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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn Neira

CONSIDERACIONES GENERALES Y LINEAMIENTOS ESTTICOS EN PROTESIS ADHESIVA

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

MILAGROS YAZMIN RAMOS MORANTE

LIMA PERU 2006

JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTE

Dra. Marisol Castilla Camacho.

SECRETARIO

Dr. Guido Perona Miguel de Priego.

ASESOR

Dr. Rodney Valverde Montalva.

FECHA DE SUSTENTACIN

15 DE FEBRERO DEL 2006

CALIFICATIVO

APROBADO

A mis padres, hermanos, sobrinas, por su continuo aliento y por confiar siempre en m.

A Marco, por su apoyo incondicional y amor inmenso.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Rodney Valverde, por su gran dedicacin y asesoramiento en la elaboracin de esta investigacin

LISTAS DE ABREVIATURAS

Nacl m

Cloruro de Sodio

Micrmetros

mm

Milmetros

Cols

Colaboradores

Porcentaje

NDICE DE FIGURAS
Pag. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Puente Rochette Vista vestibular de incisivos que sern preparados para Puente Maryland Vista palatina de incisivos que sern preparados para Puente Maryland Preparacin de las piezas pilares - Puente Maryland Preparacin concluda - Puente Maryland Modelo de trabajo - Puente Maryland Vista palatina de estructura Metlica - Puente Maryland Vista palatina de la prtesis cementada - Puente Maryland Vista frontal de la prtesis cementada - Puente Maryland Presentacin inicial del caso Pieza 21 avulsionada- Pntico natural La raz de la pieza avulsionada fue seccionada, fue adherido un alambre ortodntico dentro de las preparaciones mesio- palatinas y disto-palatinas Pntico natural Fig. 12 Fig. 13 Las piezas pilares fueron preparadas - Pntico natural El diente natural usado como pntico fue fijado previo a la adhesin a los dientes pilares - Pntico natural Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Diente natural usado como pntico fue adherido - Pntico natural Vista palatina del pntico natural adherido - Pntico natural El pntico natural es mostrado en oclusin con buenos resultado estticos obtenidos - Pntico natural Fig. 17 Fig. 18 Vista inicial del caso - Variante Maryland con Pntico natural y fibra Pieza 21 que ser ferulizada - Pntico natural y fibra Fig. 19 Fig. 20 Preparacin de la pieza 21 - Variante Maryland con Pntico natural y fibra Con una lmina de plomo se calcula el tamao adecuado de la fibra Pntico natural y fibra Fig. 21 La fibra se cortar de acuerdo a la medida de la lmina de plomo Pntico natural y fibra 11 11 11 11 11 10 10 10 10 10 04 06 06 06 06 06 06 07 07 09 09

7 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Grabado cido del pntico - Pntico natural y fibra Grabado cido de las piezas pilares -Pntico natural y fibra Aplicacin de resina fluda en los Pilares - Pntico natural y fibra Fibra Ribbond con sistema adhesivo aplicado - Pntico natural y fibra. Adaptacin diente/fibra/resina y polimerizacin final Pntico natural y fibra Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Vista palatina del caso finalizado -Pntico natural y fibra Vista frontal que muestra la esttica obtenida - Pntico Natural y fibra Modelo de trabajo tras la preparacin - Puente California cermico reforzado con metal. Fig. 30 Armazn de metal sobre el modelo - Puente California cermico reforzado con metal. Fig. 31 Puente sobre inlays sobre modelo - Puente California cermico reforzado con metal Fig. 32 Aislamiento absoluto para la cementacin - Puente California cermico reforzado con metal. Fig. 33 Puente terminado listo para cementar - Puente California cermico reforzado con metal Fig. 34 Grabado cido de los pilares - Puente California cermico reforzado con metal. Fig. 35 Fig. 36 Cementacin del puente - Puente California cermico reforzado con metal Vista final tras la eliminacin de excesos - Puente California cermico reforzado con metal Fig. 37 Fig. 38 Fig. 39 Fig. 40 Fig. 41 Preparacin para puente sobre inlays cermicos. Preparacin de la pieza 27 Puente California porcelana pura Preparacin de la pieza 24 - Puente California porcelana pura Modelo de trabajo - Puente California porcelana pura Puente sobre inlays cermicos cementado - Puente California porcelana pura. Fig. 42 Puente sobre inlays cermicos cementado vista oclusal- Puente California porcelana pura. Fig. 43 Vista inicial del caso clnico - Puente California de cermero reforzado con fibra. 20 18 18 18 18 18 18 16 16 16 16 15 15 15 12 13 15 12 12 12 12 12

8 Fig. 44 Preparaciones inlay - Puente California de cermero reforzado con fibra 21

Fig. 45

Vista oclusal de modelo de trabajo - Puente California de cermero reforzado con fibra

21

Fig. 46 Fig. 47

Adaptacin de la fibra - Puente California de cermero reforzado con fibra Colocacin del cermero - Puente California de cermero reforzado con fibra

21 21

Fig. 48

Aislamiento absoluto para la cementacin - Puente California de Cermero reforzado con fibra.

21

Fig. 49

Limpieza de las superficies internas con cido fosfrico al 37% - Puente California de cermero reforzado con fibra

21

Fig. 50

Prtesis preparada para la cementacin - Puente California de cermero reforzado con fibra

22

Fig. 51

Vista oclusal del caso finalizado - Puente California de cermero reforzado con fibra

22

Fig. 52

Efecto esttico de forma tamao y posicin de los dientes antes del tratamiento

33

Fig. 53

Efecto esttico de forma tamao y posicin de los dientes despus del tratamiento

33

Fig. 54 Fig. 55 Fig. 56 Fig. 57 Fig. 58 Fig. 59

Efecto incisal Efecto cervical Efecto gingival Corredor vestibular Superficies de los dientes visibles mientras se habla Superficies de los dientes visibles mientras se re

34 34 35 35 36 37

CONTENIDO
Pg. I. INTRODUCCIN 01

II. MARCO TERICO II. 1 Prtesis adhesiva II.1.1 Definicin II.1.2 Resea histrica II. 2 TIPOS DE PROTESIS ADHESIVA II. 2.1 Puente Rochette II. 2.2 Puente Virginia II. 2.3 Puente Maryland Pntico natural

02 02 02 03 04 04 05 05 09 13 13 16 19 22 23 25 26 26 27 28 29 30 31 33

II. 2.4 Puentes libres de Metal (Metal Free) II. 2.4.1 Puente California - Porcelana pura - Cermero reforzado con fibra II. 2.4.2 Procera II. 2.4.3 In Ceram II. 2.4.4 Cercon II. 3 CONSIDERACIONES GENERALES II. 3 .1 Indicaciones II. 3 .2 Contrandicaciones II. 3 .3 Ventajas II. 3 .4 Desventajas II. 4 LINEAMIENTOS ESTETICOS II. 4.1 Principios de la esttica II. 4.2 Esttica en la regin oral

III. CONCLUSIONES

40

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

41

10

RESUMEN

Hoy en da la necesidad de esttica se ha convertido en uno de los aspectos ms importantes de la odontologa restauradora, por tal motivo se han desarrollado diversos materiales y tcnicas para la solucin prottica definitiva sin las desventajas de las prtesis convencionales, debido a esto la prtesis adhesiva representa el mayor avance tcnico de la Odontologa restauradora de los ltimos tiempos.

La finalidad de este estudio es describir las consideraciones generales de la prtesis adhesiva as como las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas

adems de una evaluacin de sus diversos tipos y variantes. Otro de los temas a desarrollar son los lineamientos estticos para este tipo de prtesis tales como la simetra, proporcin, morfologa de los dientes

La principal virtud de la prtesis adhesiva es permitir soluciones estticas sin desgastes significativos permitiendo la preservacin de estructura dentaria, a travs de retenedores que son cementados a los pilares a travs de sistemas adhesivos, como un factor importante para su retencin y estabilidad.

Palabras clave: Prtesis adhesiva, puentes estticos, puentes adhesivos

I.

