Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 07/10/2013.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782

n Espan ola Seminarios de la Fundacio a de Reumatolog

www.elsevier.es/semreuma

n Revisio

quido pleural ABC del l

Manuel Porcel Pe rez Jose
dica de Lleida, Lleida, Espan a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Institut de Recerca Biome

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 2 de febrero de 2010 Aceptado el 3 de febrero de 2010 Palabras clave: quido pleural L Derrame pleural Exudado Trasudado

ctica totalidad de los pacientes con derrame pleural se deben someter a una toracocentesis, ya que La pra n al diagno stico y tratamiento. El ana lisis rutinario del l quido pleural (LP) sus resultados ayudara nas, lactato deshidrogenasa, glucosa, adenosina generalmente incluye: recuento celular diferencial, prote a y, si se sospecha infeccio n, pH y cultivos bacterianos y micobacterianos. La distincio n desaminasa, citolog n de los criterios de Light es el primer paso diagno stico entre trasudados y exudados mediante la aplicacio ticas del LP pueden ayudar ante todo derrame pleural. Si el derrame es un exudado, diferentes pruebas anal stico diferencial: una adenosina desaminasa 4 35 U/l indica generalmente tuberculosis a acotar el diagno licos; un pH o 7,20 o una glucosa en LP con predominio de linfocitos, o empiema en exudados neutrof nicos complicados; y una citolog a convencional es o 60 mg/dl permite identicar derrames paraneumo lulas malignas en el 60% de derrames neopla sicos. Otras determinaciones del LP son capaz de demostrar ce stico de los derrames de etiolog a incierta. Por ejemplo, los pe ptidos opcionales y facilitan el diagno ticos son buenos biomarcadores de insuciencia cardiaca, mientras que concentraciones de natriure stico de mesotelioma. mesotelina pleural superiores a 20 nM sugieren fuertemente el diagno a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 SER. Publicado por Elsevier Espan

The ABC of pleural uid

A B S T R A C T

Keywords: Pleural uid Pleural effusion Exudate Transudate

Virtually all patients with a pleural effusion should undergo thoracentesis to aid diagnosis and management. Routine pleural uid (PF) evaluation usually includes differential cell count, protein, lactate dehydrogenase, glucose and adenosine deaminase determinations, cytology and, if infection is a concern, pH as well as bacterial and mycobacterial cultures. Distinguishing transudates from exudates through Lights criteria is a pragmatic rst step. If the effusion is an exudate, various PF tests have proven diagnostic utility: adenosine deaminase levels 4 35 U/L usually indicate tuberculosis in lymphocytic-predominant PFs, or empyema in neutrophilic-predominant PFs; pH o 7.2 or glucose o 60 mg/dL allow the clinician to identify complicated parapneumonic effusions, and conventional cytology may demonstrate malignant cells in 60% of patients with malignant effusions. A number of optional PF tests may complement the diagnostic approach to a pleural effusion of uncertain etiology. For example, natriuretic peptide assays signicantly improve the accuracy of diagnosis of cardiac pleural effusions, whereas PF mesothelin levels greater than 20 nM are highly suggestive of mesothelioma. a, S.L. All rights reserved. & 2010 SER. Published by Elsevier Espan

n Introduccio gicas, el l quido pleural (LP) es un En condiciones siolo a se estima en 0,15 ml/kg de ultraltrado del plasma y su cuant a se puede ver una rax1. Mediante ecograf peso para cada hemito nima pel cula de LP, de alrededor de 3 mm, en el 30% de los m nicamente individuos sanos2. Todo acumulo de cantidades cl detectables se considera anormal. El derrame pleural (DP) puede indicar la presencia de una enfermedad pleural, pulmonar o a del DP es evidente extrapulmonar. En algunos casos la etiolog nico, pero en otros es incierta. desde el punto de vista cl

nico: jporcelp@yahoo.es Correo electro

nico de una Por ejemplo, un DP bilateral en el contexto cl insuciencia cardiaca es generalmente secundario a dicha a, mientras que un DP unilateral masivo en una mujer patolog ncer de mama es metasta tico mientras no con antecedentes de ca se demuestre lo contrario. Sin embargo, en un paciente con artritis reumatoide la causa potencial de un DP no se circunscribe a la ste puede enfermedad de base (derrame reumatoide), sino que e n (bacteriana o micobacteriana), una deberse a una infeccio rmacos (metotrexato, etanercept, inixipleuritis inducida por fa rax, entre otras causas. mab) o un seudoquiloto lisis del LP obtenido mediante toracocentesis permite El ana establecer una causa denitiva o presuntiva del DP en el 7080% de los casos y, cuando menos, sirve para descartar fehacienteas3. mente algunas etiolog

a, S.L. Todos los derechos reservados. 1577-3566/$ - see front matter & 2010 SER. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.semreu.2010.02.003

