INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique
Adrien FLAHAULT

juin 2011
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve. Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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PARIS

CYCLES DENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)

EXAMEN DE SELECTION Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30 l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013 Paris (mtro : Saint-Marcel Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2011 fin juin 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une confrence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanches en janvier et mars 2012
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D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)

EXAMEN DE SELECTION Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30 l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013 Paris (mtro : Saint-Marcel Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2011 fin janvier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une confrence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
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plus de 20 annes dexprience dans la prparation des Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012
D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013)
Une confrence hebdomadaire de spcialit l Une confrence de tutorat bimestrielle l Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle l Un examen blanc bimestriel
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EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 Mercredi 27 avril 2011 18h30 Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 2 Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo (pas dentre sans carte dtudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, L.C.A., Neurologie, OrthopdieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la smiologie (enseigne en PCEM2 et DCEM1) doivent tre matriss pour ce probatoire, y compris concernant des matires ne figurant pas dans la liste ci-dessus. Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)

Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2011 janvier 2012 3 confrences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec prparation la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de fvrier mai 2012) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
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EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011 Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 1 Se prsenter 45 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo (pas dentre sans carte dtudiant avec photo) Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription INSCRIPTION : dans la rubrique intitule INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site Internet : laconferencehippocrate.com Clture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03
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LYON
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)

EXAMEN DE SELECTION Samedi 30 avril de 14h00 17h00 l Facult de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON - Amphithtre B SE PRESENTER 30 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE. Runion dinformation mercredi 13 avril 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, GyncologieObsttrique, Urologie, Cancrologie, Hpato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopdie, Maladies infectieuses, Hmatologie, Dermatologie. l Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2011 mai 2012 l 6 confrences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2012 Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription Clture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011
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D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)

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EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011 Facult Universit de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithtre A, B & C SE PRESENTER 45 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.

Runion dinformation le mercredi 16 mars 2011 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) l Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2011 mi-fvrier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 confrences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012 l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en dtail.
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Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription Clture des inscriptions : mardi 1er mars 2011 POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.
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MARSEILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)

EXAMEN DE SELECTION Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00 Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2 Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2010 mai 2011 sur l'ensemble du programme de lE.C.N. l Confrences de Mthodologie l 4 examens blancs
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D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)

EXAMEN DE SELECTION Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00 Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C. Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2011 fin fvrier 2012 l Un examen blanc mensuel l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
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plus de 20 annes dexprience dans la prparation au Concours de lExamen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Mme M, 32 ans, sans antcdent connu, consulte trs inquite au SAU : en effet, alors quelle allait acheter du Doliprane pour son petit dernier (4 ans) la pharmacie, elle en a profit pour prendre sa tension : elle tait 180/100 mm Hg. La pharmacienne la donc conseill de voir rapidement un mdecin. A ladmission, la pression artrielle est 186/112 mm Hg, la frquence cardiaque 85/min.

QUESTION N 1
Quel examen clinique, la recherche de signes de gravit, conduisez-vous chez cette patiente ?

QUESTION N 2
Si lexamen clinique retrouve un dficit moteur de lhmicorps gauche, quel examen complmentaire devez-vous raliser ? Dans lattente de cet examen, quel traitement vise antihypertensive mettezvous en place ? Vous ne retrouvez pas dargument pour une urgence hypertensive. Aprs une heure de repos, au calme, la pression artrielle est mesure 150/90 mm Hg. Vous laissez sortir la patiente et la revoyez quelques jours plus tard, en consultation, avec une automesure de la pression artrielle, quelle a ralis domicile. Les chiffres tensionnels, lautomesure, sont en moyenne 142/86 mm Hg. Elle na aucun antcdent personnel, sa mre est dcde dun AVC lge de 75 ans et son pre est en vie, mais a un antcdent dinfarctus du myocarde lge de 65 ans. Elle a arrt de fumer lors de sa premire grossesse, il y a 6 ans (5 paquets-anne). Elle pse 75kg pour 1,60m. Vous diagnostiquez donc une hypertension artrielle permanente, lgre, et dcidez de ne pas mettre en place de traitement mdicamenteux pour linstant.

QUESTION N 3
a) Quels sont les objectifs tensionnels en automesure chez cette patiente ? b) Quels examens complmentaires sont recommands en bilan initial chez cette patiente ?

QUESTION N 4
Quelles mesures thrapeutiques non pharmacologiques proposez-vous la patiente ? Trois mois plus tard, vous revoyez la patiente. Elle a bien suivi vos conseils. Les chiffres tensionnels, lautomesure, sont inchangs, vous mettez en place un traitement par Amlodipine 5 mg. Le bilan lipidique est le suivant : Cholestrol total = 2,50 g/L ; HDL = 0,45 g/L ; Triglycrides 1,25 g/L. Les autres examens prescrits sont normaux.

