CAPITULO 5: TRANSPORTE DE GASES

Transporte de Gases Constituye una fase vital y crtica que exige la integracin de los sistemas respiratorio y circulatorio y su adecuada compresin es fundamental para el ejercicio clnico. Transporte de Oxgeno El consumo de oxgeno en reposo de un individuo normal es alrededor de 250 ml/min y en ejercicio intenso puede aumentar ms de 10 veces. El oxgeno atmosfrico es la fuente del oxgeno que se consume al nivel de las mitocondrias y llega los alvolos por efecto de la ventilacin. De all difunde a la sangre del capilar pulmonar y es transportado a las clulas por el aparato circulatorio. Si bien el oxgeno se disuelve fsicamente en el plasma, mas del 99% del gas es transportado en combinacin qumica por la hemoglobina (Hb) de los glbulos rojos. Antes de entrar al anlisis de estos fenmenos definiremos algunos trminos usados para referirse al oxgeno en la sangre. Presin parcial de oxgeno (PO2) Las molculas del oxgeno disuelto en la sangre ejercen una presin, que puede ser medida en clnica con relativa facilidad con electrodos especiales y se expresan en milmetros de mercurio (mmHg) En textos europeos se usa el kiloPaskal (kPa) que equivales a 7,5 mm Hg En la sangre capilar pulmonar, la presin de oxgeno (PcO2) est determinada por la presin alveolar de oxgeno (PAO2). En la sangre arterial, la presin de oxgeno (PaO2) es ms baja que en el capilar pulmonar por efecto de la admisin venosa anatmica y funcional, analizadas en el captulo 3. Como en las arterias no hay intercambio gaseoso, la presin de oxgeno es la misma en todas las arterias y su valor es un ndice del estado de la funcin captadora de oxgeno del pulmn. En el territorio venoso, la presin de oxgeno (PvO2) cae por el paso de oxgeno de los capilares a los tejidos. Como existe una variacin considerable en el consumo de oxgeno de los distintos rganos, la presin de oxgeno en la sangre venosa que sale de cada rgano es distinta: el miocardio extrae casi todo el oxgeno que le llega, mientras que la piel utiliza muy poco y los grupos musculares en actividad extraen mucho ms que los que estn en reposo. Contenido de oxgeno: Es el volumen de O2 contenido en un decilitro(dl )de sangre. En un individuo sano, en Santiago, esta cantidad es de 16-20 ml/dl en la sangre arterial . De esto, solo 0,3 ml se encuentran fsicamente disueltos y el resto est ligado qumicamente a la hemoglobina. El contenido de oxgeno est determinado tanto por la presin parcial de oxgeno como por la cantidad de hemoglobina de la sangre e indica la eficacia con que la sangre cumple su rol transportador. En condiciones normales en reposo la sangre arterial lleva alrededor de 900 ml de oxigeno por minuto a los tejidos. Capacidad de oxgeno: Es la mxima cantidad de oxgeno que puede ser transportada en 100 ml de sangre expuesta directamente al aire ambiental, fuera del organismo. Depende bsicamente de la cantidad de hemoglobina, que es capaz de transportar 1,34 ml de oxgeno por cada gramo. Para los 15 g de Hb usualmente contenidos en 100 ml de sangre la capacidad es de 20,1 ml. Saturacin de oxgeno: Es el contenido de oxgeno de una muestra de sangre expresado como porcentaje de su capacidad. Normalmente, con una presin parcial de O2 alveolar de 80-90 mmHg la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) es de 94-97%. El pequeo porcentaje de Hb no saturada se explica porque la Hb se satura al 100% slo por encima de 240 mmHg de presin parcial de oxgeno. Los equipos de medicin de gases en sangre calculan este aspecto, pero no lo miden, lo que si se puede hacer con un oxmetrotranscutneo con bastante precisin . Algunos ejemplos pueden ayudar a comprender estas formas de expresin. 1.-Un sujeto normal con 15 g Hb/dl tiene unacapacidad de oxgeno de 20,1 ml. Con una presin arterial de oxgeno de 90 mmHg logra una saturacinde 97,5%, lo que significa un contenido de 19,59 ml. Si a este sujeto se le administra oxgeno puro, la presin de oxgeno sube de 500 mmHg, con lo que la Hb se satura completamente, agregndose 0,51 ml de oxgeno ligado a la Hb por cada 100 ml de sangre. El oxgeno disuelto, que guarda una relacin lineal con la presin parcial, aumenta a 1,5 ml, con lo que el aumento total en el oxgeno transportado es slo de 2,3ml. Es importante notar que un aumento de 500% en la presin parcial de oxgeno cuando la Hb est normalmente saturada solo significa un aumento del orden del 10% en el contenido de oxgeno y esto, principalmente, a travs de aumentar el oxgeno disuelto.

