TEMA 5 SALUD Y DESIGUALDAD

DESIGUALDADES SOCIALES Y SU REPERCUSIN EN LA SALUD

DEFINICIONES DE PROBLEMA SOCIAL Son mltiples pero no en todos los casos excluyentes, cada una pone el nfasis en un aspecto diferente de los elementos que configuran la existencia de un problema social. 1. En EEUU durante aos imper la definicin de Clarence Case (1.924): los problemas sociales son situaciones que impresionan a un gran nmero de observadores competentes porque necesiten remedio a travs de una accin colectiva. Crtica o dificultades: El elemento crucial de esta definicin es el de observadores competentes, ya que quedan sin respuesta cuestiones esenciales como: - Cuntos de estos observadores forman un panel aceptable para emitir juicios respecto a qu situaciones son y cules no problemas sociales. - Qu cualificaciones tienen que tener estas personas para ser consideradas legtimamente como expertos. 2. Segn Coleman y Gressey (1.999) existe un problema social cuando una cantidad significativa de gente piensa que cierta condicin es en verdad un problema. No son los socilogos sino la gente quienes deciden lo que es o no es un problema social. Esta idea est extendida en la dcada de 1.930 ya que se piensa que la sociologa es una ciencia desprovista de valores (no le compete decir qu es bueno, justo, aceptable o deseable); luego, se plantea que los problemas sociales no son definidos por los valores sino que se definen aplicando el criterio de lo popular, lo que dice la gente. Crtica o dificultades: - La definicin no indica a qu segmentos de la poblacin hay que consultar para identificar un problema social. - No da pistas sobre como decidir entre ideas contradictorias acerca de lo que es y no es un problema. No se conoce el criterio o principio que gua o determina la visin que adopta el socilogo. 3. Segn Merton y Nisbet (1.966) los problemas sociales se definen como pautas de comportamiento que a juicio de una gran parte de la sociedad violan una o ms normas generalmente aceptadas o aprobadas. Esta definicin implica que todos los socilogos estaran de acuerdo en que la naturaleza de los problemas sociales es la violacin de normas sociales, aunque no estuvieran necesariamente de acuerdo respecto a la extensin del problema o su solucin. Hay dos posiciones: Merton y Nisbet defienden la posicin de que el estudio de los problemas sociales debe ser un estudio cientfico en el que no intervengan los valores. As, una vez logrado el conocimiento cientfico del problema, es tarea de quienes disean las polticas de los Gobiernos, el tomar las acciones

apropiadas para remediarlo. De manera que la cuestin que plantean los problemas sociales es ms bien de carcter tcnico y no de carcter moral o poltico. Sin embargo, los estudiosos de problemas sociales que reflexionan sobre el tema creen que es una eleccin moral y poltica nada objetiva, por lo que siempre hay que intentar identificar os valores subyacentes de nuestro inters en ciertos problemas.

4. Existe un problema social cuando hay una diferencia notable entre los ideales de una sociedad y sus logros reales. Por tanto, deben darse dos pasos para describir un problema social: 1 Identificar valores e ideales fundamentales de una sociedad. 2 Evaluar los logros para ver el grado en que estn siendo alcanzados. Esta labor la llevan a cabo socilogos y estudiosos de la sociedad. Por ejemplo, comparando nuestro ideal de igualdad entre todos los seres humanos blancos y negros, mujeres y hombres- con conductas y prcticas que deniegan derechos a negros o mujeres, es como podemos identificar la existencia de un problema social llamado discriminacin racial o sexual. 5. Definicin objetiva (medible; por tanto, real y tangible): Es una de las ms utilizadas y sostiene que hay indicadores objetivos que describen cun extendido est el problema, a cunta gente afecta y qu consecuencias tiene para la gente. Existe un problema social cuando hay indicadores objetivos que muestran que existe. Suele utilizarse una teora sociolgica para explicar las causas de los problemas sociales y esto conduce a propuestas para resolverlo. Pero no siempre existe correspondencia entre indicadores objetivos y lo que preocupa a la gente. As, hablamos de problema espreo cuando la gente dice que hay un problema social pero los indicadores objetivos no; y, hablamos de un problema latente cuando ciertos indicadores objetivos muestran que hay un problema social pero que la gente todava no lo percibe ni est preocupado por ello. 6. Definicin subjetiva: Cuando decimos que un determinado fenmeno o condicin es un problema social estamos diciendo que est mal y que tiene que cambiarse; esto es, adoptar una posicin moral. Los indicadores objetivos pueden decirnos que algo existe y/o cun extendido est pero no pueden decirnos si ese algo es bueno o malo. Aqu es donde entran nuestros valores morales. Pero en las sociedades heterogneas (las modernas) estos valores morales no son necesariamente los mismos en los distintos grupos, entonces puede resultar difcil decidir qu es lo que es malo y necesita, por tanto, ser corregido. 7. Los problemas sociales tienen que ver con dos aspectos muy diferentes de la vida social: Con condiciones objetivas que afectan a grupos o poblaciones Con nuestras definiciones subjetivas, con nuestros valores y con cmo entendemos el mundo que nos rodea. Si esto es as, la existencia de un

problema social significa que algo est mal, que eso que est mal afecta a mucha gente y que deberamos hacer algo para remedarlo o corregirlo (Loseke, 1.999). 8. Criticando las definiciones subjetivas y moralistas de los problemas sociales, se seala que si la sociologa aborda el estudio de los problemas sociales partiendo del supuesto de que algo est mal y es indeseable, , entonces no se est siendo objetivo y no se lograr una verdadera comprensin sociolgica del problema. Un cientfico social (socilogo) ha de ser objetivo y dejar a parte sus creencias morales y juicios de valor, por lo que objetivamente no puede mantener que un fenmeno es malo e indeseable. Pero s puede mantener que tal grupo dice que ese fenmeno es malo e indeseable. Por ejemplo, los crmenes y la delincuencia objetivamente tiene aspectos positivos (proporcionan empleo, cohesin y solidaridad en la comunidad que se une frente a ellos, etc.); el socilogo puede demostrar sin embargo, que para la mayor parte de la poblacin son fenmenos malos e indeseables. Un fenmeno puede convertirse en un problema social cuando ciertos grupos (mdicos en el caso de nios maltratados) comienzan a movilizarse para tratar de eliminarlo. As, llegamos a una definicin alternativa de problema social que combina elementos de la 1 y la 2: fenmeno considerado como malo o indeseable por un nmero significativo de personas o por personas o grupos significativos que se movilizan para eliminarlo (Heiner, 2.002). Crtica o dificultades: El problema se encuentra en el trmino significativo, ya que ste implica un juicio de valor. 9. Jamrozik y Nocella (1.998) ponen el acento en el elemento de amenaza que entraa el problema social: un problema social es un fenmeno o condicin social que es percibido como amenaza potencial o inmediata al orden social y que puede ser eliminado o por lo menos atenuado. Crtica o dificultades: - Lo que para unos es amenaza, puede no serlo para otros. - Segn esta definicin, los intereses amenazados son los intereses del conjunto de la sociedad, pero puede ocurrir que los intereses amenazados sean nicamente los de grupos especficos con capacidad de movilizacin y, por tanto, como problema social a eliminar.