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 07/10/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

78

rez / Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782 J.M. Porcel Pe

pica del l quido pleural Apariencia macrosco sticas organole pticas del LP pueden proporcionar Las caracter n diagno stica u til. Segu n su color, podemos una informacio a de los LP en alguna de las siguientes clasicar a la mayor as: acuosos (amarillo claro), serosos (amarillento), secategor ticos (rojizo), francamente hema ticos (rojo oscuro, similar rohema a la sangre), purulentos (pus), turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) y lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus). ticos se Aproximadamente la mitad de los LP francamente hema deben a neoplasias. Sin embargo, el DP maligno es de aspecto tico en una tercera parte y francaseroso en el 50%, serohema tico en so lo un 10% de los casos4. Una apariencia mente hema n ma s acuosa del LP es muy indicativa de trasudado (ver denicio abajo), si bien la mayor parte de los trasudados son serosos e tico o turbio4. incluso pueden tener aspecto serohema stico del quiloto rax Un LP de aspecto lechoso es caracter (aunque la mitad de ellos no ofrecen esta apariencia) y del rax. Las causas ma s frecuentes de quiloto rax son la seudoquiloto a, los traumatismos y el linfoma, mientras que los cirug rax suelen ser secundarios a tuberculosis y, en seudoquiloto n de un LP menos ocasiones, a artritis reumatoide. La obtencio stico de empiema. En ocasiones, el aspecto purulento es diagno cil de blanquecino de los DP quilosos o quiliformes puede ser dif distinguir de la turbidez propia del empiema. Sin embargo, s de la centrifugacio n del LP, el sobrenadante es claro en despue lulas y detritos producen la turbidez) pero persiste el empiema (ce dico. turbio en los DP quilosos debido al alto contenido lip s, el quilo es inodoro, mientras que los empiemas Adema tidos. Rara vez, el aspecto blanquecino del LP anaerobios son fe n enteral desde se debe a la fuga de un preparado de alimentacio ter central hacia el espacio pleural. un cate

en condiciones Para analizar el pH la muestra se recogera bicas, sin mezclarse con el aneste sico local de la jeringa anaero n se llevara a cabo en utilizada para la toracocentesis. La medicio a arterial durante la hora siguiente a la un aparato de gasometr n del LP (en cualquier caso, no ma s tarde de 4 h)5. extraccio nas y lactato deshidrogenasa (trasudado o exudado?) Prote n que se debe contestar cuando se descubre La primera cuestio un DP es si se trata de un trasudado o de un exudado. Por n, los trasudados son DP que resultan de un desequilibrio denicio ticas y onco ticas en la circulacio n entre las fuerzas hidrosta mica, mientras que los exudados se producen pulmonar o siste por un aumento de la permeabilidad vascular. Si el DP es un sticos adicionatrasudado no se requieren procedimientos diagno les, ya que generalmente la causa es una insuciencia cardiaca tica (15%); bastara (80%) y, en menor medida, una cirrosis hepa ticos para que desaparezca el DP3. Por el con administrar diure n diagno stica contrario, los exudados precisan de una evaluacio s extensa porque pueden tener numerosas etiolog as. En ma s frecuentes de exudado pleural nuestro medio, las causas ma ncer, la neumon a y la tuberculosis. son el ca ctica cl nica, diferenciamos exudados de trasudados En la pra n simulta nea en sangre y LP de las mediante la determinacio nas y lactato deshidrogenasa (LDH); es concentraciones de prote lo que se conoce como criterios de Light6 (tabla 1). La principal n de los criterios de Light es que, aunque identican limitacio ctica totalidad de los exudados, clasican correctamente la pra nea como )exudados* alrededor de un 20% de de forma erro trasudados7 (tabla 2). Esta circunstancia es particularmente frecuente en pacientes con insuciencia cardiaca que han tico o que tienen LP hema ticos recibido tratamiento diure es 4 10.000 106/l)8. En caso de que un paciente (hemat nicamente una insuciencia cardiaca pero el LP presente cl o margen, cumpla criterios de Light para exudado por un pequen mina o las se recomienda calcular el gradiente (resta) entre la albu nas del suero y del LP. Si dicha diferencia es superior a 1,2 g/ prote mina o superior a 3,1 g/dl en el caso de las dl en el caso de la albu nas, asumiremos que dicho LP es realmente un trasudado9. prote n sangu nea Cuando no es posible realizar una extraccio n, con una regla en )o*, (circunstancia inhabitual) la combinacio nas ( 4 3 g/dl) y la LDH ( 4 67% del l mite superior de de las prote rica) del LP puede utilizarse como la normalidad para la LDH se criterio alternativo para identicar exudados6 (tabla 2). til para discriminar exudados de La LDH del LP no solo es u n trasudados sino que, al reejar elmente el grado de inamacio s en los DP asociados a neumon as. pleural, tiene especial intere n, un DP paraneumo nico no complicado es aquel que Por denicio nicamente con tratamiento antibio tico; el DP se resuelve u nico complicado requiere para su resolucio n de un paraneumo a, mientras que el empiema es la presencia de tubo de toracostom

