su contenido y modifican su composicin enzimtica. Dentro de los endosomas y lisosomas, las extraas deben degradarse a pptidos < para poder unirse a las CMH II; esto gracias a proteasas que se activan a medida que el pH <, e incluyen a las catepsinas B, D y L. Es utilizada para presentar Ags provenientes de microorganismos extracelulares y para algunos virus envueltos, que ingresan en el citoplasma luego de transitar por el endosoma. Muchas de membrana, propias o codificadas por patgenos intracelulares, tambin usarn esta va. Un complejo sistema de endosomas media el transporte de las CMH II y permite la unin de los pptidos antignicos a ellas. Los endosomas estn formados

por vacuolas y tbulos, y sirven como estaciones intermedias para recuperar y reciclar a los R de membrana, a travs de los endosomas tempranos. Poseen un pH moderadamente cido, que favorece la separacin de los R de sus ligandos. Ya disociados, son colectados en > vacuolas. Los R son segregados hacia tbulos laterales que permiten su reciclado hacia la membrana. Las vacuolas se disocian de los tbulos y se desplazan al centro de la . La activacin estimula la formacin de los complejos CMH II-pptido. Estos cambios generan los cuerpos multivesiculares y multilaminares, que constituyen los endosomas tardos, responsables de acumular la carga endosomal para el transporte al lisosoma. Los lisosomas representan el destino final para el material internalizado por endocitosis. *Bios! de CMH II: se produce en el citosol y luego se las transloca al REG. En la luz, se encuentran los polipptidos que la s! y fueron translocados all, tambin los pptidos antignicos generados en el citosol y transportados por TAP. La cadena invariante se une al heterodmero de clase II y forma trmeros impidiendo la unin de los pptidos. Durante el ensamblado de este trmero en el REG, sus componentes estn asociados con la calnexina. Una vez formado, el nonmero se separa de la calnexina y es transportado del REG al compartimiento endoctico. Una 2 funcin de la cadena invariante es la de dirigir el transporte adecuado de las CMH II hasta el compartimiento endosmico. El complejo permanece 2-4 hs all. Las proteasas de los endosomas desmantelan los nonmeros en 3 dmeros y generan el pptido derivado de la cadena invariante (degradada por catepsinas): CLIP. Este permanece unido a las CMH II hasta la interaccin con otra CMH II codificada por HLA-DM (pH endosmico <) que conduce a la disociacin de CLIP. Luego de su unin al pptido, la CMH II puede ser transportada hasta la membrana. Se han definido 2 compartimientos: CIIV, formado por las vesculas encargadas del transporte de las CMH II desde el compartimiento endoctico tardo hasta la membrana; y MIIC, asociado con las etapas tardas de la va endoctica y con los endosomas tardos, donde se producira el desplazamiento de CLIP y su reemplazo por el pptido. Interaccin de ambas vas: el fenmeno de presentacin cruzada puede involucrar 2 mecanismos: a) la internalizada accede al citosol, donde es procesada por el proteosoma y translocada al REG por un mecanismo dependiente de TAP; b) las antignicas internalizadas por la va endoctica son degradadas por proteasas lisosmicas y los pptidos resultantes se unen a CMH I que reciclan desde la membrana por la va endoctica. Tercera va: es mediada por molculas CD1. Su funcin es presentar glucolpidos derivados de micobacterias y pptidos hidrfobos, actividad que no media ninguna otra CMH. Estos compuestos son reconocidos por LT (TCR y ) y NKT. CD1b presenta Ags lipdicos de micobacterias, como cido miclico, lipoarabidomananos y glucosa monomicolato. CD1c es capaz de presentar lipoarabidomananos; CD1d es reconocido por linfocitos intraepiteliales del intestino. Una vez ensambladas en el REG, CD1b y CD1d son transportadas hacia la membrana. Ya all, CD1b es internalizada a travs de vesculas de clatrina. CD1 posee en su cola citoplasmtica la secuencia tirosina-X-X-residuo hidrfobo, que le permite interactuar con adaptadoras y llegar a travs del endosoma temprano a los lisosomas donde se carga el Ag lipdico. Luego, CD1b es transportado a la membrana donde podr presentarlo. CD1c posee tambin una cola citoplasmtica similar a CD1b, sin embargo, una vez internalizada queda retenida en los endosomas tempranos y slo una < fraccin alcanza los lisosomas. CD1d tiene un comportamiento similar a CD1c. CD1a carece de la tirosina en su cola, por lo que su trfico se restringe a los endosomas que reciclan desde la membrana.

Captulo VII: Ontogenia - Generacin del repertorio B y T

Los LB y T se originan en la MO a partir de un precursor comn, denominado stem cell o madre pluripotente hematopoytica (CMPH); stas tienen la capacidad de autorrenovarse y de generar distintos tipos . Aparecen en el saco vitelino alrededor de la 3 semana. A medida que el feto se desarrolla, migran al hgado.

Recin al 4 mes de vida fetal la MO representa el sitio donde mayoritariamente ocurre la hematopoyesis. En los adultos, la mayora de las CMPH se encuentran en la MO. Sin embargo, tienen la capacidad de migrar hacia la circulacin en < cantidades. A partir de ellas se generan los progenitores mieloide comn (dar lugar a las de estirpe mieloide), y linfoide (dar lugar a los LB y T). La sealizacin a travs de un R presente en la membrana de los fosfolpidos, denominado Notch1, inducira la diferenciacin hacia el linaje T, mientras que su ausencia o inhibicin favorecera la diferenciacin B. Notch2 sera indispensable para la generacin de los BZM. Durante la maduracin de los LB y T en MO y timo, se produce el rearreglo de los genes que codifican los R antignicos. Si no se completa de manera exitosa, el linfocito muere por apoptosis. Los linfocitos que logren generar un R antignico y expresarlo en la membrana pueden avanzar a la siguiente etapa. El R se evala en funcin de su capacidad de reconocer Ags propios presentes en el OLP (induccin de tolerancia central). La especificidad y la avidez del R por esos Ags determinan el camino que seguir el linfocito: sobrevivir y continuar madurando, o morir por apoptosis.

Ontogenia B:
el desarrollo de las B depende de la presencia de estromales en la MO, ya que no slo actan como sostn, sino que s! FC que estimulan su diferenciacin y proliferacin, como IL-7, SCF y SDF-1. Los distintos estadios del desarrollo se distinguen por la expresin de las cadenas pesadas (H) y livianas (L) de las Ig, y por la expresin de determinadas en su superficie. En el 1 estadio conocido como pro-B, los linfocitos poseen una capacidad limitada de autorrenovarse. Se produce el rearreglo del gen que codifica la cadena H de las Ig: 1) se asocian los fragmentos DH-JH (pro-B temprano) en ambos cromosomas; 2) se produce la unin de un fragmento VH al DH-JH previamente rearreglado. Esta unin se intenta en un cromosoma y si no es exitosa, se intenta en el 2 (exclusin allica). La ausencia de rearreglos exitosos de la cadena H conduce a la apoptosis del LB. En el estadio pre-B se genera el pre-BCR. Requiere el ensamblado de la cadena H reordenada con una L sustituta. Una vez en la membrana, ambas cadenas se asocian con el heterodmero IgIg para formar el pre-BCR. Este transduce seales de supervivencia. Los linfocitos pre-B inician una etapa de proliferacin hasta que comienza el reordenamiento de los genes que codifican la cadena L. Vuelven a expresarse los genes RAG-1 y RAG-2. Los rearreglos de la porcin variable de la cadena L tambin estn gobernados por la exclusin allica e involucran la asociacin de fragmentos VL y JL. La recombinasa 1 intentar un rearreglo productivo de la cadena L en un cromosoma y en caso de no lograrlo, intentar en el alelo del otro. Si no son exitosos, comenzarn los rearreglos de la cadena L. Luego, la cadena L s! se combina con la cadena H. Se produce as la IgM que, expresada en la membrana junto con el heterodmero IgIg, constituye el BCR caracterstico del estadio B inmaduro. Una vez que alcanza este estadio, las se evalan en funcin de su capacidad de reconocer Ags propios presentes en el ambiente de la MO: Induccin de tolerancia central B: los LB inmaduros que NO reciben seales a travs de su BCR salen de la MO para continuar su maduracin. Se induce la disminucin en la expresin de las RAG y el cese de los reordenamientos. Los LB inmaduros que perciben una seal intensa a travs del BCR producen un entrelazamiento extensivo de ste y mueren por apoptosis en la MO. Los que en la MO entrecrucen levemente su BCR, por ejemplo, luego de reconocer molculas solubles, se inactivan y entran en un estado irreversible de no respuesta (anergia). Estos linfocitos autorreactivos, si bien emigran de la MO, no son capaces de activarse y mueren pronto. Slo un < % logra salir hacia el bazo y se denominan LB transicionales (BTr 1 y 2). Conviven con otras poblaciones de LB ya maduros: B2, B1 y BZM. Los BTr1 provienen de los LB inmaduros y se los puede encontrar en la vaina linfoide periarteriolar (PALP); sufren un proceso de seleccin negativa si reciben seales de molculas propias. Los que sobreviven en el bazo dan lugar a los

BTr2, que se ubican en los folculos esplnicos. Una vez que alcanzan su maduracin, coexpresan BCR de clase IgM e IgD. El factor activador de LB ( BAFF) pertenece a la flia del TNF y es producido en forma constitutiva por monocitos, macrfagos, CD y LT activados . Se une a los LB y es clave en la induccin de tolerancia y mantenimiento de la homeostasis; parece indispensable para la transicin BTr1 BTr2 LB maduro.

Ontogenia T:
el timo est desarrollado por completo al nacer, y la produccin de LT alcanza su pico mximo antes de la pubertad. Luego comienza a involucionar y la produccin de LT disminuye. Se postula que una vez generado el repertorio T, puede mantenerse por proliferacin de LT maduros en la periferia. En los individuos jvenes el timo contiene un gran nmero de precursores en una red de estromales que genera el microambiente adecuado para la maduracin T; numerosos macrfagos y CD importantes en la seleccin negativa. Los distintos estadios se distinguen por la expresin de las cadenas del TCR y de en su superficie. Los precursores T poseen una capacidad reducida de autorrenovarse. Ingresan desde la sangre a travs del endotelio de vnulas poscapilares. La interaccin con las de la estroma induce su proliferacin. Estos timocitos comienzan a expresar marcadores T, como CD2, pero se denominan doble negativos (DN) por no expresar CD4 ni CD8. Constituyen el 5% del total de LT del timo. Existen tambin en el timo poblaciones de LT maduros que tampoco expresan estos coR: LT que expresan TCR y NKT. DN transita por 4 etapas, caracterizadas por la ausencia o presencia de CD44 y CD25. CD44 participara en el homing de los precursores T al timo, y CD25 forma parte del R para IL-2. Si bien los DN darn > lugar a LT, tambin pueden generar LT. La decisin sobre el linaje se toma en DN3. Los rearreglos de las cadenas , y comienzan en forma simultnea. Un reordenamiento exitoso de y detiene el reordenamiento de y permite la expresin de un TCR. Sin embargo, la mayora de los timocitos rearreglan con xito la y maduran hacia el linaje T: se reordenan los fragmentos DB y JB en ambos cromosomas; se asocia un fragmento V al D-J. Existe exclusin allica. El reordenamiento exitoso se visualiza con la expresin en la membrana de la cadena , junto con una cadena sustituta y el complejo CD3, constituyendo el llamado preTCR. Cesa el reordenamiento de la cadena y disminuye la expresin de CD25. La expresin en la membrana del preTCR induce la expresin de CD4 y CD8, por lo que entran en el estadio doble positivo ( DP); constituyen el 80% del total de LT del timo. Durante la divisin , los genes RAG1 y RAG2 estn reprimidos, por lo tanto, la cadena no se rearregla. Al finalizar, los RAG se transcriben nuevamente y encada una de las hijas, que poseen ya las rearregladas, comienza un rearreglo independiente de las . Una vez que se logra un rearreglo productivo de esa cadena, se expresa en la membrana junto con la y el CD3, y constituyen el TCR. Los linfocitos continan siendo inmaduros y expresan niveles bajos del TCR. Induccin de tolerancia central T: los mecanismos de control operan analizando la especificidad del R antignico generado. Desempean un papel crtico las interacciones establecidas entre los TCR de los timocitos y los complejos pptido propio-CMH propia expresados por epiteliales, macrfagos y CD del timo. Las epiteliales tmicas (CET) actan como sostn y pueden producir FC y mediadores quimiotcticos, como IL-7, SCF, SDR-1 y TECK (retiene a los timocitos). A consecuencia de la migracin intratmica que realizan los timocitos durante su maduracin, los procesos de seleccin positiva y negativa se llevan a cabo por interaccin de los timocitos con diferentes tipos . Mientras DN y DP se ubican en el rea cortical, las SP (CD4 o CD8) lo hacen en la regin medular. Distintas quimiocinas, as como de la MEC, guan la trayectoria de los timocitos a medida que maduran. Las CET corticales seran las responsables de la seleccin positiva, mientras que las CD, macrfagos y CET medulares seran responsables de la seleccin negativa.

