1.

Definiti medicina familiei enumerati functiile sale: WONCA(Organizaia Mondial a Colegiilor Naionale i Academiilor de Medicin General) definete medicina de familie ca: O specialitate cu o identitate proprie ce asigur asistena medical primar i continu a populaiei i care, prin aciuni preventive, educaionale, terapeutice i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului, a familiei i a comunitii". Definiia pentru medic de familie, unanim acceptat de Colegiul Regal de Medicin General, Londra: "Medicul de familie este cel care ofer asisten medical primar i continu individului i familiei".Definiia grupului de la Leeuwenhorst: "Medicul de familie asigur asistena medical primar si continu individului, familiei i comunitii, indiferent de vrst, sex sau boal ".n sistemele medicale de calitate, medicul de familie, prin statutul su special, trebuie s dein un rol central datorit echitabilitii sociale i eficienei economice.Medicul de familie este parte integrant a sistemului de sntate. Sistemul de sntate este conceput ca un subsistem de protecie social cu rol de a produce servicii pentru meninerea strii de sntate.Actorii sistemului sunt furnizorii de servicii medicale (medicii) i beneficiarii acestor servicii, respectiv toi cei ce i achit lunar contribuia la CNAS pentru asigurarea strii de sntate. n Romnia sistemul de asigurri de sntate este de tip BISMARK, asemntor cu cel din Germania, Olanda i Belgia.n raport cu celelalte specialiti medicina de familie are o particularitate aparte, care i sporete locul n sistemul medical: se dezvolt pe orizontal i este orientat spre sntate, focalizat pe persoan, i bazat pe comunitate.FUNCIILE MEDICINII DE FAMILIE:Asigurarea accesibilitii la asistena medical a populaiei;Supravegherea strii de sntate a populaiei ;Funcia preventiv ;Promovarea strii de sntate;Acordarea ngrijirilor medicale curente;Facilitarea intrrii i a medierii ;Funcia de sintez diagnostic i terapeutic;Coordonarea serviciilor medicale n funcie de nevoile pacientului;Supravegherea medical continu; Asistena medical a familiei i colectivitii;Recuperarea i reabilitarea pacientului;Acordarea ngrijirilor medicale n stadiile terminale; Cercetarea tiinific.
1

2.CONINUTUL MEDICINII DE FAMILIE: -Activitate medical preventiv:depistarea,combaterea factorilor de risc i a factorilor patogeni;educaie sanitar;cultivarea unui stil de via sanogenic;imunizri;- controale medicale periodice. -Activitate curativ:a) la cabinetul medical:-desfoar o activitate preventiv;-acord consultaii;-prescrie un tratament medicamentos;- indic regimul alimentar;-realizeaz educaie sanitar;-solicit examene paraclinice;-efectueaz unele examene paraclinice:glicemic, colesterol, trigliceride, examen sumar de urin, EKG, oscilometrie;efectueaz manevre de mic chirurgie;- trimite uolnavul ia rneuicui speciaust sau ii interneaz,- efectueaz psihoterapie;- efectueaz activiti de suport (elibereaz acte medicale: adeverine, certificate i recomandri pentru cur balnear); b) la domiciliul bolnavului consult;-copii sub un an pentru afeciuni acute;- pacieni imobilizai ortopedic;-pacieni cu afectarea membrelor inferioare secundar AVC;- pacieni dup intervenii chirurgicale;-pacieni n faz terminal;-urgene medico-chirurgicale;-vizite active pentru urmrirea ooinavnor cu ieciuni cronice sau pentru cunoaterea lctorilor de risc existeni n anumite familii etc. -Managementul cabinetului medical: coordoneaz i stabilete sarcinile echipei de lucru;-negociaz contractul cu CNAS i respect clauzele contractuale; - completeaz corect evidenele medical - contabile i raporteaz activitatea depus; - gestioneaz fondurile financiare. -Activiti speciale :-se regsesc de fapt n funciile medicinii de familie de supraveghere i pstrare a strii de sntate i cuprind msuri cu caracter specific,cu adresabilitate intit: gravidei, lehuzei,sugarului 0-12 luni,btrnilor i familiei cu probleme sociale. 4.EVIDENE PRIMARE LA NIV CABINETULUI MEDICAL:La nivelul dispensarului medical exist o serie de acte medicale n care se noteaz activitatea desfurat, n mod curent. Datele furnizate de aceste documente medicale permit raportri statistice care constituie indicatori de morbiditate (sistem informaional).Evidenele primare cuprind:- lista asigurailor nscrii;- fi de consultaie aduli;- fi de consultaie copii;-registru de consultaii;- registru de tratamente;- registru de vaccinri;registru de eviden a gravidelor:- registru de eviden a bolnavilor cronici;- registru de educaie sanitar.
2

5.SARCINILE PERSONALULUI DIN ECHIPA DE LUCRU Asistenta de medicin general;- primete i nregistreaz pacienii care au venit la cabinet;- identific problemele pentru care au venit;-contribuie Ia buna desfurare a consultaiilor;semnaleaz eventuale urgene medico-chirurgicale;-efectueaz tratamente injectabile,pansamente,splaturi auriculare, recolteaz analize,vaccineaz;-sterilizeaz instrumentarul;desfoar activiti de educaie sanitar;- ine evidena i completeaz aparatul de urgen. Asistenta obstetrician: - depisteaz precoce gravidele;- ine'evidena femeilor nsrcinate (registrul de eviden al gravidelor);- examineaz i viziteaz periodic femeia gravid i lehuza;- particip la consultaia gravidei, efectuat de ctre medic;- urmrete dac gravida respect regimul igieno-dietic sau administrarea de medicamente;efectueaz imunizarea gravidei la indicaia medicului specialist obstetrician. 6. PROBLEMELE MEDICALE ALE OMULUI SNTOS:Medicul de familie, n ngrijirea sa, are pe lng oameni bolnavi i oameni sntoi, care n anumite situaii apeleaz la serviciile acestuia. Clasificarea solicitrilor:A. Supravegherea medical a copilului sntos - n scopul aprecierii nivelului de dezvoltare somatoneuropsihic. Examenele periodice au un scop preventiv, de depistare precoce a unor deficiene morfo-funcionale, vicii de postur, tulburri senzoriale (auz, vz), ntrzieri de dezvoltare neuropsihic.B.Efectuarea de vaccinri:- la copii, n scopul obinerii unei imunizrii specifice;- ia adulii care cltoresc n anumite zone (Africa, America intertropical etc.) efeetundu-se vaccinarea antimalaric, antiholeric, antitifoidic etc.C. ngrijirea gravidei-consultaia prenatal, urmrirea activ a sarcinii, prognosticul sarcinii i al naterii.D.Efectuarea unui tratament preventiv:-profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscui;- profilaxia rahitismului;- profilaxia anemiei feriprive la gravide;- tratamentul medicamentos al contacilor n cazul bolilor transmisibile (chimioprofilaxie, sterilizarea purttorilor de streptococ p* hemolitic, etc).E. Solicitarea unui aviz medical la: -angajare;- transfer;schimbarea locului de munc;- recrutare;- examene;-concursuri;intrare n colectivitate;- solicitarea altor instituii.F. Solicitarea unui control medical periodic - cu rol n depistarea precoce a unor
3

modificri ale strii de sntate. Controlul medical periodic se poate efectua i n cadrul examenului de bilan care recent a devenit obligatoriu pentru pacieni. G.Consultaia prenupial - solicitat de viitori soi - const n examen clinic general i evaluarea soilor din punct de vedere psihic, al bolilor cu transmitere sexual i al bolilor infectocontagioase (Rx pulmonar, test HIV, VDRL). 7. Criterii pentru stabilirea diagnosticului strii de sntate Pot fi grupate astfel:A. negative:- inexistena manifestrilor clinice ale unei boli;- absena bolilor cu evoluie n accese, pusee; - absena bolilor asimptomatice;- absena unor boli sub alt masc; - absena factorilor de risc. B. pozitive:- dezvoltare armonioas, funcionalitate normal a organelor i aparatelor;- echilibru psihic; - adaptabilitate i pstrarea vigorii. Rezumnd, aprecierea diagnosticului strii de sntate se stabilete pe criterii:a) negative: absena semnelor de boal;b) pozitive: manifestri ale bunstrii fizice, mentale i sociale. 8. TRECEREA DE LA STAREA DE SNTATE LA STAREA DE BOAL: Modaliti de trecere de la starea de sntate la starea de boal: A. Dup modul de debut:Deoarece bolile, n evoluia lor, au o perioad mai lung sau mai scurt de instalare, medicului i revine un rol foarte important, de a cunoate modalitile de debut ale acestora. Bolile pot debuta: l)acut: -infarct miocardic;pneumonie;- pleurezii;- otite, sinuzite;- meningite. 2) supra-acut: oc anafilactic;- edem glotic;- hemoragii cerebrale;- embolii pulmonare. 3) lent (insidios): - HTA;- ateroscleroz;- hepatit cronic;- cancer. B. Prezena factorilor de risc: - fumat; -alcool; -alimentaie;-toxice;-droguri; -sedentarism;-stress,la care se adaug vrsta i sexul.C. Afectarea mecanismelor de reglare i imunitare ce se regsesc n cadrul unor:1) boli genetice:- anomalii cromozomiale (sindrom Down, Turner, Klinefelter);- tulburri genice (fibroz chistic, galactasemia, hemofilia, (3 talasemia). 2) boli imunitare:- reacii alergice (astm bronic, rinita alergic, urticaria, ocul anafilactic); - reacii mediate de complexe imune (vasculite, poliartrita cronic reumatoid, glomerulonefrita); - autoanticorpi anemie hemolitic.D. Nesatisfacerea nevoilor energetice ale organismului legate de :- oxigen - este vital n schimburile gazoase produse la nivelul plmnului, dar i pentru alte organe ca muchi, cord, creier, ficat, rinichi care sunt mari consumatoare de
4

