Sunteți pe pagina 1din 19

Cancerul de sân

Tumorile mamare sunt tumori care au originea în ţesutul mamar, cel mai frecvent provenind din epiteliul ductal sau din lobuli. Prognosticul şi rata de supravieţuire depind de tipul şi stadiul tumorii. Cu ajutorul terapiei şi depinzând de stadiu, supravieţuirea la 10 ani variază între 98% şi 10%. Terapia include tratamentul chirurgical, medicamentos (terapie hormonală sş chimioterapie) şi radioterapia. La nivel mondial incidenţa cancerului de sân este de 10,4% din totalul cancerelor la femei şi reprezintă a cincea cauză de deces la femei. În 2004, în lume s-au înregistrat 519.000 de decese cauzate de cancerul de sân (7% din decesele cauzate de cancere şi 1%din totalul de decese). Este de 100 de ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi.

Epidemiologie

ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Epidemiologie Istoric Datorită vizibilităţii sale, cancerul mamar a

Istoric Datorită vizibilităţii sale, cancerul mamar a fost cea mai frecventă formă de cancer descrisă în documetele antice. Cea mai veche descriere a cancerului a fost descoperită în Egipt si datează din anul 1600. Papirusurile Edwin Smoith, descriu 8 cazuri de tumori sau ulceraţii ale sânului care au fost tratate prin cauterizare.În timpul secolului al XVII-lea se credea că tumorile mamare sunt cauzate de dezechilibre ân fluidele fundamentale ale corpului, în special un exces de pigmenţi biliari. În secolul al XVIII-lea, o mare varietate de explicaţii medicale a fost propusă, inclusiv lipsa activităţii sexuale, injurii fizice ale sânilor, închegarea laptelui şi variate forme ade blocaje limfatice, fie interne, fie datorate modului de îmbrăcăminte „încorsetantă”. Mastectomia pentru cancerul de sân a fost practicata încă din anul 548 de către medicul Aetios din Amida pacientei Theodora , fără a fi însă înţeles sistemul circulator limfatic. Chirurgul francez Jean Louis Petit (1674–1750) şi mai târziu chirurgul scoţian Benjamin Bell (1749–1806) au fost primii care au îndepărtat noduri limfatice, ţesut mamar şi muşchiul pectoral. Willam Stewart Halsted a fost primul care a practicat mastectomii radicale în 1882 ajutat de progresul tehnologiei chirurgicale prin apariţia tehnicilor aseptice şi anestezia. Jerome Urban a promovat mastectomiile superradicale prin îndepărtarea a şi mai mult ţesut, până în 1963 când rata de suprevieţuire la 10 ani era aceeaşi şi pentru mastectomia radicală cu leziuni tisulare reduse. Chirurgul francez Bernard Peyrilhle (1737–1804) a realizat prima transmitere experimentală a cancerului prin injectarea extractelor de ţesut tumoral mamar la animale. Sistemele de stadializare a cancerului mamar au fost decoperite în anii 1920-1930. În anii 1970 datorită înţelegerii mecanismului de producere a metastazelor cancerul mamar a fost perceput atât ca o boala sistemica cât şi ca o boala localizată. Chimioterapia modernă a fot descoperită dupa Al Doilea Razboi Monidial. În anul 1995 raportul studiului Nurses Health şi în anul 2002 concluziile trialului Women's Health Initiative au demonstrat că terapia de substituţie hormonală creşte în mod semificativ incidenţa apariţiei cancerului de sân.

Semne şi simptome Primul simptom tipic decelabil este o masă de ţesut ( „un nodul”) care la palpare apre distinct faţă de restul ţesutului mamar(în peste 80% din cazuri). Cancerele mamare incipiente sunt detectate cu ajutorul mamografiei.

mamare incipiente sunt detectate cu ajutorul mamografiei. în stânga-sân normal, în dreapta-cancer mamar Alte semne

în stânga-sân normal, în dreapta-cancer mamar

Alte semne care indică prezenţa unei tumori mamare pot fi : modificări ale mărimii sau formei sânului, mici depresiuni la nivelul pielii, retracţia mamelonului. Durerea nu este caracterisică. Cancerul de sân de tip inflamator este uneori greu de diferenţiat de o inflamaţie a glandei mamare din punct de vedere al simptomatologiei : durere, inflamaţie, retracţie a mamelonului, caldură şi roşeaţă locală, chiar şi aspectul de « coajă de portocală » al pielii adiacente.

aspectul de « coajă de portocală » al pielii adiacente. In boala Paget a sânului apar

In boala Paget a sânului apar modificări exematoide la nivelul pielii ca roşeaţă şi descuamare a pielii mamelonului. Pe măsură ce boala evoluează apar simptome ce includ furnicături, prurit, durere, senzaţie de arsură. În cazul metastazării, semnele şi simptomele depind de localizarea metastazelor. Cancerul de sân metastazează cel mai frecvent la nivelul oaselor, ficatului, plamânilor şi creierului. O pierdere în greutate neexplicată poate fi pusă pe seama unei tumori mamare. Durerile osoase şi articulare, simptome neurologice, icterul pot sugera metastazarea unui cancer mamar.

