Artículo de Investigación Rev.

Médico Legal

Análisis de factores causales en casos

de responsabilidad médico legal a instituciones:
Aplicación de modelos aeronáuticos
Analysis of causal factors in institutional cases of medical liability:
Implementation of aviation models Mauricio Fernando Rey Hoyos*

Resumen
Con el propósito de obtener un plano general de los factores predisponentes y de las fallas presentadas en
instituciones prestadoras de salud, se aplicaron los modelos aeronáuticos, para la comprensión de incidentes
y accidentes, a los casos de responsabilidad jurídica que ha tenido conocimiento la Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación (SCARE) a través de la experiencia del Fondo Especial Para el Auxilio Solidario
de Demandas (FEPASDE) al defender instituciones de salud. La información obtenida resalta que el resultado
adversoa no es el efecto de un errorb individual exclusivamente, sino la suma de factores contribuyentes y que el
origen más común de las fallas en una institución se da por falta de supervisiónc en el seguimiento a protocolos
y en el ejercicio profesional. De igual manera, es indudable que los problemas de comunicación entre los actores
del sistema de salud, en especial entre el equipo médico y el paciente, generan quejas, demandas y resultados
adversos. La información obtenida en este estudio muestra similitud con lo descrito en la literatura.

Palabra Clave Similarly, it is clear that the communication problems

between the actors of the health system, especially
among the team doctor and the patient generate
Responsabilidad legal, servicios de salud, organiza- complaints, demands and adverse outcomes. The
ción y administración, administración de personal en information obtained in this study shows similarity
hospitales, seguridad en el paciente. (Terminos DECS) to those described in the literature.

Abstract Key words

In order to obtain a general level of predisposing and
failures made in institutions that provide health, the
models were applied to the understanding of aviation
incidents and accidents to cases of legal liability that
has learned Colombian Society of Anesthesiology and
Resuscitation (SCARE)-Special Fund To Aid Solidarity
Lawsuits (FEPASDE) to defend health institutions.
Information obtained highlights that the result is not the
adverse effect of a single mistake, but only the sum of
contributing factors and that the most common source
of faults in an institution is given for lack of oversight
in the monitoring protocols and exercise professional.
Legal Liability, Health Services, organization and
administration, personnel administration, hospital,
security patient care. (MESH)
Introducción
A partir del informe de “To Err Is Human: Building a
Safer Health System”, se comienza en el mundo una cru-
zada por comprender la complejidad de los sistemas
de salud y lograr volverlos más seguros. Es así que

* Administrador de Empresas, Asistente Unidad de Apoyo Científico. Miembro Grupo de investigación FEPASDE. m.rey@scare.org.co
a Resultado no esperado derivado de la atención que causa un daño (15)
b Error: Fracaso de una acción planificada para ser completado de la forma prevista (es decir, error de ejecución) o el uso de un plan equivocado para alcanzar un objetivo (es decir,
errores de planificación). Los errores pueden ser errores de acción u omisión, y por lo general reflejan las deficiencias en los sistemas de atención. (4)
c La supervisión es ejercer la inspección superior en trabajos realizados por otros, apoyando, vigilando y coordinando actividades de tal manera que se realicen en forma satisfactoria,
con el fin de mejorar la productividad, desarrollar un uso óptimo de los recursos, monitorear las actitudes de los subordinados, entre otros fines. (18) (16) (17)