energie i ATP, rezultate n urma procesului de oxido-reducere. n lipsa oxigenului, glucoza este degradat n acid piruvic i acid iactic, rezultnd o cantitate mic de energie;- apa - nevoile zilnice de ap ale organismului sunt de 2-3 l/zi. Apa ajuns n tubul digestiv este absorbit intrnd n compartimentul circulant (spaiu vascular, interstiiu celular) i n urma metabolizrii va fi eliminat prin rinichi, piele, respiraie degrevnd organismul de substanele toxice;- hrana - este necesar pentru obinerea suportului energetic, dar i n sinteza proteinelor proprii, n absena unei alimentaii corespunztoare se,poate produce:caren de fier => anemie feripriv;caren de iod=>hipotiroidie; caren de vitamine,calciu=>rahitism; caren de proteine=>afecteaz structura somatic,sistemufimunitar i sistemul nervos. E. Excese de substane energetice:Pot genera afeciuni ca ateroscleroz, HTA, obezitate, guta etc.F. Suprasolicitarea informaional:Omul nu este numai produsul informaiei genetice ci i al informaiilor provenite din mediu; exist o capacitate limit de a primi informaii i cnd acest prag este depit, se instaleaz sindromul de suprasolicitare care poate genera boli psihice.Factorii care intervin n producerea sindromului de suprasolicitare sunt:- oboseal;anxietate;- insomnie;- cefalee;-ameeli; - palpitaii;- tremurturi. G. Nesatisfacerea nevoilor de ordin superior (psihologic i social) pot genera stri de frustrare i boli psihice.Se refer la probleme care in de:-afirmare pe plan profesional, apreciere, prestigiu, demnitate;- afeciune, iubire, protecie;- acces la viaa cultural i spiritual. 9. Prevenia primar: are drept scop prevenirea apariiei bolilor prin:-creterea rezistenei specifice i nespecifice a organismului;combaterea factorilor de risc;- combaterea carenelor;- combaterea factorilor patogenici;- educaie sanitar;-atragerea organizaiilor guvernamentale i neguvernamentale n aciunea de prevenire a mbolnvirilor.Msurile de profilaxie primar sunt ndreptate asupra individului i a colectivitii din care face parte i n care i desfoar activitatea.A.Activitatea de prevenie primar la nivel individual -nsumeaz o serie de msuri i norme ce cuprind:respectarea normelor igienico-sanitare(igien corporal, alimentar,a locuinei);-comportament sanogenic;-educaie sanitar ce se realizeaz prin convorbiri individuale sau de grup, conferine,
5

brouri, articole, postere;- evitarea factorilor de risc - fumat, alcool, tutun de mestecat, grsimi, sare, cafea n exces, etc;- interzicerea consumului de droguri;- depistarea n timp util a unor afeciuni cu transmitere genetic (spondilit ankilozant, miastenia gravis, poliartrit reumatoid, diabet zaharat etc); - imunizri conform programului naional;- servicii de pianning familial;- supravegherea gravidei i a lehuzei;- administrarea de fier i acid folie n scopul prevenirii anemiei feriprive la gravid;-administrarea de vitamin D n ultimul trimestru de sarcin n scopul prevenirii rahitismului sugarului;- imunizare d-Te pentru prevenirea tetanosului nounscutului;- administrarea iodurii de potasiu n zone guogene;chimioprofilaxia TBC;-sterilizarea purttorilor sntoi(ex. streptococ p hemolitic).B.Activitatea de prevenie primar la nivel de comunitate:Individul triete, de obicei, ntr-o familie, iar familia triete ntr-o comunitate care este supus permanent influenelor factorilor de mediu. Acetia, de cele mai multe ori influeneaz starea de sntate a familiei. Pentru a realiza obiectivele preveniei primare i a prentmpina efectele negative asupra colectivitii, medicul de familie trebuie s-i ndrepte atenia ctre:1)combaterea factorilor patogenici:fizici (radiaii, temperatur, zgomote, presiune);- chimici (pesticide, detergeni, hidrocarburi);- biologici(virusuri, bacterii, parazii, ciuperci);- sociali (omaj, srcie, stress, supra-aglomerri populaionale);2) respectarea normelor de igien:- comunal;- alimentar;-a muncii;3)educaie sanitar continu;4)atragerea organizaiilor guvernamentale/neguvernamentale n vederea igienizrii mediului. 10. Prevenia secundar:Cuprinde metodologia aciunilor de depistare precoce a bolilor. Pentru a depista precoce apariia bolilor, medicul de familie trebuie s fie bine pregtit profesional i cu un sim clinic deosebit.Depistarea precoce a bolilor se realizeaz n trei direcii: A.n cadrul consultaiilor curente medicul are posibilitatea ca prin mijloace clinice i paraclinice, s depisteze afeciuni ca: diabetul zaharat, HTA, ateroscleroz, neoplazii, ce au o perioad mai lung simptomatic. mijloace clinice:- depistarea factorilor de risc;- antecedente heredo colaterale;- msurarea taliei, greutii, tensiunii arteriale;- examen clinic general;- depistarea leziunilor precanceroase. mijloace paraclinice:- hemoleucograma; - glicemic; -colesterol;- trigliceride;
6

-examen sumar de urin;- uree;- creatinin; -VDRL;- test HIV; -EKG;-Rxtoraco-pleuro-pulmonar;frotiu Papanicolau;mamografle la femei peste 50 ani;- tueu vaginal / tueu rectal; -IDRIaPPD. B. Metoda controlului periodic:Se adreseaz omului sntos i const n efectuarea unor examene medicale ca:- examen de bilan al copilului n scopul urmririi dezvoltrii somatice i neuropsihice; -examen medical la intrarea copilului n colectivitate;-examen medical prenupial;- examen medical la angajare, recrutare;-control periodic al persoanelor ce lucreaz n medii cu noxe;-control periodic ai salariailor din sectorul alimentar;- control medical al contacilor.C.Metoda screening-ului-se aplic n cadrul unor campanii organizate, cu personal bine pregtit, asupra unei mase largi sau a ntregii populaii i const n:- depistarea activ a unor boli cu o perioad lung de evoluie asimptomatic (tuberculoz, diabet zaharat, cancer); n prezent exist programe naionale de screening pentru depistarea unor boli transmisibile (lues i tuberculoz), precum i pentru depistarea unor boli netransmisibile (cancer de col uterin, mamar, colon, prostat) n colaborare cu serviciile de specialitate;-stabilirea unor msuri terapeutice eficace.i precoce. 11.Prevenia teriar:Cuprinde totalitatea msurilor luate n scopul prevenirii complicaiilor, agravrii bolilor, evitrii handicapului cu reinseria social a bolnavului. Mijloace de realizare:a) precizarea corect a diagnosticului;b) tratamentul corect i eficace n funcie de stadiul clinic al bolii i particularitatea pacientului;c) monitorizarea corect a tratamentului;d) controlul periodic al bolnavului pentru a sesiza n timp util apariia complicaiilor;e) aplicarea msurilor recuperatorii n timp util;f) susinerea psihic, familial i social a bolnavului. 12. PARTICULARITILE CONSULTAIEI N MEDICINA DE FAMILIE:Consultaia reprezint una dintre activitile obinuite ale medicului.Clasic o consultaie ncepe cu plngerile pacientului pentru care s-a prezentat la medic (anamnez pasiv), continu cu dialogul dintre medic i pacient (anamnez activ), cu examenul clinic al bolnavului i cu propunerea i/sau interpretarea investigaiilor, care conduc la un diagnostic, la un prognostic i la un tratament.Aceste etape se ntreptrund, au pondere diferit de
7

Ia un pacient la altul sau unele pot lipsi de la caz la caz. In cazul urgenelor medicale se examineaz direct i rapid pacientul, cu informaii anamnestice minime i se stabilete rapid conduita terapeutic de prim intenie.Particularitile consultaiei din Medicina de Familie depind pe de o parte de condiiile n care lucreaz medicul de familie,iar pe de alt parte de natura problemelor i de structura pacienilor cu care este confruntat. I. Descrierea consultaiei:n timpul consultaiei medicul caut s culeag informaiile necesare pentru a ajunge la o decizie adecvat de diagnostic i tratament.Pacientul aduce cu el o serie ntreag de informaii subiective i obiective, pe care medicul trebuie s tie s le asculte i s le observe.Anamnez:Anamnez reprezint dialogul ntre medic i omul bolnav, care ofer, n general, trei grupe de informaii cu pondere diagnostic:Date privind istoria bolii: modul de debut, vechimea, simptomele cheie i de nsoire, modalitile de evoluie, tratamentele urmate. Pe baza lor se poate stabili un diagnostic orientativ anatomociinic, etiologic, funcional i evolutiv. Cumulul de informaii obinute n anamnez este unanim acceptat c reprezint aproximativ 70 % din diagnosticul final.Factorii de risc, cu rol determinant declanator, favorizant sau predispozant pentru boal. Sunt cumulate astfel informaiile oferite de antecedentele heredocolaterale, personale {fiziologice i patologice), condiiile de via i munc, fiecare din aceti factori putnd avea o pondere etiopatogenic n diagnostic. Tot n grupa factorilor de risc se includ date referitoare la incidena maximal a bolilor umane n funcie de sex, vrst,ras, profesie i condiii de habitat, Date de ordin psihologic: informaii privind gradul de cultur general i medical al bolnavului, inteligen, temperament, echilibrul neuropsihic, cu preocupare exagerat sau obinuit pentru suferin.1. Sursele de informaie sunt: medicul de familie, aparintorii i bolnavul.2. Mijloacele de culegere a informaiilor sunt: a) Mijloace clinice:- observaia bolnavului; -anamnez bolnavului;- examenul obiectiv al bolnavului;- consultaii clinice de specialitate solicitate de medicul de familie.Valoarea diagnostic a anamnezei:O anamnez bine condus permite medicului nc din prima etap elaborarea unui diagnostic orientativ clinic al crui cuantum de certitudine este acceptat la 50 %, precum i un diagnostic prezumtiv probabil sau posibil n 20
8

% din cazuri. Practic, diagnosticul poate fi precizat orientativ n 70 % din cazuri. Aproximativ 20 - 25 % dintre boli se pot recunoate pe baza semnelor fizice, iar 5 - 10 % dintre boli se pot diagnostica exclusiv pe baza unor date de laborator. n urma anamnezei sunt elaborate: istoricul clinic, al principalelor manifestri de boal, istoricul paraclinic al investigaiilor i aportului acestora precum i istoricul terapeutic al principalelor mijloace terapeutice, dietetice, medicamentoase, fzicale etc i al rezultatelor lor.Examenul fizic, a doua metod de cercetare clinic a bolnavului, denumit i examenul obiectiv,se execut dup protocoale de examinare clinic impuse pe de o parte de necesitatea examenului clinic de a fi complet, rapid, cu mobilizare minim a bolnavului, pentru obinerea unui maxim de informaii privind semnele fizice, iar pe de alt parte de succesiunea prestabilit n foaia de observaie clinic privind examinarea bolnavului. n primul caz, se realizeaz un examen clinic pe segmente", n al doilea caz un examen clinic pe aparate i sisteme".Semnele morfofuncionale, a doua grup de informaii oferite de examenul obiectiv, reprezint manifestri funcionale sau lezionale din partea organului sau aparatului afectat. Pot fi constatate astfel:-manifestri funcionale respiratorii (dispnee, cianoz, tuse, hemoptizie) sau semne obiective pulmonare (deformri ale cutiei toracice, modificarea sonoritii pulmonare, a respiraiei fundamentale, prezena zgomotelor supraadugate);- manifestri funcionale cardiovasculare (dispnee, cianoz, palpitaii) sau semne obiective (modificarea matitii cardiace, a zgomotelor fiziologice, zgomote supraadugate etc); -manifestri funcionale digestive (meteorism, flatulen, borborisme, grea, vrsturi, gust amar, etc.) sau semne obiective (tumori digestive palpabile, hepatosplenomegalie cu caractere palpatorii modificate, semne fizice sugestive pentru hipertensiunea portal etc);-manifestri funcionale urinare (iombalgia cu toate caracterele ei, disuria, polakiuria, nicturia, hematuria) sau semne obiective (nefromegalie, tumor a flancului cu contact lombar etc). Semnele generale sunt manifestri funcionale de ansamblu de tip infecios (febr, frison, transpiraii, curbatur), asteno-vegetativ (fatigabilitate, astenie, deficit sau plus ponderal, apatie, obnubilare, somnolen etc).Ponderea diagnostic a examenului fizic este considerat de majoritatea clinicienilor de numai 25% i mpreun
9