INTRODUCCIN

Las restauraciones protticas adhesivas representan tal vez el mayor avance tcnico de la Odontologa restauradora de los ltimos tiempos. 1 Durante mucho tiempo se han buscado alternativas de tratamiento que sean ms conservadoras dentro de las preparaciones dentarias para la prtesis fija. Para este fin se toma como punto de referencia los parmetros periodontales, oclusales y estticos del paciente que son bsicos para la salud del mismo. 1 Hoy en da la necesidad de esttica es muy importante para el paciente por tal motivo el odontlogo utiliza nuevas tcnicas como las restauraciones protticas adhesivas que van a satisfacer dichas exigencias. La principal virtud de este tipo de prtesis es permitir soluciones estticas con desgastes mnimos limitados al esmalte y retenedores que son cementados a los dientes pilares a travs de sistemas adhesivos, como un factor importante para su retencin y estabilidad, a su vez, eliminar la necesidad del odontlogo para justificar grandes desgastes coronales que representan una mutilacin para muchos pacientes que valoran la importancia de preservar siempre que sea posible la integridad de sus dientes. 1 Para estas situaciones clnicas especficas y otras cuidadosamente seleccionadas, la solucin prottica definitiva se hace viable sin las desventajas de las prtesis convencionales, a travs de la prtesis fija adhesiva. 1 Todas esas restauraciones protticas son posibles gracias al mecanismo de retencin y representan una nueva alternativa de solucin prottica, cuyo significado clnico real es la preservacin mxima de las estructuras dentales. 1

II.

MARCO TERICO

II. 1 PRTESIS ADHESIVA II.1.1 Definicin La prtesis fija adhesiva es un mtodo de tratamiento que consta en la confeccin de puentes con una anatoma en particular, que cumplen la misma funcin que un puente convencional, pero que tiene como principio principal la retencin por medio de sistemas adhesivos. 2 Barrancos refiere que el fundamento de estos sistemas adhesivos consiste en lograr que las partes en contacto metal diente no se separen. Esta unin mnima entre ambas partes se denomina adhesin. Por lo tanto para la prtesis adherida rigen los mismos concepto sobre adhesin que para el resto de las restauraciones de la prctica odontolgica. Dividiendo para su mejor comprensin en 4 tipos: 1. Retencin macromecnica 2. Retencin micromecnica 3. Retencin o interaccin qumica 4. Retencin combinada 3 La fijacin adhesiva permite prescindir de macroretenciones y permite realizar por lo tanto preparaciones mnimamente invasivas. 4 El desarrollo de la tcnica para la fabricacin de las prtesis parciales fijas adhesivas, involucra una mnima preparacin de dientes sanos, por tanto es un tratamiento muy conservador en el campo de la rehabilitacin oral. 2 Segn la experiencia clnica, se demuestra que la prtesis adhesiva se puede considerar como un tratamiento definitivo, alternativo al de la prtesis convencional. 2 Barrancos refiere que hay dos tipos principales de tcnicas para la fabricacin de la prtesis adhesiva: tcnicas directas o con expectativas temporarias y tcnicas indirectas o con expectativas de mayor permanencia. 5

3 Las primeras se realizan en el consultorio y no requieren de pasos de laboratorio. Solo utilizan pnticos de acrlico, resina reforzada (composite) o bien el mismo diente extrado. Las segundas requieren procedimientos y materiales. Se realizan en el laboratorio de prtesis dental. 5 II.1.2 Resea Histrica A travs de la introduccin del acondicionamiento cido del esmalte por Buonocore y de la formulacin de la resina compuesta por Bowen, se abri el camino a una variedad de restauraciones que se valen de esos mecanismos. 6 El surgimiento de esas tcnicas, inicialmente, vino a subsistir con ventajas mecnicas y biolgicas a los aparatos parciales removibles como prtesis temporales a travs de prtesis fijas que emplean dientes artificiales o un diente extrado, fijados a los dientes vecinos, sin realizar desgastes coronarios significativos, en las situaciones que exigen esttica y en pacientes jvenes, surge ah la prtesis adhesiva. 1 Posteriormente buscando transformar los beneficios temporales de este tipo de prtesis a medio y largo plazo, numerosos investigadores trabajaron en ese sentido. El desarrollo de una prtesis con infraestructura metlica, el perfeccionamiento de los mecanismos de adhesin de la resina sobre el metal, la definicin de los principios de preparacin y el surgimiento de nuevas resinas permitieron una nuevo tipo de prtesis extremadamente conservadora, completamente distinta las prtesis convencionales. 1 Al comienzo de la dcada de los sesenta, la introduccin de la tcnica del grabado cido del esmalte gener un importante cambio en la utilizacin de materiales estticos. Sin embargo, debieron pasar veinte aos para que se lograra un perfeccionamiento clnico de los aspectos de esa tcnica y se extendiera su uso. 5 En 1973, Portnoy public un trabajo sobre el uso de un diente de resina acrlica para realizar un puente en una sola sesin. 5 En 1973, Rochette fue unos de los primeros en presentar trabajos publicados; su tcnica consista en la sustitucin de un incisivo central inferior con la realizacin de una infraestructura metlica perforada la cual se adhera al esmalte sin ningn tipo de tallado. 5

4 En 1974 Visen y en 1975 Buonocore, publicaron la realizacin de puentes temporarios con dientes recin extrados, su tcnica consista en la utilizacin del grabado cido de los dientes vecinos y la unin del pntico con resina. 5 En 1977, Howe y Denehy perfeccionaron la tcnica de Rochette con el empleo de aleaciones no nobles del tipo de Nquel Cromo y obtuvieron en pequeos espesores mayor resistencia y retencin por las perforaciones, consiguiendo resultados clnicos favorables con una duracin de hasta 24 meses. 5 En 1978, Jordan publico 80 casos exitosos de pnticos simples y mltiples, realizados durante tres aos con el uso de resina reforzada autopolimerizable. 5 II. 2 TIPOS DE PROTESIS AHDESIVA II.2.1 Puente Rochette Creado en 1973 por Rochette este tipo de prtesis adherida consta de retenedores tipo alas con perforaciones en forma de embudo para mejorar la retencin de la resina, se caracteriza por combinar la retencin mecnica con un recubrimiento de silano para producir adhesin al metal. El retenedor perforado se convirti en el diseo estndar durante varios aos, utilizndose tanto en piezas anteriores como posteriores sin mucha difusin debido a que las aleaciones nobles utilizadas necesitaban ser de gran espesor para obtener mejor resistencia. 7 En 1977 Howe y Denehy perfeccionaron esta tcnica con el empleo de aleaciones no nobles del tipo nquel-cromo y obtuvieron en pequeos espesores mayor resistencia y retencin por las perforaciones. Consiguiendo resultados clnicos favorables con una duracin de hasta 24 meses. 5 Posteriormente, diversos estudios objetaron el posible ataque de la saliva al composite expuesto en las perforaciones. Sin embargo, este no es un motivo suficiente para descartar esta tcnica. 5

Fig. 1 Puente Rochette

Tomada de Mezzomo, Rehabilitacin Oral para el Clnico 2003.

5 II. 2.2 Puente Virginia Para esta tcnica se utilizaron retenedores rugosos los cuales se obtenan incorporando cristales de sal a los patrones de cera antes de realizar el colado. Los patrones de los retenedores se fabrican con resina dejando un margen de 0.5 a 1.0 mm de ancho sin la presencia de cristales alrededor de la zona perfilada. Ha esta tcnica tambin se la conoce como la tcnica de sal perdida para producir los puentes de Virginia, en la cual se trabaja perfilando con un lpiz de cera el troquel mientras que en la zona interna, la de adhesin, se aplica un spray y luego un lubricante. Es en este momento donde se espolvorean los cristales de sales (NaCl), cuyo tamao varia entre 149 y 250 micrometros. 7 Una vez polimerizada la resina se lleva la preparacin sin los patrones de cera a un recipiente de agua el cual se encuentra dentro de un aparato de ultrasonido el que se encarga de disolver los cristales de sal y dejar esos espacios libres para la retencin. 7 II. 2.3 Puente Maryland Es un sistema esttico conservador, que consta de microretenciones o de grabado electroqumico del metal que fue creado en la Universidad de Maryland. Despus de la introduccin de los retenedores perforados utilizados por Rochette, los retenedores grabados recibieron un inters considerable como una alternativa vlida con relacin a la prtesis fija adherida. 5 El puente Maryland es aquel puente que esta constitudo por un esqueleto metlico con retenedores de metal slidos. Las retenciones pueden ser obtenidas mediante mltiples tcnicas, permitiendo que la superficie metlica interna presente modificaciones microretentivas que le dan al puente la adhesin a los dientes contiguos, debidamente preparados, y con materiales especiales de cementacin. 3 Cavelius en 1997 sugiri que el punto dbil de este sistema lo supona en la mayora de ocasiones la fractura en la zona limtrofe entre el metal y el adhesivo, de tal forma que se recomienda el empleo de rieleras y perforaciones de retencin en este tipo de tratamiento. 8