Ejemplos de problemas sociales: racismo, paro, xenofobia, inmigracin, violencia de gnero, desigualdad, exclusin social... Los problemas sociales tienen un devenir histrico y es importante que el Estado los reconozca como tal. En los primeros estudios de los problemas sociales se parta de concepciones de la sociedad bastante homogneas. Los culpables de los problemas sociales eran los individuos, que se salan de la norma. Las intervenciones deban hacerse en esos individuos, no en la sociedad, que tenan la conducta alterada.

ENFOQUES TERICOS EN EL ESTUDIO DE LOS PROBLEMAS SOCIALES Se proponen seis enfoques tericos distintos con el fin de explicar el origen y desarrollo de los problemas sociales. Pero para entender cmo surgen, por qu surgen y cules son las consecuencias de este tipo de problemas se plantea una cuestin cul es el enfoque ms apropiado? El socilogo en cada problema del que se ocupa ha de contrastar lo que la teora dice que debe ocurrir con lo que ocurre en realidad, para poder decir qu teora es ms cierta, vlida o til en la explicacin de cada fenmeno o condicin, o cmo corregirse o completarse una determinada teora cuya validez se ha examinado. ENFOQUE DE LA PATOLOGA SOCIAL Su idea es que las sociedades o sus partes pueden experimentar desarrollos anormales o anmalos, irregulares, extraos. Es decir, la sociedad es como un organismo vivo que puede enfermar, y estas enfermedades pueden ser diagnosticadas como problemticas a la luz de determinados criterios pretendidamente universales de lo que es normal y saludable. Para el patlogo social, los problemas sociales son comportamientos contrarios al mantenimiento de una sociedad sana donde no haya desviacin de los valores y normas compartidas por la comunidad. Esta perspectiva es pues, caracterstica de sociedades culturalmente homogneas. La patologa social culpabiliza de tales comportamientos a los individuos implicados porque se piensa que los problemas sociales tienen su origen en debilidades psicolgicas o de la voluntad individual, en problemas biolgicos (de desarrollo) o de autocontrol personal: defectos del carcter. CRTICA: a) No tiene en cuenta las influencias sociales y culturales que actan sobre los comportamientos problemticos. b) Tiene ideas de inferioridad de algunas razas y superioridad de otras. Por ejemplo, en el mbito de la inmigracin, cuando se atribuye la culpa de problemas como el crimen, delincuencia y prostitucin a la poblacin inmigrante. ENFOQUE DE LA DESORGANIZACIN SOCIAL Surge como reaccin a la anterior. Analiza qu ocurre en la sociedad, cmo funciona (no se centra en rasgos psicolgicos o biolgicos del individuo). Es ms objetiva, cientfica, sociolgica y menos moralizante. Se propone que ciertos procesos y fuerzas sociales (como la industrializacin y urbanizacin) producen tensiones en la sociedad que se manifiestan en el colapso de valores tradicionales o en desajustes de la estructura social, lo que conduce al desarrollo de la violencia urbana, de nuevos brotes de crimen y de nuevas variedades de pobreza. Son pues, los problemas sociales, el producto de procesos de desorganizacin social, de un rpido cambio social o de un desarrollo cultural desigual o desequilibrado. En el lenguaje funcionalista, los problemas sociales son sntomas de disfunciones sociales. Neubeck ha distinguido entre dos versiones de este enfoque. Segn la primera algunos segmentos de la poblacin son abrumados por unos cambios sociales que les exigen adaptaciones muy difciles. La segunda versin del enfoque de la desorganizacin social pone el acento en el anlisis del papel que desempean las estructuras sociales en la explicacin de la conducta divergente. Segn Merton, su mximo representante, el objetivo es descubrir cmo algunas estructuras sociales ejercen una presin definida sobre ciertas personas de la sociedad para que sigan una conducta inconformista y no una conducta conformista. Para explicar los comportamientos divergentes entre otros aquellos que identificamos como problemas

sociales- como el crimen, la delincuencia, el narcotrfico, la corrupcin o la inmigracin irregular, Merton se concentra en el anlisis de dos elementos de la estructura social. El primero consiste en los objetivos o metas que define la cultura y que son socialmente considerados como legtimos; son las cosas por las que vale la pena trabajar y luchar. El segundo, est compuesto por los medios socialmente aprobados o admitidos que pueden utilizarse para alcanzar aquellos objetivos o metas. Pues bien, cuando se consiguen los objetivos a travs de los medios, los individuos miembros de una sociedad estarn satisfechos y los dos elementos de la estructura social estarn en equilibrio. Aunque en ocasiones ocurren situaciones de desajuste, pues las oportunidades estructurales de lograr una meta por tal medio que la cultura de una sociedad puede definir, son muy desiguales para unos individuos y otros, para unos grupos y otros: ausencia de oportunidades educativas y prcticas discriminatorias son algunos de los obstculos o barreras estructurales que lo impiden. Para adaptarse a estos desajustes estructurales, cada individuo lo hace de una forma, segn Merton: - Adaptacin tipo I: La conformidad: aceptacin de las metas culturales como de los medios institucionalizados para alcanzarlas. Es la actitud que permite la continuidad y la estabilidad de la sociedad. En cambio, el individuo que rechaza metas o medios se encuentra en condicin de anomia (ausencia de normas) y entonces su conducta estar regida por normas distintas de las aprobadas por la sociedad, es decir, ser una conducta divergente. Adaptacin tipo II: La innovacin: aceptacin de las metas culturales pero rechazan los medios institucionalizados. Tiene lugar cuando se siente fuertemente el objetivo de tener xito en la vida pero resulta imposible alcanzar esta meta con los medios socialmente aprobados. Esta conducta innovadora puede ser o desembocar en comportamientos problemticos delictivos o irregulares y dar origen a problemas sociales. Adaptacin tipo III: El ritualismo: abandono del intento de lograr las metas (por ejemplo, el xito en el mbito econmico) mientras que se contina aceptando los medios. No aspiro a mucho en esta vida, con lo que tengo me basta. Adaptacin tipo IV: El retraimiento: rechazo simultneo de metas y medios. Es la conducta ms improbable en la sociedad occidental. El individuo se aparta de la vida social, est en la sociedad pero no es de la sociedad, su existencia aislada se rige por normas privadas (hippies de los aos 60-70 en EEUU). Adaptacin tipo V: La rebelin: rechazo de lo vigente en la sociedad, tanto metas como medios, y sustitucin por objetivos radicalmente diferentes y por medios que no sean experimentados como obstculos o barreras. El comportamiento rebelde pretende poner en existencia una estructura social nueva.

En teora, la solucin de los problemas sociales exige realizar reajustes en la estructura social con el fin de que la estructura de oportunidades funcione de manera igualitaria para todos los grupos sociales. En resumen, este enfoque no cuestiona el orden poltico, econmico y social existente (sta es la crtica). Sostiene que el origen de los problemas sociales se encuentra en dos tipos de fenmenos sociales: a. Cambios sociales que producen confusin y desorientacin en determinados grupos o individuos. b. Estructuras sociales que no funcionan todo lo bien que fuera de desear.