Recibido para publicación: Enero 15 de 2008

Aceptado para publicación: Febrero 22 de 2008
20 Rev. Médico Legal
Rey, M.F
la World Health Organization (WHO) comienza el de-
sarrollo de la “world alliance for patient safety” con el fin
de reducir los incidentes o accidentes en la prestación
de los servicios de salud. Actualmente, EEUU, Canadá,
Gran Bretaña, entre otras naciones, han mejorado los
sistemas de salud basándose especialmente en las
implementaciones que la industria aeronáutica había
realizado para tener un sistema altamente seguro. 1,
2, 3, 4
En Colombia se han venido realizando esfuerzos des-
de comienzos de los años 90. En ese momento el
Ministerio de Salud, con el apoyo de la Organización
Panamericana de la Salud, (OPS) y otras organizaci-
ones del sector desarrollo un “Manual de Acreditación
de IPS”, tomando como referencia el “Manual de A-
creditación de Hospitales para América Latina y el
Caribe”, publicado por la OPS en 1991. Posteriormente,
en 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, en
el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad para las EPS e IPS
y se definió la Acreditación como un procedimiento
sistemático, voluntario y periódico, orientado a de-
mostrar el cumplimiento de estándares de calidad
superiores a los requisitos mínimos de prestación de
servicios de salud. Es importante anotar que la pri-
mera reglamentación del SOGC se realizó en 1996 con
la expedición del Decreto 2174 y posteriormente con
el Decreto 2309 de 2002, en el que se dispone y se
trata el aspecto de Seguridad, definiéndolo como el
conjunto de elementos estructurales, procesos, ins-
trumentos y metodologías, basados en evidencia
científicamente probada, que pretenden minimizar el
1. MODELO SHELL:10
S L
Programas
(leyes, normas,
procedimientos)
salud, paciente,
administrativo,
Ilustración 1 Modelo SHELL 10 Adaptado para la investigación
El nombre SHELL proviene de las iniciales en inglés
de: software (S), procedimientos, entrenamiento, so-
porte, soporte lógico o procedimientos, simbología,
etc.; hardware (H), maquinas y equipos; environment
(E), el ambiente y circunstancias operativas en las
cuales se desarrolla la labor; y liveware (L), hombre en el
puesto de trabajo y su relación con otros humanos. (Ver
lustración 1)
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 5
Actualmente, el Ministerio de La Protección Social de-
sarrolla reglamentación y políticas para tener un sis-
tema de salud basado en la seguridad del paciente.
Para tal fin se involucró en el estudio Prevalencia de
eventos adversos en hospitales de Latinoamérica
(IBEAS), con el propósito de mejorar el conocimiento
en relación con la seguridad del paciente. De igual
manera, esta trabajando con el apoyo de entidades
pioneras en Colombia en el tema, como la SCARE, el
Centro Médico Imbanaco, la Fundación Santa Fe de
Bogotá, el Hospital Pablo Tobón Uribe, el Centro De Ges-
tión Hospitalaria, entre otras, que han implementado polí-
ticas y sistemas para mejorar la seguridad del paciente,
esto con el fin de aprender de estas experiencias y ho-
mologarlas a nivel nacional.5,7
La SCARE a través del FEPASDE, ha investigado y rea-
lizado estudios sobre el tema, generando productos
de educación y publicaciones al respecto. 6,7,8 Siguien-
do esta línea, se realizó el presente análisis donde se
aplicaron los modelos aeronáuticos para la compren-
sión de incidentes y accidentes en resultados adver-
sos presentados en la prestación de servicios de salud
en los casos de responsabilidad jurídica que ha tenido
conocimiento SCARE - FEPASDE al defender institucio-
nes de salud.
Los modelos aplicados al estudio fueron los utilizados
en los programas de investigación en la industria
aeronáutica9:
H
Máquinas
(equipos
médicos,
tecnología)
E
Humano Ambiente
(Profesional de (Instalaciones
salud) clima, servicio)
L
Humanos
(equipos de
personal
sociedad)
Desarrollado por Elwyn Edwards en 1972 y modificado
por Frank Hawkins en 1975, el modelo SHELL es
usado para ayudar a visualizar la interrelación entre
los componentes de la actividad (humano, máquina,
programa y ambiente). Este diagrama no abarca las
relaciones que se producen fuera de los factores huma-
nos, siendo así una herramienta que visualiza los in-
convenientes que se producen entre los humanos y
los factores que intervienen en su trabajo.
Rev. Médico Legal 21
 Rey, M.F

2. MODELO REASON: 11

Domino 1
(Estado, entes de
control)
Domino 2
(Directivos
IPS y EPS) Domino 3 (Manejo y
control operativo
IPS y EPS) Domino 4 (lista de
chequeo, protocolos,
equipo
de salud) Domino 5
(individuo,equipo
de salud)

Falla activa

Falla latente
Accidente

Barreras

Ilustración 2 Modelo Reason 10 Adaptado para la investigación

La idea fundamental del modelo Reason (Modelo del Queso Suizo o Teoría del Dominó) se basa en el hecho que
en sistemas complejos existen barreras de defensa y seguridad con el objetivo de proteger frente a posibles
daños a los individuos. Estas barreras mecánicas, personales u organizativas, pueden debilitarse en determinado
momento, produciéndose una falla. En un sistema bien organizado las fallas latentesd y activase no romperán las
defensas, dando como resultado un incidente, pero si no funcionan se produce un accidente. Este modelo analiza
los procedimientos, la vigilancia y la jerarquía para identificar qué aspectos o decisiones de la organización pueden
haber sido un factor condicionante en un accidente, con el fin de perfeccionar sus defensas en un ciclo de mejora
continúa. (Ver Ilustración 2)