lisis rutinarios del l quido pleural Ana lo se requiere extraer de 1020 ml de LP para su ana lisis So micos, microbiolo gicos y completo que incluye estudios bioqu gicos. El LP se deber repartir en tubos este riles que citolo contengan anticoagulante (heparina o EDTA).
Tabla 1 Criterios de Light para diferenciar exudados de trasudados pleurales s de las Un derrame pleural se clasica como exudado si cumple una o ma siguientes condiciones nas entre l quido pleural y suero superior a 0,5  Cociente de prote quido pleural y suero superior a 0,6  Cociente de LDH entre l quido pleural superior a dos tercios (67%) del l mite superior de la  LDH del l rica normalidad para la LDH se

LDH: lactato deshidrogenasa.

Tabla 2 Ecacia de diferentes pruebas para identicar exudados pleurales Prueba nas LP 4 3 g/dl Prote mite superior normal de la LDH se rica LDH LP 4 67% del l Colesterol LP 4 44 mg/dL nas LP o LDH LP Prote nas LP/S 4 0,5 o LDH LP (criterios de Light abreviados) Prote Criterios de Light (ver Tabla 1) Sensibilidad (%) 87 79 88 95 95 98 Especicidad (%) 84 94 80 80 83 80 LR+ 5,4 13 4,3 4,8 5,7 4,8 LR0,16 0,23 0,15 0,06 0,06 0,03

quido pleural; LP/S: cociente entre l quido pleural y suero; LR: cociente de probabilidad; + : (positiva); : (negativa). LDH: lactato deshidrogenasa; LP: l Tomado de la referencia 7. Utilizando los puntos de corte expuestos arriba.

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 07/10/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

rez / Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782 J.M. Porcel Pe

79

pus en la cavidad pleural (siempre indicativo de tubo de drenaje). nico es la identicacio n de aquellos DPs El reto para el cl nicos de aspecto no purulento que van a necesitar paraneumo n. En el contexto de un DP un tubo de drenaje para su curacio a, el hallazgo de una LDH pleural asociado a una neumon mite superior de la 4 1.000 U/l (aproximadamente el doble del l rica) es un factor de mala evolucio n cl nica que nos debe LDH se hacer sopesar la necesidad de colocar un tubo de drenaje n se pueden observar cifras de LDH pleural pleural10. Tambie 4 1.000 U/l en el 40% de los DP tuberculosos y en el 20% de los DPs n terape utica11. malignos, sin que de ello derive ninguna decisio s del 70% de los DPs tuberculosos Conviene destacar que ma nas en el LP superiores a 5 g/dl11. Cuando la exhiben prote n de prote nas pleurales excede los 7 g/dl se sospeconcentracio una discrasia de ce lulas plasma ticas. chara a pleural aguda o cro nica?) Recuento celular leucocitario (patolog mero de leucocitos del LP tiene un valor limitado en el El nu stico diferencial de un DP, aunque cifras superiores a diagno 10.000/mm3 se han descrito mayoritariamente en pacientes con nico. Por el contrario, el recuento diferencial de DP paraneumo s en todos los exudados pleurales, leucocitos tiene gran intere debido a que el predominio de un tipo celular concreto los, linfocitos) acota el diagno stico diferencial12. (neutro licos Derrames pleurales neutrof n con el El momento de realizar la toracentesis en relacio n de la lesio n pleural determina el tipo de tiempo de evolucio lula leucocitaria predominante en el LP. En los procesos ce inamatorios agudos que afectan a la pleura predominan los los ( 4 50%). La neumon a es, con diferencia, la causa ma s neutro lico, si bien este tipo de derrames se frecuente de DP neutrof n con embolismo pulmonar, patolog a pueden asociar tambie nico), infecciones v ricas abdominal (pancreatitis, absceso subfre n al asbesto o tuberculosas en fase aguda, neoplasias o exposicio sico benigno)6,12. (DP asbesto Derrames pleurales linfocitarios En los trasudados pleurales, la existencia de un recuento de linfocitos superior al 50% (circunstancia que se da en alrededor del n signicado diagno stico. Sin 85% de los casos) no tiene ningu stico embargo, la linfocitosis tiene gran importancia en el diagno nica. diferencial de un exudado ya que indica su naturaleza cro Ante un exudado de predominio linfocitario los dos principales sticos a considerar son el ca ncer y la tuberculosis. As , el diagno 90% de DP tuberculosos y el 80% de DP malignos son linfocitarios. Causas menos frecuentes de exudados con predominio de a cardiaca en su fase tard a, la linfocitos son el DP poscirug rax, la pleuritis reumatoide (cro nica), embolia pulmonar, el quiloto ndrome de las un as amarillas, la sarcoidosis o el rechazo el s stasis agudo de un transplante pulmonar, entre otras. En las meta lidos la linfocitosis del LP no suele ser tan pleurales de tumores so marcada como en la tuberculosis (mediana 82 vs. 90% respectivamente; datos no publicados). licos Derrames pleurales eosinof licos aque llos que contienen ma s de Se consideran DP eosinof los en el LP. En las distintas series, las tres un 10% de eosino licos se deben a infecciones (DP cuartas partes de los DP eosinof nicos y, menos frecuentemente, tuberculosos), neoparaneumo nea de entidades plasias y causas desconocidas13. Una miscela as potenciales de DP eosinof lico, completa la lista de etiolog rax esponta neo, DP donde se incluyen traumatismos, neumoto sico benigno, infecciones parasitarias, fu ngicas o virales, asbesto