Por tanto, eliminar problemas sociales especficos depende de una combinacin de polticas. Por una parte hay que facilitar la integracin de los individuos en la sociedad y su adaptacin a las normas y condiciones sociales fundamentales existentes. Y por otro lado, es necesario intervenir en reas puntuales para hacer ajustes estructurales que eliminen las barreras que hoy encuentran ciertos grupos sociales. ENFOQUE DEL ETIQUETAJE (LABELLING) Su rasgo principal es que dirige la atencin hacia las personas que tienen el poder de definir una conducta como apropiada o inapropiada, como legtima o ilegtima y por tanto para aplicar a alguien la etiqueta de normal o socialmente desviado, no hacia la persona de comportamiento desviado o divergente (por ejemplo, fumar marihuana era una prctica que no preocupaba a nadie hasta que alguien dijo que era una conducta mala o perjudicial para la sociedad y que deban tomarse medidas para eliminarla, corregirla o atenuarla, entonces la prctica se transform en desviacin o divergencia social). El problema no est en la cualidad del acto que la persona realiza sino ms bien en el grupo que tiene el poder de legitimarlo como tal. CRTICA: Una dificultad que presenta esta perspectiva es que no contempla la posibilidad de que algunas formas de divergencia pueden tener su origen precisamente en la propia organizacin de la sociedad, en la forma en que la sociedad est organizada (por ejemplo, en Espaa era obligatorio el servicio militar para varones, despus se organiz una prestacin social sustitutoria para los objetores de conciencia. Esta organizacin del reclutamiento dio lugar al comportamiento desviado del insumiso, varn que ni haca la mili ni la prestacin social sustitutoria. Pero el hecho es que el reclutamiento de personas para la defensa se podra haber organizado de otra forma profesionalizando a las fuerzas armadas, por ejemplo- Y si ello es as, no tiene sentido obligar a la gente a que se adapte a condiciones sociales que pueden perjudicarles. Parece una solucin ms lgica el cambiar esas condiciones sociales, como en efecto se hizo en Espaa).

ENFOQUE CRTICO El enfoque crtico muy sintticamente se puede decir que est basado en la identificacin de un ideal contra el cual se compara lo real, lo que existe para identificar los problemas sociales. Una sociedad ideal entraa al menos los siguientes rasgos: igualdad, educacin, trabajo, participacin poltica, trato igual, familia, medio ambiente, pases menos desarrollados, paz y paz interior. Pues bien, las diferencias entre lo ideal y lo real apuntan a otros tantos problemas sociales: desigualdad, ausencia de oportunidades educativas, desempleo, ausencia de democracia participativa, prcticas de segregacin y discriminacin, abuso y maltrato entre familiares, contaminacin y destruccin de la capa de ozono, subdesarrollo, hambrunas y pandemias en pases del tercer mundo, guerra y difusin de armas de destruccin masiva, crimen y delincuencia de todo tipo. Puede decirse que estos valores son caractersticos de la sociedad ideal occidental y por tanto no es aplicable a otras sociedades. Esta objecin se admite sin problemas desde este enfoque crtico, que mantiene que las estructuras sociales son criticables (y por tanto mejorables) pero se insiste en que el mtodo de comparar la situacin ideal con la real todava es vlido como estrategia para identificar los principales problemas sociales. Pero no basta con identificar los problemas; hay que explicar las situaciones que encontramos y, en este intento de explicacin, la perspectiva crtica pone el acento en la desigual distribucin del poder y de otros recursos en la sociedad, en las desigualdades entre las clases sociales, entre

grupos tnicos o entre los dos gneros, y en cmo estas desigualdades dan forma a mltiples problemas. En suma este enfoque mantiene que en la sociedad hay divisiones importantes que generan serios conflictos, que las instituciones sociales funcionan a favor de los poderosos y en contra de los impotentes, y que es la estructura social capitalista la que crea un sistema caracterizado por la explotacin y el conflicto. Por tanto, la eliminacin o atenuacin de muchos problemas sociales dependen de una importante reestructuracin de la sociedad, de la desaparicin o cambio de aquellas instituciones sociales que mantienen la estructura de poder existente. ENFOQUE DE LA CONSTRUCIN SOCIAL DE LOS PROBLEMAS SOCIALES En este enfoque se concentra la atencin en los procesos a travs de los cuales se construyen e interpretan los fenmenos sociales; es decir, el proceso a travs del cual una condicin social es percibida como un problema social. CRTICA: Se presta relativamente poca atencin a los vnculos causales entre los problemas sociales y las estructuras sociales existentes. Lo que hace este enfoque es aplicar a los problemas sociales las posiciones tericas fundamentales de la teora general de la construccin social, resumidas por Loseke (1999): a) Los seres humanos vivimos en dos mundos, el mundo fsico y el mundo de los significados. Para entender el mundo fsico en que vivimos, los seres humanos creamos y asignamos significados a los objetos que lo componen. El construccionismo social examina los significados que creamos. En lo que se refiere a los problemas sociales, el enfoque de la construccin centra su inters en nuestras definiciones subjetivas. Para considerar un fenmeno objetivo como un problema social tenemos que asignarle un significado particular: es malo, es indeseable, es preocupante. Y esta asignacin implica un razonamiento moral: por qu es malo, o indeseable, o preocupante? Por eso podemos argumentar que un problema social no existe hasta que definimos como tal una condicin social objetiva. b) Reaccionamos ante el mundo y sus problemas sociales a travs de nuestros significados. A un mismo fenmeno social se le pueden asignar diferentes significados que nos impulsan a tener reacciones diferentes. Es decir, nuestras categorizaciones influyen sobre nuestros comportamientos. Por ejemplo, a la interrupcin voluntaria del embarazo se le puede dar el significado de que destruye una vida (posicin moral: defensa de la vida humana) o pensar que la mujer ejerce su derecho de decidir lo que ocurre en su cuerpo (posicin moral: defensa del poder de eleccin de las mujeres). c) Nuestra comprensin de nuestro mundo y de sus problemas sociales se realiza a travs de nuestras categorizaciones. Las categoras y sus contenidos se construyen socialmente. As, lo que en algunas culturas es alimento (carne de vaca, cerdo, caracoles) en otras no lo es, ya que el objeto se considera repugnante, pecaminosa o sagrado. Adherimos la etiqueta problema social a una especie de contenedor que contiene esas condiciones que pensamos que