1. MANEJO DE AMENAZAS Y ERROR: 12

Amenaza Riesgo Riesgo no Errores
externa esperado esperado externos

Amenaza Error del equipo

interna de salud

Conducta Detectar y evitar Detectar y

esperada amenaza responder al error

Resultado Mantener al Recuperar al Error

paciente paciente adicional

Accidente

Ilustración 3 Manejo de amenazas y error 11 Adaptado para la investigación

Es un modelo para la identificación de los factores causales en la variación del desempeño. Estas variaciones en
el desempeño pueden, y frecuentemente lo hacen, producir resultados adversos inexplicados o indeseados. Para
realizar dicho análisis se determinan los siguientes elementos: (ver Ilustración 3)

d Falla latente, error que no causa daño pero crea la oportunidad para que se cometa una falla activa.
e Falla activa, error o violación que tiene un efecto adverso inmediato

22 Rev. Médico Legal

 Responsabilidad Médico legal. Instituciones

Primer nivel: se establecen las amenazas externas que
pudieron influenciar en el desarrollo de los hechos. En
este nivel se determinan los riesgos esperados, riesgos
no esperados y errores externos al equipo de salud.
Segundo nivel: se analizan las amenazas internas, que
son errores de ejecución de procedimiento, errores de
comunicación, errores de competencia y decisiones ope-
racionales que podrían aumentar el riesgo.
partir de asesorías técnico - científicas realizadas a ins-
tituciones prestadoras de salud (IPS) por los miembros
de la Unidad de Apoyo Científico de SCARE entre los
años 1999 a 2006. La población original de casos ins-
titucionales entre los años 1999 y 2006 fue de 44
pero se determinó que 39 asesorías cumplían con los
parámetros de inclusiónf. De las 39 asesorías, en dos
se demandaba a dos instituciones generando un total
de 41 casos.

Tercer nivel: donde se ejecutan las habilidades y se ana- Con la aplicación de los modelos de seguridad aeroná-
lizan las actuaciones presentadas por el individuo. utica se busco: 10,11,12

Cuarto nivel: se determina la consecuencia.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda temática y bibliográfica sobre
el estudio de incidentes y accidentes en la industria
aeronáutica, tomando con base en estos reglamenta-
ción y los manuales de operación vigentes por organi-
zaciones internacionales y países, obteniendo como
resultado que los tres modelos enunciados anteriormen-
te son tomados como patrón para el análisis de acci-
dentes e incidentes. Con base a estos resultados se
decidió adaptar cada modelo a las necesidades y ob-
jetivos de la investigación llevando como parámetro
de referencia la metodología de aplicación de cada
uno; posteriormente se realizó una investigación de
tipo observacional descriptiva basada en registros a
1. Por medio del modelo SHELL determinar cuáles fac-
tores del entorno donde se realizó la actividad influen-
ciaron en la falla, estudiando así las relaciones causales
subyacentes.
2. Con el modelo REASON analizar la evolución de las
causas, para lo cual se aplicó la siguiente cadena de
error: dominó1 dado por la normatividad y supervi-
sión estatal; dominó2 conformado por la planeación,
organización, y dirección de la IPS y EPS; dominó3
representa selección de personal, mantenimiento y
procedimientos en la IPS; dominó 4 medidas de pro-
tección en el paciente por parte del equipo de salud y
la IPS; y dominó 5 que es el error activo.
3. Por último, determinar los factores que generaron el
error activo y como se respondió ante la presentación
del mismo, aplicando el modelo manejo de amenazas
y error.