Factori de risc

Principalii factori de risc sunt sexul, vârsta, nuliparitatea, lipsa alăptării, niveluri ridicate ale hormonilor, rasa, statusul economic, dieta deficitară în iod. Factorii genetici cresc riscul uşor sau moderat; excepţie fac femeile şi bărbaţii care sunt purtători ai mutaţiilor BRCA. Aceştia prezintă un risc crescut pe durata vieţii pentru cancer mamar şi ovarian, depinzând de proporţia proteinelor în care este prezentă mutaţia. Faţă de un risc de 12% pe durata vieţii de a dezvolta cancer mamar, femeile care prezintă aceste gene au un risc de 60% de a dezvolta cancer mamar. În ultimii ani a fost demonstrat rolul unor factori adiţionali în dezvoltarea cancerului de sân, cum ar fi: dieta bogată în grăsimi, consumul de alcool, obezitatea, fumatul, radiaţiile, disfuncţiile endocrine. Pe lângă aceşti factori au fost descrişi şi unii factori de risc demografici şi medicali: antecendente personale de cancer mamar (o femeie care a dezvoltat cancer mamar la un sân prezintă un risc crescut de a dezvolta cencer şi la celălalt sân), istoric familial (risc crescut pentru rudele de gradul I; riscul creşte dacă un membru al familiei a dezvoltat cencer mamar înainte de vârsta de 40 de ani), în cazul unor modificări fibrochistice la nivelul sânului.

Profilaxia Exerciţiile fizice pot scădea pragul riscului de dezvoltare a cencerului de sân; la fel şi evitarea consumului de alcool şi a obezităţii. Mastectomia profilactică bilaterală poate fi luată în considerare la persoanele care prezintă mutaţiile BRCA 1 şi BRCA 2.

Diagnosticul Examinarea noninvazivă prin examenul clinic, mamografie, ultrasonografie sau rezonanţă magnetică poate fi utilizată pentru diagnostic şi screeningul cancerului de sân. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie (puncţia biopsie cu ac tăietor, vacuum-assisted breast biopsy) a formaţiunii tumorale, această metodă fiind şi una curativă. Ca metodă de diagnostic mai poate fi folosită şi aspirarea cu ac fin urmată de examen citologic a conţinutului unui nodul. Un fluid clar indică o leziune necanceroasă cel mai frecvent, în timp ce un lichid în care este prezent sânge pledează pentru o formaţiune tumorală.

prezent sânge pledează pentru o formaţiune tumorală. ţesut mamr excizat care prezintă o arie neregulată,

ţesut mamr excizat care prezintă o arie neregulată, stelată, albă, densă a unui cancer de 2 cm diametru, în ţesutul adipos

Tratament Cancerul de sân este tratat obişnuit chirurgical şi apoi posibil urmat de chimioterapie sau radioterapie sau ambele. Neoplasmele hormon-pozitive sunt tratate pe termen lung cu terapie de blocare hormonala. Tratamentele sunt agresive, în concordanţă cu prognosticul şi riscul de recurenţă. Cancerele în stadiul I au un prognostic favorabil şi sunt tratate în general prin lumpectomie şi uneori radioterapie. Tumorile HER 2+ se tratează cu trastuzumab, anticorp monoclonal (Herceptin), chimioterapia nefiind aplicată în alte tipuri de cancer din stadiul I. Cancerele în stadiile 2 şi 3 cu un prognostic nefavorabil şi risc crescut de recurenţă sun tratate chirurgical (lumpectomie sau mastectomie cu sau fără îndepărtarea nodurilor limfatice), prin chimioterapie (tamoxifen-blocant de receptori, sau

blocanţi ai producţiei de estrogen-inhibitori de aromatază-anastrozol sau letrozol plus trastuzumab pentru cancerele HER 2+) şi uneori radioterapie. Cancerele în stadiul 4, metastatice, au un prognostic nefavorabil şi sunt tratate prin o combinaţie terapeutică ce include chirurgia, radioterapia, chimioterapia şi terapii ţintite. Supravieţuirea la 10 ani este de 5% fără tratament şi 10% cu tratament optim. Chimioterapia este utilizată ân cancerele estrogen receptor negative. Radioterapia este utlizată frecvent după chirurgie pe regiunea tumorii şi a nodurilor limfatice pentru a distruge celulele tumorale microscopice care au scăpat chrurgiei. Radioterapia se poate aplica fie extern, fie intern.

Clasificare:

Descrierea tipică a cancerului de sân ţine seama de urmatoarele aspecte : tipul histologic, gradul tumorii, stadiul tumorii şi expresia proteinelor şi a genelor. Clasificarea cancerului de sân este bazată în primul rând pe aspectul histologic al ţesutului tumoral. O situatie diferită se întâlneşte în cazul cancerului de sân forma inflamatorie (o formă a carcinomului ductal) când acesta, pe baza examenului fizic, poate fi diferenţiat de alte carcinoame prin aspectul inflamator al sânului afectat, ceea ce se coreleaza cu o agresivitate crescută a cancerului. Fiecare dintre aspectele cancerelor mamare influenţează răspunsul la tratament şi prognosticul. O clasificare completă include tipul histopatologic, gradul, etapa (TNM), statusul receptorilor şi prezenţa sau absenţa de gene, determinate prin testarea ADN-ului. Histopatologic . Most breast cancers are derived from the epithelium lining the ducts or lobules, and are classified as mammary ductal carcinoma . Carcinoma in situ is proliferation of cancer cells within the epithelial tissue without invasion of the surrounding tissue. Cele mai multe tipuri de cancer mamar derivă din epiteliul mucoasei conductelor sau lobulilor şi sunt clasificate ca şi carcinoame mamare ductale. Carcinomul in situ reprezintă proliferarea celulelor tumorale în cadrul ţesutului epitelial fără a ivada ţesuturile din jur. Spre deosebire de carcinomul invaziv, care invadează ţesuturile înconjurătoare. Gradul. Grading-ul se concentrează pe aspectul celulelor tumorale comparativ cu aspectul ţesutul mamar normal. Celulele normale într-un organ ca sânul sunt diferenţiate, în sensul că au aspecte specifice şi forme care reflectă funcţia lor ca parte a organului respectiv. Celulele tumorale pierd această diferenţiere. In cancer, the cells that would normally line up in an orderly way to make up the milk ducts become disorganized. În cazul cancerului, celulele care s-ar alinia în mod normal într-o anumită ordine pentru a forma ductele lactofore devin dezorganizate. Diviziunea celulară devine necontrolabilă. Nucleii celulelor devin neuniformi. Anatomopatologii descriu celulele ca bine diferenţiate (grad scăzut), moderat diferenţiate (grad intermediar) şi slab diferenţiate (grad crescut) pe măsură ce celulele îşi pierd progresiv caracteristicile observate în celulele mamare normale. Cancerele slab diferenţiate au un prognostic negativ. Stadiul. Clasificarea TNM a cancerului mamar se bazează pe dimensiunea tumorii, unde s-a format iniţial în organism şi unde s-a raspândit. Aceste caracteristici ale tumorii sunt descrise ca dimensiunea tumorii (T), dacă tumora s-a extins sau nu în ganglionii limfatici (N) axilari, cervicali şi din torace şi dacă tumora a metastazat (M). O dimensiune mai mare, extinderea în ganglionii limfatici şi metastazarea reprezintă un stadiu avansat şi un prognostic rezervat. Pricipalele stadii sunt :

