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2013 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa

Tablas de ratio fsforo/protena de alimentos para poblacin espaola. Utilidad en la enfermedad renal crnica
Guillermina Barril-Cuadrado, M. Bernardita Puchulu, Jos A. Snchez-Tomero
Unidad de Nefrologa. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

Nefrologia 2013;33(3):362-71
doi:10.3265/Nefrologa.pre2013.Feb.11918

RESUMEN Antecedentes: Las guas K/DOQI recomiendan el uso del ratio fsforo/protena de los alimentos para un buen control del fsforo de la dieta. Existe evidencia de tablas con el ratio fsforo/protena. No existe hasta el momento una tabla de alimentos habituales en la poblacin espaola con la estimacin del ratio. Objetivos: Estimar el ratio fsforo/protena de alimentos de uso general en la poblacin espaola y establecer su utilidad en la seleccin de alimentos para los pacientes con enfermedad renal crnica. Mtodo: Las tablas con el ratio fsforo/protena se han elaborado a partir de dos fuentes de datos de composicin de alimentos espaolas. Se ha considerado la composicin qumica por cada 100 g de alimento crudo. Las tablas no incluyen el fsforo de los aditivos. No se eliminaron los alimentos con ratio fsforo/protena elevado para poder establecer una comparacin entre los distintos alimentos de cada grupo. Resultados: Se encuentran comprendidos en las tablas. Conclusiones: La prescripcin diettica de los pacientes con enfermedad renal crnica debera tener en consideracin no solo el valor absoluto de fsforo del alimento en cuestin, sino tambin el ratio fsforo/protena de cada alimento y el total de la dieta. Cuanto ms natural sea la dieta, ms fcil ser que alcance un ratio fsforo/protena aceptable y mayor probabilidad de ser menor de 16 mg/g, no aumentando la morbimortalidad. Resulta evidente la necesidad de establecer un programa educativo sobre fuentes de fsforo y nutricin en el que la tabla pueda ser una herramienta til para el equipo multidisciplinar que atiende al enfermo renal. Palabras clave: Enfermedad renal fsforo/protena. Fsforo diettico. crnica. Ratio

Table showing dietary phosphorus/protein ratio for the Spanish population. Usefulness in chronic kidney disease ABSTRACT Background: The K/DOQI guidelines recommend the use of phosphorus/protein food ratios for proper control of dietary phosphorus. Evidence exists from tables with phosphorus to protein ratios for common foods. No such table exists for common foods consumed by the Spanish population with ratio estimations. Objectives: To estimate the phosphorus to protein ratio in foods commonly used by the Spanish population and to establish its usefulness in the selection of foods for patients with chronic kidney disease. Method: Tables with the phosphorus to protein ratio were prepared from two data sources concerning Spanish food composition. We evaluated chemical composition per 100g of raw food. The tables do not include phosphorus additives. No foods with high ratio of phosphorus to protein were eliminated in order to allow comparisons between different foods from each group. Results: Shown in the tables. Conclusions: The dietary prescription for patients with chronic kidney disease should take into consideration not only the absolute phosphorus value of food consumed, but also the phosphorus to protein ratio of each food and the total amount of phosphorus in the diet. The more "natural" a diet is, the more likely that the patient will reach an acceptable phosphorus to protein ratio of less than 16mg/g, which does not increase mortality. There is clearly a need for an educational program on nutrition and phosphorus sources in which food ratio tables could be a useful tool for the multidisciplinary teams caring for renal patients. Keywords: Chronic Kidney Diseases. Dietary phosphorus to protein ratio. Dietary Phosphorus.

Correspondencia: Guillermina Barril Cuadrado Unidad de Nefrologa. Hospital Universitario de la Princesa. Diego de Len, 62. 28006 Madrid. gbarril43@gmail.com 362

INTRODUCCIN La hiperfosfatemia en los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) colabora en el desarrollo de alteraciones del