rmacos, embolia pulmonar, cirug a de bypass coronario, enferfa ticas autoinmunes (artritis reumatoide) y vascumedades reuma ndrome de Churg-Strauss), infecciones abdominales, litis (s ticas o insuciencia cardiaca, cirrosis, enfermedades pancrea los en el sarcoidosis. Cuanto mayor es el porcentaje de eosino LP (p. ej. 4 40%), menor es la probabilidad de neoplasia y mayor la tica13. de una causa idiopa licos Tradicionalmente, se ha considerado que los DP eosinof son a menudo el resultado de la presencia de aire o sangre en la rax, neumoto rax, toracocentesis cavidad pleural (p. ej. hemoto repetidas). No obstante, solo el 5% de DP que se someten a una licos13. segunda toracocentesis se tornan eosinof ncer, traumatismo o embolia pulmonar?) es (ca Recuento de hemat es/mm3 en el LP para que Se requieren de 5.00010.000 hemat ste tenga una apariencia rojiza. Tan so lo 1 mL de sangre en un DP e tico. o moderado es capaz de producir un LP serohema de taman stico de los DPs serohema ticos es limitado ya que El valor diagno lo son el 15% de los trasudados y, globalmente, una tercera parte n de hemat es de los exudados. De este modo, una concentracio en el LP superior a 10.000/mm3 se observa en 4 75% de los DP ticos, el 60% de los DP secundarios a embolismo postrauma pulmonar, el 40% de los DP malignos y en una tercera parte de s tiene el hallazgo de un nicos11. Mayor intere los DPs paraneumo tico, que se corresponde con cifras de DP francamente hema es en el LP superiores a 100.000/mm3. Un DP de esas hemat sticas sugiere tres posibles diagno sticos: ca ncer, traumacaracter tico se tismo y embolia pulmonar. En todo DP netamente hema ste supera el debe determinar el hematocrito del LP, ya que si e rica estamos ante un hemoto 50% del existente en sangre perife a de los cuales son de causa trauma tica. rax, la mayor Adenosina desaminasa (es el DP tuberculoso?) cas donde la tuberculosis tiene una incidenEn zonas geogra a, con 30 casos/100.000 habitantes/an o) cia moderada (p. ej. Espan n de la enzima adenosina desaminasa (ADA) o alta, la determinacio en el LP es una prueba rutinaria que ha desbancando a la biopsia stico de DP tuberculoso. Unas pleural con aguja para el diagno cifras de ADA pleural superiores a 35 U/l tienen una sensibilidad del 93%, una especicidad del 90%, un cociente de probabilidad o likelihood ratio (LR) de 10 y un LR negativa de 0,07 para establecer a de el origen tuberculoso de un exudado linfocitario14. La mayor nicos los falsos positivos de ADA se han descrito en DP paraneumo y empiemas que, a diferencia de los DP tuberculosos, contienen los. Aproximadamente, el 45% de los predominantemente neutro nicos complicados no purulentos, el 70% de los DP paraneumo empiemas y el 10% de los DPs malignos (porcentaje que se eleva al 50% en el caso de los linfomas) exhiben cifras altas de ADA pleural14. Cuando las concentraciones de ADA son extremada empiema (diagno stico mente elevadas ( 4 250 U/l) se sospechara cil por la apariencia purulenta del LP) o linfoma14. fa n de tubo de drenaje en DPs paraneumo nicos?) pH (indicacio gicas, el pH del LP es alcalino (7,607,66), En condiciones siolo n de bicarbonato en la cavidad pleural. Los debido a la acumulacio trasudados pleurales tienen un pH que suele variar entre 7,407,55, a de exudados este rango oscila entre mientras que en la mayor 7,307,4515. Sin embargo, existe un grupo de DP exudativos con n substancial de iones pH o 7,30, lo que representa una acumulacio geno en el espacio pleural. La etiolog a de estos DP, que suelen hidro asociarse con un bajo contenido de glucosa ( o 60 mg/dl), incluye: 1) nicos complicados y empiemas que, con diferencia DP paraneumo