Stadiul 0 reprezintă o stare precanceroasă sau marker (uneori denumit carcinom ductal in situ) Stadiile 1-3 sunt definite ca ’early cancer’ potenţial curabil Stadiul 4 ete definit: cancer avansat şi/sau metastatic şi este incurabil Statusul receptor. Celulele prezintă pe suprafaţa lor receptori, la fel şi în citoplasmă şi nucleu. Mesagerii chimici ca hormonii se leagă de receptori determinând modificări în celulă. Celulele tumorale mamare pot sau nu să prezinte diferite tipuri de receptori, cei mai importanţi dintre aceştia fiind : estrogen receptor (ER), progesteron receptor (PR) şi HER2/neu. Celulele care prezintă sau nu aceşti receptori sunt denumite ER +/-, PR +/-, HER2+/-. Celulele care nu prezintă nici un receptor sunt denumite celule basal-like sau celule triplu negative. Clasificarea bazată pe ADN . Când sunt identificate mutaţii ADN specifice sau profiluri specifice ale expresiei genice în celulele tumorale, acest lucru poate ghida selectarea tratamentului, fie ţintit pe aceste modificări, fie terapie nespecifică (mai eficientă).

Tipuri histopatologice

Carcinom ductal invaziv 55% Carcinom ductal in situ 13% Carcinom ductal invaziv 5% Aceste trei tipuri reprezintă ¾ din incidenţa cancerului mamar. Supravieţuirea la 5 ani în cele două forme de carcinom invaziv (ductal şi lobular) este de aproximativ 85%. Carcinomul

ductal in situ, pe de altă parte, este inofensiv, dar netratat, 60% din formele cu slabă diferenţiere vor deveni invazive. Clasificare OMS Carcinoame mamare invazive

Carcinom ductal invaziv :

Cele mai multe nu au altă specificaţie

Subtipuri : Carcinom de tip mixt

Carcinom pleomorf Carcinom cu celule osteoclastice gigante Carcinom coriocarcinomatos Carcinom melanotic

Carcinom lobular invaziv

Carcinom tubular

Carcinom cribiform invaziv

Carcinom medular

Carcinom mucinos şi alte tumori cu mucina abundenta:

Carcinom mucinos

Chistadenocarcinom şi carcinom mucinos cu celule columnare

Carcinom cu celule în inel cu pecete

Tumori neuroendocrine :

Carcinom neuroendocrin solid (carcinoidul sânului)

Tumori carcinoide atipice

Carcinom cu celule mici/celule în bob de ovăz

Carcinom neuroendocrin cu celule mari

Carcinom papilar ivaziv

Carcinom micropapilar invaziv

Carcinom apocrin

Carcinoame metaplastice :

Carcinoame metaplastice pur epiteliale : Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom cu metaplazie celulară axială Carcinoame adenoscuamoase Carcinoame mucoepidermoide

Carcinoame metaplastice mixte epiteliale/mezenchimale

Carcinom bogat in lipide

Carcinom secretor

Carcinom oncocitic

Carcinom adnoid chistic

Carcinom cu celule acinoase

Carcinom cu celule clare bogate in glicogen

Carcinom sebaceu

Carcinom inflamator

Carcinom mamar bilateral

Tumori mezenchimale (inclusiv sarcomul)

Hemangiomul

Angiomatoza

Hemangiopericitomul

Hiperplazia strmala pseudoangiomatoasă

Miofibroblastomul

Fibromatoza

Tumora miofibroblastica inflamatorie

Lipomul – Angiolipomul

Tumora cu celule granulare

Neurofibromul

Schwannomul

Angiosarcomul

Liposarcomul

Rabdomiosarcomul

Osteosarcomul

Leiomiomul

Leiomiosarcomul

Leziuni precursoare

Neoplazia lobulară

Carcinomul lobular in situ

Leziuni proliferative intraductale

Hiperplazia ductală obişnuită

Hiperplazia cu celule epiteliale netede

Hiperplazia ductală atipică

Carcinomul ductal in situ

Carcinomul microinvaziv

Neoplasme papilare intraductale

Papilomul central

Papilomul periferic

Papilomul atipic

Carcinomul papilar intraductal

Carcinomul papilar intracistic

Leziuni epiteliale benigne

Adenoze

Adenoza scleroasă

Adenozal apocrină

Adenoza ductală „blunt”