Seleccin positiva: El 1 control que sufre el TCR generado se relaciona con su capacidad de interactuar con las CMH propias. La mayora de los LT inmaduros poseen TCR incapaces de reconocer pptidos en el marco de las CMH propias, o capaces de reconocerlos pero con << afinidad, por lo que no seran tiles para montar una respuesta inmune. Ellas no continan su desarrollo y mueren en el timo (death by neglect). Cerca del 96% de los timocitos mueren de esta forma.cada uno de los timocitos capaces de interactuar con las CMHp del individuo recibir seales a travs de su TCR que, segn la afinidad, podr llevarlos a sobrevivir y diferenciarse o morir por apoptosis. Cuando la seal se interpreta como apropiada, el timocito sobrevive. Los GC endgenos, producidos por la estroma tmica, intervendran tanto en la induccin de apoptosis como en la seleccin positiva. La sensibilidad de los timocitos a estos GC es mxima en DP. Ejercen una presin proapopttica sobre los timocitos; los cuales deben recibir una seal que no sea excesivamente alta pero que se halle sobre el umbral por ellos determinado. La seleccin positiva determina la funcionalidad del LT: CD4+ o CD8+. Si la seal se genera por interaccin con CMH I, se favorece la supervivencia de los que expresen CD8+. Si es por interaccin con CMH II, sobrevivirn los CD4+. No todas las seleccionadas positivamente alcanzan la madurez. Seleccin negativa: cuando los timocitos reconocen a travs de sus TCR CMHp propios con > afinidad, mueren por apoptosis. Previene que emigren del timo potencialmente peligrosas ya que podran activarse en la periferia y generar respuestas autoinmunes. Sin embargo, es posible que LT autorreactivos sobrevivan a la seleccin negativa y logren culminar su maduracin por no encontrar a la propia que son capaces de reconocer en el ambiente tmico. Estos deben ser controlados en la periferia. Una vez que los timocitos maduran y superan los controles del timo, emigran como LT maduros. En los OLS, los que reconozcan pptidos antignicos presentados por CD podrn activarse, proliferar y diferenciarse a LT efectores o de memoria. Las del microambiente tmico son capaces de presentar numerosas propias. Las CD y los macrfagos internalizan autoAgs exgenos en forma muy eficiente y son excelentes CPA de la sangre. Por ellos se las propone como responsables de la induccin de tolerancia hacia autoAgs hematopoyticos. Las CET medulares son capaces de presentar una inmensa variedad de autoAgs presentes en otros tejidos, como insulina, Tg o la MBP. Se las propuso como responsables de la induccin de tolerancia hacia Ags presentes en tejidos perifricos.

Captulo IX: Inmunidad mediada por LT

Los LT naive se extravasan en los OLS (GL, bazo y tejido linftico asociado a mucosas) a fin de encontrar el Ag. Esto depende de la interaccin de la L-selectina, expresada por todos los linfocitos naive, con las sialomucinas GlyCam-1 y CD34 de las HEV de los GLs, y MadCAM-1, de las HEV de las placas de Peyer y los tejidos linfoides mucosos. Una vez que han ingresado en el rea T interactan con las CD a fin de sensar en su superficie, la presencia de pptidos antignicos presentados por CMH. Si reconocen stos de modo adecuado, se activan, expanden y diferencian a LT efectores (T CD8+ citotxicos, Th1 y Th2). Los pptidos antignicos que se multiplican en el citosol son acarreados a la superficie de la CPA por CMH I y presentados a LT CD8+, los que se activan a T CD8+ citotxicas. Los que se multiplican en el compartimiento vesicular o provienen de microorganismos endocitados son acarreados a la superficie de las CPA por CMH II y presentados a LT CD4+. La activacin de los LT CD4+ puede conducir a 2 perfiles: Th1 y Th2. Los Th1 median el enfrentamiento con patgenos intravesiculares o endocitados al compartimiento vacuolar e inducen la activacin del macrfago. Los Th2 conducen el enfrentamiento con patgenos extracelulares. Colaboran con los LB y les permiten montar una respuesta humoral efectiva. Si los LT vrgenes no encuentran el Ag, retornan a la circulacin a travs de los linfticos eferentes y el conducto torcico. Son de vida media larga y pueden vivir aos sin reconocer su Ag. Por el

contrario, los LT efectores son de vida media corta y, erradicado el proceso infeccioso, mueren por apoptosis.

Generacin de T efectoras:
la respuesta adaptativa NO se inicia en el foco de infeccin sino en los OLS. Se concentra all el Ag llevado por una CD que lo captur en la periferia, o trado directamente por la linfa. Las CD poseen > capacidad para interactuar con LT vrgenes, merced a interacciones entre las molculas de adhesin, de naturaleza inespecfica. Participan LFA-1, ICAM-3 y CD2, en el linfocito, e ICAM-1 y 2, LFA-3 y DC-SIGN expresadas en la CD. El objeto de las interacciones es lograr la asociacin transitoria de la CPA y el LT, a fin de que ste sense a travs de su TCR y sobre la CPA, pptidos antignicos presentados por CMH I o II. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones el reconocimiento no existe y el LT se libera de la CD a fin de contactar con otras CD. Analizando la zona de contacto entre el LT y la CPA (CD), las molculas interactuantes se distribuyen en anillos concntricos. Los TCR y los pptidos antignicos asociados con las CMH ocupan el rea central, mientras que las molculas de adhesin ocupan el rea perifrica; se definen as los clusters supramoleculares de activacin centrales (c-SMAC) y perifricos (p-SMAC). Estos se forman despus de que se ha iniciado la sealizacin a travs del complejo TCRCD3. Esta organizacin supramolecular constituye la sinapsis inmunitaria. Su formacin potenciara las seales de activacin inducidas a travs del TCR, al concentrar las intracelular que participan en la sealizacin. Tambin podra imponer un lmite al tiempo durante el cual las vas se mantienen activas, ya que la agregacin extensiva de los TCR, propia del c-SMAC, favorecera la disminucin (down regulation) de los TCR. La activacin del LT y su expansin clonal requieren la percepcin de 2 seales diferentes: seal 1, dada por el reconocimiento del pptido antignico presentado por las CMH a travs del TCR. Involucra el reconocimiento de sitios no polimrficos de las CMH II y I por parte de los coR CD4 y CD8; seal 2, dadas por molculas coE expresadas en la CD, que interactan con sus ligandos, expresados en el LT. En ausencia de seal 2, la T no slo no se activar, sino que entrar en un estado de anergia, que podr conducir a su apoptosis. An cuando la evada, no podr activarse en respuesta a contactos futuros convenientes. Durante el reconocimiento antignico CD4 o CD8 se unen a sitios invariantes (no polimrficos) de las CMH II y I. Estas interacciones son necesarias para que los LT CD4+ o CD8+ se activen de manera adecuada. Las ppales molculas coE expresadas por las CPA son: B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86); ambas son reconocidas por el LT a travs de la molcula CD28, expresada en forma constitutiva por ste. Su entrecruzamiento, inducido por CD80/86, provee una potente seal coE a los LT activados a travs de su TCR. Ello le permite al LT producir IL-2, responsable de la expansin clonal . El R de IL-2 se compone de 3 cadenas , y . La T activada (seal 1+2) tambin s! la cadena del R de IL-2 (CD25), lo que permite generar en su superficie el R de alta afinidad, que media una respuesta proliferativa frente a < [IL-2]. De este modo, el clon activado se expande y genera una progenie de 1000-10000 en un perodo de 5 das.cada miembro del clon expresar un TCR idntico al expresado por la madre. La activacin de CD28 tambin estimula la s! de la antiapopttica Bcl-XL en el LT, promoviendo la supervivencia de las que integran el clon expandido. CTLA-4 presenta una homologa del 30% con CD28. Su expresin es inducida luego de activado el LT. Interacta con CD80/86 pero no produce la activacin del LT, sino la induccin de una poderosa seal inhibitoria. Desplaza a CD28 ya que presenta una afinidad 20 veces mayor por CD80/86. Al activarse, los LT expresan CD40 y las CPA, CD40L. La interaccin entre ambos media la transduccin de seales estimulatorias en el LT e induce en la CPA un > de CD80/86. Los LT activados, pero no los naive, expresan FasL, y su interaccin con Fas conduce a la activacin de las caspasas 8 y 3, lo que dispara la apoptosis. La expansin linfocitaria requiere la presencia del Ag. Por lo tanto, la eliminacin del Ag asociado con la resolucin de la infeccin, redundar en el cese de la expansin clonal.

Generacin de T CD4+ efectoras: Th1 y Th2. Al activarse, los LT se diferencian a efectoras capaces de mediar acciones microbiostticas/microbicidas. La decisin del tipo al cual se van a diferenciar ocurre durante la expansin clonal. Th1 y Th2 se definen como tales en funcin del patrn de citocinas que producen. Las Th1 producen IL-2 e IFN; tambin TNF- y . Las Th2 producen IL-4, 5, 6, 9, 10 y 13. Ambas poblaciones pueden producir IL-3 y GM-CSF. La generacin de respuestas Th1 y Th2 suele ser mutuamente excluyente, consecuencia de la accin inhibitoria que ejercen el IFN sobre respuestas Th2, y las IL-4 y 10 sobre respuestas Th1. Las Th1 median el desarrollo de una respuesta inflamatoria en los tejidos perifricos, cuya efectora ppal es el macrfago activado (inducida por IFN). En los tejidos infectados, el macrfago percibir adems otros estmulos a travs de RRP. La activacin del macrfago es esencial en la respuesta contra patgenos presentes en su compartimiento vacuolar. Favorecen tambin el desarrollo de respuestas T CD8+ citotxicas y la activacin de NK a travs de IL-2 e IFN. La funcin central de las Th2 es colaborar con los LB en los OLS a fin de permitirles montar una produccin efectiva de Acs de isotipos IgG, A y E. Por lo tanto, cumplen un papel ppal en la inmunidad frente a bacterias y parsitos extracelulares. Si bien los Acs restringen su campo de accin al espacio extracelular, en ste pueden neutralizar a los virus producidos por las infectadas y controlar la expansin del proceso infeccioso. En los tejidos perifricos tienen capacidad de secretar citocinas activadoras de eosinfilos y mastocitos. Los LT, al activarse, pierden la expresin de L-selectina, por lo que una vez que emigren no reingresarn en los OLS. Th1 y 2 se reclutan en forma selectiva, de acuerdo con la naturaleza del proceso infeccioso en curso. Th1 (pero no Th2) expresan CCR5 y CXCR3, que unen quimiocinas inflamatorias, producidas por endoteliales, epiteliales y leucocitos. Se caracterizan por expresar > [] de ligandos de E y P-selectinas. Los LT al activarse pierden la expresin del CCR7, R que reconoce quimiocinas producidas en el rea T de los OLS. Los LT colaboradores expresan CXCR5, que reconoce CXCL13, producida en los folculos linfoides, traccionndolos. Las Th2 incrementan la expresin de CCR3, R para eotaxina (CCL11). La produccin de eotaxina en los tejidos es estimulada por citocinas del perfil Th2. Se expresa en eosinfilos y mastocitos; participa en el reclutamiento de eosinfilos en las mucosas de las vas areas y el tubo digestivo, asociado con respuestas antiparasitarias y alergia. Los LT efectores, tanto Th1 como Th2, debern reconocer en la periferia nuevamente el mismo CMHp que reconocieron originalmente en el OLS. Pero al activarse en la periferia ya no requieren la percepcin de seales coE. Ello explica que los LT CD4+ puedan activarse por macrfagos y LB, y eventualmente por parenquimatosas que expresen CMH II. Las IL-12, 18, 23 y 27 son las encargadas de orientar la diferenciacin hacia Th1. La IL-12 es producida por macrfagos y CD activadas, y ejerce sus efectos a travs del R de alta afinidad expresado en LT activados. Las Th2 pierden la expresin de su R. Tambin estimula la proliferacin de LT CD4+; acta adems como FC para las NK. El R de IL-12 sealiza a travs de la va JAK/STAT e involucra a STAT1, 3 y 4. La IL-18 incrementa en los T CD4+ la s! de IFN. La IL-23 es secretada por CD activadas y estimula la produccin de IFN y la expansin clonal. La IL-27 comparte las actividades mediadas por IL-12. El IFN es tambin producido por NK, LT CD8+ y LT , y es el ppal activador de los macrfagos. La IL-4 producida por las NKT es quien induce la diferenciacin a Th2. Las NKT son LT ya que expresan un TCR, pero expresan tambin marcadores propios de las NK, como CD161. Su TCR NO interacta con pptidos presentados sino que reconoce glucolpidos presentados por CD1d. Se encuentran en sangre perifrica, en OLS y en otros rganos como el hgado. Segn el modo en el cual se activen pueden producir citocinas asociadas a Th1 (IFN y TNF) o a Th2 (IL-4 y 13). Activacin de LT CD8+ citotxicos: requiere de 2 seales: reconocimiento antignico por el TCR y percepcin de seales coE. El tenor de coestimulacin requerido es > que el de un LT CD4+ virgen. A travs de su interaccin con T CD4+ especficas para el Ag, la CD incrementa la expresin de molculas coE. En consecuencia, la T

CD4+ expresa ms CD40L, que interacta con CD40 en la CD y se incrementa la expresin de CD80/86. An cuando la coestimulacin resulte suficiente, se requiere la colaboracin de las T CD4+ para generar y mantener las CD8+ de memoria. Las T CD8+ desempean un papel central en la inmunidad antiviral y participan en la respuesta inmune contra ciertas bacterias y parsitos intracelulares. La inmunidad conferida por las T CD8+ se ejerce: destruyendo infectadas (citotoxicidad) y produciendo un amplio grupo de citocinas y quimiocinas. Citotoxicidad: la activacin, expansin clonal y diferenciacin a T ci.totxicos se completa 5 das luego de encontrar el Ag. Durante este perodo, las T CD8+ s! granzimas y perforinas. Los LT CD8+ efectores abandonan el OLS y se dirigen a los tejidos inflamados, en busca de infectadas por el patgeno que dio lugar a su activacin. Los LT citotxicos contactan con las del tejido, infectadas o no, a travs de interacciones no especficas. Participan LFA-1, ICAM-1 y 2. Esta interaccin es transitoria, a menos que el LT reconozca el pptido antignico presentado por CMH I. En ese caso, se produce un cambio en la afinidad de LFA-1 por su ligando, que tiene como consecuencia la estabilizacin de la unin entre el LT citotxico y la diana. Pueden destruir a las diana: mediante la liberacin de granzimas y perforinas, o a travs del sistema FasL/Fas. Una vez que descarg el contenido de sus grnulos sobre la membrana de la diana, se separa de sta y puede volver a reconocer y matar otras infectadas. Las pueden morir de 2 maneras: el dao inducido por agentes qumicos o fsicos, como el calor excesivo, la falta de O2 o el dao de la membrana mediado por el CAM (complemento), provoca la desintegracin o necrosis , que conduce a la liberacin del contenido intracelular a la MEC. Esto suele originar consecuencias perjudiciales para el tejido normal y promover reacciones inflamatorias. La otra forma es la apoptosis donde, en condiciones fisiolgicas, ciertas del organismo estn programadas para morir. La va extrnseca es disparada por R, como el Fas que expresan dominio de muerte. La va intrnseca es inducida por agentes capaces de alterar la permeabilidad de las membranas mitocondriales, lo que conduce a la liberacin al citosol de agentes proapoptticos, como el citocromo C. Independientemente de la va, las que transitan este proceso expresarn en la cara externa de su membrana fosfatidilserina, que es reconocida por macrfagos, CD y otras . Ello conduce a la fagocitosis de las apoptticas. Los mecanismos citotxicos conducen a la apoptosis de la diana y no a su necrosis. Los LT CD8+ efectores no requieren seal 2 (como s los naive) para activarse. Les permite destruir parenquimatosas infectadas, que no expresan molculas coE. Los LT CD8+ producen IFN y TNF-. El IFN acta directamente inhibiendo la replicacin viral e incrementando la expresin de CMH I, facilitando el reconocimiento del pptido. Cumple un papel crucial en la activacin de macrfagos y en la promocin de diferenciacin a Th1.