6 Preparacin dentaria La preparacin prottica en dientes anteriores tiene como objetivo buscar una

extensin recubriendo ms de 180 y una mxima cobertura de superficie de esmalte de 1 a 2 mm supragingival y un nico patrn de insercin, paralelo a los 2/3 incisales para que la prtesis tenga retencin y estabilidad antes de su cementacin. El apoyo lingual o parada vertical intenta evitar la intrusin de la prtesis en sentido gingival. Son confeccionadas en la unin de la concavidad palatina y cngulo invertida con la base volteada hacia vestibular, que deja una conformacin en V. Sus dimensiones mnimas son de 1,5 mm en sentido prximo-proximal y 1.mm de profundidad en sentido linguovestibular. 1 Se debe de evitar el oscurecimiento en la parte incisal por la presencia del metal y palatino. En promedio en limite del retenedor es de 2 mm antes del borde incisal. La regin del cngulo es siempre incorporada para aumentar la superficie de esmalte disponible para la adhesin de la resina 1 a 2 mm supragingival. Las relaciones oclusales determinan el espesor de los desgastes necesarios para acomodar el retenedor de los dientes superiores. Por lo general es necesaria una reduccin de 0,5 mm de profundidad en la concavidad palatina. En dientes superiores sin contacto y en los inferiores, la reduccin puede limitarse a la remocin del brillo del esmalte siempre que no induzca a un retenedor con sobrecontorno capaz de interferir en la comodidad de la lengua y en el control de placa. 1 Los segmentos proximales son los mas crticos para la preparacin, ya que el patrn de insercin es paralelo a los 2/3 incisales del diente. Surcos proximales son confeccionados principalmente en la superficie proximal adyacente al espacio desdentado, ya que la extrencion del retenedor se limita antes de la relacin de contacto en la cara en la cra proximal junto al diente vecino. Los surcos aumentan la resistencia al dislocamiento de la prtesis para lingual y son indicados en dientes con giroversin que impiden la extensin adecuada del retenedor por razones estticas. 1 Es necesario un anlisis oclusal para verificar la presencia de puntos de contacto y extensin de la cara palatina. La primera etapa de preparacin es la reduccin de la concavidad palatina, en un espesor de 0,3 mm, con una fresa en forma de pera. Si hay gua anterior la extensin de contacto es reducida en una profundidad mayor, de 0,5 mm, creando espacio para

7 el retenedor sin modificar la oclusin y garantizar rigidez de la estructura y para que no ocurra la transparencia del metal, que resultar un efecto esttico indeseable por la coloracin griscea en esa regin. 1 La parada vertical, en la unin del cngulo con la concavidad palatina, es ejecutada con una fresa cilndrica de base plana N 3097, en una profundidad vestbulo-palatina de 1, 00 mm recubriendo toda la extensin prximo-proximal. 1 En la regin del cngulo es incorporada a la preparacin dejando una terminacin cervical de 1 a 2 mm supragingival, en forma de un pequeo chaln bien definido. La preparacin de las caras proximales debe de considerar el patrn de insercin incisogingival, no vestbulo lingual. La reduccin proximal es representada por una curva vestbulo lingual achatada en el sentido inciso-gingival. Esta curva es la que confiere las caractersticas de recubrimiento en mas de 180, sin interferir la esttica. Para la preparacin del cngulo y de la cara proximal se requiere de la fresa cilndrica de extremidad redondeada N 2214. El surco proximal debe de ser paralelo al patrn de insercin y se requiere de la fresa N 170 o diamantada N 1065. 1

Puente Maryland con retenedores metlicos

Fig. 2 Vista vestibular de incisivos sern que preparados para puente Maryland
Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

Fig. 3 Vista palatina de incisivos que sern preparados para puente Maryland
Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

Fig. 4 Preparacin de piezas pilares

Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

Fig. 5

Preparacin concluid

Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

Fig. 6 Modelo de trabajo

Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

Fig. 7 Vista palatina de estructura metlica

Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

Fig. 8 Vista palatina de la prtesis cementada

Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

Fig. 9 Vista frontal de la prtesis cementada

Tomada de Pegoraro, Prtesis Fijas 2001.

9 - Pntico Natural El reemplazo de los dientes perdidos a travs de tcnicas conservadoras tampoco es una innovacin reciente. En la literatura existen reportes de dientes naturales y artificiales unidos a los dientes existentes a travs de alambres y bandas de oro. Mientras que estas ideas no han cambiado, los materiales de hoy en da permiten el reemplazo de los dientes con un desgaste mnimo o inexistente. 9 Elliston y cols en el 2000 describen una tcnica para el uso del diente natural como pntico, unido con resina compuesta y reforzado con alambre ortodntico intracoronal, para el reemplazo de dientes anteriores en una denticin mvil, periodontalmente comprometido. Luego de la extraccin del diente se realiza la reseccin de la raz, y la corona es sellada con resina compuesta y el alambre es empotrado en la resina, los dientes pilares se preparan con muescas retentivas. 9

Pntico natural reforzado con alambre ortodntico

Fig. 10 Presentacin inicial del caso Pieza 21 avulsionada

Tomada de Breault, Journal de Clnica en Odontologa 2000

Fig. 11 La raz de la pieza avulsionada fue seccionada, fue adherido un alambre ortodntico dentro de las preparaciones mesio- palatinas y disto-palatinas
Tomada de Breault, Journal de Clnica en Odontologa 2000

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Fig. 12 Las piezas pilares fueron preparadas

Tomada de Breault, Journal de Clnica en Odontologa 2000.

Fig. 13 El diente natural usado como pntico fue fijado previo a la adhesin a los dientes pilares
Tomada de Breault, Journal de Clnica en Odontologa 2000.

Fig. 14 Diente natural usado como pntico fue adherido

Tomada de Breault, Journal de Clnica en Odontologa 2000.

Fig. 15 vista palatina del pntico natural adherido

Tomada de Breault, Journal de Clnica en Odontologa 2000.

Fig. 16 El pntico natural es mostrado en oclusin con buenos resultado estticos obtenidos
Tomada de Breault, Journal de Clnica en Odontologa 2000.

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La idea de utilizar un material a base de fibras para obtener un reforzamiento es bastante antigua. Una de las primeras referencias registradas de esta tcnica es de origen bblico y describe como los griegos construan sus ciudades y monumentos empleando ladrillos de arcilla reforzados con un material fibroso. Shuman en el 2003 realiz un reemplazo de un diente extrado por problemas periodontales, utilizando resinas reforzadas con fibra de polietileno (Ribbond) obteniendo una adecuada resistencia a la fractura, durabilidad y esttica. 9 Pntico natural reforzado con fibra

Fig. 17 Vista inicial del caso.

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 18 Pieza 21 que ser ferulizada

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 19 Preparacin de la pieza 21

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 20 Con una lmina de plomo se tamao calcula el adecuado de la fibra

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 21 La fibra se cortara de acuerdo a la medida de la lamina de plomo

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

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Fig. 22 Grabado cido del pntico

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 23 Grabado cido de las piezas pilares

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 24 Aplicacin de resina fluda en los pilares

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 25 Fibra Ribbond con sistema adhesivo aplicado

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 26 Adaptacin diente/fibra/resina y polimerizacin final

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 27 Vista palatina del caso finalizado

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

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Fig. 28 Vista frontal que muestra la esttica obtenida

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

II. 2.4 Puentes libres de Metal (Metal Free) II. 2.4.1 Puente California Es un sistema esttico conservador, se realiz en la Universidad de California a fines de los ochenta, siendo una modificacin de los puentes adhesivos ms comunes con el fin de brindar un tratamiento esttico y seguro al paciente. 5 Este sistema consta de simplemente un pntico retenido por incrustaciones o anclaje en los dientes vecinos los cuales debern tener el espesor correspondiente (onlays, inlays, overlays). 5 Preparacin dentaria El retenedor para dientes posteriores debe presentar lo siguiente: componentes: apoyos oclusales, segmento proximal, segmento lingual y canales o cajas proximales. Apoyo oclusal: su funcin es impedir el dislocamiento de la prtesis en direccin gingival, la transmisin de fuerzas oclusales para los dientes pilares a travs del contacto directo de la infraestructura con el rgano dental y reducir la tensin. Son necesarios tener dos apoyos oclusales, en mesial y distal del retenedor, para as aumentar la rigidez de la estructura para resistir a la presin ejercida sobre el pntico durante la masticacin, sin tener una deformacin ni dislocamiento de la prtesis. Para la elaboracin se debe utilizar fresa cilndrica de base plana obteniendo 1.0 mm de prof y 1.5 de dimetro en forma de caja. 1 Segmento proximal: su objetivo es aumentar la resistencia al dislocamiento en sentido vestbulo-lingual, realizando un accin de abrasamiento en el pilar. Segmento lingual: Debe de haber una mxima cobertura para que haya un rea de mayor contacto entre resina y esmalte, extendindose levemente debajo de la relacin de contacto proximal del diente vecino y su altura no debe interferir en la oclusin. Los segmentos lingual y proximal poseen un espesor mnimo de 0.3 mm de altura.