son malas o indeseables, que estn muy extendidas y que deberan ser cambiadas. El trmino es un nombre para una categora. d) Comprendemos las categoras que hallamos en nuestro mundo a travs de tipificaciones. Al no poder conocer todos los casos de todas las cosas, desarrollamos en nuestra cabeza una imagen de lo que es tpico en cada caso (una familia pobre, un nio maltratado). Sin ello slo seramos capaces de comprender lo que est dentro de nuestra limitada experiencia personal, por eso son importantes las tipificaciones en los problemas sociales. Por ltimo, el categorizar un fenmeno social como problema social y no otro, depende de dos condiciones: 1. Alguien tiene que convencer a otros de que debemos asignar a tal fenmeno el significado de pernicioso o perverso. 2. Hay que convencer a los que tienen poder e influencia, de que tal problema social es importante y que hay que dedicar recursos para combatirlo. En resumen, en este enfoque el inters se centra en la cuestin de cmo dotamos de significado, comprendemos y construimos los problemas sociales: categorizamos un fenmeno o condicin como problema social cuando asignamos la etiqueta Problema Social a una condicin que juzgamos como mala o indeseable y que pensamos que hay que cambiar porque adems afecta a mucha gente. ENFOQUE DEL CONSTRUCCIONISMO CRTICO Es la sntesis de dos perspectivas tericas muy influyentes en la sociologa: la teora del conflicto, que se ocupa del conflicto entre clases sociales y entre muy diversos grupos de inters (ricos y pobres, diferentes grupos tnicos, hombres y mujeres, etc.) y cuya preocupacin fundamental es la desigualdad y el uso y abuso del poder que son el origen de los problemas; y el interaccionismo simblico cuya preocupacin, en cambio, se centra en la interaccin cotidiana entre la gente, en cmo piensan las personas y en cmo dan significado al mundo. Este enfoque pone el acento en el papel que desempean los grupos de inters dominantes en el proceso de construccin social de los problemas sociales; es decir, concentra su atencin en los actores sociales que tienen el poder de influir en la opinin pblica. La influencia de estos grupos es precisamente lo que determina que sean esos y no otros los problemas sociales que son objeto de accin e intervencin polticas. Su argumento es que la manera en que los problemas sociales se construyen y presentan al pblico refleja los intereses de los grupos dominantes de la sociedad, ms bien que los intereses de otros grupos ms numerosos pero con menos poder. El construccionismo crtico mantiene la tesis de que nuestra visin de los problemas que existen en la sociedad est distorsionada por las relaciones de poder implicadas en la construccin social de los problemas sociales. Y en esta distorsin juegan un papel crucial los medios de comunicacin de masas puesto que sin ellos sera muy poco probable que un problema social fuera conocido y definido por la gente y que se destinaran muchos recursos para combatirlo. Pero la realidad es que los medios se dedican al entretenimiento ms que a la informacin, ya que as consiguen mayores beneficios. Los medios han descubierto que algunos problemas venden publicidad mejor que otros. Y adems evitarn denunciar ciertos problemas (ecolgicos, por ejemplo) porque su atencin a ellos puede comprometer grandes cantidades de ingresos por publicidad que tengan su origen en las empresas que contribuyen a generar tales problemas (las dedicadas a la fabricacin de automviles, por ejemplo).

CONCLUSIN (Segn Lpez Aranguren) Su interpretacin es que la perspectiva terica ms apropiada para explicar en general los problemas sociales es la combinacin de tres enfoques: por una parte, el enfoque de la construccin social de los problemas sociales y su versin del construccionismo crtico, que nos sirven para comprender cmo se construyen e interpretan los fenmenos sociales (es decir, cmo ocurre que una condicin social es percibida y definida como problema social) y nos sirven tambin para entender el papel que desempean los grupos de inters y los que detentan el poder as como los medios de comunicacin, en este proceso. Por otra parte, el enfoque crtico que es particularmente til para entender la relacin existente entre los problemas sociales y las disposiciones estructurales de la sociedad. Esta comprensin nos va a dar las bases sobre las que descanse nuestra conclusin de que la solucin o atenuacin de muchos problemas sociales depende de una importante estructuracin de la sociedad, es decir, del cambio o eliminacin de instituciones que mantienen la estructura de poder existente.

CONFIGURACIN DEL PROBLEMA SOCIAL Los problemas sociales tienen, por lo general, un ciclo vital que puede ser descrito de la siguiente manera: 1. El primer paso consiste en que algn grupo de inters (pblico o privado) o alguna ONG llama la atencin sobre una situacin o condicin problemtica (el descubrimiento de la pobreza en una sociedad opulenta, el maltrato a los nios, la ausencia de integracin social de los trabajadores inmigrantes, el trfico organizado de droga, etc.)

2. En la segunda fase del ciclo tiene lugar un reconocimiento poltico de la existencia del problema. Reconocimiento poltico significa que el problema es considerado por las instituciones sociales y polticas como una cuestin para debate pblico, lo que implica una seal a los medios de comunicacin para que realicen un periodismo de investigacin sobre el problema que comience a proporcionar algunos datos. Otros datos sern obtenidos y difundidos por instituciones menos giles pero ms cientficas como los centros de estudio, agencias estadsticas, equipos universitarios de investigacin, etc. 3. A continuacin tiene lugar el debate pblico sobre el problema (ruedas de prensa, comunicados, causas sociales, peligros para la sociedad, personas afectadas...), donde se presentan y defienden distintas visiones del mismo, interpretaciones contradictorias de los datos disponibles, explicaciones distintas sobre orgenes y causas y propuestas diversas sobre soluciones. El objetivo del debate pblico es alcanzar una comprensin lo ms completa posible del problema, pero esto solo ocurre cuando somos capaces de dar respuesta a las siguientes cuestiones: - Los agentes sociales que han identificado el problema. Nos interesa conocer las caractersticas que les distinguen de otros actores sociales, la posicin que ocupan en la estructura de clases y sus intereses esenciales. - Las causas sociales que han creado el problema. Probablemente las causas son mltiples, estn relacionadas entre s y las relaciones no son rectilneas, sino curvilneas, por lo que ste es el componente ms complicado en la comprensin del problema. - La naturaleza del peligro que deriva del problema. Preocupa fundamentalmente el peligro que el problema representa para la sociedad en su conjunto, para el sistema social. As, desde una visin funcionalista podra decirse que el problema representa una amenaza para alguno de los requisitos que deben cumplirse para la supervivencia del sistema, quiz el de adaptacin (estabilidad, continuidad estructural) o el de integracin 8ausencia de conflicto, interdependencia). Desde el marxismo clsico, el peligro puede residir en la amenaza al mercado libre o a la propiedad privada de los medios de produccin. - La poblacin afectada por el problema. Los socilogos suelen identificarla utilizando variables sociodemogrficas (sexo, edad, grupo tnico, lugar de residencia) pero tambin han de tener en cuenta el tamao de esa poblacin (nmero de personas afectadas). 4. El debate pblico produce un resultado poltico, es decir, se disea una accin poltica en el mbito local, regional o estatal (poltica de vivienda, poltica de integracin de inmigrantes, etc.). El anlisis del problema ha de incluir la especificacin y explicitacin de los mtodos de intervencin que se proponen con el fin de resolver o atenuar y controlar el problema.