Captulo X: Inmunidad mediada por LB

Existen 3 poblaciones de LB: B2 (LB), B1 y B de la zona marginal del bazo (BZM). La poblacin B2 es la ms abundante en la circulacin sangunea y en los OLS. Los plasmocitos derivados de los LB2 son los encargados de producir Acs contra Ags proteicos. Requieren no slo reconocer el Ag a travs de la Ig de superficie, sino tambin recibir seales coE por LTh2 que reconocen en los B2 al pptido antignico unido a CMH II. Las otras 2 poblaciones de LB pueden diferenciarse y producir Acs sin necesidad de recibir seales de los LTh2. Ambos ( B1 y BZM) cumplen un papel relevante en la defensa contra bacterias encapsuladas. Linfocitos B1: son las 1 B que se generan durante el desarrollo embrionario y el hgado fetal es su ppal productor. Prevalecen en las cavidades peritoneal y pleural; son capaces de autorrenovarse localmente, es decir, expandirse sin necesidad de contactar con Ags forneos. CXCL3 cumple un papel fundamental en su migracin y homing; se expresa en las de las cavidades pleural y peritoneal, en particular en macrfagos

y del omento. Pueden abandonar las cavidades corporales utilizando la red de linfticos del omento y el diafragma, y regresar nuevamente desde la sangre atravesando los capilares sanguneos presentes en los agregados linfoides del omento, sitios de trfico leucocitario activo. Poseen un patrn de migracin propio y expresan en la superficie altos niveles de IgM (Acs naturales) y bajos de IgD. La ppal funcin de los B1 es la produccin de Acs dirigidos contra Ags bacterianos no proteicos, como polisacridos, fosfatidilcolina y LPS . A estos Ags se los denomina Ags T independientes de tipo 2 (TI-2) y se caracterizan por presentar epitopes repetidos con capacidad de inducir un entrecruzamiento marcado del BCR. Esto conduce a su activacin, sin colaboracin de Th2. Esta activacin no es suficiente para que los B1 se diferencien a productoras de Acs. Es necesario que reciban seales (an no identificadas) por parte de los LT. Las CD tambin son capaces de promover la activacin de los B1. Qu determina que los B1 adquieran un repertorio que les permita interactuar preferentemente con Ag TI-2? En el hgado fetal, los precursores B utilizan durante el reordenamiento V(D)J los genes VH ms prximos a la regin J. Adems, no se producen inserciones de nucletidos sin templado, ya que la TdT no se expresa en el feto. Participan tambin en la depuracin de apoptticas y en la vigilancia inmunitaria contra los tumores. Los B1 producen Acs naturales al ser activados por estmulos poco conocidos y se diferencian a plasmocitos en respuesta al reconocimiento de Ags polisacridos, lipdicos y proteicos. Tambin secretan IgA, G2 y < G1. Gran parte de la IgAs presente en las mucosas resulta de la activacin de B1 por bacterias comensales. Los plasmocitos responsables de su secrecin provienen de los B1 de la cavidad peritoneal. Estos migran al GL mesentrico donde proliferan y se diferencian a plasmocitos, para dirigirse a los tejidos linfticos asociados con mucosas. Los B2 producen IgG (no IgA) srica contra bacterias comensales en respuesta al ingreso de stas en la circulacin.

Linfocitos BZM: estn especialmente adaptados para producir > cantidades de IgM especfica en los 1 3-4 das luego de la estimulacin antignica. La arquitectura de la ZM reduce el flujo sanguneo y permite un contacto ntimo entre los Ags y las efectoras. La situacin central del bazo en el sistema circulatorio posibilita que los BZM sean de los 1 en entrar en contacto con los Ags que circulan por la sangre. Una vez activados, se convierten rpidamente en plasmoblastos y se dirigen a la periferia de la lmina periarterial linftica donde proliferan activamente formando focos de plasmticas, encargadas de secretar los 1 IgM. El complemento y sus R representan un papel crucial en la activacin de los BZM. En ausencia de C3, los BZM no pueden unirse al Ag de manera eficiente, lo que produce una fuerte reduccin de los niveles de Acs especficos contra polisacridos. Los nios < 2 aos tienen escasa respuesta a las infecciones por bacterias encapsuladas; la incapacidad para producir Acs antipolisacridos bacterianos parece radicar en la inmadurez de los BZM, que expresan muy bajos niveles de CR2 (C21). Los B1 y BZM son cruciales entonces, como 1 lnea de defensa antibacteriana. Los B1 son ideales para responder a patgenos que ingresan a travs del intestino o las vas respiratorias; los BZM responden eficientemente contra patgenos que se hallan en la sangre. Representan un puente entre la inmunidad innata y la adaptativa. Activacin de LB: el 1 paso consiste en el reconocimiento del Ag por parte de la Ig de superficie del BCR. Tiene 2 consecuencias: a) transduce seales de activacin al interior del LB; b) media la endocitosis del Ag y su procesamiento por la va exgena. Se expresan sobre la superficie del LB con CMH II, pptidos derivados del Ag que sern reconocidos por Th2 especficos. Es necesaria una 2 seal proveniente del Th2

especfico: Colaboracin T-B: los LB y Th2 deben reconocer epitopes antignicos en el mismo Ag (reconocimiento ligado). No significa que reconozcan el mismo epitope; pero es crucial que el pptido provenga del mismo Ag para que la 2 seal se genere sobre el LB que ha endocitado el Ag y no sobre otro. El reconocimiento por parte del TCR del pptido, induce en el Th2 la expresin de CD40L. Esta reconoce en la membrana del LB a CD40. La unin permite la entrada del LB que ha reconocido al Ag en el ciclo . Es necesario tambin que los Th2 secreten IL-4, la cual interacta con R del LB. Formacin del centro germinal: los LB naive que ingresan en el GL atravesando las HEV son atrados hacia los folculos 1 por CXCL3, secretada por las CFD. Cuando un LB naive entra en contacto con el Ag a travs de su BCR, aumenta la expresin de CCR7, especfico para CCL19 y 21, predominantes en la zona paracortical T del GL e inicia la migracin hacia esa regin. En ausencia de IL-12, los LT que se activaron en respuesta al Ag presentado por las CPA se diferencian a Th2 y migran hacia el borde del folculo. All interactan con los LB especficos, se produce la colaboracin T-B y ambas poblaciones proliferan durante varios das. Algunos de los LB abandonan este 1 foco de proliferacin y se dirigen a la mdula del GL diferencindose en plasmocitos, que producen los 1 Acs IgM. Otros migran hacia el interior del folculo 1 atrados por CXCL3. Una vez en el folculo, los LB siguen proliferando y dan lugar al centro germinal (CG). A estos LB proliferantes se los llama centroblastos. Desplazan a los LB en reposo que conforman el folculo, los cuales se disponen formando la zona del manto alrededor del ncleo de proliferantes. Los CG se desarrollan 1 semana despus de la estimulacin antignica. Estn compuestos por centroblastos (zona oscura), LT CD4+ y CFD. Los LT CD4+ foliculares no se polarizan en Th1/2 y pueden secretar IL-4 o IFN. En el CG, los genes que codifican las cadenas H y L de la Ig sufren modificaciones (hipermutacin somtica y cambio de isotipo) que darn como resultado la produccin de Acs de > afinidad por el Ag y de isotipo diferente a IgM. Hipermutacin somtica (HS): es un mecanismo por el cual la porcin variable de las cadenas H y L de las Igs sufren mutaciones puntuales con una alta tasa. Luego decada mitosis, las hijas expresan porciones V(D)J diferentes del LB que les dio origen. Constituye la base molecular de un proceso muy ventajoso: la generacin de Acs de mayor afinidad a medida que progresa la respuesta humoral ( maduracin de afinidad). Involucra la ruptura de las hebras de ADN y la incorporacin de errores durante la reparacin. Ocurre luego del contacto con el Ag, a diferencia de la recombinacin somtica que tiene lugar durante la maduracin de LB en MO. Los centrocitos expresan en su membrana Ig mutadas. Como se producen al azar, muchas son perjudiciales. Otras < la capacidad de reconocimiento del epitope antignico. En el CG se encuentran muchos macrfagos encargados de fagocitar a los centrocitos apoptticos. Algunas mutaciones van a > la afinidad de la Ig por el Ag y sern los LB que han sufrido stas, los que sean seleccionados en el CG. Los centrocitos estn programados para morir por apoptosis en un tiempo corto, a menos que reciban seales de supervivencia enviadas por Th2 especficos. Los centrocitos pueden unirse directamente con un Ag que se encuentre en forma soluble. Si el Ag forma un complejo inmune, se une a la superficie de la CFD a travs de R para complemento o RFc. El centrocito podr reconocer al Ag sobre la superficie de la CFD, y deber arrancrselo a fin de endocitarlo y presentarlo a los Th2. Las seales de supervivencia involucran el aumento de la expresin de molculas antiapoptticas de la flia Bcl-2, en particular de Bcl-xL, y de la Fas complejada con cFLIPL (impide activar a la caspasa 8). Si el centrocito no logra interactuar con el T CD4+, cFLIPL se degrada y se activa la caspasa. Cambio (switch) de isotipo de Ig: se produce en el CG y depende de la interaccin CD40-CD40L, y las citocinas liberadas por Th2 . A medida que se resuelve la infeccin, el CG se hace cada vez menor hasta volverse indistinguible. Ocurre luego

del contacto antignico. Los 1 Acs producidos en una respuesta humoral son siempre IgM, pero a medida que progresa la respuesta comienzan a observarse Acs de igual especificidad pero de distintos isotipos. Es consecuencia de la asociacin de la porcin VDJ de la cadena H con una porcin constante diferente de la cadena . Las regiones de switch son imprescindibles para que se produzca la recombinacin del ADN. Con respecto a la enzima citidina desaminasa inducida por activacin (AID), su deficiencia no slo bloquea por completo el cambio de isotipo de Ig, sino tambin la HS. Es capaz de modificar el ARN al convertir la citidina en uracilo por desaminacin (edicin del ARN). La desaminacin del ARNm por la AID dara como resultado una que rompe el ADN reclutando luego el sistema de reparacin que incorpora errores. Diferenciacin de centrocitos a LB de memoria o plasmocitos : los centrocitos que han sobrevivido al proceso de seleccin dan lugar a 2 tipos de : plasmoblastos, que abandonan el CG para completar su diferenciacin a plasmticas productoras de Igs de > afinidad, y LB de memoria. En la decisin inciden varios factores: a) la afinidad del BCR por el Ag; los centrocitos que expresen R de > afinidad tendern a diferenciarse a plasmoblastos; b) durante la colaboracin T-B, las seales transducidas en el LB a travs de CD40 favorecen la diferenciacin a un fenotipo de memoria. Las transducidas a travs de Ox40L (ligando de Ox40 en LT) favorece la diferenciacin a un fenotipo plasmoctico; c) mientras que la IL-10 favorece la diferenciacin a plasmtica, la IL-4 favorece la diferenciacin a de memoria. La expresin del FT Blimp-1 es suficiente para inducir la diferenciacin en plasmocito secretor de Ig. En la membrana del plasmocito desaparecen las molculas responsables de la activacin antignica, como BCR, CD19, 21 y 22, CMH II. A su vez, experimentan un > notable en la relacin citoplasma/ncleo, dado que deben s! > cantidades de Ig, presentando un REG prominente y vacuolas secretorias. La reexposicin al Ag induce una rpida y masiva expansin clonal de los LB de memoria, generndose entre 8 y 10 veces > nmero de plasmocitos que en la respuesta 1. Los LB de memoria expresan BCR de > afinidad por el Ag como consecuencia de su paso por el CG y niveles incrementados de CMH II. Si los niveles de Acs en circulacin son suficientemente altos, el reingreso del Ag no genera una respuesta 2, ya que los Acs son capaces de neutralizarlo favoreciendo su inmediata depuracin por el sistema mononuclear fagoctico. Si no son suficientes, los LB de memoria que expresen BCR de > afinidad son los 1 en ser activados. En el hombre, alrededor del 40% de los LB circulantes suelen ser de memoria, ya que expresan CD27 y poseen Ig de superficie con su porcin variable hipermutada. Sin embargo, casi la mitad de stos expresan IgM y D, es decir, no sufrieron cambio de isotipo. A su vez, stos comparten el fenotipo y la expresin gnica de los BZM. Por ende, se puede pensar que el proceso de HS que sufren los BZM es anterior al encuentro con el Ag (se da durante la ontogenia) y tiene como objetivo generar > diversidad de Ig. Esta hiptesis se basa en la presencia de BZM en pacientes con sndrome de hiperIgM, los cuales no pueden formar CG, y en la HS de los BZM de nios < 2 aos, los cuales no podran montar una respuesta contra Ags TI-2. Acs: isotipos: la IgM representa un papel central en los mecanismos de defensa en el compartimiento vascular, gracias a su estructura polimrica, que le otorga > capacidad para actuar como Ac neutralizante y para activar la VC del complemento. La IgG acta tanto en el compartimiento vascular como en el extravascular; tiene capacidad de funcionar como Ac neutralizante y activador de respuestas inflamatorias poderosas, y de activacin de respuestas a travs de los RFc expresados en los leucocitos. Representa una 1 lnea de defensa en el recin nacido, ya que es la nica Ig capaz de atravesar la placenta. Todas las subclases de IgG excepto la IgG4, pueden activar la VC del complemento. La IgA, bajo la forma secretoria (IgAs) cumple un papel fundamental en los mecanismos de defensa antimicrobianos operativos en las mucosas, donde acta como Ac neutralizante. La