Resultados
Se analizaron 41 casos en responsabilidad médico legal a instituciones prestadoras de salud (IPS), obteniendo
los siguientes resultados:
Tabla 1 Fallas identificadas en los modelos aplicados

Modelo Fallas Elemento N %

Si 37 90%
Fallas * No 4 10%
Total 41 100%
Modelo Elemento Humano 15 22%
Shell Elemento Humano-equipo 6 9%
Relación ** Elemento Humano-soporte lógico 18 27%
Elemento Humano ambiente 16 24%
Elemento Humano-humano 12 18%
Total 67 100%

Fallas * Si 25 61%
No 16 39%
Total 41 100%
Fallas en mediación 4 10%
D4 Lista de No disponibilidad de recursos 4 10%
chequeo, ** Fallas en historia clínica o 9 23%
protocolos,equipo consentimiento
de salud Violación al protocolo médico 10 26%
Fallas en la protección al paciente 12 31%
Modelo Total 39 100%
Reason D3 Manejo y control Mantenimiento 4 13%
Autorización 7 23%
operativo IPS y EPS * * Procedimiento 20 65%
Total 31 100%
D2 Directivos Dirección 19 53%
** Organización 10 23%
IPS y EPS Planeación 7 19%
Total 36 100%

f Criterios de Inclusión:
1.Todo caso con asesoría científica realizadas a instituciones de salud
2.Año de realización del informe científico entre Enero de 1999 a Diciembre 2005
3.El caso debe tener los archivos de análisis científicos completos (asesoría científica, complementos, etc.)

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D1 Estado, entes
* * Normatividad
de control
Fallas
Modelo
manejo de Riesgo **
amenazas
y error
Error **
* variable única respuesta, ** variable de múltiples respuestas
Fuente: Investigación 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE – FEPASDE 1999-2006
1. RELACIONES CAUSALES SUBYACENTES DE
LAS FALLAS
En 4 casos no se pudo identificar fallas con relación
al modelo Shell, en los 37 casos restantes al menos
se evidenció una falla en el elemento humano o su
relación con otro elemento; es decir, en el 90% de los
casos hubo fallas de relación entre el personal médico
y el entorno donde realiza la labor de trabajo. De es-
tos 37 casos se derivó que hubo 67 fallas en total,
de las cuales 15 fallas fueron del elemento humano
(personal médico), derivando en falla de atención por
parte del profesional de la salud.
De igual manera se observó que en 6 casos no hubo
adecuado manejo de los elementos utilizados (ele-
mento humano-equipo), es decir que no se contaba
con los equipos necesarios, que éstos no cumplían
los requerimientos o que no eran utilizados adecuada-
mente. En 18 casos los procedimientos fallaron o no
se cumplieron (elemento humano-soporte lógico),
involucrando el incumplimiento de los estándares de
atención, normas, protocolos o lex artis. En 16 casos hu-
bo falencias en el lugar donde se desarrolló la actividad,
situación presentada por contaminación o por ser ina-
decuado para el procedimiento (elemento humano–
ambiente). Por último, en la relación humano-humano
hubo evidencia en 12 casos en donde la comunicación
no fue clara, oportuna o asertiva. (Tabla 1)
Al revisar el número de elementos que fallaron en los
37 casos, se encontró que en el 49% sólo fallaba un
elemento. En el 51% restante se encuentra falla en
más de un elemento. (Tabla 2)
Tabla 2 Relación de fallas en los elementos del modelo SHELL
Casos con fallas en: N % visión y control en todos los niveles de la cadena de
Un elemento 18 49%
Dos elementos 12 32%
Tres elementos 3 8%
Cuatro elementos 4 11%
Total 37 100 %
Fuente: Investigación 41 casos de asesorías científicas en
demandas institucionales SCARE – FEPASDE 1999-2006
24 Rev. Médico Legal
Supervisión estatal 21 75%
4 14%
Otros motivos 3 11%
Total 28 100%
* Si 21 51%
No 20 49%
Total 41 100%
Riesgos esperados 19 83%
Riesgsos inesperados 4 17%
Total 23 100%
Externo al equipo 16 48%
Equipo de salud 17 52%
Total 33 100%
Los resultados mostraron que en el 51% de los 37
casos, había más de un factor contribuyente en el re-
sultado adverso. De igual manera, la relación con
más fallas fue el elemento humano-soporte lógico,
lo que puede indicar problemas con la disponibilidad,
entendimiento o uso de los protocolos, lex artis y re-
glamentos que regían el procedimiento.
2. EVOLUCIÓN DE LAS CAUSAS
En el 61% (n=25) de los casos hubo una cadena de
error que se inició por falla activa. Esta falla se presen-
to en su mayoría (n=12) por el incumplimiento de
medidas de protección para el paciente (contaminación
de implementos, caídas, entre otras fallas), seguido por
violaciones al protocolo médico (n=10) y deficiencias
en historia clínica y consentimiento informado (n=9), con-
formando todo lo anterior el dominó 4. Estas falencias a
su vez se presentaron en mayor frecuencia (n=20)
por el incumplimiento o fallas en el procedimiento,
por demoras en autorizaciones (n=7) y por falta de
mantenimiento (n=4), conformando el dominó 3. Las
falencias de dominó 3 se presentaron por presunta
falta de supervisión sobre el personal (n=19), falta de
organización (n=10) y planeación (n=7). Por último,
se observo que de los 25 casos el 75% de las fallas en
dominó 1 fueron por supervisión en la prestación del
servicio, el 14% por deficiencias en la normatividad
sobre contratación y exigencia de personal en el ser-
vicio y 11% por otros motivos en donde se destacan la
falta de presencia del estado (Tabla 1).
De este modelo se identificaron falencias en la super-
error, pero sobresale la falta de vigilancia sobre la
realización del ejercicio profesional, pues en el estudio
se observó la prestación del servicio de salud por parte
del personal de salud sin apegarse a los protocolos, lex
artis o la normatividad que lo ciñe. Otros resultados a
resaltar, fueron las demoras o no entrega de autoriza-
ciones que colaboraron en la presentación del resul-
tado adverso en el 23% de los casos y la falta de los
registros de ley en 23%.

3. IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES CAUSALES
Los datos obtenidos muestran que en el 51% (n=21)
de los casos se presentó un riesgo esperado pero en el
83% (n=19) de ellos fueron cuestionables las medias
tomadas para que no se presentara y/o la atención
del mismo. En 4 casos fueron riesgos inesperados. Es
de aclarar que en 2 casos se presentaron ambas situa-
ciones.(Tabla 1)
En estos 21 casos se observaron 33 actos cuestiona-
bles; el 48% (n=16) de estos fueron incidentes externos
al equipo de salud, tales como demoras administrati-
vas, contaminación al realizar el procedimiento, entre
otras (Tabla 3). En el 52% (n=17) restantes se pre-
sentaron actos inseguros al interior del equipo de salud
comprometiendo la atención adecuada del evento; entre
estos se destacan el incumplimiento en los protocolos
al realizar el procedimiento (Tabla 4).
Tabla 3 Incidentes externos al equipo de salud
Incidentes externos al equipo N° de casos %
de salud
Demoras administrativas en 6 38%
autorizaciones
Contaminaciónh 4 25%
Problemas en el traslado del
paciente 3 19%
Culpa del paciente 2 13%
Condición clinica 1 6%
Total general 16
Fuente: Investigación 41 casos de asesorías científicas en
demandas institucionales SCARE – FEPASDE 1999-2006
Tabla 4 Actos inseguros internos del equipo de salud
Actos inseguros internos del N° de casos
equipo de trabajo
Procedimiento 9 53%
Evaluación diagnostica 5 29%
Tratamiento 3 18%
Total general 14
1 6%
Fuente: Investigación 41 casos de asesorías científicas en
demandas institucionales SCARE – FEPASDE 1999-2006
Discusión
La investigación de resultados adversos es parte crucial
de un sistema de administración de seguridad. Esto
se fundamenta en dos paradigmas de seguridad im-
portantes: el primero, que un sistema, es la interacción
entre múltiples elementos que lo componen y por en-
de complejo, permitiendo la ocurrencia de incidentes
hTres casos fueron infecciones nosocomiales y un caso de contaminación de VIH por transfusión sanguina
Responsabilidad Médico legal. Instituciones
o accidentes, y el segundo, que los incidentes o acci-
dentes dentro del sistema deben ser capturados, ana-
lizados y comprendidos, con el fin de minimizar el riesgo y
generar prevención.
Los modelos aplicados en el desarrollo de esta in-
vestigación (modelos estándar de investigación de
incidentes y accidentes de la industria aeronáutica),
evidenciaron:
1. Facilidad en la adaptación e implementación al cam-
po de la salud.
2. Aumento en la identificación de los factores que
causan el resultado adverso en las instituciones pres-
tadoras de salud.
De los resultados obtenidos es de resaltar:
• Los registros de la historia clínica son deficientes,
y esto limitó el estudio. Sin embargo al evaluar la si-
tuación los registros no permitieron demostrar si se
realizaron otro tipo de actividades, reflejado en una
dificultad para probar ausencia de responsabilidad.
• La información que arrojó esta investigación muestra
similitud con lo descrito en la literatura, pues se pudo
corroborar la necesidad de capacitar al personal en la
prevención de riesgo y la atención adecuada cuando
se presenta el suceso, pues en los casos analizados
se evidenció que el 51% de los manejos del resulta-
do adverso se presentaron fallas. De forma similar
al estudio de 1995, calidad de Atención de Salud de
Australia (QAHCS), el cual analizó 14000 ingresos
hospitalarios de 28 hospitales; este estudio informó
100% que el 16,6% de las admisiones se asociaron con re-
sultados adversos y el 51% de estos resultados eran
prevenibles13. De igual manera se encontró similitud
entre el 83% (N=19) de los casos estudiados en esta
investigación donde era posible prever la situación y
aun así se falló en su manejo. Resultado similar mos-