cu informaiile anamnestice, acurateea diagnostic se ridic la peste 90%.b) Mijloace paraclinice ce pot fi practicate n cabinetul de Medicin de familie sau sunt interpretate dup efectuarea lor n ambulatoriu pe baza biletului de trimitere:- examene de laborator (teste rapide - instant, stick-uri, teste calitative, glucometru etc); - examene radiologice, imagistice (uzual ecografia);- investigaii funcionale (EKG, spirometrie, oscilometrie etc).Investigaiile paraclinice de laborator. Sunt n general structurate pe mai multe paliere de specificitate i anume: Investigaiile uzuale de laborator (testele de triaj),-pentru strile anemice latente sau manifeste hemoleucogram complet, hematocritul; -pentru strile inflamatorii latente sau manifeste - leucograma, VSH;- indici metabolici examenul sumar de urin, uree, glicemie;-pentru factor ii de risc cardiovascular- colesterolemia, lipemia, trigliceridemia, lipidograma; - teste serologicepentru boli cu transmitere sexual (sifilis, SIDA) VDRL, test HIV .Investigaiile intite de laborator sunt de fapt orientate de datele obinute din anamnez i din examenul fizic i se adreseaz explorrii prefereniale a organului sau aparatului afectat.Investigaii grafice, imagistice: examene radiologice clasice (scopii sau grafii, cu i fr substane de contrast), explorri electrocardiografice i mecanografice, examenul ecografic bidimensional standard i n modurile M i Doppler, tomografie computerizat, explorri scintigrafice (cerebrale, tiroidiene, hepatosplenice, renale, digestive, osoase), rezonan magnetic nuclear.Investigaii funcionale: diverse explorri, probe, care apreciaz funcia plmnului, cordului, ficatului, rinichiului (explorarea spirometric, a gazelor respiratorii, teste de efort, clearence-uri).Examene clinice de specialitate - consulturi interdisciplinare de specialitate.n planul de investigaii al oricrui bolnav se aplic o suit de principii cum sunt: de la general la particular, de la simplu la complex, de la frecvent la rar, de la noninvaziv la invaziv: sunt solicitate astfel iniial analizele curente, uzuale, care ofer informaii utile de confirmare sau excludere ntro gam larg de boli, apoi sunt solicitate analizele intite dictate de diagnosticul clinic i bazate iniial pe trepiedul: anamnez, examen obiectiv i screening, apoi orientate algoritmic n funcie de primele rezultate, cu reducerea astfel a consumului inutil de timp i mijloace; metodele invazive sunt solicitatedeosebit de motivat cu
10

mult discernmnt, apreciindu-se importana tor major pentru diagnostic ntruct pot pune n pericol imediat sau ndeprtat viaa bolnavului, sau declana o stare morbid; dup cum apreciaz marii clinicieni la o metod invaziv apelm n funcie de interesul bolnavului i al diagnosticului su i nu al profesiei medicale". II. Factorii care determin particularitile consultaiei n Medicina de Familie pot fi structurai astfel:1.Locul de desfurare i pune amprenta restrictiv asupra integritii, intimitii, finalizrii consultaiei:-n cabinetul medical - pacientul poate fi emoionat - presiunea de halat alb", timpul afectat consultaiei este scurt de minim 15-20 minute;- la domiciliul pacientului - consultaia la domiciliul pacientului are ca avantaje: sesizarea condiiilor de via, sesizarea factorilor de risc familiali, aprecierea condiiilor de ngrijire din familie i evaluarea posibilitilor de cooperare ale familiei, iar ca dezavantaje: necesitatea deplasrii la domiciliu, prezena altor persoane; - la locul de munc - condiii dificile de realizare a examenului clinic, avantaj fiind prezena colegilor, a anturajului care poate prezenta obiectiv factorii determinani;- uneori n condiii improprii - de obicei n situaii de urgen (pe strad, ntr-un spaiu comercial, ntr-un mijloc de transport).2. Structura pacienilor: la medicul de familie se poate prezenta orice pacient, cu orice problem de sntate i anume pacieni cu orice boal, de orice vrst, de orice sex, orice ras sau minoritate i n orice stadiu al bolii. n acest fel Medicina de Familie asigur accesibilitatea tuturor pacienilor la asisten medical, avnd o arie de activitate larg. Medicul de familie trebuie:- s ia n considerare toat patologia uman;- s cunoasc problemele medicale ale omului sntos;- s cunoasc posibilitile de trecere de la sntate la boal;- s cunoasc formele de debut ale bolilor;- s investigheze bolnavul integral;- s aib abilitatea de a trece de la un caz la altul.3. Timpul disponibil:Dei medicul de familie acord asisten medical continu, n mod paradoxal, el are de fapt, mai puin timp la dispoziie pentru o consultaie dect ceilali specialiti.Medicul de familie trebuie s aib abilitatea de a utiliza optim timpul de care dispune; abilitatea de a conduce dialogul cu bolnavul i abilitatea de a efectua un examen fizic complet n timp util.Medicul de familie trebuie s aib capacitatea de a sesiza n timp util problemele pe care le prezint bolnavul,
11

capacitatea de a lua o decizie, de care depinde, de multe ori, viaa bolnavului (de exemplu n urgene), capacitatea de a-i organiza timpul (de exemplu programarea pacienilor).4. Mijloacele tehnice de care dispune medicul:Medicul de familie dispune de mijloace tehnice reduse, are mai puine aparate i instrumente dect ceilali specialiti. De aceea, n cadrul consultaiei, medicul de familie pune accent pe: metode clinice, comunicarea cu pacientul, anamnez i examen clinic integral.5. Scopul consultaiei:Pentru medicul de familie, diagnosticul nu este singurul scop al consultaiei. Deoarece pacientul se poate prezenta i pentru alte probleme, medicul de familie va trebui s stabileasc n primul rnd care este problema pentru care a venit pacientul.Medicul de familie va trebui s stabileasc dac este vorba de un caz nou, de evoluia unei boli vechi, de o problem medical, de o problem social, de o problem psiho-comportamental.De fapt, se poate spune c sesizarea problemei pacientului este de fapt scopul principal al consultaiei.Odat stabilite problemele pacientului, mai trebuie stabilite:- istoria lor;- cauza acestor probleme;- contextul n care au aprut;- opinia pacientului;- soluiile posibile de rezolvare;implicarea pacientului n rezolvarea problemelor;- posibiliti de implicare a familiei, factorilor de la locul de munc n rezolvarea problemelor. Gndirea medical, corolarul sau cheia de bolt al actului medical" este calitatea cumulului de faculti-mintale prin intermediul crora evalum i integrm pe baza unor raionamente logice inductive i/sau deductive, informaiile medicale. Gndirea medical este rezultatul procesului de nvmnt medical la absolvirea facultii, dar este perfectibil odat cu acumularea experienei n dezvoltarea aa numitului sim medical sau fler medical i al maturitii medicale.n formarea simului medical clinic, dup aseriunea profesorului Mihai Negulescu, se ntreptrund trei virtui: tiina, experiena i calitile nnscute ale medicului. tiina reprezint pregtirea teoretic fundamental de baz privind structura i funcia sistemelor organismului, bazat pe o continu informare i documentare.Experiena se dobndete printr-o practic ndelungat acumulnd exemple de patologie similar deja vu, cu date din literatur despre patologie similar, deja lu.Calitile nnscute ale medicului practician: memoria, atenia, capacitatea de concentrare, spiritul de observaie,
12

inteligena,capacitatea de analiz i sintez,intuiia, discernmntul clinic, contribuie fundamental la definitivarea raionamentului medical i comportamentului intermedical.n practic, medicul trebuie s-i nsueasc anumite dogme i legi nescrise, privind abordarea omului bolnav i anume:- nu exist o medicin somatic i una a psihicului, ci o medicin a ntregului, psihosomatica sau somatopsihica, pornind de la celebrul dicton trebuie s ne ngrijim de suflet dac vrem s fie n bun stare trupul"; - nu exist boli ci bolnavi; practic caracteristicile fiecrei boli, modalitile de evoluie i terapia se individualizeaz pentru fiecare bolnav;medicul trebuie s dovedeasc constant aceeai pasiune pentru aceast profesie i aceeai compasiune pentru bolnav, cu respectarea jurmntului hipocratic, astfel ca ngrijirea bolnavilor s se fac fr prejudeci fr a ine cont de religie, stare social, material, naionalitate,crez,sentimente;- nu tot ce este nou este obligatoriu valabil i imediat aplicabil, nu tot ce este vechi este obligatoriu depit; n general trebuie aplicat tehnica wait and see";- medicul trebuie s-i cunoasc permanent limita calitilor fizice, intelectuale,a competenelor i s-i controleze propriul temperament i profd psihologic;- apropierea medicului de omul bolnav cere ndeosebi tact, rbdare, bun sim, delicatee i abilitate;- pentru a crua psihicul bolnavului trebuie evitate n faa lui atitudini brutale, colerice sau etichetri patologice traumatizante de tipul ciroz, cancer, metastaze, folosind perifraze sau termeni sinonimi, acceptai de limbajul tiinific, cum sunt hepatit fi brogen, discarioz, proces cariochinetic, proces secundar sau atipic;- n diagnosticul pozitiv i diferenial al unei boli, medicul examinator opereaz ct mai aprofundat cu trei categorii de criterii: criterii anamnestice, ale examenului obiectiv i paraclinice, abordate toate minuios, cu rbdare i corectitudine tiinific; numai coroborarea acestor criterii permit elaborarea unui diagnostic pozitiv i diferenial de boal. 13. PARTICULARITILE DIAGNOSTICULUI N MEDICINA DE FAMILIE: Etimologic, termenul de diagnostic", provenit din limba greac, nseamn a cunoate, a decide, a hotr, a reflecta, a deosebi. Toate aceste deziderate sunt realizate dup o anamnez complet, un examen fizic corect coroborat cu investigaii corespunztoare printr-o judecat clinic creatoare.Medicul de
13