IgE participa en el desarrollo de fenmenos de alergia y anafilaxia, y cumple una funcin importante en el control de la funcionalidad de la barrera endotelial, merced a su capacidad de inducir la activacin de los mastocitos mediante el RFcI. Los sitios ppales donde se activa la respuesta humoral en el intestino son las placas de Peyer y los GL mesentricos. Tanto las PP como los folculos linfoides aislados estn compuestos de un epitelio que contiene M, encargadas de ingresar los Ags desde la luz intestinal y provocar la activacin de los LB. Si se trata de Ags T dependientes, los LB recibirn colaboracin de Th2 especficos, dando lugar a CG, en los que los LB sufren HS y cambio de isotipo a IgA. Los LB IgA+ migran a los GL mesentricos y a la lmina propia, donde diferenciados en plasmocitos, secretan > cantidades de IgA especficos. Las CD activadas por LPS, IFN o IFN, > la expresin de BAFF. Al unirse ste al R del LB, se transmiten seales de activacin las que producen la induccin de la AID. En presencia de TGF-, esta interaccin LB-CD, independiente de CD40-CD40L, favorece el cambio de isotipo a IgA. A fin de llegar a su lugar de accin, la IgA debe atravesar el epitelio. El dmero se une a un R expresado en la superficie basolateral del epitelio, denominada poli-Ig. El complejo es internalizado y transportado hacia la superficie apical en una vescula de transporte (transcitosis). A nivel apical, el poli-Ig se escinde por proteasas y libera la regin extracelular, que permanece asociada con la IgA. Este componente adicional, denominado componente secretorio, parecera proteger al Ac de las proteasas. La IgA NO activa la VC del complemento ; es capaz de activar respuestas inflamatorias en leucocitos PMN, monocitos y macrfagos, a travs de los RFc, siempre que haya interactuado con el Ag. La IgD se expresa junto con la IgM, sobre los LB maduros donde acta como R antignico. Se desconoce su funcin.

Interaccin Ag-Ac: involucra enlaces no covalentes y constituye una reaccin reversible. Intervienen fuerzas electroestticas, hidrfobas, ptes de H y de Van der Waals. Los complejos inmunes, sobre todo los formados por IgG, son reconocidos por macrfagos presentes en el hgado, bazo y pulmones a travs de los RFc. La disposicin de los fragmentos Fc, particularmente su cercana espacial, les permite activar el C1q y microagregar los RFc. Acs monoclonales: la respuesta fisiolgica al ingreso de un Ag es siempre policlonal, ya que, an cuando se trate de un nico epitope, es muy probable que haya ms de un clon de LB con capacidad para reconocerlo. El fundamento de la tcnica de produccin de Acs monoclonales consiste en fusionar de mieloma de ratn con LB de un ratn inmunizado con el Ag de inters. Los hbridos resultantes proliferan indefinidamente y secretan Acs especficos hacia el Ag empleado en la inmunizacin. La ingeniera gentica de Acs permite transplantar las regiones CDR del Ac monoclonal murino a una Ig humana. De este modo, los Acs producidos preservarn su especificidad original disminuyendo su inmunogenicidad.

Captulo XI: Trfico linfocitario

Los linfocitos nativos, una vez maduros, pasan a la circulacin sangunea, para extravasarse en los OLS. Si no encuentran a su Ag especfico en estos rganos, retornan a la circulacin sangunea a travs de los vasos linfticos eferentes y el conducto torcico. En menos de hora, volvern a extravasarse en un nuevo OLS. Los plasmoblastos pueden diferenciarse localmente en clulas plasmticas ssiles, que permanecen en el OLS o pueden abandonarlo a travs del linftico eferente y por el conducto torcico ingresar en el torrente sanguneo para poblar sitios distantes, como la MO, la piel y las mucosas. Los LB de memoria tambin sufrirn recirculacin entre la sangre, el OLS y la linfa. La linfa. Los capilares de la mayora de los tejidos son permeables, por lo que en un adulto saludable, aproximadamente 20 litros de lquido pobre en permea diariamente al espacio extravascular. Alrededor del 90% de ste es reabsorbido

localmente, mientras que los 2 litros restantes retornan a la circulacin a travs de una red intrincada de vasos linfticos. Estos contienen vlvulas que slo permiten el flujo unidireccional de la linfa a trvs de los GL hacia el corazn. Los pequeos vasos linfticos colectan la linfa intersticial, encauzndola sucesivamente hacia vasos de mayor tamao, para derramar su contenido a travs del conducto torcico en la vena subclavia izquierda. La linfa proveniente de sectores ubicados por encima del diafragma retorna a la circulacin a travs del conducto broncomediastinal o el tronco linftico derecho. El reconocimiento por parte de las CD de citocinas inflamatorias como el TNF- y la IL-1, producidas por los macrfagos activados, mastocitos y queratinocitos en respuesta a la infeccin, estimula su migracin a los GL locales. En ausencia de inflamacin, los precursores de las clulas de Langerhans (CD) son reclutados gracias a la produccin de la quimiocina CCL20 por los queratinocitos. En condiciones inflamatorias, IL-1 y TNF- incrementan marcadamente la produccin de CCL20, estimulando el rpido reclutamiento de un mayor nmero de CD. Un mayor reclutamiento de precursores permitira entonces, compensar la prdida de CD ocasionada por su emigracin a los ganglios drenantes. A diferencia de las CD, el ingreso de los linfocitos en los OLS ocurre a travs de vnulas poscapilares denominadas vnulas de endotelio alto o HEV. Estas expresan molculas de adhesin y quimiocinas que no son expresadas en otros endotelios, en particular, sialomucinas sulfatadas y sialiladas. Las molculas expresadas por el linfocito se llaman receptores de homing, dado que son las que dirigen al linfocito al sitio donde debe extravasarse. A excepcin del bazo, todos los OLS contienen HEV, por lo general ubicadas en las reas paracorticales o reas T de los OLS. El bazo no requiere mecanismos de adhesin, pero s requiere la participacin de quimiocinas para que los linfocitos se localicen adecuadamente. Cascada de extravasacin linfocitaria: el proceso de migracin sitio especfico, tambin denominado homing, est determinado por el patrn de expresin de molculas de adhesin y de R de quimiocinas en el linfocito y la expresin de sus contraR y quimiocinas en el tejido. Los pasos incluyen: rolling adherencia estable transmigracin. El rolling involucra la interaccin de la L-selectina, expresada por todos los linfocitos vrgenes (R de homing), con las adresinas vasculares (sialomucinas) endoteliales. El siguiente paso, la adherencia estable, requiere que el linfocito reciba antes una seal que le permita activar a sus integrinas. Esta seal es mediada por las quimiocinas CCL19 y CCL21. La CCL21 (SLC) es producida por las clulas endoteliales de las HEV y suele ser exocitada e inmovilizada en su cara luminal por unin a los GAGs. La CCL19 es producida por CD y estromales del rea T y transportada por transcitosis a la cara luminal de las HEV donde tambin se inmoviliza. El R para stas, el CCR7, es expresado constitutivamente por los linfocitos vrgenes. La integrina que media la adherencia estable del linfocito es LFA-1, que reconoce a sus ligandos ICAM-1 y 2 expresados en el endotelio vascular. En los tejidos linfoides asociados con el intestino, el reclutamiento linfocitario depende de la expresin de la integrina 47 sobre el linfocito y MadCAM-1 sobre el endotelio, las cuales median el rolling y la adherencia estable. La migracin transendotelial y el pasaje por la membrana basal de la HEV constituyen el ltimo paso. El evento crtico es la modulacin de la adhesividad del linfocito. Dentro del OLS, los LT se distribuyen en el rea paracortical colocalizndose con las clulas interdigitadas dendrticas. El linfocito se une transitoriamente a las CPA, lo cual detiene su migracin. Esta unin involucra integrinas. Si no encuentra a su Ag, se separa de la CPA. En las pocas ocasiones en que lo encuentra, el reconocimiento antignico induce un cambio conformacional en la integrina LFA-1 que aumenta la afinidad por sus ligandos y la unin entre ambas clulas se estabiliza. Esta interaccin se mantiene al menos durante 15 hs. Los LT activados en el rea paracortical se diferencian a clulas efectoras. Las Th1 migran a los tejidos perifricos. Las Th2 podrn migrar tanto a los tejidos perifricos, para contribuir a eliminar patgenos mediante la produccin de citocinas, como colaborar con las clulas B en el mismo GL. Los linfocitos con tropismo por la piel expresan el ligando

de la E-selectina endotelial llamado CLA, y el CCR4, que reconoce CCL17 sobre el endotelio vascular de la piel, mientras que los que tienen tropismo por la mucosa intestinal, expresan la integrina 47 que reconocer MadCAM-1 sobre sus clulas endoteliales. Slo los LT que coexpresen 47 y CCR9 se extravasarn en el intestino delgado, pues sern los que tengan la capacidad de responder a CCL25, expresada por clulas epiteliales del ID. El sitio donde ocurre la activacin linfocitaria determina el patrn de expresin de R de homing, y como consecuencia, instruye a las clulas efectoras sobre dnde encontrar a su Ag especfico en los tejidos perifricos. Con respecto a los LT de memoria, los TMC conservan la expresin de L-selectina y CCR7, y presentan un perfil fenotpico ms similar a los nativos. Recirculan, va sangre OLS linfa conducto torcico sangre, y son centinelas de tejidos linfoides. Los TME no expresan L-selectina ni CCR7 y como consecuencia, no pueden ingresar en los OLS. Recirculan, va sangre tejidos extralinfoides perifricos vasos linfticos aferentes OLS linftico eferente conducto torcico sangre. El reclutamiento de linfocitos B2 involucra los mismos R de homing que los LT. No obstante, adems de CCL19 y 21, las quimiocinas CXCL13 y CXCL12, ligandos de CXCR5 y CXCR4, respectivamente, participan en la activacin de las integrinas que median la adherencia estable. Los LB vrgenes expresan altos niveles de CXCR5 y bajos de CCR7. Si los LB extravasados no contactan con su Ag en ese OLS, lo abandonan por el linftico eferente. Los que s contactan con l, incrementan la expresin de CCR7. La expresin de ste dirige a los LB primados por el Ag hacia el rea T, donde las quimiocinas CCL21 y 19 estn siendo producidas, y se encuentran con los LTh2. En el borde del folculo tiene lugar la colaboracin T-B, lo que conduce a las clulas B a dividirse y genera un foco 1 de proliferacin. Los LB de memoria que han sufrido switch isotpico a IgG o A, reexpresan CCR7, CCR6, CXCR5 y CXCR4 y utilizan estos R para recircular. Los plasmoblastos, en cambio, son incapaces de responder a las quimiocinas propias de los OLS , ausencia que facilitara su salida de stos. Abandonan el CG y va linftico eferente y conducto torcico, pasan a la circulacin para poblar sitios distantes, donde se diferencian a plasmocitos productores de Acs. Una fraccin importante de los plasmoblastos migra a la MO, atrada por CXCL12. All se diferencian a plasmocitos. La inmunizacin oral conduce a la produccin de IgA especfica, tanto en la mucosa intestinal como en las glndulas salivales, mamarias y del tracto respiratorio, mientras que la inmunizacin intranasal conduce a una produccin de IgA restringida a las mucosas del tracto areo y digestivo superior, y tracto urogenital. Es probable entonces que la expresin de CCR10 y de 41 por los plasmoblastos IgA inducidos en los tejidos linfoideos del tracto areo y digestivo, por inmunizacin intranasal, medie el trfico a tejidos que expresen VCAM-1 y CCL28, como los tractos respiratorio y urogenital, pero no el tracto intestinal. La expresin conjunta de CCR9, CCR10, 47 y 41 por plasmoblastos IgA derivados de la inmunizacin oral podra mediar la migracin a sitios donde se exprese CCL28 o CCL25 (ligando del CCR9) junto con MadCAM-1 o VCAM-1. Tal es el caso de todos los tejidos mucosos.

Captulo XIII: Regulacin de la respuesta inmune: tolerancia y homeostasis

A un ratn perteneciente a una cepa A se le implantaron antes de su nacimiento, alognicas provenientes de un ratn B. Cuando el ratn A alcanz el estado adulto, acept (no rechaz) el injerto de piel proveniente de la cepa B. La supresin de la reaccin de rechazo fue especfica: aceptaba el injerto proveniente de B pero no el de C. La adquisicin de tolerancia requiri que las B se implanten en A antes de que el sistema inmune de A madure (antes del nacimiento), y la interaccin de las inmunes inmaduras de A con B. La administracin de no tolerizadas fue capaz de romper el estado de tolerancia. La tolerancia inmunitaria se define como la falta de respuesta inmune a un Ag, provocada por la exposicin anterior a se.

Tolerancia central B y T:
en el estadio B inmaduro se induce la tolerancia central frente a Ags propios. Los LB inmaduros que no reciben seal a travs de su BCR (no reconocen Ags propios), emigran con xito de la MO para culminar su maduracin en el bazo. Los que s reconocen Ags propios son silenciados. Los que perciban una seal antignica de > intensidad morirn por apoptosis; los que perciban una seal moderada entrarn en un estado de anergia. Estos ltimos, si bien emigran de la MO no sern capaces de activarse y morirn pronto. No todos los Ags propios pueden alcanzar la MO a fin de protagonizar la induccin de tolerancia central B. Por lo tanto, un grupo importante de LB que emigran de la MO expresan BCR capaces de reconocer molculas propias. Estas son controladas mediante mecanismos de tolerancia perifrica, a fin de evitar respuestas autoinmunes. La exposicin de LB inmaduros a Ags propios se traduce tambin en el silenciamiento de los linfocitos que los han reconocido. En el timo, los LT que reconozcan Ags propios con mucha afinidad generarn a travs de su TCR seales de > intensidad que conducirn a su muerte (seleccin -). Un grupo importante de clones potencialmente autorreactivos podr escapar a la induccin de tolerancia central.