14 Surcos proximales: Los surcos y cajas proximales dan rigidez estructural, retencin mecnica y resistencia al dislocamiento vestbulo-lingual. Su profundidad debe de ocupar toda la extensin ocluso cervical de la preparacin proximal. La primera etapa de la preparacin es la reduccin de las superficies adyacentes al espacio desdentado, eliminando convexidades naturales para volverlas paralelas y as crear una superficie definida para acomodar el brazo del retenedor con un espesor mnimo de 0,3 mm de altura. 1 Se debe de desgastar a nivel del esmalte, se determina tambin por la necesidad de evitar el sobrecontorno excesivo del retenedor con una extensin cervical limitada de 1 a 2 mm supragingival, siendo este tipo de preparacin bien difcil si las piezas son cortas en sentido oclusogingival, se puede realizar un tratamiento quirrgico para recuperar corona. 1 La preparacin cerca de la cara vestibular debe extenderse para el recubrimiento en 180 de la estructura metlica. La segunda etapa de la preparacin es la reduccin lingual, donde se requiere aumentar la superficie del esmalte para la unin con la resina. Las superficies proximales y linguales con trabajadas con fresas diamantadas N 2214, de punta de bala, para que as la lnea de terminacin sea en forma de chafln. Los dientes con estrechamiento cervical se les hace una terminacin en forma de filo de cuchillo. 1 Las preparaciones son complementadas por los apoyos oclusales y surcos proximales, por lo general son localizados sobre las crestas marginales, para si cubrir el surco lingual entre las cspides en dientes muy cortos con una limitada superficie de contacto resina/esmalte. 1 Para la preparacin de los apoyos se utiliza fresa cilndrica de base plana N 3097, se desgasta a una profundidad de 1mm y 1,5 mm de dimetro, sirve como parada vertical, estabilidad y resistencia estructural de la prtesis. Se recomienda colocar dos apoyos, uno en cada cresta marginal. 1 Los surcos proximales son recursos auxiliares de estabilidad, ya que evitan

movimientos de torsin, impiden dislocamiento lingual y aumentan resistencia a las fuerzas de fragmentacin. Las preparaciones se realizan con la fresa carbide N 169 o 170, en una profundidad mxima, en las reas que permitan una mayor altura y restrictos al esmalte. 1

15 Existen cavidades Clase I o II o caries pueden modificarse por los apoyos oclusales y proximales. Lo importante es que la dentina no este expuesta para evitar posibles efectos txicos de la resina sobre la pulpa. Se pueden utilizar cementos de policarboxilato o de ionmero de vidrio, este ultimo por ser un cemento adhesivo a la dentina. 1 En la actualidad podemos encontrar diversos tipos en cuanto al material, entre los que se encuentran los puentes reforzados con fibra y los de cermica pura. 5 Cavelius en 1997 propuso una posibilidad de tratamiento de pequeos espacios edntulos en los sectores laterales de las arcadas. Este mtodo consiste en el empleo de puentes sobre inlay cermicos reforzados con metal, ofreciendo excelentes

resultados funcionales y estticos y con la mxima preservacin de la estructura dentaria. 8 Puente California cermico reforzado con metal

Fig. 29 Modelo de trabajo tras la preparacin

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 30 Armazn de metal sobre el modelo

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 31 Puente sobre inlays sobre modelo

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997

Fig. 32 Aislamiento absoluto para la cementacin

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997

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Fig. 33 Puente terminado listo para cementar

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 34 Grabado cido de los pilares

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 35 Cementacin del puente

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 36 Vista final tras la eliminacin de excesos

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

- Porcelana Pura Los materiales cermicos empleados en odontologa han alcanzado, despus de un desarrollo de aproximadamente 200 aos, un nivel de calidad muy elevado y son imprescindibles, hoy da, para la odontologa conservadora. 11 En los ltimos aos ha ido cobrando un protagonismo creciente la demanda de restauraciones libres de metal como los materiales totalmente cermicos. 12 En la consulta odontolgica se utilizan cada vez con mayor frecuencia restauraciones completamente cermicas ya que los pacientes conocen mejor los materiales por ello desean y exigen soluciones estticas ptimas. 13 Las buenas experiencias llevadas a cabo con los inlays cermicos, sugirieron la idea de tratar pequeos espacios edntulos mediante puentes inlays cermicos. 8

17 La porcelana odontolgica es una cermica vtrea con componentes minerales cristalinos. Este producto se ha desarrollado de tal forma que el odontlogo pueda lograr en base a indicaciones precisas y seguras, resultados estticos satisfactorios en diferentes situaciones clnicas. Los sistemas restauradores totalmente cermicos (Metal Free), fueron lanzados en la dcada de los 90, desde entonces nos permiten obtener un restablecimiento de la funcin y una mejor armona en la esttica. 14 Sin la necesidad de estructuras metlicas, los materiales cermicos permiten la

obtencin de excelente resultados estticos, puesto que permiten difundir la luz en la misma forma como lo hace la estructura esmalte dentina. 15 Este tipo de prtesis adhesiva se caracteriza por obtener buenos resultados estticos con la mxima preservacin de estructura dentaria, dado que es posible ferulizar desde el interior cspides o paredes dentarias debilitadas. 8 Dentro de los materiales ms utilizados encontramos a las porcelanas feldespticas reforzadas con leucita (OPTEC HSP), porcelanas feldespticas reforzadas con leucita prensables (Optimal Prensable Ceramic OPC, Finesse All Ceramic, IPS Empress), porcelanas feldespticas hechas por el sistema Vitapress, etc. 16 La multiplicidad de materiales y de preparaciones pueden dificultar la seleccin del profesional o inducirlo a errores, los cuales se reflejaran por la menor durabilidad del trabajo. 16 Para un tratamiento de este tipo se precisa de una estrecha colaboracin entre el odontlogo y el tcnico dental, experiencia en el empleo de la tcnica adhesiva y una higiene oral ptima del paciente. 8 Krejci y cols en el 2000 compararon los puentes de cermero y cermica, concluyendo que la calidad del estado de la superficie y la esttica era ms elevada en los trabajos cermicos, lo que se puede atribuir principalmente a la escasa escala de colores disponibles en los cermeros. 17

18 Puente California de porcelana pura

Fig. 37 Preparacin para puente sobre inlays Cermicos

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 38 Preparacin de la pieza 27

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 39 Preparacin de la pieza 24

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 40 Modelo de trabajo

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 41 Puente sobre inlays cermicos cementado

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

Fig. 42 Puente sobre inlays cermicos cementado vista oclusal

Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.

19

- Cermero Reforzado con Fibra Desde hace dcadas las prtesis elaboradas a partir de diferentes aleaciones dentales son las ms utilizadas en prtesis fija. Dado que la base metlica conlleva determinados problemas durante el proceso de elaboracin, desde hace tiempo ya se sugiere el uso de tcnicas restauradoras libres de metal. Los sistemas de materiales libres de metal son un primer paso en esta direccin pero tienen una aplicacin muy limitada en la elaboracin de puentes. Gracias a la introduccin de los materiales compuestos de fibra en el mbito protsico, la elaboracin de puentes libres de metal ya forma parte de la ciencia protsica moderna. 18 En el campo odontolgico los pacientes pasaron a asumir la necesidad de tener una sonrisa armoniosa como requisito para la buena convivencia en sociedad. Este inters por restauraciones y tratamientos con materiales que sean similares a la estructura dental, adems de la creciente inquietud sobre la posible toxicidad de los metales, han sido factores que han obligado a desarrollar materiales restauradores y tcnicas para afrontar esta nueva demanda. 19 Con la introduccin de fibras adhesivas para reforzar cualquier resina o acrlico, se aumentan las posibilidades de obtener excelentes resultados estticos en prtesis adhesiva. 20 Los puentes California tambin son elaborados con diversos tipos de material de refuerzo tales como Connect (kerr), Vectris (Vivadent), Fibrekor (Pentron) y un revestimento de cermero que reemplaza a la clsica estructura de metal porcelana. El armazn aporta fuerza y rigidez bajo la capa exterior de composite. 21 Dentro de las caractersticas de dichas fibras de refuerzo encontramos que son biocompatibles, inertes, incoloras y translcidos. 16 Walkman en 1998, refiere que con el desarrollo de la fibra reforzada la odontologa entr en un nueva era. A corto plazo los puentes libres de metal reemplazan a un solo diente. Ofreciendo a los dentistas ms alternativas de retencin y esttica que los puentes Maryland de base metlica. Los productos tales como Targis/Vectris o Fibrekor, utilizados para la confeccin de puentes adheridos constan de dos componentes.