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 07/10/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

80

rez / Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782 J.M. Porcel Pe

s frecuente de acidosis pleural (60%); 2) DP constituyen la causa ma as malignos; 3) DP tuberculosos; 4) DP secundarios a conectivopat mico, y 5) rotura tipo artritis reumatoide o lupus eritematoso siste nico DP trasudativo (aunque gica (empiema anaerobio)16. El u esofa n puede cumplir criterios de exudado) con pH o 7,30 es el tambie rax, resultado de la migracio n de una orina a cida desde la urinoto psula de un rin n obstruido hacia el espacio pleural, a trave s de o ca ticos ipsilaterales17. defectos diafragma s cl nico en el manejo de los pacientes El pH del LP tiene intere nico. La acidosis pleural que puede desarrocon DP paraneumo llarse en este tipo de DP es el resultado del incremento de la lica en el espacio pleural (fagocitosis neutrof lica actividad metabo n de productos y metabolismo bacteriano) con acumulacio cido la ctico. Un DP paraneumo nico derivados de la glucosa, CO2 y a de aspecto no purulento que tenga un pH o 7,20 muy probable si no colocamos un tubo de drenaje pleural. mente no se resolvera No obstante, el pH carece, de forma individual, de la suciente nicos complicasensibilidad (60%) para identicar DP paraneumo n intere s y, de hecho, no se debe realizar, la dos18. No tiene ningu n del pH ni de cualquier otro para metro, que no sea una medicio n de Gram y un cultivo, en un DP purulento, puesto que los tincio a. empiemas siempre requieren de un tubo de toracostom La acidosis del LP en los DPs malignos (pH o 7,30) se observa en aproximadamente el 15% de casos y es el resultado de una n tumoral extensa de la pleura que inhibe el ujo de los inltracio productos nales de la glucosa desde el espacio pleural. En picamente consecuencia, el pH bajo en el DP maligno se halla t muy avanzada y se asocia con una cuando la enfermedad esta supervivencia pobre, con una mayor rentabilidad (positividad) de gicos del LP y con una peor respuesta a la los estudios citolo pleurodesis19,20.

Cultivos (es el DP infeccioso?) n de Gram y los cultivos del LP en medios aerobio y La tincio s solo si se sospecha una etiolog a anaerobio tienen intere n de un microorganismo bacteriana, ya que la identicacio stico, permite dirigir una terapia antimicroconrma el diagno ca y se considera una indicacio n para colocar un biana espec tubo de drenaje pleural. Desafortunadamente solo una cuarta nicos complicados no purulentos parte de los DP paraneumo tienen cultivos positivos en el LP18; el porcentaje de cultivos positivos aumenta hasta el 70% en los empiemas12. La rentabilidad de los cultivos bacterianos parece superior si el LP se inocula en frascos de hemocultivos. n de Ziehl del LP tiene una En las pleuritis tuberculosas la tincio rentabilidad muy escasa ( o 5%), mientras que el cultivo de Lowenstein es positivo solo en una tercera parte de los casos25. sicamente Este hecho se debe a que la tuberculosis pleural es ba n de hipersensibilidad retardada a la liberacio n de una reaccio genos micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco ant caseoso subpleural. Por el contrario, en el empiema tuberculoso, pica de pacientes con un pulmo n atrapado una rara entidad t rax articial, el LP es de aspecto resultante de un neumoto purulento y contiene numerosos bacilos tuberculosos.