Tolerancia perifrica en los LT:

normalmente, estos clones se encuentran silenciados, pero la inmunizacin en presencia de un adyuvante desencadena su activacin, expansin y la respuesta autoinmune. Existira un mecanismo perifrico de delecin clonal, por fuera de los OLP que permitira el silenciamiento definitivo de clones autorreactivos. Existen sitios inmunolgicamente privilegiados en la capacidad de aceptar alotrasplantes sin generar rechazo. Ejs. son la cmara anterior del ojo, el cerebro y los testculos. Los Ags localizados en estos sitios s acceden a los OLS y son presentados a los LT. Sin embargo, la presentacin antignica no induce respuestas T efectoras, sino la tolerancia. Se observ que la presentacin de stos se asocia con la produccin de TGF-, un inmunosupresor. Con respecto a las TR, su deplecin conduce a enfermedades autoinmunes; anormalidades genticas resultantes en un defecto de las TR constituyen la causa 1 de enfermedades autoinmunes. Estas desempean un papel central en la regulacin de la respuesta inmune antimicrobiana y antitumoral, al inhibir la activacin y expansin de Th1, Th2 y T CD8+. Las TR naturales expresan CD4+ CD25+ y FOXP3; las inducibles incluyen las tipo I y las Th3. TR naturales: en la sangre perifrica representan un 10% de los LT CD4+. Desempean un papel central en el mantenimiento de la tolerancia a lo propio. Las T CD4+ adquieren la CD25 en el timo, durante el estadio SP. La expansin de LT se atribuye a una funcin no redundante de la IL-2, que es la de inducir una seal esencial para la generacin de TR. Expresan constitutivamente CD62L, CD103, CD152, el R inducible por GC y el CCR4. El FOXP3 es un gen que codifica a la escurfina, un represor de la transcripcin y regulador de la activacin de los LT. Son producidas en el timo y emigran como una poblacin T madura. Expresan R de quimiocinas y molculas de adhesin que les permiten acceder a OLS y tambin a tejidos inflamados. En diferentes tipos de neoplasias, se demostr un > nmero de LT CD4+CD25+. Inhiben la activacin, expansin y produccin de citocinas por Th1, 2 y T CD8+. A fin de ejercer su actividad supresora, deben ser estimuladas a travs de su TCR pero requieren << [Ag]. Utilizan 3 mecanismos: a) liberacin de citocinas supresoras, IL-10 y TGF-; b) induccin de una seal inhibitoria directa sobre T CD4+ y CD8+; c) inhibicin de la actividad CPA por parte de las CD. TR inducibles de tipo 1: tambin inhiben la activacin, expansin y produccin de citocinas por Th1, 2 y T CD8+. A diferencia de las TR CD4+CD25+, no provienen de un linaje desarrollado en el timo, sino que adquieren su perfil supresor luego de

activarse por el Ag en los OLS. Producen IL-10 y TGF-, no as IL-12. Su induccin es dirigida por CD semimaduras presentes en los OLS. TR inducibles tipo Th3: la administracin de un Ag por va oral o la estimulacin in vitro de T CD4+CD25+ en presencia de TGF-, induce la generacin de T CD4+ productoras de TGF- ( Th3). Controlan la respuesta T dirigida contra componentes de la flora comensal. El TGF- ejerce su actividad supresora inhibiendo la diferenciacin de LT CD4+ y CD8+ naive en efectoras y suprimiendo la actividad de stas, cuando ya se han diferenciado; bloqueando la expresin de los FT Gata-3 y T-bet, e inhibiendo la funcionalidad de las CD. CD tolerognicas: al arribar a los OLS, la presentacin de los Ags podr conducir al desarrollo de una respuesta inmune vigorosa o a la tolerizacin del clon que ha reconocido al Ag. Esto depender de la historia de la CD en el tejido, sobre todo de las seales percibidas o no, a travs de R responsables de desencadenar la maduracin de las CD. Al llegar a los OLS, las CD maduras activan a las T CD4+ y guan su diferenciacin. Por el contrario, en ausencia de seales inflamatorias, una poblacin de CD iniciar su migracin a los OLS donde residirn como CD semimaduras o en estado estacionario. Expresan niveles reducidos de CD40, 80/86, baja produccin de IL-12 y alta de IL-10; provienen de los tejidos y se dirigen por va linftica hacia el rea paracortical de los OLS, sin alcanzar su madurez. Al contrario, las CD que migran desde los tejidos inflamados reconocen a travs de su TLR componentes microbianos; en consecuencia maduran y producen citocinas, entre ellas la IL-6, capaz de bloquear la accin inhibitoria mediada por las TR . La presentacin antignica por parte de estas CD conducira al silenciamiento, transitorio o permanente, del clon activado. La presentacin de Ags propios por CD inmaduras parece ser fundamental en el mantenimiento de la tolerancia a autoAgs. Una vez en el GL, las CD semimaduras, porespuestadoras de autoAgs captados en periferia, podrn provocar la delecin o la anergia de los LT especficos. Tambin son capaces de inducir la diferenciacin en TR I o Th3. Otra forma de induccin de tolerancia se relaciona con la capacidad de las CD de secretar indolamina 2,3dioxigenasa (IDO), responsable de la degradacin del triptfano. Las CD maduras que expresan IDO poseen una notoria capacidad para suprimir respuestas T in vivo e in vitro. La induccin de IDO puede ser motorizada por el entrecruzamiento de CD80/86. La capacidad inmunoestimuladora de la CD es tambin inhibida por IL-10. Otros factores que afectan son los GC y el TGF-.

Tolerancia perifrica en los LB:

los BCR de los BTr1 sufren un proceso de seleccin (-) si reciben seales por reconocer molculas propias en el bazo. As los LB autorreactivos que sobrevivieron a la induccin de tolerancia central en la MO no continuarn su desarrollo. Los sobrevivientes darn lugar a los BTr2, que se ubican en los folculos esplnicos. Para que esta poblacin alcance el estadio B maduro es necesaria la percepcin de seales de supervivencia a travs del BCR. BAFF representa un factor indispensable para la normal transicin de los BTr1 a BTr2 y su posterior transicin a B maduros. Su produccin en niveles elevados parecera ser central en el desarrollo de diferentes manifestaciones de autoinmunidad, al favorecer la supervivencia, activacin y expansin de clones autorreactivos presentes en periferia. Los LB capaces de reconocer autoAgs que hayan escapado a los mecanismos de delecin propios de la tolerancia central, podran madurar sin convertirse en peligrosos, ya que no contaran con LT autorreactivos que puedan colaborar con ellos para su expansin y diferenciacin.

Homeostasis de la respuesta inmune antimicrobiana:

hay que tener en cuenta la magnitud de la expansin clonal que se produce en una respuesta inmune convencional. Frente a ciertas infecciones virales, cerca del 50% del total de LT CD8+ en periferia son reactivos frente a alguno de los epitopes

virales. No todos los individuos respondern del mismo modo frente a un Ag particular; la capacidad de respuesta depender de su haplotipo y del repertorio B y T que exprese. Los individuos que expresan baja capacidad de responder a un Ag particular, son denominados bajos respondedores slo en relacin al Ag analizado. La eliminacin del Ag priva a las T efectoras de seales coE y citocinas, y conduce a una rpida prdida en la expresin de antiapoptticas. Tolerancia oral: constituye un modelo de tolerancia inducida por la entrada de un Ag por va oral, lo que genera en los LT un estado de falta de respuesta o tolerancia sistmica Ag-especfica. Diversos factores, como el tipo de alimentacin y las caractersticas de la flora comensal, afectan la induccin de tolerancia oral. Sin embargo, el factor crtico parece estar dado por la dosis y el protocolo de administracin del Ag. Mecanismos involucrados en la tolerancia sistmica: *Delecin clonal: por Ags administrados en >> dosis *Anergia clonal: cuando el LT recibe slo la seal 1 *Induccin de TR: las CD de las PP y de la lmina propia, al capturar el Ag y no percibir seales inflamatorias, migraran a los OLS como CD semimaduras, induciendo la diferenciacin en un perfil TR.

Captulo XIV: Memoria inmunitaria

Se define como la capacidad de recordar una infeccin pasada, por Acs circulantes que persisten en el tiempo, y por LB y T de memoria. Los LB de memoria, como consecuencia de haber sufrido el cambio de isotipo, pueden expresar IgG, E o A (los LB vrgenes, slo IgD o M). Los LT vrgenes expresan una isoforma de CD45, la CD45RA; mientras que la mayora de los LT luego de su activacin (T efectores o de memoria), expresan la isoforma CD45RO. La memoria de la inmunidad humoral se asienta en plasmticas de larga vida media, productoras de Acs; y LB de memoria, que constituyen el reservorio para la generacin rpida de plasmticas.

Memoria de LB:
el nmero de B de memoria es estable y se mantiene gracias a una respuesta proliferativa homeosttica (menos de una divisin al mes) que no requiere la reexposicin al Ag. A diferencia de las B de memoria, las plasmticas han sufrido una diferenciacin terminal y no pueden ser estimuladas por Ags, ya sea para dividirse o para incrementar la produccin de Acs. Hay 2 poblaciones de plasmticas: una de vida media corta, que produce Acs inmediatamente despus de la exposicin antignica, y otra de vida media larga (3-4 meses). Despus de una infeccin, la produccin de Acs por las CP en los OLS alcanza su pico hacia el final de la 2 semana, para declinar luego en las 2-4 semanas siguientes. // En el hombre, los niveles de Acs se mantienen en forma estable en ausencia de inmunizaciones adicionales o de reexposicin al virus. Hay 2 posibilidades que lo explican: una, que las plasmticas tuvieran una vida media extremadamente larga, y otra, que se produzca la diferenciacin continua de LB de memoria a plasmticas de vida media larga. La activacin bystandard de B de memoria se producira a consecuencia de una infeccin no relacionada. Citocinas generadas durante el desarrollo de la respuesta inmune contra Ags no relacionados con aquellos que indujeron la produccin de stas B de memoria, podran estimular su diferenciacin a plasmticas de vida media larga. Con respecto al tamao del pool de LB de memoria y al tiempo que se mantienen, hay 2 patrones de respuestas: 1) la vacuna induce una produccin de Acs prolongada y estable en el tiempo (viruela, polio, fiebre amarilla), b) la vacuna induce niveles de Acs que declinan despus de algunos aos (hepatitis B y ntrax). Los LB de memoria especficos para un Ag pueden ser identificados en sangre humana por la tcnica ELISPOT.

Memoria de LT:

el nmero de T CD4+ y CD8+ de memoria se mantiene en funcin de una proliferacin homeosttica que tiende a reemplazar las que mueren. Comprenden 2 poblaciones: LT de memoria efectores (T ME) y centrales (TMC). Los TME expresan un patrn de molculas de adhesin y R de quimiocinas que les permiten ingresar en los tejidos perifricos. Al ser activados, secretan rpidamente las citocinas efectoras (IL-2, 4 y/o IFN). Los TMC expresan > niveles de CD62L y CCR7, que les permite ingresar en el rea T de los OLS. Poseen > capacidad de proliferacin frente a la reestimulacin antignica en relacin con los TME. An en ausencia de colaboracin T CD4+, los T CD8+ naive pueden activarse, expandirse y generar una respuesta 1, pero la generacin de memoria T CD8 se ve comprometida. La preservacin en el tiempo de la memoria T CD8+ es dependiente de IL-7 y 15, y de la expresin de sus R. Mientras la memoria de T declina en forma paulatina (vida media: 8-15 aos), la respuesta de Acs se mantiene constante por 75 aos o ms.

Captulo XVIII: Inmunodeficiencias IDP:

reconocidas como un grupo heterogneo y poco frecuente de enfermedades genticas. Dado que son poco frecuentes, en todos los casos deben tenerse en cuenta otras causas predisponentes de infecciones recidivantes; entre stas: enfermedades metablicas, malformaciones estructurales, y tratamiento con inmunosupresores. Las infecciones pueden ser tanto la causa como la consecuencia de una ID, y constituyen una manifestacin clnica fundamental. Estn representadas por alteraciones cuantitativas y/o cualitativas que comprometen en forma individual o combinada a los componentes del sistema inmune: sistemas B o humoral, T o celular, fagoctico y complemento. Como son enfermedades congnitas o hereditarias, sus manifestaciones clnicas se presentan temprano en la infancia. La > incidencia en varones se explica porque un grupo de stas tiene una transmisin ligada al cromosoma X. La repeticin de infecciones en un mismo sitio es sugestiva de alteraciones locorregionales ms que de ID. El tipo de grmenes prevalecientes encada paciente guarda relacin con el tipo de ID que ste padece. Las ID humorales desarrollan prevalentemente infecciones bacterianas y por ciertos virus, y no fngicas o parasitarias. El aparato respiratorio y sus anexos son los ms comprometidos. Los pacientes son propensos a padecer sinusitis, otitis supuradas, bronquitis y neumonas. Las infecciones recidivantes del parnquima pulmonar suelen conducir al desarrollo de bronquiectasia. Otras localizaciones son el aparato digestivo, la piel y el SNC. La diarrea crnica y la malabsorcin pueden producir retraso pondoestatural. La diseminacin de las infecciones ( sepsis) es frecuente. La deficiencia en TR parece asociarse con el desarrollo de enfermedades autoinmunes o neoplsicas observado en pacientes con IDP. Laboratorio: los estudios se agrupan en 2 niveles de complejidad: el 1 nivel incluye estudios cuantitativos y funcionales de screening o tamizaje. Corresponden a anlisis sencillos con los cuales es posible definir el tipo y grado de ID, as como orientar la conducta teraputica: determinacin de niveles sricos de Igs, recuento de LB por CF, bsqueda de Acs preexistentes en respuesta a vacunas o infecciones previas, hemograma con recuento y frmula, determinacin de la expresin de marcadores T por CF, pruebas de hipersensibilidad retardada a Ags, estudio de mecanismos microbicidas O2-dependientes (NBT, DHR, quimioluminiscencia), anlisis de expresin de molculas de adhesin, expresin de molculas de linaje NK, determinacin cuantitativa de C3, C4 y C1 estearasa; actividad ltica del complemento. Los estudios del 2 nivel son ms complejos: determinacin de Acs antineumoccico en respuesta a la inmunizacin activa, cuantificacin por CF de expresin de CD27 e IgD en LB; determinacin de subclases de Igs; bsqueda de

mutaciones en genes responsables de inducir una IDP de Acs; respuesta proliferativa a mitgenos y a Ags; determinacin de citocinas, estudios de actividad enzimtica; anlisis de mutaciones genticas, determinacin cuantitativa y funcional de los restantes componentes e inhibidores del complemento; estudios de leucotaxis, determinacin de actividad bactericida, evaluacin de la va de sealizacin del IFN, actividad citoltica sobre K562, etc.