familie trebuie s ia n considerare ntreaga patologie uman, s poat s pun un diagnostic ct mai precoce i n acelai timp ct mai global, care s in seama nu numai de starea biologic ci i de starea psihic i social a pacientului. Fiind medicul persoanei, medicul de familie trebuie s ia n considerare toate suferinele pacientului, s le inventarieze, s le ierarhizeze i s urmreasc cu atenie evoluia lor. De asemenea, avnd o dotare tehnic foarte redus, medicul de familie este obligat s pun accentul pe metodele clinice i s rezolve ct mai multe probleme posibil cu aceste metode.Prin diagnostic se nelege denumirea acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic care are o anumit etiopatogenez, o anumit evoluie i un anumit tratament.Pentru a pune diagnosticul medicul de familie trebuie s aib n considerare, pe de o parte, sistemul nosologic al bolilor, i pe de alt parte, tulburrile pacientului. Pentru a putea aprecia tulburrile, medicul de familie trebuie s cunoasc limitele normalului i diferitele semne i simptome care ar putea apare, apoi s compare mereu tabloul clinic al bolnavului cu tabloul clinic al bolilor cele mai asemntoare.Bolnavul vine de obicei la medic cu simptome foarte vagi i nesistematizate care pot aduce n discuie arii foarte ntinse din patologia uman. De aceea pentru a putea stabili un diagnostic, medicul de familie trebuie s ncerce mai nti s clarifice elementele furnizate de bolnav, iar apoi s le sistematizeze i s le organizeze ntr-un anumit fel. Prima organizare pe care o poate face medicul de familie l poate conduce la diagnosticul de sindrom.Dup anamnez i examenul obiectiv se formuleaz diagnosticul de prim etap reprezentat prin:- fie un sindrom semiologic, centrat de un simptom sau semn fizic (febr, icter, durere, dispepsie, anemie) care ulterior rmne de investigat, ex.: sindromul febril prelungit, sindromul icteric, sindromul dispeptic nesistematizat, sindromul anemic;- fie un simptom sau semn fizic de investigat, ex.: sindromul cefalalgic, sindromul anemic, sau semn fizic cu o simptomatologie minim, nespecific, ex: hepatosplenomegalie de investigat, tumor abdominal sau tumor de hipocondru drept sau tumor pelvin de investigat.Dei reprezint un progres, diagnosticul de sindrom nu este de obicei suficient pentru instituirea unui tratament eficace. De aceea, de la diagnosticul de sindrom, care aduce n discuie cteva boli, medicul
14

de familie trebuie s treac la diagnosticul clinic, la diagnosticul etiopatogenic i la diagnosticul pozitiv, definitiv.Orice diagnostic pozitiv, pentru confirmarea sa necesit elaborarea diagnosticelor difereniale prin ierarhizarea entitilor morbide de la general la special, de la frecvent la rar, de la sistemic la local, de vecintate. Cuvintele cheie pentru formularea unui diagnostic corect sunt:Simptomul tipic - reprezint elementul tipic, primordial, spectaculos, rsuntor, care aduce pacientul la consultaia edical, cu eventuale mici devieri de la forma sa clasic.Configuraia personal a bolii - individualizarea bolii pentru fiecare pacient n parte, n ideea bine cunoscut c nu exist boli, ci bolnavul.Interpretarea i integrarea diagnosticului n entitile morbide cunoscute, n funcie de etiologia definit, patogenez i manifestri clinice identice cu formele clasice, cu evaluarea elementelor atipice.Diagnosticul este rezultatul unui proces cerebral de gndire bazat pe dou raionamente logice:- raionamentul deductiv, fundamentat de Aristotel prin teoria silogismului; este folosit ori de cte ori semnele i simptomele bolii nregistrate de ctre medic Sunt caracteristice pentru anumit boal; este expresia judecii care pornete de la efect la cauz;- raionamentul inductiv, fundamentat de ctre Bacon i MilI; este raionamentul utilizat cnd seninele i simptomele descoperite de medic nu sunt suficiente i semnificative pentru anumit boal, situaie n care se aplic multiple diagnostice difereniale, de excludere, pentru a se ajunge, din aproape n aproape, dup formularea mai multor ipoteze, la un diagnostic de certitudine; n judecata deductiv se evalueaz suferine similare ale organului bolnav precum i toat gama de suferine apropiate ca rsunet ale organelor vecine. Formularea diagnosticului medical respect n general anumite criterii, care determin succesiunea unor termeni n diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic:-diagnosticul anatomoclinic-reflect starea lezional i/sau funcional a organului bolnav;- diagnosticul formei clinice i stadial - reflect starea lezional i/sau funcional ncadrat n una dintre formele clinice standardizate internaional, cu referire la stadiul clinicoevolutiv;-diagnosticul etiologic sau etiopatogenic - reprezint menionarea cauzei bolii sau factorului de risc declanator, de exemplu stenoz mitral reumatismal, hepatit cronic postviral
15

sau etanolic, etc;- diagnosticul funcional - face referire la starea funcional a suferinei respective, n cazul unei patologii cardiace/pulmonare, la asocierea sau nu cu insuficiena cardiac/pulmonar, la o ciroz hepatic cu referire asupra compensrii sau decompensrii,.-diagnosticul evolutiv apreciaz dac procesul morbid este stabilizat, cu evoluie cronic sau cu riscul unor complicaii imediate sau ndeprtate, exemplu: hepatit cronic activ, ulcer cronic stenozant, ciroz hepatic - HDS prin ruptur de varice esofagiene;- diagnosticul de asociaie morbid - dup diagnosticul de baz se adaug bolile asociate, a cror ierarhizare este determinat de specialitatea medical sau de aprecieri privind gravitatea i implicarea bolilor asociate n boala de baz. Factorii care determin particularitile diagnosticului n Medicina de Familie sunt:1. Primul contact: - diversitatea pacienilor, necesitatea de a lua n considerare ntreaga patologie, - obligaia de a cunoate formele de debut ale bolilor, debuturile atipice, depistarea factorilor de risc, pentru a pune un diagnostic ct mai precoce,- necesitatea de a cunoate toate urgenele medicochirurgicale i obligaia de a interveni n urgene.2. Asistena continu - medicul de familie urmrete evoluia n timp a bolii: - supravegherea bolnavilor cronici;- sesizarea n timp util a modificrilor patologice;- stadializarea diagnosticului;- diagnosticul complicaiilor;- sesizarea apariiei altor boli - diagnosticul bolilor concomitente.3. Dotarea tehnic:Deoarece medicul de familie nu dispune de prea multe aparate i instrumente, el este obligat s apeleze la diagnosticul clinic care se poate stabili cu ajutorul metodelor clinice (observaie, anamnez, examen clinic). Medicul de familie are obligaia de a stabili diagnosticul clinic ce trebuie confirmat n urma investigaiilor paraclinice, prin colaborarea cu ceilali specialiti (servicii de laborator, de radiologie i de investigaii funcionale).4. Asistena persoanei - medicul de familie este medicul persoanei de-a lungul ntregii sale existene, de la natere pn la moarte. De aceea el trebuie s ia n considerare toate suferinele bolnavului, toate bolile de care sufer bolnavul i s fac o sintez diagnostic a bolnavului respectiv. Medicul de familie se ocup nu numai de boal, ci i de bolnav, dar spre deosebire de ceilali specialiti se ocup nu numai de bolnav, ci i de omul sntos, ngrijirea pacientului n toat integritatea lui
16

presupune:- necesitatea de a stabili un diagnostic integral;necesitatea de a lua n considerare toate modificrile biologice; - necesitatea de a lua n considerare factorii psihici, familiali, sociali, profesionali;- necesitatea de a diagnostica toate bolile;- necesitatea de a face o sintez diagnostic.Medicul de familie stabilete un diagnostic integral, care privete nu numai organul, ci i persoana bolnavului, familia i comunitatea n care triete bolnavul respectiv. De aceea, diagnosticul pe care l stabilete medicul de familie trebuie s fie un diagnostic bio-psiho-social.5. Asistena familiei - i ofer medicului de familie posibilitatea de a obine despre bolnav i despre condiiile sale de via informaii care nu sunt aa accesibile altor specialiti. Dar asistena medical a familiei l oblig n acelai timp pe medicul de familie s lrgeasc i s adapteze diagnosticul !a condiiile familiale ale bolnavului: - factorii de risc din familie;- bolile cu agregare familial;- obiceiurile din familie;- nivelul economic;- condiiile de via;- relaiile din familie;- nivelul cultural. 14. PARTICULARITILE TRATAMENTULUI N MEDICINA DE FAMILIE:Factorii care determin particularitile tratamentului n Medicina de Familie:1. Posibilitile limitate ale medicului de familie impun:- necesitatea de a acorda ngrijiri medicale n diferite afeciuni precum i n toate urgenele;- obligaia de a efectua tratamentul continuu al bolilor cronice; -obligaia medicului de familie de a ngriji bolnavu! n toat integritatea lui;- obligaia medicului de familie de a trata familia;- dependena tratamentului de cooperarea bolnavului i participarea familiei la procesul terapeutic;- recunoaterea cazurilor n care medicul de familie nu are suficient experien;- necesitatea cooperrii medicului de familie cu ceilali specialiti.2. Necesitatea de a interveni n urgene - obligaia medicului de familie de a acorda primul ajutor medical n toate urgenele, ntreinerea funciilor vitale, prevenirea complicaiilor. Pentru aceasta medicul de familie trebuie s cunoasc tratamentul n toate urgenele medico-chirurgicale cu care este confruntat i s dispun de medicamentele necesare primului ajutor. El trebuie s sesizeze cazurile care nu pot fi rezolvate la nivelul cabinetului i s le trimit n timp util la unitatea medical cea mai indicat, asigurnd supravegherea cazurilor mai deosebite n timpul transportului.3. Necesitatea colaborrii cu
17

ceilali specialiti - existena unor cazuri mai complicate impune colaborarea cu specialiti de profil, ntreinerea unor legturi funcionale cu seciile respective, colaborarea n timp util, cunoaterea structurii spitalelor.Exist boli care nu se pot trata ambulator i necesit internarea n spital:- bolile care pun n pericol iminent viaa bolnavului i afecteaz grav funciile vitale; - bolile care necesit o intervenie chirurgical iminent;- unele boli infecioase;- bolile grave pentru care nu exist un diagnostic de certitudine;- bolile care presupun o evoluie nefavorabil;- bolile n care pot interveni complicaii grave;- bolile care necesit investigaii deosebite;- bolile care necesit tratamente deosebite;- bolile care necesit o monitorizare permanent;- bolile psihice foarte grave. Dar nu numai particularitile bolii, ci i particularitile bolnavului pot influena decizia terapeutic a medicului de familie. Exist bolnavi care nu pot fi tratai n ambulator i necesit internare n spital:- bolnavi cu o stare general alterat;- bolnavi cu o reactivitate deosebita;- bolnavi care nu coopereaz;- bolnavi care nu au condiii minime de ngrijire la domiciliu;- unii bolnavi psihici; - bolnavi din familii dezorganizate, singuri, prsii.4. Tratamentul integral al bolnavului - medicul de familie este medicul persoanei, el trateaz bolnavul i nu boala. Un bolnav poate avea mai multe boli, iar medicul de familie trebuie s le ia n considerare pe toate. El trebuie s ncerce s le trateze n funcie de evoluia, de acutizrile sau de complicaiile lor.Medicul de familie trebuie s in seama de personalitatea bolnavului i de comportamentul lui, de contextul familial i profesional al bolnavului.Sarcina de a ngriji pacientul n toat integritatea lui l oblig pe medicul de familie la: - considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul;- stabilirea legturilor patogenice dintre ele;- ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic;- considerarea condiiilor de via ale bolnavului; - elaborarea unei sinteze terapeutice;- elaborarea unei conduite terapeutice optime;- evitarea interaciunilor medicamentoase i a efectelor adverse.5. Necesitatea ngrijirii continue a bolnavului Spre deosebire de ceilali specialiti, care acord asisten medical episodic, medicii de familie acord asisten medical continu, de la naterea unei fiine umane i pn la moartea acesteia. De aceea, bolile cronice sunt, de fapt, apanajul medicului de familie.Medicul de familie are obligaia de a supraveghea n timp
18