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metabolismo seo mineral (MOM), en sentido amplio, constituyendo un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad en los pacientes en dilisis1-4. El deterioro de la funcin renal provoca la retencin de sustancias como el fsforo, que presentan un mecanismo de adaptacin a la prdida funcional de nefronas a travs del balance glomrulo-tubular. La retencin de fsforo ocurre desde estadios tempranos de la ERC (probablemente en el estadio 1 y en forma definitiva en el estadio 2) apareciendo en forma de hiperfosfaturia y posteriormente hiperfosfatemia en estadios 4-55,6. La restriccin diettica de fsforo debe ser iniciada cuando los niveles sricos de hormona paratiroidea (PTH) comienzan a elevarse (estadio 2) y/o cuando los niveles sricos de fsforo estn elevados en cualquier estadio5. Es adecuado el inicio de una dieta con restriccin de fsforo en estadios 1-2, porque ya se puede presentar retencin del fsforo, aumento del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) e hiperfosfaturia6. En estadios 4-5, los niveles sricos de fsforo pueden ser elevados, por lo que se necesita la restriccin del fsforo, si no se hizo previamente, para controlar sus niveles sricos, del FGF-23 y de PTH5. En el estadio 5 en dilisis, el incremento de los niveles sricos de fsforo es uno de los principales problemas para los pacientes. Uno de los pilares del tratamiento ser la restriccin de los alimentos ricos en fsforo sin comprometer el aporte adecuado de protenas6. Las estrategias teraputicas para lograr el control del fsforo clsicamente incluyen la restriccin diettica, la reduccin de la absorcin intestinal a travs del uso de quelantes y la depuracin del fsforo con la terapia renal sustitutiva (si se ha iniciado). A pesar de ello, un control adecuado del nivel srico del fsforo es difcil y puede repercutir en calcificaciones vasculares que son directamente factor de riesgo cardiovascular aumentando la morbimortalidad7. Entre las causas que favorecen la hiperfosfatemia se incluyen: la dificultad en la reduccin de la ingesta de fsforo con una ingesta proteica adecuada, la dificultad de la hemodilisis (HD) estndar, o en menor medida de la dilisis peritoneal (DP), para depurar adecuadamente la cantidad de fsforo que se absorbe de la dieta y dificultades, por mltiples motivos, en el correcto cumplimiento en la toma de quelantes de fsforo2. El conocimiento de las fuentes de fsforo (orgnico e inorgnico) es fundamental para el manejo clnico y diettico de los pacientes con ERC7. Es necesario tener en consideracin las diferentes fuentes de fsforo, su biodisponibilidad y la importancia de la estimacin del ratio fsforo/protena, que posibilita un adecuado control del fsforo con el aporte recomendado de protenas.
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La estrecha relacin entre contenido de fsforo y protena de los alimentos hace difcil la restriccin del fsforo sin una restriccin de la ingesta proteica, en especial de origen animal. Es difcil indicar una dieta con menos de 1000 mg/da de fsforo por el elevado aporte proteico recomendado, as como la gran cantidad de fsforo presente en los alimentos procesados8. En el estadio 5 en dilisis, la reduccin de la ingesta de fsforo debe acompaar a una adecuada ingesta proteica y a un esquema de dilisis ptimo5. Considerando esta limitacin, el nivel de fsforo de la dieta debe ser el ms bajo posible asegurando una ingesta proteica adecuada5. Las guas K/DOQI recomiendan un aporte de fsforo de la dieta de entre 10 y 12 mg de fsforo por gramo de protena o bien una cantidad promedio de 12-16 mg fsforo/g de protena9. Para ello, habr que seleccionar aquellos alimentos que son fuente de protenas y con la menor cantidad de fsforo. Una forma de determinar el fsforo de la dieta es utilizar esta cantidad promedio5. Con frecuencia la ingesta de fsforo de la dieta es subestimada. Las tablas de alimentos no reflejan el fsforo que se encuentra en aditivos. Estas variaciones en el contenido de fsforo pueden hacer difcil para los nutricionistas o el personal sanitario estimar con precisin el contenido de fsforo7. Adems, las empresas productoras de alimentos no estn obligadas a presentar el contenido de fsforo en las etiquetas alimentarias10. Como la ingesta proteica es un importante componente del tratamiento de los pacientes con ERC y los alimentos ricos en protenas son fuentes de fsforo orgnico, una forma ms adecuada para la medicin del fsforo es el ratio fsforo (mg)/protena (g) de un alimento dado. Es una forma de aportar la cantidad necesaria de protenas con el menor contenido de fsforo5,7,11,12. Las guas K/DOQI recomiendan esta relacin por sus ventajas5,7,12: Es independiente del tamao de la porcin del alimento. Se concentra en el fsforo y en las protenas, ambos, importantes en el manejo nutricional del paciente en ERC. El ratio es elevado para los alimentos que tienen una alta cantidad de fsforo en aditivos, pero con igual cantidad de protena. Permite la ingesta de alimentos con un ratio adecuado que, si solo se considerara el valor absoluto del fsforo, se excluiran de la dieta del enfermo renal crnico. Pone atencin sobre los alimentos con excesiva cantidad de fsforo y con poca cantidad de protena. La desventaja de la relacin fsforo/protena y de la cantidad de fsforo absoluta es que no informa sobre la biodisponibilidad o la absorcin intestinal del fsforo en diferentes ti363