lisis opcionales del l quido pleural Ana ptidos natriure ticos (es el DP secundario a insuciencia cardiaca?) Pe ptidos natriure ticos BNP y NT-proBNP son hormonas que Los pe s se sintetizan en el miocardio ventricular en respuesta al estre n. parietal secundario a una sobrecarga de volumen o de presio Unas concentraciones de NT-proBNP en LP 4 1.300 pg/ml discriminan DP por insuciencia cardiaca de aquellos de causa no cardiaca con una sensibilidad del 96%, especicidad del 88%, LR s, el NT-proBNP positivo de 8 y LR negativo de 0,0526. Adema pleural identica correctamente el 90% de DP cardiacos clasica neamente como exudados por los criterios de Light; un dos erro porcentaje signicativamente superior al que resulta de aplicar el mina (75%) o de prote nas (50%) entre suero y LP gradiente de albu ptidos a este mismo tipo de derrames26. Finalmente, los pe ticos son o ptimos para diferenciar entre trasudados natriure ticos (cirrosis) dado que el mecanismo siopacardiacos y hepa gico de formacio n de LP es distinto en ambos procesos27. tolo Anticuerpos antinucleares (es el DP secundario a lupus?)

nico complicado?) Glucosa (es el DP reumatoide o paraneumo El signicado de una glucosa baja en el LP ( o 60 mg/dl) es s bajas de similar al de un pH bajo. Las concentraciones ma cticamente indetectables en algunos casos, glucosa, con cifras pra nicos complicados, empiemas y son propias de los DP paraneumo DP reumatoides (7080% de DP reumatoides tienen esta caracte nico unas concentraciones de stica)15. En el DP paraneumo r glucosa en el LP o 60 mg/dl son un buen substituto del pH para uticas. la toma de decisiones terape

a (es el DP maligno o reumatoide?) Citolog gico es positivo en tan so lo el 50% de Un primer estudio citolo lisis, los DPs malignos. Si se remite una segunda muestra para ana la rentabilidad global se incrementa un 10% (60% en total), pero tiles citolog as adicionales21. Este porcentaje signison menos u as negativas (40%) no solo depende del cativo de falsas citolog mero de muestras analizadas, sino de otros factores como la nu logo, el examen simulta neo de bloques experiencia del cito celulares o el tipo de tumor. En una serie de 556 DP malignos a del LP fue sometidos a toracoscopia la sensibilidad de la citolog nceres de mama, 57% en ca nceres de pulmo n, 41% en del 78% en ca lisis morfolo gicos e mesoteliomas y 18% en linfomas22. Los ana picos de la celularidad pleural mediante citometr a inmunofenot stico de linfoma pleural23. de ujo pueden conrmar el diagno fagos alargados en Por otro lado, el hallazgo en el LP de macro stico de DP forma de renacuajo (tadpole cells) es muy caracter lo se observa en el 60% de los casos24. reumatoide, aunque so

El DP se puede presentar hasta en el 30% de pacientes con mico en algu n momento de la evolucio n de lupus eritematoso siste n puede ser la enfermedad. Sin embargo, el DP en esta poblacio pica, como infecciones, debido a causas distintas a la pleuritis lu ndrome nefro tico, insuciencia cardiaca o embolismo pulmonar, s neoplasias. La presencia o no de anticuerpos antinucleares (ANA) a tener intere s en los sujetos con lupus eritematoso en el LP podr mico conocido y DP de causa incierta: unos ANA negativos siste an un argumento muy en contra de pleuritis lu pica y ser an a buscar otras causas alternativas de DP28. obligar gica?) Amilasa (es el DP secundario a pancreatitis o rotura esofa mite Unas cifras de amilasa pleural elevadas (por encima del l rica) indican superior de la normalidad para la amilasa se generalmente que el DP se debe a una neoplasia, una tuberculosis, tica aguda o cro nica (seudoquiste una enfermedad pancrea tico) o una rotura esofa gica. So lo si se sospecha alguna pancrea

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 07/10/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

rez / Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782 J.M. Porcel Pe

81

ltimas entidades esta justicado solicitar una de estas dos u amilasa en el LP. La amilasa se encuentra elevada en alrededor del s comu nmente ca ncer 15 y 10% de pacientes con DP maligno (ma n) o tuberculoso, respectivamente12. En las neoplasias y de pulmo gica la amilasa del LP es de origen salival, en la rotura esofa ncreas predomina la mientras que en las enfermedades del pa tica. isoenzima pancrea