2.-Un sujeto con pulmn normal y, por lo tanto, una PaO2 normal de 90 mmHg si tiene una una anemia de 10 g de Hb/dl tendr una capacidad de solo 13,4 ml que, con una saturacin de 97,5%, determina uncontenido reducido de 13 ml de oxgeno por 100 ml de sangre. La respuesta a la administracin de oxgeno 100% ser casi igual que en el individuo sin anemia, ya que su HB disminuida est altamente saturada y lo que aumenta es el oxgeno en disolucin. En resumen, en este caso tenemos una presin parcial de oxgeno normal, ya que el pulmn esta sano, con un contenido bajo porque la capacidad es baja. 3.-Un paciente con un trastorno pulmonar que baja su presin alveolar de oxigeno a 40mmHg tendr un contenido de mas o menos 10 ml/dl ya que su Hb de 15gr se satura slo en un 50%.En este caso el problema no es de transporte sino de oferta pulmonar de O2. Transporte de oxgeno disuelto fsicamente en el plasma El oxgeno disuelto constituye solo una pequea fraccin del contenido total de oxgeno de la sangre y est en directa relacin con la presin parcial de oxgeno (ley de Henry). Por cada mmHg de presin parcial de oxgeno, se disuelven 0,003 ml de O2 en cada 100 ml de sangre. Por ello, en condiciones normales, con una PaO2 cercana a 100 mmHg, esta cantidad es de 0,3 ml/100 ml sangre, volumen absolutamente insuficiente para los requerimientos metablicos. Sin embargo, el oxgeno disuelto tiene una importancia fisiolgica considerable ya que su presin es la que determina tanto el grado de saturacin de la hemoglobina, como la difusin o movimiento de oxgeno desde la sangre a los tejidos. Adems, es la que miden los instrumentos ms empleados en clnica. Transporte de oxgeno combinado con la hemoglobina La hemoglobina acta como un vehculo que se carga de oxgeno en los capilares pulmonares y lo transporta a los tejidos. La Hb es una protena del glbulo rojo, compuesta por la globina y cuatro grupos Heme. El grupo Heme esta constituido por 4 ncleos pirrlicos que tienen en un ncleo central el Fe++. En vista de que el O2 se transporta unido al F ++ y cada molcula de Hb tiene 4 iones Fe ++, cada molcula de Hb transporta 4 molculas de O2, en forma de un compuesto lbil de oxihemoglobina. Como ya se ha sealado, el grado de saturacin de la Hb con oxgeno vara con la P aO2 en el plasma. La curva que expresa esta relacin (curva de disociacin de la Hb) se construye sometiendo muestras de sangre a presiones de oxgeno crecientes manteniendo constantes la temperatura (37oC) y la PaCO2 (40 mmHg). Luego se mide la cantidad de O2 unida a la Hb a las distintas presiones y se dibuja en un grfico con la saturacin en la ordenada y la presin parcial en la abscisa (Figura 5-1).

Figura 5-1. Variaciones de la saturacin de la hemoglobina (S O2) y del contenido de O2 de la sangre (Cont. O2) en relacin a cambios de PO2. La diferencia entre ambas curvas se debe al O2 disuelto en el plasma.

La curva de disociacin de la Hb tiene aproximadamente la forma de S itlica en la cual se distingue una porcin de pendiente pronunciada, que corresponde a las presiones de O2 ms bajas(<60mmHg) y una zona aplanada en relacin con las presiones de O2 ms altas(>70 mmHg). Entre estas dos porciones existe una zona de transicin ubicada alrededor entre 60 y 70 mmHg de PO2.

Esta forma de la curva es de gran importancia fisiolgica: en la porcin casi vertical, pequeos cambios de la P aO2 causan cambios importantes en la saturacin y, por lo tanto, en el contenido de oxgeno. El intercambio de oxgeno tisular se realiza en esta porcin y la Hb, al encontrar bajas presiones tisulares de O2, entrega grandes cantidades de oxgeno . Por el contrario, en la porcin casi horizontal, grandes cambios de PO2 apenas modifican el contenido de oxgeno de la sangre, lo que explica que aun cuando la PaO2 normal vara entre 90 y 65 mmHg segn la edad, el contenido normal de oxgeno cambia muy poco. Por la misma razn puede existir una alteracin de la funcin pulmonar con cada importante de la PaO2, sin que se produzca desaturacin arterial, pero si la PaO2 baja ms all de la zona de transicin (<60 mmHg) el contenido de O2 puede descender rpidamente. Inversamente pequeos cambios de contenido causados por admisin venosa o por cortocircuitos pueden producir marcados cambios de presin Ciertos factores modifican la facilidad de unin entre la Hb y el O2 (Figura 5-2).