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pos de alimentos. Sin embargo, es un mtodo til para el manejo diettico y educativo del paciente con ERC7,12. Las Guas brasileras recomiendan emplear los alimentos con el menor ratio fsforo/protena y restringir al mximo los alimentos con fsforo como aditivo (cido fosfrico, polifosfatos y pirofosfatos)11. Se ha demostrado un mayor riesgo de muerte en el grupo de pacientes en HD con una relacin fsforo/protena total de la dieta por encima de 16 mg/g13. Existe evidencia de que la educacin alimentaria sobre los aditivos presentes en los alimentos produce una reduccin significativa de la fosfatemia en pacientes en HD3. Un programa de educacin alimentaria proporcionara un mejor conocimiento en la seleccin de los alimentos segn el ratio fsforo/protena logrando un mejor control de las cifras de fsforo y parmetros nutricionales y del MOM en pacientes con ERC14. Existen antecedentes en la bibliografa de tablas de alimentos con el ratio fsforo/protena2,5,7,8,12,15-17. Sin embargo, no existe hasta el momento una tabla con el ratio fsforo/protena de alimentos habituales en la poblacin espaola.

No se eliminaron los alimentos con ratio fsforo/protena elevado, para poder establecer una comparacin entre los distintos alimentos de cada grupo. Adems, se ha incluido el contenido de potasio y de sodio de cada alimento, ya que son componentes bsicos de la dieta que se deben monitorizar. Las tablas incluyen la composicin de alimentos en crudo, por lo que habr que considerar las tcnicas que posteriormente disminuyan el potasio.

DISCUSIN Un nivel adecuado de fsforo srico disminuye la morbimortalidad del enfermo renal (riesgo cardiovascular y MOM) precisando una estrategia teraputica para su control. Mltiples abordajes educativos (planes alimentarios + uso correcto de quelantes, etc.) son bsicos, junto con la eleccin del esquema ms adecuado para su depuracin, tanto en HD como en DP, as como la eleccin del quelante del fsforo adecuado para un mejor cumplimiento de la prescripcin. En relacin con las fuentes de fsforo de la dieta, hay que considerar que existen dos formas dietticas del fsforo con diferente implicacin en la fosfatemia: el fsforo orgnico y el inorgnico. El fsforo orgnico se encuentra naturalmente en los alimentos ricos en protenas tanto de origen animal como vegetal. El fsforo orgnico es hidrolizado en el tracto intestinal y posteriormente se absorbe como fsforo inorgnico8. En general, solo el 30-60 % del fsforo orgnico se absorbe dependiendo de la digestibilidad de los nutrientes, la biodisponibilidad diettica del fsforo, el grado de activacin de los receptores de vitamina D a nivel gastrointestinal y la presencia o ausencia de componentes que pueden unirse al fsforo o interferir en su absorcin, como por ejemplo el aluminio o el cido nicotnico7,8,12. El fsforo proveniente de la protena animal se encuentra en el compartimento intracelular, siendo fcilmente hidrolizado y absorbido. La fuente principal de fsforo son las carnes, aves, pescados, huevos y lcteos. La digestibilidad del fsforo de los alimentos de origen animal es mayor que la del fsforo de la protena vegetal7,12. El fsforo orgnico de origen vegetal abunda naturalmente en semillas, frutos secos y legumbres, a diferencia de las frutas y verduras, que contienen pequea cantidad del mineral7. A diferencia del fsforo de la protena de origen animal, que se encuentra en el compartimento intracelular, el fsforo de la protena vegetal se almacena como cido ftico o fitato. El hombre no expresa la enzima fitasa, por lo que la biodisponibilidad del fsforo es relativamente baja, usualmente menos del 50 %7,8,12.
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OBJETIVOS Estimar el ratio fsforo/protena de alimentos de uso general en la poblacin espaola y establecer su utilidad en la seleccin de alimentos para los pacientes con ERC.