rezultatele tratamentului i de a-1 adapta n funcie de evoluia bolii, prevenirea complicaiilor i a recidivelor.6.Importana tratamentului nefarmacologic n Medicina de Familie: n tratamentul ambulator este mai dificil de nlturat prezena factorilor de risc i de respectat recomandrile igienico-dietetice corespunztoare bolii.Factorii de risc. Reprezint un grup de informaii i date obiective care rezult din antecedentele heredocolaterale, personale, din condiiile de via i munc ale bolnavului i din inserarea bolii i bolnavului n condiiile ecologice i de inciden maximal.Medicul de familie trebuie s combat deprinderile necorespunztoare (modificarea stilului de via, a modului de alimentaie, de distracie i de odihn) i s adapteze tratamentul la condiiile socio-economice ale bolnavului.7. Consilierea pacientului:Medicul de familie trebuie s-1 consilieze pe pacient, el reprezint interfaa dintre pacient, sistemul medical, familie i societate, aprnd interesele bolnavului.8. Cointeresarea pacientului:Medicul de familie trebuie s-1 cointereseze pe pacient n procesul de tratament. Pentru aceasta trebuie s-1 informeze pe pacient asupra strii sntii sale, s-i explice bolnavului avantajele tratamentului corespunztor, s-1 informeze pe pacient privind necesitatea respectrii regimului igienico-dietetic. 9.Cointeresarea familiei- deoarece tratamentul ambulatoriu se desfoar n familie este necesar cointeresarea familiei pentru respectarea recomandrilor i crearea unui climat favorabil vindecrii bolnavului.10.Necesitatea ngrijirilor terminale tratamentele paliative. Medicul de familie are n grija lui nu numai bolnavi acui sau cronici ci i fazele terminale ale bolilor n care el trebuie s aplice tratamente paliative privind:- combaterea durerii; - uurarea respiraiei;- combaterea tulburrilor digestive; - combaterea deshidratrii;- prevenirea i combaterea escarelor; - susinerea psihic a muribundului i a familiei.Principalele activiti terapeutice pe care le efectueaz n mod obinuit medicul de familie sunt:- recomand repaus la pat i prescrie un regim igienico-dietetic;- aplic o form de psihoterapie;- aplic o msur preventiv;- prescrie un medicament sau face o vaccinare; - aplic o tehnic complementar medicinei alopate - homeopatie, acupunctura, nox, preso-punctur, mezoterapie;- practic mic chirurgie;- recomand internarea;- recomand cur balnear;
19

- recomand fizioterapie;- urmrete rezultatele tratamentului. Supravegherea tratamentului n Medicina de Familie se realizeaz mai greu dect n spital, dar este absolut necesar i se poate face prin:a) Aprecierea complianei bolnavului:- sesizarea unor eventuale modificri ale schemei de tratament fcute de bolnav (schimbarea dozei, numrului de administrri, a momentului de administrare fa de mas, ritm circadian etc), modificri ale medicamentelor, adugarea unor alte medicamente, renunarea la unele medicamente;- modificarea ritmului de administrare;- sistarea tratamentului;- sesizarea unei eventuale dependene a bolnavului fa de un anumit medicament.b) Aprecierea toleranei:sesizarea unor eventuale insuficiene de organ; - sesizarea unor eventuale deficiene enzimatice;- depistarea unor eventuale boli asociate care ar impune modificarea tratamentului;- depistarea unor eventuale tulburri de absorbie, de metabolizafe sau de eliminare a medicamentelor;sesizarea n timp util a unor eventuale reacii adverse care pot fi: de tip toxic, de tip idiosincrazic i de tip alergic.c) Aprecierea eficienei tratamentului se face pe criteriile care au dus la stabilirea diagnosticului:- diminuarea sau dispariia semnelor clinice;- ameliorarea modificrilor biologice depistabile prin repetarea investigaiilor de laborator;- ameliorarea funcionrii diferitelor organe prin efectuarea unor probe funcionale cardiovasculare, respiratorii etc;- ameliorarea strii generale a bolnavului.Supravegherea special (extraordinar) se aplic unor anumite categorii de bolnavi sau atunci cnd se folosesc anumite medicamente:a) Bolnavi cu risc crescut:- nou-nscui i copii sub 1 an, btrni;- femei gravide;- bolnavi debilitai, bolnavi cu insuficien hepatic, renal etc.b) Anumite medicamente:diferena dintre doza toxic i doza eficace este foarte mic (de exemplu tonicardiace, unele hipoghcemiante),- pot produce modificri periculoase dac nu se adapteaz doza particularitilor individuale (de exemplu anticoagulante, antiinflamatoarele).n toate aceste cazuri se va face o monitorizare clinic i eventual de laborator a tratamentului. 15. SINTEZA DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC: Pentru a putea realiza o sintez diagnostic i terapeutic, medicul de familie trebuie s realizeze nu numai o examinare complet a bolnavului, o abordare integral a tuturor aparatelor i organelor,
20

inventarierea tuturor semnelor i simptomelor, diagnosticul tuturor bolilor, stabilirea legturilor dintre ele i ierarhizarea lor, ci i o abordare a bolnavului n mediul su de via i de munc, privind eventualii factori de risc interni i externi, care ar fi putut influena apariia i evoluia bolii, precum i posibilitile sale de tratament ambulator.Sinteza diagnostic n Medicina de Familie presupune:- inventarierea tuturor simptomelor;- stabilirea legturilor dintre sirnptome;- gruparea simptomelor n sindroame;gruparea sindroamelor n boli;- diagnosticul tuturor bolilor;stabilirea legturilor dintre boli;- stabilirea legturilor cu condiiile de via;- ierarhizarea bolilor;- elaborarea unui diagnostic integral, biopsiho-social.Pentru a putea institui un tratament corect medicul de familie trebuie s stabileasc mai nti care boal este cea mai important, care dintre boli trebuie tratat n primul rnd i ce influene ar avea tratamentul ei asupra celorlalte boli. Prin urmare medicul de familie trebuie s realizeze o ierarhizare a bolilor de care sufer bolnavul i a metodelor terapeutice.Criteriile de ierarhizare a bolilor:- vor fi trecute pe primul plan bolile care pun n pericol funciile vitale ale organismului;- de obicei bolile acute trec naintea bolilor cronice;- bolile cu evoluie mai rapid vor fi trecute naintea bolilor cu evoluie mai lent;- bolile cu evoluie imprevizibil vor trece naintea bolilor cu evoluie favorabil;- bolile care produc o suferin mai mare vor trece naintea bolilor care produc o suferin mai mic;- bolile care au un tratament eficace vor trece naintea bolilor care nu au tratament eficace;- medicul de familie are obligaia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de cte ori apar modificri n starea bolnavului. 16. Situaii de acordare a asistenei medicale la domiciiiu: - copil sub 1 an aflat n tratament pentru afeciuni acute la solicitarea aparintorului;- asigurai indiferent de vrst, nedeplasabili dup o intervenie chirurgical;- pacieni imobilizai ortopedic;- pacieni cu insuficien motorie a membrelor inferioare; - bolnavi n faza terminal;- alte situaii la recomandarea medicului specialist;- urgene medico-chirurgicale;- vizite active la bolnavii cronici i pentru cunoaterea condiiilor socio-economice ale pacientului, familii disfuncionale, factori de risc etc. 17. Etapele asistenei medicale la domiciliu:a. Solicitarea:
21

Este n strns legtur cu accesibilitatea pacientului la asisten medical (funcie primordial a medicului de familie). Medicul de familie va avea afiat la nivelul cabinetului medical programul de lucru pentru fiecare zi a sptmnii, cu meniune clar a orelor de consultaie la nivel de cabinet i a orelor de desfurare a activitii n teren, precum i numrul de telefon la care poate fi apelat pentru diferite servicii: programare, chemare la domiciliu, informare etc. Solicitarea poate fi efectuat de ctre bolnav, aparintor sau alte persoane fie telefonic, fie prin adresare direct medicului la nivel de cabinet.b. Coninutul solicitrii:Medicul se va informa despre motivele chemrii la domiciliu: semne, simptome recent aprute, mod de debut (timp), se tie bolnav de o afeciune cronic, poate sau nu poate s se deplaseze, este imobilizat la pat. Aceste motive sunt utile pentru medicul de familie i constituie informaii preioase n orientarea spre un diagnostic de urgen, acutizarea unei boli cronice sau alte situaii necunoscute care necesit promptitudine de deplasare. Sunt necesare urmtoarele informaii:- nume, prenume, vrst, adres;- date despre cel care a solicitat deplasarea la domiciliu (n afara membrilor familiei).c. Evaluarea preliminar:Prin culegerea datelor despre starea de boal direct de la pacient sau de Ia aparintor, medicul de familie se orienteaz spre un diagnostic de probabilitate i dac informaiile obinute constituie urgene majore (infarct miocardic, edem pulmonar acut, hemoragii de diverse etiologii, traumatisme severe etc.) va indica chemarea de urgen a ambulanei.d. Decizia:- preluarea solicitrii; - organizarea prelurii de ctre alte Servicii;- refuzul solicitrii. e.Deplasarea:Pentru asigurarea deplasrii medicul de familie va trebui:- s cunoasc adresa exact, drumurile de acces, dac exist animale potenial periculoase;- va avea asupra sa trusa de urgen cu aparatura i medicaia necesar.f. La domiciliul solicitantului Medicul va observa:- condiiile de locuit ale pacientului;- starea de igien a locuinei, numr de camere;aprovizionarea cu ap, sistem de iluminat, nclzire;- factorii de risc;- numrul de membri ai familiei, relaiile dintre acetia;- situaia material a familiei. Consultaia propriu-zis a pacientului:observ poziia, mimica, culoarea tegumentelor, aspectul feei, privirea, respiraia, micrile membrelor;- anamnez;-examen obiectiv. Stabilirea diagnosticului:- informarea pacientului despre
22