DESIGUALDAD DIMENSIONES Existe un gran consenso en que la desigualdad es un fenmeno multidimensional, pero no tanto en cules son estas dimensiones. El Instituto Sueco de Investigacin Social propone que la desigualdad tiene un gran nmero de componentes diferentes que, en su conjunto, constituyen el nivel de vida de las personas. En este enfoque, los componentes fundamentales son: 1. Recursos econmicos: ingresos, propiedades, riqueza. 2. Recursos polticos: incluyen las formas de ejercer poder, autoridad o influencia a travs de partidos polticos, asociaciones, sindicatos y otros grupos de presin o inters, as como la eficacia de este ejercicio. 3. Empleo y trabajo: incluye el tener empleo (estar ocupado) o el estar en paro, el empleo fijo o temporal, a tiempo completo o a tiempo parcial; y tambin las diferencias en condiciones de trabajo, tanto intrnsecas como extrnsecas. 4. Educacin y cualificaciones: incluye las oportunidades de acceso a los diferentes niveles de servicios educativos. 5. Salud: incluye el acceso a los servicios de salud y la calidad de esos servicios. 6. Vivienda: calidad, tamao, equipamiento. 7. Familia e integracin social: tipo de familia, experiencias de aislamiento y soledad. 8. Seguridad: grado de inseguridad fsica y de las propias posesiones. 9. Oportunidades culturales y recreativas. MBITOS Las aproximaciones ms tericas han distinguido tres mbitos fundamentales de desigualdad: 1. ECONMICO: Desigualdad de renta y de riqueza. Se entiende por renta el dinero, salario o sueldo que se recibe peridicamente a cambio del trabajo en una ocupacin o como rendimiento de una inversin en la forma de intereses, dividendos, alquileres, etc. E la produccin y reproduccin de una distribucin desigual de la renta, es un factor de gran importancia la estructura ocupacional. Se entiende por riqueza el conjunto de bienes acumulados en la forma de distintos tipos de activos valorados, como propiedades (inmuebles, tierra, joyas), acciones, bonos o capital depositado en reserva. La riqueza est formada por todo aquello que tiene un valor econmico y es susceptible de

comprarse, venderse, almacenarse o invertirse. Una riqueza abundante suele proporcionar renta, independencia y poder. Otro aspecto socialmente importante de la riqueza abundante es que se puede transferir de una generacin a otra con mayor facilidad que la renta. Se produce as la desigualdad porque acompaando a la riqueza se heredan la posicin y las oportunidades. En principio son elementos reductores de esta desigualdad, los impuestos sobre el patrimonio y el impuesto de sucesiones. 2. POLTICO: Desigualdad de poder. Poder es la capacidad de un individuo o grupo para imponer sus deseos o polticas, para controlar, manipular o influir en las conductas de otros, independientemente de que quieran o no quieran cooperar. De la posesin de diferentes cantidades de poder se derivan resultados y beneficios diferentes, por lo que se puede hablar de desigualdad de resultados y beneficios polticos. En cuanto a la igualdad-desigualdad social, la cuestin crucial acerca de los impuestos es si son o no progresivos, es decir, si el porcentaje con que se ha de contribuir a las arcas pblicas es ms alto cuanto mayor es la capacidad (renta o riqueza). En cuanto a los servicios pblicos la cuestin fundamental es en qu medida los servicios pblicos que proporcionan los gobiernos y en qu medida sus polticas pblicas benefician ms a los que no son pobres que a los ms necesitados. Cuando estn orientados preferentemente hacia las clases medias y altas, este hecho es una manifestacin de cmo la desigualdad de poder tiene efectos sobre los mecanismos redistributivos a disposicin de los Gobiernos. 3. SOCIAL: Desigualdad de honor o prestigio social. En la interaccin social ritual, los individuos que pertenecen a rangos superiores de status o prestigio social suelen ser socialmente respetados por los individuos que pertenecen a grupos inferiores en status y, adems, se les reconocen socialmente ciertos privilegios. Por otro lado, los individuos tienden a evaluarse a s mismos ms o menos positivamente en funcin de la posicin que ocupan en el sistema de estratificacin social. En las complejas sociedades avanzadas es normal considerar la desigualdad en prestigio u honor como una consecuencia de la desigualdad en riqueza o poder. Desigualdad social: acceso desigual a los servicios, recursos de todo tipo y a las posiciones valoradas por la sociedad. EXTRATIFICACIN SOCIAL Las desigualdades existen en todos los tipos de sociedad humana. Incluso en las culturas ms simples, donde las variaciones de riqueza o propiedad son prcticamente inexistentes, hay desigualdades entre los individuos, entre hombres y mujeres o entre jvenes y viejos. Por ejemplo, una persona puede tener una mejor posicin que otras en virtud de su mayor destreza en la caza o porque se cree que tiene un acceso especial a los espritus ancestrales. Los socilogos hablan de la existencia de una Estratificacin Social para describir las desigualdades. La estratificacin puede definirse como las desigualdades estructurales que existen entre diferentes grupos de individuos. Resulta til ver este concepto como los estratos geolgicos de las rocas sobre la superficie de la tierra y pensar que las sociedades estn compuestas por "estratos" jerarquizados, con los ms favorecidos en la cima y los menos privilegiados ms cerca de la base. Pueden distinguirse cuatro sistemas de estratificacin bsicos:

esclavitud, casta, estamento o estado, y clase. Algunas veces pueden encontrarse juntos: la esclavitud, por ejemplo, coexisti con las clases en la antigedad griega y romana y tambin en el sur de los Estados Unidos antes de la Guerra Civil. Esclavitud La esclavitud es una forma extrema de desigualdad en la que unos individuos son propietarios, literalmente, de otros. Las condiciones legales de la posesin de esclavos variaban considerablemente en cada sociedad. Algunas veces los esclavos eran privados de casi todos sus derechos legales, como en el sur de los Estados Unidos, mientras que en otros casos su posicin era ms parecida a la de un sirviente. Durante los siglos XVIII y XIX, los esclavos fueron utilizados casi exclusivamente como trabajadores en las plantaciones o como sirvientes domsticos en los Estados Unidos, Sudamrica y las Antillas. En la Atenas clsica, por el contrario, estaban presentes en muchos ambientes y algunas veces en posiciones de gran responsabilidad. Aunque se les exclua de los puestos polticos y militares, se encontraban en casi todos los dems tipos de ocupacin. Algunos que saban leer y escribir trabajaban como administradores del gobierno y muchos eran artesanos. En Roma, donde los grupos gobernantes tenan una mala opinin de las actividades comerciales, los esclavos se hicieron muy ricos, en ocasiones, gracias a sus negocios; hubo incluso algunos esclavos acaudalados que, a su vez, tenan sus propios esclavos. Sin embargo, en el lugar ms bajo de la escala, aqullos que trabajaban en las plantaciones o en las minas de la Antigedad solan ser tratados sin ningn miramiento (Finley, 1968, 1980). Con frecuencia, los esclavos se resistan a su condicin o luchaban contra ella. La historia est salpicada de rebeliones de esclavos que, algunas veces, se las arreglaban colectivamente para liberarse de sus dueos. Los sistemas de trabajo forzado esclavo -como las plantaciones- solan ser inestables porque una productividad alta slo poda alcanzarse mediante una supervisin constante y con el uso de mtodos brutales de castigo. Estos sistemas de produccin se vinieron abajo, en parte, por las luchas que provocaban y porque los incentivos econmicos o de otra ndole motivan ms que la coaccin directa. Simplemente, la esclavitud no es muy eficiente. El trfico de esclavos llevado a cabo por las potencias occidentales hasta el siglo XIX fue el ltimo de este tipo y tambin el ms importante de cuantos han existido. Desde que se otorg la libertad a los esclavos en Norteamrica y Sudamrica, hace cerca de un siglo, la esclavitud como institucin se ha ido erradicando gradualmente y hoy da ha desaparecido casi completamente en todo el mundo. Casta La casta se asocia, sobre todo, con las culturas del subcontinente indio. Sin embargo, el trmino "casta" no es indio, sino que procede del portugus casta, que significa "raza" o "stirpe pura" En realidad, los indios no tienen un nico trmino para describir el sistema de castas en su conjunto, sino que disponen de diversas palabras para referirse a los distintos estratos del sistema, siendo las dos principales varna y jati. Los varna se dividen en cuatro categoras diferentes, jerarquizadas segn su importancia social. Debajo de estos cuatro agrupamientos estn los "intocables", en la posicin ms baja de todas. Los jati son grupos definidos localmente, dentro de los cuales se organizan los rangos de castas. El sistema de castas es extremadamente elaborado y su estructura vara en cada zona, tanto que, en realidad no constituye un "sistema" en absoluto, sino una diversidad de creencias y prcticas variables difusamente conectadas. Sin embargo, hay ciertos principios muy extendidos. Los miembros del varna ms elevado, los brahmanes, representan el estado superior de pureza, los intocables el ms bajo. Los brahmanes deben evitar ciertos contactos con los intocables y slo a stos les est