tró el estudio realizado en México que identificó que
el 80% de los resultados adversos detectados eran
error en la prevención14.
%
• El resultado adverso no es el efecto de un error in-
dividual sino la suma de factores contribuyentes. Es-
to se observó con los resultados del modelo SHELL
donde el 78% de las fallas estaban relacionadas con
los elementos que componen los factores que influ-
100% yen en la realización de la labor. De igual forma, otro
factor contribuyente fueron las fallas latentes dentro de
la organización, siendo el 61% de los casos estudiados.
• En un caso no se encontró ningún tipo de falla en los
modelos; sin embargo se encontró una mala relación
médico-paciente que sumado a otros factores gene-
raron reclamación a la institución.
• Las fallas latentes más comunes en una institución
se originaron por falta de supervisión, pues el modelo
Reason mostró que en la mayoría de los casos (N=25)
se presentaron cadenas de error y que en ellos el 53%
fueron por falta de dirección, control y supervisión.
Rev. Médico Legal 25
 Rey, M.F
Así mismo, el 65% de las fallas en la cadena en el nivel
operativo se dieron por fallas en procedimientos, la
falta de seguimiento a protocolos, listas de chequeo y
procedimientos estándar.
• Este estudio evidenció deficiencias en 71% de los regis-
tros de historia clínica, al igual que el consentimiento
informado fue inadecuadoi en 18 de 23 que requerían
este acto médico.
Conclusiones y recomendaciones
• La investigación de resultados adversos ayuda a im-
plementar políticas en seguridad del paciente, pues
permite fácilmente identificar cuales son los factores
contribuyentes y causales generadores de resultados
adversos.
• Es claro que estos modelos no son los únicos, ni nece-
sariamente los mejores para la investigación de eventos,
pues el modelo a escoger debe ser el que se acople a
las necesidades de la organización, a su estructura, en-
tre otras variables.15
• Es indudable que los problemas de comunicación
entre los actores del sistema de salud, en especial
entre el equipo médico y el paciente generan quejas y
demandas. Este problema de comunicación también
favorece la presentación de resultados adversos, pues
al analizar los errores presentados en los modelos, se
encontró el problema de comunicación como factor
relevante en la presentación del resultado.
• La historia clínica adecuadamente diligenciada ade-
más de ser el soporte fundamental para los fines de
diagnóstico y tratamiento colaborando en la seguridad
del paciente. Dado que a partir de las historias clínicas
pueden realizarse estudios e investigaciones sobre de-
terminadas patologías y permite evaluar la actuación
médico-sanitaria prestada al paciente, permitiendo me-
jorar el nivel de calidad asistencial prestada.
• El inadecuado seguimiento a los protocolos de aten-
ción, sumado a las fallas en los manejos de las com-
plicaciones, muestran la necesidad de estudiar protocolos
y realizar listas de chequeo en los servicios que prestan
y a las atenciones más frecuentes. De la misma forma,
se debe mejorar la supervisión en todos los niveles
pues esta es insuficiente en algunos casos.
Para finalizar, con los hallazgos de esta investigación
se da el punto de partida para realizar estudios a largo
plazo y con un mayor número de casos que permitan
un análisis diferencial de las fallas y sus factores cau-
sales, dejando así abierta la discusión.
Agradecimientos
Dr. Orlando Gracia Granados
Dra. Nathalie Marulanda Paredes
iUn consentimiento informado adecuado se da cuando se encuentra registro en historia clínica la información sobre diagnostico, procedimiento y riesgos previstos detallado para el
caso y cuenta con el registro de la aceptación por parte del paciente y/o responsables.
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