Figura 5-2. Cambios de la posicin de la curva de disociacin de la hemoglobina. La curva se desplaza hacia la derecha por disminucin del pH, aumento de temperatura y aumento del 2-3DPG. Los trastornos opuestos desplazan la curva hacia la izquierda.

Los de mayor importancia son la temperatura, la presin de CO2 y la concentracin de iones H+. El aumento de cualquiera de estos factores desplaza la curva hacia la derecha y abajo, es decir, disminuye la afinidad de la Hb por el O2. Este desplazamiento significa que en los tejidos, donde la PCO2, la concentracin de H+ y la temperatura son mayores por efecto del metabolismo celular, la entrega de oxgeno se facilita : a una PO2 de 30 mmHg y un pH de 7,4, la saturacin es de 57% pero a igual PO2 pero con pH 7,2, la saturacin es de solo 45%, lo que implica mayor entrega de oxgeno a los tejidos. Al nivel pulmonar ocurre la situacin opuesta, es decir, el desplazamiento de la curva es hacia la izquierda, lo que permite captar mas oxgeno (efecto Bohr). El glbulo rojo posee, adems, un fosfato orgnico, el 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG), que disminuye la afinidad de la Hb por el O2, aumentando la entrega a los tejidos. Su concentracin es regulable: aumenta con el ejercicio violento prolongado, en la altura y en enfermedades que determinan menos aporte de O2 a las clulas. En cambio, disminuye en la sangre conservada en banco por varios das, lo que tiene importancia en la transfusin sangunea a pacientes con problemas graves de oxigenacin, los cuales deben ser transfundidos con sangre fresca, ya que los glbulos transfundidos demoran algunas horas en recuperar el nivel normal de 2-3 DPG. Adems de las alteraciones causadas por la disminucin de la PaO2, el contenido de O2 en la sangre arterial puede disminuir por varios otros mecanismos:

En la anemia, el contenido de O2 baja proporcionalmente al descenso en la cantidad de Hb, y en este caso la PaO2 es normal ya que el pulmn no est alterado (Figura 5-3) y la saturacin que depende de sta tambin ser normal :

Figura 5-3. Curvas de contenido arterial de O 2 versus PaO2 con diferentes concentraciones de hemoglobina. Con una PaO2 normal el contenido de O2 de la sangre arterial estar disminuido en la anemia y aumentado en la poliglobulia. El efecto sobre el contenido de O2 de una hipoxemia de 40 mmHg tambin vara segn la concentracin de hemoglobina: si hay una poliglobulia compensatoria el contenido puede ser normal, mientras que si hay una anemia el contenido ser mucho menor que en un individuo con hemoglobinemia normal.

En la intoxicacin por monxido de carbono, este gas se une a la Hb con una afinidad 210 veces mayor que la del O2. Por esta razn, una presin inspirada de CO de 0,7 mmHg, correspondiente a una concentracin de solo 0,1%, , es suficiente para que O2 y CO compitan en igualdad de condiciones por la Hb. La sangre arterial en este caso tiene una Pa O2 normal, pero el contenido de O2 est disminuido porque la capacidad de captar oxigeno esta limitada a la disminuida Hb libre no ocupada por CO. Existen tambin alteraciones estructurales de la Hb, poco frecuentes, que conducen a variaciones en su afinidad por el O2..

SANGRE VENOSA

En los tejidos la sangre arterial entrega parte del oxigeno que transporta y retira CO2 transformndose en sangre venosa. La composicin gaseosa de sta es diferente segn los rganos de donde proviene y su estado metablico: en el miocardio la extraccin de oxigeno es siempre muy alta y los msculos extraen mucho ms oxigeno y producen mucho ms CO2 cuando se contraen que cuando estn en reposo.Por esta razn los gases vlidos para la mayora de las aplicaciones clnicas son los medidos en sangre venosa mixta obtenida por cateterismo de la arteria pulmonar . Como este procedimiento es complejo e invasivo en clnica su uso esta restringido a pacientes crticos en Unidades de Tratamiento Intensivo donde se usa para medir la cuanta de los cortocircuitos y evaluar globalmente la hipoxia tisular,. En reposo los valores oscilan alrededor de 40 mmHg para la PO2 , de 70% para la saturacin de Hb y de 14 ml/dl para el . contenido . Este remanente forma parte de las reservas de oxigeno que pueden mantener la vida por unos minutos en un paro respiratorio. Salvo que existan cortocircuitos importantes, la desaturacin excesiva de la sangre venosa no se traduce en hipoxemia arterial porque la mayor diferencia de presin de O2 entre capilar y alveolo incrementa la difusin de este gas desde el alveolo a la sangre capilar.