diagnostic;Decizia terapeutic Pacientul poate rmne la domiciliu n urmtoarele condiii:- posibil s fie tratat la domiciliu;prognosticul bolii favorabil;- posibilitate de monitorizare;- n caz de decompensare exist accesibilitate la asistena de urgen; - resurse materiale;- bolnav n stare terminal;- refuz s fie internat. Pacientul necesit internare:- funcii vitale puse n pericol; - urgen medico-chirurgical;- alterarea strii de contient;imposibilitatea administrrii tratamentului oral;- lipsa resurselor materiale;- evoluie imprevizibil;- accesibilitate redus (mediu rural).g.nregistrarea datelor n registrul de chemri Ia domiciliu i n fia medical a pacientului. 18.Drepturile asigurailor:Asiguraii beneficiaz de pachetul de servicii de baz n caz de boal sau accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului pn la vindecare, n condiiile stabilite de lege. Asiguraii au urmtoarele drepturi: a)s aleag medicul de familie, medicul specialist, unitatea spitaliceasc ce va acorda servicii medicale, precum i casa la care se asigur;b) s fie nscris pe lista unui medic de familie;c) s i schimbe medicul de familie ales numai dup expirarea a cel puin 3 luni de la data in scrierii;d) s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, n condiiile legii;e) s li se efectueze cel puin un control profilactic n fiecare an;f) s beneficieze de servicii de asisten medical preventiv i de promovare a sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;g) s beneficieze de servicii medicale n ambulatoriu i spitalele acreditate; h) s beneficieze de servicii medicale de urgen;i) s beneficieze de unele servicii de asisten stomatologic; j) s beneficieze de tratament fizioterapeutic i de recuperare; k) s beneficieze de dispozitive medicale i alte materiale specifice; I) s beneficieze de servicii i ngrijiri medicale la domiciliu. Servicii medicale profilactice - n scopul prevenirii mbolnvirilor, depistrii precoce a bolii i pstrrii sntii: a) urmrirea evoluiei sarcinii i a luziei indiferent de statutul de asigurat al femeii;b) urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a sugarului i copilului;c) controale periodice pentru depistarea bolilor cu consecine majore n mortalitate i morbiditate;d) servicii medicale de imunizare prevzute n programul naional;e) servicii de planificare familial, indiferent de statutul de asigurat al femeii.
23

Servicii medicale stomatologice preventive:a) trimestrial pentru copiii pn la vrsta de 18 ani;b) de dou ori pe an pentru tinerii 1826 ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri din munc. Servicii medicale curative - n scopul vindecrii bolii, prevenirii complicaiilor, recuperrii i ameliorrii suferinei:a) servicii medicale de urgen;b)servicii medicale acordate persoanei bolnave pn la diagnosticarea afeciunii: anamnez, examen clinic, paraclinic;c) tratament medical, chirurgical, proceduri de recuperare;d) prescrierea tratamentului necesar vindecrii, inclusiv indicaiile privind regimul de via i munc, precum i igieno-dietetic.Asiguraii beneficiaz de activiti de suport medical constnd n acordarea de concedii medicale sau concedii pentru ngrijirea copilului bolnav. Medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale sau alte mijloace terapeutice a) asiguraii beneficiaz de medicamente cu sau fr contribuie personal n funcie de lista de medicamente elaborat anual de Ministerul Sntii;b) materiale sanitare pentru corectarea auzului, vzului, protezarea membrelor;c) beneficiaz de tratamente fizioterapeutice. Servicii medicale i de ngrijiri Ia domiciliu: - asiguraii au dreptul s primeasc unele servicii medicale i ngrijiri la domiciliu, din partea unui medic sau cadru mediu sanitar, n condiiile prevzute de lege. Alte servicii speciale:- transport sanitar gratuit n caz de urgen medical sau n cazuri prevzute de contractul cadru. 19. OBLIGAIILE MEDICULUI DE FAMILIE:Se regsesc n contractul-cadru ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate i sunt urmtoarele:1.s acorde ngrijiri medicale asigurailor n caz de boal sau accident;2. s respecte dreptul asigurailor de a-i alege medicul de familie, medicul specialist i unitatea sanitar i de a-i schimba medicul de familie dup expirarea a cel puin 3 luni de la data nscrierii pe list;3. s ofere relaii asigurailor despre serviciile oferite, s i consilieze n scopul prevenirii mbolnvirilor i pstrrii sntii;4. s prescrie tratamentul adecvat i s respecte modul de prescriere al medicamentelor prevzute n nomenclator;5. s utilizeze eficient fondurile primite pentru practica medical;6. s nu refuze acordarea asistenei medicale a asigurailor n caz de urgen;7. s solicite documente care atest calitatea de asigurat; 8. s actualizeze lista cu asigurai ori de cte ori apar modificri;
24

9. s informeze CAS despre modificrile survenite;10. s anune n scris n termen de 15 zile medicul de familie de la care a plecat asiguratul;11.s acorde servicii medicale tuturor asigurailor nscrii pe lista proprie, fr nici o discriminare;12. s trimit, dac este cazul, pacientul la medicul specialist;13.s furnizeze servicii medicale la cabinet, domiciliul pacientului, timp de 35 de ore sptmnal;14.s posede un registru al asigurailor pentru sesizri, propuneri, reclamaii;15. s-i stabileasc programul de lucru n funcie de condiiile specifice zonei;16.s respecte confidenialitatea datelor i informaiilor privitoare la asiguraii nscrii pe lista proprie; 17. s participe la cursuri de formare profesional continu; 18. s transmit date i informaii corecte, solicitate de CAS privind starea de sntate a populaiei;19. s accepte activitatea de control a CAS i CMR;20. s stabileasc programul de lucru i sarcinile de serviciu pentru personalul medical i auxiliar;21. s nominalizeze medicul de familie acreditat care l nlocuiete pe perioada absenei i s comunice CAS durata absenei;22. s accepte n condiiile n care nu i-a gsit nlocuitor pe perioada absenei sale, a unui medic numit de CAS; 23. s elibereze concediu medical, certificate de deces etc.24. s anune CAS cnd i-a fost retras / suspendat autorizaia de liber practic;25.s informeze asiguraii asupra drepturilor avute; 20.ETAPELE MONITORIZARII BOLNAVILOR CRONICI: A. Depistarea (diagnosticarea precoce):Este foarte important ca medicul de familie s realizeze acest lucru, deoarece boli ca HTA, diabetul zaharat, ateroscleroza, dac sunt depistate n stadiul de debut, nainte de apariia complicaiilor, vor avea rezultate i o evoluie mai bun.Acelai lucru se poate spune i despre depistarea precoce a unor afeciuni neoplazice, al cror tratament n faza primar va conduce la o atitudine adecvat i la o supravieuire important.B. Identificarea factorilor de risc: Depistarea factorilor de risc are un rol deosebit n apariia i evoluia bolilor cronice:- alimentaie necorespunztoare - obezitate, ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, gut, HTA;- alcool - hepatite, ciroze, hepatosteatoze, cancer gastric, psihoze;- fumat - cancer bronho- pulmonar, arterite, HTA, cardiopatii ischemice;- stress ulcer gastro-duodenal, HTA, C1C, tulburri psihice;- sedentarism 25

obezitate, dislipidemii;- factori genetici - HTA, diabet zaharat, poliartrit reumatoid, schizofrenie.C.Confirmarea diagnosticului: - prin examen clinic minuios, examene paraclinice, totul n strns corelaie cu antecedentele heredo-colaterale i factorii de risc; - este important de a diagnostica i bolile asociate (ex: cardiopatia ischemic i diabetul zaharat -diabetul influeneaz i agraveaz evoluia anginei pectorale).D. Ierarhizarea afeciunilor - este necesar deoarece:- nu toate bolile de care. sufer pacientul sunt la fel de grave i importante, i de multe ori ele nu pot fi tratate simultan; de aceea un ulcer gastric va fi mai important de tratat dect o boal artrozic i o HTA cu valori mari dect un colon iritabil.E. Sinteza diagnostic:- util n scopul elaborrii strategiei terapeutice;medicul ine cont de ntregul context patologic ai bolnavului prin diagnosticarea tuturor. 22. Funciile familiei:Familia ndeplinete numeroase funcii, iar scopul principal al acesteia este realizarea reproducerii speciei umane.a) funcia fizic:~sexual- asigur satisfacera nevoilor sexuale ale soilor cu rol de a preveni apariia bolilor venerice; - reproductiv - asigur naterea copiilor n scopul perpeturii speciei;b) funcia afectiv:- satisfacerea nevoilor afective ntre soi, prini - copii, copii - bunici;- bucuria traiului mpreun (n absena adulterului, violenei, abandonului familial).c) funcia social: - ngrijire i protecie - asigur un habitat confortabil, alimentaie corespunztoare, climat de siguran, educaie social i sanitar prin cultivarea unui stil de via sanogenic;- pregtire educativ a membrilor familiei pentru ocuparea locurilor n ierarhia social (nevoia de instruire);- formeaz i susine personalitatea membrilor familiei;- asigur venituri optime pentru satisfacerea nevoilor familiale;- transmite valori morale, culturale de la o generaie la alta. 23. INDICATORI DEMOGRAFICI AI POPULATIEI:Indicatori pozitivi:- natalitatea = (Nr. nscui vii / Nr. mediu populaie) X 1000 reprezint fenomenul de mas al nscuilor vii ce apar ntr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp (frecvent un an);- fertilitatea = (Nr. nscui vii / Nr. femei 15-49 ani) X 1000 - reprezint frecvena nscuilor vii ce apar n rndul populaiei feminine de vrst fertil;- fecunditatea = (Nr. total sarcinii / Nr. femei 15-49) X 1000 - reprezint totalitatea sarcinilor ce apar n rndul populaiei feminine de vrst fertil;- indicele brut de reproducere este
26