Adenoza microglandulară

Adenoza adenomioepitelială

Leziuni sclerozante complexe/cicatrci post radioterapie

Adenoame

Adenomul tubular

Adenomul canalelor lactofore

Adenomul apocrin

Adenomul pleomorf

Adenomul ductal

Leziuni mioepitaliale

Mioepitelioza

Adenoza adenomioepitelială

Adenomioepiteliomul

Mioepiteliomul malign

Tumori fibroepiteliale

Fibroadenomul

Benignă

Tumora Phyllodes

Borderline Malignă

Sarcomul stromal periductal, grad scazut de malignitate

Hamartromul mamar

Tumori ale mamelonului

Adenomul mamelonului

Adenomul siringomatos

Boala Paget a mamelonului

Limfoame maligne Tumori metastatice

Tumori mamare ale barbatului

Ginecomastia

Carcinom – Invaziv In situ

Grading-ul The Bloom-Richardson grade is the most commonly used scoring system in the US, but other schemes such as the Nottingham score have also been widely applied.Grading-ul Bloom-Richardson este utilizat în Statele Unite, dar alte sisteme, cum ar fi scorul Nottingham au fost, de asemenea aplicate pe scară largă. În Grading schemes look at the similarity of breast cancer cells to normal breast tissue, and classify the cancer as well differentiated (low grade), moderately differentiated (intermediate grade), and poorly differentiated (high grade), reflecting progressively less normal appearing cells that have a worsening prognosis.schemele de grading se urmăresc diferenţele dintre celulele canceroase ale sanului faţă de ţesutul mamar normal, şi se clasifică tumorile ca diferenţiate (grad scăzut), moderat diferenţiate (grad intermediar) şi slab diferenţiate (grad ridicat), reflectând apariţia progresivă a celulelor anormale sugerând un prognostic infaust.

Stadiul Sistemul TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze) Sistemul TNM clasifică cancerul după mai mulţi factori cum este descris mai jos, T pentru tumora, pentru N pentru noduli limfatici, M pentru metastază.However, several factors are important when reviewing reports for individual breast cancers or when reading the medical literature- it is crucial to be aware that the criteria used in the TNM system have varied over time, sometimes fairly substantially, according to the different editions that AJCC [ 7 ] and UICC have released. Un anumit stadiu poate avea un prognostic destul de diferit, în funcţie de ediţia de stadializare utilizată, independent de orice

modificări ale metodelor de diagnostic sau de tratament, un efect care a fost numit « migraţia stadiului ».The technologies used to assign patients to particular categories have changed also, and it can be seen that increasingly sensitive methods tend to cause individual cancers to be reassigned to higher stages, making it improper to compare that cancer's prognosis to the historical expectations for that stage. Tehnologiile folosite pentru a încadra pacienţii în anumite categorii s-au schimbat, de asemenea, şi se poate observa că metodele cele mai sensibile au tendinţa de a o tumora unica la un stadiu avansat, ceea ce face improprie comparaţia prognosticului cancerului cu cel al stadiului respectiv.Finally, of course, a further important consideration is the effect of improving treatments over time as well. Tumora. Caracteristicile tumorii ca prima localizare la nivelul sânului sunt utilizate pentru a determina stadiul tumorii care depinde de prezenţa sau absenţa invaziei, dimensiunea tumorii invazive şi prezenţa sau absenţa invaziei în afara sânului, de exemplu în piele, muşchi sau coaste.

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – timora primară nu poate fi evidenţiată

Tis – carcinom in situ

Tis (CDIS) – carcinom ductal in situ

Tis (CLIS) – carcinom lobular in situ

Tis (Paget) – Boala Paget a mamelonului fără a exista tumoră. Aceasta nu este asociată cu un carcinom invaziv şi/sau

carcinom in situ (CDIS şi/sau CLIS) situate la baza parenchimul sânului. Carcinoamele situate în parenchim asociate cu boala Paget sunt clasificate be baza dimensiunii şi caracteristicilor bolii parenchimului, deşi prezenţa bolii Paget ar trebui notată.

T1 – tumora de 20mm sau mai puţin

T1mi – tumoră microinvazivă de 1mm sau mai puţin

T1a – tumoră mai mare de 1 mm, dar nu mai mare de 5mm

T1b – tumoră mai mare de 5mm, dar nu mai mare de 10mm

T1c – tumoră mai mare de 10mm, dar nu mai mare de 20mm

T2 – tumoră mai mare de 20mm, dar nu mai mare de 50mm

T3 – tumoră mai mare de 50mm

T4 – tumoră de orice dimensiune cu extindere directă la peretele toracic sau piele

T4a – Extensie la peretele toracic. Prin definiţie, aderentă sau invadând muşchiul pectoral singur, nu se încadrează la stadiul T4.

T4b – Ulceraţie şi/sau invadarea ganglionilor limfatici ipsilateral şi/sau edem (inclusiv aspectul de „coajă de portocală” la nivelul aceluiaşi sân nu întrunesc criteriile pentru carcinom inflamator. Prin definiţie, invadarea dermului singur nu se încadreaza la stadiul T4.

T4c – ambele T4a şi T4b

T4d – Cancerul mamar inflamator. Este limitat la cazurile cu modificări tipice la nivelul pielii afectând o treime sau mai mult din pielea sânului. Prezenţa histologică a carcinomului invaziv ce invadarea vaselor limfatice dermice este un criteriu de susţinere a diagnosticului, dar nu obligatoriu. Nici invadarea limfaticelor dermului fara existenţa modificărilor clinice tipice nu este suficientă pentru diagnosticul cancerului mamar inflamator.