permitido el contacto fsico con animales o sustancias consideradas impuras. El sistema de castas est estrechamente ligado a la creencia hind en la reencarnacin, segn la cual los individuos que no siguen los rituales y deberes de su casta renacern en una posicin inferior en la siguiente reencarnacin. El sistema de castas indio nunca ha sido completamente esttico. Aunque los individuos no pueden ir de tina casta a otra, hay grupos enteros que s pueden cambiar su posicin dentro de la jerarqua de castas, y lo han hecho con frecuencia. El concepto de casta se emplea en ocasiones fuera del mbito indio cuando dos o ms grupos tnicos estn profundamente separados el uno del otro y cuando prevalecen las ideas de pureza racial. En tales circunstancias hay fuertes tabes o prohibiciones legales que dificultan el matrimonio entre los grupos afectados. Al abolirse la esclavitud en los estados del sur de los Estados Unidos, el grado de separacin entre blancos y negros sigui siendo tan acusado que algunos han empleado el trmino casta para referirse a este sistema de estratificacin. El concepto de casta tambin se ha aplicado a Sudfrica, donde se mantuvo hasta hace poco tiempo una segregacin estricta entre negros y blancos y donde el matrimonio interracial o el contacto sexual entre los dos grupos estaban prohibidos por ley Estamentos (o estados) Los estamentos o estados eran parte del feudalismo europeo, pero tambin existieron en muchas otras civilizaciones tradicionales. Los estados feudales eran estratos con diferentes obligaciones y derechos recprocos, algunos de los cuales estaban establecidos por ley. En Europa, el estado ms elevado era el compuesto por la aristocracia y la nobleza. El clero formaba otro, que tena una posicin inferior aunque disfrutaba de ciertos privilegios. Aqullos que seran denominados el "tercer estado" eran los plebeyos: siervos, campesinos libres, mercaderes y artesanos. Al contrario que en las castas, se toleraba una cierta movilidad individual o matrimonial entre los estados. Los plebeyos podan acceder a la nobleza, por ejemplo, como recompensa por determinados servicios especiales al monarca y a veces los mercaderes podan comprar ttulos. En Gran Bretaa, se mantiene un resto de este sistema, ya que los ttulos hereditarios se reconocen todava y los grandes empresarios, funcionarios y otras personas pueden obtener el ttulo de sir o recibir la dignidad de par en reconocimiento a sus servicios. Los estados tendan a desarrollarse dondequiera que hubiese una aristocracia tradicional basada en la nobleza de cuna. En sistemas feudales como el de la Europa medieval los estados se hallaban estrechamente ligados a la comunidad seorial de cada zona, de modo que formaban un sistema de estratificacin ms local que nacional. En imperios tradicionales ms centralizados como China o Japn estaban organizados sobre una base ms nacional. Algunas veces las diferencias entre estamentos se basaban en creencias religiosas, aunque pocas veces de forma tan estricta como en el sistema de castas hind. Clase Los sistemas de Clase difieren en muchos aspectos de la esclavitud, las castas o los estamentos. Deben mencionarse en especial cuatro diferencias: 1. Al contrario que en otros tipos de estratos, las clases no se establecen mediante disposiciones jurdicas o religiosas y la pertenencia a ellas no se basa en una posicin heredada, que se haya determinado legalmente o por la costumbre. Lo habitual es que los sistemas de clase sean ms fluidos que los restantes tipos de estratificacin y que los lmites entre las clases no estn nunca claros. No hay restricciones formales al matrimonio entre personas de distintas clases.

2. La clase de un individuo es, al menos en parte, adquirida y no slo se recibe por nacimiento, como es corriente en otros tipos de estratificacin. La movilidad social -el movimiento ascendente o descendente en la estructura de clases- es mucho ms frecuente que en los otros tipos. (En el sistema de castas la movilidad individual de una casta a otra es imposible.) 3. Las clases se basan en las diferencias econmicas que existen entre los grupos de individuos y en las desigualdades en la posesin y control de los recursos materiales. En los otros sistemas de estratificacin los factores no econmicos, tales como la influencia de la religin en las castas indias, suelen ser mucho ms importantes. 4. En los restantes sistemas de estratificacin, las desigualdades se expresan principalmente en relaciones personales basadas en el deber o la obligacin, ya sea entre siervo y seor, esclavo y amo, o individuos de una casta inferior o superior. Por el contrario, los sistemas de clases operan principalmente mediante conexiones impersonales a gran escala. Por ejemplo, una de las bases fundamentales de las diferencias de clase se halla en las desigualdades de salario y de condiciones de trabajo, que afectan a todas las personas de una categora ocupacional especfica, como resultado de las circunstancias econmicas derivadas del conjunto de la economa como totalidad. Podemos definir la clase como un agrupamiento a gran escala de personas que comparten ciertos recursos econmicos, los cuales tienen una gran influencia en la forma de vida que pueden llevar. La propiedad de la riqueza y la ocupacin son las bases ms importantes de las diferencias de clase. Las principales clases que existen en las sociedades occidentales son una clase alta (los ricos, los empresarios e industriales, ms los altos ejecutivos, es decir, aqullos que poseen o controlan directamente los recursos productivos); una clase media (que comprende a la mayora de los profesionales y a los trabajadores de cuello blanco), y una clase obrera (los que tiene trabajos manuales o de cuello azul). En algunos pases industrializados, como Francia o Japn, una cuarta clase ha sido importante hasta hace poco tiempo: la de los campesinos (personas dedicadas a los tipos tradicionales de produccin agrcola). En los pases del Tercer Mundo, los campesinos suelen ser todava, con diferencia, la clase ms numerosa. Ahora nos ocuparemos de analizar las principales teoras de estratificacin que se han desarrollado en la sociologa, centrndonos especialmente en su relevancia para las sociedades modernas. Teoras de la estratificacin en las sociedades modernas Los enfoques tericos ms influyentes son los desarrollados por Karl Marx y Max Weber, y la mayora de las teoras sobre la estratificacin posteriores estn en deuda con las ideas de ambos pensadores. Analizaremos tambin dos enfoques ms recientes, los propuestos por Erik Olin Wright y Frank Parkin. Las ideas de Marx y de Weber han tenido un efecto profundo en el desarrollo de la sociologa y tambin han influido en muchas otras reas de la disciplina. Algunos aspectos de sus escritos se examinarn en otros captulos. EXCLUSION SOCIAL Es el resultado de un proceso de carcter estructural, multidimensional y creciente que implica: desproteccin, marginacin, deterioro o falta de insercin social, descalificacin social, prdida reconocimiento de la dignidad. La exclusin social aparece cuando la desigualdad social es extrema y los derechos de la persona son nulos. En sociologa, se denomina exclusin a una situacin social de desventaja econmica, profesional, poltica o de estatus social, producida por la dificultad que una persona o