reprezentat de numrul mediu de descendeni de sex feminin pe care i-ar fi nscut o femeie ntr-o generaie fictiv de femei 15-49 ani;-indicele net de reproducere reprezint numrul mediu de descendeni de sex feminin pe care I-ar nate o femeie din aceeai generaie fictiv de femei 15-49 ani.-indicii supraunitari arat posibilitatea unei, creteri numerice (reproducere lrgit), n timp ce indicii subunitari relev tendina de descretere a populaiei. - sporul natural al populaiei = [(Nr. nscui vii - Nr. decese) / Nr. mediu populaie] X 1000 i trebuie s aib o valoare pozitiv. Indicatori negativi:- mortalitatea general - (Nr. total decese / Nr. mediu populaie) X 1000 - este fenomenul de mas al deceselor ce apar ntr-o populaie dat, ntr-o anumit perioad de timp - 1 an; - mortalitatea infantil = (Nr. decese 0-1 an / Nr. nscui vii) X 1000 - este fenomenul deceselor naintea mplinirii vrstei de un an n subpopulaia nscuilor vii din teritoriu;- mortinatalitatea = [Nr. nscui mori / (Nr. nscui vii + Nr. nscui mori)] X 1000 reprezint fenomenul demografic al apariiei nscuilor mori. 24. INDICATORI DE MORBIDITATE:Morbiditatea este fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o colectivitate definit. Pentru studiul morbiditii se folosesc doi indicatori importani:-incidena = (Nr. cazuri noi de mbolnvire / Nr. mediu populaie) X 1000 exprim fenomenul de mas al cazurilor noi de mbolnvire, nregistrate ntr-o colectivitate, ntr-o perioad de timp. (se pot calcula i indici de inciden specific pe grupe de vrst, sex, boli); -prevalenta = [(Nr. cazuri noi de boal + vechi) / Nr persoane examinate] X 100- este fenomenul de mas al tuturor mbolnvirilor (cazuri noi i vechi) depistate ntr-o populaie la un moment dat.Prevalenta este un bun indicator al bolilor cronice, determinndu-se dimensiunea problemelor de sntate ntr-o colectivitate. 25. Tipuri de relaii medic pacient:n funcie de gravitatea bolii, ntre medic i pacient se stabilesc anumite tipuri de relaii:activitate - pasivitate: n bolile grave n care pacientul accept pasiv aciunile medicului (cancer, leucemii);-ghidare - cooperare: boli mai puin grave (ulcer gastro-duodenal, hepatit cronic) n care bolnavul coopereaz cu medicul n rezolvarea problemelor de sntate;-participare mutual: pacientul joac un rol activ fiind
27

ajutat de medic s neleag problemele ivite i necesitatea investigaiilor paraclinice pentru stabilirea diagnosticului. 26. RELAIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU CELELALTE SPECIALITI:Se poate spune c orice specialitate existent deine proprieti pe teritoriul medicului de familie, deoarece fiecare specialitate conine o parte de general.Medicul de familie trebuie s posede o competen pe orizontal avnd sarcina de a cunoate esenialul patologiei i a problemelor de sntate conexe, n timp ce medicul specialist trebuie s posede o competen pe vertical i s ptrund n adncimea fenomenelor patologice.Relaiile medicului de familie cu celelalte specialiti sunt privite ca un regim de colaborare cu aciuni comune n folosul pacientului i eficientizrii calitii actului medical.Consultul interdisciplinar reprezint o alternativ extrem de util, atunci cnd medicul de familie este depit de dificultile aprute prin posibilitile uneori limitate ale activitii sale.Optim pentru activitatea medicului de familie ar fi ca acesta s poat rezolva 80% din problematica specialitii acestuia, iar restul valorii procentuale s fac obiectul trimiterii la medicul specialist.In funcie de posibilitile de rezolvare a problemelor pacienilor si, medicul de familie are mai multe alternative:- reine pacientul pentru a-i trata;-solicit medicul specialist pentru clarificarea diagnosticului i tratamentului;- trimite de la nceput pacientul pentru confirmarea diagnosticului (glaucom, epilepsie), cazul fiind preluat de specialist;-trimite pacientul la o unitate de profil (TBC) astfel ca la ntoarcerea acestuia n teritoriu s fie urmrit de medicul de familie n colaborare cu medicul specialist;-n cazul unei urgene medico-chirurgicale aplic tratamentul prespitalicesc i asigur n timp util transportul ctre spital. Motive ale trimiterii pacientului Ia medicul specialist: - bolnavi pentru care nu are un diagnostic confirmat;- bolnavi care necesit investigaii speciale;- bolnavi cu agravarea unor boli cronice i apariia de complicaii;- bolnavi la care terapia nu a avut rezultatul scontat;- pentru c posibilitile de diagnostic i tratament sunt limitate;- pentru c nu exist suficient calificare i cunoatere; - pentru c un specialist are nevoie de alt specialist;- pentru c este clar c pacientul vrea ori cere s fie trimis. Este foarte important ca: a) medicul de familie s trimit pacientul la specialistul potrivit (ex. cnd la o femeie suspectm o sarcin extrauterin rupt este bine
28

s trimitem bolnava la ginecolog);b) s aleag specialistul cu un grad de calificare deosebit (apartenena medicului de familie la un jrup de specialiti);c) s tie c pentru unii pacieni trimiterea la specialist are conotaii emoionale, n special cnd iniiativa aparine medicului de familie. Pe de alt parte, trimiterea aduce o senzaie de uurare i sentimentul de certitudine c s-a fcut tot" ce era firesc pentru sntatea pacientului;d) trimiterea la specialist poate accentua, agrava rolul de bolnav. O trimitere la un psihiatru cel mai adesea constituie un stigmat;f) s nu ezite n a solicita ajutorul medicilor specialiti atunci cnd are unele incertitudini, deoarece echipa format are ca scop acordarea asistenei medicale de cea mai nalt calitate pentru pacient.Medicul din ambulatoriu de specialitate i medicul din spital consemneaz diagnosticul i indicaiile de tratament n scrisoarea medical, care ajuns la medicul de familie va fi nregistrat n fia pacientului. Acestuia i se va prescrie tratamentul indicat i medicul de familie va respecta durata,dozele si ritmul de administrare al medicamentelor. 35. Personalitatea medicului:Personalitatea medicului are o importan chiar mai mare dect personalitatea pacientului, pentru c de aceasta depinde calitatea ngrijirilor acordate bolnavului. n viziunea pacientului, medicul este perceput cu caliti deosebite: erudit, nelept, capabil s-i neleag suferina.Tipuri de personalitate ale medicului:- picnic; -comunicativ;- enigmatic; - ludros;- susceptibil;- ambiios; -hiperperseverent; -bnuitor. 36. NGRIJIRILE PALIATIVE:Cuprind msuri terapeutice i ngrijiri medicale, chirurgicale, psihologice pentru a alina suferina i a ameliora confortul pacientului.In unele ri din Europa s-au iniiat programe de ngrijiri paliative la domiciliu prin construirea de hospice-uri, instituii specializate n tratarea pn la moarte a pacienilor incurabili. n Europa Central i de Est datorit mentalitii din rndul populaiei (de a muri n patul propriu) s-a propus crearea i implemetarea unui serviciu de ngrijiri paliative la domiciliu. Echipele care acord ngrijiri paliative la domiciliu sunt formate din medici (gerontolog, medic de familie, alte specialiti) care ncearc s asigure acestor pacieni o via ct mai uoar pn la sfritul suferinei.Sistemul de ngrijiri paliative la domiciliu induce o satisfacie att din partea pacienilor, ct i din partea
29

profesionitilor, reducndu-se astfel numrul mare de internri la nivel de spital concomitent cu scderea costurilor.n anul 2000, MSF a inclus ngrijirea paliativ pe lista competenelor medicale n Romnia. n anul 2003 a fost nfiinat, n cadrul MSF, Comisia Naional de ngrijiri Paliative i Terapia Durerii, care are n vedere n prezent elaborarea unui program naional de ngrijiri paliative.n Romnia, ultimul deceniu a consemnat nceputurile ngrijirilor paliative, primul serviciu complex de ngrijiri paliative (secii cu paturi pentru aduli i copii, cabinet de consultaii n ambulatoriu, ngrijiri paliative la domiciliu, centre de zi pentru aduli i copii cu boli incurabile, centre de educaie n ngrijire paliativ) la BraovHospice Casa Speranei.ngrijirile paliative s-au extins i n alte localiti din ara: Bucureti, Trgu-Mure, Cluj- Napoca, Miercurea Ciuc, Cmpina, Oradea, Slatina.Toate aceste centre sunt un rspuns activ la nevoia imperioas de ngrijire pentru o categorie de bolnavi insuficient asistai n sistemul public de sntate.ngrijirile paliative trebuie privite ca parte important a responsabilitii medicului i care se reflect n urmtoarele:1)combaterea durerii:antialgice periferice (nonopioide);antialgice centrale (opiode). 2) controlul altor simptome:dispneea; sete; greuri cu sau fr vrsturi; anorexie; stri confuzionale; anxietate/depresii;constipaia; retenia urinar. 3) acompaniament relaional: identificarea angoaselor; stabilirea dorinei bolnavului;favorizarea relaiilor cu cei din jur. Filozofia ngrijirilor paliative include cinci principii:s se accepte c a muri este un fenomen normal, natural;ameliorarea simptomelor; ngrijirea pacientului i a anturajului apropiat;susinerea psihic a familiei n perioada de doliu; existena unei echipe pluridisciplinare.Ingrijiri n stadiul terminal al bolnavului:Starea terminal este perioada de trecere de la via ia moarte. Moartea poate fi:acceptat;refuzat;dorit;neateptat / subit;Majoritatea btrnilor au o atitudine de acceptare n faa morii, puini fiind aceia care refuz cu obstinaie sfritul.Obiective de realizat n faza terminal:meninerea pacientului n ambientul obinuit i continuarea terapiei; asigurarea unei asistene permanente;nlturarea suferinelor fizice; alimentaie i n mod deosebit hidratare;ngrijiri corporale; respectarea dorinelor personale;meninerea n permanen a comunicrii.
30

37. FORME DE ORGANIZARE ALE CABINETELOR MEDICALE -Cabinet medical individual;-Cabinet medical grupat;-Cabinet medical asociat;- Societate civil medical.n cabinetul medical individual i exercit profesia medicul titular, care poate avea salariai sau colaboratori.Cabinetele individuale se pot grupa formnd cabinete medicale grupate, pentru a-i crea faciliti economice comune, pstrndu-i individualitatea n relaiile cu teri. Cabinetele individuale se pot asocia, formnd cabinete medicale asociate n scopul exercitrii n comun a activitii i al asigurrii accesului permanent al pacienilor. Medicii titulari ai cabinetelor asociate i pstreaz drepturile i responsabilitile prevzute de lege.Societatea civil medical este constituit din doi sau mai muli medici asociai i poate avea ca salariai colaboratori medici sau orice alt categorie de personal.Actul de nfiinare a cabinetului medical este Certificatul de nregistrare n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale.Certificatul de nregistrare se elibereaz n baza urmtoarelor documente: cerere de nfiinare; autorizaie de liber practic a medicului i a cadrelor asociate; dovada deinerii legale a spaiului n care funcioneaz cabinetul medical (contract de comodat sau act de proprietate); avizul Colegiului Medicilor din Romnia.Avizul C.M.R se elibereaz pe baza autorizaiei de liber practic i a dovezii deinerii legale a spaiului i numai dup verificarea existenei dotrii minime a cabinetului medical. Denumirea cabinetului va reflecta obligatoriu specificul activitilor care se vor desfura.Pentru a-i putea ndeplini activitatea, medicul trebuie s obin pentru cabinetul medical, Autorizaie sanitar de funcionare de la Direcia de Sntate Public i, de asemenea, autorizaie de liber practic. Autorizaia de liber practic este necesar i pentru cadrele medii.Autorizaia sanitar de funcionare se elibereaz n urmtoarele condiii;- cldirea dispensarului s fie salubr;- suprafaa corespunztoare cu spaii anexe;- ap curent de la reeaua central;- surs de nclzire; reea electric (iluminat corespunztor); -condiii de evacuare a reziduurilor; -telefon;- grupuri sanitare pentru personal i pacieni. Spaiile destinate activitilor sunt:- cabinet de consultaie;fiier;-sal de ateptare;- sal de tratament;- camer de sterilizare;camer pentru personal;- sai de investigaii de laborator i
31