20 El componente retentivo de la prtesis es una estructura lingual que utiliza fibra. Este estructura costa de dos aletas que son adheridas a los pilares sosteniendo un pntico. A su vez refiri las ventajas de esta modalidad de tratamiento: Flexibilidad de la estructura interna debido a la inherente flexibilidad de la fibra que es similar a la dentina. La estructura adherida es capas de soportar mayor flexin resultando una disminucin en la incidencia de desprendimiento que se encuentra en los puentes Maryland. Incremento de la biocompatibilidad estos materiales son ms biocompatibles, reduciendo el riesgo de alergia a las aleaciones. Alta fuerza de adhesin la fibra reforzada tiene un a alta fuerza de adhesin al esmalte y al cemento resinoso, produciendo gran retencin lo que no fue

demostrado por los puentes Maryland de base metlica. Alta esttica debido a la ausencia de metal y a la translucidez de la estructura de fibra, que no es gris. 22 Krejci y cols en 1999 refieren que en este caso las restauraciones aisladas de un solo diente con cermero preservan ms la sustancia dura dental que las restauraciones completas de cermica ancladas adhesivamente, porque con los cermeros se precisa un grosor de material inferior al necesario con las cermicas. Esta ventaja se explica por su elasticidad, similar a la dentina. Ante una sobrecarga se deforma de manera parecida al diente natural, lo que reduce las tensiones inductoras de fracturas entre la restauracin y el diente. Adems los cermeros son ms resistentes que la quebradiza cermica, lo que los hace menos propensos a la fractura. 17 Puente California de cermero reforzado con fibra

Fig. 43 Vista inicial del caso clnico

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

21

Fig. 44 Preparaciones inlay

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 45 Vista oclusal de modelo de trabajo

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 46 Adaptacin de la fibra

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 47 Colocacin del cermero

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 48 Aislamiento absoluto para la cementacin

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 49 Limpieza de las superficies internas con cido fosfrico al 37%

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

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Fig. 50 Prtesis preparada para la cementacin

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

Fig. 51 Vista oclusal del caso finalizado

Tomada de Bottino, Esttica en rehabilitacin Metal Free 2001.

II. 2.4.2 Procera Procera es un sistema que utiliza el proceso industrial computarizado (CAD/CAM Computer Arded Desing/ComputerAssisted Machining) para restauraciones

dentales. El sistema Procera se utiliz inicialmente en la fabricacin de coronas y prtesis parciales combinadas con la infraestructura de titanio recubiertas por porcelanas de baja fusin. 16 Esta tecnologa ha sido usada para producir coronas totalmente cermicas. Estas coronas se componen de una estructura de xido de aluminio altamente purificada y densamente sinterizada, complementada con la utilizacin de una porcelana de baja fusin, especifica para recubrimiento. 16 Los procedimientos consisten bsicamente en la obtencin de la impresin con las tcnicas convencionales y la confeccin de modelos de yeso. El troquel debe realizarse para permitir que la preparacin pase por el escner, en el Procera Scanner. El troquel se posiciona en una plataforma giratoria que da vueltas de 360 grados. Una sonda con una esfera de zafiro realiza a partir de la lnea de terminacin, una recoleccin de datos en la que despus de completarse cada vuelta, la sonda se eleva automticamente 200 um de forma continua, para hacer un mapa de todo el contorno de la superficie de la preparacin. 16 El prximo paso consiste en la determinacin del espesor de estructura que ser fabricada. El valor medio utilizado en de 600 um, pero puede ser modificado. El espacio para el agente de cementacin se establece automticamente. Estos datos se transfieren hacia una estacin computarizada para la produccin de una

23 infraestructura compuesta por xido de aluminio con el 99.5% de pureza, con tamao de partculas de ms o menos 4 um, la resistencia de este material cermico es superior a la de todos los materiales cermicos utilizados en odontologa. Sobre esa superficie se aplica una porcelana de baja fusin con la tcnica de estratificacin. Su cementacin puede hacerse con cementos convencionales como el fosfato de cinc o ionmero vtreo. Por causa de la alta densidad natural de la estructura de almina, no se puede utilizar la tcnica tradicional de condicionamiento cido y silanizacin. Sin embargo si hay posibilidad de aislamiento, los cementos resinosos adhesivos pueden ser utilizados. Sin la necesidad de tratamiento de la superficie interna de las coronas, los cementos resinosos, adems de la adhesin material. 16 II. 2.4.3 In Ceram Este sistema puede utilizarse en coronas totalmente cermicas, estructuras de prtesis parcial fija, inlays y onlays. Se presenta en tres formas: con Almina, Spinell (mezcla de almina y magnesio) y Zirconio, lo que posibilita la fabricacin de estructuras de translucidez variada por la utilizacin de diferentes tcnicas. 16 El In Ceram Almina tiene gran contenido de almina, el tamao de partculas varia de 0.5 a 3.5 um, y una contraccin de sinterizacin de 0.3% lo que produce una microestructura controlada y organizada. El pequeo tamao de las partculas asociado a la escasa contraccin y al proceso de simple confeccin, producen una adecuada fidelidad marginal para coronas unitarias, con terminacin marginal en hombro redondeado. Las coronas unitarias tienen una apertura marginal de 25 um, mientras que las prtesis fijas de tres elementos tienen una apertura marginal de ms o menos 58um. 16 Este material se desarrollo en Francia por medio de los estudios de Mickael Sadoun, y consiste en la duplicacin de los modelos de trabajo con un yeso especial y un molde para la confeccin de una infraestructura. Esta tcnica vino de la industria de manufactura de cermicas y usa un proceso denominado slip casting. Mediante este mtodo, el polvo cermico de finas partculas, con elevado contenido de almina, se mezcla con un lquido especial y se aplica una capa sobre el modelo duplicado bajo accin de la capilaridad; la humedad se absorbe, aglomera las partculas sobre el modelo, y forma una estructura firme y densa. Esta estructura se esculpe y se sinteriza posibilitan cambios cromticos

intrnsecos mediante el uso de modificaciones del color debido a la transludicez del

24 en un horno especial, a una temperatura de 1.140 grados centgrados, en un ciclo de 11 horas. Las partculas se funden y producen una estructura cristalina organizada. El elevado contenido de almina le confiere un aspecto blanco opaco a la infraestructura y con baja resistencia. Mediante una segunda coccin, a 1,100 grados centgrados por 3 a 5 horas, la estructura de oxido de aluminio se sinteriza y se infiltra con vidrio fundido, obtenindose una gran resistencia y volvindose translucida. Sobre esta estructura se aplican, de forma convencional masas de cuerpo de la dentina y del esmalte, se indica para coronas unitarias anteriores y posteriores y prtesis parciales fijas de tres elementos anteriores. 16 El In Ceram Spinell utiliza una mezcla de almina magnesio y tiene que ser

sinterizada en ambiente de vaco. Tiene doble de translucidez que el In Ceram Almina porque el ndice de refraccin de su fase cristalina se aproxima ms al vidrio y su infiltracin al vaco resulta en menos porosidad. El In Ceram Spinell es, por tanto, indicado en situaciones en las que se desea obtener la mxima traslucidez de la estructura. 16 El In Ceram Almina tiene una resistencia a la flexin de 300 MPa a 600 MPa, mientras que el In Ceram Spinell posee valores de resistencia a la flexin del 15 al 40 % menores. Como los materiales que tienen resistencia a la flexin de ms o menos 150 MPa no son adecuados para coronas en los dientes posteriores, el In Ceram Spinell se recomienda, por lo tanto, solo para facetas laminadas, coronas unitarias anteriores, inlays u onlays. 16 El In Ceram Zirconio promueve una mezcla de oxido de zirconio y oxido de almina como material para la realizacin de la infraestructura, lo que posibilita la obtencin de un aumento de la tenacidad y elevacin de la resistencia al flexin, mientras mantiene los procedimientos de infiltracin de vidrio fundido en el interior de la estructura. 16 El oxido de aluminio constituye aproximadamente el 67 % de la estructura cristalina; lo restante de la estructura se forma con oxido de zirconio tetragonal. La proporcin de la fase vtrea es aproximadamente del 20 al 25% de la estructura cristalina. El aumento de la resistencia se obtienen con la incorporacin de partculas de oxido de zirconio, que posee uno de los ms altos valores de tenacidad entre los materiales cermicos, lo que aumenta la resistencia del material a la propagacin de fisuras. 16 El In Ceram Zirconio se indica para coronas unitarias posteriores, prtesis fijas de tres elementos incluidas reas posteriores sobre dientes naturales o implantes. 16