MTODO Las tablas con el ratio fsforo/protena se han elaborado con la informacin proporcionada por dos fuentes de datos de composicin de alimentos: La Base de Datos Espaola de Composicin de Alimentos (BEDCA), que forma parte de la Red de Excelencia Europea EuroFir, avalada por el Ministerio de Ciencia e Innovacin y del Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa18. Las tablas de composicin de alimentos de Mataix Verd, de la Universidad de Granada19. Se ha considerado la composicin qumica por cada 100 g de alimento crudo. Para facilitar el anlisis, se formaron grupos de alimentos. A partir del dato de los miligramos de fsforo y los gramos de protena de cada alimento, se estim el ratio. Las tablas no incluyen el fsforo de los aditivos, pues las fuentes primarias de composicin de alimentos no han realizado el anlisis del fsforo aportado por los aditivos.
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En el individuo sin ERC, si se le administra la misma cantidad de fsforo de alimentos animales y de vegetales, la excrecin urinaria de fsforo es mayor en una dieta de origen animal, por lo que, en un paciente con ERC, una elevada cantidad de protena de origen vegetal no cubrir el requerimiento proteico pero ayudar a un mejor manejo del fsforo. Sin embargo, hay algunas consideraciones al respecto. En primer lugar, la calidad biolgica de la protena vegetal es menor que la de origen animal, por lo que, en aquellas personas con ingestas proteicas deficientes, esto podra resultar en un inadecuado aporte proteico. Es importante resear en segundo lugar que no est an dilucidado el efecto de los probiticos sobre el fsforo asociado a la enzima fitasa, que podra influir en la absorcin del fsforo7. El fsforo inorgnico es el componente principal de varios aditivos que se utilizan en el procesamiento alimentario20. Son fuentes comunes de fsforo inorgnico las bebidas, comidas congeladas, cereales para el desayuno, quesos procesados y para untar, productos instantneos, comidas precocinadas, salchichas, galletas, bollera, bebidas a base de cola, etc.3,7,10,11,21. El fsforo inorgnico no est unido a las protenas, sino que son sales (polifosfatos, cido fosfrico) rpidamente disociables, por lo que fcilmente se absorben en el tracto intestinal20. Entre el 90-100 % del fsforo inorgnico se absorbe a nivel intestinal, a diferencia del 40-60 % del fsforo orgnico presente en los alimentos naturalmente4,7,10,12,22. Los aditivos tienen un mayor efecto en la hiperfosfatemia que una cantidad equivalente de fsforo de origen natural3,23,24. Sullivan et al. encontraron una diferencia significativa mayor entre el fsforo que se obtiene del anlisis qumico y el que proveen las tablas de alimentos si se comparaban con los mismos alimentos tratados con aditivos. Los autores concluyeron que las tablas de alimentos no reflejan el contenido real de fsforo de los alimentos, ya que no suman el fsforo de aditivos. Adems, la lista de ingredientes en las comidas rpidas con frecuencia no est presente, por lo que es difcil identificar la presencia de fsforo de aditivos. El simple conocimiento de los productos que contienen fsforo no permite estimar con precisin el contenido real del elemento4. De aqu la conveniencia de no utilizar alimentos preparados. La cantidad de fsforo en los alimentos de origen animal es variable2,7. Adems, es necesario resaltar que el fsforo de los alimentos no proteicos vara ampliamente y es por lo general elevado2. El ratio fsforo/protena vara ampliamente en las diferentes fuentes proteicas, lo que sugiere que se puede reducir la ingesta de fsforo de la dieta manteniendo un adecuado aporte proteico2.