Clasificacin de las IDP:

Deficiencia de la respuesta adaptativa: involucra defectos moleculares que determinan frenos en la diferenciacin de los LT, B o ambos. La clasificacin tiene en cuenta la fase efectora de la respuesta inmune que se halla afectada: a) ID con deficiencias de Acs: agammaglobulinemia ligada al sexo sndrome de hiper IgM deleciones que afectan genes que codifican las cadenas H de las Igs mutaciones en la cadena deficiencia selectiva de subclases de IgG, con/sin deficiencia de IgA deficiencia de Acs con niveles normales de Igs ID comn variable deficiencia de IgA hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia agammaglobulinemia autosmica recesiva. Agammaglobulinemia ligada al sexo (ALX, enfermedad de Bruton): se debe a mutaciones en el gen BTK ubicado en el brazo largo del cromosoma X, que se expresa en todas las mieloides y del linaje B, con excepcin de las plasmticas, los LT y las NKT. Esta enzima posee homologa con la flia Src de TK. Participan en la transduccin intracelular de seales fosforilando residuos tirosina en citoplasmticas y de membrana. La Btk interviene en distintos pasos madurativos del LB, en especial en la expansin de los precursores pre-B. Tambin participan en la supervivencia y activacin de los LB maduros. Es comn encontrar en MO ms de un 80% de L pro-B, junto con << pre-B, cuando normalmente, no deberan superar el 20%. Pueden presentar hasta un 2% de LB en sangre perifrica, con fenotipo funcionalmente inmaduro (CD38+ e IgM+), lo que implica que, an pudiendo sobrepasar el estadio pre-B, no pueden alcanzar un estadio B maduro funcional. El freno observado en la MO se asocia con la deplecin de los folculos linfoides y CG, lo cual determina la ausencia de GL palpables o amgdalas palatinas visibles. Se presenta slo en los varones, y sus manifestaciones clnicas comienzan a desarrollarse entre los 9-12 meses de vida. Las infecciones que sufren suelen ser bacterianas: sinusitis, otitis, bronquitis, neumonas y, en ocasiones, formas ms graves, como meningitis y sepsis. El pronstico es bueno si se hace un diagnstico precoz y se instituye tratamiento preventivo de las infecciones recurrentes con gammaglobulina IV. b) ID combinadas: Severa T (-) B (+): ligada al X (cadena c) o autosmica recesiva (JAK3) Severa T (-) B (-): deficiencia de RAG1/RAG2, deficiencia de Artemis, ADA, disgenesia reticular Severa T (+) B (-) : sme de Ommen, deficiencia de cadena del R de IL-2 Deficiencia de PNP, CMH II, CD3, ZAP-70, TAP1/TAP2 Constituyen un conjunto de smes de transmisin gentica autsomica recesiva o ligada al sexo, que se presentan en los 1 meses de vida y que, de no ser enrgicamente tratados, llevan a una muerte temprana. Las formas clsicas o tpicas se presentan con una importante linfopenia T, agammaglobulinemia y ausencia de funcin inmune celular y humoral . Las mutaciones en la cadena comn (c) constituyen el 50% de los casos de IDCS. sta forma parte de los R para: IL-2, 4, 7, 9, 15 y 21. La deficiencia de respuesta a IL-7 en pacientes con mutaciones en c desempeara un papel crtico en la proliferacin temprana y la supervivencia de LT inmaduros en el timo. Los nios con mutaciones en c tienen un timo escaso o nulamente desarrollado, sin diferenciacin corticomedular y con escasez de precursores linfoides y de corpsculos de Hassal. Los LB, a pesar de no

estar disminuidos, son funcionalmente anormales al ser incapaces de concretar el cambio isotpico de las Igs. Jak3 es la TK asociada con la c y de ella depende la transduccin de seales de los R que comparten esta cadena. Por lo tanto, pacientes con mutaciones del gen Jak3 comparten el mismo fenotipo que los deficientes en c. La IDCS ligada al X, T (-) NK (-) B (+) constituye prcticamente el otro 50%. Suelen presentarse con: infecciones graves por grmenes saprfitos (Candida) diseminacin hematgena de agentes vaccinales (BCG) ocasionalmente desarrollan injerto contra el husped maternofetal. En ste ultimo, las inmunocompetentes maternas transferidas al nio en el parto reconocen a ste como extrao y reaccionan contra sus Ags HLA. 3 condiciones tienen que darse para su desarrollo: donante inmunocompetente (madre) receptor inmunodeficiente (nio con IDCS) diferencias entre sus HLA. El diagnstico de IDCS ligada al sexo se basa en: ausencia de LT [T (-) NK (-)], presencia de LB [B (+)], respuesta proliferativa deficiente en el cultivo de linfocitos frente a mitgenos o Ags. El trasplante de precursores hematopoyticos y la terapia gnica son las opciones teraputicas para estos pacientes. Las formas atpicas o no clsicas de IDCS pueden presentarse con recuentos de linfocitos normales y grados variables de hipogammaglobulinemia, deficiencia de expresin de CMH I o II . Como los LB y los monocitos expresan estas molculas en forma constitutiva, la falta de expresin, an luego de estimulacin in vitro con IFN permite el diagnstico de esta IDP. El nmero de LT totales es normal, con < LT CD4. La falta de CMH II en el timo lleva a un defecto en la seleccin (+). El defecto molecular se localiza en molculas que, al unirse al promotor del gen, regulan su transcripcin. Los linfocitos de estos individuos conservan la capacidad de mediar una respuesta proliferativa frente a los mitgenos. c) Smes bien definidos: de Wiskott-Aldrich, de DiGeorge, ataxia telangiectasia, ID con sndrome linfoproliferativo (p. ej. deficiencias en la va Fas) Sndrome de Wiskott-Aldrich: trastorno recesivo ligado al X, caracterizado por trombocitopenia, eccema, funcin inadecuada de T y B, y aumento de la sensibilidad a las infecciones virales, bacterianas y fngicas y al cncer. Ataxia telangiectasia: enfermedad gentica infrecuente que afecta al metabolismo de las inmunoglobulinas y que se transmite con carcter autosmico recesivo. Suele comenzar en la infancia y progresa lentamente, producindose una degeneracin cerebelosa progresiva, con infecciones sinopulmonares recurrentes. Las telangiectasias son ms llamativas en la piel y en las conjuntivas. Sndrome de DiGeorge: tambin conocido como CATCH 22, es causado por una delecin en el brazo largo del cromosoma 22, que afecta varios genes simultneamente (sndrome de genes contiguos). Genera: defecto en la embriognesis de los arcos farngeos 3 y 4 (hipoplasia o aplasia tmica y paratiroidea) compromiso del 6 arco (cardiopatas congnitas conotroncales) afectacin de los arcos 1 y 2 (anomalas faciales: micrognatia, hipertelorismo ocular e implantacin baja de los pabellones auriculares). El compromiso inmunitario no siempre est presente. A los pacientes que lo presentan se los llama DiGeorge completos: linfopenia de T CD4+, respuesta proliferativa deficiente frente a mitgenos y aumento de LB en sangre perifrica. Deficiencias de la respuesta innata a) Deficiencias del complemento 1) de C1, C4 y C2 (VC). Suelen asociarse con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis o vasculitis cutneas), y con menor frecuencia, con > susceptibilidad a padecer infecciones por cocos grampositivos (estrepto y estafilo). 2) de C3. Infecciones por cocos grampositivos y, con < frecuencia, enfermedades autoinmunes

3) de los componentes de la VFC (C5 a 9) y de las pp que regulan el complemento: factor I, H y properdina. Predisposicin para infecciones por Neisseria meningiditis. 4) de C1inhibidor. Su deficiencia genera angioedema hereditario: enfermedad autosmica dominante caracterizada por la activacin espontnea del complemento. Origina un edema que no se acompaa por enrojecimiento, calor o prurito. Los sitios comprometidos con > frecuencia son las extremidades, la cara, el intestino y la epiglotis. El hallazgo de niveles normales de CH50 y AP50 permite descartar todas las deficiencias 1 del complemento. Estas enfermedades salvo el angioedema, y la deficiencia de properdina (recesiva ligada al X)- se transmiten en forma autsomica recesiva y puede detectarse al portador heterocigoto porque su suero contiene el 50% de los niveles normales del componente deficiente (haploinsuficiencia). b) Deficiencias de los fagocitos: neutropenia congnita severa, neutropenia cclica, deficiencia de molculas de adhesin tipo I o II (LAD), sndrome de ChediakHigashi, deficiencia de grnulos especficos, sndrome de Schwachman-Diamond, enfermedad granulomatosa crnica (ligada al X o autosmica recesiva), deficiencia de G6PDH, deficiencia de MPO, deficiencias de la va del IFN/IL-12 Pueden clasificarse en cuantitativas o funcionales. Entre las 1, estn las neutropenias, 1 o 2. Las 1 son excepcionales y suelen obedecer a deficiencias de produccin en la MO. Las 2 son mucho ms frecuentes y su origen puede reconocerse en la presencia de infecciones (freno en MO). Las enfermedades linfoproliferativas, con/sin invasin de la MO, el tratamiento con citostticos o la presencia de Acs antineutrfilos son otras causas de neutropenia 2. Las deficiencias funcionales incluyen diversos sndromes: a) falta de respuesta a estmulos leucocitarios cuya consecuencia es una alteracin en la movilidad o adherencia de las fagocticas; b) incapacidad de ingerir microorganismos o de lisarlos por alteraciones en las vas dependientes o independientes del O2. LAD: trastorno congnito autosmico causado por una molcula de integrina (CD18) defectuosa que es importante para la adhesin celular. Este defecto origina que los neutrfilos sean inmviles e incapaces de realizar la fagocitosis. Los pacientes con LAD tienen infecciones bacterianas recurrentes y dificultad en la cicatrizacin de heridas, lo que puede conducir a necrosis y gangrena. Enfermedad granulomatosa crnica: una deficiencia en el sistema NADPH oxidasa origina la incapacidad de generar IRO. Este complejo enzimtico est constituido por componentes de membrana (gp91 phox + p22phox= citocromo b558), y citoslicos (p47phox, p67phox, p40 y Rac). La activacin qumica o la fagocitosis promueven la translocacin de los componentes citoslicos a la membrana de los fagocitos donde se ensambla el sistema NADPH oxidasa. Las mutaciones en el gp91 phox generan una enfermedad ligada al sexo que corresponde a los 2/3 de los casos de EGC. El 1/3 restante corresponde a la suma de las mutaciones de las otras 3 subunidades, que dan lugar a formas recesivas. La manifestacin clnica es la infeccin recidivante de la piel y del TCS y pulmonar causada por grmenes catalasa+. Es frecuente la formacin de granulomas en las vsceras. Las manifestaciones clnicas suelen ser de comienzo temprano. Antibiticos, antifngicos e IFN subcutneo conforman la trada sobre la que descansa la profilaxis de estos pacientes. El diagnstico se centra en determinar si las fagocticas son capaces de mediar el estallido respiratorio; a travs de la reduccin del colorante nitroblue tetrazolium (NBT) y la oxidacin de la dihidrorodamina (DHR) por CF. ID asociadas o 2 a otros smes congnitos o hereditarios a) Asociadas con inestabilidad cromosmica o defectos en la reparacin del ADN, defectos cromosmicos, esquelticos, dermatolgicos o metablicos b) Otros defectos: sme de hiper IgE, candidiasis mucocutnea crnica con poliendrocrinopata y displasia ectodrmica autoinmune (APECED), y sndrome de desregulacin inmune con poliendocrinopata y enteropata ligado al X (IPEX).

Tratamiento de las IDP: -Tratamiento sustitutivo con gammaglobulina: para deficiencias de la inmunidad humoral. Se da GGIV o IM. Se intenta reponer la funcin de los Acs y no la cantidad de Igs deficitarias. -Transplante de precursores hematopoyticos: para las IDCS -Tratamiento con citocinas y otros inmunomoduladores: para ID que comprometen a los fagocitos IDS o adquiridas: son mucho ms frecuentes y pueden agruparse en: a) asociadas o consecuencia de enfermedades capaces de alterar el sistema inmune de manera cuali/cuantitativa; b) provocadas por el uso de citostticos e inmunosupresores. En relacin con las 1, una de las causas ms frecuentes de IDS en la infancia en nuestro medio es la desnutricin caloricoproteica, que determina alteraciones en la respuesta inmune . Las infecciones recidivantes son la mayor causa de morbimortalidad en estos pacientes. Los tumores malignos en etapa avanzada y las enfermedades linfoproliferativas suelen asociarse con ID. Las leucemias linfticas crnicas suelen presentar hipogammaglobulinemia, que se acompaa por una deficiencia de la respuesta humoral e infecciones recidivantes causadas por grmenes encapsulados. Los pacientes con linfoma de Hodgkin presentan alteraciones en la respuesta . Las enfermedades asociadas con prdida de pp conducen a IDS humorales (sndrome nefrtico o enteropatas perdedoras de ). Distintas infecciones, en especial virales, como sarampin, CMV, hepatitis virales, mononucleosis infecciosa o rubola, producen alteraciones de la respuesta inmune que posibilitan el desarrollo de infecciones por otros microorganismos. Ejs: IDS a esplenectoma. En relacin a las 2, se usan citostticos e inmunosupresores para el tratamiento de tumores malignos, enfermedades autoinmunes o como forma de prevenir el rechazo de un rgano transplantado. Los frmacos utilizados son citotxicos para los linfocitos y fagocitos maduros, y para sus precursores. La quimioterapia se acompaa siempre por un perodo de ID con mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones. La ciclosporina A produce inmunosupresin inhibiendo la transcripcin del gen que codifica la IL-2, afectando ppalmente a los LT. HIV: cualquier que exprese CD4 es pasible de ser infectada por este virus. Esto incluye, adems de los T CD4+, a algunos macrfagos y gliales. La cada del nmero de LT CD4+ es un marcador, junto con el desarrollo de sntomas propios de la progresin de la enfermedad. Las TR CD4+ CD25+, al modular la respuesta de los T CD4+ a los Ags del HIV, limitaran la activacin de estas y en consecuencia, la replicacin del virus en ellas.

