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TEMA 4 PRINCIPIOS TEORICOS PARA EL TRATAMIENTO EN EL AREA NEUROLGICA

Muchos factores tienen influencia en el manejo kinsico de pacientes que sufren alteraciones neurolgicas. En la bibliografa disponible, los puntos de vista sobre las dimensiones patolgicas, los mtodos de tratamientos y la planificacin teraputica, responden a una situacin variada, algunos de los cuales son teoras bsicas, mientras que otros pueden presentar cierto grado de especializacin. En este sentido, a continuacin se pretende describir algunos aspectos importantes sobre el proceso de intervencin en neurorehabilitacin en el marco de las siguientes interrogantes a saber: o o o En qu deficiencias neurolgicas se puede abordar? Qu tratamiento utilizar? Cmo se organiza y desarrolla la intervencin?

4.1. Dimensiones patolgicas de intervencin en neurorehabilitacin 4.1.1. Alteraciones sensitivo motrices La capacidad para efectuar movimientos surge gracias al trabajo conjunto de mltiples componentes corticales y perifricos. Estos permiten recibir, integrar y analizar toda la informacin que llega del entorno a travs de los sistemas sensoriales, para desarrollar las actividades de manera funcional. El tacto, la propiocepcin, la visin y el sistema laberintico son cuatro de los sistemas sensoriales ms importantes que contribuyen significativamente en el control motor. La lesin en estos sistemas requiere de una atencin muy particular, puesto que su funcin es la base para el desarrollo de habilidades motrices. Tabla N1 Alteraciones sensitivo - motrices
ALTERACIONES SENSITIVAS ALTERACIONES TCTILES

TIPOS Percepcin de texturas Percepcin de la temperatura Dolor

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ALTERACIONES DE LA PROPIOCEPCIN

Percepcin de la presin Percepcin de la vibracin Percepcin de la posicin corporal Percepcin del sentido de movimiento Percepcin de colores y formas Percepcin de distancias y direccin del movimiento Retroalimentacin Informacin de la posicin y movimientos de la cabeza Ajustes posturales en relacin con la gravedad Sensaciones vestibulares (mareos o vrtigos)

ALTERACIONES DE LA VISIN

ALTERACIONES VESTIBULARES

Fuente: Cano de la Cuerda - Collado Vargas 4.1.1.1. Nivel de las alteraciones de la informacin aferente Puede ser local y especfica si se trata de un problema perifrico o puede ser difusa si se trata de un problema de localizacin ms central. Ambos casos tienen mucho en comn desde el punto de vista del fisioterapeuta. a) Lesin en el rea afectada Este es un aspecto importante del manejo de tales casos, ya que particularmente la prdida cutnea es probable que haga al paciente vulnerable a cortes, quemaduras, abrasiones y escaras de presin. Todos los pacientes con este problema deben ser advertidos de este peligro y deben implementarse medidas adicionales para poder detectarlos. La inspeccin es un recurso importante para descubrir peligros y prevenirlos antes que ocurran, de manera que no se produzcan complicaciones. Las abrasiones por friccin y las escaras por presin pueden evitarse mediante el adecuado acolchonamiento de las reas que probablemente estn sometidas a friccin y teniendo cuidado de estar sometido a superficies speras o presiones constantes. En alguna medida, el paciente deber hacerse responsable de su propia seguridad. Por ejemplo, el paciente que est confinado en silla de ruedas debe esforzarse por elevarse a s mismo, utilizando los brazos para aliviar el peso y presin sobre sus nalgas. a) Negacin del rea afectada Este puede ser un problema bastante difcil y para obtener algn xito es importante recordar que se desarrolla un conocimiento del esquema corporal al ser capaces de movernos, palpar y sentir objetos que estn cerca nuestro y al poder tocar diferentes partes de nosotros mismos. En consecuencia, se puede prevenir la prdida del esquema corporal y la negacin de partes

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del cuerpo utilizando movimientos pasivos que son dirigidos simulando algunas de las actividades ms naturales o incluso buscar contactos con diferentes partes del propio cuerpo. Si el paciente que recibe fisioterapia presenta negacin o prdida del esquema corporal las tareas pueden ser variadas: La estimulacin exagerada La fuerza interna de compresin repetida en posicin de soporte de peso La manipulacin constante del rea La participacin activa o ayuda del paciente