QUESTION N 5
Comment interprtez-vous le bilan lipidique ? Justifiez. Son mari a du cholestrol et cela fait des annes quelle suit les mmes mesures hyginodittiques que lui, pour lencourager.
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Dossier internet

QUESTION N 6
Pensez-vous quil faille introduire un traitement hypolipmiant chez cette patiente ? Justifiez prcisment en citant chaque critre qui explique cette attitude. La patiente revient vous voir trois mois plus tard. Les chiffres tensionnels, lautomesure, sont en moyenne 125/75 mm Hg. A votre cabinet, vous prenez sa pression artrielle au repos, trois reprises. Les chiffres tensionnels sont en moyenne de 145/93 mm Hg. Elle dit bien prendre son traitement et bien le tolrer.

QUESTION N 7
Quelle est lexplication la plus probable pour la discordance entre la pression artrielle en automesure et celle au cabinet ? Que faites-vous concernant le traitement antihypertenseur ? Justifiez.

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quel examen clinique, la recherche de signes de gravit, conduisez-vous chez cette patiente ? Recherche de signes neurologiques focaux / de localisation ..............................................1 l Cphales .................................................................................................................................1 l Nauses.....................................................................................................................................1 l Vomissements ..........................................................................................................................1 l Troubles visuels .......................................................................................................................1 l dme papillaire / Hmorragies / Exsudats/ Rtinopathie hypertensive ........................1 au fond dil .........................................................................................................................1 l Trouble de la conscience ........................................................................................................1 l Crise comitiale.........................................................................................................................1 l Douleur thoracique.................................................................................................................2 l Asymtrie du pouls/diffrence de pression artrielle aux deux bras .................................1 l Dyspne / Polypne / Baisse de la SaO2 ...............................................................................1 l Crpitants bilatraux lauscultation ...................................................................................1 l Troubles de la repolarisation lECG ...................................................................................2 l Date des dernires rgles / Grossesse connues.....................................................................2 Sous-total pour la question 18
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QUESTION N 2
Si lexamen clinique retrouve un dficit moteur de lhmicorps gauche, quel examen complmentaire devez-vous raliser ? Dans lattente de cet examen, quel traitement vise antihypertensive mettezvous en place ? l Imagerie crbrale...................................................................................................................3 En urgence ............................................................................................................................1 Par scanner crbral sans injection ....................................................................................2 Ou au mieux IRM crbrale ...............................................................................................2 l Aucun traitement antihypertenseur avant limagerie .........................................................6 NB : Tout autre examen, y compris scanner crbral avec injection = ZERO la question Sous-total pour la question 14

QUESTION N 3
a) Quels sont les objectifs tensionnels en automesure chez cette patiente ? b) Quels examens complmentaires sont recommands en bilan initial chez cette patiente ? a) 135/85 mm Hg......................................................................................................................1+1 b) Ionogramme sanguin / Kalimie .......................................................................................2 Cratininmie / Estimation du dbit de filtration glomrulaire ....................................2 Bandelette urinaire ..............................................................................................................2 ECG ........................................................................................................................................2 Glycmie jeun.....................................................................................................................2 Bilan lipidique / Exploration des anomalies lipidiques....................................................2 NB : Tout examen supplmentaire = - 2 par examen supplmentaire (minimum Q3 = 0/14) Sous-total pour la question 14

QUESTION N 4
Quelles mesures thrapeutiques non pharmacologiques proposez-vous la patiente ? Rduction du poids.................................................................................................................2 Car IMC > 25........................................................................................................................1 Avec objectif de perte de 10% du poids initial ou IMC<25 ............................................1 l Pratique dune activit physique rgulire...........................................................................2 Au moins 30 minutes, 3 fois par semaine ..........................................................................1 l Limiter la consommation dalcool 2 verres / jour (20g/j..................................................2 l Limiter la consommation de sel............................................................................................2
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Dossier internet Alimentation : Riche en lgumes ..................................................................................................................1 Riche en fruits.......................................................................................................................1 Et pauvre en graisses satures .............................................................................................1 Sous-total pour la question 14