Captulo XIX: Hipersensibilidad

Las reacciones de hipersensibilidad son trastornos causados por una disfuncin en la regulacin del sistema inmune. Incluyen: a) enfermedades autoinmunes, en las cuales la respuesta est dirigida contra Ags propios, y b) respuestas carentes de una regulacin adecuada contra Ags forneos, las cuales se tratarn en este captulo.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO I
son reacciones mediadas por IgE, denominadas reacciones alrgicas. Se caracterizan por montar una respuesta inmune contra un Ag inocuo que produce dao tisular. Un individuo que ha producido Acs IgE frente a un Ag inocuo, o alergeno, al encontrarse nuevamente con l, induce la activacin del mastocito residente en el tejido expuesto, lo que desencadena una cascada de eventos caracterstica de los procesos alrgicos. Se manifiesta con inflamacin tisular y disfuncin orgnica. Los individuos atpicos presentan una predisposicin para producir IgE en respuesta a diferentes Ags ambientales. Desarrollan una o ms

enfermedades de esa naturaleza: rinitis alrgica, asma alrgica, eccema atpico, entre otras. Los Ags ambientales que selectivamente evocan una respuesta inmune de tipo Th2 con produccin de IgE suelen definirse como alergenos: son de < PM, poseen actividad enzimtica (casi siempre son proteasas), presentan alta solubilidad y estabilidad, son capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad I, an en < [ ]. Como suelen ser ambientales, los rganos afectados con > frecuencia son la piel y los tractos respiratorio y gastrointestinal. Los alergenos ms comunes provienen de caros, pelo de gato, rboles, gramneas, polen, ltex y man. Todos los individuos estn expuestos en forma permanente a stos y normalmente responden generando una respuesta inmunitaria caracterizada por la produccin de < tenores de IgG1 y 4, asociada con el desarrollo de una respuesta Th1. En cambio, las personas atpicas generan una respuesta caracterizada por produccin de IgE alergenoespecfica. En la fase temprana o reaccin alrgica aguda, el ppal efector es el mastocito; se observan en la piel mculas/ppulas eritematosas y prurito; en las vas areas superiores, congestin nasal y rinorrea acuosa, y en las inferiores, broncoespasmo. La fase tarda presenta su mxima expresin 6-9 horas despus de la exposicin al alergeno, para luego resolverse lentamente, aunque puede perpetuarse provocando inflamaciones crnicas. Las ppales efectoras son eosinfilos y Th2. Las manifestaciones son: edema indurado y eritema en piel, congestin con bloqueo nasal y BC en vas areas superiores e inferiores. Ante el 1 contacto con el alergeno, el individuo atpico desarrolla una secuencia de eventos que genera un estado de sensibilizacin. El alergeno es capturado, procesado y transportado por las CD al GL donde es presentado a los LT CD4+, lo que induce una respuesta Th2 que conduce a la produccin de IgE especfica. La IgE difunde y se une a travs de sus R a basfilos y mastocitos tisulares. Ante una nueva exposicin al alergeno, ste se une a la IgE presente sobre basfilos y mastocitos. Se induce el entrecruzamiento del R (es importante que el alergeno sea polivalente) y sto desencadena una cascada de seales intracelulares que culmina con la liberacin de mediadores preformados almacenados en los grnulos, y neosintetizados. Al activarse, el mastocito libera citocinas, quimiocinas e histamina; mediadores lipdicos (LTs y PGs), y PAF, que alteran la homeostasis del rgano diana. Son responsables de inducir: contraccin del msculo liso bronquial e intestinal, VD, aumento de la permeabilidad vascular e hipersecrecin de moco. Los mastocitos tambin expresan triptasa, una proteasa neutra que activa R ubicados en la superficie de las endoteliales y epiteliales, e induce una amplificacin de la reaccin inflamatoria. Una de las caractersticas de la fase tarda y de la inflamacin crnica es la acumulacin de eosinfilos en el rgano diana. Segn el tejido se manifestarn diferencias en el reclutamiento de poblaciones leucocitarias. Citocinas producidas por las Th2 (IL-4, 5, 9 y 13), junto con otros mediadores, seran los responsables de perpetuar la respuesta inflamatoria. Mastocitos: se diferencian de (las cel progenitoras) CMHP CD34+ bajo la influencia de IL-3 y SCF en MO. El SCF es producido por estromales. Sus precursores migran a los tejidos donde son retenidos para culminar su diferenciacin a expensas de FC locales. Suelen ubicarse en la mucosa y submucosa de los tractos gastrointestinal y respiratorio, en la piel y los OL. Pueden estar asociados a mucosas (triptasa+) o al TC (triptasa+ quimasa+). [Los basfilos se diferencian a partir de precursores bajo la influencia de IL-3, 5 y GM-CSF. TGF-, en presencia de IL-3, favorece la diferenciacin a basfilos]. Expresan el RFcI en forma constitutiva, y pueden ser activados por la unin del Ag a la IgE asociada con ste R. Hay 2 tipos de R para el Fc de la IgE: RFcI (> afinidad) y II (< afinidad). El RFcI es el responsable de mediar los efectos biolgicos de la IgE en reacciones de hipersensibilidad I. La forma clsica es un tetrmero 2: es responsable de unir a la IgE; , de incrementar la estabilidad de la unin e inducir una amplificacin en la cascada de sealizacin; y , de activar las cascadas. La interaccin de IgE con RFcI, en ausencia del Ag, y por lo tanto en ausencia de agregacin de los RFcI, promueve

la supervivencia de los mastocitos, e incrementa la expansin de los RFcI. Los mastocitos pueden ser activados directamente por numerosas sustancias biolgicas: neuropptidos, quimiocinas, C5a. Macrfagos, LT, eosinfilos y mastocitos liberan neurotrofinas, como la neurotrofina-3 o el NGF, que estimulan la liberacin de neuropptidos por las terminaciones nerviosas sensitivas y las inflamatorias. Estos neuropptidos, como sustancia P, neurocinina A, SST y VIP, median acciones caractersticas de las reacciones alrgicas: VD, > permeabilidad vascular, hiperreactividad bronquial e hipersecrecin de moco. Producen adems la activacin de los mastocitos de la mucosa bronquial, con la consecuente liberacin de histamina. El entrecruzamiento del R tambin activa a la AC, induciendo aumento del AMPc, que activa a a la PKA. Esta inhibe la desgranulacin del mastocito constituyendo un feedback (-) de relevancia farmacolgica. As, epinefrina o agonistas 2-adrenrgicos inducen la activacin de la AC, en tanto que la teofilina inhibe a las fosfodiesterasas. Los R inhibitorios se expresan en mastocitos, basfilos y eosinfilos. Entre ellos se destaca el RFcIIB. Mediadores liberados: Histamina: la ppal fuente son mastocitos y basfilos. Induce la contraccin del ML bronquial e intestinal, pero relaja el ML vascular. Dilata los vasos sanguneos de < calibre, lo que se manifiesta por hiperemia, disminucin de la RPT e hipotensin arterial. Induce un > de la permeabilidad capilar, con la consecuente formacin de edemas. Estimula terminaciones nerviosas de diverso tipo, lo que desencadena prurito y dolor. Es un estmulo eficaz para la secrecin de cido en el estmago mediante la activacin de los R H2. Si se inyecta en la dermis desencadena una respuesta triple, que consiste en: a) una zona de rubor alrededor del sitio de inyeccin, de escasos mm de dimetro, que surge en segundos, consecuencia de la VD directa inducida; b) hiperemia intensa o eritema, de 1 cm de dimetro, que surge ms lentamente y es 2 a la estimulacin de los reflejos axnicos; c) una roncha o ppula, que ocupa el mismo rea que el eritema, y se observa luego de 2, consecuencia de la formacin del edema. Puede ejercer diversas funciones inmunorreguladoras, segn el subtipo de R y el tejido involucrados; puede suprimir ciertas respuestas inmunes, a travs del RH2, o activar otras, por medio del H1. La accin de la histamina afectara el balance Th1/Th2: los Th1 expresan predominantemente el H1 en tanto que los Th2 muestran H2. La estimulacin del H1 favorece la diferenciacin de T CD4+ en Th1, en tanto que la estimulacin del H2 promueve su diferenciacin a un perfil tolerognico ( TR). Induce la produccin de IL-8 por endoteliales y contribuye a la progresin local de la respuesta alrgica a travs de la induccin de IL-1, IL-1, IL-6 y RANTES. En monocitos estimulados por productos bacterianos, inhibe la produccin de IL-1 y 12, y TNF-, pero incrementa la secrecin de IL-10 y 1, a travs de la estimulacin del H2. Induce la maduracin de las CD, que median preferencialmente la induccin de respuestas Th2. RH1 y 3 median la polimerizacin de actina y estimulan la migracin de CD inmaduras. En las CD, por medio de RH2, estimula la secrecin de IL-10 e inhibe la de IL-12. Mediadores lipdicos: derivados del metabolismo del AA, que se generan a travs de la va de la CO y la LO. La PGD2 induce VD y BC, y promueve la quimiotaxis de los neutrfilos. El LTB4 y sus productos de degradacin LTD4 y E4se unen a R sobre las del ML y producen BC persistente. Estimulan la secrecin de moco y aumentan la permeabilidad vascular. El PAF tiene importante efecto BC, incrementa la permeabilidad vascular y ejerce un efecto quimiotctico sobre neutrfilos, eosinfilos y monocitos. Proteasas neutras y proteoglucanos: las proteasas neutras de serina son las ms abundantes en los grnulos del mastocito, entre las que se destaca la triptasa. La presencia de triptasa en los lquidos biolgicos se interpreta como un marcador de activacin del mastocito. Funciones: escisin de fibringeno y activacin de colagenasa; induccin autocrina de la liberacin de histamina, activacin de eosinfilos e induccin de la produccin de IL-8 y 6, estimulacin de la proliferacin

de fibroblastos. Los grnulos de los mastocitos tambin poseen carboxipeptidasa A, catepsina G e hidrolasas cidas. Estas cumplen un papel relevante en la remodelacin tisular. Los basfilos contienen la MBP, encontrada tambin en eosinfilos. Mastocitos y basfilos producen proteoglucanos, como CS, mientras que la heparina es producida slo por mastocitos. Citocinas: IL-1, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 13, 15, 16, TNF-, TGF-, quimiocinas, GMCSF, VEGF, PDGF. Eosinfilos: se diferencian en la MO a partir de CMHP y comparten luego un precursor comn con el basfilo. Las citocinas que desempean un papel importante en su desarrollo son IL-3, 5 y GM-CSF. La IL-5 es la responsable de su liberacin de la MO a la periferia. Suelen ubicarse en piel y mucosas, y cumplen un papel relevante en el desarrollo de procesos alrgicos, ya que producen dao al epitelio respiratorio y al ML bronquial y potencian la reaccin inflamatoria local. El rolling es mediado por la interaccin de P-selectina con su ligando PSGL-1. La exposicin a diversos quimioatractantes incrementa la afinidad de la integrina VLA4 por VCAM-1, expresada en el endotelio, lo que permite la adherencia estable y luego la extravasacin. Los quimioatractantes para eosinfilos son: LTB4, PAF, MCP3, 4, MIP-1 e IL-16; ninguno es selectivo. Las quimiocinas eotaxina-1, 2 y 3 son relativamente especficas e interactan con CCR3. Una vez que el eosinfilo accede al tejido inflamado, puede permanecer all por perodos prolongados, donde pone en juego un conjunto de mecanismos promotores de la inflamacin. Sus grnulos contienen MBP, catinica del eosinfilo, neurotoxina y peroxidasa. Al liberarse, la catinica acta sobre del entorno e induce la formacin de poros que alteran la permeabilidad de la membrana y conducen a su muerte. La MBP incrementa la reactividad del ML tras inducir la disfuncin del R muscarnico M2 y desencadena la desgranulacin de mastocitos y basfilos. Los eosinfilos contribuyen tambin a la lesin tisular mediante la produccin de ERO generados por el estallido respiratorio. Producen LTs, lipoxinas, PAF, citocinas y quimiocinas. Papel de las TR: los procesos alrgicos se asociaran con un defecto en la actividad supresora ejercida por TR sobre el desarrollo de respuestas Th2 (+ x IL4 d las NK). Normalmente estas desempearan un papel importante en los mecanismos tolerognicos frente a los alergenos. La tolerancia perifrica frente a alergenos ambientales sera mediada por delecin o anergia clonal de las T alergenoespecficas, y/o la actividad supresora mediada por las TR. Factores genticos: los trastornos alrgicos parecen estar influidos por polimorfismos en varios locus genticos. La predisposicin a producir IgE especficos para alergenos se asocia con alelos particulares del CMH. Las tcnicas utilizadas incluyen: a) aproximacin a genes candidatos, mediante la bsqueda de polimorfismos en genes conocidos y b) clonacin posicional, que relaciona la herencia de una regin cromosmica con la de una enfermedad. Enfermedades alrgicas: Anafilaxia: reaccin alrgica severa ocasionada por la liberacin sistmica de histamina y otros mediadores farmacolgicos(= incidencia entre atpicos y no atpicos). Ciertos alergenos, en especial los provenientes de frmacos, ltex, venenos de insectos y alimentos (man, nueces, legumbres, chocolate, huevo, pescados, lcteos) pueden inducir una respuesta de hipersensibilidad de tipo I y ocasionar shock anafilctico. Los alergenos que ingresan en la sangre inducen la activacin de mastocitos asociados con el TC en todo el organismo, lo que provoca la liberacin sistmica de mediadores y anafilaxia. Si se administra por va subcutnea, activa los mastocitos del TC local y ocasiona una reaccin localizada; si ingresa por va inhalatoria o por la mucosa gastrointestinal, induce la activacin de mastocitos asociados con la mucosa, lo que provoca la contraccin del ML bronquial y el aumento de la secrecin de moco o la contraccin del ML intestinal y