Si el paciente tiene instaurado patrones anormales de posicionamientos o movimientos corporales, se debe hacer consciente de que existe la necesidad de cambiarlos e inhibirlos. El trabajo reciente con equipamiento de video es de gran utilidad para algunos pacientes que pueden ver sus dificultades ms claramente. Es probable que el efecto de la reeducacin de este mtodo sea mayor que cuando se utiliza el espejo ya que puede poner toda su atencin en ver sus movimientos y comparar con una situacin normalizada. Si se utiliza este mtodo debe recordarse que los pacientes estn ms acostumbrados a ver imgenes de s mismo en el espejo que en video y lleva cierto tiempo ajustarse a este nuevo concepto. Por supuesto, los espejos son ms econmicos y de uso ms frecuente, pero la imagen especular puede provocar confusin y no es adecuada para todos los pacientes. Aquellos con problemas de percepcin visual o con desorientacin severa no los encontraran tiles. En consecuencia, tanto las filmaciones de video como el uso de los espejos deben ser considerados con mucho cuidado antes de someter al paciente a ellos y si no cumplen con su propsito debe ser descartado. En casos de alteraciones de la percepcin sensorial y en casos donde la prdida de habilidad para moverse estimula inevitablemente la adopcin inmediata de anormalidad, el paciente debe recibir tratamiento lo antes posible para evitar que se establezcan malos hbitos. Por ejemplo, un paciente que sufri un accidente cerebro vascular y presenta una hemiplejia y comienza a desarrollar anormalidades desde el primer momento, sustituye y acepta rpidamente la incapacidad en aquella parte del cuerpo que se torna intil. Muy pronto parece normal tener esa parte del cuerpo sin actividad y depender nicamente del lado no afectado. b) Desorientacin debido a una informacin imperfecta Se producen estos casos cuando la informacin aferente no fue suprimida en su totalidad de modo que se reciben todava estmulos pero de forma imperfecta. Por ejemplo, algunos pacientes pueden tener disminuida la percepcin del taco y la presin. Al ocurrir esto en las plantas de los pies se produce una sensacin algodonada cuando el pie toca una superficie dura y muy escasa sensacin si el contacto es con una superficie blanda. Esto puede

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desarrollar un tipo de marcha que se caracteriza por elevar muy arriba las rodillas y empujar con fuerza el pie hacia abajo contra el piso con la finalidad de obtener un efecto exagerado. En este tipo de problemas debe ser estimulada la sustitucin, particularmente si la alteracin es permanente. Se debe aconsejar el no uso de las suelas y tacos almohadillados ya que dispersara el contacto contra el suelo, el uso de zapatos adornados que produzcan algunos ruidos y la utilizacin constante de los ojos como rganos sensitivos sustitutos. En estos casos se debe evitar tanto como sea posible la secuencia de pasos altos, con carga de peso exagerada, ya que pueden producir lesin articular. El vrtigo es otro problema asociado con informacin aferente imperfecta. El paciente en estos casos puede sentirse aturdido y con nauseas debido a desorientacin de la posicin de la cabeza en el espacio. La alteracin se encuentra usualmente en la va vestibular o en los rganos vestibulares mismos que ante cualquier movimiento de la cabeza o incluso de los ojos puede provocar los sntomas en el paciente. El paciente debe ser entrenado en la adaptacin a la informacin que recibe de sus articulaciones y de sus ojos ya que de ellos son ms confiables los estmulos que las impresiones vestibulares. Estos paciente muestran frecuentemente una postura muy fija de la cabeza y cintura escapular, debido a que saben que el movimiento de esta desencadena los sntomas o en algunos casos infortunados pueden tener vrtigo. Muchos pacientes con esclerosis mltiple muestran estos problemas combinados incluso pueden verse complicadas por la visin defectuosa. 4.1.2. Alteraciones motrices (postura y el movimiento) 4.1.2.1. Problemas de hipotona y ataxia de origen central