25 El acondicionamiento convencional con cido fluorhdrico no es posible con el In Ceram a causa de la mnima fase vtrea que es los materiales presentan. Los cementos de fosfato de cinc e ionmero vidrio son los que el fabricante indica, y pueden usarse cementos resinosos acompaados por tratamientos especficos y silanizacin de la superficie interna de las coronas. II. 2.4.4 Cercon El sistema cercon fue introducido en el mercado en el ao 2001 como una cermica compuesta por zirconio con transformacin estructural cuando es sometida a fuerza. Con el uso de aditivos como el oxido de itrio, el zirconio puede mantener un a estructura cristalina tetragonal a la temperatura del ambiente. Cuando es sometida a fuerza externa, ocurre una transformacin instantnea para la estructura cristalina monocclica. 16 En la forma monocclica el cristal es el 4% mayor en volumen en relacin con la forma tetragonal, promoviendo mayor resistencia a la preparacin. Se indica para la confeccin de coronas anteriores y posteriores y prtesis parcial fija de 3 a 8 elementos. 16 El mtodo de obtencin es a travs del encerado de la estructura en el modelo de yeso duplicado. Un dispositivo es utilizado es para remover la estructura encerada, cubrir con una capa de polvo de plata puro para escanearlo y llevar al escner del equipo para lectura. La lectura se realiza al lser con precisin de 10 um y reproduccin menor de 2 um, con un tiempo de lectura de 12 minutos para la prtesis parcial fija de 4 elemntos y 4 minutos para coronas anteriores y posteriores. El. Bloque de zirconio presinterizado Cercon es puesto en el equipo CERCONbrain segn la estructura a ser cofeccionada. Segn las lecturas realizadas en el modelo en cera, el bloque de zirconio es fresado con puntas de 2,8 mm y 1mm. 16 Despus que estructura presintetizada es fresada, se la retira y se la sinteriza en el horno CERCONheati a 1350 grados centigrados por 6 horas. La restauracin sinterizada es removida y sometida la acabado con refrigeracin, seguido del chorro con oxido de aluminio, aplicacin de un liner y de la cermica feldsptica de baja fusion dando contorno final a la restauracin, seguido de la caracterizacin con stain glaze. 16
16

26 Existen otros sistemas como Lava All ceramic system que utilzala tecnologa CADCAM para confeccionar coronas unitarias anteriores y prtesis parcial fija (de 3 y 4 elementos) con el coping o infraestructura a partir de oxido de zirconio. Este sistema posee esttica y biocompatibilidad satisfactorias. 16 II. 3 CONSIDERACIONES GENERALES II. 3 .1 Indicaciones Dientes con suficiente cantidad de esmalte. Esencialmente para realizar tallados para puentes Maryland y lograr mayor retencin. 1 Dientes pilares sin lesiones cariosas. Cuando el espacio edntulo no es demasiado largo, la prtesis adhesiva permite la sustitucin del diente sobre pilares no daados. 7 Sustitucin de incisivos inferiores. la prtesis adhesiva es la restauracin ms apropiada para sustituir dos o ms incisivos inferiores cuando los dientes pilares estn intactos. 7 Sustitucin de incisivos superiores. Los incisivos superiores pueden sustituirse si no existe mordida abierta, mordida borde a borde o mordida profunda. 7 Frulas periodontales. El primer artculo de Rochette sobre el uso de prtesis adheridas trataba de la ferulizacin de dientes periodontalmente afectados. Mayormente utilizado para la contencin de la movilidad aumentada en dientes con perdida de insercin acentuada como consecuencia de la enfermedad periodontal. 1 Sustitucin de un nico diente posterior. En casos debidamente seleccionados espacios mayores pueden ser rehabilitados. Es fundamental sin embargo, pilares ntegros, coronas largas sin movilidad aumentada, con amplia superficie de esmalte y empleo de recursos auxiliares de retencin mecnica sobre los dientes preparados. Estabilizacin de dientes despus del tratamiento de ortodoncia. 6 Pacientes adolescentes indigentes y mdicamente comprometidos. 6 Como elementos de soporte para la colocacin de apoyos y ganchos de PPR. 2

27 Como elemento de restablecimiento de la gua anterior. 2 Reposicin de dientes anteriores y posteriores perdidos o ausentes por agenesia congnita, en espacios desdentados. 2 II. 3 .2 Contraindicaciones Caries extensas. Dado que la prtesis adhesiva cubre relativamente poca superficie y se basa en la adhesin al esmalte para su retencin, la presencia de caries, indicar la conveniencia de utilizar prtesis convencional. 7 Mordida profunda. Esta relacin oclusal requiere la eliminacin de tal cantidad de esmalte de la superficie lingual del incisivo superior que, debido a la escasa fuerza de adhesin proporcionada por la dentina expuesta, la retencin disminuira drsticamente. 1,7 rea insuficiente de superficie de esmalte de dientes de soporte. El primer requisito para que un diente sirva de soporte para una prtesis adhesiva es tener amplia superficie de esmalte, ya que uno de los principales medios de retencin es su adhesin sobre el esmalte acondicionado por cido. Por eso dientes pequeos con coronas cortas, defectos de esmalte estn contraindicados, lo mismo sirve para dientes muy inclinados o en desarmona oclusal, los cuales requieren desgastes profundos que alcanzan dentina para obtener paralelismo o realineamiento oclusal, dado el hecho que la adhesin sobre dentina aun es significativamente inferior que sobre el esmalte. 1 Exigencia esttica extrema. Paciente que no acepta la presencia de superficie metlica, aunque no abarque la cara vestibular, debe recibir un retenedor en metalocermica. En pilares con mala apariencia que necesitan la recuperacin de la esttica, la prtesis adhesiva es limitada para recuperarla. 1 Aumento de la movilidad de los pilares. Se debe diferenciar la indicacin de ferulizacin para contener la movilidad aumentada de rehabilitar un espacio desdentado a travs de un .puente adhesivo sobre los dientes con una diferencia significativa de movilidad. Si los pilares presentan una diferencia significativa de movilidad, existe un riesgo muy grande de descementacin en el pilar de menor movilidad ya que las fuerzas que actan sobre una prtesis adhesiva son las mismas a la que est sometida una convencional. La posibilidad limitada de

28 aumentar los recursos mecnicos de retencin y estabilidad sobre el pilar de menor movilidad contraindica la prtesis adhesiva. 1 Espacios protticos extensos (ms de 2 pnticos). 2 Dientes anteriores con deficiencia esttica. 2 Dientes anteriores con mal posicin. En los cuales la estructura metlica pueda perjudicar la esttica. 2 Hbitos lesivos. Succin de lpiz, pipa. 5 Bruxismo 2

II. 3 .3 Ventajas Mnima preparacin dentaria. El desgaste de la preparaciones estn generalmente limitados a las superficies linguales, proximales y oclusales, con limites supragingivales. Por lo tanto, no causan ninguna agresin al complejo dentino pulpar, conservan las estructuras coronarias, y sus retenedores no son factores predisponentes de retencin de placa junto al margen gingival. 1,7 Anestesia no necesaria . No se precisa anestesiar los dientes, dado que la preparacin se realiza en esmalte. 7 Simplificacin de lo procedimientos clnicos. principalmente de las maniobras de impresin, reduccin del nmero de consultas para pruebas y la innecesidad sistemtica de confeccionar provisionales. La simplificacin de las maniobras de laboratorio, sin la necesidad de soldaduras y posibilidad de una rpida ejecucin, reducen los costos hasta una 60% comparndolos con prtesis fija convencional. 1 Constituye una forma reversible de tratamiento. 1 Representan resultados estticos satisfactorios. 1 Confiere un verdadero sellado de los mrgenes, por el uso de un cemento insoluble de gran resistencia. 1 Es una prtesis fija. 1 Costo Reducido . No es probablemente tan significativo como se crey en un principio cuando esta tcnica inclua un preparacin escasa a o nula. Sin embargo,

29 con el aumento de las caractersticas de la preparacin son necesarios ms tiempo y habilidad por parte del dentista. 7 Mrgenes supragingivales. Si bien se pueden usar mrgenes supraginginvales con retenedores convencionales, estos se hacen obligatorios en el caso de las prtesis parciales fijas con resina. 7 Posibilidad de volver a adherir la prtesis. Las prtesis adhesivas se pueden volver a adherir siempre y cuando los retenedores no se tuerzan ni se doblen cuando se cemente la restauracin. 7 Dispensa de la confeccin de coronas provisionales en la gran mayora de los casos. 2 Conservacin de la esttica proporcionada por los propios dientes del paciente. 2 No hay probable compromiso de la pulpa. 2

II. 3 .4 Desventajas Cumplidas las indicaciones correctamente, con los tallados y las caractersticas adecuadas de retencin, y estabilidad y considerando la suficiente cantidad de esmalte, la nica posible desventaja estara relacionada con la esttica, debido a la exposicin de estructura metlica correspondiente a los apoyos oclusales y segmentos lingual y proximal de la prtesis. 2 Longevidad Incierta. Se han realizado numerosos estudios de prtesis adhesiva, pese a ello, todava existe cierta preocupacin a cerca de la longevidad de este tipo de prtesis. 7 No correccin de la alineacin. Con este tipos de restauracin resulta imposible corregir problemas de alineamiento puesto que no se realiza trabajo alguno en las zonas vestibular, proximal e incisal de los pilares. 7 No corrige espacios edntulos amplios. 7 No se corrigen malposiciones dentarias. 7 No se pueden realizar prtesis provisionales. 7