Ganglionii limfatici – In clasificarea TNM se ia în considerare numarul, marimea şi localizarea celulelor tumorale de la

nivelul ganglionilor limfatici incluzând ganglionii limfatici axilari, supraclaviculari si gaglionii limfatici mamari interni. În cadrul axilei există trei niveluri ale ganglionilor limfatici axilari, astfel încât nivelul I este cel exterior, sub marginea inferioară a muşchiului pectoral mic; nivelul II este situat sub muşchiul pectoral mic; nivelul III este deasupra muşchiului pectoral mic.

Nx – limfonadulii regionali nu pot fi evaluaţi. Posibil după o prealabilă extirpare.

N0 – nu există metastaze limfonodale regionale

pN0(i-): histologic nu există metastaze limfonodale, imunohistochimie negativă

pN0(i+): celule maligne în limfonodulii regionali nu mai mari de 0,2mm (detectate prin coloraţie HE sau imunohistochimic incluzând celule tumorale izolate; cluster-ul de celule tumorale izolate este definit ca mici grupări de celule nu mai mari de 0,2mm sau celule ale unei tumori unice sau un grup de mai puţin de 200 celule într-o cross-secţiune histologică). Limfonodulii care conţin numai celule tumorale izolate sunt excluşi din numărul total de limfonoduli metastazaţi pentru clasificarea N, dar ar trebui să fie incluşi în numărul total de limfonoduli evaluaţi.

pN0 (mol-): nu există metastaze decelate histologic în limfonoduli regionali, rezultatele molecular sunt negative (Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) )

pN0 (mol +): rezultate moleculare pozitive (RT-PCR), dar nu se decelează metastaze în limfonodulii regionali prin examen histologic sau imunohistochimic

N1 - aceasta se referă la stadiul clinic N1 al boalii, definit ca prezenţa metastazelor la nivelul ganglionilor

limfatici axilari de aceeaşi parte cu sânul afectat.

pN1 - se referă la ganglionii limfatici în care sunt prezente micrometastaze, sau metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari, şi/sau în limfonodulii mamari interni cu metastaze detectate prin biopsia ganglionului limfatic santinelă, dar nedetectate clinic, cu următoarele caracteristici:

pN1mi - micrometastaze (mai mari de 0,2 mm şi/sau mai mult de 200 de celule, dar nici una mai mare de 2 mm) sau metastaze în 1 până la 3 ganglioni limfatici axilari, şi/sau în limfonodulii mamari interni cu metastaze detectate prin biopsia ganglionului limfatic santinelă, dar nedetectate clinic.

pN1a - metastaze în 1 până la 3 ganglioni limfatici axilari, cel puţin o metastază mai mare de 2 mm

pN1b - metastaze în limfonodulii mamari interni cu micrometastaze sau macrometastaze detectate prin biopsia ganglionului limfatic santinelă, dar nedetectate clinic.

pN1c – metastaze în 1 până la 3 ganglioni limfatici axilari şi în limfonodulii mamari interni cu micrometastaze sau macrometastaze detectate prin biopsia ganglionului limfatic santinelă, dar nedetectate clinic.

N2 - metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali axilari, sau metastaze la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni, de aceeaşi parte cu sanul afectat.

N3 - metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari sau ganglionii limfatici infraclaviculari sau metastaze la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici axilari

Metastazele :

M0 – nu există clinic sau radiologic metastaze la distanţă

cM0(i+) - nu există clinic sau radiologic metastaze la distanţă, dar sunt detectate molecular sau microscopic în sângele circulant celule tumorale

M1 – existenţa metastazelor la distanţă detectate clinic sau radiologic şi/sau histologic, mai mari de 0,2mm

Clasificarea stadială

Stadiul

Caracteristici

Supravieţuirea la 5 ani

Stadiul 0

Carcinom ductal sau lobular in situ fără microinvazie

92%

Stadiul I

Carcinom invaziv cu diametrul de 2cm sau mai puţin (incluzând carcinoamele ductal şi lobular invazive şi carcinoamele ductal şi lobular in situ cu microinvazie) fără afectarea limfonodulilor sau metastaze cu diametrul mai mic de 0,2cm

87%

Stadiul II

Carcinom invaziv (în principal ductal şi lobular)

75%

Cu diametrul de 5cm sau mai puţin cu interesarea a mai mult de 3 limfonoduli axilari sau

Mai mare de 5cm dar fără interesarea limfonodulilor

Stadiul III

Carcinom invaziv (în principal ductal şi lobular)

46%

Cu diametrul de 5cm sau mai puţin cu interesarea a mai mult de 4 limfonoduli axilari sau

Mai mare de 5cm cu interesarea oricăror limfonoduli sau

Cu interesarea limfonodulilor mamari interni ipsilateral sau

Cu interesarea pielii, de exemplu : edem, ulceraţii sau ganglioni ai pielii sateliţi, fixaţi la peretele toracic

Prezentând fixare la perete toracic

Clinic - carcinom inflamator

Stadiul IV

Oricare T oricare N M1 ; orice cancer mamar cu metastaze la distanţă

13%

Statusul receptor

Statusul receptor din cazurile de cancer de sân a fost în mod tradiţional identificat prin imunohistochimie , care marchează celulele pe baza prezenţei receptorilor de estrogen (ER), receptorilor de progesteron (PR) şi HER2 receptorilor. Analizele bazate pe ADN poate clasifica cancerul mamar pe baza profilului genei care corespunde la statusului de receptor. Statusul receptor este utilizat pentru a împărţi cancerul mamar în mai multe clase moleculare:

1.

Bazal-like, care sunt ER-, PR-şi HER2-(triplu negativ, TN)

Cele mai multe cancere mamare BRCA1 sunt bazal-like TN.

2.

Luminal A, care sunt ER + şi grad scăzut

3.

Luminal B, care sunt ER +, dar adesea de grad înalt

4.