La hipotona y la ataxia estn tan estrechamente relacionadas que pueden considerarse juntas. La influencia sobre los receptores de estiramiento est disminuida y la actividad del sistema excitatorio extra piramidal es deficiente. Existe falta de sinergia y cocontraccin postural de los msculos alrededor de las articulaciones, de modo que se pierde la precisin del movimiento y la estabilidad de la postura. Las reacciones de equilibrio y enderezamiento se producen lentamente y tienden a ser excesivas cuando ocurren. Los movimientos se inclinan a la lentitud en la iniciacin y son espasmdicos y mal coordinados. Es recomendable en estos casos hacer uso del conocimiento de la secuencia de desarrollo para estimular la estabilidad postural y los movimientos coordinados a lo largo de esta lnea de evolucin. El paciente progresa desde una posicin en que el centro de gravedad es bajo y la base amplia cuando hace uso de posiciones que brindan menos estabilidad. Si se espera una buena reeducacin del movimiento, es de mxima importancia que no se hagan demandas excesivas ya que inevitablemente aparecern anormalidades que serian por
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otra parte evitables. El caminar posiblemente sea un objetivo y se lo debe estimular despus de que el paciente haya adquirido la habilidad de equilibrarse estando de pie. Al principio puede ser necesario algn soporte de apoyos para las manos durante la marcha. 4.1.2.2. El problema de la espasticidad asociado a hipertona

El paciente con lesin de la va piramidal, presentara al menos liberacin parcial del control cortical de ciertos mecanismos reflejos, por lo tanto, tendr dificultad en producir otros patrones de movimiento que los reflejos liberados. El trasfondo postural normal maleable no estar presente, habiendo dado lugar a patrones estereotipados de naturaleza refleja. Frecuentemente hay falta de sinergias musculares, evidencias de inestabilidad en el control postural acoplada con carencias de reacciones de enderezamiento y equilibrio. Los reflejos que ms probablemente ejercen influencia incluyen el tnico laberintico, el reflejo tnico simtrico del cuello y el reflejo tnico asimtrico del cuello. Un estudio de estos reflejos mostrara que la posicin de la cabeza y el cuello es importante, por eso si se tiene el cuidado de tomar el control de su posicin y estimular la mantencin de esta posicin, puede evitarse en cierta medida el excesivo dominio de los reflejos posturales estticos. En cuanto a las reacciones de enderezamiento, su estimulacin lo ms dinmica posible en el paciente tienen un efecto inhibitorio de igual manera sobre los mecanismos posturales estticos. La reduccin de la espasticidad que se ha observado como consecuencia de la rotacin del tronco y de las extremidades, puede producirse por esta razn, por lo que su utilizacin tiene un gran valor en el proceso de tratamiento. Al tratar un paciente que presenta espasticidad es necesario cumplir con tres objetivos importantes: 1. Inhibir el tono excesivo en cuanto sea posible y durante todo el tiempo que se pueda 2. Brindar al paciente una sensacin de posicin y movimiento normales 3. Facilitar los patrones de movimientos funcionales normales En el rea de la espasticidad es donde se produce la mxima controversia en relacin con las funciones de la vida diaria. Si el objetivo es el movimiento normal, solo debern ser estimuladas aquellas funciones que no producen anormalidades en los patrones y el progreso se har en relacin con esto. Sin embargo si el objetivo es lograr a toda costa la independencia funcional del paciente, habr que ignorar la anormalidad del movimiento o inclusive estimularla para obtener algn tipo de ambulacin. Cuando existe rigidez el paciente tiende a presentar excesiva fijacin postural, no existe rotacin axial y las reacciones normales de equilibrio no parecen estar disponibles. A menudo se presenta un temblor en reposo que desaparece al producirse un movimiento intencional. El incremento del tono se opone a todos los movimientos, que en consecuencia se producen con lentitud y no son acompaados prontamente de ajustes posturales automticos.