QUESTION N 5
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Comment interprtez-vous le bilan lipidique ? Justifiez. LDL = CT HDL TG/5 = 1,80 g/L................................................................................2 Formule valide car TG<3,5g/L (accept si entre 3 et 4 g/L ou entre 3,5 et 4,5 mmol/L)..........................................................................................................................2 Hypercholestrolmie pure / Dyslipidmie de type IIa (Frederickson) :.......................4 Car LDL > 1,60 g/L ............................................................................................................2 Triglycrides normaux .........................................................................................................2 Sous-total pour la question 12

QUESTION N 6
Pensez-vous quil faille introduire un traitement hypolipmiant chez cette patiente ? Justifiez prcisment en citant chaque critre qui explique cette attitude. l Non ...........................................................................................................................................2 l Pas de traitement mdicamenteux pour un LDL-c infrieur 1,90g/L...........................2 En effet, elle prsente un seul facteur de risque cardiovasculaire : l Hypertension artrielle...........................................................................................................1 Permanente............................................................................................................................1 Les autres facteurs de risque sont absents : Pas de diabte........................................................................................................................2 Tabagisme sevr depuis plus de trois ans (si plus de 3 ans prcis)................................2 Pas dantcdent familial de maladie coronaire prcoce ..................................................2 l HDL neutre ......................................................................................................................2 l Age infrieur 60 ans.............................................................................................................2 Sous-total pour la question 16 l

QUESTION N 7
Quelle est lexplication la plus probable pour la discordance entre la pression artrielle en automesure et celle au cabinet ? Que faites-vous concernant le traitement antihypertenseur ? Justifiez. l Effet blouse blanche ..........................................................................................................4 l Il ny a pas dindication modifier le traitement antihypertenseur : ...............................3 La pression artrielle est contrle en ambulatoire / en automesure..............................3 Le traitement est bien tolr ...............................................................................................2 Sous-total pour la question 12 nc = non cot Total ................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2010 : I-9- 129 : Facteurs de risque cardio-vasculaires et prvention I-9-130 : Hypertension artrielle de ladulte I-9-133 : Accidents vasculaires crbraux I-11-192 : Dficit neurologique rcent Rfrences : Accident vasculaire crbral : prise en charge prcoce. HAS 2009. Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle. HAS 2005. Prise en charge du patient dyslipidmique - recommandations de bonnes pratiques. Afssaps 2005.
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Dossier internet

COMMENTAIRES
QUESTION N 1
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Une urgence hypertensive est dfinie par une lvation de la pression artrielle avec souffrance viscrale. Lexamen clinique sattache rechercher des arguments pour une urgence hypertensive. Les urgences hypertensives sont : a) Urgence neurologique : Accident vasculaire crbral hmorragique ou ischmique, qui fait rechercher des signes neurologiques focaux Encphalopathie hypertensive, qui fait rechercher des signes neurologiques non focaux b) Dissection aortique c) dme aigu du poumon d) Syndrome coronarien aigu e) HTA chez la femme enceinte / pr-clampsie / clampsie

QUESTION N 2
LIRM crbrale est lexamen de rfrence dans ce contexte ; elle est toutefois rarement disponible dans lurgence, et limagerie crbrale doit tre ralise au plus vite, le plus souvent par le scanner sans injection. l Le traitement antihypertenseur sera orient selon le caractre ischmique ou hmorragique de lAVC, et selon la dcision ou non de thrombolyse.
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QUESTION N 3
Le bilan minimal est ralis but tiologique, la recherche dune atteinte dorgane cible et de facteurs de risque cardiovasculaires associs. l La bandelette urinaire recherche une protinurie ou une hmaturie. l Rle de chaque examen du bilan initial systmatique de lHTA
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Examen Kalimie Cratinmie, DFG Bandelette urinaire ECG Glycmie jeun Bilan lipidique

But tiologique X X X

Retentissement X X X

FDR cardiovasculaire X X X X

QUESTION N 4
Le LDL est calcul par la formule de Friedwald, sauf en cas dhypertriglycridmie majeure.

QUESTION N 5
Le HDL est neutre car il nest ni facteur de risque (HDL<0,4g/L), ni facteur protecteur (HDL>0,6g/L, qui ferait soustraire un risque au score de niveau de risque). l Il faut faire la distinction entre dyslipidmie (LDL<1,60g/L pour lhypercholestrolmie) et indication thrapeutique, qui est discute selon le nombre de facteurs de risques. l Lge est un facteur de risque au-del de 60 ans chez la femme, 50 ans chez lhomme. l Les antcdents familiaux sont les antcdents dinfarctus du myocarde ou de mort subite avant 55 ans chez le pre ou parent du premier degr de sexe masculin, 65 ans chez la mre ou parent du premier degr de sexe fminin.
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