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Los productos lcteos son un desafo para el nutricionista25. En el caso de la leche, prcticamente no hay diferencia en el contenido de fsforo entre la leche entera, semidesnatada y desnatada, presentando un ratio elevado (tabla 1). Sin embargo, se recomienda seleccionar leche semidesnatada, pues presenta el menor ratio fsforo/protena y menor contenido de potasio en comparacin con la leche entera o desnatada, y un aporte adecuado de vitaminas liposolubles. A pesar de que la leche de soja presenta menor ratio fsforo/protena que la leche de vaca semidesnatada (14,68 vs. 26,56 mg/g), se debe considerar que la leche de soja puede contener aditivos con fsforo25. Diferentes variedades de quesos contienen una cantidad de fsforo variable, que puede ser de origen orgnico e inorgnico segn el mtodo de procesamiento7. El requesn y el queso blanco untable podran ser de eleccin, en especial para aquellos pacientes cuyos requerimientos calricos y proteicos sean elevados (tabla 1). La clara de huevo, fuente de protenas de alto valor biolgico y con un escore de aminocidos corregido por digestibilidad proteica (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score, PDCAAS) del 97 %26, tiene el ratio fsforo/protena ideal (1,42 mg/g de protena) y sin el aporte de colesterol, por lo que es una fuente saludable de protenas para el paciente en dilisis. En cambio, la yema de huevo tiene un elevado ratio con elevado aporte de colesterol (tabla 1)7,12,18. La menor cantidad de fsforo en proporcin con una buena cantidad y calidad proteica de la carne vacuna, cerdo y aves (en promedio 9,2 mg/g de protena) y de la clara de huevo hacen que sean de eleccin como fuentes proteicas18. Para el grupo de las carnes, se debe considerar la presencia de carnes precocinadas, curadas o con aditivos. Es decir, se le inyecta a la carne fresca una solucin de agua y mezcla de sales de sodio, fsforo, potasio y antioxidantes15. Este tipo de carnes ofrece al consumidor una solucin rpida para la planificacin diaria de las comidas. Adems, los aditivos mantienen la integridad de la carne al someterla a coccin. Las sales de fosfato mejoran el color de la carne, retienen humedad y reducen la rancidez, por lo que la carne con aditivos tiene una vida til ms larga, presentando una apariencia ms atractiva para los consumidores. Sin embargo, estas carnes son una fuente importante de fsforo y sodio8. Actualmente no existe una forma prctica de saber qu cantidad de fosfato adicional presentan estas carnes. El etiquetado nutricional no exige la descripcin de la inclusin de fsforo y del tipo de sal de fsforo utilizado en el procesado, por lo que esta informacin es de propiedad de los fabricantes de alimentos27. En referencia a los pescados, mariscos y crustceos, el ratio es variable (en un rango de 7,53 a 23 mg/g), por lo que se recomienda seleccionar aquellos con un ratio menor de 16 mg/g. El salmn ha sido siempre considerado como un
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Tabla 1. Ratio fsforo/protena por cada 100 g de alimento crudo de fuentes orgnicas de origen animal Grupo de alimentos LCTEOS Y DERIVADOS Leche de soja Leche de almendra Leche de vaca semidesnatada Leche de vaca desnatada Leche de vaca entera Leche de cabra Queso para untar bajo en caloras Queso blanco desnatado Requesn Queso curado genrico Queso fresco de Burgos Queso Brie Queso Cheddar Queso Manchego Queso Mozzarella Queso Edam Queso fresco de cabra Queso para untar Yogur desnatado sabor vainilla Yogur desnatado sabor natural Yogur desnatado sabor natural azucarado Yogur entero con fresas Nata lquida 18 % grasa HUEVO Clara de huevo de gallina Huevo de gallina entero Yema de huevo de gallina JAMN Jamn serrano ibrico Jamn ibrico de bellota Jamn serrano Jamn serrano magro Jamn cocido CARNE VACUNA Lomo de ternera crudo con grasa separable Solomillo sin grasa de ternera Chuletas de ternera Hgado CERDO Lomo de cerdo Chuleta Solomillo Hgado AVE Ala de pollo con piel cruda Pechuga de pollo con piel cruda Pavo, pechuga con piel cruda Pato entero Pavo, muslo con piel crudo CONEJO Conejo de granja CORDERO Costilla Chuleta de cordero Protena (g) Fsforo (mg) Ratio fsforo /protena (mg/g) 14,68 19,31 26,56 26,66 30,06 30,29 10,56 10,81 12,18 13,13 13,70 17,61 18,07 18,07 21,94 22,31 41,31 48,24 24,94 25,34 27,33 27,77 25,89 1,42 16 31,51 3,64 5,75 5,79 6,64 12,57 9,90 10,40 11,76 16,96 8,38 8,73 10,95 16,35 7,20 8,48 8,70 10,15 11,16 12,48 10,89 11,03 Potasio (mg) 191 420 166 174 157 185 190 86 88 82 121 119 100 100 67 90 149 146,6 187 191 117,3 130 142 130 97 153,1 655 250 270 350 328 350 325 212 285 420 330 156 255 333 280 201 403,77 320 230 Sodio (mg) 3 18 46 45 48 45 480 230 620 272 593 700 670 373 480 1139 44,4 57 66 38,8 45 160 140 50 1110,9 1935 2130 970 60 92 60 96 63 69 53 87 73 65 46 80 71 56,6 75 60