grupo tiene para integrarse a algunos de los sistemas de funcionamiento social (integracin social). La exclusin puede ser el efecto de prcticas explcitas de discriminacin que dejan efectivamente a la clase social o grupo social segregado al margen del funcionamiento social en algn aspecto o, ms indirectamente, ser provocada por la deficiencia de los procedimientos que aseguran la integracin de los factores sociales, garantizndoles la oportunidad de desarrollarse plenamente. La Unin Europea define la exclusin como "la imposibilidad de gozar de los derechos sociales sin ayuda, en la imagen desvalorizada de s mismo y de la capacidad personal de hacer frente a las obligaciones propias, en el riesgo de verse relegado de forma duradera al estatus de persona asistida y en la estigmatizacin que todo ello conlleva para las personas y, en las ciudades, para los barrios en que residen". 2 Esta nocin se entiende como concepto dinmico mucho ms amplio que el de mera pobreza. El individuo no ser integrado por las ventajas del empleo ni aunque mejore el empleo de manera generalizada. El concepto de exclusin social se refiere a la accin y al efecto de impedir la participacin de ciertas categoras de personas en aspectos considerados como valiosos de la vida colectiva. El hecho de padecer una privacin econmica de forma duradera supone la no participacin en la sociedad. Se considera la exclusin como una falta de participacin tanto en lo econmico como en lo poltico, lo cultural y lo social. La exclusin social es algo ms que mera pobreza, se trata por tanto de una acumulacin de problemas. Desde esta perspectiva se parte de un proceso dinmico y multidimensional, propio de las sociedades postindustriales. Pobreza Las restricciones en el acceso a los servicios e ingresos necesarios para tener un nivel de vida mnimo que resultan de la exclusin social hacen que exista una alta correlacin entre pobreza y exclusin social. Aunque no siempre son la mayora de los pobres, los grupos tradicionalmente excluidos son los ms pobres dentro de los pobres. Esta tendencia deja claro que la reduccin de la pobreza slo podr darse si se enfrentan los complejos factores y determinantes de la exclusin social Factores que producen exclusin social La exclusin se puede producir debido a diferentes factores, as tambin puede ser el resultado indirecto de procesos de desarrollo, ya sea por el hecho de seguir ciertos ideales de una comunidad, por una precaria situacin econmica, o bien en algunos casos se produce cuando la sociedad responde a los intereses de un grupo minoritario que ejerce el poder. La privacin o dificultad para la satisfaccin de ciertas necesidades secundarias e incluso algunas de las necesidades bsicas (tales como disponibilidad de servicios como agua potable, desage y electricidad) es una caracterstica comn en todos los grados y tipos de marginacin. VULNERABILIDAD EN RELACIN A LA SALUD La exclusin coloca a las personas y grupos en una situacin de alta vulnerabilidad. Los mecanismos pblicos y/o privados de prevencin, asistencia o de apoyo social no existen o no son capaces de restablecer el equilibrio de integracin o reinsercin en la sociedad.

En los grupos excluidos se dan un conjunto de factores socio-econmicos, polticos, administrativos, sanitarios e individuales que les hacen ms susceptibles de contraer enfermedades. Determinados subgrupos poblacionales presentan caractersticas que los hacen susceptibles de una peor salud. Sufren procesos de exclusin que les impiden o limitan la utilizacin de o el acceso a determinados bienes y/o servicios, entre ellos el de la salud. Segn sea el gnero, la edad, la etnia, la clase social o el rea geogrfica en la que vivan, estos colectivos estn expuestos a diferentes factores de riesgo sobre la salud. La pobreza extrema, el desempleo de larga duracin, las personas analfabetas o con niveles de educacin muy bajos, las minoras tnicas, los inmigrantes desfavorecidos socioeconmicamente tienen peor salud y mueren antes. Las variables explicativas habitualmente utilizadas en el anlisis de las desigualdades sociales en salud son las relativas a clase social del individuo y los indicadores de privacin social o material. En este aspecto es un tema de debate, tal y como sealan BORRELL y colaboradores, el impacto que tienen las tendencias temporales del tamao de la clase social ms desfavorecida en el anlisis de las desigualdades en salud. El concepto de clase social habitualmente se analiza con variables como la ocupacin (incluyendo el desempleo), nivel de ingresos y el nivel de estudios. El uso de todos ellos tiene ventajas y problemas. La variable ocupacin deja inclasificable a la poblacin que no trabaja y su seguimiento est muy condicionado por las modificaciones de las actividades laborales en el tiempo. La variable nivel de estudios es fcil de obtener aunque no permite discriminar las diferencias generacionales en el acceso a la educacin formal y su excesiva estabilidad puede ser una limitacin. Los indicadores de privacin material o social han sido muy utilizados en nuestro entorno, en forma de indicadores sintticos o seleccionando un grupo poblacional caracterizado por ser perceptor de ingresos mnimos procedentes de fondos pblicos, para el anlisis de las desigualdades. Por ejemplo, en varias ciudades y comunidades se ha analizado la mortalidad en zonas socialmente homogneas as como determinadas caractersticas de acceso a recursos sanitarios y de percepcin subjetiva de salud en hogares de desempleados o de perceptores de ingresos mnimos de reinsercin. Los anlisis de diferencias territoriales en los diversos indicadores de salud han adquirido una cierta importancia en el entorno sanitario (indicadores de mortalidad, indicadores de recursos financieros, humanos, de infraestructura o de actividad del sector) posiblemente por su inters para la elaboracin de criterios de asignacin de recursos y de estrategias para mejorar la accesibilidad a los mismos. Adems pueden servir de base para consensuar las prestaciones mnimas exigibles en todo el sistema nacional de salud. Para el anlisis de las desigualdades de salud que sufren aquellos colectivos identificados por su situacin de vulnerabilidad frente a los procesos de exclusin social, es necesario el desarrollo de indicadores y su monitorizacin, as como la puesta en marcha de estrategias para la reduccin de las desigualdades en salud que se detecten en este proceso. En nuestro entorno, es preciso indicar que se han desarrollado estrategias contra la exclusin de algunos colectivos minoritarios con el objetivo de alcanzar coberturas adecuadas en medidas de salud pblica tradicionales. Una referencia clsica ha sido la de la poltica de vacunaciones, que, en el caso de poblacin gitana, ha utilizado abordajes adaptados a sus caractersticas socioculturales, utilizando mediadores para promover la informacin y formacin sanitaria de los padres, adaptando el horario de atencin a la dinmica de funcionamiento del grupo y organizando campaas en los lugares de residencia de este colectivo con objeto de mejorar la accesibilidad de los nios. La ausencia de esta estrategia en el caso de la vacunacin contra la meningitis C en la Comunidad de Madrid puede estar relacionada con que los ltimos casos de esta enfermedad (2001-2002) se hayan producido en nios pertenecientes a minoras desfavorecidas (gitanos e inmigrantes) con