30 Petrie en el 2001 realiz un estudio, en el cual refiere que la causa ms frecuente de fracaso de los puentes adheridos es el desprendimiento de la interfase metal cemento.23 Goodacre en el 2003 evalu la incidencia de las complicaciones ms comunes asociadas a prtesis adheridas reportando un 26% de complicacin clnica. Las tres complicaciones ms comunes encontradas fueron el desprendimiento (21%), el cambio de coloracin (18%), y caries (7%). 24 Wood en 1997, refiri que el xito a largo plazo de las restauraciones adheridas con resina dependen de los bien que permanezcan adaptados los retenedores metlicos a la estructura dentaria. Los despegamientos a corto plazo que se presentan dentro de los primeros aos de funcionamiento normalmente se deben a retencin mecnica inadecuada, mal diseo del retenedor o adhesin de una superficie de esmalte o metal contaminada. Es ms difcil explicar la causa de los despegamientos a largo plazo que se producen despus de 5 a 10 aos. Una de las teoras sobre estos

despegamientos a largo plazo es el fenmeno de fatiga que se presenta en el composite conduce a un fallo adhesivo. 25 II. 4 LINEAMIENTOS ESTETICOS La esttica se ha convertido en uno de los aspectos ms importantes de la odontologa restauradora. Se han desarrollado diversos materiales y tcnicas para darle a la prtesis dental el mximo efecto esttico. 26 Desde el punto de vista esttico, una reconstruccin debe amoldarse armoniosamente con la apariencia total del paciente. Esto significa que la prtesis se debe fabricar para lograr esta armona y no solo para producir un aspecto artificial. Al mismo tiempo es necesaria una integracin libre de alteraciones al sistema masticatorio del paciente. 26 El odontlogo debe preparar un campo ideal para la reconstruccin y el tcnico de laboratorio debe fabricar una reconstruccin que cause una mnima irritacin a esa zona. Estas condiciones determinan los lmites y las posibilidades de esttica. 26 Cada reconstruccin debe ser funcional y duradera, esto significa que no solo debe funcionar adecuadamente, sino tambin ser sufientemente estable para soportar las fuerzas masticatorias sobre el periodonto durante muchos aos. 26

31 En vista de numerosas posibilidades para tratar la prdida de un solo diente la seleccin de un tratamiento ms apropiado se hace cada vez ms difcil. Antes de seleccionar una restauracin prottica definitiva convencional se debe decidir si una tcnica quirrgica, implantes, ortodoncia o un tratamiento prottico innovador seria ms adecuado para mantener la integridad de los dientes vecinos. La prtesis fija o removible convencional y el tratamiento ortodntico preprottico son modalidades que han demostrado ser exitosas. 26 Los avances en implantologa y las posibilidades de usar un puente adhesivo como terapia prottica han ampliado la visin teraputica para el reemplazo de un diente individual, pero por otro lado demanda mayor informacin. La decisin para escoger la modalidad ms conveniente, despus de tomar cuidadosamente en cuenta todas las consideraciones en pro y en contra de una solucin particular, no puede ser en general, sino, se debe tomar de acuerdo al caso que tenemos en las manos. Al paciente se le informa acerca de las ventajas y desventajas, no solo del tratamiento convencional, sino tambin de las recientes innovaciones y la visin del paciente debe ser considerada para tomar la decisin final. Estos factores deben considerarse con nfasis en los puentes adhesivos. 26 II. 4.1 Principios de la Esttica Esttica, es la teora sobre el juicio basado en la experiencia, mediante el cual el estmulo ptico no solamente es percibido como un objeto consciente, sino tambin evaluado como placentero o desagradable, bello o feo. La dificultad de dar una opinin sobre lo esttico esta en que no siempre el criterio sobre objetividad es decisiva. Depende mucho del sentimiento del sujeto y la interpretacin del observador. 26 Simetra Es uno de los elementos considerados en la esttica, o tambin denominada como la disposicin armoniosa de varios elementos con respecto el uno del otro. En el sentido estricto de la palabra, simetra en una figura, o en un cuerpo, es la propiedad de manifestar una imagen de espejo a ambos lados del eje central. La simetra tiene influencias en odontologa y deben tomarse en consideracin para la fabricacin de todas las restauraciones dentales. En prtesis adhesiva especialmente en el sector

32 anterior por algunos factores como por ejemplo, excesivo de espacio en brechas edntulas o por migraciones dentarias este principio no se cumple. 26 Proporcin Muy ligado a la armona es el concepto de proporcin, que se define dentro de este contexto como la regularidad o igualdad. Histricamente, un efecto armonioso particular ha sido atribuido a ciertas proporciones. Las mundialmente conocidas proporciones divinas de Pitgoras es un ejemplo de ello, en donde la proporcin 5:8, presenta un efecto esttico especial. La implicacin para odontologa esta basada en el plano frontal, en donde la relacin del ancho visible de los incisivos centrales superiores con relacin al ancho de los incisivos laterales debe corresponderse con la relacin de Pitgoras. Ms an, se debe aplicar a la relacin que existe entre el incisivo lateral y el canino y ste con el primer premolar. Por ello se sugiere la aplicacin de esta regla de proporcin para lograr un efecto esttico, particularmente a los dientes anteriores con el uso de prtesis adhesiva. 26 Dominio El dominio de un componente en un diseo, como lo es el tamao, la forma o el color, es una caracterstica importante para la percepcin del fenmeno esttico. En la zona anterior de la boca, por ejemplo el incisivo central superior es ms largo y por lo tanto, el diente dominante. En la regin facial, como regla, la boca es la ms dinmica y por lo tanto, la estructura ms dominante. 26 Cosmtica El concepto de cosmtica, el cual es frecuentemente mal interpretado como un equivalente a odontologa esttica, por lo cual se debe claramente diferenciar. Cosmtica es todo aquel producto que se usa para la higiene y belleza del cuerpo, son todos y cada uno de los medios para llegar a la esttica. 26 Rimmer en 1997 report un estudio realizado por Brisman en donde se evaluaron por parte de dentistas y pacientes dibujos y fotografas sobre la simetra y proporcin de los incisivos superiores. El estudio encontr diferencias significativas entre las valoraciones de los pacientes y las de los dentistas; la mayora de los pacientes optaban por una disposicin simtrica de los dientes mientras que la mayora de los dentistas preferan una disposicin ms asimtrica. Se obtuvo la conclusin de que los

33 dentistas desarrollan conceptos de esttica diferentes a los de los pacientes y que esto puede causar problemas de comunicacin y dificultades inesperadas. Los pacientes pueden percibir diferencias entre las restauraciones y tiene sus propias preferencias. Si el objetivo es conseguir un resultado esttico agradable para el paciente, ste debe ser consultado antes del tratamiento para establecer sus opiniones y expectativas. Esto aumentara la satisfaccin del paciente tanto con el resultado final como con el hecho de haber sido consultado. 27 II. 4.2 Esttica en la Regin Oral El efecto esttico en la regin oral es determinado por la relacin de continuidad entre los factores estticos (dientes y enca), los factores dinmicos (labios y musculatura adyacente) y los cambios que se producen en esta relacin durante la funcin. Los dientes anteriores particularmente, los superiores, adems, de ejercer sus funciones (como instrumentos de corte y de gua en los movimientos mandibulares) juegan un papel clave para lograr la armona esttica en la regin oral, el caso de prtesis adhesiva sobre todo se deben tomar en cuenta los principios de simetra y proporcin para establecer un verdadero efecto esttico. 26

Efecto esttico de una composicin facial y dentofacial dependen de la forma, tamao y posicin de los dientes anteriores visibles.

Fig. 52 Efecto esttico de forma tamao y posicin tratamiento

Tomada de Fischer, Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

Fig. 53 Efecto esttico de forma tamao y posicin de los dientes despus del tratamiento
Tomada de Fischer Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

de los dientes antes del

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La trayectoria del margen inferior del labio superior, tambin denominada lnea de la sonrisa, sirve como orientacin para los lmites de visibilidad de los dientes. Existen diferencias significativas de esta lnea entre individuos. Dependiendo de la altura del margen inferior del labio superior durante el habla y la sonrisa y la extensin en donde los dientes anteriores y la enca del maxilar superior son expuestos, se presentan tres situaciones estticas posibles. 26 Efecto incisal. Los labios largos o lnea de la sonrisa larga, en donde tercio incisal de los dientes son visibles (o mitad incisal).