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Como en el caso de la espasticidad, la anormalidad evita efectivamente que el paciente experimente informacin sensitiva normal que por la influencia tnica hace que esta se olvide y adopte lo atpico como una situacin normalizada con el tiempo. El fisioterapeuta puede ayudar al paciente de varias maneras, pero debe tener siempre en el fondo las siguientes metas: Estimular una reduccin de la sensibilidad global del mecanismo del reflejo de estiramiento. Ayudar a que el paciente experimente reacciones ms normales Estimular a que los movimientos sigan patrones normales en un margen tan amplio y tan libremente como sea posible. 4.1.2.3. Problemas de atetosis, corea y balismo

Estas tres alteraciones del movimiento son agrupadas porque todas muestran la presencia de actividad voluntaria y fluctuaciones del tono. Puede requerirse en un momento estimular la estabilidad como en el caso del paciente hipotnico y en otro momento ser necesario ayudar a la inhibicin de actividades anormales mientras se estimulan los patrones de movimiento que tienen una finalidad normal. Alguna de las siguientes consideraciones es importante tomar en cuenta para realizar las actividades teraputicas con estos pacientes: La excitacin debe evitarse a toda costa ya que incrementa los sntomas. Es importante organizar la actividad postural y los movientes corporales dentro del campo de accin visual. La mayor parte de estos pacientes tienen problemas con el esquema corporal por lo que se deben realizar actividades y proporcionar estmulos normales. Las fuerzas de compresin y estabilizacin proximal son importantes para mejorar los movimientos distales. El soporte de peso estimula a la regulacin del tono y proporciona estabilidad permanente. Se debe retroalimentar constantemente y ajustar los estmulos de forma permanente durante las actividades de facilitacin.

4.1.3. Alteraciones cognitivo motrices Este es un trmino empleado para describir un grupo de alteraciones del desarrollo que determinan problemas en la organizacin, planificacin y ejecucin de la informacin adaptada al medio.

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Grafico N1 Alteraciones cognitivo - motrices

Fuente: Elaboracin propia 4.2. Mtodos de intervencin 4.2.1. Facilitando el movimiento y estimulando la funcin No existe realmente una forma correcta para trabajar con un paciente. Todos los mtodos de facilitacin estn dirigidos a mejorar la calidad del movimiento y la cantidad de funcin pero antes de embarcarse en un programa exigente de tcnicas de facilitacin es sensato asegurarse del correcto planteamiento de los objetivos a corto y largo plazo. La meta a largo plazo puede ser alcanzar la independencia funcional con mxima economa de esfuerzo y mnimas secuelas musculo articulares. Esto puede requerir de una poltica a breve plazo de mejoramiento general de la calidad del movimiento dentro de la capacidad del sistema nervioso especfico. En consecuencia, puede ser necesario un retraso en la obtencin de la independencia total en inters de una mayor calidad de la funcin. La plasticidad del sistema nervioso es de vital importancia para organizar o reorganizar el sistema nervioso y lograr que funcione apropiadamente incluso cuando ha sido daado en un grado considerable. Cualquiera sea el abordaje implementado, las tcnicas de facilitacin deben estar disponibles para ser seleccionadas y adaptadas de acuerdo con el cumplimiento de los objetivos convenidos con el equipo y la familia. Para llevar a cabo esta facilitacin es esencial realizar una apreciacin bsica de los siguientes aspectos:

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o o o o o o

Los patrones de actividad motora que son reconocidos como normales. La importancia del patrn de aferencia sensitiva El valor de la informacin de retroalimentacin precisa. La relevancia del mecanismo reflejo de estiramiento Los hitos normales del desarrollo Las fases del aprendizaje relacionado con el proceso de adquisicin de habilidades