limitaciones en el acceso a determinados recursos, como pueden ser los programas de seguimiento del nio sano de los centros de salud o las campaas de vacunaciones realizadas a travs de los colegios. Parece adecuado comentar aqu uno de los lugares comunes ms frecuentes dentro del sector sanitario, como es el intensivo uso de servicios de atencin primaria y de urgencias realizado por la poblacin gitana. Este es un argumento utilizado en mltiples ocasiones por el personal de los servicios de salud y muy escasamente analizado por los responsables, desconocindose en general el comportamiento exacto de esta minora, y por tanto sus motivaciones ni la relacin entre uso de servicios y necesidad. Tampoco se aborda el anlisis de las diferencias de morbimortalidad que, posiblemente, presenta este colectivo, del que se puede afirmar que presenta un difcil acceso a la vivienda, a la educacin, a actividades laborales ms seguras, a un medio ambiente ms sano (agua potable, contaminacin, sistemas de eliminacin de excretas) o a hbitos de alimentacin o de utilizacin del ocio ms saludables. La poblacin gitana forma parte de nuestra sociedad y debe abordarse desde el sistema sociosanitario su incorporacin a los estndares de calidad de vida y de salud similares a la media nacional. La incorporacin de gitanos portugueses y de otros procedentes de centroeuropa introduce mayores dificultades para el anlisis ya que ha dejado de ser un colectivo homogneo, con las dificultades que esto ocasiona para su estudio. Recientemente los procesos migratorios han modificado los perfiles de una poblacin, anteriormente muy homognea desde el punto de vista de hbitos de vida (pautas alimentarias, creencias religiosas, actividad laboral, etc.) y de su relacin con el sistema de salud. En todo el territorio, y especialmente en las localidades ms afectadas por la incorporacin de la poblacin inmigrante, se ha observado su efecto sobre el sistema sanitario, las limitaciones, legales o no, para su acceso a los servicios de salud, las diferencias en morbilidad, etc. Muchos sealan la posible relacin entre inmigracin y marginalidad o exclusin y cabe pensar que en los prximos aos deber hacerse un esfuerzo para abordar las desigualdades de salud en los distintos grupos minoritarios de esta poblacin. La mayor parte de la actual literatura cientfica publicada en nuestro entorno sobre estos colectivos hace referencia a enfermedades importadas, que, en nuestra opinin, son minoritarias y ms propias del primer momento de contacto con nuestro medio social, por lo que deberan tener, en adelante, menos repercusin en la atencin de los inmigrantes. Tambin se ha centrado en la descripcin de la morbilidad que sufre este colectivo por las malas condiciones de vida y de trabajo en nuestro pas (como intoxicaciones derivadas del uso poco seguro de pesticidas), sin abordar la prevencin de las mismas de una forma sistemtica (informacin y formacin adaptadas a su nivel de conocimiento del idioma, exigencia de adopcin de medidas de prevencin, etc.). La denuncia por parte de los profesionales de la sobrecarga de trabajo asistencial derivada de la atencin de la poblacin inmigrante no se ha visto, en general, acompaada de medidas institucionales favorecedoras de la atencin (acceso a traductores y mediadores sociales, distribucin de documentos de apoyo para la utilizacin adecuada de recursos o para el seguimiento de las indicaciones teraputicas, etc.). Adems encontramos pendiente de desarrollo el abordaje de medidas administrativas (identificacin en los registros de esta poblacin: etnia, religin o cultura o pas de procedencia, etc.) que puedan permitir en el futuro abordar el conocimiento de las diferencias de salud de estos colectivos. Es habitual la relacin entre embarazos no deseados en jvenes mujeres inmigrantes. En monitorizaciones del Reino Unido se observa que la mayor tasa de mortalidad infantil en el ao 2000 se produjo entre madres nacidas en Pakistn, mientras que en el ao anterior eran las madres procedentes del Caribe las que ocupaban esta primera posicin. Parecera adecuado monitorizar en nuestro entorno indicadores que permitan conocer estos datos y su evolucin, con objeto de disear estrategias de intervencin que prevengan el incremento de morbimortalidad en nios espaoles hijos de mujeres inmigrantes.

Tambin en los ltimos aos se ha empezado a conocer la traduccin en desigualdades de salud de las diferencias de gnero y se esta trabajando en grupos etarios que presentan caractersticas de dependencia que pueden afectar desfavorablemente a su nivel de salud (jvenes y mayores). La poblacin joven presenta unas caractersticas diferenciales por lo que el anlisis de comportamientos saludables de los jvenes permite abordar, con menor riesgo de fracaso, medidas orientadas a la promocin de su salud y la introduccin de medidas preventivas frente a su morbimortalidad. El anlisis de las necesidades de salud de los mayores, que son el grupo poblacional que va a sufrir un mayor incremento derivado de las modificaciones demogrficas de nuestro pas, resulta imprescindible para realizar la imprescindible adaptacin de los servicios ofertados por el sistema de salud. Dentro de un mismo territorio y en Espaa cabe destacar los trabajos realizados sobre poblacin perceptora de ingresos mnimos de reinsercin por el Grupo de Investigacin para la Exclusin Social del Departamento de Trabajo Social de la Universidad Pblica de Navarra, en esta Comunidad Autnoma y en la de Madrid, orientado hacia el desarrollo de medidas multisectoriales para favorecer su proceso de integracin de esta poblacin desfavorecida socioeconmicamente. La incorporacin de medidas desde el sector sanitario para favorecer su inclusin aborda una nueva perspectiva de trabajo intersectorial sobre un subgrupo poblacional en el que se concentran mltiples factores que condicionan su salud (problemas de vivienda, econmicos, de apoyo y relaciones sociales, de educacin, de desempleo o trabajo inestable, etc.). Se observan dificultades importantes para abordar la problemtica de la poblacin sin residencia fija. Conocemos por diferentes estudios las tendencias y perfiles en nuestro entorno y, con menos detalle, tambin tenemos informacin sobre su mala situacin de salud y de acceso a los servicios. El incremento global de esta poblacin, que cuantitativamente no es tan importante en nuestro pas como en otros de nuestro entorno, su juvenilizacin y feminizacin nos debe obligar a plantear alternativas que limiten o reduzcan los desfavorables efectos sobre la salud que tiene esta situacin.