3,2 14,5 3,2 3,3 3,06 3,4 14,2 12,39 12,31 35,77 12,4 17,2 26 28,77 19,5 20,7 19,8 15,63 5,3 4,3 4,5 2,7 2,51 10,5 12,5 16,5 43,2 33,2 28,8 28,6 19 20,2 20,19 17 21,1 18 19 21 21,4 18,33 23,1 24,12 19,7 18,9 20,7 15,6 15,4

47 280 85 88 92 103 150 134 150 470 170 303 470 520 428 462 818 754 132,2 109 123 75 65 15 200 520 157,5 191 167 190 239 200 210 200 358 151 166 230 350 132 196 210 200 211 258,53 170 170

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Continuacin tabla 1. Ratio fsforo/protena por cada 100 g de alimento crudo de fuentes orgnicas de origen animal Grupo de alimentos PESCADOS, MARISCOS Y CRUSTCEOS Raya Cangrejo Pulpo Langostino Bacalao Jurel Camarn Boquern Angula Atn Dorada Congrio Perca Mero Calamar Chipirn Merluza Rodaballo Bonito Berberecho Almeja Palometa Caballa Trucha Salmn Abadejo Pez espada Anguila Centollo Vieira Lenguado Pescadilla congelada Gallo Rape Mejilln Percebe Ostras Sardinas EMBUTIDOS Morcilla Chorizo Salchicha tipo Frankfurt Fuente: referencias bibliogrficas 18 y 19. Protena (g) Fsforo (mg) Ratio fsforo /protena (mg/g) 7,53 8,20 9,49 9,58 9,89 10,19 10,22 10,34 10,42 10,45 10,58 10,63 10,64 10,82 11,32 11,69 11,90 11,92 12,09 12,14 12,14 12,5 13,06 13,24 13,58 14,36 14,5 15,52 15,52 15,62 15,75 16,1 16,45 20,75 21,85 22,94 23,00 26,24 4,10 10 13,62 Potasio (mg) 250 270 230 221 340 420 330 331 270 400 300 340 330 255 316,33 280 294 290 252 314 314 430 386 250 310 320 346 270 270 338 230 270 250 284 92 330 240 24 210 180 170 Sodio (mg) 90 370 363 305 68 39 190 116 90 47 73 50 47 80 136,5 110 101 114 39 56 56 110 84 58 98 80 116 89 370 156 100 100 150 41 210 18 395 100 1060 1060 900

20,56 19,5 17,9 22,44 18,2 15,4 17,6 17,6 16,3 22 17 19 18,6 19,4 14 16,25 11,93 16,1 21 10,7 10,7 20 18,68 15,7 18,4 17,4 18 19,97 20,1 12,48 16,5 11,75 15,8 15,9 10,8 13,6 8,15 18,1 19,5 27 12,7

155 160 170 215 180 157 180 182 170 230 180 202 198 210 158,5 190 142 192 254 130 130 250 244 208 250 250 261 310 312 195 260 190 260 330 236 312 187,5 475 80 270 173

pescado con un elevado aporte absoluto de fsforo. Sin embargo, presenta un ratio aceptable de 13,58 mg/g, menor que el lenguado o el abadejo (tabla 1)18. Con respecto al pescado congelado, se introduce previamente a la congelacin en una solucin de polifosfato de sodio para evitar la prdida de protenas durante la descongelacin, debiendo considerarse la absorcin de fsforo posible a travs de esta tcnica8. El huevo entero, las legumbres, los cereales para el desayuno, la leche, el queso y el yogur, los frutos secos y los alimentos precocinados presentan un elevado ratio (tablas 1, 2 y 3).
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Sin embargo, el fsforo de las legumbres y los frutos secos es en forma de cido ftico, por lo que se asocia a una menor absorcin intestinal. No obstante, hay que considerar, adems, el elevado aporte de potasio principalmente de las legumbres, frutos secos y de algunos cereales, lo que justifica que en las tablas se considere el potasio18. Con respecto al jamn, alimento ampliamente aceptado en la poblacin espaola, si bien presenta ratios aceptables (entre 3,64 y 12,57 mg/g), es necesario considerar que la tabla no incluye el fsforo de los aditivos alimentarios que
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Tabla 2. Ratio fsforo/protena por cada 100 g de alimento crudo de fuentes orgnicas de origen vegetal Grupo de alimentos Protena (g) Fsforo (mg) Ratio fsforo/protena (mg/g) 11,34 11,75 12 12,5 13,36 14,28 19,25 28,02 28,33 40,4 32,79 50 10,33 15,27 16,05 17,26 18,38 20,18 22,60 10,84 11,39 19,89 24,85 21,71 24,11 27,43 27,72 Potasio (mg) Sodio (mg)

CEREALES Smola de trigo Masa de hojaldre cruda Harina de trigo Cereales a base de trigo y chocolate Pasta alimenticia cruda Arroz blanco Pasta alimenticia integral cruda Cereales de desayuno a base de muesli Cereales de desayuno a base de maz y trigo Arroz integral Cereales de desayuno a base de trigo, avena, maz, miel y nueces Almidn de maz LEGUMBRES Lentejas Guisantes Garbanzos Judas pintas Soja seca Judas blancas Habas secas PAN Pan blanco de barra Pan tipo baguette Pan tipo hamburguesa Pastel de manzana FRUTOS SECOS Nuez Pipa de girasol Almendra Avellana Fuente: referencias bibliogrficas 18 y 19.