4.2.2. Estrategias generales utilizadas en las tcnicas de facilitacin Las habilidades descritas a continuacin son utilizadas en grados diversos por los terapeutas que intervienen en neurorehabilitacin. Seleccin de posturas de reposo para minimizar el efecto de la actividad tnica refleja no esperada. La aplicacin de frio de forma prolongada para reducir la actividad de los husos musculares o de forma breve para estimular en los dermatomas donde se las aplica. Movimientos pasivos relajados de estiramiento o rotacin para reducir la actividad de los husos musculares. Uso de patrones de movimiento inhibidores de reflejos asistidos o activos para estimular la aferencia sensitiva adecuada que ayudaran a programar en el SNC eferencias motoras ms apropiadas. Iniciacin de movimientos usando los patrones inversos para estimular la inhibicin de los antagonistas con la intensin de transformarse en agonistas mediante el fenmeno de induccin sucesiva. Estmulos tctiles como desplazamientos, presiones o vibraciones para activar los miotomas correspondientes. Estmulos de compresin a nivel de las articulaciones para promover la extensibilidad y la contraccin simultnea. Por otro lado, estmulos de traccin a travs de las articulaciones para producir el efecto de estimulacin de la respuesta flexora. Estiramiento de los msculos tomando en cuenta las siguientes variantes: Un estiramiento de los msculos posturales extensores estimular los receptores secundarios en los husos musculares que tienen un efecto inhibitorio sobre el msculo estirado y un efecto excitatorio sobre su antagonista. El estiramiento de los msculos del tronco en particular el estiramiento rotacional y la flexin lateral que estimula las reacciones de enderezamiento y equilibrio. El estimulo de estiramiento breve aplicado dentro de un patrn espstico estimular el patrn reflejo inverso. En consecuencia, el estiramiento del miembro inferior hacia la flexin, abduccin y rotacin externa estimular una respuesta de extensin, aduccin y rotacin interna.

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Estimulacin vestibular especfica como balancear, invertir y rotar al paciente para reducir la hipertona y en algunos casos, estimular la actividad postural ms normal. Ordenes y regulaciones de las ordenes para el esfuerzo volitivo caracterizado en algunos casos por el uso firme de la voz e instrucciones breves para requerir un esfuerzo mximo o en otras situaciones ms suave y menos enftico para iniciar el movimiento. Presin y vibracin sobre los vientres musculares para producir el efecto de activacin o excitacin de los husos musculares y crear una situacin de estiramiento. Uso de irradiacin de impulsos nerviosos en donde se ejercita un firme esfuerzo volitivo en una rea ms fuerte de modo que el efecto de irradiacin activar el conjunto de moto neuronas del msculo debilitad. Mtodos especficos de facilitacin

4.2.2.1.

Todos los mtodos de facilitacin comprenden el uso de patrones motores de actividad, debido a que los movimientos funcionales se producen en patrones y son considerados una mescla balanceada de sinergias de actividad de flexin y extensin. Los patrones correctos de movimiento son coordinados y cumplen con las necesidades de eficiencia individual y minimizan la tensin biomecnica producida. En consecuencia son econmicos, eficientes y se ven seguros. Los mtodos ms conocidos y que se utilizan con frecuencia en el rea neurolgica son los siguientes: Tcnica Neurorefleja Terapia de Neurodesarrollo Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva Terapia Neurofisiolgica Funcional Mtodo de ROOD Neurodinamica clnica

El terapeuta que pretenda tener xito en la facilitacin del movimiento debe convertirse en un observador minucioso de los detalles de los patrones motores de actividad. Por lo tanto, debe prestar atencin no solo a los movimientos groseros y obvios, sino particularmente a las alteraciones sutiles de la relacin de movimientos y distribucin del peso corporal durante las actividades fundamentales de alcance, manejo y locomocin. Si los patrones de respuesta a la relacin de movimientos y la distribucin alterada de peso estn mal controlados, es probable que no tenga xito los movimientos diestros.

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4.3. Planificacin teraputica 4.3.1. Enfoque funcional e integral de organizacin y planificacin teraputica Para el proceso de intervencin funcional e integral se asume la estructura de la Clasificacin Internacional de Funcionamiento propuesta segn la OMS. La CIF proporciona un marco idneo para estudiar y analizar la interaccin entre el estado de salud de una persona y el contexto en que se desenvuelve en todas las actividades de la vida diaria. En el siguiente grafico se presenta los componentes de la CIF como parte integrante de un modelo biopsicosocial, los cuales se explican en trminos operacionales ms adelante (CIF: 2001, Pg. 8). Grfico 2: Clasificacin de la CIF

CIF
FUNCIONAMIENTO Y DISCAPACIDAD
ESTRUCTURAS Y FUNCIONES CORPORALES ACTIVIDADES Y PARTICIPACIONES

FACTORES CONTEXTUALES
FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES

Fuente: Adaptado de la CIF: 2001

4.3.1.1.