Las especiales caractersticas de la hemoglobina permiten que: - La liberacin nivel pulmonar de oxigeno aumente a nivel de los tejidos y la captacin a

Superada una oferta de asegure un alto contenido de oxgeno arterial

oxigeno

moderada

del

pulmn

de

60

mmHg

se

TRANSPORTE DE CO2 El CO2 se produce a nivel las mitocondrias, como producto final del metabolismo celular. Desde las mitocondrias atraviesa el citoplasma, pasa a la sangre en los capilares tisulares y es llevado por la sangre al alvolo, desde donde se elimina a la atmsfera gracias a la ventilacin alveolar. El CO2 es transportado en la sangre, tanto en combinaciones qumicas como en solucin fsica. Debido a que tiene la propiedad de hidratarse, formando cido carbnico en una reaccin reversible, el transporte de CO2 y su eliminacin son parte fundamental del equilibrio cido-base. La cantidad total de CO2 en la sangre arterial es de aproximadamente 48 volmenes en 100ml de sangre. Transporte en el plasma: Se realiza en tres formas: 1.- Parte se mantiene disuelta fsicamente en el plasma, dependiendo de la presin parcial de CO2 y de su coeficiente de solubilidad. 2.- Otra parte forma compuestos carbamnicos con las protenas plasmticas en una reaccin rpida que no requiere de catalizador: R-NH2 + CO2 R-NHCOO- + H+ 3.- Una pequea cantidad reacciona con el agua para formar cido carbnico e implicarse en el equilibrio cido-base: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Transporte por el glbulo rojo La mayor parte del CO2 que difunde desde los tejidos hacia los capilares entra al glbulo rojo, donde se transporta en las siguientes formas: 1.-Una pequea fraccin permanece disuelta en el lquido dentro del glbulo. 2.-Parte del CO2 se combina con los grupos amino de la hemoglobina para formar compuestos carbamnicos. 3.-La mayor parte del CO2 que penetra al glbulo rojo a nivel tisular se hidrata como en el plasma, pero a mayor velocidad, ya que en el eritrocito existe una alta concentracin de la enzima anhidrasa carbnica que cataliza la reaccin. El bicarbonato que se forma se disocia en H+y HCO3. Los iones H+son captados por la hemoglobina y los aniones HCO3 salen del glbulo rojo hacia el plasma, donde la concentracin de este in es menor, intercambindose por el anin cloro (efecto Hamburger). Al entregar O2 la Hb oxigenada se transforma en Hb reducida, que por ser un cido dbil tiene poder tamponador de H+. Con ello aumenta la capacidad de transporte de CO2 (efecto Haldane). De este modo, la entrega de O2 y la captacin de CO2 que tienen lugar en los capilares sistmicos son dos procesos que se favorecen mutuamente: un aumento de la presin de CO2 en la sangre capilar, con la consiguiente disminucin del pH, que facilita la entrega de O2(efecto Bohr), a la par que el aumento de Hb reducida facilita la captacin de CO2 (efecto Haldane). En los pulmones, la PCO2 alveolar (40 mmHg) es menor que la PCO2 de la sangre venosa (46 mmHg) y las reacciones antes descritas se desplazan hacia la izquierda debido a que parte del CO2 difunde desde la sangre al alvolo. Al mismo

tiempo, la Hb reducida se oxigena, transformndose en un cido ms fuerte, lo que significa liberar CO2 del glbulo rojo. Simultneamente, el bicarbonato del plasma entra al eritrocito donde forma H2CO3, que se disocia en CO2y H2O en presencia de la enzima anhidrasa carbnica. El CO2 formado difunde a travs de la membrana del eritrocito al plasma, atraviesa la membrana alvolo-capilar y es eliminado con la ventilacin.

Aunque el CO2 es un residuo el metabolismo que el organismo debe eliminar, en su camino hacia la atmsfera es un determinante crucial del control de la ventilacin y del equilibrio cido-base.