HER2 +, care au ERBB2 amplificat

tamoxifenul) fie nivelul actual de estrogen (de exemplu, inhibitori de aromatază ), şi, în general, au un prognostic mai bun. În general, înainte de apariţia tratamentelor moderne, HER + a avut un prognostic mai rezervat, cu toate acestea celulele tumorale HER2+ răspund la medicamente, cum ar fi anticorpii monoclonali, trastuzumab , (în asociere cu chimioterapie convenţională) şi acest lucru a îmbunătăţit prognosticul în mod semnificativ. Cancerul triplu negativ (adică fără receptori pozitivi), lipsit de tratament ţintit are un prognostic nefavorabil. Mai multe proteine şi/sau gene pot fi testate în viitor, cum ar fi PAX2 .

Clasificarea ADN Clasificarea tradiţională ADN se baza pe observaţia generală că tumorile în care celulele se divid mult mai rapid au un prognostic mai nefavorabil, sau fie pe prezenţa proteinelor Ki67 fie pe procentul celulelor tumorale în faza S. Aceste metode sunt folosite mult mai puţin acum, deoarece puterea lor predictivă şi prognostică a fost mai prejos decât alte sisteme de clasificare, cum ar fi stadializarea TNM. HER2/neu pot fi analizate prin teste de hibridizare fluorescentă in situ (FISH), care au o sensibilitate mai mare decât imunohistochimia cu răspuns la trastuzumab , o terapie ţintită. Microarray ADN a comparat celulele normale cu celulele tumorale mamare şi a găsit diferenţe în expresia a sute de gene. Deşi semnificaţia multora dintre aceste diferenţe genetice este necunoscută, analize independente efectuate de către diferite grupuri de cercetare a constatat că anumite grupuri de gene au tendinţa de a co-exprima. Aceste clustere de co- exprimare au inclus gene legate de receptori hormonali, genele HER2, un grup de gene bazal-like, şi genele de proliferare. Unele analize au sugerat că aproximativ 75% din tumorile basal-like triplu negative clasificate pe baza receptorilor au profilul asteptat al expresiei ADN, şi 75% din tumorile cu un profil tipic basal-like al expresiei ADN-ului sunt TN (în cazul clasificării pe baza receptorilor) de asemenea. Aceasta înseamnă că 25% din tumorile basal-like triplu negative definite de către una sau alta dintre clasificări sunt excluse din rezultatele alternative de clasificare. Mai multe teste de ADN microarray analizează anumite grupuri de gene şi pot ajuta în alegerea unui posibil tratament, cel mai eficient pentru un anumit tip de cancer. Un test este Oncotype DX. Rezultatele unui studiu clinic sugerează că tipurile de cancer pozitive la testele microarray Oncotzpe DX tind să obţină beneficii minime după chimioterapie, astfel se pot evita efectele adeverse ale tratamentului administrat în asociere. Alegerea chimioterapiei, în cazul în care este nevoie de chimioterapie, poate fi de asemenea influenţată de testele ADN care prezic rezistenţa sau sensibilitatea. Expresia Topoizomerazei II (TOP2A) prezice dacă doxorubicina este utilă. Exprimarea de gene care reglează tubulina poate prezice activitatea taxanilor . Gene specifice, cum ar fi p53, NME1, şi PIK3CA/Akt BRCA pot fi asociate cu capacitatea de reacţie a celulelor canceroase la produse farmaceutice de cercetare inovatoare. Mutaţiile BRCA1 şi BRCA2 pot creşte riscul de cancer de sân, şi aceste tipuri de cancer au tendinţa de a exprima un profil de gene, , cum ar fi p53, într-un model care a fost numit "BRCA-Ness." BRCA1, BRCA2, şi, de asemenea, alte tipuri de cancer similare cu profilul "BRCA-ness", cum ar fi cancerele de sân receptor triplu negative bazal-like , raspund la tratamentul cu inhibitori ai PARP , cum ar fi olaparib . Combinând aceste medicamente noi cu agenţi mai vechi, cum ar fi 6-tioguanină (6TG) se poate depăşi rezistenţa care pot apărea în cancerele BRCA la inhibitorii PARP sau chimioterapie pe bază de platină. mTOR inhibitorii, cum ar fi everolimus pot fi mai eficiente pe mutaţiile PIK3CA/Akt E9 decât pe mutaţiile E20 sau tipuri sălbatice.

Sistemul de clasificare Nottingham al cancerului de sân Formarea Tubulilor Majoritatea tumorii (>75%) Grad moderat (10-75%) Puţin sau deloc (<10%)

1

2

3

Numărul de mitoze 0-9 Mitoze/10 câmpuri microscopice 10-19 Mitoze/10 câmpuri microscopice 20 sau > Mitoze/10 câmpuri microscopice

1

2

3

Polimorfismul nuclear Celule regulate mici Variaţii moderate ale mărimii nucleilor Variaţii nucleare marcate

Grad histologic combinat

2

3

1

Grad scăzut (I)

3-5

Grad intermediar (II)

6-7

Grad crescut (III)

8-9

Grad intermediar (II) 6-7 Grad crescut (III) 8-9 Cancer de sân invaziv un focarul de invazie.

Cancer de sân invaziv

6-7 Grad crescut (III) 8-9 Cancer de sân invaziv un focarul de invazie. Carcinom ductal in

un focarul de invazie.