pidos (es el DP quiloso o quiliforme?) L rax tienen concentraciones de El 85% de pacientes con quiloto ridos en el LP 4 110 mg/dl, un cociente de triglice ridos triglice entre LP y suero 4 1 y un cociente de colesterol entre LP y suero o 131. Si persisten dudas sobre la existencia de un rax un ana lisis de lipoprote nas que demuestre quilomiquiloto n, el ana lisis crones en el LP es denitivo. En contraposicio mico del LP en el seudoquiloto rax revela la existencia de bioqu cristales de colesterol o de unas cifras de colesterol 4 250 mg/dl. n-g (es el DP tuberculoso?) Interfero n-g en el LP para La ecacia o valor global del interfero discriminar DPs tuberculosos de no tuberculosos es del 95%25. Como en el caso del ADA, tanto empiemas como linfomas pueden producir )falsas elevaciones* de esta citocina. No obstante, la
Tabla 3 n del l quido pleural Errores frecuentes en la interpretacio stico de exudado por la apariencia macrosco pica del LP Aventurar el diagno rax por la mera presencia de un DP de apariencia Diagnosticar un hemoto gica, sin conocer el hematocrito del LP hemorra sticas bioqu micas de un LP francamente purulento Analizar las caracter (empiema) tica, aunque no exista sospecha Solicitar cultivos del LP de forma sistema nica de infeccio n del espacio pleural cl n de Ziehl del LP Solicitar rutinariamente una tincio n de un tubo de drenaje tora cico cuando el pH del LP Indicar la colocacio a es o 7,20 en un DP que no es secundario a una neumon Rechazar la posibilidad de que un DP sea maligno por la negatividad (repetida) a del LP de la citolog quido pleural. DP: derrame pleural; LP: l

Marcadores tumorales (es el DP maligno?) nico comu n se han Diversos marcadores tumorales de uso cl estudiado en el LP para diagnosticar malignidad. Sin embargo, xima especicidad (es cuando se buscan puntos de corte con ma n DP benigno debe superarlos) se obtiene una baja decir, ningu stica. Por ejemplo, unas cifras pleurales de CEA sensibilidad diagno cas, se 4 50 ng/ml o de CA 15-3 4 75 U/ml, aunque 100% espec observan solo en el 30% de los DP malignos29. Aproximadamente a falsa negativa se podr an un 20% de DP malignos con citolog identicar correctamente mediante un panel de marcadores tumorales en el LP29, un porcentaje que probablemente no ctica cl nica. justica su uso rutinario en la pra s en la bu squeda de biomarcadores para el Existe un gran intere cil de diagnosticar. La mesotelioma maligno, una neoplasia dif mesotelina soluble parece un buen candidato. Unas concentraciones de mesotelina soluble en el LP 4 20 nM tienen una sensibilidad del 71% y una especicidad del 90% para distinguir stasis mesotelioma de otras causas de DP (bien sean meta n de mesotelina en pleurales o procesos benignos)30. La medicio a convencional para LP duplica la rentabilidad de la citolog ctica, unas diagnosticar mesotelioma (70 vs. 35%)30. De forma pra a cifras de mesotelina pleural o 20 nM en un DP de etiolog an muy improbable un mesotelioma. incierta har

stico del derrame pleural mediante el ana lisis del l quido pleural. ADA, adenosina desaminasa; DP, derrame pleural; Hto: hematocrito; Figura 1. Algoritmo diagno quido pleural y suero; LP-S: gradiente (resta) entre l quido pleural y suero. LP/S: cociente entre l

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 07/10/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

82

rez / Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782 J.M. Porcel Pe

n de ADA es una te cnica con ecacia similar, pero determinacio s sencilla y barata que la medicio n de interfero n-g. ma n en cadena de la polimerasa para Mycobacterium Reaccio tuberculosis (es el DP tuberculoso?) cnicas comerciales de ampliLa sensibilidad media de las te n de a cidos nucleicos para detectar ADN de M. tuberculosis en cacio el LP es del 60% y la especicidad superior al 95%25. Por ello, estas s para conrmar que para excluir el diagno stico pruebas sirven ma s caro de pleuritis tuberculosa. Dado que este procedimiento es ma cnicamente ma s dif cil que la ADA o el interferon-g, no se y te nico rutinario. recomienda su uso cl stico del DP basado La gura 1 representa un algoritmo diagno lisis del LP. Por u ltimo, la tabla 3 resume algunos de los en el ana s comunes que se cometen al interpretar las errores ma sticas del LP. caracter

Conicto de intereses n conicto de intereses. El autor declara no tener ningu a Bibliograf