explorri funcionale;- depozit de materiale.Mobilierul este reprezentat din:- canapea pentru consultaii; -birou;- dulap; -scaune, fotolii;- cuiere;- paravane.Aparatura i instrumentele medicale necesare sunt:- stetoscop;- tensiometru;- cntar; - taliometru; -optotip;- mas ginecologic;- trus de mic chirurgie; -sterilizator.Alte dotri - glucometru, electrocardiograf, oscilometru, ecograf, calculator. Curs 2: MANAGEMENTUL CABINETULUI MEDICAL: La nivelul cabinetului medical, medicul nu lucreaz singur ci mpreun cu echipa de lucru alctuit din asistenta de medicin general, obstetrician, pediatr i alturi de personalul nemedical (economist, informatician, ngrijitor curenie). n scopul bunei desfurri a activitii ia nivelul cabinetului medical, medicul ntocmete regulamentul de organizare i funcionare precum i fiele de post, prin care fiecare angajat ia Ia cunotin sarcinile i obligaiile ce-i revin.n afara problemelor legate de coordonarea activitii echipei de lucru, medicului i revin i sarcini legate de organizarea fizic a dispensarului, dotarea lui cu aparatur i materiale sanitare.n fiecare an n cadrul relaiilor cu Casa de Asigurri negociaz contractul i respect clauzele contractuale. Un rol important din activitatea medicului de familie se regsete n completarea actelor' medicale, a evidenelor contabile i a raportrii activitii depuse.Pentru desfurarea n condiii optime, medicul de familie are obligaia s gestioneze eficient rondurile financiare (salarii, cheltuieli medicale, cheltuieli de ntreinere). CURS 6. Caracteristicile relaiei medic - pacient: A. Asimetria relaiilor medic - pacient:Relaia este asimetric, deoarece pacientul se afl n dificultate, este anxios, neputincios n faa suferinei, implicat afectiv n starea de boal, n contrast cu medicul care este neimplicat afectiv, echilibrat, n deplintatea forelor fizice, psihice. Aceast relaie asimetric conduce la luciditate, competen n luarea deciziilor care au ca scop stpnirea bolii.B. Calitatea medicului de a vindeca:Situaia de asimetrie a relaiilor medic - pacient, plaseaz medicul de familie ntr-o ipostaz favorabil, deoarece pacientul are credina c medicul poate s-1 vindece, iar medicul investit cu aceast ncredere i va folosi ntreg potenialul n interesul pacientului.
32

C. Tipuri de relaii medic pacient: activitate - pasivitate: n bolile grave n care pacientul accept pasiv aciunile medicului (cancer, leucemii);ghidare - cooperare: boli mai puin grave (ulcer gastroduodenal, hepatit cronic) n care bolnavul coopereaz cu medicul n rezolvarea problemelor de sntate;participare mutual: pacientul joac un rol activ fiind ajutat de medic s neleag problemele ivite i necesitatea investigaiilor paraclinice pentru stabilirea diagnosticului.D. Personalitatea pacientului:n relaia medic-pacient intervine tipul de personalitate al pacientului i n caracterizarea tipologic a unei persoane survin:- factori temperamentali nnscui;- factori comportamentali ctigai prin educaie, experien, stil de via. Exemple de tipologii: bazate pe atitudinea fa de via. C. Jung clasific indivizii n:- introvertii extravertii;- subiectivi - obiectivi;- abstraci - concrei;- tahipsihici bradipsihici;- cerebrotoni - viscerotoni;- hiperemotivi - hipoemotivi; - inhibai - excitabili;- profunzi - superficiali;- raionali - senzoriali. bazate pe anomalii de personalitate. Kurt Schneider descrie 10 tipuri:-hipomaniacali(hipertimic);-egocentric;anxios;- exploziv; -depresiv;-apatic;-fanatic/paranoic;-abulic;-isteroid;-astenic;la limita dintre normal i patologic (Karl Leonard):- personalitate demonstrativ - cu manifestri teatrale, ludros, insistent, hipocondriac;- personalitate hiperperseverent - ambiios, cu idei pe care vrea s i le impun;- personalitate irascibil, agresiv; - personalitate hipertimic, exaltat, emotiv.M. Lzrescu a descris n acelai context 14 tipuri de personalitate care pot s influeneze i ele relaia medic - pacient.E. Personalitatea medicului:Personalitatea medicului are o importan chiar mai mare dect personalitatea pacientului, pentru c de aceasta depinde calitatea ngrijirilor acordate bolnavului.n viziunea pacientului, medicul este perceput cu caliti deosebite: erudit, nelept, capabil s-i neleag suferina.Tipuri de personalitate ale medicului:picnic; comunicativ; enigmatic; ludros;susceptibil; ambiios; -hiperperseverent; -bnuitor.F. Calitatea medicului: Pacienii i aleg un medic de familie nu numai n funcie de calitile sale profesionale, ci i n funcie de capacitatea acestuia de a stabili relaii corespunztoare cu pacienii si.Aadar, pe lng competen profesional, pacienii doresc ca medicii s ndeplineasc armatoarele cerine:- s manifeste interes fa de
33

pacienii si;- s fie respectuos, amabil, politicos;- s fie accesibil la solicitarea pacientului;- s se implice n rezolvarea problemelor pacientului;- s acorde timp suficient bolnavului;s ofere informaii privind starea lor de sntate ntr-o manier accesibil, iar prognosticul infaust s fie mprtit cu tact i cu pruden; - s pstreze secretul profesional;- s explice riscurile pentru unele manopere de diagnostic;- s fie exemplu etico-moral n societate; G. Particulariti ale relaiilor medic de familie - pacient Deoarece medicul de familie asigur asisten medical primar, continu a individului, familiei, indiferent de sex, vrst, afeciune, ngrijirea de la natere i pn la moarte, relaia medicului de familiei cu pacientul va avea o pondere nsemnat cu amprent pe o colaborare bazat pe ncredere reciproc.Din punct de vedere al relaiei cu pacientul, medicul (Freeling) poate fi un tip:- autoritar nu-1 intereseaz prea mult colaborarea cu pacientul;- consilier orienteaz pacientul n adoptarea conduitei terapeutice;- socratic colaboreaz cu pacientul n vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului.In concluzie, orict de valoroase ar fi calitile profesionale ale medicului de familie, dac el nu \a stabili relaii corespunztoare cu pacienii si, atunci nu va fi apreciat ca un medic bun. CURS 6.DEFINITI TERMENUL DE COMUNICARE SI MENTIONATI ETAPELE CARACTERISTICE ACESTEIA: Definirea termenului de comunicare:aciunea de a face cunoscut, a ntiina, a transmite, a se pune n legtur cu..., a vorbi cu....i rezultatul ei, stabilindu-se un contact, relaie, legtur ntre persoane.Comunicarea trebuie perceput ca un proces cu dublu sens (de la tine spre alt persoan, de la rine la tine), n care cuvintele nu au o unic accepiune, ele fiind ncrcate cu anumite nelesuri, semnificaii, emoii, respect (sau nu).In cadrul comunicrii cu pacientul (interviul) trebuie parcurse cteva etape caracteristice: a) iniierea interviului - va debuta cu un salut verbal folosind numele pacientului sau nonverbal-dnd mna cu pacientul. Urmeaz, introducerea prin care medicul i spune numele, declinndu-i n acelai timp i calitatea. Este important ca medicul s se asigure c pacientul are un loc confortabil i nu exist riscul ntreruperii discuiei. Cnd condiiile de baz ale iniierii interviului sunt realizate, urmeaz ca medicul s solicite pacientului s
34

vorbeasc despre scopul consultaiei .b) investigarea cauzelor care fac obiectul prezentrii la medic:Se vor determina prioritile pacientului modelnd anamnez de la debutul suferinei, urmrind cronologic toate semnele, simptomele pn n prezent i ncurajndu-1 s furnizeze ct mai multe informaii calitative. Medicul va clarifica afirmaiile neclare, ambiguitile, redirecionnd pacientul la subiectul abordat, folosind un limbaj adecvat i pe msura nelegerii pacientului. n momentul cnd medicul consider c a obinut suficiente informaii despre suferina bolnavului, va analiza i atitudinea pacientului, punctul de vedere al acestuia asupra problemei dezbtute. Urmeaz ca n final, medicul s rezume datele obinute i s ofere pacientului timp pentru a detalia i alte probleme de sntate existente n trecutul acestuia. c) ncheierea dialogului - se va obiectiva prin atragerea pacientului, cointeresarea acestuia la propria stare de sntate, solicitndu-i s ntrebe sau s comenteze anumite aspecte care i sunt neclare. Vizita se va ncheia cu formule de politee i salut. CURS 6. Comunicarea vetilor rele:Din pcate, n profesia de medic ne ntlnim i cu situaii neprevzute, nedorite i de o gravitate nsemnat. Rezultatele investigaiilor efectuate n asemenea situaii trebuie comunicate pacienilor sau rudelor acestora. n comunicarea vetilor rele, exist un minim algoritm ce trebuie parcurs:- decidei cine din personal va comunica vestea; - decidei cine va trebui s fie informat primul (pacientul, familia); - decidei n ce manier i n ce termeni vei prezenta informaia; - inuta, ambient adecvat;- n faa pacientului fii contieni de responsabilitatea avut i explicai motivele ntlnirii;- oferii informaii simple, clare fcnd pauze pentru a diminua reacia de oc;- verificai nivelul de nelegere al pacientului i folosii un limbaj adecvat;- oferii posibilitatea de a rspunde problemelor neclare ale pacientului;-alocai-v timpul necesar, contientiznd responsabilitatea fa de pacient, familie. CURS 6. Pachetul de servicii oferit de MF cuprinde:servicii medicale; - servicii de ngrijire a sntii; -medicamente;materiale sanitare i dispozitive sanitare. Drepturile menionate mai sus se stabilesc pe baza Contractului Cadru, care se elaboreaz de Casa Naional de Asigurri de Sntate, pe baza consultrii cu Colegiul Medicilor din Romnia. Proiectul se vizeaz de ctre
35

Ministerul Sntii i se aprob printr-o hotrre de Guvern.Pacienii care nu-i aduc contribuia (care nu pltesc) la asigurrile sociale de sntate vor beneficia de un pachet minimal de servicii, n urmtoarele situaii:- urgene medico-chirurgicale; -boli infecto-contagioase;-sarcin i lehuzie;- probleme de planningfamilial;

36