vmitos, respectivamente. Las manifestaciones son: hipotensin o shock 2 a VD sistmica; distrs respiratorio, broncoespasmo severo y edema larngeo; contraccin muscular uterina y gastrointestinal; urticaria y angioedema. Se determina la presencia de triptasa srica para diagnosticar reacciones anafilcticas recientes o 2 a la activacin sistmica de los mastocitos. Inmediatamente despus de una reaccin anafilctica sistmica, el paciente no responde a las pruebas de alergia cutnea debido a la deplecin masiva de los grnulos de los mastocitos (taquifilaxia), durante 72-96 hs. Este sndrome puede ser fatal, pero si se administra precozmente epinefrina, sta revierte las acciones mediadas por la histamina en minutos. Deben indicarse antihistamnicos y GC IV, y una enrgica reposicin de lquidos. Superado el cuadro agudo, puede iniciarse la terapia de desensibilizacin. Alergia a la penicilina: es una pequea molcula que posee un anillo betalactmico altamente reactivo, que reacciona con grupos amino de las del husped y se comporta como un hapteno. Estas propias modificadas por la penicilina (Ags) pueden provocar una respuesta Th2 en individuos susceptibles. Cuando la penicilina reingresa a la sangre, en un alrgico sensibilizado, los conjugados propiapenicilina inducen el entrecruzamiento de IgE desgranulacin de los mastocitos asociados con el TC shock anafilctico. Alergias alimentarias: la ingestin de alergenos en individuos atpicos sensibilizados puede conducir al shock anafilctico, caracterizado por hipotensin arterial, con colapso circulatorio. Eccema o dermatitis atpica: inflamacin crnica y recidivante de la piel relacionada en el 60% de los casos con manifestaciones respiratorias. Suele asociarse con IgE srica aumentada, pruebas cutneas (+) para diversos alergenos y eosinofilia. En las lesiones agudas, se observa en la epidermis de Langerhans que exhiben IgE, y LT dispersos; en la dermis hay infiltrado perivascular de LT CD4+ y mastocitos. En las lesiones crnicas, las de Langerhans presentan > densidad de IgE y en el infiltrado drmico predominan macrfagos y eosinfilos. El rash persistente es 2 a una respuesta inflamatoria crnica similar a la observada en la pared bronquial de los pacientes asmticos. Rinitis alrgica: se caracteriza por prurito y congestin nasal, rinorrea y paroxismos de estornudos. Suele asociarse con irritacin ocular, eccema atpico y sntomas en las vas respiratorias bajas, como sibilancias o tos crnica. La mucosa nasal est inflamada y edematosa. Se desencadena tras la exposicin a alergenos ambientales. La fisiopatologa implica la activacin de mastocitos asociados con la mucosa nasal, que al contactar con aeroalergenos, difunden a travs de ella. Los mediadores inflamatorios inducen la formacin de edema local y congestin, la irritacin de la mucosa y la secrecin nasal rica en eosinfilos. El tratamiento consiste en evitar el contacto con el alergeno, en la administracin de medicacin antialrgica y en la inmunoterapia. Los medicamentos son antihistamnicos y anticolinrgicos para disminuir sntomas, y corticoides tpicos para suprimir la inflamacin. Asma: trastorno inflamatorio crnico de la va area. Sus caractersticas ppales son limitacin y obstruccin al flujo areo en grado variable, edema persistente, hiperreactividad bronquial, inflamacin de la va area con infiltracin crnica por eosinfilos y linfocitos, produccin excesiva de moco e IgE srica elevada; denudacin del epitelio bronquial, depsitos de fibras colgenas por debajo de la membrana basal, y desgranulacin de mastocitos. Clnicamente, se caracteriza por sensacin de falta de aire, episodios recurrentes de sibilancias y tos, y dificultad respiratoria, con exacerbaciones durante la noche y las 1 horas del da. Hay precipitantes inespecficos como: infecciones de las vas areas superiores, rinitis,

sinusitis, humo de tabaco, estrs, cambios climticos, ejercicio, que pueden desencadenar una crisis asmtica. Los alergenos inhalados son capturados por las CD inmaduras de la mucosa bronquial, son procesados y presentados a LT CD4+. Ante un 2 contacto, se precipita la obstruccin aguda de la va area, tras desencadenarse la liberacin de histamina y LTs, constrictores del ML bronquial. Esta fase temprana de la reaccin se resuelve en 1 hora y se caracteriza por BC y edema de la mucosa bronquial. 6 a 9 hs despus se inicia la fase tarda, caracterizada por obstruccin al flujo areo, a consecuencia de la liberacin de citocinas y quimiocinas por mastocitos, macrfagos, CD y epiteliales, que promueven la amplificacin y cronicidad de la reaccin inflamatoria e inducen el reclutamiento de linfocitos y eosinfilos en la mucosa bronquial. IL-13 sera necesaria y suficiente para la expresin de un fenotipo asmtico.

Pruebas de alergia cutneas:

consisten en inocular, por esta va, extractos de alergenos conocidos. En el sitio de la inoculacin se produce una ppula pruriginosa localizada, con mxima expresin a los 15-20 de la inyeccin. 1 se realiza una prueba epicutnea (prick test), y luego pruebas intradrmicas slo con los alergenos que NO indujeron reaccin tras su inoculacin epicutnea. Teraputica antialrgica: A) prevenir el contacto con el alergeno evita las manifestaciones clnicas pero no reduce la sensibilidad subyacente a l. B) la terapia farmacolgica contrarresta los efectos de los mediadores inflamatorios. Se indican: inhibidores de la liberacin de mediadores por los mastocitos: cromoglicato de sodio inhibidores de la accin de los mediadores liberados: antihistamnicos, antagonistas de R de LT e inhibidores de la 5-LO reversin de las respuestas inflamatorias en los tejidos afectados: GC, anticolinrgicos y simpaticomimticos: epinefrina. C) inmunoterapia (terapia de desensibilizacin): el tratamiento de la atopa mediante la inyeccin subcutnea repetida de extractos del alergeno en bajas dosis es eficaz para reducir o eliminar los sntomas y signos. Se indica a pacientes con rinitis o conjuntivitis alrgicas severas, con escasa respuesta a la farmacoterapia.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II
las respuestas citotxicas son mediadas, por Acs IgG o M, que reconocen Ags presentes en la superficie o en la MEC. El mecanismo efector es mediado por el complemento y que expresan RFc: neutrfilos, macrfagos, mastocitos y NK . Ejemplos son las diversas citopenias inducidas por Acs: eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh, la anemia hemoltica por incompatibilidad AB0 y la asociada con administracin de frmacos como quinidina (antiarrtmico), penicilina (antibitico) o metildopa (antihipertensivo). Pueden tambin asociarse con el desarrollo de glomerulonefritis, vasculitis y lesiones articulares. Incompatibilidad AB0: el sistema AB0 involucra 3 alelos diferentes, A, B y 0. Los individuos que expresan en la superficie de los GR el alelo A presentan Acs anti-B; los que tienen B, Acs anti-A, y los que expresan A y B, no presentan Acs contra A o B. Los que expresan 0, Acs anti-A y anti-B. Estos Acs naturales son IgM, y se generaran contra Ags presentes en la cpsula de bacterias gramnegativas de la flora intestinal y reaccionaran en forma cruzada con los Ags del grupo AB0. Durante una transfusin sangunea de GR no compatibles, stos se recubren con IgM y ocasionan una rpida lisis intravascular mediada por el complemento. El otro grupo antignico es el Ag D del grupo Rh. Los individuos que no expresan ste se denominan Rh-. Estos no expresan Acs anti-Rh. Si un individuo cuyos GR no expresan el Ag D es transfundido con sangre de Rh+, el receptor generar Acs IgG anti-D que pueden causar la destruccin de los GR Rh+ en transfusiones posteriores.

Eritroblastosis fetal: enfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh fetomaterna. Se caracteriza por anemia hemoltica variable, segn el nivel de destruccin globular y de la eritropoyesis compensatoria. Se observa eritropoyesis exagerada, por la rpida proliferacin de precursores eritroides en hgado, bazo y MO, en respuesta a la anemia, con liberacin de formas inmaduras a la sangre. La hiperbilirrubinemia 2 al proceso hemoltico puede ocasionar dao neurolgico en el recin nacido (kernicterus). No es infrecuente que durante el trabajo de parto, cierto volumen de sangre escape de la circulacin fetal hacia la materna. Si el feto es Rh+ y la madre es Rh-, sta se sensibilizar y desarrollar Acs contra el Ag D. En un embarazo posterior, si el feto fuera Rh+, los Acs IgG maternos (anti-D) podrn atravesar la placenta y opsonizar los GR fetales. Estos seran eliminados de la circulacin por el sistema mononuclear fagoctico. Esta IgG unida a la superficie del GR no puede activar la VC del complemento, ya que la densidad de los Ags D sobre los GR es baja e incapaz de activar el C1q. Los Acs anti-D no aglutinan in vitro con GR Rh+ por la baja densidad de Ags D. La aglutinacin puede inducirse mediante el aadido del suero de Coombs (anti-IgG humano). La prueba de Coombs directa detecta los IgG unidos a la superficie , en este caso, GR fetales. Si a stos se los incuba con el suero de Coombs, se producir su aglutinacin slo si poseen Acs maternos en su superficie. La prueba de Coombs indirecta permite detectar Acs anti-Rh en suero materno, a fin de determinar si se ha sensibilizado frente al Ag D. Se realiza incubando GR que expresan Ag D (Rh+) con el suero materno sospechoso. La enfermedad hemoltica puede prevenirse mediante la inmunizacin pasiva de la madre con un concentrado de IgGs purificadas que reaccionan con el Ag D (Ig anti-D: 1 vial de 300 g IM). Deben recibirla en la semana 28 y dentro de las 72 hs del parto. La Ig administrada induce la eliminacin de los GR Rh+ fetales presentes en la circulacin materna.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

se caracteriza por el depsito de complejos inmunes en el tejido afectado. Estos slo causan enfermedad cuando su produccin es excesiva o su depuracin est disminuida. Los complejos con > potencial patognico son los formados por IgG. Los sitios donde se producen los depsitos son los < vasos y los capilares glomerulares y sinoviales. Una reaccin de hipersensibilidad III localizada puede desencadenarse en los individuos sensibilizados por un 1 exposicin al Ag. Cuando ste accede al organismo, interacta con la IgG formando complejos inmunes. Estos se depositan e interactan con los RFc presentes en mastocitos y otras poblaciones leucocitarias, lo que desencadena una reaccin inflamatoria local caracterizada por un infiltrado con predominio de PMN (reaccin de Arthus). Los complejos pueden tambin activar el complemento, estimulando la produccin de C5a, quien contribuye a amplificar la reaccin inflamatoria. Las reacciones de hipersensibilidad III sistmicas (enfermedad del suero) se originan tras inyectar >> [Ag]. Se utilizaba el suero de caballo proveniente de animales previamente inmunizados con veneno de serpiente, como fuente de Acs neutralizantes en la inmunizacin pasiva de pacientes que sufrieron mordeduras de serpientes. Se observa tambin tras la administracin de globulina antilinfocitaria (inmunosupresora en transplantados), estreptocinasa (agente tromboltico en IAM); sin embargo la causa ms frecuente es la administracin IV de penicilina. La enfermedad del suero se manifiesta entre 7 y 10 das despus de la administracin del Ag, tiempo requerido para la induccin de una respuesta humoral. Se presenta con temblores, fiebre, rash cutneo, urticaria, artritis y tal vez, glomerulonefritis. La formacin de los complejos conduce a la depuracin antignica, por lo cual tiene un curso autolimitado.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV:

a diferencia de las I, II y III, sta est mediada por LT. Subyacen a todas las entidades en las cuales el dao tisular es mediado por una respuesta Th1. Pueden

clasificarse en 2 grupos segn el mecanismo involucrado: aquellas en las que el dao es inducido por una respuesta inflamatoria mediada por Th1 y macrfagos activos; y aquellas mediadas por LT CD8+ citotxicos. Pueden desencadenarse por extraas o haptenos, como molculas pequeas o metales, que se conjugan con propias. Prueba de la tuberculina (de Mantoux): para determinar si un individuo ha estado en contacto con M. tuberculosis. El PPD se compone de una mezcla compleja de pptidos y carbohidratos derivados de M. tuberculosis. Cuando se lo inyecta por va subcutnea, se produce una reaccin inflamatoria local mediada por Th1 en individuos expuestos antes al patgeno, por vacunacin con BCG o por infeccin. Las CPA endocitan y procesan los Ags, para luego presentarlos con CMH II. Los Th1 efectores, que infiltran el sitio de inoculacin, se activan y producen IFN, responsable de activar al macrfago. Las citocinas y quimiocinas liberadas aumentan la permeabilidad vascular y promueven la formacin de edema y el reclutamiento de diferentes poblaciones, con el desarrollo consecuente de una reaccin inflamatoria. Hipersensibilidad o dermatitis por contacto: los Ags ingresan en la piel por 1 vez. Son captados por las de Langerhans en la epidermis y presentados a LT naive en el GL, lo que lleva a la generacin de LT CD4+ y CD8+ efectores. Ante un 2 contacto, los LT efectores son reclutados en la piel en el sitio de contacto y expresan CLA (Ag asociado con linfocitos cutneos), que interacta con la Eselectina del endotelio, subyacente al tejido inflamado, lo que permite su extravasacin. Estas reacciones se desarrollan al entrar la piel en contacto con sustancias tales como componentes de tinturas, cosmticos, alhajas, calzados, venenos y vegetales. A menudo se trata de haptenos, que pueden penetrar fcilmente la piel. Suelen observarse flictenas (ampollas), necrosis tisular local y destruccin de la MEC. El eritema asociado con el rash es 2 a una VD importante.