1. Noppen M. Composition of normal pleural uid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13. 2. Kocijancic KV, Vidmar G, Kocijancic I. Sonographic evaluation of pleural uid in a large group of adult healthy individuals end trial results. Coll Antropol. 2009;33:80510. 3. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician. 2006;73:121120. pez-Encuentra A, Garc a-Luja n R, Echave-Sustaeta J, Mart nez CJ. 4. Villena V, Lo Clinical implications of appearance of pleural uid at thoracentesis. Chest. 2004;125:1569. 5. Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, Davies RJO, Gary Lee YC. Clinically important factors inuencing the diagnostic measurement of pleural uid pH and glucose. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:48390. 6. Light RW. Pleural Diseases, 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. n del me todo a JM, Vicente de Vera MC, Esquerda A. Reevaluacio 7. Porcel JM, Pen ndar (criterios de Light) para identicar exudados pleurales. Med Clin esta (Barc). 2006;126:2113. nez M, Rodr guez-Panadero F, Bielsa S. Inuencia 8. Porcel JM, Esquerda A, Mart es del l quido pleural sobre la identicacio n erro nea de del recuento de hemat los trasudados. Med Clin (Barc). 2008;131:7702. 9. Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure. Respirology. 2009;14:4713.

10. Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax. 2003;58(Suppl II):ii1828. 11. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Jover A. Puntos de corte de los para micos del l quido pleural: su utilidad en el diagno stico metros bioqu diferencial de 1.040 pacientes con derrame pleural. An Med Interna. 2004;21: 1137. 12. Porcel JM, Light RW. Pleural uid analysis for evaluating pleural effusions. Curr Respir Med Rev. 2008;4:21624. 13. Krenke R, Nasllowski J, Korczynski P, Gorska K, Przybylowski T, Chazan R, et al. Incidence and aetiology of eosinophilic pleural effusion. Eur Respir J. 2009;34:11117. 14. Porcel JM, Esquerda A, Bielsa S. Diagnostic performance of adenosine deaminase activity in pleural uid: a single-center experience with over 2100 consecutive patients. Eur J Intern Med. 2010. (en prensa). 15. Sahn SA. The value of pleural uid analysis. Am J Med Sci. 2008;335:715. 16. Sahn SA, Heffner JE. Pleural uid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores. Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008. p. 20926. a-Pacho n E, Romero S. Urinothorax: a new approach. Curr Opin Pulm 17. Garc Med. 2006;12:25963. 18. Porcel JM. Pleural uid tests to identify complicated parapneumonic effusions. Curr Opin Pulm Med. 2010. (en prensa). 19. Mishra E, Davies HE, Lee YCG. Malignant pleural disease in primary lung cancer. Eur Respir Mon. 2009;44:31835. nez M, Esquerda A, Martin A, Rodr guez-Panadero F, et al. 20. Bielsa S, Salud A, Mart Prognostic signicance of pleural uid data in patients with malignant effusion. Eur J Intern Med. 2008;19:3349. s MJ, Egido R, Rue M, Salud A, Matias-Guiu X, et al. 21. Bielsa S, Panade gico del l quido pleural en el derrame maligno. Rentabilidad del estudio citolo An Med Intern. 2008;25:1737. guez-Panadero F. Medical thoracoscopy. Respiration. 2008;76:36372. 22. Rodr 23. Das DK. Serous effusions in malignant lymphomas: a review. Diagn Cytopathol. 2006;34:33547. 24. Avnon LS, Abu-Shrakra M. Pleural effusion associated with rheumatoid arthritis. Int Pleural Newsl. 2009;7:12. 25. Porcel JM. Tuberculous pleural effusion. Lung. 2009;187:26370. nez-Alonso M, Cao G, Bielsa S, Sopena A, Esquerda A. 26. Porcel JM, Mart Biomarkers of heart failure in pleural uid. Chest. 2009;136:6717. 27. Porcel JM. The use of probrain natriuretic peptide in pleural uid for the diagnosis of pleural effusions resulting from heart failure. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:32933. ero AB, Bielsa S, et al. 28. Porcel JM, Ordi-Ros J, Esquerda A, Vives M, Madron Antinuclear antibody testing in pleural uid for the diagnosis of lupus pleuritis. Lupus. 2007;16:257. rez B, Rodr guez-Panadero F. Use of 29. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Salud A, Pe a panel of tumor markers (carcinoembryonic antigen, cancer antigen 125, carbohydrate antigen 15-3, and cytokeratin 19 fragments) in pleural uid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions. Chest. 2004;126:175763. 30. Davies HE, Sadler RS, Bielsa S, Maskell NA, Rahman NM, Davies RJ, et al. Clinical impact and reliability of pleural uid mesothelin in undiagnosed pleural effusions. Am J Crit Care Med. 2009;180:43744. 31. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH, et al. Pleural uid characteristics of chylothorax. Mayo Clinic Proc. 2009;84: 12933.