Carcinom ductal in situ cu microinvazie. Săgeata - la

Focare de carcinom ductal in situ cu necroză centrală (N). Tumora a invadat larg aşa

Focare de carcinom ductal in situ cu necroză centrală (N). Tumora a invadat larg aşa cum se vede în zona din stânga jos.

a invadat larg aşa cum se vede în zona din stânga jos. Carcinom ductal invaziv formează

Carcinom ductal invaziv formează mai mulţi tubuli (Scor 1). Nucleii prezintă variaţie moderată în mărime sau formă (Scor 2). Se observă puţine mitoze(Scor 1). Acesta este un cancer de sân bine diferenţiat (Scor 4 alineatul. Gradul 1).

de sân bine diferenţiat (Scor 4 alineatul. Gradul 1). Acest carcinom ductal invaziv nu prezintă tubuli

Acest carcinom ductal invaziv nu prezintă tubuli (Scor 3). Nucleii prezintă variaţie moderată în mărime şi formă (Scor 2). Se observă puţine mitoze (Scor 1). Un cancer de sân moderat diferenţiat (Scor 6 = Gradul 2).

Focare mari de cancer mamar invaziv fără tubuli (Scor 3). Nucleii prezintă variaţie moderată în

Focare mari de cancer mamar invaziv fără tubuli (Scor 3). Nucleii prezintă variaţie moderată în mărime şi formă (Scor 2). Nu există mitotze (Scor 1). Acesta este un alt carcinom invaziv ductal moderat diferenţiat (Scor 6 = Gradul 2). ~ 50% din cazurile de cancer de san (NST) se încadrează în acest nivel de diferenţiere.

san (NST) se încadrează în acest nivel de diferenţiere. Acest carcinom ductal invaziv nu formează tubuli

Acest carcinom ductal invaziv nu formează tubuli (Scor 3). Nucleii prezintă variaţii marcate în mărime şi formă (Scor 3). Săgeţile indică mitozele - câte 10-19/10 câmpuri microscopice (Gradul 2). Acesta este un cancer de sân slab diferenţiat (Scorul 8; Gradul 3).

Un alt exemplu de carcinom invaziv ductal slab diferenţiat (Scorul 9; Gradul 3). Nu se

Un alt exemplu de carcinom invaziv ductal slab diferenţiat (Scorul 9; Gradul 3). Nu se formează tubuli (3). Săgeata indică o celulă tumorală gigantă multinucleată. Nucleii sunt foarte pleomorfi (3) şi rata mitotică este mare (3). Dimensiunea nucleilor în comparaţie cu limfocitele din colţul din stânga jos.

Secţiune în coloraţie HE a unui cancer mamar bine diferenţiat cu formare de tubuli, pleomorfism nuclear diminuat şi mitoze ocazionale (scor 1 +1 +1 = 3).

mamar bine diferenţiat cu formare de tubuli, pleomorfism nuclear diminuat şi mitoze ocazionale (scor 1 +1
Secţiune în coloraţie HE a unui cancer mamar slab diferenţiat, infiltrativ cu tubuli puţini, nuclei

Secţiune în coloraţie HE a unui cancer mamar slab diferenţiat, infiltrativ cu tubuli puţini, nuclei cu pleomorfism marcat şi numeroase mitoze. Scor = 8 şi un grad 3.

Caz clinic: Carcinom mamar bilateral, simultan
Caz clinic: Carcinom mamar bilateral, simultan

Caz clinic: Carcinom mamar bilateral, simultan

Pacienta SP, n.23.08.1932, se interneazã pentru formatiuni tumorale la nivelul celor doi sâni (25.09.2006). Cea dreaptã cu consistentã chisticã si aspect pseudo-inflamator (fig. 1), cea stângã cu aspect retractil, schiros (fig. 2). Prezintã o bogatã patologie asociatã prin boli degenerative (HTA, gonartrozã bilateralã, osteoporozã, cataractã senilã, hipoacuzie) dar nici un factor de risc specific (individual) pentru cancer mamar sau bilateralitate (menarha la 14 ani, 1 nastere, 10 avorturi, menopauzã indusã chirurgical la 46 ani prin histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã pentru fibromatozã uterinã; istoric familial de cancer genito-mamar absent, nu are descendenti pe linie femininã). Retinem cã a neglijat prezenta tumorii stângi timp de trei ani; în urma unui traumatism mamar drept, s-a prezentat la consultatie clinicã, urmatã de ecografie mamarã bilateralã. Rezultat (20.04.2006):

- dreapta. Formatiune nodularã plasatã în cadranul infero-extern, imediat subcutanat, aprox. 6,5/6 cm, relativ net

conturatã, neomogenã în interior, slab vascularizatã central si periferic si care distorsioneazã canalele galactofore din

zonã, cu mobilitate redusã fatã de planurile vecine, fãrã calcificãri sau adenopatii patologice vizibile ecografic. Concluzie:

posibil hematom post traumatic sau nodul mamar traumatizat.

- stânga. Glandã mamarã cu evidentã retractie tegumentarã si mamelonarã, cu formatiune nodularã subiacentã 2/1,4 cm,

imprecis conturatã, neomogenã în interior, cu posibile calcificãri, dispozitie neregulatã, slab vascularizatã central si

periferic, cu efect infiltrativ asupra structurilor vecine, adenopatie axilarã stg cu diametru de 7 mm cu aspect secundar. Concluzie: formatiune tumoralã mamarã stângã cu adenopatie secundarã axilarã. Este îndrumatã pentru examen citologic prin punctie aspirativã cu ac fin. Rezultat (14.07.2006):

- dreapta, cadrane inferioare. Punctie: se extrag 20 ml. lichid sanghinolent. Citologie: rare celule spumoase mari, unele multinucleate cu pigment sanguin intracitoplasmatic, numãr moderat de celule epiteliale glandulare cilindro-cubice dispuse papilar. Concluzie: chist mamar cu continut hematic (dimensiuni crescute post-traumatic).