12,6 4,85 10 8 12,5 7 13,4 10,3 6 7,5 11 0,26 24,77 21,6 19,31 23,58 35,9 21,1 26,1 8,3 9,65 7,54 3,5 14 27 19,13 12,01

143 57 120 100 167 100 258 288,7 170 303 360,7 13 256,04 330 310 407 660 426 590 90 110 150 87 304 651 524,88 333

193 66,5 135 400 236 110 215 0 223 335 3 463,05 900 1000 1406 1730 1337 1090 120 120 110 117 690 710 767,25 636

3 340 3 400 5 6 8 600 6 775 9 226,78 40 30 24 5 15 11 650 570 550 626 3 3 10,36 6

presentan los fiambres (denominado fsforo oculto), por lo que, si se considerase este aporte, el ratio probablemente sera mayor con una elevada biodisponibilidad18. Las salsas, bollos y cereales contribuyen al fsforo de la dieta con un mnimo aporte de protenas de bajo valor biolgico (tablas 2 y 3). Dentro del grupo de bollera, el menor ratio se encuentra en las palmeras sin cobertura no industriales y las galletas de tipo Mara, por lo que podran recomendarse de forma ocasional en reemplazo del pan. El chocolate es otra fuente importante con una cantidad promedio de fsforo de 230 mg/100 g de alimento (tabla 3)18.
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Con relacin a las bebidas a base de cola, adems de su elevado aporte de fsforo inorgnico, se debe considerar que se les puede adicionar sales de fosfato para mejorar el sabor8. La baja biodisponibilidad de fsforo de las protenas vegetales es una ventaja en el momento de disear una dieta con bajo aporte de fsforo8. En un plato con 50 g de arroz blanco y 50 g de lentejas hay aproximadamente 16 g de protena y 180 mg de fsforo. Sin embargo un 30 % del fsforo se absorbera (54 mg). En cambio, la misma cantidad de protenas en la carne proporciona mayor cantidad de fsforo. Por ejemplo, 100 g de lenguado aportan 16 g de protenas y 260 mg de fsforo o 16 g de protena de la pechuga de pollo aportan
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Tabla 3. Ratio fsforo/protena por cada 100 g de alimento crudo de fuentes alimenticias con fsforo inorgnico Grupo de alimentos Protena (g) Fsforo (mg) Ratio fsforo/protena (mg/g) 10 12,66 12,71 13 13,22 13,27 13,3 13,85 15,53 18,40 23,47 29 37,86 26,70 28,40 28,60 28,75 38,58 1 9,87 11,11 11,76 17,68 26,82 22 35 40 52,63 55,83 60 60,86 110 150 No aplicable No aplicable No aplicable No aplicable No aplicable No aplicable No aplicable No aplicable No aplicable 7,62 14,76 21,82 35,76 Potasio (mg) Sodio (mg)

BOLLERA Palmera Croissant Galletas tipo Mara Bollera, genrico Galleta con chocolate tipo cookies Donut Galletas integrales Ensaimada Croissant de chocolate Galleta, genrico Churro Donut de chocolate Magdalena CHOCOLATES Chocolate negro con almendras Chocolate con leche Chocolate con leche y almendras Chocolate blanco Chocolate negro SALSAS Mayonesa baja en caloras Salsa boloesa Salsa barbacoa Ketchup Sopa de sobre sin reconstituir Salsa bechamel BEBIDAS Y REFRESCOS Limonada Cava Refresco sabor naranja sin gas Cerveza sin alcohol Cerveza oscura 8-9 Vino rosado Vino tinto Cerveza con alcohol Vino blanco Refresco tipo tnica Coac Ginebra Refresco sabor naranja con gas Sidra Ron Whisky Refresco sabor cola bajo en caloras (Coca-Cola light) Refrescos sabor cola (Coca-Cola) OTRAS FUENTES Bonito enlatado en aceite Lasaa Pizza precocinada Albndigas en conserva Fuente: referencias bibliogrficas 18 y 19.
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5 7,5 7,08 7 6,2 6,1 10 5,7 5,6 6,76 4,6 3,7 6,1 8,2 9,19 8,6 8 4,7 1 8 1,8 3,4 10,99 4,1 0,5 0,2 0,1 0,38 0,6 0,1 0,23 0,5 0,1 traza 0 0 traza traza 0 0 0 0 26,23 6,3 8,2 6,8