Estructuras y funciones corporales

Estructuras corporales: Son las partes anatmicas del cuerpo tales como los rganos, los miembros y sus componentes Funciones corporales: Son las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicolgicas Cuando se presentan algunas alteraciones en cualquiera de estos dos componentes, se denomina como deficiencias, que son los problemas en las funciones y/o estructuras corporales como una desviacin significativa o una perdida. Las deficiencias representan una desviacin de la norma en el estado biomdico del cuerpo y sus funciones. Las deficiencias pueden ser temporales o permanentes; progresivas, regresivas, estticas, intermitentes o continuas. La desviacin puede ser leve o severa y pueden fluctuar en el tiempo. Las deficiencias no tienen una relacin causal con la etiologa ni con el modo en que se desarrolla el estado de salud.

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Las deficiencias deben ser parte o una expresin de un estado de salud, pero no necesariamente indica que la enfermedad est presente o que el individuo deba ser considerado como enfermo. 4.3.1.2. Actividad y participacin

Actividad: Es el hecho de llevar a cabo una tarea o accin por parte de una persona. Cuando existe limitacin en la actividad se puede concebir como dificultades que una persona puede tener para llevar a cabo actividades. Participacin: Es el acto de involucrarse en una situacin vital. Puede haber restricciones en la participacin cuando son problemas que una persona experimenta al involucrarse en una situacin vital. Los dominios para los componentes de actividad y participacin aparecen en un nico listado que cubre todo el rango de reas vitales que van desde el aprendizaje bsico o la mera observacin hasta las interacciones interpersonales o empleo. Los dominios de este componente son calificados por los criterios de capacidad y desempeo realizacin El calificador de capacidad describe la habilidad de un individuo para realizar una tarea o accin en su mximo nivel probable de funcionamiento. El calificador de desempeo - realizacin describe lo que una persona hace en su propio contexto actual.

Tanto el calificador de capacidad como el de desempeo realizacin pueden ser usados con o sin dispositivos de ayuda o con asistencia de terceras personas. Se puede distinguir entre actividad y participacin basndose en los dominios de individual y social. Sin embargo, la CIF proporciona una nica lista que puede ser utilizada diferenciando ambos aspectos o incluso unificarlos en uno solo. 4.3.1.3. Factores contextuales

Los factores contextuales representan el trasfondo total tanto de la vida de un individuo como de su estilo de vida. Incluyen los factores ambientales y los factores personales que pueden tener un impacto en la persona con una condicin de salud y sobre la salud y los estados relacionados con la salud de esta persona. Factores ambientales: Constituye el ambiente fsico, social y actitudinal en el que una persona vive y conduce su vida. Los factores son externos a los individuos y pueden tener una influencia negativa o positiva en el desempeo realizacin del individuo como miembro de una sociedad, en la capacidad de un individuo o en sus estructuras y funciones corporales. Los factores ambientales estn organizados en la clasificacin contemplando dos niveles distintos:

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Individual. Tiene que ver con el ambiente inmediato y personal del individuo incluyendo espacios como el hogar, lugar de trabajo o escuela. Incluye en este nivel las propiedades fsicas del ambiente, as como tambin el contacto con familiares u otras personas. Servicios y sistemas. Incluye organizaciones y servicios relacionados con el trabajo, actividades comunitarias, agendas gubernamentales, comunicacin y servicios de transporte, redes sociales informales, as como leyes, normas y reglas, actitudes e ideologas.

Factores personales: Son los antecedentes de la vida de un individuo y estn compuestos por los aspectos que no forman parte de una condicin de salud o estado de salud. Estos factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad, el estilo de vida, los hbitos, los estilos de afrontamiento, los antecedentes sociales, la educacin, la profesin, las experiencias actuales o pasadas, los patrones de comportamiento, los estilos de personalidad y los aspectos psicolgicos.

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