- stânga, cadran central: numãr moderat de celule epiteliale glandulare maligne, de dimensiuni mici, dispuse în grupuri

mici sau izolate, unele asociate cu benzi de tesut conjunctiv. Concluzie: tumorã epitelialã glandularã malignã (carcinom schirogen). Este luatã în evidentã oncologicã ca neoplasm mamar stâng IIIb (T3bN1Mx) si se efectueazã 3 cure de PCT tip CMF (Endoxan 1200 mg, 5FU 1500 mg, Antifolan 50 mg), bine tolerate clinic, sub care se constatã o reconvertire a tumorii stângi. În schimb, tumora dreaptã creste în volum si capãtã aspect inflamator tot mai evident. Este îndrumatã pentru mastectomie stângã. În ciuda oricãrei evidente pentru natura neoplazicã a tumorii drepte, am consimtit la doleanta pacientei pentru mastectomie bilateralã simultanã, tinând cont si de evolutia localã, vârstã si lipsa oricãrui considerent cosmetic. Am practicat (26.09.2006): mastectomie stângã Madden si mastectomie dreaptã simplã cu examen histopatologic extemporaneu, ce a infirmat malignitatea (fig. 3).

extemporaneu, ce a infirmat malignitatea (fig. 3). Figura 1 Figura 2 Figura 3 Rezultatul patologic

Figura 1

extemporaneu, ce a infirmat malignitatea (fig. 3). Figura 1 Figura 2 Figura 3 Rezultatul patologic (03.10.2006):

Figura 2

ce a infirmat malignitatea (fig. 3). Figura 1 Figura 2 Figura 3 Rezultatul patologic (03.10.2006): -

Figura 3

Rezultatul patologic (03.10.2006):

- dreapta. Macroscopic: formatiune chisticã cu 10 cm, cu continut lichidian serohematic aprox 300 ml, cu prezenta de

cheaguri sanguine si detritus fibrino-leucocitar si perete îngrosat (aprox. 1 cm) cu consistentã fermã. Microsopic:

carcinom micropapilar in situ si invaziv, ce dominã tabloul histologic al leziunii; sunt prezente zone de carcinom adenoid

chistic (fig. 4). Cod OMS M8500/3.

- stânga. Macroscopic: tumorã 2,5 cm, consistentã fermã, culoare alb-cenusie, cu infiltrare macroscopicã a tegumentului. Microscopic: carcinom lobular invaziv (fig. 5). cod OMS M8520/3. Din piesa de limfadenectomie axilarã s-au izolat 14 noduli limfatici cu aspect microscopic de limfadenitã reactivã (ypT4NoMx); pentru 4 dintre ei s-a recomandat efectuarea testelor IHC pentru excluderea unor posibile micrometastaze carcinomatoase.

Top of Form /Images/2007-4-5 Figura 4. Dreapta Bottom of Form Figura 4
Top of Form
/Images/2007-4-5
Figura 4. Dreapta
Bottom of Form
Figura 4
Top of Form /Images/2007-4-5 Figura 5. Stânga; Bottom of Form Figura 5
Top of Form
/Images/2007-4-5
Figura 5. Stânga;
Bottom of Form
Figura 5
Top of Form /Images/2007-4-5 Figura 6. Dreapta Bottom of Form Figura 6
Top of Form
/Images/2007-4-5
Figura 6. Dreapta
Bottom of Form
Figura 6

S-a continuat cu încã 3 cure de PCT; hiponatremia manifestã clinic (reactie adversã la ciclofosfamidã) a necesitat reechilibrare electroliticã parenteralã. IHC pentru MNF 116 si CK 7 (08.12.2006) a demonstrat micrometastazã doar la 1/14 limfonoduli axilari stângi si tumora a fost reclasificatã patologic: ypT4N1Mx. Secventa terapeuticã a fost completatã cu limfadenectomie dreaptã (30.01.2007). Histopatologic (06.02.2007): 11 limfoganglioni cu histiocitozã sinusalã reactivã

si fibrosclerozã. Tumora dreaptã a fost, la rândul ei, clasificatã: ypT3N0Mx. Evaluarea testelor IHC în cazul celor douã tumori (26.03.2007) a indicat o agresivitate biologicã scãzutã în ambele cazuri, argumentatã prin valoarea 10% pentru Ki67 si reactia negativã pentru p53 si CerbB2:

- dreapta (fig. 6): ER negativ; PGR pozitiv 10%; CerbB2 negativ; ACT negativ; Ki67 pozitiv 10%; p53 negativ; CD 117 negattiv; EGFR pozitiv în vase (microangiogenezã++);.

- stânga (fig. 7-9): ER pozitiv 10%; PGR pozitiv 20%; EGFR pozitiv în vase (microangiogenezã+++); CerbB2 negativ;

p53 negativ; Ki67 pozitiv 10%. Având în vedere vârsta avansatã la momentul diagnosticului, lipsa oricãrui istoric familial de cancer genito-mamar ca si absenta descendentei pe linie femininã, am renuntat la testele genetice (BRCA 1-2, analiza genomului). Cele douã cancere mamare au fost considerate sporadice. Pacienta este în supraveghere oncologicã.

Top of Form /Images/2007-4-5 Figura 7. Stânga: Bottom of Form Figura 7
Top of Form
/Images/2007-4-5
Figura 7. Stânga:
Bottom of Form
Figura 7
Top of Form /Images/2007-4-5 Figura 8. Stânga: Bottom of Form Figura 8
Top of Form
/Images/2007-4-5
Figura 8. Stânga:
Bottom of Form
Figura 8
Top of Form /Images/2007-4-5 Figura 9. Stânga: Bottom of Form Figura 9
Top of Form
/Images/2007-4-5
Figura 9. Stânga:
Bottom of Form
Figura 9

Oană Anda Teodora Seria B, grupa 23 An V, MG