50 95 90 91 82 81 133 79 87 124,42 108 107,3 231 219 261 246 230 181,33 1 79 20 40 194,4 110 11 7 4 20 33,5 6 14 55 15 0 0 0 1 3 5 5 12 15 200 93 179 243,2

76 136 110 78 92 102 200 84 170 169,75 146 103,4 88 460 465 441 350 359,67 10 310 170 480 319,2 160 82 48 40 40 92 75 93 37 82 0 2 0 18 72 2 2,8 4 1 267 159 201 614,3

431 492 217 178 220 443 300 294 110 409,9 2 440,6 211 106 58 106 110 12,33 750 430 810 910 613,2 400 2 4 1 2,6 11,5 4 4 4,4 2 2 2 2 6 7 1 7 8 347 181 520 929,3

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aproximadamente 140 mg de fsforo. Es por ello por lo que se recomienda una dieta de composicin mixta en la que se absorbe un 60 % de fsforo. Una dieta donde predominen las comidas rpidas y las carnes procesadas como fuentes proteicas determinar un mayor aporte y absorcin de fsforo que una dieta de similar contenido de fsforo de origen natural, con predominio de alimentos frescos y no procesados8. El agregado del contenido de fsforo en el etiquetado nutricional implicara un importante beneficio para los pacientes con ERC. Sin embargo, ante la ausencia de dicha informacin, es til la lectura de los ingredientes en las etiquetas de los alimentos y la eleccin de alimentos sin aditivos alimentarios a base de fsforo2,8. Las tcnicas de sumergir los alimentos en agua o el hervido podran reducir el contenido de fsforo de los alimentos8,28. El paciente con ERC debe ser informado de la presencia de fuentes ocultas de fsforo, como en el caso de las carnes precocinadas con aditivos. Para ello, se puede proporcionar una lista de marcas de uso local27. En las salas de espera, se pueden exponer materiales educativos que indiquen dnde hay fsforo oculto. Las listas de alimentos y las imgenes ofrecen una alternativa til en la educacin alimentaria de los pacientes con ERC22. Cuanto ms se sabe acerca de lo que se est comiendo, mejores elecciones se pueden hacer27. La limitacin de las presentes tablas radica en que, al no disponer del anlisis del fsforo de los aditivos, se desconoce el contenido real del mineral en alimentos que podran tener aditivos. Sin embargo, son de utilidad en la seleccin de alimentos naturales no procesados y sin aditivos. El anlisis de alimentos procesados y el posterior desarrollo de tablas con el ratio fsforo/protena ser de utilidad para los enfermos renales, en especial en el momento de seleccionar alimentos para situaciones especiales (salidas a comer, reuniones sociales etc.). La alimentacin del paciente con ERC debe ser individualizada en funcin de sus necesidades nutricionales, gustos y hbitos alimentarios y de sus actividades cotidianas 29. Los esfuerzos para lograr la restriccin de fsforo deben concentrarse en limitar los alimentos con aditivos con fsforo, en lugar de limitar los alimentos proteicos 4,20. Actualmente, para un adecuado control del fsforo en los planes alimentarios se precisa un programa de educacin y de monitorizacin del cumplimiento en la restriccin diettica de este. Hay una evidente necesidad de equipos multidisciplinares con una participacin ms activa del nutricionista en el cuidado del paciente con ERC5. El nutricionista especiali370

zado en ERC debera educar y estimular al paciente en la lectura de los componentes en relacin con el fsforo en las etiquetas alimentarias10. En conclusin, para los pacientes con ERC, una dieta de composicin mixta con aporte de protenas de origen animal y vegetal sera recomendable, limitando al mximo los alimentos industrializados que contengan aditivos alimentarios7. Cuanto ms natural sea la dieta, ms fcil es que se alcance un ratio fsforo/protena ms aceptable y mayor probabilidad de que sea menor de 16 mg/g. La prescripcin diettica de los pacientes con ERC debera tener en consideracin no solo el valor absoluto de fsforo del alimento en cuestin, sino tambin el ratio fsforo/protena de cada alimento y el total de la dieta7,13.

Conflictos de inters Los autores declaran que no tienen conflictos de inters potenciales relacionados con los contenidos de este artculo.

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Enviado a Revisar: 15 Ene. 2013 | Aceptado el: 10 Feb. 2013 Nefrologia 2013;33(3):362-71 371