Fig. 54 Efecto incisal

Tomada de Fischer, Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

Efecto Cervical. Los dientes de la arcada son visibles hasta la punta de la papila.

Fig. 55 Efecto cervical

Tomada de Fischer, Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

Efecto Gingival. Labio alto o lnea de la sonrisa alta, debido a que el labio en gestos especficos, da gran nfasis en los componentes gingivales.

35

Fig. 56 Efecto gingival

Tomada de Fischer, Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

Los siguientes factores deben estar presentes para que la sonrisa sea armoniosa y que contribuya con la simetra facial con el uso de prtesis adhesiva: 1. La lnea media pasa por el centro del arco y divide la regin en dos partes visualmente iguales en anchura (simetra dinmica). 2. Los ngulos de la boca se encuentran al mismo nivel, por lo que una lnea que los conecta debe se paralela al plano bipupilar y al plano oclusal 3. Las puntas de las cspides de los canimos escasamente tocan el labio inferior. 4. El margen superior del labio inferior corre paralelo al trayecto convexo de los bordes incisales visibles de los dientes anterosuperiores (lnea incisal) 5. En la zona de los dientes posteriores, se observa un corredor vestibular bilateral. Cuando se sonre se forma una regin visible que se oscurece posteriormente, cuyo lmite esta establecido por las caras vestibulares de los dientes y la parte interna del carillo por un lado y el ngulo de la boca por el otro. 26

Fig. 57 Corredor vestibular

Tomada de Fischer, Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

36 Debido a que esta presente en el estado normal de los pacientes dentados, el corredor vestibular debe considerarse en la fabricacin de las prtesis. No debe perderse por un sobre contorno de las cara vestibulares de los dientes sustituidos o por un diseo muy ancho del arco dental en las regiones de premolares y molares. La presencia del corredor vestibular fortalece un fenmeno llamado soporte o gradacin, por lo que los dientes posteriores, desde el canino hacia distal, aparentan decrecer en tamao y se hacen ms distantes. 25 Otra zona oscura es visible en la zona anterior entre los bordes incisales de los dientes superiores e inferiores cuando los arcos dentales se separan al sonrer. Este espacio negativo otorga un contraste claro a los dientes. 25 Las diferencias en los niveles de los bordes incisales de los dientes anteriores, as como tambin la prominencia del arco dental de la zona anterior, conllevan a las variaciones de la lnea incisal de cada individuo la cual es visible al sonrer. Un trayecto uniforme de la lnea incisal presenta un efecto montono y es esttico y fastidioso; es tpico de una denticin abrasionada de un paciente anciano o de un bruxmano. Por el contrario pequeas diferencias en la altura de los centrales y los laterales dan un efecto de vitalidad y encaja mejor dentro de un externo dinmico. 26 La evaluacin de diversos estudios sobre la visibilidad de los dientes nos lleva a establecer las siguientes conclusiones: 1. Entre las personas existen grandes variaciones 2. Los dientes anterosuperiores son ms visibles cuando la boca esta ligeramente abierta, por ejemplo, cuando se habla o se sonre, en comparacin con sus antagonistas inferiores.

Fig. 58 Superficies de los dientes visibles mientras se habla

Tomada de Fischer, Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

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Fig. 59 Superficies de los dientes visibles mientras se re

Tomada de Fischer, Prtesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.

3. Los dientes posteriores de muchas personas son visibles cuando sonren o cuando hablan. 4. Como regla general, los incisivos centrales superiores de las mujeres son doblemente visibles que los de los hombres. En los incisivos centrales inferiores es lo contrario. 5. Mientras ms corto sea el labio superior, ms visible son los incisivos superiores y menos visibles los incisivos centrales inferiores. 6. En un nmero significativo de personas, no se observa la enca en la regin anterior cuando se sonre. Con el aumento de la edad, el labio superior se elonga debido a una reduccin general del tono muscular y, por lo tanto, cubre los incisivos superiores; no as con los incisivos inferiores que son ms visibles cuando los labios se apartan ligeramente. Este fenmeno es normal dentro del proceso de envejecimiento, lo que significa que las fotos tomadas a los pacientes en su juventud son de una utilidad limitada cuando se planifica una prtesis anterior, especialmente, en trminos de la relacin entre los labios y el arco dental. Esta consideracin no se aplica, sin embrago, a la forma de los dientes y a su posicin en el arco. 25 Creugres en el 2000, basndose en el estudio realizado por Goldsteins en 1984 realiz un estudio para evaluar la satisfaccin del los pacientes en dos tiempos, con respecto a los puentes adheridos, recogiendo informacin acerca de la funcin, color, forma, cambios funcionales, quejas y recomendaciones de los pacientes. No se observaron significativos cambios en los pacientes a los largo del tiempo y no existieron

38 diferencias estadisticas entre mujeres y hombres. El grado de satisfaccin de los pacientes con puentes adheridos fue alto y no pareci ser presencia de fracaso.
28

influenciado por la

Morfologa de los dientes desde un punto de vista esttico Adems, del efecto de los tejidos adyacentes que se analizaron anteriormente, tres componentes juegan un papel muy importante en el efecto esttico de un diente (o arco dental): 1. tamao, forma y posicin 2. textura superficial 3. color y translucidez Estos factores ayudan a determinar la extensin en donde la armona y simetra o la desarmona y asimetra se pronuncian. Junto a los afectos de los tejidos blandos inmediatamente adyacentes y la composicin facial total, crean la impresin esttica al observador. 26 Rimmer en 1997 realiz un estudio y llego a la conclusin de que el factor principal en la aceptacin de los pacientes fue el color de las restauraciones. Prefirieren colores ms claros y simetra en los dientes. 27 En la regin orofacial, todos los dientes pueden ser parcial o totalmente visibles durante el habla o cuando la sonrisa sea estticamente significativa. Inicialmente, se incluye a los dientes anterosuperiores y en un menor grado los dientes anteroinferiores, con la inclusin de los premolares superiores y posiblemente el primer molar. Naturalmente, que la mxima
26

exposicin de los

dientes

anterosuperiores se presenta durante la risa.

Mientras, que toda la superficie vestibular, de los incisivos centrales y laterales (con excepcin de las partes cubiertas por los labios) est expuesta, como regla general solo la porcin mesiovestibular de los caninos se muestra en un plano frontal. Slo se observa parte de la superficie mesiovestibular de los premolares y primer molar, poseyendo el arreglo elptico o parablico de los arcos dentales y del efecto de escalonamiento durante la risa. 26

39 Significado clnico En la fabricacin de una prtesis se debe dar mucha atencin a la armona entre los dientes a reemplazar y la composicin total de la cara, particularmente en la regin de la cara. Es por todos conocida la preocupacin en cuanto al tamao, la forma y la posicin, as como la textura de la superficie y el color de los dientes. Debe evitarse una asimetra esttica no natural en la zona visible si no se corresponde a un patrn natural. Se debe prestar atencin a las diferencias en cuanto a la edad. Es por ello, que una prtesis confeccionada para un anciano no debe poseer la forma tpica de un adolescente. Planos tpicos de abrasin y atricin en los bordes incisales y pequeas variaciones en posicin y color ayudan a producir un aspecto facial armnico y apropiado para la edad del paciente. El trayecto de los bordes incisales nunca debe tener la apariencia de una lnea dibujada con una regla. 26 Adems, de la edad del paciente, el diseo de la prtesis debe tener en consideracin la extensin del movimiento de los labios durante la funcin y la visibilidad relativa de la parte coronal de los dientes tanto naturales como artificiales. 26 Los problemas se pueden presentar cuando la percepcin esttica de los pacientes, del odontlogo y del tcnico dental difieren y cuando el paciente desea una replica de una apariencia, aunque no estticamente ideal, en la que se ha acostumbrado a travs de los aos. Tales situaciones demandan de una empata por parte del odontlogo y el deseo del paciente debe ser primordial. El odontlogo debe comprender los estndares abstractos sobre esttica debido a que la satisfaccin del paciente es el objetivo primario. 26

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III.

CONCLUSIONES

Los puentes adhesivos cumplen la misma funcin (en brechas edntulas cortas de un pntico) que los puentes convencionales, siendo ms conservadores en cuanto a la preservacin de estructura dentaria.

Los puentes adhesivos tienen algunas limitaciones estticas tales como simetra y proporcin.

La gran ventaja de los puentes adhesivos es que son reversibles. La tcnica Maryland se utiliza preferiblemente cuando las piezas dentarias adyacentes no presentan restauraciones y estn en buen estado.

La tcnica de confeccin de puentes adhesivos libres de metal se utiliza preferentemente cuando las piezas vecinas a la brecha edntula presenta restauraciones pequeas en la cara oclusal.

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IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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